Protetica dentara fixa

CURS 1

Studiul clinic al edentaţiei parţiale.

Noţiuni generale: definiţie, etiopatogenie, clasificarea formelor clinice. Diagnostic.

Definiţii şi Terminologie

 Protezarea fixă : ramură a proteticii dentare, care se ocupă de restaurarea dinţilor cu

leziuni coronare şi refacerea continuităţii arcadelor dentare întrerupte, prin piese
protetice (confecţionate în afara cavităţii bucale) din metal, polimeri, materiale
compozite, ceramică şi/sau combinaţii ale acestora (metal - polimeri şi metal - ceramică,
metal - materiale compozite), care nu pot fi deplasate din cavitatea bucală de către
pacienţi.

Categorii

 în cadrul restaurărilor protetice fixe există o categorie de proteze care, totuşi, se pot
deplasa (dezinsera) de pe câmpul protetic, fie doar de către medic (demontabile), fie şi de
către pacient (mobilizabile). Aceste categorii de proteze mobilizabile şi demontabile
păstrează aproape toate caracteristicile protezelor fixe: volum egal sau mai mic decât al
dinţilor naturali, prezintă un grad înalt de imobilitate în cursul desfăşurării funcţiilor
ADM şi transmit forţele masticatorii osului prin mecanisme dento-parodontale.

Protezarea fixă clasică

 Realizarea unei restaurări protetice fixe include, pe lângă actul terapeutic propriu zis de
restaurare protetică, elaborarea unui diagnostic şi a unui plan terapeutic corect, o terapie
parodontală adecvată întreţinerii ţesuturilor care au raporturi cu piesele protetice realizate
din diferite materiale, prevenirea apariţiei unor defecţiuni ulterioare şi mai ales o educaţie
sanitară specifică domeniului.

Cooperarea interdisciplinară

 În cursul desfăşurării unei terapii de restaurare protetică fixă, practicianul recurge şi la

acte terapeutice proprii altor domenii stomatologice, precum chirurgia orală, endodonţia,
ortodonţia, etc.

Integrarea Psiho-Somatică

1
  O restaurare protetică fixă poate deveni o „parte" din ADM, fiind asimilată şi tolerată
perfect de organism sau dimpotrivă, ea poate provoca pacientului doar disconfort şi
iatrogenii.

 Calitatea restaurării depinde de elaborarea planului de tratament, de cunoştinţele şi

îndemânarea practicianului pe de-o parte, iar pe de altă parte, de terenul şi reactivitatea
pacientului.

Terminologie internatională

 Trebuie folosită o terminologie acceptată de comunitatea ştiinţifică internaţională - scopul

final fiind o „ terminologie universală în protetică".

 Glosarul de Termeni în Protetică (Glossary of Prosthodontic Terms), ediţia a VII-a,

publicată în ianuarie l999, a impus terminologia anglo-saxonă :

 Prosthodontics (Protetica) este o ramură a stomatologiei care se ocupă cu restaurarea şi

menţinerea funcţiei, confortului, înfăţişării şi sănătăţii pacientului, prin restaurarea
dinţilor naturali şi/sau înlocuirea dinţilor care lipsesc şi a ţesuturilor orale şi maxilo-
faciale cu substitute artificiale.

Ea poate fi divizată în:

 Fixed prosthodontics (FPD) - Protezare fixă;

 Removable prosthodontics - Protezare mobilizabilă (parţială şi totală);
 Maxillofacial prosthodontics - Protezare maxilofacială şi
 Implant prosthodontics -Protezare pe implante
 Fixed Prosthodontics - Protezarea fixă - este ramura proteticii care se ocupă cu înlocuirea
şi/sau restaurarea dinţilor cu substitute artificiale (care nu sunt mobilizabile din cavitatea
bucală).
 Fixed Partial Denture - Protezarea parţială fixă - se cimentează sau fixează pe alte căi
(prin alte mijloace) la dinţii naturali, rădăcinile dentare şi/sau stâlpii implantari, care oferă
sprijin primar pentru acest tip de proteză.
 Denture - substitut artificial pentru dinţii naturali şi/sau ţesuturile adiacente care lipsesc.
Câţiva termeni noi propuşi de GPT7(Glossary of Prosthodontic Terms):

Termeni vechi Termeni noi

Punte cu extensie Proteză parţială fixă cu extensie (cantilever fixed

(cantilever bridge) partial denture)

Punte mobilizabilă Proteză parţială fixă cu unul sau mai mulţi conectori
(fixed movable bridge) nerigizi

2
Restaurări provizorii (provisional restauration) Proteze interimare
(interim prosthesis)

Punţi adezive (bonded bridge) Proteze lipite cu răşini (resin-bonded prothesis)

Tipuri de restaurări protetice fixe

 intracoronare, de tipul incrustaţiilor (inlay-uri) > refac integritatea morfologică şi

funcţională a unei coroane dentare, adaptându-se la contururile ţesuturilor dure dentare
restante;
 extracoronare > coroane parţiale, - partial veneer crown şi
> coroane totale de înveliş,
intra-extracoronare – onlay - restaurarea protetică care reface în întregime suprafaţa ocluzală a
unui dinte, fiind agregată la preparaţie mecanic sau adeziv.
faţeta vestibulară (facial veneer) - din materiale compozite, sau din ceramică dentară (all
ceramic laminate veneer).
proteze parţiale fixe (punţi dentare ), care se fixează la dinţii stâlpi naturali sau artificiali (ai
implantelor), prin cimentare/lipire sau prin alte mijloace de retenţie (înşurubare).

 Faţeta vestibulară (facial veneer).

Faţetele înlocuiesc în totalitate suprafaţa vestibulară a coroanelor clinice (de obicei a dinţilor
frontali sau a premolarilor).
 Coroanele şi intermediarii metalo-ceramici, introduşi în anii 1960, continuă să
reprezinte opţiunea de elecţie în protezarea fixă, deoarece prezintă o rezistenţă
mecanică şi o estetică bună.
 A apărut conceptul de „stomatologie fără metale“ = sisteme integral ceramice.

Proteze fixe
Restaurări (proteze) unitare sau proteză de dimensiune mică;
 refac forma şi funcţia unui singur dinte sau asigură protecţia lui;
 sunt realizate din metale, mase ceramice sau polimeri;
 solidarizarea lor la ţesuturile dure ale dintelui sau la stâlpii implantelor se face :
1 - mecanic prin: • fricţiune;
• şanţuri;
• pivoturi.
2 - fixare prin: • cimentare;
• lipire
• înşurubare.
Proteze parţiale fixe

3
proteze cu gabarit mai mare;
 restabilesc integritatea morfologică şi funcţională a unei arcade, în cazul unor breşe
edentate unice sau multiple;
 sunt constituite din elemente de agregare (restaurări unitare) şi intermediari;
 transmit forţele ocluzale osului, prin intermediul parodonţiului dinţilor stâlpi, a
implantelor sau a dinţilor şi implantelor;
 volumul lor este mai mic sau egal cu dinţii naturali;
 se fixează la stâlpi (naturali sau implantari) prin cimentare, lipire sau înşurubare,

CLASIFICAREA PROTEZELOR FIXE

A) Clasificarea protezelor fixe unitare după tipul de agregare:

a) Proteze unitare cu agregare coronară:
• intracoronară (inlay);
• extracoronară (onlay):
1. parţială (faţete, coroane parţiale, elemente de agregare adezive);
2. totală (coroane de înveliş);
• intra-extracoronară
b) Proteze unitare cu agregare radiculară
 (agregarea se face la nivelul canalului radicular şi a suprafeţei radiculare) - coroane de
substituţie,
 DCR-uri realizate în laborator.
c) Proteze unidentare cu agregare mixtă corono-radiculară

 se poate păstra o parte a coroanei dentare, piesele protetice se pot agrega în canalul
radicular (pinlay)
d) Proteze unitare cu agregare adezivă
 mai sunt cunoscute şi sub numele de colaje. Ele presupun sacrificii dentare minime
(pregătiri peliculare), de obicei în grosimea smalţului;
 In cadrul protezelor fixe unitare, faţetele vestibulare ceramice, beneficiază de acest gen
de agregare.
e) Proteze unitare cu agregare implantară
 coroane de înveliş mixte,
 integral ceramice
 din materiale compozite care se agregă la stâlpii implantari

B) Clasificările protezelor fixe unitare după volumul ţesuturilor dure restaurate

1) Restaurări unitare care reconstituie un volum relativ redus de ţesuturi dure (incrustaţii de
diferite tipuri);

4
2) Restaurări unitare indicate în pierderi mai mari de volum coronar sau în anomalii de formă,
cum ar fi faţetele ceramice sau din materiale compozite şi coroanele parţiale.
3) Restaurări unitare care reconstituie pierderi considerabile de ţesuturi dure coronare. Ele
acoperă parţial sau în totalitate suprafeţe coronare preparate, putând fi utilizate frecvent şi ca
elemente de agregare (coroane parţiale şi de înveliş);
4) Proteze fixe care înlocuiesc coroanele dentare în totalitate (substituie coroanele dinţilor). Ele
se agregă prin pivotul radicular la rădăcinile dentare (coroane de substituţie).

C) Clasificarea protezelor fixe după tehnologiile de realizare

 ambutisarea şi turnarea pentru aliaje,

 coacerea pentru ceramică şi
 polimerizarea pentru polimeri),
 înlocuirea amprentei convenţionale cu amprenta optoelectronică promovată de către
Francois Duret (1972) şi
 mecano-electronică. Aceste modalităţi noi de amprentare au permis conceperea şi
ulterior dezvoltarea unor tehnologii noi dintre care tehnicile CAD/CAM
Protezele fixe se pot realiza prin:
a) Tehnologii tradiţionale
1 - ambutisare
2 - turnare
3 - coacere (arderi succesive)
4 - polimerizare liniară ═>
 - la rece
 - la cald
 - la cald şi presiune
 - la rece şi la cald
b) Tehnologii moderne

- polimerizare reticulară
- galvanizare
- sinterizare
- electroeroziune
- sonoeroziune
- frezare computerizată (CAD/CAM)
- frezare prin copiere exclusiv mecanică
- injectare (presare)

D) Clasificarea protezelor fixe unidentare după indicaţiile terapeutice

5
• Proteze unidentare concepute pentru terapia afecţiunilor coroanelor dentare:
- distrucţii coronare în suprafaţă şi profunzime prin complicaţii ale proceselor carioase;
- coroane cu obturaţii voluminoase, cu pereţi de smalţ subţiri sau subminaţi în iminenţă de
fractură;
- procese de atriţie şi abrazie;
- distrucţii coronare prin traumatisme:
- leziuni coronare prin distrofii primare sau secundare;
• Proteze unidentare de corecţie a unor anomalii de formă, volum şi/sau poziţie sau discromii;
• Proteze unidentare utilizate în cursul tratamentelor preprotetice;
• Proteze unidentare elaborate pentru imobilizarea dinţilor;
• Proteze unidentare folosite ca elemente de agregare.

E) Clasificarea protezelor fixe după materialele din care sunt confecţionate:

• metalice
• polimerice
• materiale compozite
• metalo-ceramice
• metalo-polimerice (acrilice)
• metalo-compozite
• integral ceramice (fără infrastructură metalică)

F) Clasificarea protezelor parţiale fixe (Körber)

1. După relaţia cu pilierii:

 - intercalate (susţinute de dinţi la ambele capete);
 - cu extensie (susţinută la un capăt în consolă;
 - continue (mai multe breşe - punte totală)

2. După zona topografică:

 - la maxilar sau la mandibulă
 - în zona laterală
 - în zona frontală
3. După modul de fixare:
 - fixate la dinţi naturali restanţi
 - fixate la stâlpii implantari
 - mobilizabile:
 - telescopate
 - prin diferite sisteme de coroane de substituţie
 - prin culisare matrice-patrice
 - demontabile (de obicei fixate cu şuruburi)
4. După fizionomie:
6
  Nefizionomice
 Total fizionomice - imită în totalitate cromatica dentară
 Parţial fizionomice - imită doar parţial cromatica dentară

5. După raportul intermediarilor cu creasta alveolară:

 A - cu atingerea crestei:
 - şea
 - semişea
 - tangentă
 - punctiform
 B - la distanţă de creastă (suspendate)

6. După modalitatea construcţiei scheletului metalic:

 - masive
 - scheletizate (armate)

7. După relaţia cu dinţii stâlpi şi zonele topografice:

 - intercalată unilaterală
 - intercalate bilaterale
 - intercalată frontală
 - intercalată latero-frontală
 - continuă latero-frontală-laterală
 intercalate latero-fronto-laterale
 - mobilizabile latero-fronto-laterale (combinate cu o şea extinsă distal).

Clasificarea protezelor fixe cu agregare adezivă şi a celor pe implante

Diferite tipuri de agregare a protezelor unidentare: -

a-intracoronară (inlay);
b - intra-extracoronară fără depăşirea suprafeţei ocluzale;
c - intra-extracoronară cu depăşirea suprafeţelor ocluzale (overlay);
d şi e - extracoronară, coroane de înveliş, metoda acoperirii;
f- agregare radiculară prin metoda substituirii.

DIAGNOSTICUL
 În vederea realizării unei terapii de restaurare protetică fixă, pe prim plan se situează
elaborarea unui diagnostic cât mai exact, care vizează atât statusul ţesuturilor dento -
parodontale, cât şi toate formaţiunile conexe ale ADM.
 Pe baza informaţilor culese în cadrul etapelor de diagnostic, este posibilă ulterior
elaborarea unui plan de tratament în conformitate cu statusul clinic şi doleanţele
pacientului.
7
  Pentru obţinerea unui succes în terapia cu restaurări protetice fixe (domeniu încărcat cu o
tehnicitate şi precizie deosebite), trebuie acordată o atenţie deosebită fiecărei etape
clinico-tehnice, începând cu anamneza şi stabilirea diagnosticului.

Curs 2

Protetica dentara fixa: edentatia partiala –punti fixe

EXAMENUL CLINIC AL EDENTATULUI PARŢIAL

I.Etapă preliminară(de contact,informaţie,examinare);

II.Etapă secundară(diagnostic, plan de tratament).

Etapa preliminara cuprinde: 1. Anamneza

2.Examenul loco- regional

3.Examene complementare

1. Anamneza

a) Starea generală a pacientului

 Este foarte importantă realizarea unei anamneze exacte înainte de începerea propriu-zisă
a tratamentului.

 Există o serie de cazuri care reclamă măsuri speciale de precauţie pentru personalul
medical:

- hepatită B

- prezenţa virusului herpetic

- SIDA ( sindromul imunodeficienţei umane dobândite) poate avertiza cadrele medicale şi

medii în legătură cu necesitatea unor măsuri de protecţie.

b) Stări patologice neinfecţioase

- reacţii alergice la anumite produse medicamentoase precum anestezicele locale şi

antibioticele utilizate în cabinetul de stomatologie, care dau cel mai frecvent reacţii alergice, sau

8
chiar la unele materiale dentare, materialele de amprentă, unele aliaje dentare, dezinfectante,
polimeri etc.

-medicaţii curente - se consemnează în fişă înainte de începerea tratamentului pentru a evita o

serie de accidente ulterioare

C ) Afecţiunile cardiovasculare

 necesită un tratament special precum folosirea unor anestezice fără vasoconstrictor,

şedinţe de lucru de scurtă durată;

 hipertensiune arterială indică amânarea tratamentului până când aceasta este controlată
sau adusă la valori normale. Pacienţii hipertensivi sau cu afecţiuni ale arterelor coronare
nu trebuie să primească epinefrină (deoarece aceasta creşte frecvenţa cardiacă - efect
tahicardic, şi creşte tensiunea arterială - efect hipertensiv).

 -pacienţilor cu proteze valvulare li se impune administrarea unei terapii cu anticoagulante

în vederea prevenirii apariţiei hemoragiilor.

d) Bolile metabolice

 diabetul predispune la boli parodontale cu evoluţie acută sau la formarea de abcese. Un

diabetic compensat medicamentos poate să urmeze un tratament stomatologic; în cazul
când boala nu este sub control poate apare, datorită şedinţelor de tratament lungi şi
solicitante, chiar posibilitatea comei diabetice.

 hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic aflat sub control (sub
medicaţie), care a omis o masă sau nu a mâncat de câteva ore, poate apare brusc paloarea
şi instalarea unei stări asemănătoare cu cea întâlnită în intoxicaţii. Pentru a preveni
aceasta, şedinţele de tratament nu trebuie să interfere cu programul alimentar al
pacientului. Acestor bolnavi trebuie să li se administreze rapid un aliment cu un conţinut
bogat în glucide (în lipsă de altceva o linguriţă de zahăr dizolvată în puţină apă).

e) Alte afectiuni cu risc

 - epilepsia este o altă afecţiune de care medicul stomatolog trebuie să fie avertizat pentru
a se putea lua măsurile corespunzătoare: evitarea şedinţelor lungi şi solicitante, controlul
anxietăţii etc.

 alte afecţiuni generale sau sarcina necesită doar temporizarea terapiei protetice.
Dintre acestea amintim: insuficenţă renală cronică cu valori crescute ale hipertensiunii
arteriale sau bolnavii hemodializaţi supuşi unei terapii anticoagulante (aceasta se

9
 întrerupe cu cel puţin 24 de ore înainte de şedinţa de tratament, care nu se va efectua
niciodată după hemodializă).

f ) Modificări ale secreţiei salivare

 Prezenţa pe o perioadă mai lungă a xerostomiei (datorită radioterapiei, sindrom Sjogren

etc.), duce la susceptibilitatea crescută la carie. Xerostomia este un simptom de care
trebuie ţinut cont în cursul terapiei de restaurare protetică; la ora actuală există
aproximativ 375 de medicamente capabile să producă xerostomie – secreţie salivară
scăzută(anticolinergice, anorectice, antihipertensive, antihistamine etc.).

 Sialoreea

 Pacientului îi trebuie explicat detaliat planul de tratament în conformitate cu statusul

clinic, scopul şi necesitatea instituirii tratamentului, pentru a preveni o supraevaluare
din punct de vedere funcţional şi estetic a rezultatelor de către acesta.

g) Vârsta, profesia, sexul

 la vârstnici apar retracţii gingivale, dinţii au o hipermineralizare (sunt mai casanţi), apar
denticuli în camera pulpară sau în canalele radiculare, dificultăţi în prepararea pivoturilor
parapulpare sau intraradiculare, structurile muco-periosto-osoase sunt mai puţin
rezistente.

 la tineri se impun precauţii la alegerea elementelor de agregare pentru a evita lezarea

organului pulpar;

 la copii camera pulpară mare impune mai puţine preparaţii cu şanţuri şi puţuri
parapulpare, iar prezenţa unei dentiţii mixte împiedică realizarea unei punţi.

 Femeile la menopauză prezintă modificări ale structurii epiteliale cu predispoziţie la

sângerare şi uneori modificări comportamentale.

 Profesia şi ocupaţia pacientului impun anumite particularităţi:

- la tâmplari şi croitori este nevoie de protecţie incizală metalică;

- la actori, oameni politici, oratori primează restaurarea fizionomică şi fonetică.

2.Examenul loco-regional

EXAMENUL EXOBUCAL ŞI AL ARTICULAŢIEI TEMPORO – MANDIBULARE

10
Prin inspecţie se urmăreşte :
- simetria facială
- proporţia etajelor feţei
- linia surâsului
- hipertrofiile musculare uni sau bilaterale (de exemplu a maseterului), trădează existenţa unei
parafuncţii ( bruxism).
- roşul buzei, treapta buzelor
- deschiderea gurii.

Linii importante în aprecierea esteticii şi simetriei faciale:

a. - linii de orientare,
b. - liniile care delimitează cele trei etaje alae figurii;
c. - linia intercomisurală împarte etajul inferior în două compartimente, cu o proportie de 2:1.
Prin palpare verificăm:

- contururile osoase,
- punctele de emergenţă ale nervilor supraorbitali, infraorbitali, mentonieri,
- punctele sinusale,
- muşchii mobilizatori, ca şi eventualele deformaţii,
- aspectul grupelor ganglionare,
- aspectul glandelor salivare.

Examinarea ATM

 Examinarea ATM se face simultan stânga – dreapta, urmărindu-se prin inspecţie

comparativă regiunile pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor în
conductele auditive externe), policele stâng şi drept fiind situate pretragian, bolnavul va
executa câteva mişcări lente de deschidere - închidere a cavităţii bucale;

 la nivelul ATM se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificaţie
patologică: cracmentele (asemănătoare pocnetelor) şi crepitaţiile (sunete asemănătoare
„scrâşnetului zăpezii").

 Se va urmări amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitată - 2-3 cm; redusă -1-2
cm), după care vom decela excursia mentonului, care poate fi normală (în arc), în
baionetă sau sacadată.

 Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul

endobucal: uzura coronară, gradul de supraacoperire frontală, breşe edentate, contacte
premature şi interferenţe. Un examen Rx poate completa investigaţia clinică a ATM.

11
 Examenul endobucal
 Examenul endobucal începe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu,
culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) şi continuă cu bolta palatină, vălul palatin,
planşeul bucal şi limba (aspect, mărime, tonicitate, inserţie). Urmează examenul
arcadelor dentare, al restaurărilor protetice existente şi statusul parodontal.

Examenul mucoasei bucale

 coloraţia mucoasei bucale, pot exista anumite semne caracteristice pentru bolile generale,
leziuni degenerative cu potenţial de malignizare (de tip eritroplazie, leucoplazie, lichen
plan bucal);
 pot exista semne de intoleranţă la metale;
 semne de muşcare a mucoasei bucale la nivelul obrazului, atunci când lucrările vechi au
contact cap la cap;
 se examinează canalele de secreţie ale gl.parotide şi submandibulare
 poate evidenţia existenţa unor fistule, chisturi, modificări la nivelul planşeului bucal;
 se verifică volumul şi tonicitatea limbii.

Examenul arcadelor dentare

Prin inspecţie se examinează:

a) Dinţii restanţi din punct de vedere al numărului, al topografiei;
● leziunile carioase tratate sau netratate, stadiul tratamentului şi corectitudinea lui;
● tipul de abraziune (faţete de abraziune, abraziune localizată, abraziune generalizată,
abraziune ad-palatum)
● gradul de mobilitate dentară
● defecte cuneiforme de colet;
● distrofii dentare;
b) Lucrările protetice vechi , din punct de vedere al elementelor de agregare,al corpului de punte,
al numărului de stâlpi aleşi.
c) Poziţia dinţilor, aceştia pot prezenta rotaţii, treme, diasteme, înclinări.
d) Migrările dentare secundare edentaţiei pot fi :
*orizontale de tip basculare-înclinare (când dintele se înclină cu coroana dentară spre spaţiul
edentat, rădăcina rămâne pe loc) sau prin translaţie (când dintele migrează corporal către spaţiul
edentat, uneori îl poate închide);
*verticale de tip egresiune (când dintele migrează spre spaţiul edentat cu tot cu proces alveolar)
sau de tip extruzie (când dintele migrează fără proces alveolar).

Palparea cu sonda dentară urmăreşte:

12
  prezenţa cariilor şi adâncimea lor, carii secundare sau sub elementul de agregare;
 calitatea ţesuturilor dentare de la nivelul resturilor radiculare;
 adaptarea obturaţiilor, incrustaţiilor, calitatea obturaţiei de canal;
 fracturarea obturaţiilor sau mobilitatea lor;
 adaptarea cervicală a coroanelor, incrustaţiilor, obturaţiilor;
 adâncimea pungilor parodontale;
 mobilitatea dentară ;
 eventualele descimentări ale punţilor dentare sau existenţa cimentului sub corpul de
punte.
Examenul intraoral
Palparea cu degetul:
 depistează exietenţa ciocurilor osoase la nivelul crestei edentate;
 existenţa chisturilor, mobilitatea dinţilor;
 spasme musculare dureroase;
 tonicitatea musculară.
Percuţia se face cu mânerul sondei:
 o durere în axul dintelui denotă o inflamare periapicală acută sau subacută;
 o durere surdă indică o traumă ocluzală;
 durere la percuţie în sens V-O arată un proces periapical;
 sunetul mat la percuţie indică un dinte devital.
Cauza pierderii dinţilor
Caria dentară şi complicaţiile ei
În acest caz, se realizează o închidere periferică perfectă a microprotezelor; nu se folosesc ca
elemente de agregare coroane parţiale, se face tratamentul cariilor de pe dinţii stâlpi şi nu trebuie
lăsat nici un fel de ţesut modificat sub elementul de agregare.
Traumatismele brutale
 impun un examen radiologic pentru depistarea de resturi radiculare, fisuri sau fracturi
radiculare;
 se pune la îndoială valoarea dinţilor atâlpi, pot exista lipsuri de ţesut muco-osos;
 se testează vitalitatea dinţilor vecini breşei şi se face tratamentul preprotetic ocluzal.
Parodontopatiile
 se efectuează tratament parodontal preprotetic;
 se folosesc mai mulţi dinţi stâlpi;
 pentru a evita iritarea parodontală, se aleg elemente de agregare cu limita cervicală
supragingivală;
 instruirea pacientului pentru o igienă bucală foarte bună;
 control radiologic înainte de tratament şi la 6 luni după.
Statusul parodontal
 Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic.
 Se va da o atenţie deosebită indicelui de sângerare gingivală şi se va aprecia starea de
igienă bucală
13
Inspecţia
Prin inspecţie se examinează:
 culoarea mucoasei şi a papilelor interdentare, normală/congestivă/paloarea denotă o
circulaţie deficitară/hiperemia arată un proces inflamator;
 hipertrofii, leziuni ulceroase, necrotice, unoeri gingia acoperă dintele, leziuni ce
decapitează papila(gingivita ulcero-necrotică);
 retracţiile gingivale;
 ghirlandele McCall;
 fisurile Stillmann
 fistule la nivelul dinţilor stâlpi;
 retracţii parodontale;
 pungi parodontale;
 prezenţa plăcii bacteriene sau a tartrului.
 Crestele alveolare sunt examinate din punct de vedere al formei: înălţime, lăţime,
direcţie, neregularităţi, spaţiul protetic orizontal şi vertical

Camerele intraorale au revoluţionat dialogul medic-pacient influenţând decisiv înţelegerea

diagnosticului şi a planului de tratament de către pacient.
 Camera intraorală permite şi pacientului să-şi privească status-ul dento-parodontal, mai
mult, el poate vedea o imagine mărită de 30-50 ori.
 Leziuni şi detalii de fineţe (fisuri, carii secundare, fracturi etc.), greu de explicat devin o
realitate pe care pacientul o percepe foarte clar. Imaginile iniţiale stocate în calculator se
pot compara ulterior cu rezultatele finale ale reconstituirilor, ceea ce elimină discuţiile în
contradictoriu cu pacienţii dificili.
 Medicul poate apela la o serie de modele cu diferite proteze fixe. explicând şi
demonstrând pacientului cum va arăta viitoarea reconstituire protetică.
3. Examene complementare
Importanţa modelului de studiu
 stabilirea diagnosticului;
 pentru protezare provizorie;
 pentru explicaţii oferite pacientului;
 document medico-legal
 instrument didactic, document ştiinţific.

EXAMENUL RADIOLOGIC
 Practicianul poate solicita atât radiografii endoorale, cât şi extraorale de tipul
ortopantomografiei (OPT). Investigarea radiologică a pacientului ce urmează a fi protezat
diferă în funcţie de prezenţa sau absenţa breşelor edentate.
 în general se urmăresc particularităţile de structură a oaselor maxilare, aspectul
trabeculelor osoase în zona breşelor edentate, implantarea stâlpilor, direcţia rădăcinilor,
14
 prezenţa unor resturi radiculare, dinţi incluşi şi chisturi reziduale în ţesutul osos
corespunzător breşelor edentate.

Radiodiagnostic
 Pe ortopantomogramă se vor urmări atent particularităţile ambelor arcade, de la o ATM la
alta, prezenţa dinţilor supranumerari, a dinţilor incluşi, topografia proceselor carioase,
prezenţa unor chisturi, rapoartele apexurilor cu formaţiunile cavitare sau nervoase etc.
 Pe filme mici endoorale ne interesează dispoziţia spaţiului periodontal, lărgirea căruia
trebuie corelată cu eventualele contacte premature, interferenţe şi/sau prezenţa traumelor
ocluzale. De asemenea este important de observat prezenţa procesului de halistereză
marginală sau de resorbţie radiculară.
 Atât ortopantomograma, cât şi filmele endoorale, vor fi depuse în folii transparente sau
conformatoare speciale şi se vor păstra în filmotecă (pe litere alfabetice) sau se vor anexa
fişei pacientului.

PROTECTIA ÎMPOTRIVA BOLILOR INFECTO-CONTAGIOASE

 Pacienţii trebuie investigaţi în legătură cu o posibilă contaminare anterioară fie cu
hepatită virală B (H.V.B.), fie cu HIV (care determină sindromul imunodeficienţei umane
dobândite - SIDA).
 Cu toate că SIDA beneficiază de o atenţie sporită în mass-media generând chiar unele
conflicte sociale, hepatita virală B constituie totuşi principalul risc de contaminare al
personalului din sectorul stomatologic

Măsuri de protecţie obligatorii

 Măsurile de protecţie menţionate nu trebuie să se limiteze doar la personalul care are
contacte directe cu pacientul.
 Un obiect contaminat cu sânge sau salivă, cum ar fi de exemplu o amprentă, necesită
măsuri de protecţie şi din partea personalului auxiliar din cabinet şi din laboratorul de
tehnică dentară.
 Programele de monitorizare a infecţiilor trebuie să vizeze aşadar şi personalul din
laboratoarele de tehnică dentară.

Curs 3

1. Criterii de analiză privind suportul dentoparodontal.

2. Numărul, poziţia şi direcţia de implantare a dinţilor restanţi.
3. Morfologia coronară şi calitatea implantării osoase a dinţilor.
4. Raportul ocluzal.

15
1. Criterii de analiză privind suportul dentoparodontal

Suportul dento-parodontal asigură:

 posibilitatea sau nu a realizării tratamentului prin punte;
 durata în timp a lucrării;
 prevenirea îmbolnăvirii dinţilor şi parodonţiului;
 prevenirea rezorbţiei osoase;
 prevenirea dizarmoniilor ocluzale.

Sprijinul dento-parodontal

►punctiform (stâlp la o singură extremitate, corp de punte în extensie);

►linear (dinţii stâlpi sunt poziţionaţi într-un singur sector de arcadă);
►poligonal sau în suprafaţă (dinţii stâlpi sunt poziţionaţi în două sectoare de arcadă);
Pentru stabilirea numărului dinţilor stâlpi este importantă topografia şi valoarea lor parodontală.

