Sunteți pe pagina 1din 89

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

Facultatea de Psihologie
Departamentul de învăţământ la distanţă

MODUL:
BAZELE TERAPIEI COGNITIV-
COMPORTAMENTALE

Prof. univ. dr. Irina Holdevici

- 2019 -
CUPRINS

Introducere 3

Unitatea 1: 8
Introducere în studiul psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Unitatea 2: 19
Tehnicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Unitatea 3: 35
Strategiile consilierii şi psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Unitatea 4: 47
Psihoterapia cognitiv –comportamentală în fobii

Unitatea 5: 59
Psihoterapia cognitiv –comportamentală în cazul agorafobiei şi atacului de
panică

Unitatea 6: 71
Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tulburarea depresivă

Unitatea 7: 78
Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tulburările conduitei alimentare

Bibliografie 88

2
INTRODUCERE

1. Scopul şi obiectivele disciplinei

Materialul de studiu este adresat studenţilor din anul III, nivel de licenţă ce
urmează cursurile ID ale Facultăţii de Psihologie.
Scopul cursului rezidă în prezentarea principalelor concepte şi teorii caracteristice
disciplinei Bazele Terapiei Cognitiv-Comportamentale.

Obiective generale

1. Volumul se axează pe cunoaşterea şi întelegerea conceptelelor, teoriilor şi modelelor


specifice terapiei cognitiv-comportamentale.
2. Analiza şi sinteza principalelor modelelor teoretice şi aplicative care sunt specifice
psihoterapiei cognitiv-comportamentale; explicarea acestor modele prin adaptarea la
practica terapeutică şi prin descrierea interesului pentru beneficiul clientului.

Obiective specifice

1. Introducere în psihoterapia cognitiv-comportamentală.


2. Recunoaşterea distorsiunilor cognitive.
3. Structura demersului terapeutic cognitiv-comportamental.
4. Psihoterapia raţional-emotivă.
5. Înţelegerea tehnicilor şi strategiilor specifice terapiei comportamentale.
6. Etapele şi metodele terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale.
7. Strategiile terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale care facilitează
schimbarea.
8. Cunoaşterea şi utilizarea sarcinilor pentru acasă în consilierea şi terapia cognitiv-
comportamentală.
9. Familiarizarea cu tehnici de suport în consilierea şi psihoterapia cognitiv-
comportamentală.
10. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul fobiilor
11. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în depresie.
12. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tulburările conduitei alimentare.

2. Cerinţe preliminare

Se impune ca studentul să-şi fi însuşit, cel puţin la nivel mediu, conceptele de bază
ale disciplinelor psihologie generală, psihopatologie şi psihiatrie, introducere în
psihoterapie concepte precum intervenţie terapeutică, simptom, obiectiv terapeutic,
inconştient cognitiv, relaţie terapeutică, proces de schimbare.

3
3. Conţinutul materialului de studiu. Organizarea pe unităţi de studiu

Materialul de studiu cuprinde informaţii referitoare la obiectul de studiu al


disciplinei, precum şi despre principalele concepte întâlnite în psihoterapia cognitiv-
comportamentală. De asemenea sunt prezentate aplicaţii ale tehnicilor şi modelelor
terapeutice cognitiv-comportamentale, intervenţii care se utilizează cu succes în cazul
fobiilor, depresiilor ş.a.

Unitate de studiu 1: Introducere în studiul psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Această primă unitate de studiu asigură o introducere în problematica psihoterapiei


cognitiv-comportamentale, prezentarea ocupându-se de elemente care reprezintă
fundamentul structurilor cognitiv-comportamentale. Scopul acestei unităţi de studiu este
de a permite studentului contactul cu construirea abordărilor cognitiv-comportamentale,
cu obiectivele specifice acestei abordări. De asemenea se fac trimiteri importante la
existenţa disfuncţionalităţilor cognitive şi se prezintă câteva din direcţiile psihoterapiei
raţional- emotive (REBT).

Unitate de studiu 2: Tehnicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Cea de a doua unitate de studiu face trimiteri punctate la problematica legată de


înţelegerea tehnicilor şi strategiilor specifice terapiei comportamentale cât şi de
familiarizarea studentului cu etapele şi metodele terapiei şi consilierii cognitiv-
comportamentale. Totodată în această unitate de studiu sunt descrise cu exemple
practice strategiile terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale care facilitează
schimbarea la client.

Unitate de studiu 3: Strategiile consilierii şi psihoterapiei cognitiv-


comportamentale

În această unitate de studiu sunt abordate strategiile consilierii şi psihoterapiei


cognitiv-comportamentale şi problema temelor sau sarcinilor pentru acasă în consilierea
şi terapia cognitiv-comportamentală.
Studentul este familiarizat în cadrul acestei unităţi de studiu şi cu tehnicile de
suport în consilierea şi psihoterapia cognitiv-comportamentală, rolul pe care acestea îl
îndeplinesc în cadrul demersului psihoterapeutic.

Unitate de studiu 4: Psihoterapia cognitiv –comportamentală în fobii

În această unitate de studiu sunt prezentate bazele teoretice ale psihoterapiei


cognitiv-comportamentale în cazul comportamentului fobic.
Scopul acestei secţiuni este de a facilita studentului înţelegerea conexiunilor dintre
elementele fundamentale care se utilizează în cazul acestui diagnostic şi modul în care
este derulat demersul terapeutic. Sunt explicate şi definite principalele tipuri de fobii
sociale.

4
Unitate de studiu 5: Psihoterapia cognitiv –comportamentală în cazul agorafobiei
şi atacului de panică

În această unitate de învăţare este prezentat tabloul simtomatologic al agorafobiei


şi atacului de panică. Studenţul este familiarizat cu modelul cognitiv al atacului de
panică şi cu strategiile cognitiv-comportamentale utilizate în cazul atacului de panică.

Unitate de studiu 6: Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tulburarea


depresivă

În această unitate de studiu este prezentată terapia comportamentală utilizată la


pacienţii cu tulburare depresivă cât şi modelul cognitiv al depresiei. Studentul este
familiarizat totodată cu etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul
depresiei. De menţionat că psihoterapia cognitiv-comportamentală reprezintă în acest
context, o metodă terapeutică de mare utilitate în reconstrucţia cognitivă a personalităţii
depresivilor, prin descărcarea şi desensibilizarea tensional-afectivă, antrenarea
aptitudinilor socio-profesionale, detaşarea de evenimentele dureroase şi o mai bună
proiectare în viitor.

Unitate de studiu 7: Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tulburările


conduitei alimentare

În această unitate de studiu sunt abordate criteriile de diagnostic pentru anorexia


nervoasă şi bulimie. Studentul este familiarizat cu procedeele specifice psihoterapiei
cognitiv-comportamentale în bulimie şi în cazurile de anorexie nervoasă. Este important
de subliniat că terapeuţii specializaţi în demersurile cognitiv-comportamentale
procedează în cazul tratamentului bulimiei la procesarea terapeutică a convingerilor şi
atitudinilor disfuncţionale acest fapt realizându-se predominant în cadrul şedinţelor de
psihoterapie. Tehnicile de restructurare cognitivă vor fi combinate cu tehnici
comportamentale, cum ar fi cele de desensibilizare.

4. Recomandări de studiu

Se impune ca studentul să parcurgă fiecare unitate de studiu respectând timpul


alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare şi a
sarcinilor de învăţare.
Pentru însuşirea conceptelor de bază ale disciplinei şi înţelegerea informaţiilor
prezentate în fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul să consulte
bibliografia şi să respecte indicaţiile rubricii cunoştinţe preliminare.
Fiecare unitate de studiu atinge următoarele aspecte: obiective, cunoştinţe
preliminarii, resurse necesare şi recomandări de studiu, durata medie de parcurgere a
unităţii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de
autoevaluare şi concluzii.
Fiecare dintre aceste subpuncte sunt semnalizate în text prin intermediul unor
pictograme. În continuare, prezentăm un tabel cu principalele pictograme utilizate în
text:

5
OBIECTIVE

CUNOŞTINŢE
PRELIMINARE

RESURSE
BIBLIOGRAFICE

DURATA MEDIE DE
PARCURGERE A
UNITĂŢII DE STUDIU

EXPUNEREA TEORIEI
AFERENTE UNITĂŢII

REZUMAT

CUVINTE CHEIE

TESTE DE
AUTOEVALUARE

CONCLUZII

6
5. Recomandări de evaluare

După parcurgerea fiecărei unităţi de studiu se impune rezolvarea sarcinilor de


învăţare, ce presupun studiu individual, dar şi a celor de autoevaluare.
Activităţile de evaluare condiţionează nivelul de dobîndire a competenţelor
specificate prin obiectivele disciplinei.
În ceea ce priveşte evaluarea finală, aceasta se va realiza printr-un examen,
planificat conform calendarului disciplinei. Examenul constă în rezolvarea unei probe de
tip studiu de caz şi al unor întrebări de sinteză din corpusul teoretic pe care îl prevede
disciplina.

6. Test de evaluare iniţială

1. Identificaţi principalele curente psihoterapeutice.


2. Descrieţi o serie de principii fundamentale ale următoarelor discipline: psihologie
generală, psihopatologie şi psihoterapie.
3. Explicaţi pe scurt care sunt nevoile şi roluri sociale umane (ataşament, conectarea
socială etc.)

7
UNITATEA DE STUDIU 1
INTRODUCERE ÎN STUDIUL PSIHOTERAPIEI COGNITIV-
COMPORTAMENTALE

Introducere 9
Obiectivele unităţii de studiu 9
Cunoştinţe preliminare 9
Resurse necesare şi recomandări de studiu 9
Durata medie a parcurgerii unităţii de studiu 9
1.1. Aspecte ale psihoterapiei cognitive-comportamentale 10
1.2. Recunoaşterea distorsiunilor cognitive şi demersul cognitiv- 12
comportamental
1.3. Psihoterapia raţional -emotivă 14
Rezumatul unităţii de studiu 18
Test de autoevaluare 18
Concluzii 18

8
1.1. Introducere

Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale este că «modurile în care


individul se comportă sunt determinate de situaţiile indicate şi de felul în care
subiectul le interpretează» (Irina Holdevici, 1996, pag.104). Astfel, gândurile şi
atitudinile subiectului, şi nu doar evenimentele exterioare, influenţează stările afective
ale persoanei. De pildă, un depresiv îşi spune «totul e lipsit de sens», iar un anxios se
gândeşte frecvent «ce va fi dacă...?»

Obiectivele unităţii de studiu

 Introducerea în structurile cognitiv-comportamentale


 Înţelegerea disfuncţionalităţilor cognitive
 Familiarizarea cu conceptele specifice psihoterapiei raţional-emotive

Cunoştinţe preliminare

Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunoştinţe de psihologie,


psihopatologie şi introducere în psihoterapie.

Resurse necesare şi recomandări de studiu

Resurse bibliografice:
 Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediţia a II-a, Editura All, Bucureşti,
1997.
 Holdevici, Irina, Psihoterapia de scurtă durată, Editura Dual Tech, Bucureşti,
2004.
 Holdevici, Irina, Tratat de terapii cognitiv-comportamentale, Editura Trei,
Bucureşti, 2009.

Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu este de 1 - 2 ore.

9
1.1. Aspecte ale psihoterapiei cognitive-comportamentale

Psihoterapia cognitivă are menirea de a-l ajuta pe subiect să-şi formeze un alt set
de atitudini, mai realiste şi cu un conţinut pozitiv. Rezolvarea de probleme reprezintă o
latură importantă a terapiei. Acest tip de terapie are la bază un demers de învăţare, în
care se lucrează concret cu clientul şi se evaluează permanent efectele pe care le au
aceste schimbări în comportament şi în gândire.
Terapia cognitivă se bazează pe o teorie a personalităţii care afirmă că felul în care
cineva gîndeşte determină în mare masură felul în care simte şi se comportă. Din punct
de vedere cognitivist, personalitatea apare ca o “caracteristică individuală a subiectului
uman, care determină modul său particular de interacţiune socială, prin care evaluează
impresiile, influenţele şi cerinţele mediului şi prin care se diferenţiază de ceilalţi”
(T.B.Sieler, în volumul “Fondations of Cognitive Therapy”, 1984, pag. 28);
personalitatea se bazează pe structuri cognitive şi pe sistemul structural specific, pe care
individul şi l-a dezvoltat în timpul vieţii şi istoriei sale, pe baza influenţelor interne şi
externe. Schimbările la acest nivel se pot produce pe mai multe căi, prin dialog
terapeutic persuasiv, sau prin participare directă.
Obiectivul principal al terapiei cognitiv-comportamentale este învăţarea de noi
modele de comportament şi a noi deprinderi de a face faţă situaţiei, altfel spus
construirea pattern-urilor (abilităţilor) de rezolvare de probleme. Problema apare ca “o
stare iniţială indezirabilă, o stare finală dezirabilă şi o barieră între starea iniţială şi cea
finală” (F.Konig, în volumul “Fondations of Cognitive Therapy”,1984, pag.137). Pentru
rezolvarea problemei persoana are nevoie, pe lângă cunoştinţele specifice şi de procedee
de construcţie (euristici), care să-i permită înlocuirea datelor pe care nu le deţine.
După George Ionescu (1985), terapia cognitivă apare ca un proces, cuprinzând
o serie de etape, ce are ca rezultat formarea modalităţilor de rezolvare a
problemelor (“problem solving”) cu care este confruntat subiectul şi formarea
modalităţilor de a face faţă (“coping skills development”) unor situaţii noi şi
solicitante.
În concepţia cognitivistă “dispoziţiile noastre sufleteşti sunt condiţionate de
reprezentările mentale, verbale, sau ilustrate prin imaginile pe care le avem despre
evenimentele care ne afectează şi de monologurile care rezultă. Terapia cognitivă este un
demers firesc, care permite subiectului să conştientizeze aceste mecanisme şi să-şi
schimbe starea sufletească” (P.Brinster,1997, pag.9).
Metafora psihoterapiei cognitive este: “sticla pe jumătate plină”.
S-a constatat că terapia cognitivă dă rezultate la fel de bune ca medicaţia
antidepresivă; diferenţa constă în aceea că, dacă se întrerupe medicaţia, depresia revine,
pe când clientul depresiv care a urmat psihoterapie rămâne cu anumite tehnici de
autoreglare psihică. Pentru ca un subiect să se simtă mai bine, el trebuie făcut să
înţeleagă că atitudinile şi gândurile declanşează stări emoţionale şi că, dacă îşi va
modifica stilul de a gândi, se vor modifica şi stările afective, şi comportamentul. În
prezent, psihoterapia cognitivă şi comportamentală ocupa locul întâi în lume în ce
priveşte eficienţa (în ţările anglo-saxone acest tip de terapie este singurul plătit de către
asigurările medicale).
Terapia cognitivă şi cea cognitiv-comportamentală îi ajută pe subiecţi în revizuirea
comportamentului, prin modificarea modului de a gândi. Persoana care reuşeşte să-şi

10
schimbe modelele negative de gândire va avea o imagine de sine mai bună, va trăi mai
puţine stări de depresie şi anxietate, se va angaja în relaţii satisfăcătoare cu ceilalţi şi va
avea un randament mai bun în activitate.
Primul pas în aceste terapii îl reprezintă explicarea modului în care gândurile şi
atitudinile influenţează stările afective. Burns (1989) realizează o listă care ilustrează
modul în care gândurile sunt legate de stările afective ale persoanei:

STAREA AFECTIVĂ GÂNDURILE DECLANŞATOARE

tristeţe, depresie subiectul nutreşte gânduri legate de o pierdere


(respingerea de persoana iubită, pierderea serviciului,
pierderi materiale, eşecul în îndeplinirea unui scop etc)

subiectul crede că a rănit pe cineva sau că nu a reuşit să


culpabilitate, ruşine traiască după propriile standarde; culpabilitatea derivă
din autocondamnare; ruşinea derivă din gândurile
legate de pierderea prestigiului.

supărare, iritare, resentimente subiectul crede că altcineva îl nedreptăţeşte sau


încearcă să profite de pe urma sa.

implică gânduri legate de faptul că datele realităţii nu


frustrarea corespund expectaţiilor persoanei; subiectul doreşte ca
lucrurile să se fi desfăşurat altfel (referitor la propria
persoană sau la evenimente externe)

anxietate, îngrijorare, panică subiectul gândeşte că se află în pericol deoarece se


poate produce un eveniment neplăcut

inferioritate şi sentiment de subiectul se compară cu cei din jur şi ajunge la


subestimare concluzia că nu este atât de valoros ca ei

singurătate subiectul îşi spune că este nefericit pentru că nu


primeşte suficientă dragoste şi atenţie

lipsa de speranţă, descurajare subiectul e convins de faptul că necazurile sale vor


continua la nesfârşit

Subiectul trebuie să conştientizeze că, în ciuda convingerii sale cu privire la


validitatea gândurilor negative, majoritatea acestora sunt distorsionate şi nerealiste.
Burns preciza faptul că, uneori, gândurile negative pot fi adevărate şi realiste. În această
situaţie, subiectul trebuie să înveţe să accepte stările afective justificate şi să facă faţă
adecvat situaţiei. Trebuie însă făcută diferenţa între stările adecvate şi cele neadecvate;
tristeţea este adecvată, disperarea - nu; îngrijorarea este adecvată, panica - nu. Burns
porneşte de la ideea că subiectul doritor de autoperfecţionare trebuie să sesizeze foarte
bine distincţiile între gândurile realiste şi emoţiile adecvate situaţiei, pe de o parte, şi

11
cele distorsionate, autoperturbatoare, pe de altă parte.

1.2. Recunoaşterea distorsiunilor cognitive şi demersul cognitiv-comportamental

Înainte de a se trece la descoperirea şi combaterea gândurilor negative, clientul


trebuie să înveţe să descopere distorsiunile cognitive ce apar des în modul lui de gândire.
Burns a catalogat peste zece tipuri de distorsiuni ale stilului de gândire:
1. stilul de gândire “totul sau nimic” se referă la tendinţa de apreciere a
lucrurilor în culori extreme (dacă un lucru nu a fost realizat perfect, el va fi considerat ca
fiind un eşec).
2. suprageneralizarea: subiectul consideră că un eveniment negativ singular
reprezintă un model care se va repeta la nesfârşit, el utilizând termeni ca “totdeauna”,
“niciodată”.
3. filtrarea mentală cu concentrare asupra negativului: subiectul alege un
singur eveniment negativ şi se concentrează asupra lui astfel încât întreaga realitate
devine deformată.
4. desconsiderarea pozitivului: subiectul respinge toate evenimentele pozitive,
afirmând că acestea nu contează. Dacă a realizat un lucru bun, îşi spune: “nu este
suficient de bun”, “dacă l-am făcut eu înseamnă că era mult prea uşor”.
5. desprinderea unor concluzii pripite: interpretarea negativă a unor situaţii
când nu există suficiente date pentru a trage concluzia respectivă.
6. “citirea gândurilor”: subiectul conchide în mod arbitrar că o persoană îi este
ostilă, fără a verifica însă acest lucru.
7. “ghicirea viitorului”: subiectul prezice faptul că lucrurile vor lua o
întorsătură proastă.
8. amplificarea: subiectul exagerează importanţa problemelor sau defectelor
sale, minimalizând calităţile sau succesele.
9. judecata afectivă: clientul îşi spune că stările afective negative reflectă cu
adevărat realitatea: “Dacă îmi este frică să zbor, înseamnă că zborul este periculos”.
10. imperativele categorice: lucrurile trebuie să corespundă neapărat gândurilor
sau expectaţiilor sale: “Nu ar fi trebuit să fac acele greşeli”, “El ar trebui să mă
iubească”.
11. etichetarea: forma extremă a tipului de gândire “totul sau nimic”. În loc să
spună că a făcut o greşeală, subiectul îşi pune o etichetă: “Sunt un ratat, un prost”.
Etichetarea este o manieră iraţională de a gândi deoarece oamenii nu pot fi identificaţi în
totalitate cu faptele lor. Etichetele negative pot fi aplicate propriei persoane sau unor
terţi.
12. personalizarea şi blamarea:
a. personalizarea se referă la faptul că subiectul se simte responsabil pentru o
situaţie pe care nu o poate controla: o soţie maltratată îşi spune că dacă ar fi o mai bună
gospodină, soţul nu ar mai bate-o.
b. blamarea se referă la faptul că subiectul îi învinovăţeşte pe alţii pentru
lucrurile negative din viaţa lui: “Căsnicia mea nu merge pentru că soţul meu este
iresponsabil” (s-a făcut şi o etichetare).
Gândurile negative se înlătură prin tehnica dialogului socratic şi sunt înlocuite cu
alte gânduri mai raţionale. Ele pot fi corectate printr-o serie de tehnici, în primul rând
prin găsirea şi conştientizarea distorsiunilor şi acceptarea nuanţelor şi alternativelor, care

12
trebuiesc evaluate pentru a stabili limitele şi avantajele, argumentele şi
contraargumentele. Următorul pas constă în reevaluarea gândurilor şi sentimentelor.
O tehnică eficientă cere subiectului să-şi imagineze ce este mai rău şi să compare
rezultatul cu realitatea; de obicei, vor apărea diferenţieri semnificative şi, astfel, i se
poate demonstra subiectului că pattern-ul său de abordare anxioasă a situaţiei este
deformat. Tehnica se poate combina cu învăţarea unor modalităţi de depăşire a situaţiei;
în acest fel subiectul se va simţi mai securizat şi anxietatea anticipatorie va scădea.

Ellis identifică 3 categorii de convingeri (credinţe iraţionale):


1.Trebuie să fac totul foarte bine şi să câştig aprobarea celorlalţi
pentru că altfel sunt lipsit de valoare;
2.Ceilalţi trebuie să-mi acorde consideraţie, altfel trebuie pedepsiţi;
3.Viaţa trebuie să-mi ofere tot ce doresc repede şi uşor şi să nu-mi
rezerve nimic din ceea ce nu-mi doresc.