Elaborarea planului terapeutic al unui edentat parţial

Valoarea funcţională a dinţilor stâlpi se evaluează prin analiza următorilor factori:
a) Morfologia radiculară care, cu cât este mai complexă, cu atât conferă o rezistenţa mai mare dintelui;
b) Implantarea dinţilor depinde de „aria radiculară utilă" (suprafaţa desfăşurată a rădăcinii inclusă în
osul alveolar), în funcţie de vârstă şi de anumite stări patologice, precum şi raportul coroană clinică -
rădăcină clinică (normal 1/2);
Când raportul se schimbă în detrimentul braţului de rezistenţă (rădăcina clinică) se instalează starea de
insuficienţă parodontală
c) Aprecierea calităţii suportului parodontal se face prin examen clinic coroborat cu o investigaţie
radiologică, care ne indică implantarea reală a rădăcinii şi particularităţile ei topografice, anume:
● structura osului alveolar,
● grosimea şi continuitatea laminei dura,
● înclinarea axială a rădăcinii,
● semnele radiologice ale unei eventuale traume ocluzale (resorbţii radiculare şi/sau osoase, îngroşări
radiculare apicale etc.);
d) Utilizarea dinţilor mobili ca stâlpi ai restaurării protetice este o problemă care a suscitat unele
discuţii în literatura de specialitate.
Paradoxal, dinţi cu atrofii alveolare avansate se prezintă bine fixaţi în alveolele lor, datorită unui proces
de anchiloză, iar alţi dinţi cu atrofii moderate sunt mobili şi dureroşi la presiune.
Tehnici moderne de terapie parodontală permit implante de adiţie osoasă, şi transfixaţii dentare, care
modifică decizia de utilizare a dinţilor cu insuficienţă parodontală ca stâlpi de punte ;
e) Depulparea dinţilor contribuie la diminuarea mobilităţii acestora, ceea ce creează premise favorabile
dintelui pentru utilizarea lui ca stâlp de punte.
f) Direcţia de implantare a dinţilor şi ocluzia dentară.
Ca o regulă generală: ocluziile funcţionale permit alegerea unui număr mai redus de dinţi stâlpi, în timp
ce disfuncţiile ocluzale primare necesită suplimentarea acestora.

16
 g) Calculul coeficienţilor de rezistenţă parodontală a fost facut de către diverşi autori (Duchange,
Leriche), dinţii fiind notaţi cu valori crescânde de la cei mai slabi (incisivii mandibulari) la cei mai
puternici (molarii secunzi).
Calculul rezistenţei dinţilor stâlpi se face astfel:
Suma valorilor de rezistenţă a dinţilor stâlpi trebuie să fie mai mare sau cel puţin egală cu suma
valorilor dinţilor ce urmează a fi înlocuiţi.
Calculele sunt relative, deoarece fiecare dinte natural cu parodonţiu sănătos dispune de o forţă de
rezistenţă suplimentară, individualizată.

Valorile parodontale
Suma valorii de suport a dinţilor stâlpi trebuie să fie cel puţin egală cu suma valorii de suport a dinţilor
care sunt înlocuiţi.

Dinte Maxilar Mandibulă

Incisiv Central 2 1

Incisiv Lateral 1 1

Canin 5 3

Premolari 4 4

Molar I,II 6 6

Molar III 2-5 4-6

h) Profesia, vârsta, sexul sunt factori care influenţează alegerea dinţilor stâlpi.
- Implantarea dinţilor la un tânăr permite de obicei diminuarea numărului stâlpilor unei restaurări fixe.
- Bărbaţii, beneficiind de o forţă mai mare de masticaţie, necesită augmentarea suportului dento-
parodontal.
- Diverse profesii solicită preponderent anumite zone ale arcadelor (de exemplu instrumentiştii suflători
solicită mai ales zona frontală), situaţie în care dinţii stâlpi trebuie suplimentaţi.
Aprecierea reactivităţii parodontale se face prin examen clinic şi radiologic.
 Important pentru parodonţiu este realizarea contactelor ocluzale în sensul transmiterii presiunilor
masticatorii în axul lung al dintelui
Examenul radiologic pune în evidenţă:
 raportul real coroană/rădăcină;
 pungi osoase;
 spaţiul periodontal;
 grosimea şi continuitatea laminei dura;
 procese periapicale;
 aprecierea reală a valorii de suport a dinţilor;

17
  îngroşări ale treimii apicale a rădăcinii, rezorbţii radiculare, rezorbţii osoase;
 înclinări exagerate ale dintelui.
Criterii de analiză privind suportul dentoparodontal
2. Numărul, poziţia şi direcţia de implantare a dinţilor restanţi.
- Restaurările protetice fixe se deosebesc de cele mobilizabile prin modalitatea de transmitere a
presiunilor masticatorii (sprijinul), prin sistemul de retenţie (modul de ancorare la dinţii restanţi) şi prin
volumul restaurării.
- Cea mai importantă deosebire între două tipuri de restaurări protetice este faptul că cele fixe (aşa după
cum le spune şi numele) se fixează la dinţii restanţi sau la implante, pacientul neputând să le dezinsere, iar
cele mobilizabile sunt inserate şi dezinserate de către pacient pentru a fi igienizate, motiv pentru care sunt
acceptate mai greu.
 Restaurărie protetice fixe transmit presiunile masticatorii osului fie prin intermediul dinţilor
naturali şi parodonţiului lor
(sprijin dento-parodontal), fie prin intermediul implantelor osteoacceptate lipsite de parodonţiu (sprijin
implantar).
 Volumul restaurărilor protetice fixe trebuie să se înscrie în cel al arcadelor naturale. Uneori ele se
pot agrega atât pe dinţi naturali cât şi pe implante (sprijin mixt).
Restaurări protetice fixe demontabile şi mobilizabile
 Restaurările protetice mobilizabile (Removable partial denture) transmit presiunile masticatorii
substratului osos fie doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare (sprijin muco-osos), fie
atât prin intermediul dinţilor şi parodonţiului (sprijin dento-parodontal) cât şi muco-osos (sprijin
mixt).
 Volumul lor depăşeşte cu mult pe cel al arcadelor dentare naturale.

Caracteristici Restaurări protetice fixe Restaurări protetice

mobilizabile

Eficienţă masticatorie Asemănătoare arcadelor Mai redusă

naturale

Sacrificiu de ţesuturi dure Considerabile cu excepţia Absent cu excepţia celor cu

dentare celor cu sprijin implantar sprijin mixt

Integrare în cadrul ADM Rapidă Îndelungată

Adaptare (integrare) psihică Asimilate în timp scurt Asimilare mai dificilă

Acţiune asupra dinţilor stâlpi De solidarizare când sunt Solicită dinţii pe care se
concepute şi executate corect ancorează prin inserări şi
dezinserări frecvente

18
Posibilităţi de igienizare Dificile Facile

Restabilirea ocluziei Realizează şi menţin o ocluzie Stabilitatea ocluziei este

stabilă relativă

Termorecepţia, fonaţia şi Neinfluenţate când sunt Perturbate

percepţia gustativă executate corect

Posibilităţi de individualizare şi Mai dificil de realizat Uşor de realizat

compensare a pierderilor de
substanţă

Planul de tratament
În practică ne confruntăm adeseori cu existenţa la acelaşi pacient a două sau chiar trei tipuri de soluţii
de protezare. Astfel, în zona frontală poate să existe o restaurare fixă, iar în zonele de sprijin o
restaurare mobilizabilă, care se ancorează de prima prin diferite mijloace de menţinere şi sprijin.
Aceste situaţii erau cunoscute în trecut drept soluţii compozite, astăzi fiind denumite restaurări hibride.
La alte cazuri o restaurare fixă agregată pe dinţi naturali poate coexista cu o restaurare implanto-
protetică, după cum o restaurare fixă agregată pe implante poate coexista cu o proteză mobilizabilă în
zona de sprijin.
Când se elaborează un plan de tratament, specialistul trebuie să ţină cont de
cel puţin trei deziderate:
1) tratamentul să fie cât mai simplu şi eficient;
2) pentru fiecare procedură sau variantă terapeutică trebuie să dispunem de o
bază tehnico - materială adecvată;
3) terapia trebuie să fie adaptată atât la condiţiile biologice, mecanice şi
financiare, cât şi la disponibilitatea pacientului pentru tratament.

Restaurările protetice fixe sunt considerate sisteme de imobilizare de

durată.
 În protetica fixă un rol important revine imobilizărilor provizorii, cu
precădere în cursul terapiei preprotetice, când ele devin necesare pentru
prevenirea migrărilor dentare, pentru facilitarea chiuretajului pungilor
parodontale şi stabilizarea dinţilor înainte sau după practicarea
manoperelor de chirurgie parodontală.
 Este demn de reţinut că imobilizările nu elimină factorii etiologici ai
bolii parodontale.
l).Prezenţa breşelor edentate, întinderea şi topografia lor
 Breşele intercalate iau naştere prin absenţa unuia sau mai multor
unităţi dento-parodontale, fiind delimitate atât mezial cât şi distal de
dinţi - arcade întrerupte.

19
  Există însă şi posibilitatea apariţiei arcadelor scurtate - edentaţii
terminale. Ele apar prin pierderea dinţilor laterali care delimitează
distal arcada şi pot fi uni sau bilaterale.
 Breşele intercalate pot coexista cu edentaţiile terminale. Prezenţa lor
simultană la acelaşi maxilar este posibilă în două variante:
 a) breşă intercalată asociată cu arcadă scurtată unilateral;
 b) breşă intercalată asociată cu hemiarcade scurtate bilateral.
Planul terapeutic al unei edentaţii parţiale
este condiţionat pe lângă unele condiţii generale de:
 numărul dinţilor restanţi,
 dispoziţia lor topografică pe arcadă,
 stopurile ocluzale pe care dinţii restanţi le realizează cu antagoniştii şi
 statusul parodontal al acestora
(în continuare vom exemplifica câteva posibilităţi de restaurare protetică
rezultată în urma interpretării datelor examenului clinic şi radiologic care
stabilesc valoarea parodontală a dinţilor stâlpi)
Posibilităţi de restaurare protetică a breşelor unidentare (reduse ): în zona
frontală cu doi stâlpi (a) şi cu un singur stâlp (b); breşa rezultată prin pierderea
primului premolar (c) şi a unui molar (d).
Posibilităţi de restaurare protetică a unor breşe intercalate cu doi dinţi lipsă: în
zona frontala (a,b,c) şi în zona de sprijin (d); la mandibulă primul premolar nu
este de obicei suficient ca stâlp mezial unic dacă examenul radiografic
evidenţiază o rădăcină conică şi scurtă.
Resorbţia accentuată a crestelor edentate corespunzătoare breşelor şi
rapoartele ocluzale nefavorabile contraindică realizarea de proteze parţiale fixe.

Restaurarea de elecţie în aceste cazuri este fie o restaurare fixă dentară

mobilizabilă (de exemplu prin sistem telescopat), fie o proteză mobilizabilă;
( scheletul protezei parţiale fixe poate fi plasat în afara arcului crestei edentate
frontale, iar în zona de sprijin poate include uneori şi o şea protetică).

2. Integritatea sau lipsa de integritate a reliefului ocluzal

 Integritatea reliefului ocluzal va fi evaluată clinic pe modele de studiu
care trebuie să posede următoarele condiţii:
- să reproducă cu precizie forma arcadelor dentare ;
- să ofere cele mai precise detalii privind relieful ocluzal;
- să fie turnate din ghipsuri dure pentru a evita eventuale erori datorate
uzurii materialului;
 Relieful ocluzal al restaurării fixe va respecta pe cel al dinţilor anaturali
restanţi.

20
 Se va evita realizarea unui relief ocluzal accentuat al restaurării când
dinţii naturali prezintă un relief şters şi invers.

Curs 4

PRINCIPIILE OCLUZIEI FUNCŢIONALE ÎN PROTEZAREA

FIXĂ

Raportul ocluzal;

Relaţiile intermaxilare

În etapa de elaborare a planului de tratament al unui edentat parţial ne

interesează preponderent trei poziţii mandibulare:
- poziţia de repaus mandibular (PRM),sau poziţia de postură (PP)
- poziţia de intercuspidare maximă (PIM) şi
- ocluzia din relaţia centrică (ORC)
Poziţia de repaus a mandibulei (PRM)

 Deşi nu este un reper absolut constant (se modifică la stress, durere,

spasme musculare etc.) ea reprezintă un punct de plecare pentru
determinarea relaţiilor intermaxilare atât la edentatul total, cât şi la cel
parţial.
 Procedeul clinic de verificare a PRM este menţinerea unui contact lejer,
lipsit de presiune, între buzele pacientului, fără contactare dento-
dentară.
 Spaţiul parcurs de dinţii arcadei mandibulare din PRM până la
stabilirea contactelor ocluzale este denumit spaţiu fiziologic de
inocluzie şi este puternic influenţat de pozitia capului.
 PRM este importantă în determinarea relaţiilor intermaxilare, deoarece
de la ea se ajunge în PIM
printr-o mişcare uşoară de contactare dento-dentară.

Poziţia de intercuspidare maximă (PIM)

 Această poziţie este cunoscută şi sub denumirea de poziţie cuspidiană.

Din PRM pacientul ajunge uşor în PIM.

21
 Caracteristica PIM este reprezentată de contactele maxime între cele
două arcade dentare.
 La aproximativ 13 % dintre indivizi, PIM coincide cu RC - point
centric - de obicei aceşti pacienţi au stopuri ocluzale strânse şi contacte
tripodice.
 La restul indivizilor (87%) mandibula face o uşoară alunecare din PIM,
pentru a ajunge în RC. Această alunecare de 0,2- 1,75 mm este
denumită long centric.
 Pentru ca în practică să putem deosebi cele două grupe de pacienţi, se
marchează cu hârtie albastră contactele dento-dentare din PIM şi cu
hârtie roşie cele din RC.
 Dacă cele două culori se suprapun avem un point centric, iar dacă
marcajul celor două culori este distinct, avem de-a face cu un long
centric.
 Se recomandă ca restaurarea protetică fixă să respecte situaţia pe care o
are pacientul, pentru a reface forma şi numărul corect al stopurilor
ocluzale.
 Dacă lipsesc o serie de stopuri ocluzale, stabilitatea relaţiei centrice este
prejudiciată; în prezenţa unui singur stop ocluzal, care realizează deci
un contact prematur, mişcarea de închidere nu se finalizează în PIM ci
apare o mişcare deviată, de ocolire, o poziţie antalgică a mandibulei,
deci o poziţie de necesitate.

RELAŢIA CENTRICĂ (RC)

DEFINIŢIE: „The Glossary of Prosthodontic Therms" GPT-7 (***,
1999) prezintă 7 definiţii considerate acceptabile pentru R.C:
1. R.C. este cea mai posterioară poziţie mandibulo-maxilară în care
condilii se găsesc, la nivelul cavităţilor glenoide, într-un raport neforţat
din care pot fi realizate mişcări laterale independent de gradul de
separaţie al maxilarelor (GPT-1).
2. R.C. este cea mai posterioară poziţie funcţională a mandibulei faţă de
maxilar spre care şi dinspre care se pot realiza mişcări laterale. R.C. se
găseşte în apropierea axei balama terminale (GPT-3).
3. Raportul mandibulo-maxilar în care condilii articulează cu porţiunea
cea mai subţire, avasculară a discurilor articulare corespunzătoare iar
complexul menisco-condilian este situat antero-superior în contact cu
panta tuberculilor articulari.
Poziţia este independentă de contactele dento-dentare şi poate fi
determinată clinic atunci când li se imprimă condililor mandibulari o
direcţie anterioară şi superioară. În această poziţie mandibula realizează
mişcări de rotaţie pură în jurul unei axe orizontale (GPT-5).
22
4. R.C. este cea mai posterioară relaţie a mandibulei faţă de maxilar din
care pot fi realizate mişcări laterale la o dimensiune verticală dată
(Boucher).
5. R.C. este un raport mandibulo-maxilar în care condilii şi discurile
articulare se găsesc în poziţia cea mai simetrică şi superioară. Acest
raport este greu de definit anatomic însă poate fi determinat clinic prin
poziţia din care mandibula realizează numai mişcări de rotaţie, de până la
25 mm, în jurul unei axe balama terminale; în acest raport ansamblul disc-
condil este poziţionat în porţiunea cea mai superioară a foselor
mandibulare, în contact cu panta distală a tuberculilor articulari (Ash).
6. R.C. este raportul mandibulo-maxilar în care condilii se găsesc în
poziţia cea mai superioară şi posterioară în cavităţile glenoide. Acest
raport este greu de identificat şi înregistrat în prezenţa disfuncţiei
sistemului masticator (Ramfjord).
7. R.C. este un raport determinat clinic prin plasarea ambilor condili în
poziţia cea mai anterioară şi superioară. Această poziţionare poate fi
realizată la pacienţii fără sensibilitate sau alte tulburări la nivelul A.T.M.
(Ramfjord).
 Ene şi colaboratorii: R.C. este poziţia cea mai înaltă, cea mai
posterioară, simetrică şi neforţată a condililor în cavitatea glenoidă.
 ligamentul temporo-mandibular opreşte (fixează) mişcarea ascendentă a
condilului în cavitatea glenoidă. Limitarea deplasării posterioare este
realizată tot de ligamente. Toate aceste motive au făcut ca R.C. să fie
numită şi poziţie ligamentară.
 R.C. este considerată cea mai posterioară poziţie funcţională a
condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numită şi poziţie
terminală.
 Poziţia de relaţie centrică nu este influenţată de dinţi = este prezentă
toată viaţa, inclusiv la edentatul total sau la edentatul parţial fără
contacte dento-dentare.
 în realitate, poziţia de R.C.:
 poate fi împiedicată de contactele premature dento-dentare,
 poate fi modificată temporar de contracţiile musculare
anormale, care la rândul lor pot fi cauzate de contacte dento-
dentare defectuoase.

IMPORTANŢA R.C.

R.C. este o poziţie constantă toată viaţa, deci şi la edentatul total, fapt
deosebit de important pentru protezarea edentatului total;

23
 R.C. este o poziţie diagnostică de la care porneşte orice analiză
ocluzală.
 R.C. este o poziţie care poate fi determinată şi transferată: mandibula
poate fi poziţionată în R.C, iar această poziţie poate fi materializată prin
stabilirea axei balama terminale; poziţia astfel determinată poate fi
înregistrată şi ulterior transferată la nivelul unui ocluzor sau articulator.
 R.C. este o poziţie funcţională: R.C. intervine în timpul masticaţiei şi
anume atunci când se încearcă masticaţia alimentelor dure, deci atunci
când condilii au nevoie de un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor
susţin că R.C. este poziţia în care se efectuează deglutiţia, act fiziologic
foarte frecvent în timpul alimentării, dar şi în timpul somnului, pentru
înghiţirea salivei, care este secretată permanent.
1. Metoda UNIMANUALA de poziţionare a mandibulei în RC -
RAMFJORD

 R.C. este o poziţie limită, determinată osos şi ligamentar

 RELAXAREA MUSCULARA se obţine prin folosirea gradată (1-

5) a următoarelor metode:

1. poziţia pacientului (şezând, cu spatele vertical şi capul nesusţinut

de tetieră), ambianţa şi metodologia de lucru
(comenzi şi manevre blânde);
2. oboseală indusă prin kinetoterapie;
3. oboseală indusă prin stimulare
electrică (miomonitor);
4. „întreruperea" engramei masticatorii
prin aplicarea unei gutiere acrilice
pentru 48 ore;
5. medicaţie miorelaxantă.
 Forţa care asigură poziţionarea postero-superioară a condililor
mandibulari este a operatorului;
2. Metoda BIMANUALA - DAWSON

 PREMISA TEORETICĂ: R.C. este o poziţie limită, determinată osos şi

ligamentar
 RELAXAREA MUSCULARĂ se obţine şi prin poziţia culcată a
pacientului.
 POZIŢIONAREA POSTERO-SUPERIOARĂ A CONDILILOR se
realizează cu ambele mâini ale operatorului, care au policele plasat pe
menton şi indexul, bilateral, de-a lungul marginii bazilare. La plasarea
postero-superioară a mandibulei contribuie şi gravitaţia.

24
 3. Altă modalitate de a poziţiona mandibula în R.C. şi de depistare a
contactelor premature este reprezentată de folosirea platoului
retroincizal (de programare anterioară neuro-musculară).

Cuspizii suport sau cuspizii de sprijin asigură stabilitatea ocluziei şi a

dimensiunii verticale.
Ei sunt clasificaţi în 3 grupe (Abjean şi Korbendeau):

STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I

Prima grupă o reprezintă cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor
mandibulari care intră în contact cu fosetele centrale şi fosetele dintre
crestele marginale ale dinţilor laterali maxilari.

STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL II

Al doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea liberă a dinţilor
frontali mandibulari care articulează cu faţa palatinală a dinţilor frontali
maxilari supracingular.
STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III
Grupul trei de sprijin este reprezentat de cuspizii palatinali (orali) ai
premolarilor şi molarilor maxilari care contactează cu fosetele centrale şi
cu fosetele dintre crestele marginale ale antagoniştilor mandibulari.

25
IMPORTANŢA STOPURILOR OCLUZALE:
 Prin stabilizarea stopurilor ocluzale se realizează una din
poziţiile esenţiale ale mandibulei: poziţia de intercuspidare maximă,
(contactele dento-dentare dintre cele două arcade sunt în numărul cel
mai mare).
 Intercuspidarea maximă este cea mai stabilă poziţie funcţională a
A.D.M. şi încheie fiecare ciclu masticator (În această poziţie forţa
masticatorie este maximă).
 Stopurile ocluzale asigură funcţionalitatea A.D.M., respectiv
triturarea alimentelor şi deglutiţie.
PLANUL DE OCLUZIE
- Lejoyeux defineşte planul de ocluzie drept planul convenţional care
trece prin marginea incizală a celor doi incisivi centrali maxilari şi prin
vârfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor secunzi.
- Planul de ocluzie este deci un plan imaginar cu o înclinare variabilă
formând cu orizontala un unghi de 17º.
- Dinţii sunt implantaţi în alveole astfel încât să primească presiunile
masticatorii în axul lor lung (săgeţile roşii şi verzi).
- Curba Spee (sagitală)
- Curba Wilson-Monson (transversală)

OVERJET
 Depăşirea frontalilor inf. de către cei superiori în plan sagital –
OVERJET – este apreciată măsurând pe o linie orizontală distanţa
dintre marginea liberă a incisivilor superiori şi faţa vestibulară a celor
inferiori.
 Pentru acelaşi grad de acoperire verticală, dar cu înclinare diferită a
axului dentar, over-jetul variază în limite destul de largi.

OVERBITE
 Gradul de acoperire al frontalilor inferiori de către cei superiori în plan
vertical – OVERBITE – este determinat de distanţa dintre cele două
linii întrerupte, orizontale, paralele, tangente la marginile incizale ale
dinţilor anteriori în contact.
 over-bite este normal de 1/3 (= raportul de acoperire a dinţilor
mandibulari).
 Acoperirea totală (O.T.) este frecvent însoţită de contacte traumatogene
în zona cervicală palatinală a dinţilor frontali superiori.

Criteriile unei Ocluzii Fiziologice după Körber

1. Stopurile ocluzale să se stabilească simultan;

26
2. Forţele ocluzale să se distribuie uniform la nivelul dinţilor laterali, după
o direcţie cât mai apropiată de axul lor de implantare;
3. Forţele ocluzale să se distribuie la toţi dinţii laterali;
4 .Transmiterea solicitărilor ocluzale de- a lungul întregii arcade, prin
prezenţa ariilor de contact interdentare;
5. Între morfologia ATM, angulaţia cuspidiană şi panta palatinală a
incisivilor superiori să existe o corelaţie funcţională;
6. Dinţii frontali să asigure dezocluzia dinţilor cuspidaţi în mişcările
excentrice ale mandibulei.

Indicele clinic de disfuncţie ocluzală - Di- propus de Martti Helkimo.

(1974)
cinci grupe de simptome:

1. Diminuarea libertăţii de mişcare a mandibulei;

2. modificări ale funcţiei ATM;
3. durere la mişcările mandibulei;
4. durere la palparea muşchilor mobilizatori ai mandibulei;
5. durere la palparea ATM .
În funcţie de gradul de interesare al celor cinci simptome se dau trei
nivele de punctaj:
0 puncte - asimptomatic;
1 punct - simptome reduse;
5 puncte - simptome severe

Dinamicamandibulara
Reprezentarea grafică a celor nouă teste ale diagnosticului funcţional
clinic după Krough-Poulsen.

1. Amplitudinea de deschidere a gurii;

2. Devierea mişcarii de deschidere a gurii de la planul medio-sagital;
3. Mărimea spaţiului fiziologie de inocluzie;
4. Palparea muşchilor şi a articulaţiilor temporo-mandibulare;
5. Zgomote articulare;
6. Interferenţe ocluzale;
7. Ghidarea nedureroasă a mandiblllei în poziţie de RC;
8.Alunecarea în poziţie habituală;
9.Distanţa din PIM în poziţia de RC (< 1 mm)

Analiza funcţională clinică se va concentra pe:

27
 1. Mişcările libere ale mandibulei:
- mişcările limită;
- starea funcţională a musculaturii şi a articulaţiilor temporo-mandibulare.
2. Mişcările mandibulare cu ghidaj dentar:
- relaţiile intermaxilare;
- rapoartele ocluzale în PIM şi în mişcările excentrice ale mandibulei.

Curs 5

 Principii generale în tratamentul edentaţiei parţiale reduse prin

punţi dentare.
 Funcţiile protezelor fixe.

Principii
Restaurările protetice fixe, indiferent de tehnica prin care sunt realizate,
trebuie să corespundă unor norme general valabile, respectiv următoarelor
principii:
 principiul biofuncţional
 principiul biomecanic
 principiul profilactic.

1. Principiul biofuncţional - urmăreşte refacerea integrităţii arcadelor dentare

pentru a asigura funcţiile masticatorie, fizionomică, fonetică şi de
automenţinere.
Restaurarea funcţiei masticatorii, se obţine prin asigurarea următorilor
parametrii ai piesei protetice:
 - suprafeţe ocluzale egale cu cele ale dinţilor înlocuiţi (întinderea şi
mărimea suprafeţei ocluzale a elementelor de agregare şi a corpului de
punte să fie egală cu a dinţilor pe care îi înlocuiesc);

28
  - modelarea ocluzală trebuie să asigure în zona laterală zdrobirea şi
triturarea alimentelor, deci trebuie să existe un relief ocluzal eficient şi
contact cuspid-fosetă în concordanţă cu cel al arcadei antagoniste şi cu
stereotipul individual de masticaţie (eficienţa masticatorie a punţii faţă
de dinţii naturali poate fi obţinută în proporţie de 80-100%);
 - modelarea marginilor libere ale elementelor de agregare şi a corpului
de punte din regiunea frontală se face astfel încât să asigure incizia,
secţionarea alimentelor;
 - angrenarea dento-dentară dintre punte şi antagonişti să fie funcţională,
cu contacte multiple, stabile şi simultane pentru a favoriza transmiterea
presiunilor masticatorii în axul lung al dinţilor stâlpi.

Restaurarea fizionomică - se obţine prin respectarea următoarelor cerinţe :

 elementele de agregare şi corpul de punte trebuie să fie în concordanţă
cu poziţia, forma şi culoarea corespunzătoare vârstei, cu tipul
constituţional şi dinţii restanţi;
 dimensiunile coroanelor dentare, atât în sens longitudinal cât şi mezio-
distal, trebuie să fie egale cu cele ale dinţilor naturali absenţi şi în
armonie cu forma dinţilor restanţi;
 curbura vestibulară nu trebuie exagerată prin îngroşarea părţii
fizionomice a punţii dentare;
 trebuie respectat axul coronar al feţei vestibulare;
 puntea trebuie înscrisă în curbele de ocluzie (transversală şi sagitală);
 linia coletului să fie armonioasă, în concordanţă cu dinţii restanţi,
individualizată;
 se pot reda unele malpoziţii dentare, unele pete de culoare (distrofii).
Restaurarea total fizionomică
 Punţile total fizionomice sunt realizate în totalitate din răşini acrilice,
materiale compozite sau mase ceramice (integral ceramice), deci
reproduc culoarea naturală a dinţilor restanţi atât la nivelul elementelor
de agregare cât şi la nivelul corpului de punte.
 Punţile cu aspect total fizionomic sunt realizate dintr-o structură de
rezistenţă metalică, acoperită în totalitate cu material de culoarea
dinţilor naturali; sunt punţile mixte metalo-acrilice, metalo-compozite
şi metalo-ceramice.
Restaurarea parţial fizionomică
 Punţile parţial estetice sunt cele care prezintă doar pe feţele vizibile
faţete vestibulare fixate pe structură metalică.
 Punţile nefizionomice sunt realizate în totalitate din aliaje metalice
inoxidabile, de culoare specifică fiecărui tip de aliaj:
 aliajele crom-nichel sau crom-cobalt=culoare argintie;
29
  aliajele seminobile (Paliag, Palidor)=culoare alb-cenuşiu sau galben-
cenuşiu când au în compoziţie anumite procente de aur
 aliajele nobile din aur=culoare galben deschis până la galben roşcat, în
funcţie de procentul de argint sau de cupru;
 aliajele nobile din aur platinat=culoare galben-gri.

Restaurarea fonaţiei - se obţine dacă sunt respectate următoarele obiective:

 lungimea cervico-ocluzală, atât la frontali cât şi la laterali să fie în
concordanţă cu dinţii restanţi pentru a permite articularea corectă a
fonemelor;
 poziţia corpului de punte în sens V-O să fie plasată pe aceeaşi linie
curbă pe care au fost implantaţi dinţii naturali pentru ca vârful limbii
să fie poziţionat corect în pronunţarea consoanelor siflante;
 morfologia feţelor orale ale corpului de punte şi a elementelor de
agregare din zona frontală să fie concav-convexă (cingulum) şi
delimitată de creste marginale;
 dimensiunea V-O a elementelor de agregare şi corpului de punte să nu
producă modificări în plus sau în minus ale spaţiului fonetic pentru
limbă şi buze.
2. Principiul biomecanic - are ca obiectiv să asigure lucrării protetice
următoarele caracteristici:

 rezistenţa mecanică a punţii

 rezistenţa chimică a punţii
 rezistenţa preparaţiilor
 rezistenţa antagoniştilor
 inserţia punţii
 menţinerea şi stabilitatea (fixitatea) punţii pe dinţii stâlpi.
a) Rezistanţa mecanică - se opune fenomenelor de:
îndoire, rupere, arcuire, uzură, dezlipire, perforare, pierderea componentelor
fizionomice.
Corpul de punte, poate fi asemănat cu o bară sprijinită la extremităţi, pe care se
exercită presiuni
Corpul de punte care asigură cea mai mare rezistenţă este cel în unghi drept sau
în forma literei T, cu diametrul maxim îndreptat pe direcţia de acţiune a
forţelor ocluzale.
Faţa ocluzală a elementelor de agregare şi a corpului de punte trebuie să fie
reprezentată de un aliaj metalic cu un coeficient de rezistenţă la abraziune
asemănător cu cel al smalţului dentar, pentru a elimina uzura excesivă a
antagoniştilor
Rezistanţa mecanică
30
  rezistenţa la uzură implică mai multe aspecte: să nu se uzeze puntea la
nivel ocluzal, să nu se abrazeze componenta fizionomică, să nu se
abrazeze antagoniştii;
 rezistenţa mecanică la dezlipire ţine în primul rând de : corectitudinea
fazelor de laborator, de folosirea lotului corespunzător;
 rezistenţa la perforare: nu totdeauna o perforare are drept cauză
rezistenţa scăzută la uzură; de multe ori cauza e un defect de turnare cu
existenţa unor pori în interiorul pereţilor metalici;
 pierderea componentei fizionomice este un accident frecvent ce apare
fie la nivelul elementului de agregare sau la nivelul corpului de punte şi
este pusă pe seama unei retenţii insuficiente sau prin folosirea unui
material neadecvat pentru stratul de opac.
b. Rezistenţa chimică a punţii depinde de:
 aliajul metalic ales; dacă corodează în cavitatea bucală atunci trebuie
înlocuit;
 bimetalismul determină afectarea chimică a punţii;
 tehnologia de turnare.
c.Rezistenta preparatiilor impune urmatoarele cerinte:
 preparaţiile cu prag necesită reducere mare de ţesuturi dentare dure şi
apare pericolul deschiderii camerei pulpare;
 armarea dinţilor devitali;
 în cazul unui onlay M-O-D, dacă nu se protejează preparaţia există
pericolul fracturării;
 se vor elimina pereţii şi prismele de smalţ nesusţinute;
 se va respecta morfologia dintelui în special a formei rădăcinii în timpul
preparaţiilor (la nivelul furcaţiei);
 introducerea forţată a lucrării pune în pericol rezistenţa preparaţiei;
 protecţia preparaţiilor prin protezări provizorii.

d. Rezistenţa antagoniştilor
 se fac pregătiri preprotetice ocluzale ale dinţilor antagonişti care au
migrat, pentru reechilibrarea planului de ocluzie;
 materialele din care este confecţionată puntea nu trebuie să fie
abrazante, dar nici să nu se abrazeze ( ideal de aceeaşi duritate ca a
smalţului dentar);
 tratamentul cariilor de la nivelul dinţilor antagonişti înainte de aplicarea
punţii.
e. Inserţia punţii dentare
Depinde de:
 obţinerea paralelismului preparaţiilor;

31
 alegerea elementelor de agregare astfel încât să se evite sacrificiul mare
de substanţă dură dentară;
 pot fi folosite sisteme speciale de retenţie pe dintele care creează lipsa
de pralelism;
 tratamentele ortodontice desfiinţează lipsa de paralelism;
 corectitudinea adaptării elementelor de agregare.
Rezolvarea lipsei de paralelism pentru inserţia punţii se face prin:
 şlefuirea accentuată a feţelor neparalele (poate impune depulparea);
 înclinarea de peste 45º contraindică puntea;
 redresarea ortodontică preprotetică;
 elementele de agregare ce pot compensa lipsa de paralelism sunt:
coroana ecuatorială, coroana parţială, incrustaţia în incrustaţie,
dispozitivele corono-radiculare angulate, punţile demontabile.

f. Menţinerea şi stabilitatea punţii pe dinţii stâlpi

Se realizează prin:
 prepararea corectă a bonturilor dentare şi echilibrare ocluzală ;
 adaptarea intimă a microprotezelor, sau confecţionarea unor preparaţii
suplimentare:
 cepuri ocluzale sau în camera pulpară;
 şanţuri proximale transformate în casetă;
 pivoturi intraradiculare;
 pivoturi parapulpare;
 respectarea morfologiei ocluzale în şlefuire;
Cimentarea:
Se face corect cu cimenturi definitive, iar după cimentare se verifică
adaptarea ocluzală;
Stabilitatea este asigurată de :
 numărul dinţilor stâlpi;
 rigiditatea punţii;
 echilibrarea ocluzală a punţii.
Ancorarea cu mijloace suplimentare a elementelor de agregare de tip
coroane parţiale
 Retenţia ideală valabilă şi în cazul coroanelor de înveliş este asigurată
de o preparaţie paralelă a pereţilor axiali = fricţiune maximă
 Şanţurile axiale parapulpare măresc suprafaţa de retenţie, iar
şanţurile ocluzale asigură o rigidizare a construcţiei metalice(a)
 Crampoane parapulpare orientate paralel = rezistenţă la
încovoiere (b)
 Pinurile parapulpare se opun desprinderii prin tracţiune transversală
în zona cervico-vestibulară.
32
 Rame ocluzo-aproximale = rigidizează construcţia
 „Călcâiul lui Ahile“= trecerea de la metal la componenta fizionomică
în zona incizală respectiv vestibulo-ocluzală.

Retenţia împotriva forţelor de desprindere

Şanţurile axiale sunt unite cu un alt şanţ ocluzal care permite realizarea
unei "rame metalice", crescând rigiditatea coroanei şi rezistenţa în zona
cervicală la forţele transversale de desprindere (a); creşterea rezistenţei la
încovoiere se obţine cu ajutorul pinurilor parapulpare (b); prag, ramă şi
puţuri (c)
Retenţia împotriva încovoierii, torsiunii prin:
 ramă de rigidizare;
 prag circular, eventual înclinat spre „interior";
 protejarea cu o ramă a cuspizilor vestibulari (marginilor incizale);
 eventual şanţuri axiale duble ocluzale, puţuri parapulpare;
 Protecţia marginii incizale se face prelungind rama metalică şi pe faţa
vestibulară până la o distanţă minimă de 0,5 mm faţă de marginea
incizală, în detrimentul aspectului fizionomic.

3. Principiul profilactic are ca obiective:

a. protecţia vitalităţii organului pulpar;
b. protejarea parodonţiului marginal superficial şi a parodonţiului
profund;
c. prevenirea iritaţiilor mucoasei bucale;
d. prevenirea disfuncţiei ocluzale.

a. Protecţia vitalităţii organului pulpar se realizează prin:

 tratamentul cariilor de pe dinţii stîlpi;
 protecţia bonturilor prin lucrări protetice provizorii;
 reducerea minimă necesară de ţesuturi dentare dure;
 redresarea ortodontică a dinţilor migraţi;
 adaptarea transversală şi axială a elementelor de agregare în zona
cervicală la joncţiunea dento-protetică;
 evitarea introducerii forţate a punţii;
 echilibrarea ocluzală;
Extirparea pulpară în scop protetic este necesară în următoarele
cazuri:
 nivelarea planului de ocluzie;
 în vederea realizării unei coroane de substituţie sau un DCR;
 pentru mărirea retenţiei în camera pulpară, prin folosirea de cepuri sau
pivoturi intraradiculare;

33
 lipsa de paralelism a dinţilor stâlpi;
 dinţi vitali cu obturaţii voluminoase;
 leziuni carioase profunde.
Funcţiile protezelor fixe , după Körber:
● Să transmită fiziologic forţele masticatorii din punct de vedere al
intensităţii şi sensului acestora la nivelul parodonţiului profund;
● Relieful lor ocluzal să fie adaptat conform suprafeţelor ocluzale ale
antagoniştilor;
● Să nu realizeze prematurităţi statice şi interferenţe în dinamica
mandibulară;
● Să participe la realizarea stopurilor ocluzale multiple, simetrice şi
simultane concomitent şi împreună cu restul dinţilor naturali;
● Să participe la procesul de analiză şi sinteză al stimulilor proveniţi de
la proprioceptorii parodontali prin recunoaşterea corpilor străini şi a unor
particule alimentare în vederea sincronizării mişcărilor mandibulare;
● Să contribuie la secţionarea, respectiv triturarea eficientă în cursul
masticaţiei;
● Să protejeze parodonţiul marginal şi să faciliteze autocurăţirea;
● Să contribuie la menţinerea dimensiunii verticale de ocluzie;
● Să nu perturbe oprirea mişcării terminale a mandibulei pe parcursul
efectuării contactelor dento-dentare din RC;
● Să satisfacă toate cerinţele biostatice în special la nivelul zonelor de
sprijin;
● Să contribuie la menţinerea curburii arcadelor unde se inseră sau pe
care le reconstituie în totalitate;
● Să refacă aspectul fizionomic.

b. Protejarea parodonţiului marginal superficial se face prin:

 respectarea tehnicii corecte de preparare a dinţilor stâlpi;
 protejarea preparaţiilor la dinţii stâlpi;
 lărgirea provizorie a şanţului gingivo-dentar cu ajutorul şnurului de
retracţie, înaintea amprentării;
 eliminarea resturilor de material de amprentare din şanţul gingivo-
dentar;
 adaptarea elementelor de agregare (axială, transversală);
 să existe spaţiul necesar pentru papilă între două elemente de agregare
solidarizate;
 să refacă punctul de contact interdentar, convexităţile vestibulare şi
orale cât mai asemănător cu cele ale dinţilor naturali;
 evitarea extensiei meziale şi mai mult a celei distale;

34
 eliminarea surplusului de ciment din şanţul gingivo-dentar şi de sub
corpul de punte.
Protejarea parodonţiului profund se realizează prin:
 alegerea numărului dinţilor stâlpi după valoarea lor parodontală şi
topografia edentaţiei;
 realizarea punţii după criteriile ocluziei funcţionale;
 evitarea oricărei înălţări de ocluzie;
 evitarea introducerii forţate a punţii;
 evitarea punctelor de contact interdentare prea strânse;
 evitarea extensiilor meziale şi distale;
 evitarea corpurilor de punte care se arcuiesc;
 rezolvarea rapidă a descimentării la un singur capăt al punţii sau la
fracturarea punţii.
c. Prevenirea iritaţiilor mucoasei bucale prin:
►calitatea materialului din care se realizează puntea;
►execuţia tehnică a corpului de punte;
►relaţia corpului de punte cu mucoasa crestei edentate.
►Materialele:
 pot fi răspunzătoare de iritaţia mucoasei, deşi ele ar trebui să fie pasive
pentru ţesuturile cavităţii bucale;
 aliajele pe bază de cupru sunt agresive pentru mucoasă;
 la componenta acrilică, monomerul în exces irită mucoasa;
 masa ceramică prin glazurarea lucrării finite este foarte bine tolerată.

BIOCOMPATIBILITATEA ALIAJELOR METALICE

Interacţiunile biologice şi chimice între aliajele dentare şi mediul
bucal cele mai importante sunt:
 potenţialul toxic
 potenţialul alergen

Aprecierea potenţialului alergen al unui aliaj se face prin testul

epicutan Patch ( de exemplu pentru Ni se face testul cu sulfat de nichel)

Semne specifice tabloului alergic:

a) Clinic: eczeme, congestie locală sau ulceraţii;
b) Vindecare după îndepărtarea alergenului;
c) Test epicutan pozitiv
Titanul şi aliajele pe bază de Ti sunt considerate a fi perfect tolerabile
de ţesuturile umane; acelaşi lucru este valabil şi pentru Co-Cr cu condiţia
ca volumul ionilor metalici eliberaţi în mediul bucal (prin coroziune
şi/sau abrazie) să fie redus.
35
 Din categoria aliajelor nobile cele mai puţin performante sunt cele pe
bază de argint; acestea au o rezistenţă scăzută la coroziune, datorită
structurii heterogene
de solidificare a aliajului.
 Preţ de cost redus,
proprietăţi fizice bune,
manipulare destul de facilă;
aliajele pe bază de Ni-Cr şi
Co-Cr se utilizează frecvent la confecţionarea protezelor fixe.
 Diferenţe mici în compoziţia aliajelor nenobile determină variaţii mari
ale microstructurii şi proprietăţilor acestor aliaje.
!!!
Cele mai dezastruoase rezultate au fost observate la aliajele pe bază de Cu,
care sunt foarte instabile in mediul bucal, cu cel mai mare risc de a
declanşa reacţii inflamatorii acute deoarece sunt foarte sensibile la
coroziune si colorări cu produşi de coroziune in soluţii fiziologice ( saliva )

Execuţia tehnică a corpului de punte:

 modelare neretentivă a corpului de punte (fără muchii, trepte, denivelări
sau zone de retenţie);
 să se asigure autocurăţirea (contactul punctiform în zona laterală
mandibulară să fie prevăzut cu nişe ce permit autocurăţirea);
 punte suspendată mandibulară permite cea mai bună autocurăţire;
 prelucrare tehnică corectă: ambalare, turnarea, finisarea evitând
plusurile sau apariţia porilor;
 prin finisare pot rămâne muchii, asperităţi nu numai la nivelul feţei
ocluzale ci şi la întâlnirea feţei ocluzale cu orale, unele muchii apar în
timp prin abrazarea faţetelor de acrilat;
 lustruirea cât mai perfectă a feţei mucozale a corpului de punte;
 masele ceramice corect glazurate sunt bine tolerate de mucoasă;
 este contraindicat acrilatul în contact cu mucoasa crestei edentate;
 lustruirea perfectă a suprafeţei mucozale a punţii pentru evitarea
aderării plăcii bacteriene.
Relaţia corpului de punte cu creasta edentată
 profilactic şi igienic este indicat corpul de punte suspendat apoi
punctiform, tangent liniar la versantul V al crestei, semi-şa şi cel mai
puţin igienic- în şa;
 este total contraindicat corpul de punte intramucos sau sau cel intra-
alveolar;
 corpul de punte suspendat este totdeauna masiv metalic, el trebuie să
aibă o grosime minimă de 3 mm, este indicat în zona laterală
36
 mandibulară şi necesită un spaţiu vertical minim de 2-3 mm între
creasta edentată şi faţa mucozală a punţii;
 corpul de punte punctiform este indicat numai la mandibulă şi are
contact cu creasta într-un singur punct, pe jumătatea ei cu condiţia să
aibă nişe pentru autocurăţire, bine lustruite, neretentive;
 corpul de punte tangent liniar la versantul vestibular al mucoasei crestei
edentate, de multe ori din cauza reducerii spaţiului protetic vertical şi a
unor exigenţe fizionomice poate fi extins şi pe versantul vestibular al
unei creste late;
 corpul de punte în şa se indică în mod excepţional în zona frontală
maxilară, indicat la actori, cântăreţi;
d. Prevenirea disfuncţiei ocluzale
 obligatoriu necesită o pregătire preprotetică ocluzală;
 se face determinarea corectă a DVO;
 pentru înregistrarea corectă a relaţiilor de ocluzie materialul trebuie să
fie rigid sau semirigid;
 conceperea şi realizarea punţii dentare trebuie să fie după criteriile
ocluziei funcţionale;
 se verifică şi se perfectează în cavitatea bucală contactele dento-
dentare;
 se respectă DVO, stopurile ocluzale în RC, IM;
 prelucrarea, finisare şi lustruirea feţei ocluzale a punţii;
 menţinerea în timp a rezulatelor contraindică acrilatul pe feţele ocluzale
deoarece se abrazează rapid.
 Prin respectarea tuturor obiectivelor de concepere şi realizare a punţilor
dentare, acestea vor fi rapid biointegrate, astfel încât să-şi poată
îndeplini funcţiile.

Curs 6

FORMELE CLINICE ŞI CLASIFICAREA EDENTAŢIILOR

PARŢIALE

 Edentaţia parţială este o stare patologică care rezultă din pierderea

uneia până la 15 unităţi dento-parodontale de pe arcadele dentare, în
urma căreia rezultă unul sau mai multe spaţii edentate cunoscute şi sub
numele de breşe. Spaţiile edentate (breşele) pot varia în funcţie de
topografie, întindere şi frecvenţă.
 Ele pot fi localizate la maxilar şi/sau la mandibulă, pe o hemiarcadă sau
pe ambele, în zona frontală sau în zona de sprijin (laterală).

37
 Breşele edentate pot fi delimitate la extremităţi de dinţi restanţi când se
mai numesc intercalate sau doar mezial când sunt denumite terminale.
 Pot coexista pe aceeaşi arcadă ambele forme, când edentaţia se
consideră a fi mixtă.
 Dacă numărul dinţilor absenţi este mic (1-2) edentaţia poartă numele de
redusă, dacă lipsesc 3-4 dinţi ea este întinsă, iar dacă pe arcadă mai
persistă doar câţiva dinţi (1-4), edentaţia devine subtotală.
Arcadele dentare cu 28 dinţi pot prezenta aproximativ 268 milioane
de posibilitaţi de edentaţii.
 Cu timpul apar migrări dentare, leziuni dento-parodontale, perturbări
ale complexului neuro-muscular şi ATM, cu sau fără repercusiuni
asupra stării generale a organismului.
 Edentaţia parţială recunoaşte în etiologia sa două categorii de factori: -
congenitali
- dobândiţi.
Edentaţia parţială congenitală apare datorită anodonţiilor, care se
manifestă prin absenţa uneia sau mai multor unităţi dento- parodontale
datorită ageneziei mugurilor dentari.
Etiologia edentaţiei parţiale dobândite:
 leziunile odontale şi complicaţiile lor;
 parodontopatiile;
 extracţiile dentare;
 traumatismele;
 osteomielita;
 tumori de maxilar;
 Iatrogeniile reprezintă din păcate o sursă frecventă de pierdere a
dinţilor, dintre acestea cele secundare terapiei endodontice situându-se
pe primul loc.
CLASIFICAREA EDENTAŢIILOR PARŢIALE
CIasificarea lui Kennedy
 Eduard Kennedy a elaborat în 1923 o clasificare care ţine cont de
topografia breşelor. Kennedy a împărţit edentaţiile în patru clase, după
cum urmează:
 Clasa I. cuprinde arcadele edentate termino-terminal, deci breşele
edentate sunt mărginite, bilateral, doar mezial de dinţi;
 Clasa II. cuprinde arcadele cu edentaţie terminală unilaterală, deci
edentaţia este limitată doar mezial de dinţi, dar pe o singură
hemiarcadă;
 Clasa III cuprinde arcadele cu edentaţii laterale intercalate uni- sau
bilateral, limitate atât mezial, cât şi distal de dinţi;

38
 Clasa IV cuprinde arcadele cu edentaţie în zona frontală, mărginite
doar distal de dinţi.
Datorită multiplelor situaţii clinice cu mai multe breşe edentate, Kennedy
şi-a completat clasificarea, adăugându-i nişte subclase determinate de
numărul breşelor secundare, pe care le-a denumit modificări, clasa de
bază fiind determinată de edentatia situată cel mai distal.

Astfel, edentaţiile din clasa I, II şi III Kennedy pot prezenta până la patru
modificari ( patru breşe suplimentare ), clasa a IV-a neavând nici o
modificare.
Clasificarea Costa
 Eugen Costa a întocmit o clasificare a edentaţiilor parţiale pe care le-a
împărţit în şase clase în funcţie de topografia breşelor (edentaţie
frontală, laterală, terminală, mixtă, extinsă şi subtotală).
Enunţarea diagnosticului de edentaţie începe la maxilar ca şi la
mandibulă din dreapta şi se termină la capătul stâng al arcadei prin
utilizarea celor trei termeni: frontal, lateral, terminal.
RESTAURĂRI FIXE ÎN ZONA LATERALĂ MAXILARĂ

 Orice situaţie clinică se poate rezolva prin mai multe soluţii terapeutice
în funcţie nu doar de condiţiile loco-regionale, ci şi de vârsta, sexul,
ocupaţia, starea fizică, psihică şi condiţiile materiale ale pacientului.
 Soluţii terapeutice pentru diferite tipuri de edentaţii care se pretează la
restaurări fixe mai ales în funcţie de topografia breşelor.
 Edentaţie de molar secund permanent superior(clasa a III-a Kennedy)
Este o situaţie clinică mai rar întâlnită. Atunci când molarul de minte
este corect poziţionat pe arcadă, iar dinţii antagonişti sunt prezenţi se va
realiza o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe cei doi dinţi
stâlpi, mezial şi distal. Dacă molarul de minte prezintă o implantare
vicioasă, fiind inclinat mezio-vestibular, vor apărea dificultăţi în
stabilirea axului de inserţie al restaurării; când dinţii antagonişti lipsesc,
nu se indică restaurarea protetică fixă.
 Edentaţie de molar prim permanent superior (clasa a III-a Kennedy)
 Edentaţia molarului de şase ani în general poate fi considerată urgenţă
stomatologică. Edentaţia de molar prim superior se situează pe locul doi
după edentaţia de molar prim permanent mandibular.
 Protezarea fixă a edentaţiei de molar prim permanent superior previne
tulburările ocluzale, parodontale şi articulare.
 Amplitudinea deplasării dinţilor limitrofi breşei este cu atât mai mare
cu cât pierderea molarului a avut loc la o vârstă mai mică. Dacă
edentaţia este foarte timpurie (6-8 ani), există posibilitatea deplasării

39
 corporale a dinţilor (translaţie simultană a coroanei şi rădăcinii), urmată
de închiderea breşei - restaurarea protetică nu-şi are rostul.
 Cu cât pierderea molarului este mai tardivă deplasarea dinţilor se face
sub forma basculării, cu precădere a molarului secund permanent şi
egresia/extruzia antagoniştilor. Temporizarea protezării până la 18-20
ani nu este justificată; aceasta va fi alcătuită mereu din două elemente
de agregare ( pe molarul secund permanent şi pe premolarul doi).
 Dacă restaurarea se va sprijini pe molarul şi pe premolarul secund, iar
molarul de minte va rămâne necuprins în lucrare, între stâlpul distal
(molarul secund) şi molarul de minte se poate dezvolta aproape
constant o pungă parodontală; dacă molarul de minte nu are antagonist,
este mai bine să fie extras. Dacă premolarul secund şi molarul doi sunt
integri şi rezerva osoasă permite, se poate insera un implant, după
vârsta de 18-20 ani.
Edentaţie de molar prim şi secund permanenţi superiori
( Clasa a III Kenedy )
Dacă molarul trei există şi are un ax acceptabil de implantare se va
realiza o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe premolarul doi
şi molarul trei; în situaţia existenţei unor dinţi stâlpi cu valoare
funcţională mai slabă, restaurarea poate avea trei elemente de agregare
prin cuprinderea şi a premolarului prim.
 Dacă molarul de minte nu există, sau există dar nu are un ax de
implantare favorabil şi prezintă o leziune coronară întinsă în suprafaţă
şi profunzime şi necesită a fi extras (tratamentul endodontic fiind
imposibil de realizat), se indică inserarea a două sau chiar trei implante.
 Cum de obicei pierderea celor doi molari atrage după sine coborârea
planşeului sinusal (care plonjează spre vârful crestei, proporţional cu
vechimea edentaţiei), este nevoie de o intervenţie de elevare a
sinusului.

Edentaţie de premolar secund şi molar prim superior

(clasa a III-a Kennedy)
Cea mai frecvent adoptată variantă terapeutică care se pretează la acest
caz este restaurarea protetică fixă care se întinde de la premolarul prim la
molarul secund, fiind prototipul de lucrare protetică fixă cu doi stâlpi,
mezial şi distal.
În funcţie de prezenţa, şi axul de implantare al molarului de minte, acesta
poate fi inclus în restaurare.
Când premolarul şi molarul secund permanenţi sunt integri şi pacientul
refuză utilizarea lor ca stâlpi de punte, i se poate propune inserarea a 2
implante.

40
 Edentaţie de premolar secund superior
(clasa a III-a Kennedy) Pierderea premolariilor superiori (primul, al
doilea sau ambii) este o edentaţie cu o frecvenţă ridicată la tineri.

Restaurare protetică fixă cu agregare pe doi stâlpi (a) premolarul unu şi

molarul prim permanent, mai ales când aceşti dinţi prezintă carii sau
oburaţii;
în situaţia când premolarul prim este indemn se pot folosi drept stâlpi cei
doi molari permanenţi asociaţi cu un intermediar în extensie mezială (b).

În mod excepţional, dacă atât primul premolar, cât şi molarul second

permanent sunt indemni, putem realiza o restaurare cu un stâlp distal
(molarul prim permanent şi un intermediar în extensie mezială (c).

Dacă dinţii limitrofi breşei sunt integri, condiţiile ocluzale favorabile şi

nu există o hiperfuncţie musculară, se poate propune pacientului
inserarea unui implant endoosos (d).
Edentaţie de premolar prim superior
(clasa a III-a Kennedy)

 Deoarece are o variabilitate mare cromatică şi este situat la curbura

arcadei, cea mai comună rezolvare a acestei situaţii clinice este o
restaurare cu două elemente de agregare (pe canin şi primul premolar)
cu un intermediar. Dezavantajul ei major este prepararea caninului.
 Alegerea elementelor de agregare de pe canin va fi bine cântărită şi vor
prevala: coroanele parţiale, incrustaţia în incrustaţie, culisa
intracoronară; Coroana mixtă şi în general coroanele de înveliş riscă
apariţia unor tulburări estetice. Pentru a evita aceasta se poate realiza un
sprijin distal pe doi stâlpi (premolarul secund şi molarul prim
permanent) la care se ataşează o extensie mezială (b). Soluţiile vor fi
adoptate ţinând cont atât de statusul dento-parodontal al dinţilor stâlpi,
cât şi de tipul de ghidaj existent.
 La copii şi adolescenţi intră în discuţie şi o restaurare adezivă, dacă
aceştia sunt indemni de proces carios. Dacă rezerva osoasă este
corespunzătoare, inserarea unui implant endoosos rezolvă problema
fără sacrificii de ţesuturi dure dentare (după vârsta de 18-20 ani).

Edentaţie de premolar unu şi doi superior (clasa a III-a Kennedy)

 În această situaţie clinică rezolvarea de elecţie în protetica tradiţională
este o restaurare fixă cu două elemente de agregare şi doi intermediari.
Dezavantajul acestui tip de restaurare este prepararea caninului;
sunt preferate elemente de agregare care lasă faţa vestibulară neatinsă şi
păstrează ghidajul canin. Elementul de agregare trebuie astfel preparat
încât să refacă ghidajul canin, dacă acesta a existat anterior preparaţiei.
Acest tip de edentaţie se pretează şi la inserarea a două implante, în

41
 situaţia unei rezerve osoase favorabile şi mai ales când dinţii care
delimitează breşa sunt integri.

Edentaţie de premolar doi şi molar doi superiori

(clasa a III—a Kennedy cu o modificare).
 Pentru rezolvarea acesei situaţii există mai multe soluţii terapeutice care
variază în funcţie de integritatea dinţilor limitrofi breşelor edentate şi de
axele lor de implantare.
 Astfel dacă premolarul prim este integru şi molarul trei are o poziţie
normală pe arcadă, se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe
molarul prim şi pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund
absent şi o extensie mezială ce va înlocui premolarul secund. Datorită
mişcărilor de frecare între extensie şi faţa distală a premolarului prim
este posibilă apariţia unor leziuni carioase la acest nivel (a).
 Dacă premolarul prim prezintă leziuni carioase sau obturaţii, se va
realiza o restaurare protetică fixă cu trei elemente de agregare (pe
premolarul prim, molarul prim şi molarul trei) care vor încadra cei doi
intermediari ce restaurează breşele edentate (b).
 Atunci când molarul trei prezintă o implantare vicioasă şi nu există
antagonişti, se va realiza o punte care se agregă pe premolarul prim şi
molarul prim, breşa distală rămânând neprotezată (c). Dacă arcada
antagonistă este scurtată şi molarul de minte superior se află în poziţie
vicioasă, acest molar poate fi extras.
 Desigur în situaţii de rezervă osoasă optimă se pot insera două implante
corespunzător celor două breşe (d).

Edentaţie de premolar prim şi molar prim permanent superior

(clasa a III-a Kennedy cu o modificare).
 Cea mai simplă soluţie de a nu ne atinge de un canin integru, dacă dinţii
stâlpi prezintă o implantare bună, este restaurarea protetică fixă cu două
elemente de agregare (premolar şi molar secund) şi doi intermediari,
unul în extensie mezială (a).
 Dacă caninul prezintă distrucţie coronară avansată se apelează la o
restaurare cu trei elemente de agregare (molar, premolar secund şi
canin) şi doi intermediari între cele trei elemente de agregare (b).
 Dacă molarul de minte este prezent şi are un ax de implantare
convenabil el poate fi prins în lucrare şi atunci restaurarea va avea trei
elemente de agregare (molar trei, molar şi premolar secund) şi doi
interrnediari, dintre care unul extensie mezială (c);
 În situaţia unor stâlpi cu un anumit grad de insuficienţă parodontală
vom efectua o restaurare cu patru stâlpi (canin, premolar şi molar
secund şi molarul trei)-d;
 Este posibilă şi inserarea unor implante intraosoase în cele două breşe
cu condiţia unei rezerve osoase acceptabile(e).

42
 Edentaţie de premolar doi şi molar doi superiori
(clasa a III—a Kennedy cu o modificare).
 Pentru rezolvarea acesei situaţii există mai multe soluţii terapeutice care
variază în funcţie de integritatea dinţilor limitrofi breşelor edentate şi de
axele lor de implantare.
 Astfel dacă premolarul prim este integru şi molarul trei are o poziţie
normală pe arcadă, se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe
molarul prim şi pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund
absent şi o extensie mezială ce va înlocui premolarul secund. Datorită
mişcărilor de frecare între extensie şi faţa distală a premolarului prim
este posibilă apariţia unor leziuni carioase la acest nivel (a).
 Dacă premolarul prim prezintă leziuni carioase sau obturaţii, se va
realiza o restaurare protetică fixă cu trei elementae de agregare (pe
premolarul prim, molarul prim şi molarul trei) care vor încadra cei doi
intermediari ce restaurează breşele edentate (b).
 Atunci când molarul trei prezintă o implantare vicioasă şi nu există
antagonişti, se va realiza o punte care se agregă pe premolarul prim şi
molarul prim, breşa distală rămânând neprotezată (c). Dacă arcada
antagonistă este scurtată şi molarul de minte superior se află în poziţie
vicioasă, acest molar poate fi extras.
 Desigur în situaţii de rezervă osoasă optimă se pot insera două implante
corespunzător celor două breşe (d).