Structura demersului terapeutic cognitiv-comportamental


Terapiile cognitiv-comportamentale utilizează pe de o parte tehnici de modificare a
comportamentului, încorporând şi procedee de schimbare a convingerilor disfuncţionale.
Etapa I (după faza de prezentare a scopului terapiei)
Subiectului i se cere să identifice elementul perturbator extern. Acesta trebuie să
realizeze o descriere a problemei cât mai precisă. Pentru ca problema să fie prezentată
cât mai real, ea trebuie să se desfăşoare într-un anumit timp şi spaţiu, unde sunt incluse
persoanele implicate. Dacă subiectul se simte inconfortabil fără să ştie de ce, i se indică
să noteze ce făcea în acel moment (de exemplu: “Spălam vase, când am început să mă
simt rău”).
Etapa II
Subiectului i se cere să noteze stările afective negative pe care le trăieşte şi să le
evalueze intensitatea pe o scală de la 0–10 (sau de la 0– 100).
Etapa III
Clientul este învăţat să-şi adreseze întrebări de tipul: “Ce-mi spun în gând în
situaţia care mă supără?”. Se notează gândurile negative automate ce vor fi apoi evaluate
pe o scală 0-10 (sau 0-100) în funcţie de cât de mult crede în ele. După identificarea lor,
subiectului i se cere să descopere distorsiunile cognitive ce stau la baza lor.
Etapa IV
Combaterea gândurilor negative disfuncţionale: va fi folosită tehnica dialogului
socratic. Întrebarea standard pe care clientul trebuie să şi-o adreseze este: “Ce dovadă
am eu că acest gând este adevărat?”.
Pentru combaterea gândurilor negative se folosesc următoarele tehnici:
 tehnica unui caz similar: unui subiect care nutreşte gânduri excesiv de autocritice
i se recomandă să-şi adreseze întrebarea: “Oare ce sfat i-aş da unui prieten care
seamănă mult cu mine şi care are o problemă asemănătoare?”.
 tehnica experimentală: când apare un gând negativ, subiectul ar putea fi învăţat
să verifice sub forma unui experiment în ce măsura gândul respectiv este
adevărat.
 stilul de gândire “nuanţe de cenuşiu”: subiectul este învăţat să se întrebe dacă nu
cumva gândeşte în nuanţe de alb şi negru. Apoi este învăţat să reevalueze situaţia

13
pe o scală de la 0-100.
 metoda interviului: se poate evalua veridicitatea gândului negativ întrebând şi alţi
oameni ce părere au în legătură cu adevărul gândului respectiv.
 metoda reducerii la absurd: pacientul care se confruntă cu un gând negativ este
instruit să se întrebe: “Ce înţeleg eu prin aceasta? Nu recurg cumva la etichete
vagi?”. Metoda este utilă mai ales ales când apare distorsionarea numită
etichetare.
 metoda semantică: reprezintă o tehnică de combatere a afirmaţiilor categorice de
tipul “trebuie neapărat”. Clientul învaţă să înlocuiască aceste afirmaţii cu unele
mai puţin încărcate afectiv: “Ar fi de dorit să iau examenul cu notă mare”.
 reatribuirea: se potriveşte în cazul în care constatăm că subiectul utilizează
personalizarea sau autoblamarea. Clientul va învăţa să identifice şi alte cauze
pentru situaţia dezagreabilă în afară de cea considerată de client ca fiind cea mai
importantă.
 analiza costurilor şi beneficiilor: această tehnică abordează gândul negativ nu din
perspectiva veridicităţii lui, ci din aceea a motivaţiei de a-l menţine (subiectul
este învăţat să se întrebe ce va avea de câştigat şi ce de pierdut dacă menţine
gândul respectiv).
Etapa V
Odată combatute gândurile negative, ele sunt înlocuite cu gânduri alternative mai
realiste.
Etapa VI
Reevaluarea: cât de mult mai crede pacientul în adevărul gândului său negativ?.
Gândurile alternative pot fi transformate şi în sugestii ce pot fi ulterior folosite în
relaxarea sau hipnoza clientului.
Datorită accentului deosebit pe care îl pune pe tehnicile de restructurare
atitudinală, terapia cognitiv-comportamentală seamănă foarte mult cu terapia raţional-
emotivă.
Termenul de “terapie cognitiv-comportamentală” îşi are originile atât în
domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul gândurilor în declanşarea
stărilor afective şi a comportamentului, cât şi în cel psihologiei comportamentale, care
are tehnici precise de modificare a comportamentului.

1.3. Psihoterapia raţional-emotivă (REBT)

Acest tip de terapie reprezintă o combinaţie de tehnici întâlnite în cadrul terapiei


comportamental-cognitive cu elemente de abordare filosofică. Întemeietorul acestei
terapii este Albert Ellis. Pregătit iniţial ca psihanalist, domeniu în care a practicat vreme
de cinci ani, Ellis a considerat această abordare ca fiind ineficientă şi a abandonat-o.
Terapeutul şi-a definit ulterior metoda ca pe o psihoterapie activ-directivă de scurtă
durată (5-15 şedinte).
Acest sistem va presupune învăţarea rapidă a ABC-ului metodei.
În prima şedinţă i se explică clientului că un eveniment nefericit activator (A)
contribuie dar nu produce perturbarea psihică. Stările dezaptative (C) sunt reprezentate
de către consecinţele emoţionale şi comportamentale. Ellis spune că persoanele se
perturbă pe ele însele datorită opiniilor iraţionale cu privire la evenimentul activator.

14
Terapeutul arată clientului diferenţa uriaşă dintre credinţele iraţionale prin
intermediul cărora subiectul îşi exprimă dorinţa ca evenimentul să se amelioreze, şi
credinţele absurde care reprezintă cerinţe absolutiste conform cărora evenimentul
activator trebuie cu orice preţ să fie ameliorat. Din prima şedinţă, i se arată clientului
cum să lupte prin metoda contraargumentului şi să ajungă la noua filosofie de viaţă.
Această filosofie va genera stări afective eficiente şi comportamente sănătoase.
Particularităţile psihoterapiei raţional-emotive sunt următoarele:
A. Cu cât terapeutul este mai activ şi mai direct atunci când explică clientului
schemele, cu atît pacientul va învăţa mai repede să se autoajute.
B. Terapeutul trebuie să manifeste în faţa clientului încredere că psihoterapia dă
rezultate rapide şi eficiente, dar această încredere nu trebuie exagerată (clientul trebuie
să afle că în majoritatea cazurilor se obţin rezultate).
C. În acest demers apare componenţa temelor pentru acasă (liste cu gânduri
negative, modalităţi de contraargumentare a cestora şi înlocuirea lor cu unele raţionale).
D. În ceea ce priveşte partea comportamentală, apare o diferenţă faţă de alte
terapii: în cadrul terapiei raţional-emotive se aplică sarcini cu caracter imploziv.
Terapeuţii din cadrul psihoterapiilor cognitiv-comportamentale aplică sarcini gradate
(desensibilizare în plan real sau imaginativ), lucrându-se o dată sau de două ori pe
săptămână. În cadrul REBT rareori se procedează astfel. De cele mai multe ori se
prescriu exerciţii care se repetă de 10-20 de ori pe zi. Când se administrează sarcini
implozive, durata terapiei scade.
E. Iniţierea unor acţiuni ferme împotriva gândurilor negative. Terapeutul trebuie
să-l înveţe pe client cum să lupte împotriva acestora, demonstrându-i că o argumentare
slabă duce doar la un insight de natură intelectuală, pe când o argumentare fermă
produce insight atât în plan intelectual cât şi comportamental.
F. Trebuie să se facă o discriminare între sentimentele adecvate şi cele neadecvate.
De la începutul terapiei, pacientul este învăţat să facă diferenţa între stările afective
adecvate care apar la declanşarea evenimentului psihotraumatizant şi cele neadecvate
(panică, dispreţ, ură). Se demonstrează că aceste gânduri iraţionale generează sentimente
inadecvate. Clientul este ajutat să devină mai realist şi mai logic şi să renunţe la
gândurile fără rost.
Ellis este de părere că toţi pacienţii nutresc gânduri iraţionale sau lipsite de logică
(distorsionări cognitive). În spatele acestor afirmaţii lipsite de logică se află postulate,
absolutisme de tipul: “Eu trebuie întotdeauna, cu orice preţ şi în orice condiţii, să obţin
aprobarea ta şi să te fac să te comporţi bine cu mine”.
Există şi o variantă a psihoterapiei raţional-emotive, cea de terapie de grup. REBT
poate fi aplicată totodată individual, individual în combinaţie cu cea de grup, sau grup ca
atare. Aceasta din urmă permite obţinerea unor rezultate mai bune, deoarece:
 Pacienţii realizează că şi alţii au probleme emoţionale (ca şi ei) şi văd cum se
luptă aceştia să şi le rezolve.
 Pacienţii îşi discută între ei gândurile iraţionale, obţin sprijin şi sunt încurajaţi să-
şi facă temele pentru acasă.
 Se pot realiza jocuri care au drept scop lupta de înlăturare a gândurilor negative.
REBT poate fi utilizată şi în combinaţie cu alte metode terapeutice:
- terapii de formă sistemică;
- analiza tranzacţională;

15
- terapii experienţiale;
- unele tehnici specifice psihanalizei.
Cu toate acestea, Ellis considera că este de dorit evitarea anumitor proceduri
neelegante (această evitare poate conduce şi la scurtarea timpului de terapie şi obţinerea
unor rezulate mai stabile în timp).
Ce tehnici trebuiesc evitate ?
 Trebuie să evităm metoda asociaţiei libere: acestă metodă pune în evidenţă tone
de materiale bune pentru a scrie un roman, dar nu pentru identificarea rapidă a
gândurilor iraţionale. Această metodă impiedică chestionarea directă,
argumentările şi strîngerile de dovezi.
 Analiza visurilor: visul nu mai este considerat calea regală de acces la
inconştient, ci un fel de ladă de gunoi a unor fragmente de materiale adunate în
timpul zilelor anterioare. Analiza se practica rareori şi doar pentru a căuta în vis
elemente ale credinţelor iraţionale.
 Trebuie evitată o atitudine prea apropiată a terapeutului. Încercarea de a da
căldura afectivă, suport psihic are ca rezultat faptul ca pacientul va dori mai
multe şedinţe, dezvoltând dependenţa de terapeut (nevoia de dragoste şi toleranţă
pa care o are subiectul). Se propune o atitudine empatică, încărcată de feed-back.
 Trebuie evitată furnizarea unui număr prea mare de detalii legate de evenimentul
declanşator. Mulţi clienţi au tendinţa de a descrie evenimentul nefericit prin
povestiri lungi, pline de detalii. Acest lucru poate avea până la un punct un
caracter de catharsis, dar nu-i schimbă pe pacienţi. Aceasta practică consumă
timp şi-l încurajează pe client să se scufunde în nefericirea sa. Terapeutul trebuie
să ceară clientului să rezume problema şi să se concentreze asupra gândurilor
negative şi a consecinţelor lor în plan emoţional şi comportamental.
 Trebuie evitată vorbăria compulsivă cu privire la propriile sentimente. Clientul
obişnuit cu alte tipuri de terapii manifestă tendinţa de a reveni obsedant la trăirile
sale. În acest caz, terapeutul ar trebui să spună ceva asemănător cu: “Înţeleg ce ai
simţit şi cred că multe dintre trăirile tale sunt justificate, dar să ne concentrăm
asupra sentimentelor dăunătoare, la ceea ce gîndeşti şi faci pentru a le
menţine”.
 Evitarea excesului de gândire pozitivă. Excesul de gânduri pozitive are
următoarele dezavantaje:
-Gândurile pozitive pot avea un caracter utopic şi astfel clientul poate fi dezamăgit;
-Gândurile pozitive contribuie la obţinerea unor rezulate înalte, dar implică ideea
că pacientul trebuie să reuşească cu orice preţ.
Este mai indicată o abordare filosofică (chiar dacă nu fac acest lucru întotdeauna
bine, voi lua în calcul doar performanţele) şi nu una pragmatică (pot face asta mai bine-
performanţă).
Ca şi alte sisteme de psihoterapie scurtă, psihoterapia raţional-emotivă oferă
pacientului tehnici eficiente de rezolvare a problemelor cât şi tehnici de antrenare a
abilităţilor de a face faţă vieţii.

16
Psihoterapia raţional-emotivă nu reprezintă doar un demers cognitiv, ci şi unul filosofic,
Ellis spunînd: “Dacă oamenii s-ar baza pe o filosofie reală de viaţă, şi-ar putea modifica
astfel modul de gândire şi comportament. Nevroticii se vor autoperturba mai puţin atunci
când sunt confruntaţi cu situaţii traumatizante dacă renunţă la modul dogmatic, absolutist şi
lipsit de logică de a interpreta obiectele realităţii”.

Ceea ce deosebeşte REBT de psihoterapia comportamental-cognitivă este că acest


sistem îi ajută pe clienţi să se modifice atunci când se află într-o situaţie disfuncţională şi
abia apoi să modifice situaţia. Dacă subiectul modifică evenimentul exterior, se simte
mai bine şi nu mai manifestă dorinţa de schimbare. De aceea nu se lucrează foarte mult
asupra unor soluţii practice până la momentul în care clientul nu renunţă la pattern-ul
negativ de gândire. REBT este un sistem terapeutic ce se vrea foarte scurt, deşi şi Ellis
recunoştea că în cazul unor clienţi dificili durata terapiei se poate prelungi. Psihoterapia
raţional-emotivă îşi propune să conducă la o amelioare de lungă durată astfel încât:
 Clienţii să renunţe la simptomele lor;
 Clienţii să reducă comportamentele disfuncţionale;
 Clienţii să menţină progresul făcut în terapie.
Pentru a se produce restructurarea atitudinală, se propune:
 Clientul trebuie să conştientizeze că el se perturba pe el însuşi mai mult decât îl
perturbă evenimentele de viaţă.
 Trebuie implementată convingerea că omul poate refuza să se lase perturbat de
elementele minore care s-au produs sau care s-ar putea produce, iar dacă
perturbarea s-a produs, acesta poate fi înlăturată.
 Este necesară conştientizarea faptului că nu dorinţele sau valorile personale sunt
cele ce-i perturbă pe aomeni, ci cerinţele absolutiste şi rigide în legătură cu
acestea.
 Clienţii trebuiesc convinşi de faptul că asupra stilului iraţional de gândire trebuie
lucrat, că nu există minuni, ci doar acţiuni tenace în direcţia autoperfecţionării.
 Dacă clientul dezvoltă vreun interes de tip exterior pe termen lung, acesta va
proiecta scopuri, ceea ce îl ajută. Ellis îşi încuraja clienţii să-şi facă cât mai multe
planuri pe termen lung.
Avantajele psihoterapiei raţional - emotive sunt următoarele:
 Clienţii îşi comută atenţia de la simptomele lor;
 Existenţa lor începe să capete un sens, renunţând astfel la sentimentele de
inutilitate;
 Dacă scopurile sunt corect proiectate, clienţii încep să obţină satisfacţii de pe
urma lor, acceptând astfel mai uşor părţile mai puţin agreabile ale existenţei lor;
 Dacă clienţii obţin succese, aceştia se autopercep ca fiind valoroşi şi utili.

17
Rezumat

Psihoterapia răspunde unor nevoi urgente ale individului, nevoi care de cele mai
multe ori sunt legate de o suferinţă.
Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale este că «modurile în care
individul se comportă sunt determinate de situaţiile indicate şi de felul în care subiectul
le interpretează» (Irina Holdevici, 1996, pag.104). Astfel, gândurile şi atitudinile
subiectului, şi nu doar evenimentele exterioare, influenţează stările afective ale
persoanei.

Cuvinte cheie

 Psihoterapie cognitivă,
 psihoterapie cognitiv-comportamentală,
 distrorsiuni cognitive,
 terapie cognitiv-comportamentală,
 terapie raţional- emotivă,
 modificarea gândurilor negative,
 modificarea comportamentelor.

Test de autoevaluare

1. Terapiile cognitiv-comportamentale utilizează pe de o parte tehnici………şi pe de


alta……………………………………………………….
2. Distorsiunile cognitive cele mai întâlnite sunt………………………..............
3. Ce implică restructurarea atitudinală? (REBT)…………………………….

Concluzii

În terapia cognitiv-comportamentală obiectivul iniţial al evaluării este identificarea


şi concretizarea problemei pentru care clientul se adresează terapeutului. Acest lucru se
poate realiza prin definirea acesteia în termeni măsurabili, rezultaţi în urma aplicării
unor chestionare sau scale de autoevaluare.
Pasul următor este reprezentat de stabilirea scopurilor sau obiectivelor propriu-zise
ale terapiei, scopuri care trebuie să fie realiste şi posibil de atins. Aceste obiective se vor
referi la aspecte specifice stabilite de comun acord între client şi terapeut referitoare la
procesele cognitive care menţin problema pacientului, precum modificarea convingerilor
şi gândurilor negative automate, diminuarea distorsionărilor cognitive şi întărirea
gândurilor alternative mai raţionale.

18
UNITATEA DE STUDIU 2
TEHNICILE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Introducere 20
Obiectivele unităţii de studiu 20
Cunoştinţe preliminare 20
Resurse necesare şi recomandări de studiu 20
Durata medie a parcurgerii unităţii de studiu 20
2.1. Tehnicile psihoterapiei comportamentale 21
2.2. Etapele şi metodele terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale 23
2.3. Strategiile terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale care 27
facilitează schimbarea
Rezumatul unităţii de studiu 34
Test de autoevaluare 34
Concluzii 34

19
Introducere

În cadrul terapiei cognitiv comportamentale, clientul şi terapeutul au o relaţie de


colaborare, lucrând împreună pentru rezolvarea problemelor clientului. Înainte de
alegerea strategiilor terapeutice de intervenţie se va formula problema în termeni
cognitiv-comportamentali, strategiile fiind negociate de psihoterapeut împreună cu
clientul.

Obiectivele unităţii de studiu

 Introducere în structurile psihoterapiei comportamentale


 Cunoaşterea şi înţelegerea metodelor specifice terapiei cognitiv-comportmentale
 Discuţie asupra strategiilor care facilitează schimbarea

Cunoştinţe preliminare

Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunoştinţe de psihologie,


psihologie cognitivă şi psihopatologie.

Resurse necesare şi recomandări de studiu

Resurse bibliografice:
 Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediţia a II-a, Editura All, Bucureşti,
1997.
 Power, M., Dagleism, T., Cognition and Emotion - from order to disorder.
Psychology Press, London. 1997.
 David D., Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale, Editura Polirom,
Iaşi, 2006.

Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu este de 1 - 2 ore.

20
2.1. Tehnicile psihoterapiei comportamentale (după Meggle, 1990)

Tehnica expunerii
Ideea de bază a acestui sistem terapeutic constă în confruntarea pacientului cu
obiectul anxietăţii sale, până la dispariţia stării afective negative. Există mai multe
variante ale acestei tehnici:
a) Tehnica desensibilizării sistematice a lui Wolpe (1950)
Pacientul este instruit de terapeut să elaboreze o ierarhie care să cuprindă între 10
şi 20 de situaţii ce-i produc anxietate. Acestea sunt evaluate de el, pe o scală de la 0
(relaxare totală) la 100 (panică extremă) şi sunt aranjate în ordine crescătoare în funcţie
de anxietatea pe care o declanşează. În cazul în care pacientul suferă de mai multe fobii,
se vor construi ierarhii diferite de situaţii anxiogene pentru fiecare dintre acestea.
Ulterior, în trei pînă la cinci şedinţe, pacientul va învăţa o tehnică de relaxare
(Jacobson, spre exemplu).
Experienţa noastră clinică demonstrează faptul că se obţin rezultate net superioare
prin utilizarea primelor exerciţii de relaxare din cadrul antrenamentului autogen al lui
Schultz. Odată familiarizat cu relaxarea, pacientul va începe să practice desensibilizarea
sistematică. Aflat în stare de relaxare pacientul îşi va imagina o scenă plăcută, la care se
va putea întoarce ori de câte ori va dori. Apoi, terapeutul îi va cere să-şi imagineze prima
situaţie anxiogenă (cea mai uşoară). Dacă pacientul devine anxios, procedeul imaginativ
se va întrerupe şi se va relua relaxarea.
Situaţia anxiogenă trebuie repetată în plan imaginar până când nu mai declanşează
nici un fel de anxietate, după care se trece la următoarea situaţie din cadrul ierarhiei. O
şedinţă de psihoterapie durează în jur de 20 de minute. Desensibilizarea poate fi realizată
şi în plan real, subiectul fiind ghidat progresiv să se apropie tot mai mult de stimulii care
îi produc teama. Astfel, unui copil cu fobie de câini i se pot prezenta poze cu câini,
animale de pluş, alte animale mici cu blană, căţei blânzi şi, treptat, animale tot mai mari.
Fiecare prezentare este urmată de o întărire pozitivă (bomboane, jucării).
Din nefericire, desensibilizarea în plan real nu se poate utiliza în toate situaţiile (ca
de pildă în cazul fobiei de zbor cu avionul), fiind costisitoare sub aspect financiar şi al
consumului de timp, iar specialiştii consideră că pentru unii subiecţi ea poate fi excesiv
de anxiogenă.
b) Tehnica imersiunii (flooding) implică o confruntare directă şi brutală a
pacientului cu situaţia anxiogenă, fără ca acesta să aiba posibilitatea să iasă din aceasta.
Meggle (1990, p. 59) relatează faptul că a avut un pacient cu fobie de locuri înalte:
etaje superioare, poduri, pasarele, balcoane ele, acesta suferind şi de ejaculare precoce.
Ca mulţi alţi fobici, pacientul consuma o mare cantitate de alcool pentru a face faţă
anxietăţii sale. Tulburările acestuia durau de mai bine de cincisprezece ani şi aveau
efecte negative asupra vieţii profesionale şi de familie. În urma unei spitalizări, pacientul
a renunţat la alcool, iar fobiile şi ejacularea precoce au dispărut pentru câteva luni, după
care au revenit.
În această situaţie, terapeutul a fost nevoit să rezolve problema foarte repede
pentru că altfel pacientul risca să se apuce din nou de băutură.
Acesta a abordat mai întâi problema sexuală, în maniera următoare: el i-a explicat
pacientului că soţia sa nu-şi dă seama cât de dificil este un act sexual pentru un bărbat
care trebuie să facă o serie de mişcări epuizante într-o poziţie încordată, după care se

21
simte „golit” total. Ar fi mai bine s-o lase pe soţie deasupra, să „muncească” şi ea,
pentru a vedea cum este, iar el să stea ca un leneş cu mâinile sub cap. Pacientul nu a
putut nega faptul că actul sexual reprezintă o dificultate pentru un bărbat, pentru că el
suferea de ejaculare precoce. Terapeutul a profitat de această acceptare şi a reetichetat
problema: actul sexual nu mai este o performanţă, ci o corvoadă obositoare, cum ar fi
tăiatul lemnelor, în acelaşi timp, este introdusă o satisfacţie nouă, cea a răzbunării
nevinovate, care face să dispară anxietatea legată de performanţă şi ejacularea precoce.
Apoi a fost abordată problema fobiei de locuri înalte. Astfel, el i-a cerut
pacientului să se urce pe un dig foarte înalt din port şi să rămână acolo timp de 45 de
minute, după care să-i telefoneze psihoterapeutului. Pacientul a relatat faptul că primele
10 minute au fost îngrozitoare, mai ales datorită faptului că oamenii se întrebau ce face
individul acela care stă înţepenit pe dig. Treptat, musculatura pacientului s-a relaxat şi
senzaţia de ameţeală a dispărut. Pacientului i-a făcut chiar plăcere să respire aerul mării
şi să privească vapoarele în larg. Întorcându-se acasă, pacientul a fost prins într-un
blocaj de trafic pe un pod. Fericit fiind de faptul că a trecut cu bine proba, în momentul
în care a simţit că i se declanşează criza, a izbucnit în râs şi şi-a spus: „iar încep să-mi
fac singur figuri!”. Din acel moment, fobia s-a vindecat.
Meggle (1990) subliniază faptul că, pentru a fi eficientă, imersiunea (cufundarea)
în situaţia generatoare de anxietate trebuie sa fie suficient de îndelungată.
c) Tehnica imploziei. Metoda imersiunii se poate aplica în plan real, in vivo sau în
imaginaţie (Marks, 1990). Aceasta din urmă poarta numele de implozie.
Terapeutul va descrie pacientului situaţia anxiogenă maximală şi îi va cere apoi să
şi-o reprezinte mental. Reacţia anxioasă aparent creşte, se stabilizează şi apoi descreşte.
Şi în acest caz, expunerea în plan imaginar trebuie să dureze un timp mai îndelungat,
între 45 de minute şi trei ore (Meggle, 1990).
De fiecare dată când se lucrează cu această tehnică, se pune problema transferării
rezultatelor în planul vieţii reale, pentru că de multe ori acest transfer nu se produce.
Meggle (1990) este de părere că pentru a depăşi această dificultate este necesară fie
utilizarea ambelor metode, fie aplicarea hipnozei.
d) Efectele expunerii pot fi facilitate dacă se demonstrează prin exemplul personal
confruntarea cu stimulul anxiogen. Aceasta reprezintă metoda modelării. Modelul poate
fi oferit de către terapeut, o persoană apropiată a pacientului sau de un subiect filmat
care arată modul în care s-a eliberat de fobia sa.
e) Antrenamentul asertiv. Termenul de asertivitate a fost introdus în psihoterapia
americană în jurul anilor 1970 de către Wolpe şi Lazarus (Meggle, 1990) şi se referă la
acel comportament prin care subiectul îşi susţine punctul de vedere personal, de regulă
diferit de cel al interlocutorului, cu curaj şi fermitate, dar fără agresivitate. Persoanele
insuficient de asertive nu se simt în largul lor în situaţii sociale obişnuite. Lor le este jenă
să se târguiască în piaţă, nu au curajul să spună vânzătorului că le-a dat greşit restul, nu
luptă pentru drepturile lor, nu pot spune nu când li se cere ceva şi se simt prost atunci
când trebuie să facă o observaţie unui subaltern.
În asemenea cazuri, terapeutul va alege un numar de situaţii sociale în care
pacientul are dificultăţi în funcţie de anxietatea pe care o produc, ca şi în cazul
desensibilizării sistematice. Antrenamentul propriu-zis se realizează sub forma jocului
de rol şi are drept scop învăţarea pacientului să reacţioneze adecvat în funcţie de situaţie,
fără vreun efort sau emoţie exagerată.
La începutul terapiei pacientul va juca propriul sau rol, iar terapeutul pe cel al