Edentaţie de premolar prim şi molar prim permanent superior

(clasa a III-a Kennedy cu o modificare).
 Cea mai simplă soluţie de a nu ne atinge de un canin integru, dacă dinţii
stâlpi prezintă o implantare bună, este restaurarea protetică fixă cu două
elemente de agregare (premolar şi molar secund) şi doi intermediari,
unul în extensie mezială (a).
 Dacă caninul prezintă distrucţie coronară avansată se apelează la o
restaurare cu trei elemente de agregare (molar, premolar secund şi
canin) şi doi intermediari între cele trei elemente de agregare (b).
 Dacă molarul de minte este prezent şi are un ax de implantare
convenabil el poate fi prins în lucrare şi atunci restaurarea va avea trei
elemente de agregare (molar trei, molar şi premolar secund) şi doi
interrnediari, dintre care unul extensie mezială (c);
 În situaţia unor stâlpi cu un anumit grad de insuficienţă parodontală
vom efectua o restaurare cu patru stâlpi (canin, premolar şi molar
secund şi molarul trei)-d;
 Este posibilă şi inserarea unor implante intraosoase în cele două breşe
cu condiţia unei rezerve osoase acceptabile(e).

Edentaţie de premolar prim şi molar secund permanent superior

(clasa a III-a Kennedy cu o modificare)

43
 Cea mai comună rezolvare lasă caninul neatins(a). Restaurarea va avea
trei elemente de agregare (premolarul secund, molarul prim şi molarul
trei). Alte două variante sunt: restaurare protetică extinsă cu patru stâlpi
(canin, premolar doi, molar prim, molar de minte)-(b) la care se
apelează de obicei în scop de stabilizare şi alta care apelează la aceiaşi
stâlpi, dar se fac două restaurări separate (c).
 Variantele (d) şi (e) lasă breşa distală nerezolvată atunci când axul
molarului de minte este altul decât cel normal, dacă el este semiinclus
sau dacă este compromis şi trebuie extras. Varianta (d) se derulează pe
trei stâlpi şi include caninul iar cealaltă (e) este doar pe doi stâlpi
(premolar secund şi molar prim) cu o extensie mezială pentru a lăsa
caninul integru.
 Inserarea unui implant în breşa premolarului prim şi o restaurare cu
două elemente de agregare pe molarul prim şi cel de minte, cu un
intermediar, pot completa soluţiile multiple ale acestei situaţii destul de
frecvent întâlnite (f).

Edentaţie de premolar secund, molar prim şi molar secund

permanenţi superiori (clasa a III-a Kennedy)
 Pentru rezolvarea acestei edentaţii este indicată realizarea unei
restaurări protetice fixe ancorată pe doi stâlpi, mezial pe premolarul
prim şi distal pe molarul trei cu trei intermediari (a).
Dinţii limitrofi breşei edentate trebuie să aibă un status parodontal
foarte bun (premolarul prim să aibă două rădăcini, iar molarul trei
rădăcini cât mai divergente) şi să nu prezinte risc de carie sau complicaţii
endodontice.

 De asemenea, pentru aprecierea forţelor la care va fi supusă restaurarea

se va lua în considerare şi configuraţia arcadei antagoniste, solicitările
fiind mult mai mari dacă sunt prezenţi dinţi naturali, comparativ cu o
proteză totală sau parţială. Pentru a realiza o agregare mai rezistentă,
când este necesar, se va include şi caninul ca stâlp, mai ales dacă acesta
prezintă leziuni carioase sau obturaţii (b).
 În situaţia unor dinţi integri şi a unei rezerve osoase corespunzătoare se
pot insera trei sau patru implante endoosoase (c).
Edentaţie de premolari (prim, secund) şi molar prim permanent
(clasa a III-a Kennedy) Edentaţie de premolar prim, de molar prim
şi molar secund permanenţi (clasa a III-a Kennedy)
 Similar situaţiei precedente, se va realiza o restaurare protetică fixă de
pe canin pe molarul doi şi dacă se consideră necesar, se va include şi
molarul trei în restaurare (b).
 Se poate opta şi pentru varianta unor restaurări sprijinite pe implante,
situaţie în care dinţii limitrofi breşei rămân neatinşi (c).
 Situaţia clinică recunoaşte două variante: una tradiţională, adică o
restaurare protetică fixă cu trei elemente de agregare (pe canin,
premolarul secund şi molarul trei) şi trei intermediari corespunzător

44
 breşelor edentate (a) şi alta modernă care se pretează la situaţia când
caninul este integru şi există ghidaj canin: un implant endoosos în breşa
primului premolar şi o restaurare fixă de pe premolarul secund pe
molarul trei (b). Utilizarea molarului trei este posibilă când poziţia şi
axul de implantarea permit acest lucru; în situaţia unei arcade
antagoniste scurtate şi a lipsei sau imposibilităţii utilizării molarului de
minte se poate încerca executarea unei restaurări de pe canin pe
premolarul secund cu o extensie distală pe „post”de molar prim. Este o
soluţie mai fragilă pe care o recomandăm doar când arcada antagonistă
este o proteză parţială mobilizabilă sau o proteză totală (c).

Edentaţie de premolari şi de primii doi molari permanenţi superiori

(clasa a III-a Kennedy)
 Această situaţie clinică generează uneori discuţii controversate în
relaţiile medic-pacient; în literatura de specialitate orice breşă edentată
ce rezultă în urma pierderii a mai mult de trei dinţi nu beneficiază de o
terapie protetică fixă. Pacienţii care prezintă astfel de breşe insistă să fie
protezaţi fix, afirmând că „indiferent cât ţine, dar să nu devină purtătorii
unei restaurări mobilizabile"; în situaţii destul de rare când caninul şi
molarul de minte au radăcini puternice, când arcada antagonistă este
reprezentată de o restaurare mobilizabilă se pot executa restaurări fixe
care se agregă de pe canin pe molarul de minte cu o longevitate de până
la 10 ani (a).
 A doua variantă este o agregare mixtă dento-implantară cu două
implante endoosoase pe poziţia premolarilor şi utilizarea ca stâlpi
naturali a caninului şi molarului trei şi cu inserarea unor ruptori dc forţe
(b); soluţia nu este agreată în unanimitate.
 De asemenea, în condiţii favorabile se pot insera 4 implante
endoosoase lăsând neatinşi cei doi dinţi naturali care delimitează breşa
(C).

RESTAURĂRI FIXE ÎN ZONA FRONTALĂ MAXILARĂ

• Edentaţie de incisiv central superior (clasa a IV-a Kennedy)

 Soluţia tradiţională este o restaurare fixă cu două elemente de agregare

pe incisivul central de pe hemiarcada opusă şi pe incisivul lateral de pe
partea edentaţiei cu un intermediar (a);
 În funcţie de integritarea dinţilor limitrofi breşei, gabaritul breşei
(prezenţa sau absenţa unei diasteme) rezerva osoasă , se poate apela la o
punte adezivă sau la inserarea unui implant (b şi c).
 Existenţa unei insuficienţe parodontale la nivelul frontalilor superiori
presupune suplimentarea stâlpilor care poate merge până la cuprinderea
într-o şină de imobilizare a tuturor celor 5 dinţi frontali restanţi.
Această conduită este contrazisă în ultimul deceniu de către mulţi
autori, care susţin că o punte adezivă care se sprijină pe mai mult de doi
dinţi, cu mobilităţi diferite este sortită eşecului.

45
 Edentaţie de incisiv lateral superior (clasa a IV-a Kennedy)
• Edentaţie de incisivi centrali superiori (clasa a IV-a Kennedy)
• Edentaţie de incisiv central şi lateral superior (clasa a IV-a
Kennedy)
 Puntea cu un element de agregare pe canin şi cu o extensie mezială ce
înlocuieşte lateralul lipsă (a). Soluţia se adoptă de obicei când cei doi
centrali sunt integri. Dacă primul premolar prezintă leziuni carioase sau
obturaţii, poate fi cuprins şi el în restaurare (b). Dacă incisivul central
de partea edentaţiei prezintă leziuni carioase, restaurarea poate avea
două elemente de agregare canin şi incisiv lateral (c); în condiţii
favorabile se poate opta pentru o punte adezivă sau pe un implant
endoosos (d şi e).
 Incisivii laterali nu reprezintă un sprijin suficient pentru restaurări fixe
când lipsesc ambii centrali, de aceea ideal este să fie cuprinşi şi caninii
(a). Dacă condiţiile ocluzale sunt favorabile, morfologia radiculară şi
valoarea parodontală a lateralilor sunt corespunzătoare, se poate apela
doar la agregarea pe incisivii laterali (b); în anumite condiţii se poate
opta şi la o punte adezivă (c); dacă condiţiile permit, se pot insera două
implante endoosoase (d).
 Varianta standard este o restaurare cu două elemente de agregare (pe
caninul de aceeaşi parte cu edentaţia şi pe incisivul central de pe
hemiarcada opusă) şi doi intermediari (a). In situatia când incisivul
lateral prezintă procese carioase sau obturaţii iar incisivul central
prezintă un anumit grad de insuficienţă parodontală sau are în
antecedente o rezecţie apicală, este indicată suplimentarea stâlpilor cu
incisivul lateral (b). Soluţiile terapeutice pot fi completate cu o punte
adezivă (c) sau cu inserarea a două implante în situaţia unor condiţii
favorabile pentru acest tip de restaurări (d).

Edentaţie de incisivi centrali şi un incisiv lateral superiori

• Edentaţia unui incisiv central şi a ambilor incisivi laterali superiori
 Rezolvarea de elecţie este o restaurare fixă cu trei elemente de
agregare(cei doi canini şi incisivul lateral prezent) şi un corp de punte
cu trei intermediari(a);
 În situaţia când nu se doreşte prepararea caninului, se poate apela la
inserarea unui implant endoosos şi ulterior la o agregare mixtă pe 2
stâlpi naturali şi pe unul artificial (b). Soluţia nu este unanim agreată,
dar dă rezultate bune şi poate fi aplicată în situaţiile când pacientul nu-
şi poate permite sau rezerva osoasă este de aşa natură încât nu se pot
insera trei implante, ceea ce este de preferat când dinţii sunt integri (c).
 Soluţia unanim acceptată este restaurarea tradiţională cu trei elemente
de agregare şi două corpuri de punte cu unul, respectiv doi intermediari
(a).
 În situaţia prezenţei unor dinţi integri, inserarea a trei implante
endoosoase poate oferi satisfacţii deosebite (b).

46
 • Edentaţia de canin superior
 Restaurare fixă cu două elemente de agregare (incisivul lateral şi primul
premolar) şi un corp de punte cu un intermediar (a).
 Restaurare fixă cu două elemente de agregare pe ambii premolari şi cu
o extensie mezială (b). Această variantă nu este unanim acceptată şi se
preferă la pacienţii cu conducere de grup, deoarece la cei cu conducere
canină extensia mezială ar trebui să suporte ghidajul antero-lateral.
 Cea mai convenabilă rezolvare mai ales la tineri peste 18 ani, cu dinţi
integri este inserarea unui implant endoosos, rezerva osoasă fiind de
obicei suficientă (c); este de altfel soluţia care se recomandă cu
precădere după odontectomiile de canini incluşi (când aceştia nu pot fi
redresaţi prin procedee ortodontico-chirurgicale).

• Edentaţie de incisivi centrali şi laterali superiori

(clasa a IV-a Kennedy)
 Soluţia cea mai comună este restaurarea fixă cu două elemente de
agregare (pe canin) şi un corp de punte cu patru intermediari (a).
 În funcţie de statusul parodontal al caninilor şi de integritatea
premolarilor mai există trei variante tradiţionale. Două care beneficiază
de suplimentarea unilaterală a câte unui stâlp dintre premolarii primi
(fie cel de pe hemiarcada stângă, fie cel de pe hemiarcada dreaptă) şi
una în care restaurarea are 4 stâlpi (cei doi canini şi premolarii primi) şi
un corp de punte cu patru intermediari (d); soluţia se preferă mai ales
când primii premolarii sunt afectaţi de carie, sau prezintă obturaţii mari.
 Acest tip de edentaţie se pretează şi la o restaurare pe patru implante
endoosoase. Ca restaurare provizorie care uneori se transformă într-o
“provizorie de lungă durată”, menţionăm proteza mobilizabilă.

• Edentaţie de incisiv central, premolar prim şi molar prim de pe

aceeaşi hemiarcadă (clasa III Kennedy cu două modificări)
 Atunci când caninul este integru şi suntem în faţa unei protecţii
canine se poate adopta varianta cu două restaurări separate care lasă
caninul neatins (a).
 Două restaurări, când se pun probleme de paralelism a stâlpilor, fiind
cunoscut faptul că o restaurare mai redusă are o precizie mai mare (b).
 A treia variantă, (c) se deosebeşte de precedenta doar prin prezenţa pe
arcadă a molarului de minte care este folosit drept stâlp distal
suplimentar.
 Varianta (d) se adoptă în situaţia unor stâlpi cu insuficienţă
parodontală, când restaurarea joacă şi rol de şină de imobilizare.
 O soluţie modernă, rezolvă edentaţia printr-un implant endoosos (e).
 Inserarea a două implante (în breşa centralului şi a primului premolar)
se face atunci când dinţii vecini breşelor sunt integri; spaţiul edentat
rezultat prin pierderea molarului de şase ani rezolvându-se printr-o
restaurare fixă cu două elemente de agregare şi un intermediar (f).

47
 Edentaţie de incisiv central, lateral, premolar prim şi molar prim de
pe aceeaşi hemiarcadă (clasa a III-a Kennedy cu două modificări)
 Soluţia tradiţională pentru această situaţie clinică este restaurarea cu
patru elemente de agregare şi trei corpuri de punte cu doi, respectiv cu
câte un intermediar (a); când incisivul lateral de pe hemiarcada opusă
are o leziune coronară, va fi utilizat ca stâlp suplimentar.
 Două implante în breşa frontală simplifică rezolvarea în sensul
posibilităţilor mai mari de individualizare a incisivului central şi lateral,
urmând ca breşele din zona de sprijin să fie rezolvate printr-o restaurare
cu trei elemente de agregare şi doi intermediari (b).

• Edentaţia celor patru incisivi şi a premolarului prim superior

(clasa a III-a Kennedy cu o modificare)
 Cele două variante de restaurări protetice fixe tradiţionale pot prezenta
trei, respectiv patru elemente de agregare (în funcţie de valoarea
parodontală şi integritatea dinţilor stâlpi) şi două corpuri de punte unul
pentru incisivii superiori şi celălalt pentru premolarul prim (a şi b).
 Soluţia care prevede inserarea a patru implante între cei doi canini şi o
punte cu două elemente de agregare pentru edentaţia de premolar prim
este cea mai optimă şi modernă (c).
 Dorinţa de a păstra cu orice preţ o conducere canină pe hemiarcada
stângă poate lăsa caninul în afara celor două modalităţi de restaurare
(d); în funcţie de condiţii se poate insera un implant şi în locul primului
premolar superior.

• Edentaţie de incisivi şi premolari superiori de pe o hemiarcadă

asociată sau nu cu edentaţia de molar prim ( clasa a III-a Kennedy
cu o modificare)
 Primele soluţii terapeutice (a şi b) constau în restaurări fixe extinse, de
la premolarul prim de pe o hemiarcadă la molarul prim, respectiv la
molarul secund de pe hemiarcada opusă. Aceste tipuri de restaurări au
rol stabilizator asupra dinţilor restanţi care sunt cuprinşi într-o proteză
fixă extinsă. Astfel, restaurarea va avea patru elemente de agregare (pe
premolarul prim, ambii canini şi molarul prim, respectiv secund de
partea opusă).
 Soluţia „c” apelează la restaurarea breşei frontale cu ajutorul a patru
implante endoosoase şi la rezolvarea breşei laterale printr-o restaurare
fixă cu două elemente de agregare pe canin şi molarul prim respectiv
secund, cu un corp de punte cu doi, respectiv trei intermediari.

• Edentaţie de incisiv lateral şi canin, de pe aceeaşi hemiarcadă (clasa

a IV-a Kennedy)
 Soluţia comună, dar cu indicaţii restrânse, este restaurarea protetică cu
două elemente de agregare (pe un central şi pe premolarul prim) şi un
corp de punte cu doi intemediari (a).

48
 Dacă creasta edentată prezintă o curbură mai accentuată şi pacientul are
o conducere canină, primul stâlp care va ceda va fi incisivul central; de
aceea este mai corectă adoptarea soluţiei „b" cu patru elemente de
agregare (cei doi incisivi centrali şi cei doi premolari) şi corp de punte
cu doi mtermediari (b);
 Inserarea a două implante endoosoase este o soluţie ideală(c).

• Edentaţie de canin şi premolar prim superior (cls. a III-a Kennedy)

 Terapia edentaţiei de canin şi premolar prim superior este dificilă cel
puţin din două motive: primul este acela că ambii dinţi viitori stâlpi,
care delimitează breşa, au suprafeţe radiculare şi valoare funcţională
relativ mai reduse şi al doilea că de multe ori viitorul corp de punte va
realiza conducerea mandibulei (a). De aceea soluţia “a” trebuie privită
cu rezerve, iar soluţia “b” poate fi adoptată când morfologia radiculară
şi implantarea incisivului lateral sunt favorabile (b).
 Cea mai sigură soluţie este varianta cu patru elemente de agregare (c),
dar are dezavantajul că elementul de agregare de pe incisivul central se
va învecina cu omologul său natural.
 Pentru a evita acest dezavantaj este recomandabilă folosirea pe incisivul
central ales ca stâlp, elemente de agregare care lasă suprafaţa
vestibulară neatinsă: coroane parţiale (c).
 Inserarea a două implante în condiţii favorabile acestui procedeu poate
fi adoptată după 18 ani.

• Edentaţie de canin,incisiv lateral şi primul premolar

clasa a III-a Kennedy.
 Prezenta variantă de edentaţie poate fi rezolvată printr-o soluţie
tradiţională:restaurare fixă cu patru elemente de agregare şi un corp de
punte cu trei intermediari (a). Această soluţie prezintă o rezistenţă şi
longevitate optimă.
 În situaţia când incisivul lateral de pe hemiarcada opusă edentaţiei este
afectat de carie sau prezintă obturaţii mari, restaurarea poate să-l
cuprindă şi pe acesta (b).
 Cea mai economică soluţie este varianta cu două elemente de agregare
pe incisivul central şi premolarul secund dar are dezavantajul că
elementul de agregare de pe incisivul central se va învecina cu
omologul său natural de pe hemiarcada opusă(c).
 Inserarea a trei implante endoosoase rezolvă situaţia fără sacrificii de
ţesuturi dure dentare(d).

• Edentaţia de canin şi a celor doi premolari clasa a III-a Kennedy.

 Cea mai indicată soluţie este : punte cu patru elemente de agregare şi
trei intermediari (a).
 Soluţia b nu este agreată decât în situaţii excepţionale: rădăcini cu o
morfologie accentuată, implantare foarte bună, ocluzie favorabilă,
eventual pe arcada antagonistă o rezolvare mobilizabilă.

49
 Inserarea a trei implante endoosoase (c).
 Pentru situaţia din fig. 9.65. soluţia a se poate adopta de cele mai multe
ori. Atenţie însă la punga gingivală care se poate dezvolta între primul
molar permanent (cu element de agregare) şi molarul permanent
secund. Extinderea restaurării şi pe acesta din urmă este posibilă dacă
prezintă obturaţii mari.
 Soluţia inserării a trei implante endoosoase ne poate scuti de sacrificii
dentare inutile (b).

RESTAURĂRI FIXE LA MANDIBULĂ

 Ca şi în zona de sprijin maxilară şi la mandibulă atât dinţii naturali, cât
şi restaurările fixe participă predominant la funcţia masticatorie în
procesul de triturare al alimentelor. Prin stopurile ocluzale stabilizează
ocluzia în PIM. şi DVO. Corpurile de punte trebuie să favorizeze
igienizarea.
 În cursul dinamicii funcţionale mandibula parcurge mişcări de rotaţie în
jurul unei axe sagitale, ceva mai pronunţată spre distal decât spre
mezial. De aceea o restaurare fixă extinsă la mandibulă are mereu şanse
mai mari de descimentare de pe stâlpii distali, comparativ cu o situaţie
similară la maxilar.
 Edentaţie fronto-laterală (clasa a III - a Kennedy cu o modificare)
Ori de câte ori o edentaţie de incisivi inferiori se asociază cu lipsa a doi
sau trei dinţi din zona de sprijin, se recomandă ca restaurarea protetică
fixă să fie confectionată din „două bucăti" sau să fie prevăzută cu ruptori
de fortă (a. şi b.).

• Edentaţie latero- fronto- laterală (clasa a III-a Kennedy cu două

modificări)
 Concepţiile mai recente de restaurare a edentaţiilor întinse la mandibulă
contraindică restaurările fixe totale (extinse). Astfel fie se
confecţionează trei punţi prevăzute cu ruptori de forţe (a);
 fie în zona frontală se inseră patru implante endoosoase şi o restaurare
protetică sprijinită exclusiv implantar, iar în zona de sprijin se fac două
restaurări cu câte trei elemente de agregare şi trei intermediari (b).
 În zona frontală mandibulară dinţii sunt doar parţial vizibili, ei
participând alături de frontalii superiori la formarea consoanelor.
 Există un procent de aproximativ 15% dintre indivizi care dezgolesc în
întregime frontalii inferiori.
 În zona frontală mandibulară primează cerinţele fonetice, estetice, de
stabilizare a ocluziei şi de conducere anterioară a mandibulei (ghidaj
anterior).

• Edentaţia de un incisiv central madibular (clasa a IV a Kennedy)

 Edentaţia de incisiv central inferior se rezolvă de obicei (când
implantarea dinţilor limitrofi breşei este corespunzătoare) printr-o

50
 restaurare cu două elemente de agregare gen coroane de înveliş mixte şi
un corp de punte cu un intermediar (a).
 Poate fi adoptată şi varianta (b) care se deosebeşte de prima prin
suplimentarea unui dinte stâlp. Până la aproximativ 40 ani, pentru ca
resturarea să îndeplinească o serie de cerinţe estetice, stâlpii necesită a
fi devitalizaţi.
 În variantele (c şi d) se prezintă două tipuri de restaurări adezive care
nu necesită decât preparaţii peliculare, dar longevitatea lor este
discutabilă.
 Inserarea unui implant cu un diametru care să nu depăşească 3,2 mm
(e).

• Edentaţia de doi incisivi centrali madibulari

(clasa a IV a Kennedy)
 Breşa edentată rezultată prin pierderea celor doi incisivi centrali se
rezolvă:
 apelând la doi stâlpi pe care se vor aplica elemente de agregare sub
forma unor coroane fizionomice(a).
 Punte fixată pe patru dinţi stâlpi(b).
 Punte adezivă (c).
 Restaurare cu sprijin pur implantar (d).

• Edentaţie de patru incisivi mandibulari ( clasa a IV-a Kennedy)

 Cei patru incisivi mandibulari pot fi adeseori pierduţi mai ales prin
procese de parodontopatie marginală sau traumatisme dento-alveolare .
 Soluţia tradiţională este o restaurare fixă cu două elemente de agregare
pe cei doi canini şi un corp de punte cu patru intermediari, de obicei din
metalo-ceramică(a).
 Dacă premolarii prezintă obturaţii mari sau caninii prezintă un anumit
grad de mobilitate se poate apela la suplimentarea stâlpilor (b).
 În sfârşit la o arcadă cu dinţi integri unde condiţiile de inserare a patru
implante (cu diametru redus) sunt îndeplinite, se poate apela la varianta
c.

Curs 7

Tratamentul preprotetic şi proprotetic în edentaţia parţială redusă.

Pregătirea psihică a pacientului. Intervenţii chirurgicale
necesare.Tratamentul parodontal. Echilibrarea ocluzală. Tratamentul
ortodontic. Tratamentul cariilor dentare.
Protezarea provizorie.
Tratamentul preprotetic cuprinde următoarele etape de tratament:

51
1. pregătirea psihică a pacientului
2. reabilitarea orală
3. pregătiri preprotetice ale dinţilor stâlpi
4. pregătiri preprotetice ale parodonţiului dinţilor stâlpi
5. pregătiri preprotetică la nivelul mucoasei crestei edentate
6. pregătiri preprotetice la nivelul osului breşei edentate.

1. Pregătirea psihică a pacientului cuprinde:

►Necesitatea pregătirilor preprotetice; exemple utile:
- modele de studiu,
- radiografiile.
- extracţia dinţilor extruzaţi care ajung în contact cu creasta antagonistă;
- intervenţii asupra dinţilor egresaţi;
- îndepărtarea unei punţi care denivelează planul de ocluzie;
- tratament ortodontic în cazul neparalelismului dinţilor stâlpi, angrenaje
inverse, treme postextracţionale.
► Stabilirea, etapizarea şi explicarea pregătirilor preprotetice
► Asigurarea dată pacientului că pe parcursul tratamentului nu va avea
dureri şi nu va rămâne disfuncţional din pdv. social.
►Durata tratamentului
►Variante terapeutice
►Costul tratamentului
►Protezarea provizorie de urgenţă
►Atitudinea medicului faţă de pacient

2. Reabilitarea orală are în vedere:

I. Asanarea cavităţii bucale:

a. Calmarea durerilor provocate de:
- carii profunde, pulpite, parodontite apicale acute;
- fragmente coronare fracturate şi menţinute numai de parodonţiul
superficial.
b. Drenajul abceselor parodontale.
c. Extracţia resturilor radiculare şi a dinţilor irecuperabili:
- cu distrucţii mari subgingivale;
- cu fracturi longitudinale;
- cu implantarea osoasă compromisă;
- cu înclinare foarte mare;
- cu malpoziţii primare;
- cu retracţii gingivale importante;
- molarii de minte fără antagonist.
d. Îndepărtarea lucrărilor protetice fracturate sau descimentate.
e. Îndepărtarea obturaţiilor coronare debordante.

II. Tratamentul cariilor simple şi complicate

52
a. Refacerea obturaţiilor coronare incorect adaptate (care nu refac
contactul cu dintele vecin, care nu au o modelare ocluzală
corespunzătoare, care nu au închidere marginală corespunzătoare).
b. Refacerea tratamentelor endodontice cu obturaţie de canal incompletă,
chiar dacă încă nu au apărut semne de complicaţii periapicale. Acest
tratament este obligatoriu în special la dinţii viitoarei punţi, deoarece
după aplicarea punţii eventualele tratamente necesită îndepărtarea punţii.
c. Cariile de la nivelul dinţilor devitali cu pierdere mică de ţesuturi
dentare pot fi rezolvate, după tratament endodontic şi obturaţie de canal,
prin obturaţie de bază şi obturaţie definitivă.
d. Dinţii devitali cu pierdere mare de ţesuturi dentare pot fi rezolvaţi prin:
- obturaţii armate cu şuruburi prefabricate;
- reconstituiri corono-radiculare turnate, acoperite cu coroane de înveliş.

III. Tratamentul parodontal

a. Eliminarea factorilor de iritaţie parodontală:
- detartraj;
- îndepărtarea obturaţiilor debordante;
- îndepărtarea microprotezelor necorespunzătoare;
b. Intervenţii chirurgicale:
- chiuretaj subgingival;
- gingivectomie;
- gingivo-alveoloplastie - operaţia Neumann-Withmann;
c. Imobilizarea dinţilor, eventual prin colaj cu răşini compozite.
d. Devitalizarea dinţilor parodontotici ( imbunătăţeşte circulaţia
parodontală).
e. Refacerea punctelor de contact interdentare prin:
- microproteze;
- răşini compozite;
- tratament ortodontic.
IV. Pregătirea preprotetică ocluzală
a. Îndepărtarea contactelor premature şi a interferenţelor în RC, IM,
lateralitate, propulsie prin şlefuiri selective.
b. Realizarea unui plan de ocluzie corect prin :
- şlefuiri la nivelul cuspizilor;
- reduceri din înălţimea coronară (coronoplastie), eventual cu
devitalizare, cu sau fără gingivo-alveoloplastie, urmate obligatoriu de
aplicarea unei microproteze care să se înscrie în curbele de ocluzie şi să
aibă un modelaj ocluzal corect;
- amputări coronare (după devitalizări) cu gingivo-alveoloplastie
acoperite cu microproteze agregate intraradicular şi cu relief ocluzal care
să se înscrie în curbele de ocluzie;
- îndepărtarea microprotezelor sau punţilor care denivelează curbele de
ocluzie;
- extracţia dinţilor extruzaţi;

53
 - extracţia dinţilor cu egresiune exagerată, eventual şi cu remodelare
osoasă după extracţie, în vederea obţinerii spaţiului pentru o viitoare
punte;
c. Refacerea stopurilor ocluzale şi a ghidajelor în cazul dinţilor cu
abraziune patologică; în acest scop vor fi folosite:
- la dinţii laterali - onlay ocluzal sau coroane de înveliş;
- la dinţii frontali cu abraziune „ad - pallatum”- onlay cu pivot, coroană
¾ sau sistem colaj.

V. Tratamentul ortodontic
- desfiinţarea angrenajelor inverse, mai ales cele din zona frontală
- corectarea ectopiilor dentare
- aducerea pe arcadă a caninului inclus, prin tratament chirurgical-
otodontic
- extruzia accelerată.
 Indicaţia extruziei accelerate se referă în principal la resturile radiculare
ale monoradicularilor care au o implantare osoasă suficientă, dar ale
căror ţesuturi dentare se află subgingival, iar parodonţiul lor superficial
se înscrie în linia armonioasă a coletului clinic al celorlalţi dinţi.
Extruzia accelerată se obţine prin tracţiuni elastice aplicate asupra unui
ştift fixat în canalul radicular, după secţionarea ligamentului circular.

VI. Alte intervenţii chirurgicale

1 - Rezecţia apicală, în cazul parodontitei apicale cronice
granulomatoase.
2 - Chiuretajul periapical cu aceeaşi indicaţie dar la dinţi care au
microproteze agregate prin pivoturi intraradiculare.
3 - Premolarizarea atunci când se doreşte păstrarea unei rădăcini.
4 - Odontectomia dinţilor incluşi, în special a celor care sunt în relaţie de
vecinătate cu dinţii stâlpi ai viitoarei punţi.
5 - Intervenţii asupra chisturilor şi/sau tumorilor.
6 - Regularizări de creastă.
7 - Frenoplastii sau frenectomii.
8 - Lifting de sinus sau adiţie de os periimplantar, când oferta osoasă este
deficitară.
9 – Transfixaţia - metodă indicată la dinţii monoradiculari cu implantare
osoasă redusă. Ea constă în introducerea unei sârme dintr-un aliaj special,
care traversează camera pulpară şi rădăcina dintelui pentru a se opri la
nivelul compactei bazilare, în acest fel mărindu-se pârghia intraalveolară
a dintelui respectiv.
Regularizări de creastă
 Există o serie de procedee chirurgicale prin care creasta alveolară se
poate conforma pentru un anumit gen de intermediari. Siebert a împărţit
crestele edentate parţial în patru clase, în funcţie de cantitatea de ţesut
pierdut:
 Clasa 1 - pierdere în lăţime a crestei edentate, cu păstrarea înălţimii;

54
 Clasa II — pierdere în înălţime a crestei edentate, cu păstrarea lăţimii;
 Clasa III - pierdere atât în înălţime cât şi în lăţime a crestei edentate.
 Clasa IV reprezentând o creastă cu un minim de modificare în toate
sensurile.
 În situaţia crestelor cu lipsă mare de substanţă, adeseori suntem obligaţi
să accentuăm ambrazurile cervicale ale corpului de punte. Cunoscute şi
sub numele de „triunghiuri negre" ele sunt inestetice, nefiind acceptate
de pacienţi. Dezavantajele lor sunt: - acumulare de placă bacteriană,
- reducerea rezistenţei corpului de punte.
Există un procedeu de laborator prin care tehnicienii depun la acest
nivel ceramică roz pentru a simula prezenţa papilelor gingivale; dacă nu
sunt depuse pe un suport metalic, există riscul fracturării lor.
 O soluţie pentru crestele cu lipsă de substanţă este şi aceea recomandată
de Andrews, care constă în următoarele: două elemente de agregare (pe
dinţii ce delimitează breşa) se unesc printr-o bară dreptunghiulară rigidă
care urmăreşte conturul crestei edentate. Pe această bară se realizează
un bloc mobil din acrilat roz în care sunt fixaţi intermediarii şi care se
fixează la bară cu nişte călăreţi.

3. Pregătirea preprotetică a dinţilor stâlpi

a)Tratamentul cariilor de la nivelul dinţilor stâlpi - Particularităţi:
 Exereza ţesuturilor dentare alterate, inclusiv a dentinei colorate chiar
dacă este dură.
 ”Forma de retenţie” şi ”extensia preventivă” a cavităţii se fac mai puţin
riguros, viitoarea obturaţie fiind protejată de microproteza de agregare.
 Întâi se prepară dintele stâlp pentru microproteză şi apoi se tratează
caria(cele superficiale pot dispărea în urma şlefuirii)
 Tratamentul unor carii se poate constitui chiar în preparaţia pentru
elemente de agregare: incrustaţie în incrustaţie, onlay MOD, cavitatea
pentru un cep ocluzal.
 Defectele cuneiforme, a căror margine cervicală este situată
subgingival, prin bizotarea acestei margini se transformă în prag obtuz
pentru preparaţie.
 Cu excepţia cavităţilor care vor găzdui elemente speciale de agregare,
toate celelalte cavităţi se vor obtura înainte de amprentare.
 Dinţii stâlpi devitali se armează, dacă nu se optează pentru un element
de agregare cu pivot intraradicular.
b) Devitalizarea în scop protetic
Situaţii ce impun extirparea organului pulpar:
 Când se alege ca element de agregare: coroana de substituţie, onlay cu
pivot sau DCR;
 Când se impune un sacrificiu mare de ţesuturi dentare;
 În situaţia lipsei de paralelism a dinţilor stâlpi;
 Dinţi stâlpi cu leziuni carioase profunde;
 Dinţi egresaţi sau extruzaţi, antagonişti breşei, care impun coronoplastii
pentru refacerea planului de ocluzie;

55
 Dinţi cu obturaţii vechi voluminoase;
 Dinţi cu uşoară mobilitate;
 Dinţi malpoziţionaţi pentru realizarea unui DCR angulat;
 Pentru reâmpărţirea fizionomică a spaţiului edentat.

c) Tratamentul ortodontic
 Eficienţa cea mai mare a tratamentului ortodontic s-a remarcat în
următoarele cazuri clinice:
 1. Refacerea punctului de contact la dinţii stâlpi migraţi
postextracţional, cel mai frecvent fiind vorba de premolari.
 2. Lipsa de paralelism a dinţilor stâlpi. Este cunoscută mezializarea
molarului secund mandibular în cazul edentaţiei molarului de 6
ani.Corectarea axului de implantare a molarului secund se poate obţine
pe cale ortodontică, în special când aparatul este aplicat imediat după
erupţia molarului secund.
 3. Extruzia accelerată, face posibilă utilizarea unei rădăcini situate
subgingival.
 4. Odată cu înclinarea dinţilor către spaţiul edentat, în zona cervicală
apar “pungi false” care, în timp, pot deveni pungi adevărate, cu
caractere patologice. Redresarea ortodontică pentru desfiiinţarea acestor
pungi false are un puternic caracter profilactic.
 5. Redresarea ortodontică a dinţilor situaţi în angrenaj invers este mult
mai biologică decât realizarea unor microproteze angulate.

4. Pregătirea preprotetică a parodonţiului dinţilor stâlpi

 Detartraj asociat cu tratament antiinflamator;
 Îndepărtarea ţesuturilor patologice în afecţiuni parodontale a dinţilor
stâlpi şi zona furcaţiei radiculare şi a septului interradicular;
 Repoziţionarea coletului clinic al dinţilor egresaţi. Această deplasare a
coletului clinic în sens apical se poate obţine fie prin gingivectomie, fie
prin gingivoalveoloplastice, în ultimul caz fiind necesară şi îndepărtarea
unei cantităţi reduse de os alveolar.
 Implant osos în punga parodontală proximală (după chiuretaj) la dinţii
înclinaţi şi migraţi spre spaţiul edentat cu ajutorul hidroxilapatitei sau
os liofilizat.
 Excizia festonului gingival hiperplazic.

5. Pregătirea preprotetică a mucoasei crestei edentate

a) Excizia mucoasei balante
 În urma instalării stării de edentaţie se declanşează şi un proces de
atrofie atât la nivelul osului breşei edentate, cât şi la nivelul mucoasei
acoperitoare.În unele cazuri ritmul de atrofie diferă la cele două
structuri, în sensul că atrofia osoasă este mai accentuată decât atrofia
mucoasei, astfel încât mucoasa rămâne fără substrat ferm, el
prezentându-se ca o bridă balantă. Îndepărtarea preprotetică a acestei
mucoase balante se impune din mai multe motive:

56
 - poate să fie amprentată incorect, modelul nefind fidel situaţiei clinice,
iar faţa mucozală a corpului de punte ar putea să se constituie într-un
factor de iritaţie indirectă asupra mucoasei;
- această mucoasă balantă poate să întreţină o stare de inflamaţie
permanentă la nivelul parodonţiului marginal al dinţilor stâlpi;
- limitează înălţimea spaţiului protetic.
b) Frenotomia sau frenoplastia frenului buzei superioare inserat chiar pe
mijlocul crestei edentate este recomandată atât pentru a evita realizarea
unui corp de punte inestetic, cât şi pentru a preveni leziunile ulcerative
produse de corpul de punte în timpul mobilizării buzei.
c) Secţionarea bridelor inserate pe mijlocul crestei în regiunea laterală,
uneori fiind necesară chiar o intervenţie asemănătoare frenoplastiei.În
unele cazuri aceste bride inserate pe mijlocul crestei sunt urmarea unei
suturi neglijente după extracţia dinţilor din această zonă.
d) Grefe mucoase peste refacerile de os în defectele de creastă edentată,
care în cele mai multe cazuri se dovedesc mai eficiente decât epitelizarea
spontană, fiind benefice pentru adiţia osoasă, dar se pot utiliza şi implante
de adiţie (ţesut osos de la pacient, os bovin granulat, hidroxiapatită,
biovitroceramică.

6. Pregătirea preprotetică a osului crestei edentate

a) Îndepărtarea dinţilor, resturilor radiculare, granuloamelor reziduale în
incluzie osoasă la nivelul crestei edentate.Deşi aceste incluzii osoase pot
fi reci de mult timp, eventuala lor acutizare impune îndepărtarea lor
chirurgicală.
b) Regularizarea de creastă
Este cunoscut că faţa mucozală a corpului de punte trebuie să fie
netedă, fără anfractuozităţi retentive.Acest deziderat nu poate fi obţinut
decât dacă relieful breşei edentate este neted, fără ciocuri osoase.Acestea
pot fi îndepărtate chirurgical print-o intervenţie de poartă numele de
regularizare de creastă.
c) Crearea de spaţiu protetic vertical pentru corpul de punte apare
necesară atunci când extracţia dinţilor egresaţi nu a fost însoţită de
modelare osoasă.
d) Refacerea reliefului osos cu ajutorul hidroxilapatitei, grefei de scleră
conservată sau os liofilizat.
e) Intervenţii ajutătoare implantelor de tipul repoziţionării canalului
mandibular, lift sinus.

PROTEZAREA PROVIZORIE
Restaurarea protetică provizorie reprezintă o etapă obligatorie în
protezarea fixă, având un rol important în:
- protecţia vitalităţii pulpei dentare şi a ţesuturilor gingivale;
- perfectarea planului de tratament;
- menţinerea igienei bucale;
- vindecarea ţesuturilor restante după intervenţiile pre - şi proprotetice;

57
 - stabilirea rapoartelor ocluzale şi a DVO;
- restabilirea şi evaluarea fonaţiei, masticaţiei şi fizionomiei;
- prevenirea migrărilor dentare precum şi aprecierea paralelismului
dinţilor preparaţi.

Protecţia vitalităţii pulpei dentare

 În timpul preparării bonturilor, pulpa dentară este supusă unor insulte şi
solicitări traumatice ce au drept consecinţe: secţionarea prelungirilor
odontoblastice, degajarea de căldură,care duce la deshidratarea dentinei
şi crearea unor căi de comunicare cu mediul bucal.
 Prin canaliculii dentinari recent deschişi, infecţia se poate supraadăuga.
 Contactul plăgii dentinare cu mediul bucal poate declanşa un sindrom
dureros, similar celui din hiperemia preinflamatorie sau chiar celui din
pulpita acută. Adeseori, după prepararea bonturilor vitale, pacientul
revine cu fenomene de hiperemie pulpară, diferite forme de pulpite şi
chiar necroze pulpare (mai ales pacienţii tineri, unde camera pulpară
este mai voluminoasă).

Protecţia parodonţiului marginal

 Restaurarea protetică provizorie trebuie să fie bine adaptată pe bonturi,
să acopere zona terminală a preparaţiei, să împiedice infiltrarea
marginală a salivei şi să fie confecţionate din materiale bune izolatoare
termic, astfel ca terminaţiile cervicale ale protezelor provizorii să nu
irite parodonţiul marginal. Consecutiv insultelor mecanice, parodonţiul
de înveliş răspunde în două feluri: ori se hipertrofiază, proliferând, ori
se retractă, se atrofiază, modificând raporturile cervicale echilibrate.
Morfologia restaurării protetice provizorii la nivel cervical trebuie să se
integreze morfologiei dinţilor adiacenţi. Convexităţile feţelor axiale se
reproduc pe cât posibil, fară a le supra - sau infracontura. 0
infraconturare se poate solda cu inflamaţie gingivală, iar o
supraconturare cu retracţie gingivală.

Stabilirea rapoartelor ocluzale şi a DVO

 Prepararea bontului duce la pierderea ariei de contact cu dinţii vecini şi
antagonişti. Prin restabilirea ocluziei şi a morfologiei zonei de contact
interproximal, restaurările protetice provizorii asigură o poziţie stabilă
dintelui preparat, cu menţinerea spaţiului necesar restaurării
permanente. Astfel, sunt împiedicate migrările verticale şi orizontale
(mezializări, distalizări) ale bontului şi migrarea verticală a dintelui
antagonist. Orice modificare a poziţiei necesită retuşuri ulterioare sau
chiar refacerea restaurării finale.
 Prin restabilirea raporturilor cu dinţii antagonişti, restaurarea protetică
provizorie permite exercitarea funcţiei ocluzale, oferind confort
pacientului. Totodată, printr-o modelare corespunzătoare, restaurarea
provizorie contribuie la menţinerea poziţiei dinţilor antagonişti. Există
şi situaţii când restaurările provizorii se folosesc la modificarea

58
 terapeutică a raporturilor ocluzale şi la menţinerea acestora până la
finalizarea tratamentului protetic. Adeseori, ele servesc chiar la
tatonarea unei noi DVO.

Restabilirea şi evaluarea fonaţiei, masticaţiei şi fizionomiei

 Restaurarea protetică provizorie trebuie să fie estetică, mai ales în zona
frontală pentru a demonstra pacientului cum va fi restaurată fîzionomia
sa cu restaurarea protetică finală. Este chiar indicat ca pacientul „să se
studieze" până la şedinţa următoare, când va relata medicului
observaţiile sale.
 Modificarea aspectului fizionomic reprezintă pentru pacient elementul
cel mai spectaculos al protezării provizorii; în primul rând, rezolvarea
unei situaţii traumatizante creează un climat de confidenţialitate între
pacient şi medic; în al doilea rând, pacientul îşi poate preciza
doleanţele, iar medicul va prezenta care sunt variantele optime de
restaurare definitivă; este de dorit ca pacientul să participe la elaborarea
viitorului său aspect estetic
 Menţinând starea de sănătate parodontală, restaurarea protetică
provizorie oferă premizele unei amprentări corespunzătoare a zonei
preparaţiei terminale şi a şanţului gingival.

Perfectarea planului de tratament

 Informaţiile dobândite în această etapă de tratament (forma şi înălţimea
dinţilor, convexităţile suprafeţelor şi chiar culoarea), vor fi transmise
laboratorului de tehnică dentară.
 Restaurările provizorii joacă, un rol important în definitivarea
tratamentului protetic. Astfel, se poate face verificarea şlefuirii pe
modelele de studiu; în cazul preparării insuficiente, restaurările
realizate în acest fel nu vor putea fi inserate pe câmpul protetic;
preparaţia insuficientă se evidenţiază prin subţierea sau chiar perforarea
elementelor de agregare în zonele critice. Perforarea este evidentă la
examenul clinic direct, în timp ce grosimea redusă a coroanelor
provizorii poate fi evidenţiată prin creşterea transparenţei şi/sau
măsurată cu un compas special.
 Restaurările provizorii ne pot ajuta la paralelizarea preparaţiilor:
- în cazul realizării restaurării prin tehnica indirectă, aceasta nu poate fi
inserată pe câmpul protetic datorită stâlpilor neparaleli.
 Restaurările provizorii facilitează amprentarea; lărgirea temporară a
şanţului gingival se face mai uşor în cazul dinţilor stâlpi acoperiţi
provizoriu.

Menţinerea igienei bucale

 Dacă ţesuturile gingivale sunt menţinute în stare de troficitate în cursul
etapei de protezare provizorie, nu vor apărea probleme nici după fixarea
protezei finale.

59
 Modelarea pereţilor axiali trebuie să fie corectă, respectând
conformaţia anatomică a coroanelor dentare. Ambrazurile vor fi
deschise, pentru a oferi spaţiu papilei interdentare şi acces mijloacelor
de igienizare.
 Restaurarea protetică provizorie trebuie să reziste solicitărilor
funcţionale; nu trebuie să se fractureze sau să se desprindă de pe
bonturi.
 Rezistenţa răşinilor acrilice este de aproximativ de 1/20 din cea a
aliajelor pentru restaurări metalo-ceramice, ceea ce determină fracturi
frecvente în cazul restaurărilor confecţionate din aceste materiale.

CLASIFICAREA RESTAURĂRILOR PROVIZORII

A) - în funcţie de modul de elaborare.
1. obţinute industrial sunt reprezentate de cape de aluminiu, cape
metalice cu relief anatomic, conformatoare de celuloid şi coroane
prefabricate din policarbonat. Acestea pot fi folosite doar pentru
restaurările provizorii unidentare.
2. individualizate, realizate în cabinetul stomatologic sau în laboratorul
de tehnică dentară, pot fi fabricate dintr-o gamă largă de polimeri şi
materiale compozite prin mai multe procedee.
B) - în funcţie de procedeul de realizare al restaurării.
1. Prin tehnica directă - protezarea se face în cavitatea bucală a
pacientului direct pe câmpul protetic;
2. Prin tehnica indirectă - restaurarea se realizează pe un model din gips,
în laboratorul de tehnică dentară.

Proteze parţiale fixe provizorii

- de urgenţă - cuprinde RPP care impune intervenţie de urgenţă în
vederea protezării (deteriorarea sau distrugerea posttraumatică a unor
restaurări frontale preexistente, fracturile coronare sau extracţiile dentare
din zona frontală);
- de protecţie (menţinere) - cuprinde RPP realizate în situaţii când
intervenţia terapeutică impune urgenţa în protezare (preparaţia unor dinţi
stâlpi vitali, ablaţia unei proteze parţiale fixe frontale necorespunzătoare);
- de testare - permit testarea unor elemente funcţionale (fizionomice,
fonatorii, ocluzale);
- de aşteptare (temporizare), care funcţionează un timp mai lung, datorită
dificultăţilor apărute în realizarea restaurării finale:
1 - menţinătoare de spaţiu fixe (cimentate);
2 - sisteme protetice de imobilizare parodontală;
3 - proteze parţiale fixe provizorii postchirurgicale (după plastia prin
adiţie sau substracţie la nivelul ţesutului osos al proceselor alveolare,
elevaţia planşeului sinusului maxilar, modificarea traseului nervului
alveolar inferior);
4 - proteze parţiale fixe provizorii postimplantare (permit evaluarea
succesului intervenţiei chirurgicale, încărcarea funcţională progresivă a

60
 implantelor, transferul unor date funcţionale acceptabile spre restaurarea
finală);
5 - proteze parţiale fixe provizorii postortodontice (pot servi la susţinerea
unor elemente active ale aparatelor ortodontice);
6 - proteze parţiale fixe de compromis socio-economic

MATERIALE DESTINATE RESTAURARILOR PROTETICE

PROVIZORII
- răşini autopolimerizabile pe bază de metacrilat de metil sau de etil, care
se menţin în cavitatea bucală doar câteva săptămâni;
- răşini termopolimerizabile, pentru RPP de mai lungă durată, datorită
unei bune reticulări a materialului, care le conferă o suprafaţă mult mai
omogenă;
- răşini fotopolimerizabile, uşor de manipulat, cu caracteristici
asemănătoare răşinilor termopolimerizabile;
- răşini dual, la care faza de polimerizare chimică determină prelungirea
stării de elasticitate a materialului. De-a lungul acestei perioade, RPP şi
surplusul de material pot fi îndepărtate cu uşurinţă de pe dinţii preparaţi.
Conform datelor producătorilor, în această fază a polimerizării se
dezvoltă o cantitate foarte mică de căldură, prin urmare contactul răşinii
cu ţesuturile câmpului protetic poate fi prelungit. Polimerizarea răşinii se
completează apoi cu o sursă de lumină, care poate fi lampa sau cuptorul
de fotopolimerizare.

PROTEZAREA PROVIZORIE CU RĂŞINI DUAL

(AUTOFOTOPOLIMERIZABILE)
 Polimerizarea se produce prin două mecanisme independente.
Polimerizarea iniţială, începe imediat după amestecarea celor două
componente; în această fază materialul rămâne într-o stare elastică, care
se menţine până la fotopolimerizare. Pe parcursul acestei perioade
materialul se poate prelucra cu ajutorul unui bisturiu, foarfeci sau chiar
cu instrumentar rotativ. Polimerizarea finală se realizează sub acţiunea
razelor luminoase (lampa de fotopolimerizare). Răşinile din această
categorie, prezintă cel mai mare modul de elasticitate şi o rezistenţă la
rupere semnificativă.

Tehnica de lucru:
 Când pentru protezarea provizorie a unor breşe edentate reduse folosim
această răşină, avem la dispoziţie dinţii din trusa materialului.
 Prepararea bonturilor se face după tehnica cunoscută.
 Amprentarea se poate realiza după tehnica uzuală folosind ca material
un silicon chitos sau alginatul. Pentru amprentare se indică folosirea
lingurilor universale sau confecţionarea lingurilor individuale. După
efectuarea amprentei se îndepărtează intermediarul (intermediarii) din
cavitatea bucală sau din amprentă.

61
 La nivelul feţelor proximale ale intermediarului se realizează retenţii,
care se vor solidariza la coroanele ce acoperă dinţii stâlpi cu ajutorul
unui material compozit.
 Dozarea bazei şi a catalizatorului depinde de amplitudinea restaurării,
corespunzător gradaţiilor de pe seringă, amestecarea componentelor
făcându-se timp de 15-20 secunde. Inserarea răşinii în amprentă se face
începând din zona cea mai declivă a acesteia.
 Amprenta cu răşină se aplică în cavitatea bucală şi se menţine 2-2,5
minute, moment în care se îndepărtează excesul, cât timp răşina se află
încă în interiorul amprentei;
 Îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se face cu atenţie, cu
ajutorul unui instrument auxiliar. Se desprinde reconstituirea provizorie
din amprentă şi se îndepărtează excesul cu un bisturiu, foarfecă sau
instumentar rotativ.
 Reconstituirea se inseră pe bonturile preparate.
 Urmează fotopolimerizarea, care la nivelul intermediarului durează 30
de secunde, iar la nivelul elementului de agregare câte 10 secunde
pentru fiecare. Prin această manoperă se evită deformarea reconstituirii
provizorii.
 Urmează fotopolimerizarea restaurării extrabucal, timp de 20 de
secunde pentru fiecare element.

ETAPE ÎN REALIZAREA RESTAURĂRILOR PROVIZORII

PRIN TEHNICA DIRECTĂ
 Realizarea protezării provizorii prin tehnica directă necesită într-o
primă etapă obţinerea unui conformator. În cazul restaurărilor
unidentare se poate folosi un conformator din acetat de celuloză, iar
pentru restaurările protetice pluridentare acesta se obţine prin
amprentarea câmpului protetic înainte de prepararea bonturilor,
conformatorul fiind reprezentat de amprentă.
 Este indicat ca amprentarea să se facă cu materiale de consistenţă
crescută evitând astfel incidentele ce pot apărea în urma deformării
amprentei. Excesul de material de amprenta este îndepărtat pentru a
conferi o mai bună adaptare la repoziţionarea amprentei pe câmpul
protetic, iar pentru evitarea defectelor în viitoarea restaurare protetică
se îndepărtează materialul de amprentă corespunzator spaţiilor
interdentare.
 Pentru o mai bună adaptare a restaurării provizorii este indicată
realizarea unui şanţ în amprentă pe feţele vestibulare si orale
corespunzătoare dinţilor ce vor fi protezaţi. După polimerizare excesul
de răşină se va îndepărta în etapa de finisare a restaurării.
 Realizarea protezării provizorii prin tehnica directă necesită folosirea
de răşini care în timpul polimerizării degajă o cantitate de caldură cât

62
 mai redusă şi nu prezintă efecte nocive asupra organului pulpar şi a
ţesuturilor moi adiacente.
 În cazul folosirii conformatoarelor din acetat de celuloză se pot utiliza
graţie transparenţei acestora şi răşini fotopolimerizabile sau răşini dual.
 Polimerizarea răşinii este urmată de conformarea marginilor gingivale
ale restaurării, verificarea adaptării pe câmpul protetic, finisare si fixare
provizorie.

TEHNICA COMBINATĂ DE REALIZARE A

RESTAURĂRILOR PROVIZORII

Tehnica presupune realizarea unei protezări provizorii cu un perete iniţial

foarte subţire (confecţionarea protezării provizorii în laborator, înainte de
prepararea dintelui). Se asigură un spatiu corespunzător între preparaţie si
faţa internă a protezei provizorii. Restaurarea provizorie confecţionată
clasic pe modelul diagnostic nu are o adaptare perfectă la dinţii preparaţi.
Ea va fi căptuşită ulterior direct în cavitatea bucală cu o răşină adiţională.
Avantaje:
a) Timp mai redus de lucru în cabinet.
b) Mai puţină căldură generată în cavitatea bucală, comparativ cu tehnica
directă.
c) Contactul dintre monomerul rezidual şi ţesuturile moi este minim.
 În urma polimerizării, se îndepărtează excesul din zona marginală,
adaptând marginea gingivală a restaurării şi ambrazurile. După
prepararea bonturilor se verifică adaptarea părţii externe a protezei
provizorii, apoi aceasta este umplută cu răşină şi inserată pe câmpul
protetic.

TEHNICA INDIRECTĂ DE REALIZARE A

RESTAURĂRILOR PROVIZORII

Prin această tehnică, restaurarea provizorie se confecţionează în afara

cavităţii bucale. Se amprentează dinţii preparaţi şi breşa edentată şi se
toarnă un model din gips pe care se va confecţiona proteza fixă
provizorie.
Avantaje:
a) Protecţia dinţilor preparaţi şi a ţesuturilor adiacente(nu mai vin în
contact cu monomerul rezidual) ;se evită posibilele reacţii alergice, care
pot genera ulceraţii dureroase şi stomatite.

b) Protecţia dinţilor preparaţi faţă de insultele mecanice din cursul

polimerizării acrilatului.
c) Adaptarea marginală a restaurării provizorii polimerizate în contact cu
modelul de gips este semnificativ mai bună decât în cazul tehnicii directe,
când polimerizarea se face în cavitatea bucală. Pe de o parte, contactul
permanent cu modelul limitează contracţia volumetrică din timpul

63
polimerizării, iar pe de altă parte este eliminată distorsionarea prin
manipularea manuală a restaurării.

Faze clinico-tehnice:
1. După stabilirea culorii şi prepararea dinţilor, se alege o lingură de
amprentă pentru hidrocoloidul ireversibil(sau o amprentă segmentară,
care să cuprindă şi dinţii adiacenţi, vecini dinţilor stâlpi).
2. Lărgirea temporară a şanţului gingival şi evidenţierea zonei terminale a
preparaţiei.
3. Realizarea amprentei cu hidrocoloid ireversibil.
4. Turnarea modelului de gips.
5. După demularea amprentei, se secţionează modelul astfel încât să se
potrivească conformatorul, confecţionat anterior din folie transparentă
sau prin supraamprentarea modelului diagnostic.
6. Se izolează modelul.
7. După uscare, se marchează zona terminală cu un creion. Uscarea se
poate accelera folosind un jet uşor de aer.
8. Umplerea conformatorului cu răşină se face sistematic, începând de la
un capăt şi terminând cu celălalt, apoi se aplică pe model şi se menţine în
contact cât mai intim cu acesta.
9. Se separă conformatorul de răşina polimerizată. De obicei, răşina
rămâne ataşată de suprafaţa modelului. Dacă nu se poate îndepărta,
modelul se poate secţiona cu un disc de carborund.
10. Excesul de răşină se îndepărtează cu o freză de acrilat şi cu un disc de
hârtie.
11. Conformarea zonei intermediarilor se face conform design-ului
propriu.
12. Se finisează restaurarea provizorie cu puf, îmbibat cu pastă pentru
finisat răşina, se spală şi se usucă.
13. Adaptarea protezei provizorii în cavitatea bucală se face urmărind
ariile de contact proximal, conturul, defectele de suprafaţă, adaptarea
marginală şi ocluzală. Contactele proximale deficitare, imperfecţiunile de
contur sau defectele de suprafaţă se pot corecta prin adiţie de răşină.

FIXAREA RESTAURĂRILOR PROTETICE PROVIZORII

Materialul de cimentare trebuie să fie suficient de rezistent pentru a fixa

restaurarea provizorie o anumită perioadă de timp.
Cimenturile oxid de zinc-eugenol, fiind mai nocive pentru ţesuturile moi,
impun îndepărtarea cu atenţie a resturilor care pătrund în şantul gingival
sau sub intermediari.
După o perioadă prelungită de cimentare provizorie, îndepărtarea protezei
se face uneori cu dificultate. La protezele cu mai multe elemente de
agregare există riscul dizolvării cimentului de către fluidul bucal,
afectarea pulpei sau a parodonţiului marginal.

64
 Materialele de cimentare provizorie a restaurărilor protetice trebuie să
prezinte următoarele calităţi:
- rezistenţă mecanică corespunzătoare;
- să realizeze o închidere marginală bună
- solubilitate redusă;
- biocompatibilitate;
- preparare uşoară;
- posibilitate de îndepărtare uşoară a excesului;
- timp de lucru adecvat şi timp de priză satisfăcător.
Dintre materialele disponibile, cimenturile oxid de zinc-eugenol, sunt mai
puţin rezistente, astfel că restaurarea provizorie poate fi îndepărtată uşor,
fară a aduce prejudicii dinţilor preparaţi sau ţesuturilor moi; exercită un
efect biologic favorabil pentru pulpă şi au proprietatea de izolator. Din
păcate, eugenolul acţionează ca plastifiant şi pentru metil şi pentru
etilmetacrilat, ceea ce induce scăderea rezistenţei mecanice şi afectarea
culorii restaurărilor provizorii.
De reţinut:
a) pentru a facilita îndepărtarea excesului de ciment se poate vaselina
suprafaţa lustruită a restaurării;
b) se aplică o cantitate mică de ciment numai pe pereţii interni ai
coroanelor; dacă coroana e complet umplută cu ciment, excesul va
pătrunde în şanţul gingival de unde îndepărtarea este mai dificilă, iar
neîndepărtate vor determina forme de iritaţie locală parodontală.

CURS 8

Conceperea punţilor dentare.

Elementele de agregare şi rolul lor.
Corpul de punte.

Clasificarea elementelelor de agregare

1- Incrustaţii:
a) inlay sau incrustaţie intracoronară
b) onlay sau incrustaţie extracoronară
c) inlay-onlay
d) pinlay (inlay cu crampoane)
Incrustaţiile se realizează din: - aliaje metalice nobile şi titan.
- răşini compozite
- ceramică şi metalo-ceramice
2 - Coroanele parţiale 3/4 sau 4/5 metalice sau integral ceramice, sunt
elemente de agregare (pe canin, premolar şi incisivul central superior)
indicate în restaurarea edentaţiilor reduse.
 Ca mijloace de retenţie sunt menţionate şanţurile şi puţurile parapulpare
în care pătrund nervurile, respectiv pinurile coroanei parţiale.