22
interlocutorului. După jucarea scenei, terapeutul şi grupul apreciază comportamentul
subiectului insistând asupra aspectelor pozitive ale acestuia. Deficienţele sunt subliniate
într-un mod raţional şi non-punitiv. Într-o etapă ulterioară se inversează rolurile:
pacientul va juca rolul şefului, iar terapeutul pe cel al pacientului. În felul acesta,
subiectul care prezintă probleme se va identifica cu stările emoţionale ale personajului
de care se teme, ceea ce va reprezenta pentru el o noutate. În acelaşi timp, jucându-i
rolul, terapeutul îi va oferi pacientului un nou model de comportament. Apoi pacientul
îşi va relua rolul şi scena se va juca din nou, inversările de roluri făcându-se ori de câte
ori se simte nevoia, punându-se în evidenţă progresele obţinute.
Pentru a verifica cele învăţate, terapeutul va trasa pacientului o sarcină în plan real
pe care urmează s-o execute după încheierea şedinţei de psihoterapie. În şedinţa
următoare se discută modul în care a fost îndeplinită sarcina. Dacă ea a fost îndeplinită
doar parţial sau nu a fost realizată deloc, se revine la jocurile de rol. În cazul în care
sarcina a fost bine îndeplinită, se trece la situaţia următoare din cadrul ierarhiei stabilite
iniţial.
În cadrul antrenamentului asertiv începe să se manifeste influenţa psihoterapiei
umaniste asupra celei comportamentale. Terapeutul va acorda o atenţie deosebită
comportamentului non-verbal al pacientului pentru a evidenţia progresele terapiei.
Astfel, vocea tremurătoare, ezitantă va deveni fermă şi sigură; poziţia va deveni relaxată;
figura crispată se va destinde, iar subiectul va ajunge să-şi privească interlocutorul în
ochi.
Toate aceste aspecte vor fi notate şi evaluate de către terapeut. Mai mult, unii
specialişti în terapie asertivă s-au inspirat din Gestalt-terapie şi i-au încurajat pe clienţii
lor să se bată cu perne, să-i atingă pe ceilalţi şi să se lase atinşi sau să exerseze contactul
vizual cu interlocutorul.
Jocurile de rol pot fi extinse în mod nelimitat, în funcţie de creativitatea
psihoterapeutului, modelând aspecte tot mai diverse ale realităţii sociale.
Meggle (1990) consideră că acest gen de terapie se deosebeşte de orientările
terapeutice umaniste doar prin faptul că se utilizează evaluările şi autoevaluările
cuantificabile ale comportamentului pacientului. Întregul demers psihoterapeutic
durează până la 20 de şedinţe şi se adresează subiecţilor care suferă de timiditate, dar şi
persoanelor aflate în căutarea unui loc de muncă, oamenilor de afaceri sau politicienilor
dornici de afirmare.

2.2. Etapele şi metodele terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale

Trower, Casey şi Windy Dryden (1988) subliniază faptul că subiecţii care solicită
ajutor pentru problemele emoţionale le descriu în termeni de trăiri sau se referă la situaţii
cărora nu le pot face faţă. Astfel, un client anxios va vorbi despre stările sale de panică
sau despre dificultăţile cu care se confruntă în diverse situaţii sociale. Rareori se prezintă
cineva la cabinetul de psihoterapie sau consiliere pentru a se debarasa de modul său
autodestructiv de gândire care reprezintă de fapt sursa dificultăţilor sale existenţiale.
Marea majoritate a pacienţilor cred că alţi oameni sau circumstanţele defavorabile sunt
responsabile pentru stările lor emoţionale negative. Adesea auzim comentarii de genul:
„el mă enervează atât de tare” sau „am avut parte numai de necazuri în viaţă”.
În cazul în care împrejurările ar fi într-adevăr cele care creează perturbări

23
emoţionale, toţi oamenii care trec prin situaţii asemănătoare ar trebui să se simtă la fel,
ceea ce nu se întâmplă în realitate. Astfel, dacă trei autori ţin acelaşi discurs care este
apreciat favorabil de auditoriu, ei pot să aibă atitudini diferite.
Unul va fi încântat de aplauze şi va fi mulţumit de performanţele sale, celălalt se va simţi
deprimat pentru că va considera că lumea l-a aplaudat doar din complezenţă, iar cel de-al
treilea s-ar putea să fie deranjat de faptul că, deşi a muncit foarte mult la pregătirea
discursului, nu a fost răsplătit pe măsură.
Psihoterapia şi consilierea cognitiv-comportamentală postulează faptul că
interpretarea unor experienţe care conduc la formularea unor ipoteze şi convingeri poate
să fie mai mult sau mai puţin corectă. De aici rezultă faptul că dacă oamenii nutresc
gânduri şi convingeri negative şi nerealiste cu privire la ei înşişi şi la împrejurările cu
care se confruntă în viaţă, aceştia vor dezvolta stări afective disfuncţionale şi
autoperturbatoare.
În cazul în care un asemenea mod de gândire atinge intensităţi extreme şi este
persistent, rezultă o tulburare emoţională care trebuie abordată psihoterapeutic. Astfel,
un pacient depresiv va nutri convingeri false legate de faptul că este lipsit de valoare şi
că viaţa lui nu mai are sens.
Consilierii şi terapeuţii specializaţi în domeniul cognitiv-comportamental disting
două forme de gândire care constituie obiectul intervenţiei psihologice:
-gânduri şi imagini obişnuite;
-convingeri şi supoziţii care stau la baza acestora şi conduc la declanşarea lor.
Gândurile şi imaginile obişnuite au fost denumite de Aaron Beck (1976) gânduri
negative automate pentru că se declanşează spontan şi au un caracter involuntar.
În cazul în care acestea au un caracter negativ şi neobişnuit, subiectul care le nutreşte va
fi perturbat emoţional, tipul de tulburare emoţională fiind determinat de conţinutul
gândurilor respective. Astfel, gândurile legate de ameninţări şi primejdii vor declanşa o
tulburare anxioasă, în timp ce gândurile centrate pe ideea de inutilitate, incapacitate,
pierdere vor conduce la tulburare depresivă.
Convingerile şi supoziţiile disfuncţionale care stau la baza gândurilor negative
automate au fost denumite de Albert Elis (1962) credinţe iraţionale, autorul subliniind
rolul lor în geneza tulburărilor emoţionale. Acestea reprezintă convingeri şi supoziţii cu
caracter evolutiv de tipul: „trebuie să fiu totdeauna perfect”; „dacă fac vreo greşeală,
aceasta va dovedi cât de ineficient sunt”.
Asemenea convingeri au un caracter nociv, pentru că cei care le nutresc pot deveni
atât de perturbaţi atunci când comit vreo eroare, încât evită să mai acţioneze în anumite
situaţii sau încep să-i blameze pe ceilalţi în loc să accepte ideea că şi ei pot greşi.
În timp ce convingerile şi supoziţiile cu caracter adaptativ sunt formulate în
termeni relativi, exprimând dorinţele şi preferinţele clientului, cele iraţionale sunt redate
în termeni extremi, sub forma unor imperative categorice („trebuie cu orice preţ să...”).
Convingerile iraţionale îi împiedică pe oameni să-şi atingă obiectivele personale.
Astfel, dacă un individ doreşte foarte mult să-şi facă prieteni, dar nutreşte convingerea
iraţională că este plictisitor, acesta va resimţi o puternică anxietate în situaţii
psihosociale, anxietate care îl va face să-i evite pe ceilalţi, sabotând obiectivul său de a-
şi forma un cerc de prieteni.
Ellis (1977) identifică trei categorii de convingeri sau credinţe iraţionale:
1.„Trebuie să fac totul foarte bine şi să câştig aprobarea celorlalţi pentru că altfel
sunt lipsit de valoare”.

24
2.„Ceilalţi trebuie să-mi acorde consideraţie şi să se poarte cu mine în modul în
care doresc eu, pentru că altfel ei trebuie pedepsiţi”.
3.„Viaţa trebuie să-mi ofere tot ce doresc repede şi uşor şi să nu-mi rezerve nimic
din ceea ce nu-mi doresc”.
Deşi de multe ori evenimentul activator reprezintă o situaţie actuală, acesta poate fi
reprezentat şi de o amintire, un gând cu privire la un eveniment viitor sau chiar o stare
emoţională. Astfel, în cazul subiecţilor care suferă de atacuri de panică, declanşarea
acestora este adesea precipitată de teama pacientului că va simţi teamă. Clientul observă
simptome ale anxietăţii cum ar fi palpitaţii, dificultăţi de respiraţie şi începe să se teamă
tot mai mult că i s-ar putea întâmpla ceva rău: să leşine, să facă un atac de cord, să-şi
piardă autocontrolul sau chiar să moară.
Exemplul de mai sus este util şi pentru a ilustra modul în care convingerile
disfuncţionale se transformă în profeţii autoîmplinite. Astfel, dacă subiectul în cauză
nutreşte convingerea că ceilalţi nu îl agreează, el va adopta o atitudine distantă faţă de
colegi. Aceştia din urmă vor detecta răceala afectivă şi o vor interpreta ca pe o atitudine
neprietenoasă, răspunzând cu aceeaşi monedă. Clientul nostru va interpreta răceala
colegilor ca pe o confirmare a convingerii sale că aceştia nu îl agreează.
Această profeţie autoîmplinită are loc prin intermediul a două mecanisme:
 gândurile şi convingerile negative vor conduce la un anumit mod de
comportament care îi va influenţa pe cei din jur;
 clientul va percepe în mod selectiv din ambianţă acele informaţii care vin în
sprijinul convingerilor sale negative.
Este cunoscut faptul că subiecţii depresivi au tendinţa de a ignora aspectele
pozitive ale situaţiilor, concentrându-se în mod prioritar asupra celor negative.
Consilierea şi psihoterapia cognitiv-comportamentală pornesc de la următoarele
principii:
1. Stările emoţionale şi comportamentul sunt determinate de modul nostru de a
gândi.
2. Tulburările emoţionale reprezintă o consecinţă a modului negativ şi nerealist de
a gândi.
3. Tulburările emoţionale pot fi ameliorate şi chiar vindecate ca urmare a
modificării modului nerealist şi negativ de a gândi.
Înainte de a se trece la modificarea stilului negativ de gândire, este necesară o
pregătire a pacientului.
Aşa cum sublinia Beck (1976), gândurile negative au un caracter invonluntar,
funcţionând la nivel de deprindere; în aceste condiţii, subiectul este inconştient sau doar
parţial conştient de prezenţa acestora. De asemenea, mulţi pacienţi conştientizează
trăirile lor emoţionale disfuncţionale abia după ce acestea ating o intensitate patologică.
Din acest motiv, consilierea şi psihoterapia cognitiv-comportamentală trebuie să
înceapă cu exerciţii de conştientizare a gândurilor şi stărilor afective generate de
situaţiile stresante.
De îndată ce clientul a reuşit să identifice stilul negativ de gândire, consilierul
terapeut îl va ajuta să înţeleagă modul în care gândurile disfuncţionale generează
probleme emoţionale şi comportamentale.
Un element important în cadrul demersului terapeutic îl reprezintă stabilirea
obiectivelor terapiei pentru a ne asigura că subiectul doreşte cu adevărat să se debaraseze

25
de tulburările sale emoţionale şi că în calea terapiei nu stau beneficiile secundate, mai
mult sau mai puţin conştientizate. Astfel, o pacientă agorafobică poate manifesta
rezistenţă de a scăpa de problemele ei, pentru că, dacă ea va fi capabilă să se descurce
singură, mergând pe stradă neînsoţită, ar putea primi mai multe responsabilităţi în
gospodărie sau la serviciu.
De îndată ce va fi convins de faptul că subiectul nutreşte o motivaţie puternică şi
adecvată în direcţia schimbării, terapeutul îl va ajuta să-şi restructureze stilul negativ de
gândire. Gândurile şi convingerile disfuncţionale nu sunt decât nişte ipoteze a căror
veridicitate trebuie verificată. Clientul va fi ghidat să adune dovezi care să infirme
gândurile şi convingerile negative, iraţionale şi apoi să le substituie cu unele mai realiste.
Acest demers se realizează prin intermediul unor tehnici specifice de
contraargumentare („de unde reiese că eşti lipsit de valoare dacă ai comis o eroare?”; „ce
dovadă ai că se va produce o catastrofă dacă faci o greşeală? etc.) sau prin îndeplinirea
unor sarcini în plan comportamental menite să-i infirme convingerile negative.
Astfel, subiectului care consideră că un coleg nu îl agreează pentru că nu i-a
răspuns la salut, i se poate cere să-l abordeze în mod prietenesc pe acesta din urmă şi să
observe modul în care va reacţiona. Dacă reacţia va fi pozitivă, va fi combătut gândul
negativ că respectivul coleg nu îl agreează. În cazul în care reacţia va fi negativă va
putea fi testată convingerea că se va produce o catastrofă dacă cineva nu îl agreează.
Clientul va face exerciţii de provocare şi combatere a gândurilor negative şi va fi
ghidat să se comporte într-o manieră menită să le contrazică şi abia ulterior se va putea
produce o adevărată restructurare cognitivă care va genera o modificare în modul
acestuia de a simţi şi acţiona.
Etapele consilierii şi terapiei cognitiv-comportamentale (Trower; Casey şi Dryden,
1988, p.5):
1. Monitorizarea stărilor emoţionale - disfuncţionale şi a evenimentelor
activatoare.
2. Identificarea gândurilor şi convingerilor negative, dezadaptative.
3. Identificarea conexiunilor dintre gând, emoţie şi comportament.
4. Testarea gradului de veridicitate a convingerilor şi gândurilor negative prin
adunarea de dovezi în favoarea şi împotriva lor.
5. Substituirea modului negativ de a gândi cu unul mai realist.
Opiniile eronate cu privire la consilierea şi terapia cognitiv-comportamentală
(Trower; Casey şi Dryden, 1988)
1. Mulţi clienţi consideră că psihoterapia şi consilierea cognitiv-comportamentală
reprezintă o terapie bazată exclusiv pe discuţii, în timp ce cea comportamentală ar avea
un caracter mai practic urmârind în mod direct modificarea conduitei. Astfel se poate
crede că un pacient agorafobic va discuta cu terapeutul cognitivist, în timp ce unul de
orientare comportamentală îl va ajuta să se confrunte direct cu situaţia. Realitatea este
însă că şi în cazul abordării cognitiv-comportamentale se utilizează sarcinile directe,
deosebirea constând în faptul că obiectivul acesteia îl constituie restructurarea modului
de gândire disfuncţional.
Pacientul cu agorafobie va fi solicitat să rămână în spaţii aglomerate pentru a
infirma veridicitatea gândului negativ că va leşina, îşi va pierde controlul sau chiar va
muri.
2. O altă prejudecată legată de abordarea cognitiv-comportamentală constă în
aceea că relaţia client-terapeut nu ar fi importantă, aşa cum se întâmplă în cazul terapiei

26
centrate pe client.
Dimpotrivă, terapeutul acordă o importanţă deosebită gândurilor legate de relaţia
client-terapeut pentru a-l ajuta pe pacient să renunţe la convingerile disfuncţionale care
vizează sfera interpersonală.
3. Se consideră frecvent că abordarea cognitiv-comportamentală ar contribui la
formarea deprinderilor de gândire pozitivă. În realitate, terapeutul cognitivist are
menirea de a-l învăţa pe client sa gândească realist, nu neapărat pozitiv, pentru că în
situaţii nefavorabile ar fi nepotrivit ca persoana să fie mulţumită de întorsătura
lucrurilor. Astfel, ruperea unei relaţii afective are consecinţe negative, dar persoana
devine deprimată doar dacă gândeşte în termeni extremi („viaţa mea nu mai are nici un
sens”; „niciodată nu voi mai putea fi fericit fără ea”).
4. În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale se abordează şi unele aspecte ale
copilăriei clientului pentru a plasa problemele sale într-o perspectivă istorică, dar, spre
deosebire de abordarea psihodinamică, evidenţierea conflictelor timpurii nu reprezintă
un element de bază al terapiei.
Se porneşte de la ideea că oamenii nu sunt perturbaţi atât de mult de evenimentele
trecute, cât de modul în care acestea sunt interpretate în prezent.

2.3. Strategiile terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale care facilitează


schimbarea

Se cunosc trei tipuri de strategii psihoterapeutice specifice terapiei cognitiv-


comportamentale (Trower; Casey şi Dryden, 1985, p.87):
1. Strategii verbale.
2. Strategii de tip imaginativ.
3. Strategii comportamentale.
Strategii verbale
a) Întrebările cu caracter terapeutic
Acestea reprezintă cele mai eficiente modalităţi de a realiza restructurarea
cognitivă. În loc să-i prezinte clientului variante alternative realiste la gândurile şi
convingerile negative, terapetul îl va determina prin intermediul întrebărilor să le
descopere singur.
Forma pe care trebuie să o îmbrace aceste întrebări este foarte importantă pentru
demersul terapeutic. Autorii menţionaţi mai sus sunt de părere că trebuie să fie evitate
întrebările care încep cu „de ce?”, pentru că la acestea un răspuns cu probabilitate mare
ar fi „nu ştiu”. Mult mai utile sunt întrebările care încep cu „care”, „ce” , „de unde...” ,
„cine”, „dacă”. Prezentăm mai jos câteva tipuri de întrebări:
„Care este dovada că.............?”
„Ce rezultă de aici..................?”
„Ce te determină să te simţi îngrozitor...............?”
„De unde ştii acest lucru..................?”
„Cine spune că tu trebuie să............?”
„Care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla........... ?”
„Dacă acel lucru ar fi adevărat.................?”
„Ce ar însemna aceasta pentru tine...........?”
b) Furnizarea de explicaţii şi/ sau informaţii. Acestea sunt utile mai ales atunci
când clientul are o părere eronată cu privire la un fenomen. De pildă, pacienţii cu atacuri

27
de panică au adesea idei greşite cu privire la simptomele anxietăţii lor, considerând că
vor face un atac de cord sau vor înnebuni.
c) Utilizarea analogiilor
Analogiile îl ajută pe client să vadă lucrurile într-o manieră mai realistă, dintr-o
altă perspectivă. Tehnica poate fi utilizată în cazul unor subiecţi care pretind ca ceilalţi
să-i trateze exact aşa cum doresc ei. Într-o astfel de situaţie, terapeutul li se poate adresa
astfel:
„Să presupunem că eu aş dori să fiu bogat şi să am un milion de dolari şi îmi
spun mereu: eu trebuie să-i am, trebuie neapărat să-i am..............”
Clientul va constata că pretenţiile sale au un caracter nerealist.
d) Umorul
Tehnica utilizării umorului este specifică mai ales variantei raţional-emotive a
psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Terapeutul va exagera afirmaţiile clientului
până la limita ridicolului, ca în exemplul următor:
Clientul: Când am ieşit cu prietena mea în oraş m-am comportat penibil.
Terapeutul: Vrei să spui că i-ai greşit numele, ai dus-o la un restaurant obişnuit,
deşi ştii că este vegetariană, ai fost îmbrăcat nepotrivit sau nu ai scos nici un cuvânt
toată seara?
Clientul: Nu a fost chiar atât de rău.
Terapeutul: Ar fi trebuit să faci toate acestea de vreme ce susţii că te-ai
comportat penibil.
Umorul trebuie utilizat cu atenţie, astfel încât să vizeze doar gândurile şi
convingerile absurde ale clientului şi nu persoana acestuia.
e) Observarea comportamentului altor persoane
Clientul îşi dă seama de faptul că alte persoane nu trăiesc neapărat o stare de
disconfort în situaţiile care îi perturbă. Terapeutul va utiliza această observaţie pentru a-i
demonstra încă o dată clientului că modul de a privi situaţia generează reacţia
emoţională.
f) Inversarea rolurilor
Terapeutul va juca rolul clientului evidenţiind modalitatea negativă de gândire, în
timp ce clientul îl va juca pe cel al terapeutului aducând contraargumente la gândurile şi
convingerile cu caracter disfuncţional şi generând soluţii alternative cu un conţinut mai
realist.
g) Utilizarea autosugestiilor pozitive (Meiehenbaum, 1985; p. 69-74)
Această tehnică implică deprinderea clientului de a utiliza vorbirea interioară cu
conţinut constructiv. Iniţial terapeutul şi clientul identifică vorbirea interioară
generatoare de stres şi de comportamente disfuncţionale, după care cei doi elaborează
împreună un set de autosugestii menite să-l ajute pe client să reducă perturbările
emoţionale şi să facă faţă mai bine problemelor vieţii. Clientul va memora aceste
autosugestii recurgând la metode ale jocului de rol şi ale antrenamentului mental de tip
imaginativ.
Eficienţa tehnicii creşte dacă aceste autosugestii sunt administrate în stare de
relaxare sau hipnoză. Odată implementate autosugestiile respective vor putea fi utilizate
în situaţii de stres.
Metode imaginative de modificare a stilului dezadaptativ de gândire (Maulstby, 1975)
Imaginaţia poate fi utilizată de către client pentru a genera soluţii alternative la
gândurile şi convingerile disfuncţionale, pentru a testa impactul demersului de