65
 Se realizează din: - aliaje metalice
- mase ceramice
Indicaţiile şi avantajele coroanelor parţiale 3/4 sau 4/5

- prin menţinerea suprafeţei vestibulare se obţine un efect fizionomic

deosebit, dublat de păstrarea vitalităţii pulpare;
- sacrificiul de ţesut dur dentar este redus
- creşterea rezistenţei la fractură a dintelui prin protejarea metalică a
ţesuturilor dentare restante;
- inserarea se face uşor datorită nervurilor, pinurilor şi pragurilor
cervicale;
- retenţie optimă
- coroana parţială se află în contact limitat cu marginea gingivală,
micşorându-se prin aceasta riscul iritaţiei parodontale;
- prin solidarizarea mai multor coroane parţiale se realizează sisteme de
contenţie pentru imobilizarea dinţilor în boala parodontală;
 a) Retenţia unei coroane parţiale este direct proporţională cu gradul de
încercuire axială a preparaţiei;
 b) Retenţia poate fi crescută prin realizarea de şanţuri pe suprafeţele
laterale şi pe suprafaţa ocluzală

Contraindicaţiile se referă la următoarele situaţii:

- indice de carie mare şi/sau igienă necorespunzătoare;
- coroane cu dimensiuni cervico-ocluzale reduse, care periclitează
retentivitatea coroanei;
- dinţi devitalizaţi, cu modificarea cromaticii;
- element de ancorare în cadrul unor punţi extinse;
- condiţii tehnico-materiale necorespunzătoare;
- când nu se poate realiza un paralelism între axul de inserţie al
coroanei parţiale şi ceilalţi stâlpi ai protezei parţiale fixe;
- volumul mare al camerei pulpare la tineri, poate să pericliteze
vitalitatea pulpară;
- tipul ocluziei, în cazuri nefavorabile poate duce la descimentarea
coroanei parţiale

3 - COROANE DE ÎNVELIŞ
Se agregă la suprafeţele coroanei dentare pe care o acoperă în totalitate.
Se realizează din:- aliaje metalice
- răşini acrilice
- compozite
- mase ceramice
- metalo-ceramice
Indicaţiile coroanelor de înveliş metalice se pot grupa în două
categorii:
a) în scop de refacere morfofuncţională a unei coroane dentare afectate;
b) în scop protetic;

66
 a) Indicaţii în scop de refacere morfofuncţională şi în scop
profilactic;
- dinţi cu distrucţii coronare întinse sau cu obturaţii multiple, pentru
consolidarea mecanică a acestora
- pentru prevenirea proceselor de uzură dentară, datorită fricţiunii
exercitate de elementele de menţinere şi stabilizare a protezelor
mobilizabile;
- ca mijloc de prevenţie a cariilor secundare, circulare, de colet şi
multiple precum şi în bruxism pentru stoparea proceselor de
autodistrugere a ţesuturilor dure dentare;
- pentru refacerea ariilor de contact când spaţiul interdentar este de 2mm
(se va confecţiona o coroană) sau mai mare de 2mm (când se vor realiza
două coroane pe dinţi vecini);
- în abrazii patologice, pentru reconstituirea şi consolidarea reliefului
ocluzal;
- în zonele de sprijin pentru refacerea şi menţinerea DVO;
- pentru refacerea reliefului ocluzal şi a planului de ocluzie în terapia
disfuncţiilor mandibulare după efectuarea coronoplastiilor.
b)Indicaţiile protetice:
- ca elemente de agregare în protezarea fixă;
- ca elemente de ancorare în protezarea mobilizabilă;
- în scop de imobilizare (ca elemente ale şinelor de contenţie);

Contraindicaţiile coroanelor de înveliş

- pe dinţi cu parodonţiul marginal afectat, până la rezolvarea şi/sau
finalizarea terapiei parodontale;
- pe dinţi cu mobilitate dentară avansată;
- pe dinţi cu tratamente endodontice incorecte şi/sau cu patologie
periapicală;
- în pierderi mari de substanţă dură care nu mai oferă retenţia necesară
acestui tip de restaurări protetice şi nici nu mai pot fi refăcuţi prin DCR-
uri;
- pe dinţi cu modificări de poziţie peste 30° faţă de câmpul ocluzal, care
sunt supuşi unor solicitări anormale permanente;
- pe dinţi cu resorbţii alveolare care ating treimea apicală;
- pe dinţi izolaţi fară antagonişti;

4 - RESTAURĂRI PROTETICE PRIN SUBSTITUIREA

COROANELOR

 Metoda substituirii constă în înlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o

restaurare protetică agregată la rădăcină printr-un DCR. Acestuia i se
distinge un segment radicular (DR) şi unul coronar (DC), ultimul

67
 putând fi chiar o coroană artificială, când ansamblul poartă numele de
coroană de substituţie. Una dintre conditiile de reuşită a restaurărilor
protetice prin metoda substituirii este starea ţesuturilor dure
radiculare, care trebuie să fie nealterate şi să depăşească rebordul
gingival.
Restaurări protetice prin substituire:
a) DCR şi coroana jacket
b) DCR şi coroană mixtă metalo-polimerică
c) DCR şi coroană mixtă metalo-ceramică

Indicaţii şi contraindicaţii
Indicaţiile DCR - urilor
• Leziuni coronare întinse în suprafaţă şi profunzime;
• Discromii, mai ales la dinţii frontali;
• Anomalii de poziţie care nu beneficiază de tratament ortodontic.
Prin modificarea angulaţiei coronoradiculare, coroana artificială poate
fi integrată în arcul frontal, îmbunătăţind aspectul fizionomic şi
raporturile ocluzale;
• Anomalii de formă şi volum care nu mai pot fi corectate prin coroane de
înveliş, agregarea coronară fiind insuficientă;
• Dinţi abrazaţi la care lungimea coroanei (sub 3 mm) nu oferă condiţii de
retenţie şi stabilitate unei coroane de înveliş;
• Dinţi stâlpi scurţi;
• În protezările scheletate când se indică fixarea pe un dinte a unui anumit
mijloc special de sprijin, menţinere şi stabilizare.

 Contraindicaţiile sunt legate de imposibilitatea preparării canalului

radicular conform cerinţelor impuse de retenţia intraradiculară şi de
protejarea structurilor dure restante

Alegerea elementelor de agregare

se face în funcţie de mai mulţi factori:

1. topografia edentaţiei;
2. întinderea edentaţiei;
3. valoarea biomecanică a dinţilor stâlpi;
4. starea parodonţiului;
5. tendinţa la carie;
6. vârstă, sex, profesie, starea generală;
7. complexitatea tratamentului;
8. condiţiile tehnico-materiale.

1. Topografia edentaţiei şi pretenţiile fizionomice

* în regiunea anterioară elementele de agregare trebuie să asigure:
- refacerea fizionomiei;

68
 - asigurarea stopurilor ocluzale şi a ghidajelor fiziologice şi durabile în
timp;
- sunt folosite coroanele mixte, de substituţie, iar în edentaţiile reduse
incrustaţiile şi coroanele parţiale.
* în regiunea laterală elementele de agregare trebuie să asigure:
- refacerea stopurilor ocluzale ;
- rezistenţă mecanică la abraziune, deformare, rupere;
- sunt folosite coroanele turnate, de substituţie, mixte.

2. Întinderea edentaţiei
 - mărimea breşei edentate – cu cât breşa este mai mare elementele de
agregare trebuie să fie rezistente la îndoire, rupere, descimentare;
 - în edentaţii întinse nu se folosesc ca elemente de agregare coroanele
parţiale, incrustaţiile;
 - pentru prevenirea descimentării se folosesc coroane cu o bună
fricţiune precum: coroane turnate cu grosime totală, coroane de
substituţie, coroane cu cep în camera pulpară;
 - pentru mărirea retenţiei, paralelismul trebuie să fie perfect;

3. Valoarea biomecanică a dinţilor stâlpi

* vitalitatea dinţilor stâlpi

- dinţii vitali au o rezistenţă mecanică sporită;

- dinţii devitali impun ca elemente de agregare în zona anterioară:
► armarea lor cu ştifturi metalice intraradiculare şi coroane mixte;
► coroane de substituţie;
► RCR şi coroane mixte, iar în zona laterală:
► coroane metalice;
► obturaţii armate şi coroane metalice;
► RCR şi coroană turnată.
* morfologia coronară
- la dinţii anteriori şi premolarii cu indice mezio-distal mare se
contraindică coroana parţială, iar grosimea vestibulo-orală împiedică
realizarea unei coroane mixte;
- la dinţii cu coroane scurte se pot realiza în zona anterioară coroane de
substituţie, iar în zona laterală coroane turnate cu grosime totală sau
coroană metalică cu cep;
- morfologia incisivilor impune: onlay cu pivot sau coroană de
substituţie;
* poziţia dinţilor
- incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire impune tratament ortodontic
sau amputaţii coronare şi coroane de substituţie cu reâmpărţirea spaţiului;
- la nivelul rădăcinilor convergente se fac RCR-uri angulate;
- dinţii stâlpi cu angrenaj invers impun folosirea coroanei de substituţie
sau mixtă în funcţie de înclinarea dintelui.

4. Starea parodonţiului marginal şi profund

69
- dacă parodonţiul este mai fragil se aleg elemente de agregare cu limita
supragingival (coroana ecuatorială);
- când s-a făcut o repoziţionare a coletului clinic prin gingivoalveolo-
plastie, pătrunderea în şanţul gingivo-dentar se face pe o adâncime de
0,25 mm, deoarece noul şanţ are o adâncime redusă, iar inserţie epitelială
este o cicatrice;
- la dinţii mobili se realizează elemente de agregare cu fricţiune mai
slabă.

5. Tendinţa la carie
- pentru prevenirea cariilor, elementele de agregare trebuie să realizeze o
închidere marginală perfectă;

6. Vârsta, sex, profesie, starea generală

* vârsta influenţează alegerea elementelor de agregare sub mai multe
aspecte:
- la tineri se evită coroana de substituţie, deoarece camere pulpară este
voluminoasă se fac coroane parţiale; se evită coroanele parţiale cu prag şi
elementele suplimentare de menţinere şi stabilitate; plasarea subgingivală
se face cu atenţie deoarece şanţul este abia schiţat;
- la vârstnicii care au retracţii gingivale se recomandă la monoradiculari
elementele de agregare cu prag supragingival, iar la pluriradiculari
coroane mixte cu prag supragingival; deasemenea se evită agregarea
intraradiculară datorită pulpoliţilor,se preferă elemente ce nu impun
devitalizare, iar camera pulpară fiind la distanţă se pot face puţuri
parapulpare, şanţuri suplimentare, cepuri ocluzale.
* sexul
- solicitările masticatorii sunt mai mari la bărbaţi
- exigenţele fizionomice sunt mai mari la femei
- bruxismul apare mai frecvent la bărbaţi
* profesia
- în unele profesii exigenţa fizionomică este prioritară faţă de celelalte
principii;
- în alte profesii solicitările sunt mai mari şi impun atenţie în realizarea
rezistenţei mecanice;
* starea generală
- la pacienţii cu crize comiţiale se fac elemente de agregare cu menţinere
şi stabilitate foarte bună;
- la cei cu tulburări de coagulare se evită elementele de agregare cu limită
subginivală şi intervenţiile sângerânde;

7. Complexitatea tratamentului protetic

- complexitatea unor cazuri impune soluţii mixte, închiderea breşelor
intercalate prin punţi şi protezarea breşelor terminale prin proteză
mobilizabilă;

70
 - uneori este necesar ca pe faţa orală a elementelor de agregare să se
realizeze trepte pentru conectori principali;
- se pot realiza elemente cu sisteme speciale de menţinere, sprijin şi
stabilitate ;

8. Condiţiile tehnico-materiale
- cunoştinţele şi îndemânarea medicului;
- priceperea şi conştiinciozitatea tehnicianului;
- dotarea cu materiale, instrumentar şi aparatură necesară medicului şi
tehnicianului ;
Corpul de punte
 Orice proteză parţială fixă este alcătuită din elemente de agregare şi
corpul de punte sau intermediarii protezei parţiale fixe.
 După material protezele parţiale fixe pot fi confecţionate dintr-un
singur material sau din două materiale (mixte);
• dintr-un singur material: integral - metalice
- ceramice
- polimerice
• din două materiale: mixte - metalo - polimerice
- metalo - compozite
- metalo - ceramice
• din mai multe materiale:
- în cadrul protezelor parţiale mixte din două bucăţi, când pe lângă
aliajele din care este confecţionat scheletul şi materialele de placare,
apare un al treilea material folosit la solidarizarea elementelor de
agregare cu intermediarii cunoscut sub numele de lot sau lipitură.

După raportul intermediarilor cu creasta:

• suspendate
• în şa
• în semişa
• punctiforme
• tangenţiale
• intraalveolare
• intramucoase
După tehnologia de elaborare
ele pot fi obţinute prin:
• turnare (punţi exclusiv metalice, schelete metalice ale protezelor
parţiale mixte)
• frezare computerizată - prin copiere- metoda CAD-CAM
• polimerizare (proteze fixe exclusiv polimerice şi/sau din materiale
compozite)
• turnare şi coacere (proteze mixte metalo-ceramice)
• turnare şi polimerizare (proteze mixte metalo-polimerice şi/sau metalo-
compozite)
• electroeroziune

71
 Proteze partiale fixe cu intermediari exclusiv metalici (integral
metalice)
 elementele de agregare şi intermediarii sunt realizaţi din acelaşi aliaj
(nenobile şi nobile).
 Mult timp elementele de agregare au fost confecţionate separat de
intermediar, care, ulterior, era lipit sau sudat la primele. Odată cu
perfecţionarea procedeelor de topire-turnare, s-a extins tot mai mult
procedeul punţilor metalice turnate dintr-o singură bucată (monolit).
 La protezele fixe metalice turnate se recomandă realizarea unui contact
tangent liniar cu creasta alveolară, iar la nivelul trecerii dintre
intermediari şi elementele de agregare se modelează ambrazuri
cervicale largi.
 Intermediarii trebuie conformaţi convex în toate sensurile, astfel încât o
periuţă înclinată la 5° să aibă acces, permiţând o igienizare optimă.
 Restaurările fixe integral metalice sunt indicate doar în zona de sprijin,
având premolarul doi stâlpul cel mai mezial, la pacienţii unde nu
predomină exigenţe estetice majore.

Proteze parţiale fixe cu intermediari integral polimerici

 Restaurările protetice fixe integral polimerice de tipul punţilor

dentare au fost utilizate cu precădere în zona frontală; se mai
întrebuinţează astăzi doar pentru restaurări provizorii şi eventual
pentru restaurări provizorii de lungă durată 2-5 ani datorită fenomenelor
de îmbâtrînire a răşinilor acrilice şi faptului că integritatea stopurilor
ocluzale nu poate fi păstrată.
 Dezavantajele răşinilor acrilice au fost parţial suplinite de răşinile
diacrilice fotopolimerizabile pentru realizarea „restaurărilor integral
compozite" cu precădere în zona frontală.
 Deşi efectul estetic obţinut este optim totuşi s-a constatat că nici aceste
materiale nu păstrează stopurile ocluzale, respectiv nu au o rezistenţă
mecanică satisfăcătoare, în timp suferind şi o serie de modificări
cromatice.
 Pentru a compensa aceste neajunsuri s-a încercat îmbunătăţirea
proprietăţilor mecanice a RDC prin creşterea procentului de
umplutură anorganică, armarea lor cu fibre de sticlă (sistemele
Targis-Vectris, Vectris-Bellglass) sau cu fibre de polietilenă (sistemul
Artglass-Ribbond).

Restaurări protetice fixe cu intermediari integral ceramici

 Sistemele integral ceramice ating performanţe estetice superioare
celor metalo-ceramice, în primul rând datorită eliminării scheletului
metalic, dar şi prin înglobarea în masele ceramice moderne a oxizilor

72
 de aluminiu şi zirconiu care le-a crescut rezistenţa mecanică la valori
comparabile cu restaurările metalo-ceramice.
 În cadrul Sistemelor integral ceramice trebuiesc amintite:
- tehnica de frezare computerizată (CAD/CAM).
 Coroanele mixte şi intermediarii micşti reprezintă la ora actuală
soluţiile cele mai frecvent adoptate în clinica protezelor fixe.
Intermediarii micşti presupun confecţionarea unui schelet metalic (din
diverse aliaje) care ulterior se plachează cu polimeri, materiale
compozite sau ceramică pentru ca restaurarea protetică să se apropie
cât mai mult de aspectul dinţilor naturali.
 Intermediarii micşti formaţi dintr-un schelet metalic placat cu
răşini acrilice sau răşini diacrilice fotopolimerizabile nu s-au impus
în zonele de sprijin. Ele se confecţionează în zona frontală, cu
menţinerea ca stopurile ocluzale să fie metalice.

Intermediari metalo-acrilici şi/sau metalo-compozit

 Intermediarii protezelor fixe, poziţionaţi corect între elementele de
agregare sunt modelaţi din ceară, iar suprafeţele ocluzale sunt realizate
conform tehnicii de adiţie. Apoi se realizează o cheie orală din gips care
trebuie să ajungă până la marginile incizale, respectiv suprafeţele
ocluzale; izolată cu vaselină se adaptează o plăcuţă de ceară albastră de
0,5-0,7 mm, care se îngroaşă la nivelul ariilor de contact cu elementele
de agregare. Trecerea dintre corpul de punte şi elementele de agregare
trebuie realizată astfcl încât să se formeze ambrazuri cervicale
profilactice.

Intermediari metalo-acrilici şi/sau metalo-compozit

 Intermediarii pot fi astfel conformaţi în funcţie de dimensiunile dinţilor
de înlocuit, încât să vină în contact cu mucoasa crestei edentate.
Interfaţa metal - polimer nu trebuie să ia contact direct cu mucoasa
crestei. Pentru retenţia polimerului se pot realiza anse metalice sau
polimeri, cu diametru de 0,9 - 1,4 mm.
 Este o greşeală ca polimerul sau materialul compozit să acopere
complet scheletul metalic al corpului de punte, stopul ocluzal
realizându-se la nivelul acestuia. Această dispoziţie deşi are efecte
estetice bune, se contraindică datorită lipsei de rezistenţă la abrazie a
acestor materiale. Tot greşeală se consideră şi contactul acestor
materiale cu creasta breşei edentate.
 Realizarea machetei intermediarilor metalo-polimerici este posibilă şi
cu ajutoml elementelor prefabricate, care pot fi din ceară sau din
materiale sintetice ce ard fară reziduuri.

Raportul corpului de punte cu creasta edentată

 Există două reguli de bază:
a. Contactul cu ţesuturile moi trebuie să fie minim;

73
 b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare.
 Irving Glicman a enunţat condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească
intermediarii (corpul de punte):
• să fie estetici;
• să păstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagoniştii;
• să înlocuiască funcţiile dinţilor pe care-i înlocuiesc;
• să fie conceputi şi elaboraţi pentru a nu reţine resturi alimentare şi placă
dentară;
• să permită un acces maxim pentru asigurarea unei igiene
corespunzătoare;
• să respecte ambrazurile cervicale;
• să dea impresia că dintele iese din gingie";
• să respecte aliniamentul coletelor dentare.
Contururile din jumătatea cervicală a feţelor vestibulare vor fi identice cu
cele ale dinţilor înlocuiţi şi cu cele ale dinţilor restanţi învecinaţi; dacă nu
este respectată această regulă, feţele vestibulare ale dinţilor corpului de
punte vor fi prea înalte şi vor scoate în evidenţă artificialul; în această
situaţie se poate recurge la reducerea muchiei vestibulo-mucozale a
intermediarilor cu rezolvarea esteticii, dar cu compromiterea igienizării.
Soluţia optimă este modificarea morfologiei conturului vestibular al
intermediarilor, şi anume a curburii din jumătatea cervicală a fetei
vestibulare.

Forma şi modalităţile de contact ale intermediarilor cu crestele

alveolare
 Există un acord quasigeneral asupra formei corpurilor de punte în
vecinătatea crestelor, cât şi a faptului că între acestea şi creste este de
dorit existenţa unei pelicule (film) de salivă
„starea de sănătate gingivală primează asupra fizionomiei".
 Intermediarii trebuie să fie convecşi în toate sensurile, similar
suprafeţelor axiale ale dinţilor naturali. Suprafeţele convexe oferă o
posibilitate de igienizare foarte bună; suprafeţele concave pot prezenta
defecte de lustruire, fiind greu accesibile în anumite zone şi dificil de
igienizat.
 Cât priveşte contactul intermediarilor cu creasta, o suprafaţă prea
întinsă de contact reprezintă unul dintre cauzele eşecurilor restaurărilor
fixe .

Contactul intermediarilor cu creasta

 Dacă muchia vestibulo-gingivală a corpului de punte depăşeşte
joncţiunea muco-gingivală spre fundul de sac vestibular, la locul de
contact cu mucoasa mobilă va apare o ulceraţie. Corpul de punte
trebuie să vină în contact doar cu mucoasa fîxă, keratinizată; adeseori

74
 poate apare o „amprentă" a corpului de punte în ţesut gingival chiar în
lipsa inflamaţiei (fapt observat dupa ablaţia punţilor). Riscul de eşec
creşte dacă medicul acceptă să facă prea multe concesii de ordin
estetic.
 Intermediarii trebuie să fie în linie cât mai dreaptă între elementele de
agregare, pentru a evita apariţia mişcărilor de torsiune transmise
ulterior stâlpilor.

Raportul corpului de punte cu creasta edentată

 a) punctiform;
 b) suspendat;
 c) intramucos;
 d) în şa;
 e) în semişa;
 f) tangenţial.

Corpurile de punte în şa
 Intermediarii în şa au un design foarte asemănător cu cel al dinţlilor
naturali. Ei realizează un contact larg cu creasta edentată, obliterând
ambrazurile vestibulare, linguale şi proximale. Un contact „în şa" apare
oricând este acoperit versantul vestibular al crestei edentate, zona de
contact extinzându-se către lingual, fiind depâşit doar vârful crestei
edentate.
 Intermediarii cu acest tip de contact sunt imposibil de igienizat la
nivelul suprafeţei mucozale; produc reacţii inflamatorii tisulare fapt
care îi contraindică. Totuşi uneori se mai întrebuinţează cu precădere în
zona frontală, în situaţii clinice particulare. Sunt intermediarii cei mai
confortabili pentru pacient, dar acest confort este adeseori de scurtă
durată.
Corpurile de punte în semişa
 Priviţi dinspre vestibular aceşti intermediari conferă iluzia unor dinţi
naturali, în realitate însă prezintă contururi orale mai reduse pentru
facilitarea igienei; în general prezintă dimensiuni mai reduse decât
intermediarii în şa, deoarece acoperă versantul vestibular al crestei, de
obicei până la coama (vârful) acesteia. Faţă de mtermediarii în şa, el
retenţionează mai puţine resturi alimentare. Prin formă şi dimensiune
este un compromis între restaurarea fîzionomiei, fonaţiei şi posibilităţile
de întreţinere a unei igiene mai bune.
 Corpurile de punte în semişa se utilizează frecvent în zonele de
vizibilitate maximă atât la maxilar cât şi la mandibulă. Zonele de
contact cu creasta vor fî confecţionate fîe din ceramică, fie din metal.
Modelarea trebuie astfel făcută încât suprafeţele lor orale să aibe un
anumit unghi de deschidere, pentru a nu retenţiona alimentele.

75
 Corpurile de punte cu raport tangent linear
 Contactul cu mucoasa se face pe versantul vestibular al crestei sub
formă lineară, la nivelul coletului intermediarului. Faţa vestibulară se
modelează pentru a realiza o imagine cât mai individualizată a
intemediarului, în timp ce faţa orală va fî înclinată într-un unghi de
aproximativ 40-50° fiind orientată vestibulo-oral, de sus în jos.
Indicaţia variază, depinzând de distanţa dintre creastă şi planul de
ocluzie. Distanţa mai mare face ca modelarea feţei orale să aibă o
înclinare care să faciliteze alunecarea alimentelor. Acest tip de corp de
punte se practică adeseori în zona de sprijin la maxilar în edentaţiile
delimitate de dinţi care au coroane de înălţime normală, crestele
edentate fiind de lăţime medie sau mai înguste. Dacă spaţiul protetic
este mic şi creasta lată, acest gen de corpuri de punte nu sunt
realizabile.

Corpul de punte cu raport punctiform

 Corpul de punte cu contact punctiform cu creasta edentată(mai exact cu
mijlocul crestei edentate), sunt cunoscute şi sub numele de „corpuri de
punte conice". Feţele vestibulare şi orale converg spre zona cervicală,
pe secţiune aceşti intermediari având o formă conică; între convexităţile
vestibulare şi orale se creează zone de retentie alimentară, destul de
greu accesibile autocurăţirii. Ele sunt uneori preferate în zonele de
sprijin mandibulare; indicaţiile lor sunt limitate la zone cu vizibilitate
redusă şi la creste înguste.

Corpul de punte cu raport suspendat

 Corpuri de punte la distanţă de creastă, cunoscut sub numele de punte
igienică (sanitary pontic) sau suspendată.
 Intermediarii suspendaţi sunt utilizati în zonele cu importanţă
fizionomică minoră, în special pentru înlocuirea primilor molari
inferiori. Dacă nu se impun condiţii fizionomice, pot fi în exclusivitate
metalici. Indicaţia majoră a acestor restaurări fixe este în zona de sprijin
mandibulară.
 Pentru a putea realiza un astfel de corp de punte trebuie să dispunem de
un spaţiu protetic de minimum 6 mm din care 3 mm grosimea corpului
de punte metalic şi 3 mm înălţimea spaţiului dintre mucoasa crestei şi
baza corpului de punte. Este de dorit ca şi în sens M-D să existe un
spaţiu suficient de cel puţin 10 mm.

Corpul de punte intramucos

 Este utilizat în zonele unde estetica este principalul obiectiv. Porţiunea
din corpul de punte care face contact cu ţesuturile moi este rotunjită,
fiind inclavată într-o concavitate a crestei. Se poate igieniza cu mătasea
dentară. Concavitatea de la nivelul crestei se poate obţine imediat
postextracţional prin realizarea unei proteze parţiale fixe provizorii a

76
 cărui corp de punte pătrunde în porţiunea incipientă a alveolei
postextracţionale, dirijând astfel vindecarea. Acest corp de punte se
adaptează bine la crestele late, creând impresia că emerge din mucoasa
crestei. Restaurările cu astfel de intermediari imită aproape perfect
aspectul dinţilor naturali; Leibowitch a propus realizarea unei rădăcini
reduse din ceramică la nivelul intermediarului care intră în alveola
corespunzătoare dintelui extras.

Clasificarea corpurilor de punte după materialul utilizat

 metalice;
 mixte(metalo-acilice,metalo-compozite, metalo-ceramice);
 total acrilice;
 total ceramice;

Intermediarii metalici
 cunoscuti şi sub numele de masivi se recomandă de obicei doar în
zonele de sprijin, mai ales la mandibulă, având ca indicaţie majoră
situaţiile când spaţiul protetic este mai mic de 5 mm. De obicei
„masivul" poate fi confecţionat sub formă suspendată sau punctiformă
faţă de cresta alveolară.
 Intermediarii metalici pot fi confecţionaţi atât concomitent cu
elementele de agregare (punţi dintr-o singură bucată), cât şi separat
când se sudează sau se lipesc la elementele de agregare(în cazul
punţilor din două bucăţi).
 Intermediarii masivi se pot confecţiona atât din aliaje nenobile, cât şi
din aliaje nobile. Când intermediarii metalici se confecţionează separat
de elementele de agregare, atunci între acestea (poziţionate corect pe
model) se inseră un bloc de ceară de modelat (de formă
paralelipipedică) în stare plastică. Modelul antagonist se presează peste
ceară în PIM, până ce vine în contact cu elementele de agregare.
 Feţele ocluzale ale antagoniştilor se imprimă în ceară şi stabilesc în
mare planul ocluzal al intermediarilor. Apoi se trece la modelarea
machetei ţinând cont de dimensiunea V-0, raporturile cu creasta
(suspendat sau punctiform), încadrarea în poligonul de sprijin etc.; într-
un
 ultim timp se face modelajul final al feţei ocluzale fie prin tehnici de
substituţie, fie prin tehnici de adiţie. 0 atenţie deosebită se acordă
convexităţilor feţelor orale şi vestibulare. Dacă puntea se concepe din
două sau mai multe bucăţi, pe feţele orale se modelează două aripioare
ce servesc la lipirea ulterioară a intermediarilor la elementele de
agregare.

Corpul de punte mixt cu schelet metalic placat cu polimeri: caseta cu

faţetă.
 “Călcâiul lui Ahile” al casetelor cu faţete rămâne zona de interfaţă
dintre cele două materiale: scheletul metalic şi polimerul sau materialul

77
 compozit. Acesta pe de o parte din punct de vedere al retenţiei
materialului de placaj iar pe de altă parte cromatica care este influenţată
de culoarea metalului. Se cunosc foarte multe sisteme de retenţie care
se realizează încă în etapa de machetare, pe componenta metalică (anse,
sistem perlat, solzii de peşte, butoni etc,). Caseta trebuie astfel
concepută şi realizată încât răşina acrilică să nu ajungă niciodată în
contact cu creasta alveolară, iar ambrazurile dintre intermediari şi
elementele de agregare să fie largi.
 În dorinţa de a îmbunătăţi cât mai mult efectul estetic al casetelor cu
faţete, în timp s-a redus considerabil suprafaţa orală a scheletului
metalic, astfel încât incizal foarte multe casete nu mai au protecţie
metalică; a apărut astfel un nou corp de punte, aşa zis „semicasetă cu
faţetă"prin care într-adevăr efectul fizionomic s-a îmbunătăţit datorită
transparenţei zonei incizale. Absenţa protecţiei metalice orale şi
incizale prejudiciază însă rezistenţa acestui tip de intermediar. De aceea
semicasetele sunt indicate doar la pacienţi cu anumite rapoarte ocluzale
în zona frontală; ocluzie deschisă, ocluzie inversă sau overjet mare.