28
combatere a acestora, cât şi pentru a repeta în plan mental alternativele găsite.
a. Generarea unor soluţii alternative la gândurile şi convingerile negative
Obiectivul exerciţiului constă în a-l ajuta pe client să găsească un număr cât mai
mare de alternative la modalităţile sale negative de a gândi şi a-i demonstra legătura
dintre modul negativ de a gândi şi perturbările emoţionale. Clientul este solicitat să-şi
imagineze că se află în situaţia care îl stresează şi să retrăiască starea emoţională
respectivă. Apoi i se va cere să modifice starea afectivă extremă, înlocuind-o cu una de
intensitate mai redusă (de pildă să transfere disperarea în tristeţe sau anxietatea în
îngrijorare). De regulă, clienţii afirmă că au reuşit să-şi modifice trăirile afective prin
revizuirea gândurilor legate de situaţie.
Metoda îl ajută pe client să genereze alternative la gândurile negative şi îi conferă
un sentiment de autocontrol asupra stărilor sale emoţionale.
b. Antrenarea mentală a gândurilor şi convingerilor alternative raţionale
Clientul aflat în stare de relaxare se va imagina pe sine utilizând noul mod de
gândire în situaţiile problematice şi va observa ce modificări se produc în plan
emoţional. Această tehnică îl ajută să devină şi mai conştient de utilitatea modului realist
de gândire.
c. Tehnica distragerii
Aceasta reprezintă o modalitate de blocare a lanţului de raţionamente cu conţinut
negativ. Pacientului i se cere să se concentreze asupra altui subiect de îndată ce începe să
apară „vocea interioară” cu conţinut negativ. Acesta poate fi solicitat să numere, să
descrie mobilierul din încăpere, să completeze integrame etc.
Tehnica este utilă atunci când clientul se simte cuprins de panică şi pe moment se
dovedeşte incapabil să aplice cele învăţate în timpul şedinţelor de psihoterapie.
Subliniem faptul că metodele de înlocuire şi combatere a gândurilor negative
trebuie exersate atunci când clientul se află într-o stare de calm relativ, acestea urmând
să fie aplicate în situaţiile stresante viitoare.
Metode comportamentale de modificare a gândurilor negative
Modalitatea cea mai eficientă de a modifica modelul negativ de gândire constă în
adoptarea unor comportamente care să contrazică modul respectiv de a gândi. Aceasta se
realizează prin intermediul sarcinilor de expunere. De pildă, unei persoane care se teme
să intre într-un magazin aglomerat i se poate cere să facă acest lucru, în timp ce alteia,
care consideră că are valoare doar dacă face totul perfect, i se va pretinde să comită în
mod deliberat erori.
Unei persoane care se teme că va fi respinsă i se va cere să se expună tocmai la
situaţii în care există acest risc. În felul acesta, persoana va afla că poate să suporte
respingerea, că nu va deveni mai puţin valoroasă şi că respingerea nu este o experienţă
chiar atât de îngrozitoare (Dryden 1984). Experienţele din sfera comportamentală se
realizează mai ales între şedinţele de psihoterapie, în cadrul unor teme pentru acasă.
a) Modificarea evenimentului activator (A) care generează tulburări emoţionale
Mulţi clienţi nu fac decât să genereze singuri evenimente activatoare, deoarece nu
dispun de un repertoriu corespunzător de abilităţi sociale şi de rezolvare de probleme.
De pildă, un client incapabil să spună nu va fi exploatat de către ceilalţi, ceea ce îl va
face să se simtă deprimat şi plin de resentimente. Într-un astfel de caz, psihoterapia
asertivă care îl va învăţa pe client cum să refuze solicitările nedorite îl va ajuta să
prevină producerea unor evenimente generatoare de resentimente şi depresie.
Terapeutul consilier trebuie să stabilească dacă pacientul nu obţine performanţe în

29
plan social şi dacă deficitul în sfera rezolvării de probleme are la bază un stil defectuos
de gândire, lacune în ceea ce priveşte repertoriul de deprinderi de a face faţă situaţiilor
de viaţă sau reprezintă o combinaţie a celor două.
Rolul gândirii negative este mai important în cazul în care deprinderile de a face
faţă unor situaţii sunt relativ bine dezvoltate, ca de pildă la un subiect care se exprimă
foarte bine în faţa unui grup mic de persoane cunoscute, dar se teme să ia cuvântul în
faţa unor grupuri mari de persoane necunoscute.
De regulă, performanţele scăzute în plan social şi profesional sunt consecinţele
unei combinaţii între modul negativ de gândire şi deficitul în ceea ce priveşte repertoriul
deprinderilor de viaţă.
În cazul în care terapeutul constată că există un astfel de deficit, el va recomanda
un antrenament de formare şi dezvoltare a deprinderii. Astfel, clientul poate să-şi
însuşească deprinderi de comunicare eficientă, care cuprind deprinderi de ascultare
activă, de conversaţie, de observare a unor indicatori relevanţi ai comportamentului
celorlalţi sau de utilizare a limbajului non-verbal.
Antrenamentul asertiv este focalizat pe deprinderea subiectului de a-şi exprima
sentimentele şi opiniile într-o manieră socialmente acceptabilă. Acesta va fi învăţat să
solicite, să refuze, să-şi exprime mânia, să facă faţă criticii, să formuleze şi să primească
aprecieri.
În general, antrenamentul de dezvoltare a abilităţilor sociale presupune (Trower et
al., 1978):
 identificarea deprinderii sociale deficitare;
 furnizarea unor informaţii legate de modul în care funcţionează aceasta;
 demonstrarea, prin intermediul jocului de rol, a modului în care trebuie procedat;
 repetarea deprinderii respective de către client;
 feed-back-uri din partea terapeutului sau consilierului în legătură cu modul în
care a fost realizată acţiunea respectivă;
 punerea în practică a deprinderii respective în situaţii reale deviată.
Antrenamentul de rezolvare de probleme (Spivack et. al., 1976) cuprinde
următoarele etape:
 definirea problemei;
 generarea unor soluţii alternative pentru problema respectivă;
 evaluarea soluţiilor şi selectarea variantei optime;
 elaborarea unui plan pentru implementarea în practică a soluţiei respective.
Clientul trebuie încurajat să ofere cât mai multe soluţii, indiferent cât de rele sau
absurde pot să pară acestea.
Uneori apar dificultăţi legate de formularea problemei care poate fi vagă său poate
implica alte persoane. În acest caz, terapeutul îl va ajuta pe client să-şi clarifice şi să-şi
formuleze corect problemele.
Etapele consilierii şi terapiei cognitiv-comportamentale
Obiectivul acestei etape constă în a-l ajuta pe client să depăşească starea de blocaj
şi să accepte ideea schimbării. Aceasta presupune stabilirea unei relaţii terapeutice, o
formulare preliminară a problemelor, precum şi o prezentare generală a metodelor prin
intermediul cărora se va realiza schimbarea, terapeutul făcând o expunere realistă a
aspectelor legate de abordarea cognitiv-comportamentală.
Prima etapă începe cu interviul preliminar şi poate cuprinde mai multe şedinţe de

30
terapie.
Trower, Casey şi Dryden (1985) sunt de părere că în această etapă pacientul
trebuie să înceapă să lucreze asupra propriilor sale probleme şi nu doar să obţină o
uşurare de moment în urma unor discuţii cu conţinut suportiv.
Pentru a realiza un interviu preliminar cât mai eficient, este necesar ca terapeutul
consilier să respecte următoarele reguli (Trower, Casey şi Dryden, 1985, p. 16-17):
1) să obţină unele informaţii preliminare cu privire la client pe baza unui
formular de anamneză care i se va înmâna înainte de începerea terapiei. În acest
moment, terapeutul va decide dacă va adopta o atitudine formală sau informală, utilizând
numele sau prenumele clientului în timpul discuţiilor;
2) terapeutul trebuie să fie îmbrăcat corespunzător pentru a nu declanşa din
partea clientului reacţii care ar putea interfera cu relaţia terapeutică;
3) clientul va fi întâmpinat cu căldură, dar în acelaşi timp cu o atitudine fermă,
lipsită de ezitări. Terapeutul se va prezenta făcând referiri la statutul său profesional;
4) în cazul m care clientul este agitat, interviul poate începe cu o discuţie banală
(cum a călătorit până la cabinet) şi cu notarea unor date despre client: nume, adresă,
telefon, ocupaţie, statut marital;
5) clientul va fi întrebat ce anume aşteaptă de la terapie. Se vor furniza câteva
detalii referitoare la modul în care acest demers îl poate ajuta să-şi rezolve problemele,
utilizându-se, pe cât posibil, exemple concrete. În cazul în care terapeutul consilier
constată că pacientul este nerăbdător să-şi povestească istoria vieţii, explicaţiile
referitoare la posibilităţile terapiei cognitiv-comportamentale vor fi amânate pentru
şedinţa viitoare;
6) clientul trebuie să fie întrebat dacă nutreşte temeri în legătură cu consultarea
unui terapeut. În cazul în care asemenea temeri există, terapeutul îi va da asigurări
clientului că nu are motive de îngrijorare;
7) în cursul interviului următor, clientul va fi solicitat să relateze toate
evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima şedinţă.

Studiu de caz
Marian, un tânăr necăsătorit în vârstă de 24 de ani, absolvent al unui colegiu de birotică,
a fost trimis la psihoterapie de către medicul de familie pentru anxietate generalizată şi
episoade depresive de mică intensitate. Marian era singurul copil şi locuia împreună cu
mama sa şi tatăl vitreg. Acesta din urmă lucra la o firmă româno-olandeză de asigurări.
Pacientul acuza anxietate generalizată, care ajungea până la atacuri de panică în locuri
aglomerate şi fobie socială în cazul în care era obligat să facă anumite lucruri în public
(să mănânce la restaurant, să bea ceva într-un bar sau să scrie ceva la birou).
Clientul avea o imagine de sine scăzută şi se aştepta ca prietena lui să-l părăsească în
orice clipă.
Pe măsură ce trecea timpul, Marian devenea tot mai izolat şi stătea acasă nefăcând
altceva decât să depene gânduri depresive. Clientul era tăcut şi nu reprezenta o companie
prea agreabilă, deşi avea câţiva, prieteni cu care putea discuta problemele sale.
Mama pacientului manifesta indulgenţă exagerată, în vreme ce tatăl său îl privea
cu dispreţ. Marian nu se înţelegea bine cu nici unul dintre ei şi îşi petrecea foarte puţin
timp în compania lor.
Redăm mai jos dialogul dintre client şi consilierul terapeut:
Consilierul: Bună ziua, domnule Ionescu. Luaţi loc şi aşezaţi-vă cât mai comod.

31
Eu sunt dr. Alexe, terapeut consilier specializat în psihoterapie cognitiv-
comportamentală. Mi-aţi fost recomandat de medicul dumneavoastră de familie. Înainte
de a începe aş dori să ştiu ce simţiţi în legătură cu faptul că aţi fost îndrumat către acest
cabinet. Puteţi spune tot ce gândiţi.
Marian: Medicul meu de familie mi-a spus că m-aţi putea ajuta, fără să-mi dea
prea multe detalii.
Consilierul: Aceasta a fost opinia medicului de familie, dar dumneavoastră ce
credeţi?
Marian: Cred că trebuie să încerc să fac ceva pentru a-mi rezolva problema.
Consilierul: Desigur. Aţi mai avut cumva şi alte gânduri în timp ce veneaţi spre
cabinet?
Marian: M-am simţit puţin nervos pentru că nu ştiam ce urma să se întâmple.
Poate că va fi o pierdere de timp pentru dumneavoastră...
Consilierul: Să înţeleg că aţi avut două motive de îngrijorare: că-mi voi pierde
timpul cu dumneavoastră şi că nu ştiţi exact ce anume se va întâmpla. În primul rând
trebuie să vă spun că este meseria mea să vă ajut să vă eliberaţi de dificultăţile
emoţionale, aşa cum medicul de familie îşi aduce partea sa de contribuţie în
soluţionarea problemelor dumneavoastră de natură fizică. În ceea ce priveşte
desfăşurarea întrevederii, astăzi doar vom discuta şi sper să-mi relataţi ce dificultăţi
aveţi. Dacă vom cădea de acord să continuăm întâlnirile, o să vă ajut să găsiţi calea de
a rezolva problemele care vă supără. Desigur, terapia înseamnă mult mai mult decât
atât. Ce părere aveţi?
Clientul pare ceva mai liniştit şi este gata să continue. Consilierul va prezenta apoi
câteva aspecte preliminare ale demersului cognitiv-comportamental.
După ce a aflat care sunt expectaţiile clientului faţă de psihoterapie, terapeutul îl va
îndemna să vorbească despre problemele sale care l-au determinat să solicite ajutor.
Cea mai indicată manieră de a realiza acest lucru este abordarea deschisă şi
nestructurată a clientului, căruia i se cere în mod explicit să relateze ce anume îl supără.
Această manieră de abordare îi permite terapeutului să înţeleagă mai bine punctul de
vedere şi sistemul atitudinal al clientului, căruia i se prezintă modelul de intervenţie
ABC (Ellis 1962), pornind de la aspectele concrete relatate în timpul şedinţei de
psihoterapie. În acelaşi timp, pacientul se va simţi înţeles, ceea ce va facilita formarea şi
consolidarea alianţei terapeutice.
Această manieră de interviu nestructural este uneori greu de realizat, deoarece mulţi
pacienţi sunt obişnuiţi, cu modelul medical de examinare şi, aşteaptă din partea
terapeutului întrebări directe şi centrate pe evidenţierea unor simptome.
Terapeutul îi va adresa clientului invitaţia directă de a vorbi despre sine şi îi va explica
de ce procedează în acest mod. În cazul în care clientul pare blocat, terapeutul poate
utiliza tehnica „termenului unic” (Lazarus, 1981), solicitându-i pacientului să găsească
un cuvânt care să exprime cel mai bine problemele sale şi să alcătuiască o frază pornind
de la acesta.
După ce clientul şi-a început relatarea, terapeutul îl va încuraja să continue, recurgând la
anumite abilităţi de ascultare activă (mesaje non-verbale, parafrazări, reflecţii, rezumări
etc).
Consilierul: Am căzut de acord în legătură cu ceea ce vom face împreună, deşi
vom mai reveni asupra eventualelor temeri legate de terapie. Acum te-aş ruga să-mi
vorbeşti despre problemele tale. Avem la dispoziţie aproximativ o jumătate de oră.

32
Marian: Despre ce anume ar trebui să vorbesc mai întâi?
Consilierul: Iată o întrebare interesantă. Dacă aş fi medic ţi-aş pune întrebări în
legătură cu simptomele şi boala ta. Dar eu sunt psiholog şi cred că nu ai o boală anume,
ci tulburări de natură emoţională. Din acest motiv aş dori să te ascult vorbind despre
problemele care te frământă cu propriile cuvinte.
Poate ar fi bine să începi cu ce anume te-a determinat să te adresezi medicului
de familie.
Marian: Ei bine, totul a început atunci când mă aflam la un restaurant împreună
cu un prieten şi când deodată mi s-a făcut rău şi m-a năpădit o transpiraţie rece. Nu
înţelegeam ce anume se întâmplă cu mine. M-am mai simţit şi altădată încordat, dar
acum era ceva nou.
Consilierul: Da. Povesteşte-mi ceva mai amănunţit despre cele întâmplate.
Nu există o regulă cu privire la momentul trecerii de la explorarea non-directivă
la o evaluare mai exactă a simptomelor şi problemelor.
Terapeutul va trece la evaluarea directă după ce a acumulat suficiente informaţii în
legătură cu cazul şi a ajuns la concluzia că pacientul este pregătit pentru acest mod de
abordare.
Terapeutul îl va conduce în mod discret pe client în direcţia dorită:
„Acum, după ce mi-ai vorbit în general despre problemele tale, ar fi bine să ne
concentrăm asupra a una sau două dintre ele, pentru a le analiza mai bine”.
Reamintim faptul că terapeuţii specializaţi în terapie cognitiv-comportamentală sau în
varianta sa raţional-emotivă (REBT, Ellis, 1967) sunt de părere că tulburările emoţionale
şi comportamentele disfuncţionale nu reprezintă o consecinţă a evenimentelor propriu-
zise, ci a modului în care acestea sunt evaluate.
Convingerile, supoziţiile şi gândurile (B) cuprind inferenţe şi evaluări în legătură cu
caracterul mai mult sau mai puţin benefic al unui eveniment (A). Acestea pot fi
considerate nişte mici teorii corecte sau false în funcţie de dovezile care se pot aduna
pentru confirmarea sau infirmarea lor.
Clientul va considera în mod eronat aceste gânduri şi convingeri ca fiind fapte sau
evenimente reale (A) şi nu gânduri care pot fi combătute. Aceste gânduri (B) au la
subiecţii perturbaţi emoţional un profund conţinut negativ.
Clienţii cu probleme explică ceea ce li se întâmplă prin intermediul formulei A-C, unde
(A) evenimentul activator generează direct consecinţele (C) care reprezintă tulburări
emoţionale sau comportamente disfuncţionale.
Terapeutul consilier trebuie să-l convingă pe client de faptul că evaluările negative (B)
stau la baza apariţiei şi menţinerii problemelor sale. În cursul evaluării vor fi identificate
nu numai evenimentul activator (A) şi consecinţele (C), ci şi convingerile şi gândurile
disfuncţionale (B) care generează anxietate, depresie, irascibilitate sau alte trăiri
emoţionale negative.
Astfel, Marian trăieşte o stare de panică şi manifestă comportamente de evitare (C) nu
pentru că se află într-un restaurant aglomerat, ci pentru că el crede că i se va întâmpla
ceva rău. Iniţial, terapeutul va identifica elementele componente ale modelului ABC,
după care acesta va fi utilizat pentru formularea problemei-simptom. În continuare,
clientul va fi ajutat să-şi înţeleagă problema în termenii teoriei cognitiv-
comportamentale.

33
Rezumat

Psihoterapia reprezintă o acţiune psihologică sistematică, planificată şi


intenţională, avînd la bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, exercitată de
către un psihoterapeut calificat asupra unui client. Şedinţele de psihoterapie şi temele
pentru acasă au ca obiectiv să-l înveţe pe pacient să identifice, să adreseze întrebări şi să
testeze autenticitatea gândurilor negative. Performanţele scăzute în plan social şi
profesional ale unui client sunt consecinţele unei combinaţii între modul negativ de
gândire şi deficitul în ceea ce priveşte repertoriul deprinderilor de viaţă.
În cazul în care terapeutul constată că există un astfel de deficit, el va recomanda un
antrenament de formare şi dezvoltare a deprinderii. Astfel, clientul poate să-şi însuşească
deprinderi de comunicare eficientă, care cuprind deprinderi de ascultare activă, de
conversaţie, de observare a unor indicatori relevanţi ai comportamentului celorlalţi sau
de utilizare a limbajului non-verbal.

Cuvinte cheie

 desensibilizare sistematică,
 tehnica imploziei,
 imersiune,
 modelare,
 antrenament asertiv,
 antrenament mental,
 tehnica distragerii.

Test de autoevaluare

1. Metode imaginative de modificare a stilului dezadaptativ de gândire........


2. Antrenamentul de rezolvare de probleme cuprinde ................................
3. Enumeraţi etapele consilierii cognitiv-comportamentale.

Concluzii

Terapia cognitiv-comportamentală îl ajută pe client să sesizeze diferenţa dintre


gânduri şi sentimente, să examineze avantajele şi dezavantajele menţinerii anumitor
gânduri şi stări afective, să adune dovezi împotriva gândurilor negative şi să-şi formeze
noi modele de gândire şi comportament. Se porneşte de la supoziţia că subiectul este
motivat şi capabil să se detaşeze în suficientă măsură de stările sale afective, astfel încât
să-şi poată modifica stilul negativ de gândire.

34
UNITATEA DE STUDIU 3
STRATEGIILE CONSILIERII ŞI PSIHOTERAPIEI COGNITIV-
COMPORTAMENTALE

Introducere 36
Obiectivele unităţii de studiu 36
Cunoştinţe preliminare 36
Resurse necesare şi recomandări de studiu 36
Durata medie a parcurgerii unităţii de studiu 36
3.1. Strategiile consilierii şi psihoterapiei cognitiv-comportamentale 37
3.2. Sarcinile pentru acasă în consilierea şi terapia cognitiv-comportamentală 38
3.3. Tehnici de suport în consilierea şi psihoterapia cognitiv- 42
comportamentală
Rezumatul unităţii de studiu 45
Test de autoevaluare 45
Concluzii 45

35
Introducere

Strategiile şi tehnicile terapiei se caracterizează prin aceea că terapeutul sau


consilierul nu propune soluţii prefabricate ci îl ghidează pe client pt a-şi rezolva singur
problemele.

Obiectivele unităţii de studiu

 Introducerea în studiul consilierii şi psihoterapiei cognitiv-comportamentale


 Înţelegerea importanţei sarcinilor pentru acasă
 Familiarizarea cu tehnicile de suport în consilierea şi psihoterapia cognitiv-
comportamentală

Cunoştinţe preliminare

Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunoştinţe de psihiatrie şi


psihopatologie.

Resurse necesare şi recomandări de studiu

Resurse bibliografice:
 Holdevici, Irina, Psihoterapia - un tratament fără medicamente, Editura Ceres,
Bucureşti, 1993.
 Holdevici, Irina, Elemente de psihoterapie, ediţia a II-a, Editura All, Bucureşti,
1997.
 Scott, M. J., Dryden, W. The cognitive behavioral paradigm. In Handbook of
counselling psychology. (ed. Woolfe R., Dryden, W.) Sage Publications, London.
1996.

Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu este de 2 - 3 ore.