Corpul de punte format din casete cu faţete este indicat la maxilar

 Scheletul său este format din două suprafeţe metalice, una pe faţa
mucozală, iar cealaltă pe faţa orală. De obicei faţa mucozală are raport
de semişa cu creasta, favorabil estetic dar destul de neigienic.
 În dorinţa de a îmbunătăţi cât mai mult efectul estetic al casetelor cu
faţete, în timp s-a redus considerabil suprafaţa orală a scheletului
metalic, astfel încât incizal foarte multe casete nu mai au protecţie
metalică; a apărut astfel un nou corp de punte, aşa zis „semicasetă cu
faţetă"prin care într-adevăr efectul fizionomic s-a îmbunătăţit datorită
transparenţei zonei incizale. Absenţa protecţiei metalice orale şi
incizale prejudiciază însă rezistenţa acestui tip de intermediar. De aceea
semicasetele sunt indicate doar la pacienţi cu anumite rapoarte ocluzale
în zona frontală; ocluzie deschisă, ocluzie inversă sau overjet mare.
 În edentaţiile de doi-patru dinţi din regiunea frontală maxilară, când se
impun exigenţe estetice deosebite, se pot confecţiona corpuri de punte
sub formă de bară metalică.

Intermediarii metalo-ceramici
 Intermediarii metalo-ceramici satisfac condiţiilor impuse restaurărilor
fixe: rezistenţă, fizionomie, longevitate;
 tehnologia lor impune confecţionarea unui schelet metalic peste care se
aplică prin coacere un placaj ceramic; aliajele trebuie să aibă punctul de
topire cu 200-300°C mai înalt decât temperatura masei ceramice
folosite, pentru a nu deforma scheletul metalic în timpul arderii masei
ceramice. Coeficientul de dilatare termică al aliajelor trebuie să fie cât
mai apropiat cu coeficientul de contracţie al masei ceramice.

78
 Restaurările fixe cu elementele de agregare realizate separat de
intermediari
 După amprentarea dinţilor stâlpi şi confecţionarea modelului de lucru
se realizează elementele de agregare; urmează verificarea adaptării lor
pe câmpul protetic (cervical, proximal şi ocluzal) - în aceasta constă de
altfel avantajul acestei tehnologii faţă de confecţionarea protezelor
parţiale fixe dintr-o singură bucată; în situaţia când elementele de
agregare nu se adaptează corect, defectele pot fi adeseori remediate;
(dacă erorile nu pot fi corectate se confecţionează alte elemente de
agregare). După efectuarea unor retuşuri (dacă este cazul), peste
elementele de agregare bine adaptate pe bonturi se ia o nouă amprentă
(supraamprentă). Este de dorit ca elementele de agregare să nu se mişte
în cursul acestei manopere. După întărirea materialului de amprentă
(gips şi/sau silicon) se verifică poziţia elementelor de agregare în
amprentă. Când ele sunt coroane, poziţia lor corectă în amprentă poate
fi evidenţiată dacă marginile lor cervicale pătrund uniform în şanţul
gingival (atât cât a fost preparat, de obicei între 0,3 - 1 mm în
preparaţiile subgingivale). Dacă aceaste margini sunt sub nivelul
amprentei înseamnă că elementele de agregare (în cazul nostru coroane
de înveliş) nu a pătruns în şanţ, deci nu au o adaptare bună cervicală.
Cu totul alta este situaţia adaptării cervicale la elementele de agregare
pe preparaţii cu prag unde „citirea" supraamprentei se face în funcţie de
preparaţie. Dacă elementele de agregare au o poziţie corectă, se toamă
modelul de lucru pe care se machetează intermediarii conform unuia
dintre designurile descrise anterior. Pe faţa orală a elementelor de
agregare (a coroanelor) în treimea medie (mai ales la punţile din aliaje
nenobile) se modelează prelungiri sub formă de aripioare necesare
solidarizării prin lipire a intermediarilor. Ulterior corpurile de punte
metalice se ambalează şi se toarnă conform diverselor tehnologii de
laborator. Apoi se dezambalează şi se prelucrează în vederea
solidarizării la elementele de agregare. Operaţiunea începe cu
dezoxidarea lor şi se continuă cu secţionarea tijelor de turnare şi
netezirea cu pietre a tuturor zonelor cu plusuri precum şi a urmelor
tijelor; intermediarii prelucraţi se verifică pe model, urmând
prelucrările finale ce sfârşesc cu lustruirea şi inserarea pe câmpul
protetic.

Solidarizarea intermediarilor la elementele de agregare

 se poate face prin trei procedee uzuale:
A) solidarizare prin sudură
B) solidarizare prin supraturnarea unui aliaj lichid peste elementele de
agregare
C) solidarizare prin lipire cu lot (cu o compoziţie diferită de cea a
elementelor de agregare)

79
 DIFICULTAŢI DE INSERARE A PROTEZELOR PARTIALE
FIXE
 Dacă lipsa de paralelism a stâlpilor nu mai poate fi compensată prin
şlefuire, atunci se poare apela la restaurări protetice fixe speciale,
prevăzute cu conexiuni între elementele de agregare şi corpul de punte
prin înşurubare, telescopare sau includerea unor culise intra - sau
extracoronare.
 În funcţie de gradul lipsei de paralelism a dinţilor stâlpi, Körber
recomandă corectarea acestuia în modul următor:
 • înclinarea unui stâlp până la 15° - şlefuirea feţelor axiale a ambilor
dinţi stâlpi cu o înclinare de 6° faţă de verticală ( a);
 • înclinarea unui stâlp între 15 - 25° - la nivelul stâlpului divergent se
realizează ca element de agregare o coroană cu grosime dirijată, care va
avea contact cu bontul doar în regiunea cervicală, inserţia punţii
facându-se prin rotaţie
 • înclinarea stâlpului de 25 - 35° - se recomandă realizarea unei
restaurări pe sistem telescopat, compensarea lipsei de paralelism
facându-se la nivelul capei primare (c)
 a şi b sunt zonele unde se intervine.

Posibilităţi de compensare a lipsei de paralelism a stâlpilor

a. conexiune prin înşurubare;

b. sistem telescopic;
c. culisa verticală în „T", intracoronară, pe stâlpul mezial.

Posibilitaţi de inserţie a unei punţi:

a. corectarea se face în cursul preparării;

b. elementele de agregare sunt coroane cu grosime dirijată, iar inserarea
are loc printr-un procedeu de rotaţie;
c. prin sistem telescopat

CURS 9

Fazele clinice şi tehnice ale tratamentului prin punţi dentare.

Pregătirea dinţilor stâlpi. Principii comune tuturor preparaţiilor

Fazele clinice şi tehnice ale tratamentului prin punţi dentare.

Metoda clasică.
• Examinarea pacientului şi stabilirea indicaţiei de tratament.
• Pregătirea preprotetică.
• Măsuri în vederea protezării provizorii.
• Pregătirea dinţilor stâlpi.
• Amprentarea preparaţiilor pentru elementele de agregare.

80
• Realizarea elementelor de agregare în laborator.
• Proba şi adaptarea elementelor de agregare.
• Amprenta pentru corpul de punte.
• Proba şi adaptarea punţii finite.
• Cimentarea provizorie.

PREPARAREA DINŢILOR STÂLPI ÎN PROTEZAREA FIXĂ

• Prepararea dinţilor reprezintă poate cea mai importantă etapă din
cursul realizării unei restaurări protetice fixe. Ea trebuie efectuată
corect şi meticulos deoarece poate influenţa vitalitatea pulpară sau
compromiterea dintelui printr-un tratament endodontic incorect,
sănătatea parodontală, rezultatul estetic, relaţiile ocluzale şi chiar
longevitatea restaurării.
• Principii comune tuturor preparaţiilor:
• BIOMECANICE
• Conservarea ţesuturilor dentare restante
• Asigurarea formei de retenţie şi stabilitate
• Rezistenţa structurală
• Integritate marginală
• BIOLOGICE
• Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului
• Protecţia psihicului pacientului
• Integrarea ocluzală a restaurării
• Protecţia biologiei pulpare
• Protecţia parodonţiului marginal
• ESTETICE
• Vizibilitatea minimă a metalului (când acesta există)
• Suprafeţe ocluzale din ceramică
• Grosime maximă a materialului de placare
• Margini subgingivale.
• Optimizarea unuia influenţează frecvent, în mod negativ, pe altul. De
exemplu, la confecţionarea coroanei metalo-ceramice, pentru a crea un
aspect natural este necesară o anumită grosime a placajului ceramic;
dacă se îndepărtează însă prea multă substanţă dură, va fi afectată
vitalitatea ţesutului pulpar şi rezistenţa dintelui va fi diminuată.

CONSERVAREA STRUCTURILOR DURE DENTARE

• Unul din principiile de bază ale preparării dinţilor pentru o protezare
fixă este conservarea unei cantităţi cât mai mari de ţesuturi dure
dentare şi protejarea acestora, în limitele respectării principiilor
biomecanice, biologice şi estetice.
• Scurtarea excesivă a bontului sau crearea unei convergenţe ocluzale
exagerate a pereţilor săi axiali reduc inutil retenţia şi stabilitatea.
Recomandări pentru conservarea structurilor dure dentare în cursul
preparării bonturilor

81
• 1. Se alege acel tip de restaurare care necesită o preparare cu un
sacrificiu cât mai mic de substanţă dură dentară; ca regulă generală, un
dinte se prepară pentru o coroana de înveliş numai atunci când
coroana partială este contraindicată;
• 2. Pereţii axiali ai bontului cu convergenţă ocluzală minimă;
3. Prepararea uniformă a suprafeţelor axiale ale dintelui;
• 4. Prepararea anatomică a suprafeţei ocluzale a bontului,
urmărindu-se pantele cuspidiene;
• 5. Geometria zonei terminale a bontului se alege astfel încât să fie cât
mai conservatoare;Chanfrein-ul conservă ţesuturile dentare mai
bine decât pragul;
• 6. Se va evita extinderea inutilă a preparării în şanţul gingival.

RETENŢIA ŞI STABILITATEA
• Retenţia şi stabilitatea asigurate de bont trebuie să fie suficient de
mari pentru a se opune forţelor care tind să desprindă restaurarea.
• Retenţia şi stabilitatea depind la rândul lor de forma geometrică a
bontului dentar.
• Forma de retenţie se opune îndepărtării restaurării de-a lungul axei de
inserţie a preparării dentare.
• Forma de stabilitate previne mobilizarea protezei fixe sub acţiunea
forţelor ocluzale.
• Elementul fundamental al retentiei constă în conformarea a două
suprafeţe opozante:
• - două suprafeţe externe, cum ar fi pereţii vestibulari şi orali ai
bontului preparat pentru o coroană de înveliş (retenţie de manşon);
• - două suprafeţe interne, cum ar fi pereţii vestibulari şi orali ai unei
cavităţi ocluzale preparate pentru un inlay (retenţie prin
încastrare);
Retenţia unei proteze fixe este condiţionată de următorii
factori :
• Intensitatea forţelor care tind să desprindă restaurarea
• Geometria bontului:
- paralelismul sau gradul de convergenţă ocluzală ai pereţilor axiali
opozanţi;
- mărimea suprafeţei bontului;
- numărul posibilelor axe de inserţie;
- zonele de ciment aflate sub influenţa forţelor de forfecare;
- concentrarea de stress la interfaţa bont-ciment-restaurare.
• Rugozitatea suprafeţei bontului
• Rugozitatea suprafeţei interne a restaurării
• Materialul din care este confecţionată restaurarea
• Tipul fixării
• Grosimea stratului de ciment

Convergenţa ocluzală a pereţilor axiali

82
• Pereţii opozanţi externi ai bontului se vor prepara convergenţi spre
ocluzal într-un unghi de convergenţă de 6° Acesta ia naştere prin
înclinarea fiecărui perete axial al bontului cu 3° faţă de axa de inserţie.
• Unghiul de convergenţa de 6° se obţine practic prin prepararea bontului
cu o freză diamantată efilată care are un grad de înclinare a suprafeţelor
externe de 2-3°. (unghiul pe cere-l fac limbile unui ceas care arată ora
12:01 este de 5.5°).
Mărimea suprafeţei bontului
• Cu cât suprafaţa bontului este mai mare, cu atât retenţia este mai bună.
• Suprafaţa ocluzală nu contribuie prea mult la retenţia totală, importantă
fiind lungimea pereţilor axiali ai bontului. Pentru bonturile scurte se
indică compensarea retenţiei deficitare prin prepararea unor pereţi
axiali cu o convergenţă ocluzală mai mică, de aproximativ 4°.
• retenţia unei coroane de înveliş este dublă faţă de cea a unei
coroane parţiale

Axul unic de inserţie

• Un ax de inserţie unic va asigura o retenţie maximă. El se obţine prin
prepararea unor pereţi axiali lungi, aproare paraleli, şi prin
conformarea unor şanţuri şi casete adiţionale.
• Prin prepararea de şanţuri şi casete suplimentare se
urmăreşte creşterea suprafeţei axiale a bonturilor scurte.
• Prepararea canelată a molarilor cu retracţii parodontale
creşte şi ea retenţia bontului. Fiecare concavitate oferă o retenţie
adiţională prin asigurarea unei axe unice de inserţie a restaurării.
Concentrarea de stress
• Stressul este concentrat la muchia ocluzo-axială a bontului.
• Rotunjirea muchiilor bontului reduce concentrarea de stress la
interfaţa bont – ciment – restaurare şi creşte astfel retenţia restaurării.

STABILITATEA
• Dislocarea unei restaurări cimentate se realizează prin efectul de
pârghie, care generează tensiune şi forfecare în pelicula de cement.
Efectul de pârghie este unul din cele mai frecvente cauze ale
descimentării restauraţiilor. Sunt posibile două situaţii:
• pe dinţii stălpi malpoziţionaţi sau
• în cazul unei proteze fixe cu extensie (în consolă).
• Stabilitatea depinde de următorii factori:
• - lungimea bontului;
• - diametrul bontului;
• - convergenţa ocluzală a suprafeţelor axiale
• - proprietăţile fizice ale cimentului de fixare. .
Lungimea şi diametrul bontului
Variaţii ale stabilităţii în funcţie de lungimea bontului.
Pereţii axiali mai lungi (a) împiedică bascularea restaurării pe bont mai
bine decât cei scurţi (b).

83
 Variaţii ale stabilităţii în funcţie de diametrul bontului.
Un bont cu diametrul mai mic (a) se opune mai bine mişcării de pivotare
decât un bont mai îngust (b).

Convergenţa ocluzală a pereţilor axiali

Influenţa unghiului de convergenţă asupra zonei de stabilitate. La un bont
cu înclinarea ocluzală minimă a pereţilor opozanţi, zona de stabilitate
acoperă aproape jumătate din suprafaţa axială (a şi b).
Un bont cu un unghi de convergenţă exagerat va avea o zonă de
stabilitate redusă, plasată în apropierea suprafeţei ocluzale

AXUL DE INSERŢIE = linia imaginară de-a lungul căreia se adaptează

sau se îndepărtează restaurarea de pe bont
Axul de inserţie a unui bont frontal preparat pentru o coroană de înveliş
va fi paralelă cu axul lung al dintelui (a). Dacă axul este înclinat prea
mult spre vestibular, pe suprafaţa vestibulară ia naştere un unghi
proeminent, care favorizează fie supraconturarea suprafeţei vestibulare a
restaurării (probleme parodontale), fie transparenţa opacului, dacă
materialul de restaurare este modelat la o grosime normală (probleme
estetice) (b). Dacă axul de insertie este orientat prea mult spre lingual,
suprafaţa vestibulară o va intersecta pe cea orală, scurtând exagerat
bontul şi afectând vitalitatea organului pulpar (c).
Axul de inserţie a unui bont frontal preparat pentru o coroană parţială nu
va fi paralel cu axul lung al dintelui (a), ci cu jumătatea incizală a
suprafeţei vestibulare (b).
Axul de insertie a unui bont basculat nu va fi paralel cu axul lung al
dintelui (a), deoarece suprafaţa proximală a dintelui vecin nu permite
adaptarea restaurării pe bont (b).
Axul de insertie corect va fi perpendicular pe planul de ocluzie (c).
Axul de inserţie în plan mezio-distal
Înclinarea axei de inserţie trebuie să fie paralelă cu zonele de contact ale
dinţilor adiacenţi. În caz contrar, apar forţe care
„ împing în afară" restaurarea şi împiedică adaptarea corectă a acesteia
pe bont. Tendinţa de a realiza retuşuri ulterioare va avea consecinţe
negative la nivelul suprafeţelor proximale ale dinţilor care mărginesc
bontul (de exemplu, apariţia de leziuni carioase). Zona de contact
interdentar va fi inevitabil aplatizată, cu consecinţe asupra ambrazurilor
şi a spaţiului interdentar, favorizând inflamaţia parodonţiului marginal.

REZISTENŢA STRUCTURALĂ
• Rezistenţa structurală a restaurării poate fi asigurată printr-o preparare
corectă a dintelui, prin adăugarea unor structuri de întărire, prin
alegerea judicioasă a designului zonei terminale a bontului şi a
materialului din care se confecţionează restaurarea.
• Prepararea bontului

84
• Bontul trebuie să asigure spaţiul necesar pentru confecţionarea unei
restaurări cu pereţii suficient de groşi care să reziste în timp la forţele
ocluzale, iar contururile axiale normale vor preveni apariţia afecţiunilor
parodontale.
• Profilaxia afecţiunilor parodontale şi a dizarmoniilor ocluzale
constituie coordonatele majore care ghidează toate fazele clinice şi de
laborator în protezarea fixă.
Prepararea suprafeţei ocluzale - se va face uniform, urmărind pantele
cuspidiene şi şanţurile corespunzătoare - în final forma suprafeţei
ocluzale a bontului va reproduce forma suprafeţei ocluzale a dintelui.
Prepararea ocluzală insuficientă nu asigură spaţiul necesar pentru o
restaurare de grosime adecvată. Pentru aliajele din aur şi crom-cobalt
trebuie să se asigure un spaţiu liber de: 1,5 mm la nivelul cuspizilor de
sprijin (vestibulari mandibulari şi palatinali maxilari) şi 1mm la nivelul
cuspizilor de ghidaj. Coroana metalo-ceramică necesită un spaţiu
adiţional de 0,5 mm.. Coroanele integral ceramice reclamă un spaţiu
interocluzal de 2 mm.
Prepararea corectă a suprafeţei ocluzale trebuie să reproducă pantele
cuspidiene.
Se va evita aplatizarea suprafeţei ocluzale bontului
Bizotarea cuspizilor de sprijin = crearea unui plan înclinat (bizou) larg
pe versantele orale ale cuspizilor palatinali şi pe versantele vestibulare ale
cuspizilor vestibulari mandibulari
În cazul unui dinte basculat spre mezial se va prepara individualizat mai
mult din cuspizii distali decât din cei meziali

Prepararea suprafeţelor axiale = distorsionări

Prepararea insuficientă a suprafeţelor axiale a bonturilor conduce la:
a. restaurări prea subţiri şi deformabile sau la
b. supraconturări axiale nocive pentru parodonţiul marginal

INTEGRITATEA MARGINALĂ
• Pentru ca adaptarea să fie cât mai corectă, limitele cervicale ale
preparării trebuie să fie foarte precise, reproductibile şi vizibile
clar pe modelul de lucru. Forma ideală a zonei terminale a bontului
trebuie să satisfacă următoarele criterii:
• 1. Să fie uşor de preparat.
• 2. Să poată fi observată uşor în amprentă şi pe model.
• 3. Să ofere o limită precisă pe care să se adapteze marginea finisată a
machetei.
• 4. Să permită adaptarea marginală precisă a restaurării.
• 5. Să asigure o grosime suficientă materialului din care se
confecţionează restaurarea. Astfel macheta poate fi manevrată fără a
exista riscul de deformare.
• În aceste condiţii restaurarea va avea o rezistenţă structurală mai mare
la solicitările ocluzale şi un aspect estetic mai plăcut.

85
• 6. Să conserve pe cât posibil structurile dure dentare, dar nu în
detrimentul celorlalte criterii.
• 7. Joncţiunea gingivo-protetică trebuie localizată într-o zonă
controlabilă de medic şi pacient, preferabil supragingival.
Există patru forme de preparare a zonei terminale:
• • cu prag
• • prag cu bizou
• • chanfrein
• • fără prag.
• - Prepararea cu prag
Pragul gingival este o suprafaţă terminală orizontală care formează un
unghi de 90° cu axul lung al dintelui . Joncţiunea dintre marginea
restaurării şi prag este de tipul „cap la cap".
Avantaje:
• - Limita de preparare este precisă, cu vizibilitate bună.
• - Oferă tehnicianului suficient spaţiu pentru o prelucrare corectă şi
estetică a materialului din care se confecţionează restaurarea.
• Dezavantaje:

• - Prepararea pragului circular impune un sacrificiu mare de ţesuturi

dure şi este traumatizantă pentru pulpa dentară. .
• - Cea mai mică imprecizie în adaptarea restaurării pe bont determină
apariţia unui spaţiu în zona de joncţiune cervicală.
• - Distanţarea marginii restaurării de prag determină refluarea
cimentului de fixare.
• Prepararea cu prag gingival (de 0,75-1 mm) este indicată la restaurările
care realizează închiderea marginală cu ceramică.

Pragul cu bizou
• Pragul cu bizou s-a preconizat pentru a compensa contracţia metalului
în cursul turnării.
• Prezintă toate avantajele pragului şi adaptarea „în manşon" la nivelul
bizoului.
• Bizoul va asigura un unghi al marginii restaurării de 30-45° . Bizotarea
pragului se face cu o freză din carbură de tungsten.
.
Avantaje:
- Limita preparării este bine definită.
- La nivelul pragului tehnicianul are suficient spaţiu pentru modelarea
machetei.
- Mici deficienţe ale închiderii marginale nu apar ca hiatusuri
deoarece limita de preparare este în unghi ascuţit.
- Bizotarea elimină smalţul nesusţinut de la muchia marginală a bontului.
Dezavantaje:
• - Este greu de realizat.

86
• - Există un pericol crescut de lezare a parodonţiului marginal în cursul
preparării.
• - Impune plasarea marginii restaurării în şanţul gingival, pentru a masca
colereta metalică.
• - Terminaţia bizoului în „muchie de cuţit" crează dificultăţi în
modelarea marginilor restaurării.
Pragul cu bizou se indică:
• - la cavităţile proximale preparate pentru inlay şi onlay;
• - la pragul ocluzal al onlayului şi al coroanei 3/4 la mandibulă;
• - când pragul gingival este deja prezent printr-o carie incipientă sau
restaurări anterioare.
Chanfrein-ul
• Chanfrein-ul („en conge")este o terminaţie gingivală care formează un
unghi obtuz rotunjit, de aproximativ 135° cu axul lung al dintelui.
• Zona terminală apare concavă, prezentând o lăţime mai mică decât
pragul gingival şi o muchie terminală cu unghi ascuţit = asigură o
grosime suficientă marginilor restaurării.
• Avantaje:
• - Limita preparării este definită.
• - Oferă tehnicianului spaţiu suficient pentru modelarea marginilor
restaurării.
• - Nu necesită sacrificiu mare de ţesuturi dure dentare şi menajează
vitalitatea pulpei.
• - În cursul agregării restaurării pe bont, cimentul are posibilităţi de
refluare.
• - Micile deficienţe ale închiderii marginale sunt compensate de forma
în unghi ascuţit a limitei terminale.
• - Prepararea este relativ simplă.
Dezavantaje:
- La coroanele dentare care au dimensiuni reduse pot apărea probleme
legate de retenţie.
• - Dacă adaptarea restaurării pe bont este deficitară pot apărea zone de
retenţionare a plăcii bacteriene.
• Chanfrein-ul oferă o închidere marginală bună şi o grosime
suficientă marginilor restaurării.
• Chanfrein-ul este indicat în mod deosebit pentru coroanele
metalice.
• Prepararea chanfreinului se face cu o freză diamantată flacără cu vârful
rotunjit, menţinută paralel cu viitoarea axă de inserţie a restaurării.
• Chanfrein-ul ia naştere ca imagine negativă a instrumentului
diamantat.

Prepararea fără prag ( preparare tangenţială, în „muchie de cuţit")

Zona terminală în „muchie de cuţit" rezultă în urma preparării bontului

87
 cu instrumente diamantate foarte efilate (freze diamantate “flacără”).
Limita gingivală terminală a bontului va forma cu axul lung al dintelui un
unghi foarte ascuţit
Avantaje:
• - Sacrificiu relativ redus de ţesuturi dure dentare cu menajarea pulpei
dentare.
• - În caz de deficienţe ale adaptării restaurării pe bont, spaţiul marginal
nu se măreşte, el fiind aproape paralel cu axul de inserţie.
• - Prepararea clinică foarte simplă.
Dezavantaje:
• - Limita de preparare este imprecisă, atât pe bont cât şi pe model.
• - Marginile subţiri ale machetei de ceară se pot deforma în cursul
îndepărtării de pe model şi/sau în timpul ambalării.
• - Marginile restaurtării vor fi foarte subţiri, adeseori nu sunt netede şi
prezintă porozităţi. Ele se pot deforma sub acţiunea forţelor ocluzale şi
cimentul se va dizolva.
• - Pentru a asigura o grosime suficientă marginilor restaurării,
tehnicianul realizează adesea supraconturări cu consecinţe nefavorabile
asupra parodonţiului marginal.
• Indicaţia majoră se referă la suprafeţe linguale ale dinţilor laterali
inferiori, dinţi care prezintă suprafeţe axiale foarte convexe, suprafeţe
dentare greu accesibile, dinţi cu diametre reduse (de exemplu incisivii
inferiori), dinţi basculaţi.

Instrumente utilizate în preparaţiile dentare:

freze din carbură de tungsten,
pietre şi freze diamantate de turbină(~ 300.000 rotaţii/minut).
Răcirea cu ajutorul sistemului apă-aer.
Instrumente diamantate din setul standard utilizat la prepararea bonturilor:
instrument diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit, instrument diamantat
cilindro-conic cu vârf plat, instrument diamantat efilat lung, instrument
diamantat efilat scurt, instrument diamantat în formă de roată de moară
Conceptul utilizării duale instrument diamantat/freză din carbură de
tungsten se bazează pe folosirea unor instrumente diamantate şi a unor
freze de aceeaşi formă şi mărime: instrument diamantat pentru chanfrein,
freză pentru chantrein, instrument diamantat în forma de flacără, freză în
formă de flacără

PREPARAŢII INTRACORONARE
Cavităţile pentru inlay se prepară cu pereţii divergenţi spre exterior.
Această formă este o condiţie obligatorie pentru îndepărtarea amprentei sau
a machetei de ceară şi inserarea restaurării rigide. Pereţii axiali vor forma
cu planşeul cavităţii un unghi obtuz, asigurând o divergenţă de 5-6°.
Etape ale preparării unei cavităţi pentru o incrustaţie ocluzală:
a- prepararea cavităţii ocluzale;
b - prepararea bizoului ocluzal.

88
 Bizotarea smalţului se face în unghi de 35-45° pe o suprafaţă de 0,5-1 mm.
PREPARAŢII PENTRU INCRUSTAŢIILE M.O.D.
Forma de ic al inlay-ului creşte riscul la fractură dacă nu se protejează
cuspizii restanţi prin utilizarea unei placări din aliaj turnat peste suprafaţa
ocluzală
a) Schema preparării cavităţii pentru un onlay M.O.D. (premolar superior)
şi
b) M.O.D. pentru onlay la un molar inferior
• 1. Cavitate proximală
• 2. Evazare proximală
• 3. Istm
• 4. Bizou vestibular
• 5. Şlefuirea ocluzală.
• 6. Bizou al cuspidului de sprijin
• 7. Prag ocluzal:lăţime de 1 mm şi plasat la 1 mm gingival de
contactul ocluzal cel mai decliv.
• 8. Bizou al pragului ocluzal
Caracteristici ale cavităţilor preparate pentru incrustaţiile din
compozit, faţă de cele pentru inlay-uri din aliaje nobile:
• -pereţii cavităţii trebuie să fie uşor divergenţi (10-20°);
• - nu există bizou la nivelul suprafeţei ocluzale a cavităţii;
• - se pot realiza forme de casete, cu unghiurile rotunjite;
• - prepararea se va realiza cu ajutorul unei freze fissure sau a unui freze
diamantate cilindro-conice cu vârful rotunjit;
• - limitele preparării nu trebuie să fie situate la nivelul zonelor de
contact ocluzal datorită riscului de fractură a marginii restaurării;
• - adâncimea cavităţii trebuie să fie de minim 1,5 mm, terminându-se la
0,5 mm în dentină (grosimea inlay-ului trebuie să fie de minim 1 mm în
zonele unde nu există concentrare de stress şi cel puţin 1,5 mm în
zonele de contact ocluzal);
• - toate marginile suprafeţelor proximale sunt extinse vestibular şi oral
către dinţii adiacenţi, pentru a putea permite o finisare corectă cu
discuri şi benzi.
Particularităţi ale cavităţilor preparate pentru incrustaţii integral
ceramice
• Toate muchiile şi unghiurile sunt rotunjite, pentru a diminua riscul
fracturilor.
• Nu necesită prepararea unui bizou la nivelul marginilor cavităţii pentru
a obţine o cimentare corectă a restaurării la acest nivel.
• Spaţiul dintre inlay şi dinte este completat de către cimentul diacrilic
care este puţin solubil în apă şi aderă atât la dinte, cât şi la incrustaţie.
• Bizoul ocluzal este contraindicat deoarece el este insoţit de realizarea
unei margini foarte fine din ceramică ce va tinde să se fractureze chiar
în momentul verificării incrustaţiei.
• Pragul preparat chanfrein, limitat la nivelul smalţului, va permite o
cimentare marginală mai eficientă.