36
3.1. Strategiile consilierii şi psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Tehnicile utilizate sunt: tehnica dialogului socratic şi a contraargumentării, prin


intermediul cărora clinetul va testa veridicitatea gândurilor şi convingerilor negative.
Contraargumentarea constă în formularea de ipoteze şi verificarea lor prin
experimente. Dacă ipotezele sunt adevărate ele sunt acceptate, iar in caz contrar ele sunt
respinse. Exemplu: pacientul P. este dominat de o dispoziţie depresivă C pentru că
prietena nu i-a telefonat la timp, evenimentul activator A. Terapeutul îi va cere dovezi pt
supoziţiile:
B1: Ea s-a întâlnit cu alt băiat;
B2: Ea nu îl mai iubeşte;
B3: Nici o fată nu-l va mai iubi vreodată;
Întrebarea adresată pacientului/clientului este: “Ce dovadă ai că evenimentul A
duce la B?”
Forţa contrargumentării creşte dacă se utilizează o serie de strategii, după cum
urmează:
1. Identificarea unor dovezi menite să infirme veridicitatea gândurilor automate
şi a convingerilor disfuncţionale;
2. Se cere clientului să găsească o alternativă la concluzia pe care a tras-o şi să
compare între ele dovezile care vin în sprijinul ambelor alternative;
3. Găsirea de explicaţii posibile pentru un anumit eveniment şi demonstrarea că
oricare din aceste explicaţii poate fi adevărată;
4. Monitorizarea situaţiilor când lucrurile au mers bine; acest fapt destructurează
concentrarea asupra negativului;
5. Combaterea evaluărilor disfuncţionale; este mai greu de făcut pt că acestea au
un profund caracter subiectiv. Exemplu: persoana se consideră mai puţin inteligentă, mai
puţin atrăgătoare etc. Terapeutul va dirija clientul să facă faţă evaluărilor negative cu
caracter realist şi să le combată pe cele absurde, absolutiste, dogmatice.
6. Terapeutul trebuie să aibă în vedere că evaluările parţiale asupra unor
caracteristici ale personalităţii sau a unor comportamente, pot fi adevărate, în timp ce
evaluările globale sunt false pt că nu se poate spune în acelaşi timp că oamenii sunt
absolut valoroşi sau absolut lipsiţi de valoare. Terapeutul îl va ghida pe client să
descopere singur că nu există dovezi suficiente în sprijinul afrimaţiilor cu caracter
absolutist. Terapeutul va combate doar cerinţele absolutiste nu şi pe cele realiste în care
clientul ar dori să se schimbe pe sine, pe ceilaţi sau realitatea.
În ultima etapă se urmăreşte depăşirea blocajelor, rezistenţelor şi câştigarea
autonomiei şi independenţei clientului.
Primul obiectiv constă în a-l ajuta pe client să pună în practică noile convingeri
mai realiste despre care el este conştient că sunt utile dar nu are abilitatea să le pună în
practică. Evenimentele activatoare pot încă declanşa elemente disfuncţionale. Pentru a
atinge acest obiectiv, terapeutul îl va ghida pe client să identifice convingerile
autoblocante care nu totdeauna sunt exprimate explicit, şi să obţină un insight de natură
emoţională.
Al doilea obiectiv derivă din primul: clientul va fi ghidat să realizeze faptul că se
poate descurca singur, că poate fi autonom faţă de terapeut.
Tehnicile utilizate pentru a depăşi astfel de blocaje sunt:

37
1. Evaluările în plan imaginativ. Terapeutul îi va cere clientului să se relaxeze şi
să-şi imagineze evenimentul activator extern despre care crede că îi produce cea mai
amplă reacţie emoţională. În această stare clientul va reuşi să acceseze acele procese
cognitive care pot fi cu greu evidenţiate prin metoda dialogului.
2. O dată identificate aceste convingeri cu caracter implicit, clientul va fi
încurajat să le combată şi să le substituie cu unele mai realiste. Secvenţa concretă:
clientul descrie evenimentul activator A, în cadrul căruia apar reacţii emoţionale sau
comportamentale cu caracter dezadaptativ. Apoi, terapeutul induce o stare de relaxare
unde îi cere clientului să retrăiască acel eveniment activator ca şi cum ar fi real. După
aceea, el trebuie să comenteze gândurile şi imaginile care i-au venit în minte. Clientul
este depăşit de gândurile negative automate şi le identifică greu pe cele automate. Astfel,
el se poate concentra asupra unor gânduri periferice fără să ajungă la convingerile
negative de bază care sunt echivalente cu regula de viaţă care se formează în
ontogeneză, în urma interacţiunilor copilului cu persoane semnificative. (Exemplu:
“Trebuie să reuşesc totdeauna în tot ceea ce întreprind pt că altfel voi fi o persoană
lipsită de valoare”).
Terapeutul va alege câteva episoade cu emoţii negative intense şi despre care crede
că au un element comun, şi îl va ajuta pe client să identifice dispoziţia disfuncţională de
bază.
Mulţi clienţi afirmă că deşi cred în adevărul convingerilor alternative realiste, le
pot aplica doar atunci când sunt calmi, aceste convingeri nemaifiindu-le de folos când
trăiesc o stare afectivă intensă. Modelul de gândire disfuncţională este puternic repetitiv,
persuasiv şi bine fixat. Pentru a destructura acest model defectuos de gândire se
procedează astfel:
1. I se cere clientului să retrăiască un episod emoţional prin expunerea sa în plan
imaginativ la un eveniment activator A. Clientul va fi ghidat să descopere gândurile
disfuncţionale şi acestea vor fi combătute prin tehnica contraargumentului
2. Inducerea deliberată a unor stări emoţionale negative intense. Terapeutul îl
îndrumă pe client să identifice un eveniment cu foarte mare încărcătură emoţional-
negativă şi îi va cere să evalueze pe o scară de la 0-10 sau de la 0-100, intensitatea
consecinţelor negative. Clientul este ghidat să meargă din etapă în etapă, pornind de la
evenimentul respectiv şi evaluând lanţul consecinţelor negative. Terapeutul îl va ghida
să se întoarcă din nou la capătul lanţului, să găsească gânduri alternative realiste şi să
reevalueze intensitatea consecinţelor emoţionale.
Terapeutul trebuie să lucreze împreună cu clientul şi asupra stilului de gândire
absolutist care produce o rezistenţă scăzută la frustrare.

3.2. Sarcinile pentru acasă în consilierea şi terapia cognitiv-comportamentală

Partea cea mai importantă a procesării terapeutice este realizată de client în mod
independent între şedinţele de psihoterapie. Consilierul terapeut îl va încuraja să pună în
practică şi să consolideze deprinderile dobândite în timpul terapiei. Stabilirea sarcinilor
pentru acasă se realizează de comun acord de către terapeut şi client, la sfârşitul unei
şedinţe de terapie.
Pentru a spori şansele ca subiectul să îndeplinească obiectivele propuse, acestea
trebuie să fie formulate într-un mod cât mai concret, notându-se cu exactitate ce trebuie
să întreprindă acesta, unde, când şi în ce condiţii. Terapeutul şi clientul vor negocia şi

38
numărul de repetări pe care urmează să le realizeze acesta din urmă.
Odată stabilită sarcina sau tema pentru acasă, terapeutul trebuie să se convingă
dacă subiectul a înţeles exact care este scopul acesteia, dacă e în stare să o ducă la
îndeplinire şi ce dificultăţi ar putea sta în calea realizării ei (de pildă: „înţeleg care este
rostul exerciţiului, dar nu mă văd în stare să-l fac”).
A) Sarcinile comportamentale
I se cere clientului să realizeze anumite acţiuni reale de care se teme sau pe care
le evită ori să se abţină de a declanşa comportamente dezadaptative. Aceste acţiuni au
menirea de a infirma veridicitatea gândurilor şi convingerilor negative, clientul adunând
dovezi împotriva acestora.
Trower, Casey şi Dryder (1985 p. 103) prezintă câteva exemple de sarcini
comportamentale:

Problema Sarcina comportamentală


Teama de Se cere clientului să se expună la situaţii în care ar
respingere putea fi respins - să „ceară”o favoare, să ceară o
Perfecţionism întâlnire, să solicite ceva etc.
ul Comiterea în mod deliberat a unor erori în sarcini
Atacuri de de importanţă mai redusă sau prezentarea unui
panică material care nu a fost revăzut în prealabil.
Tendinţe de Expunere gradată la situaţii tot mai anxiogene
amânare (Desensibilizare sistematică în plan real).
Ducerea la îndeplinirea acelor activităţi pe care
subiectul are tendinţa să le tergiverseze.
Sarcinile în plan comportamental urmează demersului de combatere a gândurilor şi
convingerilor negative. După ce au combătut o anumită convingere sau un gând negativ,
terapeutul şi clientul vor construi un experiment în plan comportamental pentru a
verifica în ce măsură convingerea respectivă este adevărată.
Aşa cum am mai subliniat, sarcina pentru acasă presupune ca subiectul să
acţioneze într-un mod care să contrazică consecinţele în plan comportamental (de pildă,
să se expună unei situaţii pe care are tendinţa de a o evita).
Unele teme pentru acasă implică asumarea unui risc în situaţiile psihosociale, cum
ar fi riscul ca subiectul să fie respins. Obiectivul acestor exerciţii constă în reevaluarea
consecinţelor negative ale unor situaţii pe care acesta nu trebuie să le mai considere ca
fiind catastrofale. Clientul trebuie să înveţe să nu se mai denigreze ca persoană dacă a
greşit ceva sau dacă a fost respins de cineva. Pe de altă parte, terapeutul va evita să-i
ceară clientului să se expună la situaţii care ar putea avea consecinţe foarte neplăcute
pentru acesta, cum ar fi, de pildă, să-şi piardă locul de muncă dacă s-a adresat şefului pe
un ton necorespunzător.
Gradul de dificultate a exerciţiului este stabilit în urma negocierilor dintre client şi
terapeut; o modalitate eficientă de reducere a anxietăţii legate de îndeplinirea sarcinilor o
constituie solicitarea clientului să repete în plan mental realizarea acestora sau să le
exerseze la nivel de joc de rol. Uneori, este util ca terapeutul să il ajute în mod concret
pe client să îndeplineacă sarcina în plan real (de pildă, să-l însoţească într-o călătorie cu
metroul). Există şi exerciţii în care se solicită clientul să adopte în mod deliberat

39
comportamente ridicole sau care produc dezaprobare din partea celorlalţi pentru a-l ajuta
să înţeleagă faptul că dezaprobarea sau ridiculizarea nu reprezintă experienţe
insuportabile şi că el nu trebuie să se autoblameze dacă i se întâmplă aşa ceva. Astfel, i
se poate cere să strige atunci când se află pe o stradă aglomerată sau să poarte o
îmbrăcăminte ciudată.
Terapeutul trebuie să analizeze cu minuţiozitate modul de îndeplinire a sarcinilor
pentru acasă pentru că ar fi descurajam pentru clientul care s-a străduit să le realizeze, de
multe ori cu mari eforturi, să constate faptul că nu li se acordă atenţie în timpul şedinţei
de psihoterapie.
Chiar în cazul în care clientul n-a reuşit să ducă la îndeplinire sarcina trasată,
terapeutul trebuie să analizeze această situaţie pentru ca subiectul să nu se autoevalueze
negativ şi să nu generalizeze gândurile cu conţinut autodevalorizator.
În cazul în care clientul nu a îndeplinit sarcinile trasate, este necesar ca terapeutul
să investigheze care este motivul şi să acţioneze asupra gândurilor negative care au
determinat această situaţie. De regulă, gândurile negative se referă la neajutorarea şi
lipsa de speranţă, clientul imaginându-şi că nu merită să îndeplinească sarcina, că este
incapabil să schimbe ceva în viaţa sa, că a încercat totul până atunci şi că nu mai este
nimic de făcut. în astfel de situaţii, terapeutul va aduce dovezi în favoarea sau împotriva
îndeplinirii sarcinii şi va analiza consecinţele posibile ale nerealizării acesteia. Este de
dorit să li se amintească pacienţilor străvechea maximă chinezească: „chiar şi cea mai
lungă călătorie începe cu primul pas”. Astfel, terapeutul îl va încuraja pe client să
abordeze problema treptat. Există şi situaţii în care clientul consideră că sarcina
reprezintă un obstacol prea dificil sau nu e dispus să facă nici cel mai mic efort pentru a
o duce la îndeplinire.
Ellis (1979) susţine că motivul major pentru care oamenii nu reuşesc să se schimbe
îl constituie rezistenţa lor scăzută la frustrare. Astfel, ei consideră că viaţa trebuie
totdeauna să fie uşoară şi confortabilă, iar dacă constată că lucrurile nu stau aşa, afirmă
că „nu ar putea suporta această situaţie”. Mai mult, o serie de pacienţi doresc terapii
miraculoase şi nu tolerează disconfortul unor progrese lente. în astfel de cazuri,
terapeutul va solicita clientului să demonstreze că nu poate suporta disconfortul legat de
sarcinile de expunere. Trebuie subliniat faptul că rezistenţa la frustrare tinde să scadă în
momentul în care clientul începe să întrezărească avantajele terapiei cognitiv-
cornportamentale. Ellis (1990) arată că există multe modalităţi prin intermediul cărora
psihoterapeuţii îi pot ajuta pe clienţii lor să se simtă mai bine, dar majoritatea acestor
intervenţii acţionează doar pe termen scurt. Clienţii se simt mai bine, dar nu se vindecă
(Ellis, 1972 a), ameliorarea simptomelor având un caracter temporar.
Când clienţii se simt mai bine, ei sunt puţin anxioşi, deprimaţi, culpabili, furioşi,
manifestă într-o măsură mai redusă comportamentul fobie şi se simt mai fericiţi. în cazul
în care are loc însă procesul de vindecare, clienţii nu numai că se simt mai bine, dar
îndeplinesc şi următoarele condiţii:
 îşi menţin echilibrul emoţional o perioadă mai lungă de timp;
 devin mai puţin perturbaţi şi autodefensivi în legătură cu multe aspecte ale
existenţei, depăşind sfera simptomelor pentru care s-au prezentat la psihoterapie;
 atunci când în mod ocazional trăiesc din nou sentimente perturbatoare şi se
comportă dezaptativ, ei ştiu să facă faţă acestor sentimente şi conduite în mod
eficient şi rapid;

40
 deoarece sunt capabili să-şi însuşească lecţia psihoterapiei, ei pot aplica în
practică cele învăţate, devenind nişte persoane rnai puţin perturbate.
Una dintre strategiile eficiente utilizate de terapeut constă în crearea unor situaţii în
care să nu se piardă nimic. Indiferent ce ar face subiectul va fi în avantajul obiectivelor
prevăzute de terapeut, în cadrul sarcinilor pentru acasă pot fi aplicate următoarele
strategii:
1. Lecturarea unor materiale cu caracter practic în legătură cu principiile şi
modul de aplicare a terapiei şi consilierea cognitiv-comportamentală.
2. Alcătuirea unor jurnale în care se notează componentele modelului ABC,
precum şi gândurile şi convingerile alternative, cu caracter realist, ca în exemplul de mai
jos:
Eveniment Gânduri şi convingeri legate de Consecinţele gândurilor B
activator; A
Descrieţi un
eveniment actual
sau anticipat
despre care credeti
că vă supără
A B C
Lista Lista Lista stărilor Lista emoţiilor
gândurilor gândurilor emoţionale realiste
disfuncţionale alternative negative şi a alternative şi a
realiste comportamentelo comportament
r disfuncţionale elor adaptative
„M-am întâlnit pe „Nu voi mai „Îmi va lipsi Deprimat Trist
stradă cu fosta întâlni foarte mult, dar
mea prietenă.” niciodată o asta nu
fată ca ea.” înseamnă că n-
„Niciodată nu o să mai
voi fi fericit întâlnesc altă
fără ea.” fată. Am avut
multe certuri cu
Mariana, aşa că
este posibil să-
mi găsesc o
prietenă cu care
să mă împac
foarte bine.”
„Am fost de
multe ori fericit
înainte de a o fi
cunoscut, aşa
că voi putea fi
din nou fericit
după ce voi
depăşi

41
problema.”

Completarea fişei trebuie realizată cât mai rapid, după apariţia stării afective
negative sau a unui comportament dezadaptativ.
Uneori, clientul afirmă că stările sale afective negative se declanşează din senin şi
că nu se gândeşte la nimic atunci când începe să se simtă rău, el nefiind conştient de
modul său negativ de gândire. în astfel de cazuri, terapeutul va realiza cât mai multe
exerciţii de conştientizare a stilului disfuncţional de a gândi.
De asemenea, se întâmplă ca unii subiecţi să nu detecteze gândul care produce
starea afectiva negativă şi să noteze alt gând sau mai multe gânduri din care ar trebui
selectat cel semnificativ. Astfel, un client care trăieşte un sentiment intens de
culpabilitate poate nota gândul: „nu este nimic de făcut pentru a salva situaţia”. în acest
caz, terapeutul va trebui să-i adreseze o întrebare de tipul următor:
„Oare dacă acesta ar fi singurul gând care îţi trece prin minte te-ai mai simţi atât
de vinovat?”
În cazul în care clientul are tendinţa de a se pierde în amănunte, terapeutul trebuie
să-l înveţe să detecteze gândurile cu adevărat semnificative.
La începutul terapiei, clientul va nota doar gândurile şi convingerile negative
disfuncţionale şi emoţiile negative produse de acestea (prima parte a fişei) şi abia
ulterior va trece şi la completarea rubricii referitoare la cele alternative, realiste, precum
şi a celei rezervate stărilor afective adecvate.

3.3. Tehnici de suport în consilierea şi psihoterapia cognitiv-comportamentală

Ellis (1990) realizează distincţia între a te simţi mai bine şi a fi vindecat. Autorul
prezintă câteva tehnici care îl pot face pe pacient să se simtă mai bine.
1. Căldura şi suportul afectiv
Abordarea pacienţilor, mai ales a celor depresivi şi a celor care au o imagine de
sine scăzută, cu suport şi căldură afectivă, îi face mai capabili să înfrunte dificultăţile
vieţii, în aceste condiţii ei progresând mai repede în cadrul demersului psihoterapeutic.
Deoarece mulţi dintre aceşti subiecţi au o nevoie puternică de dragoste si aprobare,
credinţele lor iraţionale cu privire la faptul că cineva trebuie neapărat să aibă grijă de ei
şi să-i iubească, pentru că altfel se simt lipsiţi de valoare, se întăresc în urma unui astfel
de tratament, ei devenind dependenţi de terapeuţi. Alteori se produce fenomenul prin
care terapeutul se transformă într-un „prieten plătit” (Schofield, 1964), consecinţa
acestui fenomen fiind prelungirea exagerată a terapiei.
2. Furnizarea de asigurări şi încurajări
Deoarece mulţi clienţi se simt neadecvaţi şi nu au încredere în şansele lor de
afirmare şi din acest motiv se autoblamează, o serie de terapeuţi le adresează
complimente în legătură cu inteligenţa şi aspectul lor exterior. Astfel, subiecţii se vor
simţi mai bine şi vor putea obţine succese în profesie, chiar şi în dragoste. Această
abordare le poate întări însă şi credinţa iraţională că ei trebuie întâi să aibă succese şi
abia după aceea să se accepte pe ei înşişi. Această tehnică se poate lesne transforma într-
un „bumerang”, pentru că asigurările şi încurajările îi vor ajuta să acţioneze mai eficient,
dar în cazul unui nou eşec, ei se vor întoarce la vechea lor imagine negativă în legătură
cu ei înşişi.

42
3. Acordarea de sfaturi şi rezolvarea de probleme
Clienţii la psihoterapie se simt mai bine şi atunci când primesc sfaturi înţelepte sau
sunt ajutaţi să-şi rezolve problemele care îi frământă, probleme ce ţin de şcoală, locul de
muncă sau de sfera relaţională. Este însă evident faptul că şi această tehnică nu vaface
decât să-i determine pe clienţi să devină şi mai dependenţi de terapeut în loc să-şi
rezolve singuri problemele de viaţă. Mai mult, aceştia se simt bine doar atunci când
dificultăţile lor sunt eficient rezolvate şi recad în nevroză atunci când se confruntă cu
situaţii imposibil de soluţionat.
4. Explicaţiile şi insight-ul legate de problemele trecute
Frecvent, psihoterapeuţii manifestă tendinţa de a explica pe scurt clienţilor originea
diverselor trăiri pe care le manifestă aceştia. De pildă, le explică faptul că îşi detestă
partenerii de viaţă pentru că aceştia l-au tratat la fel ca şi propri părinţi sau că modul
abuziv în care s-a comportat mama ori tatăl vitreg cu ei îi determină să fie brutali cu
proprii copii. Indiferent dacă aceste explicaţii sunt corecte sau eronate, pacienţii le iau ca
atare şi au impresia că ajung să se înţeleagă mai bine pe ei înşişi şi că ceva s-a modificat
în comportamentul lor dezaprobativ.
Aceste „insight”-uri (iluminări), chiar dacă au la bază fapte reale, nu-i lămuresc pe
clienţi de ce reuşesc ei să se dezorganizeze în asemenea măsură pentru nişte fapte
trecute, nu îi ajută să afle de ce au târât după ei în viaţa adultă neplăcerile copilăriei, nici
cum procedează să le menţină active şi cum îşi pot modifica în prezent atitudinile
autoperturbatoare. Din acest motiv, explicaţiile şi insight-urile respective, deşi pot fi
productive pe termen scurt, nu produc efecte de durată în planul psihoterapiei.
5. Catharsis-ul şi abreacţia
Îndrumarea clientului pentru a-şi conştientiza propriile sentimente mascate de
anxietate şi ostilitate va produce o descărcare a tensiunii emoţionale acumulate, şi acesta
se va simţi mai bine. Dacă însă terapeutul nu are acces la ceea ce se ascunde în spatele
acestor sentimente reprimate, catharsis-ul nu va face decât să intensifice trăirile afective
negative (mai ales când este vorba de furie) sau, în cel mai bun caz, se va produce doar o
descărcare temporară (Ellis, 1977, 1988; Travis, 1983), iar atitudinea clientului bazată pe
anxietate sau pe agresivitate nu se va modifica sau, dimpotrivă, se va exacerba.
6. Gândirea pozitivă şi imageria mentală
Încă de la autosugestiile prescrise de Coue în 1923, mulţi terapeuţi au căutat să-i
ajute pe clienţii lor, cultivându-le gândirea pozitivă şi imageria orientată spre succes. S-a
dovedit că această metodă dă rezultate rapide, dar, din nefericire, cu caracter temporar
pentru că gândirea pozitivă alimentează speranţele subiectului în legătură cu obiective
sau performanţe adesea greu de atins. în acelaşi timp, tehnica întăreşte convingerea
disfuncţională a clientului că el trebuie, cu orice preţ, să obţină performanţe înalte pentru
a se autoaccepta.
7. Întăririle şi sancţiunile
Principiile întăririi şi sancţiunilor sunt specifice psihoterapiei comportamentale,
pusă la punct de Watson în 1920 şi perfecţionată apoi de Skinner în 1971 şi Wolpe
(1982). Aceste principii au fost utilizate pentru modificările stărilor afective şi
comportamentele disfuncţionale şi dau rezultate bune mai ales în terapia toxicomanilor
sau a altor comportamente dezadaptative (ca de pildă în cazul bulimiei, fumatului sau
alcoolismului în fază incipientă).
Din păcate, însă, nici în acest caz, rezultatele nu sunt de durată. Adesea, o astfel de
abordare îi determină pe subiecţi să facă ceea ce trebuie pentru motive exterioare cum ar

43
fi obţinerea unei recompense sau evitarea unei pedepse. Ellis este de părere că această
tehnică poate încuraja egocentrismul, orientarea hedonistă şi toleranţa scăzută la
frustrare a subiecţilor, defecte de personalitate care stau de obicei la baza unei conduite
adictive, specifice toxicomaniei. Atunci când se utilizează drept întărire aprobarea
terapeutului sau a altei pensoane, subiecţii au tendinţa de a-şi spori sugestibilitatea, de a
gândi mai puţin cu propriul lor cap, devenind şi mai perturbaţi (Ellis, 1983).

44
Rezumat

Informaţiile referitoare la situaţiile problematice importante pentru un anumit


individ sunt necesare şi pentru stabilirea strategiilor specifice gestionării acelor situaţii.
Terapeutul cognitivist va ajuta clientul să facă faţă mai bine unor situaţii de viaţă şi să le
modifice atunci când acest lucru este posibil.
În cazul ipotezei de lucru, terapeutul va trebui să identifice şi câteva aspecte din
copilăria clientului, despre care crede că au contribuit la structurarea schemelor
cognitive sau la instalarea unor deficite în repertoriul abilităţilor de viaţă.

Cuvinte cheie

 dialog socratic,
 contraargumentare,
 insight emoţional,
 plan imaginativ,
 gândire disfuncţională,
 strategii verbale,
 gânduri alternative realiste,
 imagerie mentală.

Test de autoevaluare

1. Care sunt principalele strategii folosite în cadrul tehnicii de contraargumentare din


consilierea şi psihoterapie cognitiv-comportamentală? (pag.48 )
2. Descrieţi tipuri de sarcini (teme) pentru acasă. (pag. 50).
3. Enumeraţi principalele tehnici de suport din consilierea şi psihoterapia cognitiv-
comportamentală. (pag. 55-57).

Concluzii

Psihoterapia cognitivă este focalizată pe convingerile clientului care pot fi


expectaţii, evaluări sau atribuiri ale cauzelor sau responsabilităţilor (Hollon şi Kriss,
1984). Odată ce clientul a conştientizat conţinuturile cognitive, acesta este încurajat să le
considere ca pe nişte ipoteze de lucru (nu ca pe nişte fapte reale) care pot fi adevărate,
dar nu în mod obligatoriu adevărate.
Considerarea convingerilor ca fiind ipoteze de lucru reprezintă un proces de
disociere sau distanţare de acestea, fapt ce permite clientului să le analizeze mai obiectiv
(Hollon, 1999), putând, să ajungă un punct de vedere diferit. Odată cu schimbarea
convingerilor disfuncţionale şi înlocuirea lor cu unele mai realiste se va produce şi

45
modificarea în sens pozitiv a stărilor afective.
Încercările repetate de a identifica şi a schimba conţinutul atitudinilor clientului faţă de
evenimente au o serie de consecinţe.

46
UNITATEA DE STUDIU 4
PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN FOBII

Introducere 48
Obiectivele unităţii de studiu 48
Cunoştinţe preliminare 48
Resurse necesare şi recomandări de studiu 48
Durata medie a parcurgerii unităţii de studiu 48
4.1. Suportul teoretic al psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul 49
comportamentului fobic
4.2. Principalele tipuri de fobii sociale (Fensterheim şi Baer, 1977) 51
4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul fobiilor 54
Rezumatul unităţii de studiu 58
Test de autoevaluare 58
Concluzii 58

47
Introducere

Psihoterapiile existenţialiste s-au format ca o reacţie mai ales la psihanaliză, care


considera că omul este implacabil determinat de instinctele şi conflictele inconştiente,
care îi ghidează existenţa şi evoluţia. De asemenea existenţialiştii nu sunt de acord nici
cu terapiile comportamentale, care transformă omul într-un automat ce poate fi
programat şi condus. Demersul experenţial este mai curând filosofic şi pune accentul pe
valorificarea disponibilităţilor umane şi are ca obiectiv contracararea alienării
(înstrăinării).

Obiectivele unităţii de studiu


 Înţelegerea bazelor teoretice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul
comportamentului fobic
 Familiarizarea cu tipologiile fobiilor sociale
 Înţelegerea tehnicilor cognitiv-comportamentale de intervenţie în fobii

Cunoştinţe preliminare

Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunoştinţe de psihologie cognitivă şi


psihopatologie.

Resurse necesare şi recomandări de studiu

Resurse bibliografice:
 Holdevici, Irina, Gândirea pozitivă - Ghid practic de psihoterapie raţional-
emotivă şi cognitiv-comportamentală, Editura Ştiinţă şi Tehnică, Bucureşti,
1999.
 Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediţia a III-a, Editura All, Bucureşti,
1997.
 Perris, C., Psihoterapia pacientului dificil, Editura Hestia, Timişoara, 2000.

Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu este de 2 - 3 ore.

48
4.1. Suportul teoretic al psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul
comportamentului fobic

Psihoterapia cognitiv-comportamentală a fobiilor îşi are originea în lucrările lui


Wolpe (1958) referitoare la desensibilizarea sistematică şi se bazează pe supoziţia că atât
comportamentul normal, cât şi cel anormal sunt învăţate. Deci, dacă un comportament
este învăţat, el poate fi şi dezvăţat.
Această dezvăţare se realizează prin metoda expunerii progresive la stimulii care
produc teama (cu alte cuvinte, subiectul, în loc să evite situaţiile anxiogene, se confruntă
cu ele în mod gradat). Astfel, subiectul se convinge că situaţia nu e chiar atât de
periculoasă. Expunerea sparge cerul vicios care menţine simptomul şi facilitează
învăţarea noului comportament. Problema principală a terapeutului este să-l ajute pe
pacient să intre în situaţii care, pentru el, sunt dezagreabile şi îi produc teamă. Expunerea
este definită ca situaţia în cadrul căreia subiectul se confruntă cu un stimul pe care u
evita înainte pentru că îi producea teamă.
Cercetările întreprinse de Marks, 1981; Emmelkamp, 1982; Mathews, Gelder şi
Johnston, 1981, au demonstrat că, pentru a fi eficientă, expunerea trebuie să fie:
 gradată;
 repetată;
 prelungită;
 sarcinile practice trebuie să fie clar precizate.
Aceasta înseamnă că pacientul trebuie să identifice cu precizie toate situaţiile pe
care le evită şi să le ordoneze conform unei ierarhii gradate. Prima sarcină trebuie să fie
suficient de facilă pentru a fi sigur că pacientul o va îndeplini, dar în acelaşi timp
suficient de dificilă pentru a-i provoca oareacare anxietate. O sarcină trebuie repetată
frecvent şi cu regularitate până ce va provoca foarte puţină anxietate sau nu va mai
provoca deloc anxietate. Abia după aceasta se poate trece la o nouă sarcină de pe listă.
Exemplu: un pacient cu fobie de păianjeni poate începe prin a examina un păianjen
mort aflat într-un borcănel de sticlă. Apoi se poate trece la o sarcină mai dificilă ca, de
plidă, să tină în mână un păianjen mort. Cu cât fobia este mai complexă, cu atât
tratamentul va dura mai mult.
De regulă, terapia durează în medie 8 şedinţe, după care se consideră că pacientul a
învăţat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal.
În toate cazurile pacienţii trebuie învăţaţi să treacă la o nouă sarcină imediat ce s-
au acomodat cu cea anterioară (anxietatea s-a redus). Sarcinile anterioare mai trebuie
repetate ocazional pe parcurs şi încorporate, pe cât posibil, în viaţa cotidiană.
Interviul clinic
Începe la prima şedinţă şi se continuă pe parcursul tratamentului pentru a furniza
informaţii în legătură cu o strategie eficientă şi flexibilă. Interviul de evaluare are 3
obiective (Butler, 1989):
(1) să determine natura exactă a fobiei şi în ce măsură tratamentul este potrivit;
(2) să definească scopurile tratamentului;
(3) să evalueze nivelul corect al anxietatii de tip fobic.
Mulţi pacienţi vorbesc cu dificultate despre fobiile lor pentru că:
 acestea le trezesc anxietatea;

49
 pentru că vizita la terapeut îi face să se confrunte cu situaţii anxiogene reale (a
merge la clinică pentru un agorafobic sau a vorbi cu cineva pentru un subiect cu
fobie socială);
 pentru că fobiile lor li se par iraţionale sau ridicole.
Severitatea se pune în evidenţă interogând pacientul cu privire la măsura în care
fobia sa îl împiedică să-şi desfăşoare o existenţă normală.
Se întreabă în felul acesta:
„Ce anume te împiedică fobia ta să faci?”
„Dacă nu ai avea această fobie ce ai face în mod diferit sau cum ar fi viaţa ta?”
Nu este absolut necesară istoria detaliată a instalării comportamentului fobie, ci
este mult mai important să fie cunoscuţi factorii care o menţin.
De asemenea, sunt importanţi factorii de natură cognitivă:
 gândurile cu privire la situaţiile considerate periculoase, îndoielile cu privire la
eficienţa tratamentului sau cu privire la posibilitatea pacientului de a-l urma;
 interviul trebuie să pună în evidenţă şi faptul dacă mai apar şi alte simptome,
cum ar fi anxietatea generalizată sau depresia;
 este important de ştiut dacă pentru pacient este mai comod să trăiască cu fobia sa,
decât să lupte împotriva ei.
Întrebarea potrivită în acest caz este următoarea: „Dacă scapi de fobia ta, ce
probleme vei mai avea?”
Terapeutul trebuie să se informeze şi cu privire la strategiile adaptative pe care le-a
folosit înainte pacientul, pentru că unele din acestea pot avea un caracter adaptativ şi pot
fi încorporate în cadrul tratamentului. (De pildă, pacientul obişnuieşte să se gândească la
altceva pentru a-şi calma anxietatea).
Frecvent, tabloul clinic se complică în cazul abuzului de alcool şi tranchilizante,
care sunt dificil de abandonatpentru că au fecte benefice peaitm moment, dar produc
dependenţă în perspectiva. Din acest motiv pacientul trebuie sa achiziţioneze strategii
adaptative mai eficiente şi fără efecte nocive.
Resursele pacienţilor vor reprezenta un factor important în evolutia tratamentului.
Aceste resurse pot fi:
 tendinţa de a aborda situaţii dificile;
 hobby-uri diverse;
 aspecte ale existenţei neafectate de comportamentul fobie;
 existenţa unor rude sau prieteni care să-l ajute;
 particularităţi ale personalităţii, cum ar fi perseverenţa şi simţul umorului.
Aceşti factori pot fi uşor identificaţi dacă întrebăm pacientul cum a făcut faţă
fobiei sale în trecut. Majoritatea fobiilor se ameliorează semnificativ în urma
tratamentului.
Pacienţii cu depresii severe sau cei dependenţi de alcool nu vor fi complezenţi la
tratament decât dacă au primit înainte un tratament corespunzător, de regulă psihiatric.
De asemenea, subiecţii cu tulburări de personalitate ridică alt gen de probleme: fluctuaţii
ale motivaţiei, dependenţă exageată sau ostilitate faţă de terapeut. Pentru aceştia
tratamentul durează mai mult.
Determinarea obiectivelor terapiei
Deşi obiectivul general al terapiei este evident, este important să se discute cu
pacientul obiectivele specifice, deoarece acestea pot să nu corespundă cu cele ale

50
terapeutului. De exemplu, un obiectiv al pacientului care nu concordă cu al terapeutului
îl reprezintă aşteptarea unor miracole (de exemplu, un pacient cu fobie socială îşi poate
dori să nu mai simtă niciodată anxietate-în situaţii sociale!). Acordul între pacient şi
terapeut în privinţa scopurilor terapiei este absolut necesar pentru ca pacientul să se
angajeze plenar în tratament.

4.2. Principalele tipuri de fobii sociale (Fensterheim şi Baer, 1977)

Fobiile sociale
Fobiile sociale reprezintă cele mai mascate şi cele mai dificil de identificat tipuri
de fobii. Aceste fobii pot să guverneze şi chiar să distrugă viaţa unei persoane.
Adesea, suntem conştienţi de faptul că viaţa este plină de dificultăţi şi obstacole, că
trebuie să luptăm cu acestea, să fim fermecători, asertivi, luptători şi, deşi ştim bine
aceste lucruri, suntem timizi, nesiguri, permanent depăşiţi de ceilalţi, iar existenţa
noastră este lipsită de relaţii calde şi apropiate.
De cele mai multe ori punem aceste probleme pe seama unor conflicte de natură
inconştientă nerezolvate, conflicte care îşi au originea în copilărie (probabil sub
influenţa lecturilor de psihanaliză) sau pe seama defectelor altor persoane. Cu toate
acestea, multe din problemele menţionate (desigur, nu toate) nu sunt altceva decât forme
mascate de fobii sociale.
Diferenţe între fobiile obişnuite şi fobiile sociale.
 fobiile sociale sunt mascate şi, de regulă, mai dificil de identificat.
 fobiile sociale produc, în afară de reacţia specifică de teamă, şi o serie de stări
afective supraadăugate, cum ar fi: culpabilitate, furie, resentimente sau depresie.
Toate aceste trăiri afective produc reacţii de evitare, fugă sau uneori chiar
reacţii agresive.
 pentru că obiectul fobiei sociale sunt oamenii şi nu obiecte sau situaţii, aceştia
vor reacţiona, la rândul lor, la comportamentul subiectului, fapt ce complică şi
mai mult situaţia, conducând la fenomenul “profeţiei împlinite”.
De exemplu o persoană care se teme să fie respinsă nu interacţionează cu ceilalţi,
iar aceştia încetează să fie interesaţi de ea; rezultatul este că persoana respectivă este
respinsă. Starea de disconfort pe care o trăieşte subiectul cu fobie socială se transmite şi
celorlalţi, care ajung să nu se mai simtă bine în compania acestuia.
Fobia socială este definită în cadrul Manualului D.S.M. IV ca fiind teama
puternică şi persistentă de situaţii sociale sau care presupun realizarea unor
performanţe şi în care persoana se poate simşi în care persoana se poate simi
stânjenită.
Diagnosticul de fobie socială se acordă doar atunci când expunerea subiectului la
situaţia respectivă provoacă apariţia imediată a unei anxietăţi puternice, care perturbă
în mod semnificativ desfăşurarea activităţilor cotidiene, sfera ocupaţională şi viaţa
socială şi creează persoanei un puternic disconfort psihic.
Subiectul în cauză va avea tendinţa să evite situaţiile sociale, iar dacă acest lucru
nu este posibil, le va suporta cu mare dificultate. La mulţi subiecţi cu fobie socială pot să
apară şi atacuri de panică în cazul expunerii la situaţia socială sau la anticiparea acesteia.
Aflaţi în situaţiile sociale de care se tem, subiecţii respectivi se vor simţi stânjeniţi,
se vor comporta ciudat, iar ceilalţi îi vor aprecia ca fiind anxioşi, slabi, nebuni sau proşti.

51
Vom enumera câteva dintre fobiile sociale cel mai des întâlnite:
 Fobia de a fi privit. Subiecţii care suferă de aceasta fobie au impresia (adesea,
fără o bază reală) că ceilalţi îi provesc insistent şi aceasta le provoacă teama.
De pildă, în timpul unei conversaţii într-un grup, persoana respectivă face o
remarcă, ceilalţi o privesc şi aceasta se simte stânjenită şi înceteaza să mai vorbească.
Într-o etapă ulterioară se instalează reacţia de evitare, în cadrul căreia subiectul caută să
minimalizeze posibilitatea de a fi privit şi din acest motiv nu mai participa la
conversaţie. În forme mai avansate, subiectul se ascunde prin colţuri sau în spatele unui
ziar. Acest gen de fobie are drept consecinţă teama de a vorbi în public.
 Teama legată de faptul că ceilalţi îşi vor da seama că individul este nervos.
De regulă, această fobie are un conţinut precis pentru că subiectul îşi manifestă
nervozitatea prin manifestări neurofiziologice, cum ar fi tremorul mâinilor sau al vocii,
paloare sau roşeaţă. De teamă că ceilalţi vor observa acest lucru, individul refuză mai
ales invitaţiile unde se serveşte ceva de băut pentru că este convins că ceilalţi vor
remarca faptul că îi tremură mâinile când ia ceaşca de cafea şi că inevitabilul se va
produce: cineva îl va întreba de ce este atât de nervos.
 Teama că subiectul va fi „prins” într-o relaţie apropiată.
Persoanele care suferă de această fobie raţionalizează frecvent situaţia lor,
spunându-şi „nu doresc să-mi asum vreo responsabilitate” sau „dacă mi se întâmplă
aceasta nu voi mai putea face ceea ce vreau eu să fac” etc.
Fensterheim şi Jean Baer (1977) consideră că aceasta reprezintă un fel de generalizare a
claustrofobiei la relaţiile sociale, în sensul că subiectul generalizează teama de a fi prins
în capcană şi la situaţiile sociale.
 Teama (fobia) de a fi „descoperit”.
Persoana se teme de faptul că dacă ceilalţi îşi vor da seama de particularităţile
personalităţii sale (vor ghici cum este el cu adevărat) îl vor respinge. Unii indivizi nici
măcar nu sunt conştienţi de acele particularităţi care i-ar putea face pe ceilalţi să nu-i
agreeze, în timp ce altora respectivele trăsături le sunt clare („ei vor descoperi că sunt
prost, incult, plictisitor sau rău”.) Acest gen de fobie conduce la evitarea relaţiilor
apropiate cu ceilalţi.
 Fobia de sentimente negative.
În această categorie intră tot felul de fobii care pot influenţa întregul stil de viaţă al
subiectului. Cel mai frecvent se întâlneşte teama de reacţia de furie sau critică. Subiectul
se teme să exprime astfel de sentimente sau/şi de faptul că alţii ar putea exprima astfel
de sentimente faţă de el. Acest gen de fobie poate îmbrăca un aspect general sau
particular, incluzând figuri învestite cu autoritate, reprezentanţi ai sexului opus sau
persoane apropiate.
 Teama (fobia) de singurătate (de a întreprinde o acţiune singur).
Această fobie este asociată frecvent cu tendinţa de izolare şi cu dispoziţia
depresivă. Frecvent, ea îmbracă forma unei stări de disconfort, fără a se ajunge la o stare
afectivă intensă. De pildă, persoana ar dori să iasă undeva la sfârşit de săptămână, dar nu
găseşte pe nimeni s-o însoţească, fapt ce îi produce o stare de disconfort difuz. In loc să
iasă singur, individul preferă să rămână acasă şi acest lucru îi accentuează depresia.
 Fobia (teama) subiectului că nu va putea comunica cu ceilalţi include:
a) Fobia că ceilalţi nu îl agreează pe subiect. Aceasta este poate cea mai
răspândită fobie cu caracter interpersonal şi are un caracter deosebit de destructiv.

52
Adesea, când ceilalţi nu ne plac, avem tendinţa să reacţionăm prin intermediul unor
sentimente de culpabilitate exprimate astfel: „Probabil că am făcut ceva rău” sau „Este
ceva în neregulă cu mine”.
Pentru a evita astfel de situaţii subiectul se străduieşte permanent să fie o persoană
drăguţă şi amabilă, renunţând să mai fie el însuşi. În felul acesta, el îşi reprimă dorinţele
şi tendinţele, nu luptă pentru drepturile sale şi ajunge uneori chiar să renunţe la
demnitatea sa. Consecinţe foarte asemănătoare le produce şi teama de a nu-i lovi pe
ceilalţi.
b) Teama de a părea ridicol.
Unii subiecţi sunt cuprinşi de panică la gândul că ar putea face un lucru pe care
ceilalţi l-ar putea considera ridicol şi adesea persoana în cauză se judecă mult mai aspru
decât o fac cei din jur. Pentru că orice ar putea spune sau face un individ poate părea
ridicol pentru cineva, acesta va tinde să evite tot mai mult să se manifeste în public,
devenind tot mai inhibat. Astfel, acesta îşi va inhiba orice pornire creativă, se va refugia
în convenţional, transformându-se într-o persoană plată şi plicticoasă.
Foarte apropiată de această fobie este şi teama de a nu greşi, consecinţele ei fiind
asemănătoarea cu ale fobiei de ridicol.
c) Teama de a fi rejectat (respins).
Această fobie împiedică, de asemenea, subiectul să intre în relaţii adecvate cu
ceilalţi, având efecte asemănătoare cu cele ale fricii că ceilalţi nu îl agreează. Subiectul
devine excesiv de sensibil la reacţiile celor din jur şi ajunge adesea să-şi sacrifice
propriile interese şi obiective. Acesta interpretează cel mai mic semn de dezaprobare din
partea altei persoane ca pe un semn de respingere, iar respingerea reprezintă o adevărată
catastrofă pentru el.
Fobiile sociale sunt deosebit de subtile, cel mai adesea mascate şi pot conduce la
un comportament hipervigilent de repetare „contrafobică” a anumitor modele de reacţie.
Datorită hipervigilenţei, subiectul devine atât de sensibil la stimulii din zona care îi
produce teamă, încât el percepe ameninţări şi acolo unde acestea nu există (de pildă,
poate considera o remarcă oarecare ca pe un semn de critică.)
Repetarea de tip contrafobic îl determină pe subiect să se plaseze mereu în
situaţiile care îi produc teamă şi cărora, bineînţeles, el nu le face faţă. Astfel, un bărbat
se poate teme de femei agresive („castratoare”), dar intră mereu în relaţii cu astfel de
persoane şi relaţiile respective se sfârşesc prost.
Trăsătura esenţială a fobiei sociale constă în dorinţa puternică a subiectului de a
produce o impresie favorabilă asupra celorlalţi, dorinţă acompaniată de teama
subiectului că nu va reuşi acest lucru. O dată intrat într-o situaţie socială, pacientul va
avea tendinţa de a o evalua ca fiind periculoasă. Acesta va nutri convingerea că se află în
pericol de a acţiona într-un mod stupid şi inacceptabil, comportament ce are nişte urmări
catastrofale, cum ar fi pierderea statutului social, respingerea şi umilirea din partea
celorlalţi. Teama pierderii statutului social nu se referă doar la modul în care subiectul
este perceput de ceilalţi, ci şi la autostima şi imaginea de sine.
Evaluarea pericolului va activa convingerile negative de bază referitoare la natura
şi consecinţele unor evaluări realizate în cadrul interacţiunilor psihosociale (de exemplu,
„Dacă ceilalţi îşi vor face o impresie proastă despre mine, va fi un dezastru, viaţa mea nu
va mai avea sens.”)
Situaţia considerată periculoasă va activa şi programul de declanşare a anxietăţii,
cu mecanismele sale fiziologice, cognitive, afective şi comportamentale. Aceste

53
mecanisme, care în filogeneză ajutau subiectul să facă faţă unor ameniţări reale, devin,
la rândul lor, surse de ameninţări la adresa imaginii de sine a persoanei. Aceste
fenomene conduc la escaladarea anxietăţii şi la menţinerea problemei.
Fobicul social devine preocupat de reacţiile sale psihosomatice, de gândurile
negative legate de evaluările realizate de către ceilalţi, precum şi de autoevaluări.
Aceste preocupări abat atenţia subiectului de la informaţiile esenţiale provenite din
mediul extern, fapt ce contribuie la creşterea probabilităţii ca performanţele să se reducă.
Astfel, fobicul social îşi va concentra atenţia spre interior, spre autoperceperea propriilor
performanţe şi presupune în mod eronat faptul că acestea reflectă modul în care el este
perceput de către ceilalţi. Fobicul social poate nutri teama că este plictisitor pentru cei
din jur, dar în acelaşi timp el este centrat pe sine şi acordă o atenţie redusă celorlalţi.
Pentru a preîntâmpina aşa-zisele catastrofe în plan social, fobicii declanşează
comportamentele de evitare şi asigurare (de pildă, un fobic ce se teme că se va bâlbâi va
repeta în gând ceea ce doreşte să spună, fapt ce îi sporeşte şansele de a nu se exprima
cum trebuie). Din nefericire, aceste comportamente de asigurare vor accentua gândurile
negative şi anxietatea legată de evaluarea din partea celorlalţi.
Modelul cognitiv al fobiei sociale implică următoarea secvenţă de evenimente:
situaţia socială activează convingerile şi supoziţiile disfuncţionale legate de posibilitatea
unui eşec în ceea ce priveşte manifestarea unor performanţe potenţiale, iar implicaţiile
eşecului anticipat de subiect generează o puternică stare de anxietate. Aceasta va
conduce la perceperea situaţiei sociale ca pe o ameninţare care, la rândul ei, va genera
gânduri automate negative şi anxietate legată de acestea.