89
• Unghiurile interne în cazul cavităţilor preparate pentru incrustaţii
integral ceramice trebuiesc rotunjite.
Caracteristicile unei cavităţi preparate în vederea inserării unei
incrustaţii integral ceramice:
• 1. Muchia marginală ocluzală conformată în chanfrein.
• 2. Unghiuri şi muchii rotunjite.
• 3. Planşeul preparării plan sau concav.
• 4. Pereţi axiali uşor divergenţi.
PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE PARTIALE -
pentru restaurări unidentare şi ca elemente de agregare.
• Diferite tipuri de preparaţii pentru coroane parţiale: a) coroana parţială
după Brekhus; b) coroana parţială cu gheare, după Vest;c) coroana
parţială Carmichael; d) coroana parţială după Rank; e) coroana parţială
după Vest şi Brekhus;f) plăcuţă palaţinală agregată cu ajutorul unor
pin-uri

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANA PARŢIALĂ 4/5

Schema prepararii unui bont pentru o coroană partială 4/5 (premolar
maxilar)
• 1. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.
• 2. Perete vestibular: integritate marginală.
• 3. Bizou vestibular: integritate marginală.
• 4. Şant transversal ocluzal: rezistenţă structurală.
• 5. Suprafaţa ocluzală: rezistenţă structurală.
• 6. Bizou extern pe cuspidul de sprijin: rezistenţă structurală.
• 7. Perete axial: retenţie, stabilitate, rezistenţă structurală şi protectie
parodontală.
• 8. Zonă terminală în chanfrein: integritate marginală şi protecţie
parodontală.
Schema preparării unui bont pentru o coroană parţială 4/5 (molar
mandibular)
• 1. Suprafaţa ocluzală: rezistenţă structurală.
• 2. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.
• 3. Perete axial: retenţie, stabilitate, rezistenţă structurală şi protecţie
parodontală.
• 4. Zona terminală în chanfrein: integritate marginală.
• 5. Perete vestibular: integritate marginală.
• 6. Bizou vestibular: integritate marginal.
• 7. Prag ocluzal: rezistenţă structurală.
• 8. Bizou extern pe cuspidul de sprijin: rezistenţă structurală
Prepararea unui canin maxilar pentru o coroană ¾
• Etape ale preparării unui bont pentru o coroană parţială 3/4 (canin
maxilar):
• a - şlefuirea reducţională a suprafeţei palatinale supragingulare;
• b - şlefuirea reductională a marginii incizale

90
Etapele preparării unui bont pentru o coroană parţială 3/4 (canin
maxilar):
• a - şlefuirea suprafeţei palatinale axiale;
• b - şlefuirea suprafeţei proximale
Prepararea unui canin maxilar pentru o coroană ¾
Etapele preparării unui bont pentru o coroană parţială 3/4 (canin
maxilar):
a - prepararea şanţului proximal;
b - prepararea şanţului transversal
• Dacă amplasarea şanţurilor nu este determinată foarte precis înainte, va
apare o expunere nedorită a metalului în ambrazurile proximale
Prepararea unui bont pentru o coroană parţială 3/4 la un canin
maxilar (schemă)
• 1. Zona terminală în chanfrein: rezistenţă structurală.
• 2. Perete axial: retenţie, stabilitate, rezistenţă structurală şi protecţie
parodontală.
• 3. Suprafaţa palatinală: rezistenţă structurală.
• 4. Şanţ transversal incizal: rezistenţă structurală.
• 5. Bizou incizal: integritate marginală.
• 6. Perete vestibular: integritate marginală.
• 7. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.

VARIANTE ALE COROANELOR PARŢIALE PE DINŢII

POSTERIORI
• Coroana parţială 7/8, indicată când trebuie acoperit cuspidul distal,
rămânând neatins doar cuspidul mezio-vestibular.
• Coroana 4/5 inversă indicată la molarii inferiori înclinaţi lingual; se
lasă liberă faţa linguală şi se acoperă suprafaţa vestibulară.
• Coroana proximală 1/2. Se indică ca element de agregare la molarii
inferiori înclinaţi mezial.
Suprafaţa mezială a dintelui va fi paralelizată cu stâlpul mezial al protezei
fixe.
PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANA PARŢIALĂ CU
CRAMPOANE (PINLEDGE)
• Prepararea lăcaşurilor pentru crampoane la pinledge
• Se folosesc trei crampoane, două incizale şi unul cingular.
Stabilitatea este asigurată, pe lângă dispunerea crampoanelor, de două
trepte transversale, una în 1/3 incizală cealaltă la cingulum. În aceste
trepte se prepară trei puţuri dentinare pentru crampoane. Rezistenţa este
asigurată de barele metalice care se sprijină pe cele două trepte.
Schema preparării unui bont pentru o coroană parţială cu crampoane
modificată (incisiv maxilar)
• 1. Nişă şi orificiu pentru crampon: retenţie şi stabilitate.
• 2. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.
91
• 3. Suprafaţă palatinală: rezistenţă structurală.
• 4. Nişă şi orificiu pentru crampon: retenţie şi stabilitate.
• 5. Bizou incizal: integritate marginală.
• 6. Şanţ transversal incizal: rezistenţă structurală.
• 7. Perete vestibular: integritate marginală.
• 8. Şanţuri proximale: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.
• 9. Şlefuire axială: retenţie, stabilitate, rezistenţă parodontală.
• 10. Zona terminală în chanfrein: rezistenţă structurală.
PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE DE ÎNVELIŞ
• În funcţie de materialele din care sunt confecţionate ele se împart în trei
categorii:
• metalice, nemetalice şi mixte.
• Coroanele de înveliş metalice se împart în coroane turnate, cu sau fară
grosime dirijată, coroane din două bucăţi (inel şi capac turnat) şi
ştanţate.
• Coroanele nemetalice sau fizionomice se confecţionează din
ceramică, materiale compozite şi răşini acrilice (ultimele doar ca
restaurări provizorii).
• Coroanele mixte prezintă o componentă metalică şi un placaj estetic;
ele pot fi coroane metalo-ceramice, metalo-compozite şi metalo-
acrilice.

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE TURNATE

METALICE
Etapele preparării unui bont pentru o coroană turnată (molar mandibular):
a - şlefuirea reducţională a suprafeţei ocluzale;
b -realizarea bizoului pe cuspidul de sprijin
• Etape ale preparării unui bont pentru o coroană turnată (molar
mandibular):
• a - şlefuirea suprafeţelor axiale;
• b - şlefuirea feţelor proximale

Schema preparării unui bont pentru o coroană turnată (molar

mandibular)
• 1. Şlefuirea ocluzală: rezistenţă structurală.
• 2. Şlefuire axială: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.
• 3. Zona terminală în chanfrein: integritate marginală.
• 4. Şanţ de poziţionare.
• 5. Bizou extern pe cuspidul de sprijin: rezistenţă structurală.
• Când zona furcaţiei este denudată, prepararea canelată a conturului
interradicular trebuie prelungit până la nivelul suprafeţei ocluzale,
pentru protejarea parodonţiului marginal
În cursul preparării bontului pot apărea următoarele deficienţe:
• - Reducerea insuficientă a suprafeţei ocluzale.

92
• - Reducerea neuniformă a suprafeţei vestibulare sau orale cu prezenţa
de retentivităţi (praguri).
• - Şlefuirea exagerată în zonele mai accesibile.
• - Retentivităţi în zonele mai puţin accesibile (de exemplu feţele disto-
orale).
• - Prepararea insuficientă în zona terminală a bontului.
• - Convergenţă prea mare a suprafeţelor proximale.
PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANELE MIXTE
METALO – CERAMICE
Prepararea bontului se face într-o anumită succesiune a şlefuirii
suprafeţelor coronare:
1. şlefuirea marginii incizale;
2. şlefuirea feţei vestibulare;
3. şlefuirea feţelor proximale;
4. şlefuirea feţei orale;
5. rotunjirea muchiilor;
6. definitivarea pragului gingival.
- Suprafeţele vestibulare în zonele vizibile se reduc uniform, cu cel
puţin 1,5 mm, pentru a asigura spaţiu scheletului metalic rigid (0,3-0,5
mm) şi cel puţin 1mm pentru ceramică(din care 0,2-0,3mm va reprezenta
opacul cu care se maschează metalul).
• Marginea incizală a dintelui se reduce cu minimum 2 mm pentru a
putea conforma marginea incizală ceramică subţire, translucidă, cu aspect
natural
• Suprafeţele proximale se reduc cu minimum 1 mm, măsurarea
făcându-se la colet, pentru masa translucidă de ceramică, cu efect estetic.
• Când suprafaţa palatinală a coroanei va fi metalică se indică o
reducere cu 0,5 mm.; când conturul va fi refacut din ceramică se
şlefuieşte cel puţin 1 mm.

Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-

ceramică
• Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică
în zona frontală (incisiv central maxilar):
• a- şanţuri de orientare realizate la nivelul marginii incizale şi a
suprafeţei vestibulare;
• b - şlefuire reducţională a marginii incizale
Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-
ceramică frontală (incisiv central maxilar): a- şlefuirea porţiunii
incizale a feţei vestibulare; b - şlefuirea porţiunii
gingivale a feţei vestibulare şi conformarea pragului
Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-
ceramică
Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-
ceramică frontală (incisiv central maxilar):

93
• a- şlefuirea feţei proximale;
• b- şlefuirea suprafeţei palatinale supragingulare;
• c- şlefuirea suprafeţei palatinale axiale
• Schema preparării unui dinte pentru o coroană mixtă metalo-ceramică
(incisiv central maxilar).
• 1. Chanfrein: integritate marginală.
• 2. Reducere axială: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.
• 3. Incizură incizală: rezistenţă structurală.
• 4. Aripioară: retenţie, rezistenţă.
• 5. Prag: rezistenţă structurală.
• Pragul cu bizou este terminaţia cervicală care asigură cea mai bună
închidere marginală a unei restaurări metalo-ceramice.
PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE MIXTE METALO
- CERAMICE ÎN ZONA LATERALĂ
Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică în
zona laterală (premolar maxilar):
a- şlefuirea reducţională a suprafeţei ocluzale;
b - realizarea bizoului de pe cuspidul de sprijin
Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică în
zona laterală (premolar maxilar):
a -şanţuri de orientare realizate pe suprataţa vestibulară;
b - şlefuirea suprafeţei vestibulare; jumătatea ocluzală;
c - şlefuirea suprafeţei vestibulare: jumătatea gingivală
PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE MIXTE METALO
- CERAMICE ÎN ZONA LATERALĂ
Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică în
zona laterală (premolar maxilar):
a-şlefuirea suprafeţei proximale;
b -şlefuirea suprafeţei orale
Schema preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică
în zona laterală (premolar superior)
1. Prag Chanfrein
2. Reducerea pereţilor axiali
3. Bizou la nivelul cuspidului de sprijin
4. Şlefuire ocluzală
5. Aripioară pentru retenţie şi rezistenţă.
6. Prag: rezistenţă structurală.
7. Bizou gingival: integritate marginală.

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE MIXTE METALO

- POLIMERICE (METALO - COMPOZITE ŞI METALO -
ACRILICE )
• Faţa vestibulară trebuie şlefuită în două planuri, „biofuncţional".
Trebuie să se asigure un spaţiu uniform de 2 mm; pentru metal 0,30-
0,40 mm, pentru acrilat 1,50 mm, respectiv compozit.

94
• În zona de colet trebuie să se asigure un prag vestibular care să aibă o
lăţime minimă de 0,8 mm, preferabil 1-1,5 mm. Pragul gingival va
forma cu peretele axial un unghi exprimat şi va fî înfundat subgingival
0,25-0,50 mm.
• Pentru obţinerea efectului estetic colereta metalică va fi mascată
subgingival şi în nici un caz nu va fi acoperită cu compozit sau acrilat.
• La nivelul coleretei se crează un prag, în metal, pe care se sprijină
placajul din acrilat sau compozit, demarcând cele două materiale.

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE DE ÎNVELIŞ

CERAMICE
Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică
(incisiv central maxilar):
a- şanţuri de orientare realizate la nivelul marginii incizale şi a suprafeţei
vestibulare;
b - şlefuirea reducţională a marginii incizale
Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică
(incisiv central maxilar):
a -şlefuirea suprafeţei vestibulare: jumătatea incizală;
b - şlefuirea suprafeţei vestibulare: jumătatea gingivală.

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE DE ÎNVELIŞ

CERAMICE
• Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică
(incisiv central maxilar):
• a - şlefuirea suprafeţei palatinale supragingulare; b — şlefuirea
suprafeţei palatinale axiale
Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică
(incisiv central maxilar): finisarea feţelor axiale şi a pragului gingival
• Clasic se preconizează „înfundarea" subgingivală a pragului. la
distanţă de 0,5-1 mm de insertia epitelială.

METODE ŞI TEHNICI DE RESTAURARE A DINTILOR CU

TRATAMENT ENDODONTAL
1. Dispozitivul radicular este cimentat sau înfiletat în canalul radicular
preparat în acest scop.
a) Dispozitivele turnate (din aliaje nobile, sau nenobile) se confecţionează
prin metoda indirectă (amprentă) sau metoda directă (macheta din ceară sau
acrilat autopolimerizabil).
b) Dispozitivele prefabricate pot fi paralele sau tronconice, filetate sau
nefiletate, netede sau zimţate, prevăzute sau nu cu şanţuri de refluare. Din
combinarea acestor tipuri rezultă şase forme de bază.
2. Crampoanele sunt dispozitive metalice care se menţin într-un lăcaş
dentinar prin cimentare, fricţiune sau înfiletare

95
3. Dispozitivul coronar înlocuieşte structurile pierdute ale coroanei
dintelui; este turnat din aliaje metalice împreună cu dispozitivul radicular =
DCR).
4. Restaurarea finală este o coroană de înveliş metalică turnată, ceramică
sau mixtă, care se fixează peste dispozitivul coronar.

Etape ale preparării bontului coronar în vederea realizării unui

dispozitiv corono-radicular turnat:
a- prepararea pereţilor axiali ai bontului coronar;
b - prepararea suprafeţei bontului coronar.
Urmează exereza ţesuturilor cariate cu o freză globulară. Ţesuturile
coronare restante vor fi încorporate în restaurare (nu se face o amputare
coronară, se îndepărtează doar pereţii subţiri şi ţesuturile subminate).
• Etape ale prepararii canalului radicular şi bontului coronar în vederea
realizării unui dispozitiv corono-radicular turnat: a- prepararea
canalului radicular cu freze de forat Peeso; b - prepararea lăcaşului
antirotaţional; c - prepararea contrabizoului cu rol în încercuirea de
protejare a pereţilor coronari ai canalului
PREPARAREA DINŢILOR PENTRU RESTAURARI ESTETICE
PRIN PLACARE CU FAŢETE
• Prepararea dinţilor se face diferenţiat:
• Şlefuirea marginii incizale. Reducerea marginii incizale în mod ideal
trebuie să asigure o grosime de 1 mm ceramicii. Ca urmare, atunci când
dimensiunea verticală a restaurării finale. va fi cu 0,5 mm mai lungă
decât a dintelui, şlefuirea reducţională a margimi incizale va fi doar de
0,5 mm.
• Când dintele se doreşte a fi alungit cu 1 mm, se va rotunji doar
marginea incizală şi se va crea o linie terminală.
• Şlefuirea reducţională vestibulară. 0 şlefuire de aproximativ 0,5-0,7
mm este suficientă pentru dinţii maxilari şi 0,3 mm pentru incisivii
mandibulari.
• Linia terminală proximală sub formă de chanfrein, cu excepţia
situaţiei de diastemă, când va avea formă de pană.

Curs 11

Determinarea şi înregistrarea relaţiilor intermaxilare la edentatul

parţial; Proba şi adaptarea componentei metalice a protezelor fixe.

Determinarea şi înregistrarea rapoartelor intermaxilare este o fază

clinică în care este stabilită poziţia fiziologică a mandibulei faţă de
maxilar = relaţie centrică
 Determinarea şi înregistrarea relaţiei intermaxilare are ca obiectiv
transferul şi poziţionarea modelelor funcţionale (de lucru) în
ocluzor sau articulator în relaţii diagnostice, asemănătoare cu
relaţiile funcţionale dintre cele două arcade.

96
Datele necesare tehnicianului se referă la:
● nivelul şi direcţia planului de ocluzie
● înregistrarea poziţiei de intercuspidare maximă
● înregistrarea relaţiei centrice
● gradul de supraocluzie frontală
● gradul de inocluzie sagitală
● forma şi culoarea dinţilor artificiali
● artificii de montare
Această fază clinică este satisfăcătoare dacă au fost incluse
următoarele elemente:
1. Analiza ocluziei existente (a contactelor ocluzale maxime);
2. Corectarea dizarmoniei ocluzale existente – obiectiv principal în
tratamentul edentaţiei parţiale;
3. Înregistrarea relaţiei centrice sau poziţia de intercuspidare maximă în
relaţie centrică.

CARACTERISTICILE ÎNREGISTRĂRII OCLUZALE

1. PRECIZIE – amprentarea feţelor ocluzale ale ambelor arcade dentare, în
poziţie de intercuspidare maximă;
2. INDENTAŢII – care să redea feţele ocluzale ale dinţilor restanţi;
3. MATERIALUL UTILIZAT – să permită aşezarea modelelor într-o
singură poziţie (P.I.M.) când sunt fixate în ocluzor sau articulator;
4. CONSISTENŢA FAVORABILĂ A MATERIALULUI UTILIZAT
PENTRU MOMENTUL ÎNREGISTRĂRII;
5. CONSISTENŢA RIGIDĂ SAU SEMIRIGIDĂ DUPĂ FAZA DE
ÎNREGISTRARE;
6. STABILITATE FIZICO - CHIMICĂ a materialelor de înregistrare;
7. TIMP DE PRIZĂ FAVORABIL INTERVENŢIEI DE
ÎNREGISTRARE A OCLUZIEI;
8. MATERIALUL FOLOSIT SĂ FIE SUPORTAT DE PACIENT (gust şi
miros plăcut);
9. UTILIZARE COMODĂ pentru medic.

Materiale necesare înregistrării relaţiilor intermaxilare:

a. bordură de ocluzie din ceară fixată la baza unui şablon;
b. materiale termoplastice (ceruri termoplastice sau materiale de tip Stents);
c. pastă de eugenat de zinc (Z.O.E.), aplicată pe o bucată de tifon de 2 cm.²;
d. pastă chit de elastomeri de sinteză;
e. folii de ceară roz între care se află tifon;
f. cape de transfer şi acrilat autopolimerizabil.

În cazul unei edentaţii parţiale se pot întâlni următoarele situaţii clinice:

1. ocluzia stabilă atunci când există dinţi restanţi care prin numărul şi
dispoziţia lor topografică asigură o relaţie intermaxilară de ocluzie stabilă
şi funcţională cu păstrarea dimensiunii vericale de ocluzie;

97
2. ocluzia instabilă atunci când între dinţii restanţi de la nivelul celor două
arcade dentare nu mai există stopuri ocluzale stabile, iar DVO este
modificată, nefiziologică (mai mare sau mai mică);
3. relaţia intermaxilară fără ocluzie apare în edentaţiile parţiale întinse
atunci când dinţii restanţi de pe cele două arcade nu pot realiza contacte
ocluzale din cauza numărului lor redus şi/sau a topografiei nefavorabile.

TEHNICA ÎNREGISTRĂRII CU CEARĂ DE OCLUZIE

 Este cea mai utilizată datorită simplităţii. Ceara folosită trebuie să fie
rigidă după răcire şi se poate folosi ceară dură sub formă de plăci,
folosită pentru modelarea bazelor protezelor adjuncte sau ceară de
ocluzie specială, cu sau fără inserţie textilă sau de aluminiu.
 Plăcuţa de ceară se adaptează pe modelul superior, ea trebuind să
depăşească cu puţin suprafeţele ocluzale. Se usucă dinţii mandibulari,
se ramoleşte ceara în apă până la 50-55ºC, apoi se aplică pe dinţii
maxilarului, de care trebuie să rămână fixată. Pacientul închide gura în
IM.
 După ce se răceşte ceara se scoate din gură şi se verifică corectitudinea
indentaţiilor care trebuie să se limiteze la faţa ocluzală. Surplusurile de
ceară care depăşesc faţa ocluzală sunt îndepărtate cu un bisturiu.
 Se verifică corectitudinea înregistrărilor, apoi ceara este aplicată pe
modelul superior, în contact cu modelul antagonist
DETERMINAREA ŞI ÎNREGISTRAREA RIM CU AJUTORUL
ŞABLOANELOR CÂND DVO ESTE PĂSTRATĂ
A. Şablonul de ocluzie cu val de ceară, mai înalt cu 1-2mm decât dinţii
restanţi.
Se ramoleşte valul de ceară cu spatula fierbinte, uniform, pe toată
suprafaţa. Şablonul se inseră pe câmpul protetic şi pacientul închide gura în
IM, fără a realiza presiuni exagerate sau inegale care ar putea să deformeze
mucoasa. Se răceşte cu apă valul de ocluzie, se îndepărtează din gură şi
după ce a fost spălat se repune pe model.
Se aplică modelul antagonist în indentaţiile de pe valul de ocluzie şi se
verifică corespondenţa contactelor de pe modele cu cele din gură.
Modelele se fixează în poziţia corectă cu beţe de chibrit.

DETERMINAREA ŞI ÎNREGISTRAREA RIM CU AJUTORUL

ŞABLOANELOR CÂND DVO ESTE PĂSTRATĂ
B. Şablonul de ocluzie cu val de ocluzie din ceară sau stents, mai scurt
decât dinţii restanţi cu 1-2mm.
Pe valul de ocluzie se aplică un strat de pastă de eugenat de zinc de
2mm. pentru a mări exactitatea indentaţiilor.
Se introduce şablonul în gură şi pacientul închide în IM.
După priza pastei de eugenat de zinc se îndepărtează şablonul din gură,
se înlătură surplusul de pastă de la margini, se verifică corectitudinea
înregistrărilor.

98
DETERMINAREA ŞI ÎNREGISTRAREA RIM CU AJUTORUL
ŞABLOANELOR CÂND OCLUZIA ESTE INSTABILĂ
C. Sunt trimise în cabinet şabloanele de ocluzie cu baza din acrilat sau
din placă de bază şi valuri de ocluzie de ceară.
Se ramolesc uniform valurile de ocluzie, în acelaşi timp, după care se
introduc în cavitatea bucală, iar pacientul închide în IM.
Se răcesc şabloanele, se solidarizează cu agrafe, apoi se scot din gură.
Pot apare erori în această înregistrare fie prin prezenţa unui contact la
nivelul bazelor şabloanelor în zona distală, fie la nivelul soclului
modelelor.
După îndepărtarea acestora se impune reluarea înregistrării.

DETERMINAREA RC unde relaţia intermaxilară este fără ocluzie

A. Sunt prezenţi dinţi restanţi pe ambele maxilare, dar aceştia nu realizează
unităţi de masticaţie, nici unul dintre dinţii restanţi nu are contact cu dinţii
antagonişti.
 În acest caz se stabileşte planul de ocluzie la maxilar la nivelul dinţilor
restanţi, iar DVO şi RC se determină la fel ca în edentaţia totală.
 Metode şi tehnici de determinare a RC:
 - metoda unimanuală
 - metoda bimanuală
 - metoda mini-planului retroincisiv
 - metoda poziţionării autoghidate
 Înregistrarea ocluziei în relaţie centrică se poate realiza cu val
de ceară sau mai poate exista o înregistrare grafică a relaţiei centrice, ce
se pot realiza prin tehnici extra sau intraorale – arcul facial.

B. Un maxilar este edentat total, iar celălalt este edentat parţial

 Când există edentaţie totală inferioară şi parţială superioară, se
stabileşte mai întâi nivelul şi orientarea planului de ocluzie în
regiunea laterală.
 Din valul de ceară inferior se îndepărtează surplusul de ceară
astfel încât toţi dinţii superiori să vină în contact cu valul de ocluzie
inferior la dimensiunea verticală corespunzătoare.
 Şabloanele vor fi fixate cu agrafe şi se trasează liniile de
referinţă pe valul de ocluzie inferior (dacă este cazul).

Metode de determinare şi înregistrare a RIM

1. Poziţionarea manuală a modelelor
2. Poziţionarea modelelor cu ajutorul mediilor de înregistrare a poziţiei de
IM
3. Determinarea şi înregistrarea RIM cu ajutorul şabloanelor de ocluzie

Determinarea funcţională a RIM

 Se utilizează doar în edentaţii clasa a IV-a, când dimensiunea verticală
este păstrată, iar ocluzia este stabilă.

99
 Pe scheletul metalic al protezei sunt realizate şei din acrilat
autopolimerizabil şi valuri de ocluzie dintr-o ceară mai dură. Pacientul
poartă scheletul 30 de minute, simulând diverse mişcări de
masticaţie. (După alţi autori scheletul este purtat 24 de ore, mai ales
noaptea şi este scos în timpul meselor.)
 În valul de ocluzie rămân înregistrate urmele traiectoriei cuspidiene ale
antagoniştilor. În această arie ocluzală va fi turnat gips, iar după
montarea în articulator, în raport cu această arie ocluzală vor fi montaţi
dinţii artificiali.
 determinarea şi înregistrarea relaţiei intermaxilare

Proteza trebuie să refacă funcţiile perturbate şi să nu reprezinte un

factor de microiritaţie pentru pulpa dentară şi parodonţiul marginal !
verificarea adaptării unei restaurări se face întotdeauna înainte de
fixare, iniţial pe model, apoi pe câmpul protetic în cele trei sfere:
-proximală
-cervicală
-ocluzală
ADAPTAREA PROXIMALĂ

 Inexactităţile existente în această sferă sunt depistate primele, deoarece

în cazul unor contacte prea strânse inserarea protezei parţiale fixe se
face greu sau nu este posibilă.
 Un contact proximal normal trebuie să permită depăşirea lui doar
cu dificultate de către o matrice Ivory sau un fir de mătase dentară;
procedând în mod similar, pot fi depistate şi zonele cu contact prea
strâns, care, dacă nu vor fi eliminate, pot împiedica inserarea restaurării
sau pot genera senzaţia de tensiune în arcadă. Această tensiune se
percepe preponderent la nivelul dinţilor vecini, fiind adeseori reclamată
de către pacienţi.
 Un contact proximal prea slab este, de asemenea, nedorit, deoarece
va favoriza impactul alimentelor cu gingia interdentară,
traumatizarea gingiei interdentare şi retenţia alimentelor.
 Dacă firul de mătase dentară nu poate depăşi zona de contact, se
îndepărtează restaurarea de pe bont şi se caută suprafeţele lucioase
care apar în zona de frecare excesivă. Se corectează cu o piatră mică
montată, adecvată materialului şi cu gume impregnate cu oxid de
aluminiu. Operaţia se repetă până la inserarea optimă pe bont; în tot
acest interval se evită inserarea cu forţa, prin exercitarea unor presiuni
excesive pe lucrare.
 Ca alternativă la firul de mătase, se recomandă plasarea de hârtie de
articulaţie cu grosime de 22,5 microni între suprafeţele proximale
şi adaptarea coroanei pe bont prin presiune digitală. Hârtia de articulaţie
este apoi trasă spre vestibular, pentru a depista zonele supraconturate.
Corectarea se face cu gume impregnate cu oxid de aluminiu (se

100
 contraindică corectarea cu instrumentar rotativ abraziv). Există
pericolul apariţiei de dehiscenţe.
 În cazul când coroana (sau elementele de agregare) nu se adaptează
complet pe bont, una din cauze poate fi turnătura prea etanşă,
rezultând o proteză strâmtă. Este considerată o greşeală ajustarea
directă a suprafeţelor interne ale unei proteze cu instrumentar
specific!
 Pentru detectarea zonei de frecare cu bontul, ocluzal sau axial, se pot
folosi siliconi cu vâscozitate mică; astfel pelicula de silicon formată
după aplicarea restaurării pe bont şi exercitarea de presiune ocluzală are
grosimea stratului de ciment. Se corectează zona în care metalul
devine vizibil. Se repetă operaţia până când grosimea materialului
devine uniformă şi metalul nu mai este vizibil.

ADAPTAREA MARGINALĂ
 Evaluarea adaptării marginale, care poate fi cervicală sau
supragingivală, se face vizual şi tactil cu vârful sondei dentare care se
plimbă dinspre restaurare spre dinte şi dinspre dinte spre restaurare;
astfel se pot detecta discontinuităţile, mai ales dacă sunt supragingivale.
 Dacă coroana de înveliş este prea scurtă şi nu acoperă zona terminală
a preparării, trebuie refăcută. În cazul bonturilor preparate fară prag,
adesea modelul se gravează de către tehnician şi rezultă coroane prea
lungi. Marginea coroanei, va pătrunde prea mult în şanţul gingival şi va
provoca ischemia gingiei libere cu lezarea insertiei epiteliale. Dacă nici
adaptarea transversală nu este corectă, se produce o adevărată mutilare
a parodonţiului marginal. Defectele de lungime se pot corecta, având
grijă ca în final marginile coroanei să urmărească conturul festonului
gingival pe tot traseul său (inclusiv la nivelul papilei interdentare), la o
adâncime minimă în şanţul gingival. Controlul se face tot cu vârful
sondei dentare.
 Marginile supragingivale ale onlay-urilor MOD, şi ale coroanelor
parţiale vor fi finisate după adaptarea lor pe dinte. Trebuie să se
asigure o închidere marginală cât mai bună care să prevină dizlocarea
cimentului.
 După adaptarea pe bont se verifică calitatea contactului interdentar,
ambrazurile interproximale, contururile axiale.
Neadaptarea cervicală a coroanelor pe bont poate fi determinată de:
• resturi din cimentul provizoriu;
• plusuri pe suprafaţa internă a componentei metalice;
• existenţa unor arii de contact prea strânse.
Raportul intermediarilor cu creasta edentată va fi conform regulilor
descrise pentru fiecare tip de intermediar.

ADAPTAREA OCLUZALĂ
 Restaurarea protetică trebuie:
• să se integreze în funcţia ocluzală,

101
 • să asigure contacte stabile,
• să solicite la minimum capacitatea de adaptare a musculaturii şi
a parodonţiului de susţinere.
Verificarea raporturilor ocluzale se face în IM, ORC, mişcări de lateralitate
şi protruzive.
Pacientul poate sesiza prin intermediul receptorilor periodontali deficienţe
ocluzale minime, începând cu 8 microni.
Adaptarea ocluzală se verifică cu:
 hârtie de articulaţie,
 folie de ceară
 răşină.
 În caz de contacte premature şi interferenţe ocluzale, corectările se
vor face conform regulilor de şlefuire selectivă şi nu prin şlefuirea
zonei care „înalţă"ocluzia.
 Suprafeţele corectate vor fi relustruite. Dacă diferenţa dintre adaptarea
pe model şi cea de pe câmpul protetic este mare, corecturile necesită
mult timp şi adeseori, se indică refacerea în întregime a protezei sau a
placajului acesteia
 Se verifică relaţia dintre cuspizii vestibulari maxilari şi cuspizii
vestibulari antagonişti, pentru a aprecia dacă pacientul îşi va muşca
mucoasa jugală - când vârfurile cuspidiene sau marginile vestibulare
vin în raport cap la cap. Cuspizii vestibulari maxilari trebuie să-i
circumscrie pe cei mandibulari.
 Se va verifica încadrarea intermediarilor şi a elementelor de agregare în
morfologia arcadei respective, înscrierea în curburile vestibulară şi
orală ale arcadei.

102