4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul fobiilor

Butler (1989) preciza faptul că la începutul terapiei trebuie să li se explice


pacienţilor modul în care se formează simptomele şi cum se stabilizează cercul vicios.
Astfel, unui pacient agorafobic i-a fost prea cald şi i s-a facut rău în metroul care îl
ducea la serviciu. În ziua următoare când s-a urcat în metrou a fost cuprins de teama să
nu i se facă rău din nou. A început să evite mersul cu metroul şi reacţia de evitare a
contribuit la fixarea anxietăţii. Treptat, el a început să dezvolte anxietate anticipativă şi
şi-a convins soţia (soţul) să îl ducă la serviciu cu maşina (anxietate anticipativă =>
reacţie de evitare şi feedback).
În felul acesta, comportamentul celorlalţi menţine reacţia de evitare a pacientului. I
se explică pacientului că scopul tratamentului este spargerea cercului vicios.
Şedinţele de psihoterapie trebuie însoţite de fiecare dată de teme pentru acasă.
Doar pacientul este cel care trece de la o treaptă la alta, iar terapeutul trebuie să-i
reamintească faptul că la început se va înregistra o creştere a anxietăţii, iar pentru
succesul terapiei este nevoie de perseverenţă şi curaj. Terapeutul trebuie, de asemenea,
să adreseze încurajări pacientului. În practică nu este atât de simplu să realizezi o
expunere gradată şi din acest motiv este nevoie de mula creativitate din partea
terapeutului şi pacientului.
Strategii
1. Dacă fobia este clar delimitată (de exemplu: fobie de animale sau de o anumită
boală), se pot utiliza diverse forme de comunicare: pacientul va fi solicitat să citească, să
scrie sau să vorbească despre problema respectivă.
2. O altă strategie constă în a identifica factorii care tind să idereze nivelul

54
anxietăţii trăite (de exemplu, trăirea unei situaţii pale poate avea grade diferite de
dificultate în funcţie de numărul de persoane prezente, vârstă, sex şi grad de autoritate în
raport cu pacientul sau în funcţie de factori situaţionali, cum ar fi gradul de formalism al
situaţiei, momentul din zi sau alte condiţii ale ambianţei).
Practica expunerii progresive nu este numai anxiogenă, ci şi plicticoasă. O
varietate mai largă de sarcini sporeşte motivaţia, încrederea, cât şi probabilitatea ca
progresele în ceea ce priveşte un aspect al fobiei să se generalizeze şi la alte aspecte.
Terapeutul trebuie să-l ghideze pe pacient să găsească modalitatea de a se apropia de
stimulii anxiogeni şi să depăşească manevrele subtile de evitare a acestora (de exemplu,
„Mai bine ai sta azi acasă pentru că poate veni instalatorul”). În astfel de situaţii trebuie
să-şi exprime clar punctul de vedere: “Fii atent la trăirile tale! Nu vezi că de fapt eviţi să
faci un anumit lucru? Mai bine încearcă să te gândeşti cum ai putea să faci ceea ce ti se
cere”.
1. Sarcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la început, repetate sau gradate
identic pentru că situaţiile fobice sunt variate şi uneori imprevizibile (astfel, nu putem şti
totdeauna cine poate veni la o petrecere). O modalitate de a depăşi această situaţie constă
în a nu menţine o ierarhie rigidă şi în a practica o varietate de sarcini în aceeaşi
săptămână. Aceasta le dă pacienţilor posibilitatea să opteze pentru exersarea anumitor
situaţii asupra cărora ei pot exercita un autocontrol minimal, cum ar fi, de pildă, să pună
trebări, să asculte cu atenţie sau să utilizeze semnale de comutare nonverbală (pentru
fobie socială).
2. Unele situaţii, cum ar fi, de pildă, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec,
nu pot fi prelungite, pentru că pacientul nu poate rămâne în situaţie până ce anxietatea se
reduce. Cu toate acestea, astfel de situaţii pot fi utile ca sarcini de expunere datorită
efectelor cognitive: neconfirmarea expectaţiilor pacientului că va fi rejectat sau că va
părea ridicol.
3. Mulţi pacienţi fobiei afirmă că au încercat propria lor variantă de expunere la
stimuli anxiogeni, dar fără succes.
Trebuie să li se explice faptul că una din cauzele eşecului a constat în aceea că ei
nu au fost pe deplin implicaţi în situaţie (un fel de neatenţie datorată anxietăţii excesive).
Pacienţilor trebuie să li se atragă atenţia că este absolut necesar să se gândească la
ceea ce fac atunci când realizează exerciţiile propuse.
Deşi terapia trebuie adaptată specificului pacientului, de regulă, fobicii sunt trataţi
individual în şedinţe de 45 de minute, în care se trec în revistă progresele şi se planifică
sarcinile de expunere progresivă, care se realizează în afara şedinţelor.
Antrenarea în terapie a unui prieten sau rudă care să încurajeze motivarea sau să
sfătuiască pacientul s-a dovedit o metodă bună pentru agorafobiei (Mathews şi alţii,
1981). Rezultate pozitive şi durabile au fost obţinute în aproximativ cinci şedinţe de
psihoterapie.
a). Expunerea reală („in vivo”)
Un obiectiv major al tratamentului este să furnizeze pacientului încrederea că poate
face faţă unor situaţii pe care înainte le evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit
pe temele pentru acasă. Cu toate acestea s-a dovedit util şi ca terapeutul să însoţească
pacientul m momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietăţii şi
contribuie la parcurgerea mai rapidă a ierarhiei stimulilor anxiogeni.
Pericolul constă în aceea că pacientul se va baza mai mult pe terapeut decât pe sine
însuşi. Din acest motiv, pacientul este sfătuit să lucreze şi independent şi să renunţe să

55
mai fie însoţit de terapeut înainte de încheierea tratamentului.
Terapeutul poate grada expunerea in vivo împreună cu pacientul: la început îl poate
însoţi într-o călătorie cu metroul, apoi poate călători în vagonul vecin şi în cele din urmă
îl poate aştepta la sosire în staţie.
b) Expunerea în plan imaginativ
În unele cazuri, cum ar fi, de pildă, fobia de zbor cu avionul este dificil de
organizat expuneri in vivo. În astfel de cazuri clientul va învăţa o tehnică de relaxare sau
de autonipnoză şi după ce o va stăpâni foarte bine, se va confrunta în plan mental cu
diverse situaţii anxiogene, a căror ierarhie a fost stabilită în prealabil împreună cu
terapeutul.
c) Terapia de grup
Asemănările dintre diferiti pacienti fobici ii fac pe acestia potriviţi şi pentru terapia
de grup. Membrii grupului sunt adesea capabili să-şi împărtăşească unul altuia ideile
despre strategiile de a face faţă situaţiilor anxiogene. Expunerea în grup se poate realiza
sub forma unei ieşiri colective la cumpărături, pacienţii deplasîndu-se individual sau în
perechi în conformitate cu nevoile lor. Se recomandă trei şedinţe pe săptămână, fiecare
şedinţă durînd o jumătate de zi, acestea fiind suficiente pentru a obţine un progres vizibil
pentru ca pacienţii să dorească să lucreze în continuare singuri, cu sprijn minimal.
Psihoterapia fobiei de obiecte şi situaţii concrete
Este mai indicat, atunci când acest lucru este posibil, să se înceapă cu exerciţiile
reale de desensibilizare pentru fobiile de obiecte şi situaţii. Acestea sunt atât de concrete
încât este relativ facil de elaborat o ierarhie a situaţiilor anxiogene. În acelaşi timp,
expunerea efectivă la situaţiile care îl sperie pe subiect elimină o etapă a terapiei, pentru
că în cazul în care se începe cu desensibilizarea în plan imaginativ se trece apoi la
desensibilizarea în viaţa reală. Mai mult, stăpânirea unei situaţii reale îi conferă
subiectului o satisfacţie mai mare şi mai multă încredere în sine.
Pentru a realiza o ierarhie corectă a situaţiilor anxiogene este indicat ca
terapeutul să cunoască bine zonele în care se mişcă pacientul pentru a alege pentru
început situaţii mai uşoare în care să se realizeze expunerea.
Exemplu: Mihai, preparator la o catedră universitară, suferea de fobie de înălţime.
Reacţiile sale de panică începeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta având
senzaţia că va cădea.
La începutul terapiei i s-a recomandat să urce la etajul trei şi să rămână un timp
acolo, terapeutul indicându-i se aleagă un bloc fără ferestre în zona scărilor. Într-o etapă
mai avansată i s-a cerut să rămână la etajul trei lângă fereastră şi să se relaxeze până
când tensiunea dispare. Apoi el a avut sarcina să stea la etajul 5 lângă o fereastră
deschisă, relaxându-se până la reducerea anxietăţii. Treptat, el a practicat aceleaşi sarcini
la etajele 7,8,9 şi 10, până când a reuşit să se elibereze de fobia sa.
În desensibilizarea reală se utilizează frecvent şi materiale auxiliare vizuale (poze
cu câini, şerpi, păianjeni etc.), acestea putând fi intercalate în cadrul ierarhiei de stimuli
la care trebuie să se expună subiectul.
De asemenea, în cadrul acestui tip de desensiblizare se recomandă pacientului să
facă apel la rude sau prieteni, care să-l susţină pe parcursul tratamentului.
Aceştia pot ajuta la eficienţa tratamentului în următoarele moduri:
 pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme şi cu ajutorul
cărora acesta va realiza exerciţiile de desensibilizare (poze cu şerpi, ace de
seringă etc.);

56
 pot acompania pacientul în timpul exerciţiilor de expunere sistematică la
situaţiile de care se teme (de pildă, pot merge cu metroul împreună cu acesta);
 pot încuraja pacientul realizând aprecieri pozitive în legătură cu modul în care
acesta a depăşit o etapă sau alta a terapiei.
Dezavantajul tehnicii desensibilizării „in vivo” constă mai ales în faptul că aceasta
consumă prea mult timp şi este costisitoare sub aspect financiar şi uneori expunerea este
chiar imposibilă (de pildă, nu putem „face rost” de tunete şi fulgere atunci când dorim să
desensibilizăm pe cineva de astfel de fobie.)

57
Rezumat

În cazul fobiilor tratamentul cognitiv-comportamental mizează în principal pe


confruntarea cu situaţia anxiogenă, evitarea întărind fobia. Această confruntare cu o
situaţie pe care clientul a evitat-o timp îndelungat, pare imposibilă şi astfel se realizează
fragmentarea situaţiei în paşi mici. Acest demers terapeutic se numeşte desensibilizare
sistematică : clientul este învăţat să se apropie pas cu pas de obiectul fobiei sale. Cheia
susccesului acestei metode o reprezintă elaborarea ierarhiei în trepte suficient de mici
pentru a permite trecerea uşoară de la o treaptă la alta. Dacă clientului i se pare dificil să
treacă de la o etapă la alta, se recomandă o scenă intermediară între două situaţii.
După alcătuirea ierarhiei, clientul va învăţa o tehnică de relaxare: tehnica Jacobson sau
primele exerciţii din antrenamentul autogen Schultz.

Cuvinte cheie

 expunere progresivă,
 stimuli anxiogeni,
 fobie,
 tehnica in vivo,
 modelul cognitiv al fobiei sociale.

Test de autoevaluare

1. În ce constă interviul clinic?


2. Definiţi ierarhia stimulilor anxiogeni.
3. Daţi exemple de fobii sociale.

Concluzii

Desensibilizarea în plan real reprezintă cea mai puternică metodă de terapie a


fobiilor. Astfel, în desensibilizarea în plan real este indicat să fie folosite persoane de
ajutor din anturajul clientului. Aceste persoane trebuie să fie dispuse să ajute la bunul
mers al terapiei. În toate cazurile, se trece la desensibilizarea în plan real, după ce s-a
desfăşurat cea în plan imaginativ. Subiectul fobic nu trebuie forţat să progreseze prea
repede şi este recomandabil ca el să fie încurajat primind feed-back-uri pozitive pentru
fiecare mic progres atât de la terapeut cât şi de la persoanele care ajută la derularea
terapiei cognitiv-comportamentale.

58
UNITATEA DE STUDIU 5
PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN CAZUL
AGORAFOBIEI ŞI ATACURILOR DE PANICĂ

Introducere 60
Obiectivele unităţii de studiu 60
Cunoştinţe preliminare 60
Resurse necesare şi recomandări de studiu 60
Durata medie a parcurgerii unităţii de studiu 60
5.1. Definirea agorafobiei şi a atacului de panică 61
5.2. Modelul cognitiv al atacului de panică 63
5.3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul atacului de panică 65
Rezumatul unităţii de studiu 70
Test de autoevaluare 70
Concluzii 70

59
Introducere

Atacurile de panică sunt definite ca reprezentând apariţii bruşte sau intensificări


bruşte ale anxietăţii, acompaniate de cel puţin 4 până la 13 simptome somatice şi/sau
psihice (Manualul Diagnostic şi Statistic D.S.M. IV, A.P.A, 1994).

Obiectivele unităţii de studiu

 Înţelegerea termenilor de agorafobie şi atac de panică


 Familiarizarea cu modelul cognitiv al atacului de panică
 Cunoaşterea tehnicilor şi strategiilor cognitiv-comportamentale care se pot aplica
în cazul atacului de panică

Cunoştinţe preliminare

Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunoştinţe de psihologie


cognitivă şi psihopatologie.

Resurse necesare şi recomandări de studiu

Resurse bibliografice:
 Holdevici, Irina, Gândirea pozitivă - Ghid practic de psihoterapie raţional-
emotivă şi cognitiv-comportamentală, Editura Ştiinţă şi Tehnică, Bucureşti,
1999.
 Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediţia a III-a, Editura All, Bucureşti,
1997.
 Holdevici, Irina, Psihoterapia anxietăţii, Abordări cognitiv-comportamentale,
Editura Dual Tech, Bucureşti. 2000.

Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu este de 2 - 3 ore.

60
5.1. Definirea agorafobiei şi a atacului de panică

Simptomele somatice mai frecvent întâlnite sunt: palpitaţii, ameţeli, transpiraţii


abundente, senzaţie de sufocare, dificultăţi în respiraţie, tremor şi senzaţie de
derealizare, iar simptomele psihice se referă mai ales la teama subiectului că va muri, că
va face un atac de cord sau un atac cerebral, că se va sufoca, va leşina sau va muri.
Există şi situaţii în care se manifestă mai puţin de 4 simptome şi în acest caz avem de-a
face cu atacuri cu simptome limitate (Wells, 1999).
Observaţiile clinice au evidenţiat atacuri care apar în anumite situaţii, în timp ce
altele au un caracter spontan, declanşându-se parcă din senin.
Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panică în conformitate cu
criteriile D.S.M. IV (A.P.A. 1994) este necesar ca subiectul să fi suferit cel puţin două
atacuri de panică recurente şi neaşteptate, urmate de o perioadă de aproximativ o lună în
care acesta să-şi fi făcut griji permanente în legătură cu posibilitatea apariţiei unui nou
atac sau în care s-au produs modificări evidente în sfera comportamentală legate de
apariţia atacurilor respective.
În terapia atacurilor de panică este necesar să se aibă în vedere şi excluderea unor
factori organici, care se referă la consumul de cofeină sau amfetamine, stări de
intoxicaţie sau hipertiroidie.
Subliniem, de asemenea, faptul că fenomene asemănătoare cu atacul de panică pot
apărea şi în cursul altor tulburări anxioase, cum ar fi fobia socială sau claustrofobia,
atunci când pacientul se confruntă cu situaţiile anxiogene.
În unele cazuri, atacurile de panică se manifestă noaptea, când subiectul se trezeşte
brusc din somn şi este cuprins de o stare de anxietate intensă.
Există şi o strânsă interrelaţie între agorafobie şi atacurile de panică: mulţi
agorafobici prezintă şi atacuri de panică, după cum unii subiecţi cu atacuri de panică
dezvoltă un comportament de tip agorafobie evitând situaţiile în care cred că s-ar putea
produce un atac de panică, fapt ce contribuie la o limitare serioasă a stilului lor de viaţă.
Agorafobia este definită, conform Manualului Diagnostic şi Statistic (D.S.M. IV)
ca reprezentând anxietatea resimţită de subiect atunci când se află în locuri sau situaţii
din care ar fi dificil sau jenant să iasă sau în care nu dispune de un ajutor din afară în
cazul producerii unui atac de panică situaţional sau neaşteptat.
Studiu de caz
Acum 10 ani, Lena, o profesoară în vârstă de 26 de ani, a suferit primul atac de panică.
Ea stătea la coadă şi dintr-o dată i s-au muiat picioarele, inima a început să-i bată cu
putere şi a avut o puternică senzaţie de ameţeală. Din acel moment viaţa Lenei s-a
schimbat, ea fiind mereu frământată de două întrebări: „Oare mi se va face rău?” şi „Ce
pot să fac pentru a evita ca situaţia să se mai repete?” Ea a început să evite toate
situaţiile din care nu putea ieşi foarte repede: să călătorească cu mijloace de transport
aglomerate, cu metroul, cu avionul, să meargă la spectacole şi, în cele din urmă, chiar să
meargă singură pe stradă.
Datorită problemelor sale ea a trebuit să renunţe la o bursă în străinătate şi în cele din
urmă chiar la serviciu, fapt ce a facut-o să se simtă şi mai nefericită.
Diagnosticul pus de psihiatru în acest caz este cel de agorafobie cu atacuri de panică şi
se caracterizează prin frica invalidantă pe care o simte subiectul ori de câte ori se află în
afara casei, unde se simte în siguranţă. Frica se declanşează mai ales când aceasta se află

61
în locuri de unde nu poate ieşi repede sau unde nu poate primi imediat un ajutor. Această
frică este atât de puternică încât ia forma unui atac de panică.

Agorafobia este considerată de specialişti ca fiind cea mai răspândită şi mai


invalidantă fobie (Marks, citat de Fensterheim şi Baer, 1977).
Fensterheim şi Baer (1977) subliniază faptul că un pacient suferind de atacuri de
panică trebuie să afle următoarele:
1. Primul atac de panică atinge intensitatea maximă. Aceasta înseamnă că subiectul
nu trebuie să se aştepte că atacurile sale vor creşte în intensitate şi că el se va simţi din ce
în ce mai rău. Următoarele atacuri pot să fluctueze în jurul celui de amplitudine maximă.
2. Subiectului trebuie să i se explice clar şi cu argumente că nu are o boală de
inimă, o tumoră cerebrală sau epilepsie.
3. Teama cea mai teribilă a pacientului este că va face un atac de panică. Din
acest motiv, mulţi autori au tendinţa de a înlocui termenul de agorafobie cu cel de stare
anxioasă cu caracter fobic.
Agorafobicii se simt mai în siguranţă atunci când se află aproape de ieşirea dintr-o
clădire (magazin, cinematograf), când există un telefon la îndemână sau când
apartamentul în care locuiesc sau pe care-l vizitează se află la parter.
De asemenea, ei preferă străzile mai puţin aglomerate, mijloacele de transport cu
opriri frecvente (deşi unii dintre ei nu pot călători deloc cu mijloace de transport în
comun), se simt mai în siguranţă în apropierea unor unităţi sanitare, secţii de poliţie sau
locuinţei unor cunoscuţi, locuri în care ei sunt convinşi că pot primi ajutor şi sunt
dependenţi de anumite persoane cărora le cer să-i însoţească pretutindeni, ceea ce
creează mari dificultăţi familiei.
Aceşti pacienţi pun în acţiune mecanismele de evitare, asociind producerea
atacului de panică cu situaţia în care acesta s-a produs, fapt ce are drept consecinţă
evitarea respectivelor locuri sau situaţii. Deoarece atacul de panică se poate produce în
multe locuri sau situaţii, subiecţii ajung să extindă din ce în ce mai mult comportamentul
de evitare, unii dintre ei fiind în situaţia de a nu mai părăsi locuinţa.
4. Agorafobicii cu sau fără atacuri de panică se tem să ia medicamente pentru că
acestea au efecte secundare (senzaţie de oboseală, transpiraţii etc), iar subiecţii sunt atât
de sensibili la orice senzaţie corporală încât refuză orice medicament, inclusiv aspirina.
Există şi situaţia inversă, unii agorafobiei devenind dependenţi de tranchilizante şi/sau
alcool.
5. Persoana suferă de dispoziţie depresivă, care poate avea originea atât în situaţia
de agorafobie, situaţie ce conduce la un stil de viaţă restrictiv, cât şi în sentimentul de
pierdere a autostimei. Subiectul trăieşte tensional faptul că ceilalţi oameni pot face o
serie de lucruri pe care el nu le poate face.
6. Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil să se mobilizeze pentru a
întreprinde ceva important. El elaborează planuri de viitor, la care renunţă însă foarte
repede. „Nu pot să-mi planific nimic dinainte - spunea o agorafobică. Dacă mă voi simţi
rău în ziua respectivă, nu mă voi duce acolo unde mi-am propus.”
7. Agorafobicul se simte neînţeles de cei din jur.
O altă agorafobică relata: „soţul meu mă ajută şi are grijă de mine, dar el s-a
săturat de toată situaţia asta”.
De regulă, partenerul de viaţă al agorafobicului ajunge, în cele din urmă, fie să se
sature sau să se enerveze din cauza solicitărilor exagerate ale pacientului, fie dezvoltă un

62
comportament excesiv de protector faţă de acesta. Trebuie subliniat însă că şi în acest
din urmă caz în spatele comportamentului protector se poate ascunde un resentiment
mascat.
Există şi cazuri, foarte rare, când soţul obţine mari satisfacţii de pe urma
dependenţei soţiei agorafobice; în momentul în care aceasta îşi ameliorează starea în
urma psihoterapiei, el manifestă tendinţa de a căuta altă femeie dependentă.
8. Stilul de viaţă al subiectului devine foarte restrictiv, în sensul că nu poate merge
la serviciu, la cumpărături, la teatru, la petreceri.
9. Mulţi agorafobiei manifestă tendinţa de a-şi disimula simptomele. Aurelia, o
încântătoare artistă plastică, soţie de demnitar, nu a mai ieşit din casă singură de 10 ani.
Ea a pus la punct un întreg sistem de scuze şi minciuni pentru a-i face pe prieteni s-o
însoţească („Tocmai mi s-a stricat maşina, nu vii să mă iei?”), astfel încât nici unul
dintre cunoscuţii ei nu este la curent cu problemele şi dificultăţile pe care le întâmpină.
10. Agorafobicul îşi pune în permanenţă întrebări de genul: „Ce se va întâmpla
dacă fac un atac de panică?” sau „De ce mi se întâmplă aceasta tocmai mie?” etc. Din
acest motiv, psihoterapiile de profunzime, centrate pe cauzele care au produs tulburarea,
sunt foarte căutate de aceşti pacienţi.

5.2. Modelul cognitiv al atacului de panică

Beck şi colaboratorii (1985) şi Clark (1986) sunt de părere că pacienţii care suferă
de atacuri de panică se tem de anumite senzaţii corporale sau anumite stări psihice.
Modelul cognitiv propus de Clark (1986; 1988) postulează faptul că la baza atacului de
panică se află o secvenţă de evenimente care formează un cerc vicios şi care presupune
interpretarea catastrofizantă a unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca
semne ale unei catastrofe iminente. De pildă, palpitaţiile vor fi interpretate de subiect ca
fiind simptomele unui atac de cord, ameţelile ca semn că subiectul va leşina, iar
dificultăţile de concentrare a atenţiei ca simptome ale unui acces de nebunie.
În cadrul acestui model o serie de stimuli de natură internă sau externă, care sunt
percepuţi de subiect ca fiind ameninţători, vor conduce la declanşarea anxietăţii cu
simptomele fiziologice specifice acesteia. Dacă simptomele respective vor fi interpretate
de subiect ca fiind semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietăţii
şi acesta va fi prins într-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panică.
O dată declanşat, acesta va fi menţinut de cel puţin trei elemente: atenţia selectivă
îndreptată asupra senzaţiilor fiziologice, comportamentele de asigurare şi
comportamentele de evitare (Clark, 1988; Salkovskis, 1991; Wells, 1990).
Atenţia selectivă faţă de anumite senzaţii corporale poate scădea pragul perceperii
acestui tip de senzaţii, accentuând intensitatea lor subiectivă. Din acest motiv pacientul
va fi mai înclinat să interpreteze în mod eronat aceste fenomene şi va intensifica
acţiunile de asigurare pentru a preîntâmpina producerea aşa-ziselor catastrofe. Aceste
conduite îl vor împiedica să infirme convingerile legate de producerea evenimentelor
negative de care se teme şi vor intensifica, la rândul lor, senzaţiile fiziologice anxiogene.
Astfel, de pildă, pacienţii care interpretează slăbiciunea din picioare ca pe un semn
de leşin, vor avea tendinţa să se aşeze pe scaun, să se sprijine de ziduri, să se întindă pe
jos sau să încordeze muşchii pentru a preveni producerea leşinului.
Efectul negativ al conduitelor de asigurare este şi mai evident la subiecţii care
interpretează unele dificultăţi respiratorii ca pe un semn că se vor sufoca. Incercând să-şi

63
controleze respiraţia, aceştia vor genera simptome specifice hiperventilaţiei: ameţeli,
senzaţie de disociere şi în cele din urmă o îngreunare şi mai accentuată a respiraţiei.
Putem afirma că aceste comportamente de asigurare menţin atacul de panică prin
intermediul următoarelor mecanisme:
 împiedică infirmarea gândurilor legate de interpretările eronate ale unor senzaţii
fiziologice pentru că nonapariţia catastrofei de care se teme bolnavul este pusă pe
seama acestor comportamente şi nu pe seama faptului că anxietatea nu produce
nici un fel de dezastru în plan fizic;
 anumite comportamente de asigurare chiar exacerbează anumite simptome fizice
şi psihice;
 evitarea situaţiilor anxiogene menţine tulburarea de tip atac de panică pentru că
limitează posibilităţile subiectului să trăiască starea de anxietate şi să descopere
singur că aceasta nu produce nici un fel de catastrofa.
Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a atacului de panică
urmăreşte obţinerea unor informaţii referitoare la natura interpretărilor catastrofizante,
descrierea în detaliu a senzaţiilor corporale de care se teme subiectul, precum şi
precizarea naturii comportamentelor de evitare-asigurare.
Trasarea modelului cognitiv al atacului de panică se realizează după identificarea
secvenţei de evenimente care apar în cazul unui atac specific de panică de dată recentă,
care va fi analizat de către terapeut împreună cu pacientul.
Punctul de pornire al terapiei este adresarea de provocări şi înlăturarea
interpretărilor eronate ale fenomenelor fiziologice trăite de subiect.
O dată evidenţiat cercul vicios specific atacului de panică, urmează identificarea
comportamentelor de asigurare puse în acţiune de pacient. Aceste comportamente pot să
fie explicite, ca în cazul agorafobiei, când persoana renunţă să iasă din casă, sau
implicite, ca în cazul celor care evită să practice exerciţii fizice deoarece se tem că vor
face un atac de cord.
În cele mai multe cazuri simpla întrebare „Ce tipuri de comportamente eviţi atunci
când te cuprinde teama?” este suficientă pentru a evidenţia conduitele de asigurare.
Terapeutul va adresa apoi şi alte întrebări pentru a obţine mai multe detalii cu privire la
comportamentele de evitare puse în acţiune de pacient.
Prezentăm mai jos un exemplu de dialog terapeutic menit să evidenţieze
comportamentele de asigurare.
T: Atunci când te simţi anxioasă şi eşti convinsă că vei face un atac de cord,
întreprinzi ceva pentru a te proteja, pentru a preveni producerea atacului de cord?
P: încerc să mă relaxez şi să-mi liniştesc bătăile inimii.
T: Ce faci pentru a te relaxa şi pentru a-ţi calma bătăile inimii?
P: îmi spun în gând că trebuie să mă destind şi încerc să respir adânc şi mai rar.
T: Se pare că ţi-ai pus la punct o anumită strategie pentru a-ţi controla anxietatea.
Cât de mult crezi că dacă nu vei aplica strategia ta se va întâmpla ceva îngrozitor, ca de
pildă declanşarea unui infarct?
P: Cred că voi face un atac de cord sau voi leşina.
T: Apreciază pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crezi că vei leşina sau vei face un
atac de cord.
P: Cam în proporţie de 60%.
În continuare terapeutul îl va ajuta pe pacient să includă şi comportamentele de

64
asigurare în cadrul cercului vicios al formării atacului de panică. Terapeutul va oferi în
continuare explicaţii referitoare la modul în care atacurile de panică se datorează
interpretărilor catastrofizante ale senzaţiilor fiziologice fireşti, precum şi modului în care
comportamentele de asigurare nu fac decât să menţină tulburarea.

5.3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul atacului de panică

I. Strategii de conştientizare
1. Metoda cuvintelor pereche (Clark şi alţii, 1988) are menirea de ă evidenţia
efectul gândurilor asupra anxietăţii şi senzaţiilor fiziologice specifice acesteia. Ideea de
la care se porneşte este că simplul gând legat de o posibilă catastrofă poate declanşa
reacţii fiziologice şi anxietate accentuată. Sarcina se prezintă pacientului fără a i se oferi
explicaţii referitoare la ce anume se urmăreşte.
Acesta este solicitat să citească perechi de cuvinte cu voce tare şi să se concentreze
asupra semnificaţiilor acestora. Perechile de cuvinte se prezintă la un interval de 5-10
secunde şi sunt de tipul următor:
Ameţeală - Leşin
Palpitaţii - Atac de cord
Senzaţie de irealitate - Nebunie
Slăbiciune - Leşin
Dificultăţi de respiraţie - Sufocare etc.
După ce a citit perechile de cuvinte timp de câteva minute, pacientul este întrebat
dacă a simţit ceva deosebit în timpul desfăşurării experimentului. în cele mai multe
cazuri pacienţii relatează că au perceput o anxietate difuză însoţită de anumite senzaţii
fiziologice, mai rar înregistrându-se apariţia unei anxietăţi mai accentuate. I se cere apoi
pacientului să interpreteze aceste fenomene în termenii modelului cognitiv specific al
atacului de panică.
În cazul în care exerciţiul nu dă rezultate, terapeutul va renunţa la acesta, oferind
explicaţia că a dorit să testeze reacţia pacientului la lectura unor materiale anxiogene şi
afirmând că lipsa reacţiei este un semn pozitiv că terapia va da rezultatul scontat.
2. Concentrarea atenţiei asupra senzaţiilor corporale.
Obiectivul acestei metode constă în a demonstra că atenţia selectivă îndreptată spre
interior contribuie la o conştientizare mai accentuată a senzaţiilor fiziologice, fapt ce are
drept consecinţă exacerbarea acestora. Se poate cere, de pildă, subiectului să se
concentreze asupra bătăilor inimii. La majoritatea persoanelor anxioase se va constata o
accelerare a ritmului cardiac.
3. Exerciţii de accentuare a comportamentelor de asigurare. Terapeutul va
manipula în timpul şedinţei de psihoterapie unele comportamente de asigurare utilizate
de pacient, pentru a-i demonstra modul în care acestea contribuie la menţinerea şi chiar
la intensificarea senzaţiilor fiziologice secifice anxietăţii. Se va atinge şi problematica
modului în care aceste conduite împiedică şi infirmarea veridicităţii gândurilor
catastrofizante.
Astfel, de pildă, unui pacient suferind de atacuri de panică şi care utilizează
respiraţie profundă controlată pentru a preîntâmpina o presupusă sufocare i se poate cere
să respire mult mai profund şi mai amplu, efectul fiind apariţia ameţelii, palpitaţiilor,
senzaţiei de leşin, dificultăţilor de vedere şi senzaţiei de slăbiciune.

65
Terapeutul va explica faptul că, deşi pacientul nu va respira atât de amplu pentru a
preîntâmpina producerea catastrofei de care se teme, exerciţiul a fost utilizat pentru a
demonstra ce anume se poate întâmpla: că şi unele modificări minore la nivel fiziologic
produse de oscilaţii ale ritmului respirator devin mai evidente în timpul unui atac de
panică atunci când anxietatea este activată.
4. Utilizarea unor metafore menite să-i determine pe pacienţi să renunţe la
comportamentele de asigurare. Prezentăm în cele ce urmează un exemplu de metaforă de
acest tip (Wells, 1999): „Există unii oameni care se tem de vampiri şi care devin foarte
speriaţi atunci când se apropie noaptea. Pentru a se proteja, ei ţin prin preajma lor căţei
de usturoi. Desigur că nimeni nu a văzut până acum vreun vampir, aşa că probabil
usturoiul lucrează. Ce credeţi că ar trebuie să întreprindă astfel de oameni pentru a se
convinge de faptul că nu există vampiri?”
II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv care să faciliteze
realizarea experimentelor de infirmare a gândurilor şi convingerilor negative generatoare
de anxietate, cunoscut fiind faptul că obiectivul terapiei cognitive în cazul atacurilor de
panică rezidă în reducerea interpretărilor eronate ale senzaţiilor fiziologice, precum şi în
eliminarea comportamentelor de evitare/asigurare.
Experimente în sfera comportamentală
Acestea implică producerea voluntară a unor senzaţii fiziologice asociate cu
anxietatea în vederea infirmării convingerilor negative în legătură cu producerea unor
posibile catastrofe.
Wells (1999) este de părere că utilizarea unor tehnici de reducere a simptomelor,
cum ar fi, de pildă, relaxarea sau hipnoza, nu sunt indicate în cadrul acestui tip de
psihoterapie deoarece acestea se pot transforma în comportamente de asigurare.
Cu toate acestea, experienţa noastră clinică (Holdevici, 1999, 2000) a demonstrat
că aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de experimentele din sfera
comportamentală, mai ales atunci când se utilizează în calitate de sugestii gândurile
raţionale alternative. Mai mult, există situaţii în care pacienţii prezintă şi probleme
somatice reale, situaţie în care provocarea voluntară a simptomelor este contraindicată.
Exerciţiile de provocare a reacţiilor de panică se referă la inducerea în cadrul
cabinetului de psihoterapie a unor senzaţii asemănatoare celor pe care pacienţii au
tendiţa de a le interpreta îrrmrJd catasrrotizant. Pentru succesul demersului terapeutic:
este necesară o cunoaştere în detaliu a senzaţiilor de care se teme pacientul, precum şi a
interpretărilor eronate pe care le conferă el acestor senzaţii.
Obiectivul acestor experimente constă în infirmarea credinţelor absurde legate de
faptul că s-ar putea produce anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru
succesul terapiei, convingerile pacienţilor cu privire la posibilitatea producerii
evenimentelor negative de care se tem trebuie testate înainte şi după aplicarea tehnicii.
Trebuie să recunoaştem că experimentele de provocare a unui atac de panică
declanşează anxietatea nu numai la pacient, ci şi la psihoterapeut, care poate avea
rezerve în a-i provoca pacientul său o stare de disconfort, terapeutul temându-se că
pacientul va declanşa un atac de panică, atac ce nu va putea fi ţinut sub control.
Wells (1999) consideră că şi psihoteraputul, la rândul său, trebuie să combată unele
convingeri disfuncţionale şi lipsite de logică, de tipul: „Trebuie ca totdeauna să-l fac pe
pacintul meu să se simtă mai bine şi nu mai rău”; „Dacă îi voi cere pacientului meu să
facă un anumit lucru care nu îi este pe plac, acesta se va supăra pe mine”; „Dacă îi voi
cere pacientului meu să facă un anumit lucru, acesta va abandona tratamentul”; „Dacă

66
voi face în aşa fel încât pacientul meu să intre în panică, eu nu voi putea ţine situaţia sub
control”; „Ce se va întâmpla dacă pacientul meu îşi va pierde controlul?”.
Cel mai frecvent experiment de provocare voluntară a atacului de panică este
hiperventilaţia. Prin intermediul acesteia se poate provoca subiectului senzaţie de
ameţeală, de leşin, de disociere psihică, modificări în sfera vizuală, tahicardie şi chiar
dificultăţi respiratorii.
Sarcina este administrată tocmai pentru a infirma interpretările eronate conferite de
subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere să stea în picioare şi să realizeze un
număr de inspiraţii forţate un timp suficient de lung pentru ca pacientul să se convingă
de faptul că nu se va întâmpla nimic rău.
Experimentul de hiperventilaţie poate fi combinat cu tehnici de contracarare a
comportamentelor de evitare/asigurare. Astfel, dacă teama cea mai puternică a
pacientului este legată de ideea că va înnebuni, iar comportamentele de evitare au drept
obiectiv sa-şi controleze mentalul, terapeutul îi poate cere să realizeze exerciţii de
hiperventilaţie în acelaşi timp cu tentativa de pierdere a autocontrolului (să deruleze în
minte gânduri nebuneşti).
În cazul în care care teama principală este legată de pierderea autocontrolului în
sfera comportamentală, i se poate cere subiectului să realizeze manevre de
hiperventilaţie în acelaşi timp cu o serie de acţiuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate
sau strigăte.
Metoda hiperventilaţiei nu trebuie utilizată la pacienţii cardiaci, hipertensivi,
astmatici sau în situaţia de sarcină.
Sarcinile comportamentale referitoare la exerciţii fizice sunt indicate mai ales
atunci când efortul fizic este evitat de către pacient, care se teme că ar putea suferi un
atac de cord. Se recomandă pacienţilor în cauză să practice alergarea, mersul vioi,
urcatul scărilor, săritul corzii sau alte tipuri de exerciţii asemănătoare pentru a infirma
convingerile negative în legătură cu posibilitatea producerii unor accidente somatice
grave (atac cerebral sau infarct).
În unele cazuri, senzaţiile care sunt interpretate greşit sunt cele legate de dureri în
zona toracică. O modalitate de a le provoca în mod voluntar constă în a cere pacientului
să inspire profund şi apoi să expire forţat, fără să lase tot aerul să iasă din plămâni. Dacă
se practică acest exerciţiu timp de câteva minute, pot să apară senzaţii de constricţie
toracică, pacientul având posibilitatea să se convingă de faptul că acestea nu sunt
periculoase.
Tehnici verbale de modificare a gândurilor negative şi a convingerilor
disfuncţionale
Psihoterapeutul trebuie să analizeze cu atenţie acele situaţii în care pacienţii
suferind de atacuri de panică afirmă că fenomenele de care se tem au avut loc cu
adevărat (au leşinat, au căzut etc). În urma unor întrebări formulate atent rezultă că în
astfel de cazuri nu era vorba de leşin sau de cădere, ci de comportamente de asigurare (s-
au lăsat să cadă pe un fotoliu sau pe o canapea fără să-şi piardă cunoştinţa şi să se
lovească).
În vederea verificării faptului că interpretările lor sunt eronate, psihoterapeutul îl
va ghida pe pacient să-şi adreseze o serie de întrebări menite să conducă la reatribuirea
altor semnificaţii senzaţiilor fiziologice pe care le trăiesc: „De unde ştii că atacul de
panică va produce o catastrofă?”; „Ai trăit numeroase atacuri de panică. Cum de nu s-a
produs încă acea catastrofă de care te temi aşa de mult?”; „Ce te determină să crezi că

67
anxietatea va produce un dezastru?”; „Care sunt mecanismele prin care anxietatea îţi va
produce un rău atât de mare?”; „Cunoşti acele fenomene care pot declanşa catastrofe în
plan fiziologic?”; “Crezi că anxietatea face parte dintre ele?”.
Terapeutul va discuta împreună cu pacientul despre erorile de logică ce apar în
cursul atacurilor de panică: tendinţa spre catastrofizare şi inferenţele arbitrare, acestea
funcţionând pe fondul unei abilităţi reduse de testare a realităţii. Dacă pacienţii care
suferă de atacuri de panică sunt capabili să adreseze provocări convingerilor negative
atunci când nu se află în plin atac, capacitatea lor este semnificativ diminuată când
acesta are loc.
Mulţi pacienţi afirmă chiar faptul că în ei parcă sălăşluiesc două persoane, una
raţională, care realizează absurditatea gândurilor respective, şi cealaltă iraţională, care se
simte covârşită de intensitatea trăirilor anxioase. Conştientizarea acestei situaţii trebuie
utilizată pentru a întări necesitatea realizării experimentelor din sfera comportamentală
pentru a se confrunta în mod deschis cu teama.
Utilizarea jurnalelor pentru notarea gândurilor negative generatoare de panică
Jurnalele cotidiene reprezintă principala sursă de informaţii referitoare la eficienţa
tratamentului sub aspectul reducerii frecvenţei şi intensităţii atacurilor de panică. De
asemenea, pe baza acestora se pot identifica mai precis interpretările eronate ale
senzaţiilor trăite de subiect. Prezentăm un model de jurnal pentru notarea fenomenelor
specifice unui atac de panică.
Data Situaţia Principalele Gânduri Răspunsuri Numărul
senzaţii negative raţionale total de
fiziologice (interpretări alternative atacuri de
eronate) panică
Luni
Marţi

Jurnalele trebuie completate de pacienţi în cadrul temelor pentru acasă. În primele


săptămâni de tratament se cere pacientului să completeze doar primele patru coloane,
urmând ca rubrica referitoare la gândurile raţionale alternative să fie completată doar
după ce pacientul a izbutit să găsească o serie de contraargumente prin intermediul unor
tehnici verbale şi comportamentale.
Identificarea contraargumentelor împotriva gândurilor negative şi convingerilor
disfuncţionale
Convingerile disfuncţionale legate de efectele catastrofale ale senzaţiilor
fiziologice pot fi destructurate prin intermediul provocării cu ajutorul metodei
descoperirii dirijate şi apoi înlocuită cu evaluări mai realiste.
Aceste convingeri ale pacienţilor care suferă de atacuri de panică se referă la faptul
că anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie, leşin, atacuri de cord.
Contraargumentele împotriva lor se adună pe baza contabilizării experienţelor care
infirmă aceste convingeri, cât şi pe baza experienţelor din sfera comportamentală.
Dialogurile stau la baza procesului de descoperire dirijată şi au menirea de a
prezenta pacientului noi informaţii care să-i spulbere convingerile eronate în legătură cu
starea de sănătate. Procedeul începe cu identificarea precisă a temerii, relatările
pacientului furnizând informaţii în legătură cu concepţiile şi convingerile eronate ale
acestuia.

68
Aceste procedee de tip educaţional reprezintă un pas important în cadrul procesului
de restructurare cognitivă, ele combinându-se cu demersul de strângere a dovezilor
împotriva veridicităţii convingerilor negative disfuncţionale.

69
Rezumat

În cazul tulburărilor de tipul atacului de panică şi a agorafobiei, schemele


referitoare la vulnerabilităţile subiectului pot fi evidenţiate prin întrebări directe cu
privire la semnificaţia unor evenimente. Pentru atacul de panică conţinutul schemelor
cognitive cu conţinut negativ poate fi dedus în mod indirect prin intermediul gândurilor
negative cu conţinut situaţional, asociate mai frecvent cu prezenţa anxietăţii. În astfel de
cazuri, terapeutul va formula o ipoteză referitoare la conţinutul schemelor cognitive,
ipoteză ce se va dovedi corectă dacă simptomele se remit.
.

Cuvinte cheie

 expunere progresivă,
 stimuli anxiogeni,
 fobie,
 tehnica in vivo,
 modelul cognitiv al fobiei sociale.

Test de autoevaluare

1. În ce constă interrelaţia dintre agorafobie şi atacurile de panică?


2. Definiţi modelul cognitiv al atacului de panică.
3. Pentru ce se utilizează jurnalele ........................

Concluzii

În cursul demersului terapeutic cognitiv-comportamental în situaţiei atacului de


panică, clientul învaţă faptul că toţi oamenii, indiferent de nivelul de inteligenţă devin
victime ale unor erori de logică denumite distorsionări cognitive pe care învaţă să le
identifice în cadrul propriului stil de gândire. Odată identificată distorsionarea respectivă
(gândire de tipul „totul sau nimic” suprageneralizare, etichetare, ignorarea pozitivului,
desprinderea unor concluzii pripite etc), clientul va fi ajutat să corecteze raţionamentul
care o include.

70
UNITATEA DE STUDIU 6
PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN TULBURAREA
DEPRESIVĂ

Introducere 72
Obiectivele unităţii de studiu 72
Cunoştinţe preliminare 72
Resurse necesare şi recomandări de studiu 72
Durata medie a parcurgerii unităţii de studiu 72
6.1. Abordările comportamentale în cazul tulburării depresive 73
6.2. Modelul cognitiv al depresiei 74
6.3. Etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul depresiei 75
Rezumatul unităţii de studiu 77
Test de autoevaluare 77
Concluzii 77

71
Introducere

Elementul esenţial al psihoterapiei pacienţilor depresivi îl reprezintă ascultarea lor


empatică prin intermediul căreia vor putea fi înţeleşi şi se va putea interveni eficient în
procesul eutimizării lor.

Obiectivele unităţii de studiu

 Înţelegerea aspectelor comportamentale în tratamentul depresiei


 Introducerea modelului cognitiv al depresiei
 Familiarizarea cu obiectivele şi tehnicile cognitiv-comportamentale în
tratamentul tulburării depresive

Cunoştinţe preliminare

Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunoştinţe de psihiatrie şi


psihopatologie.

Resurse necesare şi recomandări de studiu.


Resurse bibliografice:
 Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediţia a II-a, Editura All, Bucureşti,
1997.
 Gorgos, C., Vademecum în psihiatrie, Editura Medicală, Bucureşti. 1985.
 Taylor, F.G., (1974), Cognitive and behavioral approaches to the modification of
depression, Queen’s University, Kinston, Ont. 1974
 Holdevici Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei,
Bucureşti, 2009.

Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu este de 2 - 3 ore.

72
6.1. Abordările comportamentale în cazul tulburării depresive

Psihoterapia cognitiv-comportamentală reprezintă în acest context, o metodă


terapeutică de mare utilitate în reconstrucţia cognitivă a personalităţii depresivilor, prin
descărcarea şi desensibilizarea tensional-afectivă, antrenarea aptitudinilor socio-
profesionale, detaşarea de evenimentele dureroase şi o mai bună proiectare în viitor.
Comportamentul, echivalent cu termenul de „behaviour”, este definit prin ansamblul
reacţiilor adaptative (obiectiv-observabile), pe care un individ le execută ca răspuns la
stimulii interni şi ambientali (de asemenea obiectiv-observabile).
De altfel, reacţiile globale prin care individul răspunde la evenimentele trăite, în
funcţie de conţinutul tensiunilor interne şi relaţionale induse de acestea, în mod normal
conduita comportamentală va fi orientată într-o direcţie semnificativă spre adaptare la
noile situaţii. Triada dimensiunilor fundamentale ale comportamentului este constituită
din:
■ afectivitate (emoţionalitate), cu rol de sursă energetică în declanşarea şi
întreţinerea diferitelor forme de manifestare afectivă;
■ genetică, cu rol semnificativ în dezvoltarea şi determinarea istorică a
individului şi a modului său de reactivitate;
■ cognitiv-intelectuală, care dă forma calitativă a manifestărilor conduitelor
comportamentale în raport cu condiţionările social-istorice.
Comportamentul care întotdeauna are un sens, depinde atât de structura bio-psihică
a individului, cât şi de condiţiile ambientale, în care s-a format şi în care îşi trăieşte
evenimentele de viaţă. Astfel, de la manifestările comportamentale prin care se tinde
înlăturarea efectelor induse de evenimentele de viaţă stresante, până la depresia reactivă
nu este decât un pas. Cu toate că manifestările comportamentale au o semnificaţie
adaptativă, nu întotdeauna se reuşeşte să se atingă în mod eficient şi în timp redus acest
deziderat, pentru că, uneori comportamentul neadecvat al unor persoane accentuează şi
prelungeşte dificultăţile de adaptare.
În cazul tulburărilor depresive, unde este vorba şi de tulburări de adaptabilitate,
terapia comportamental-cognitivă în combinaţie cu alte mijloace terapeutice îşi
demonstrează eficienţa, în special în depresiile preponderent de sorginte psihogenă.
De altfel, după ce timp îndelungat terapiile comportamentale au fost aplicate doar
în tulburările anxioase, de peste două decenii ele se aplică cu eficienţă şi în stările
depresive, iar introducerea terapiei cognitive în episoadele depresive este motivată prin:
1.- prevalenţa ridicată a tulburărilor depresive, din care, o mare parte dintre
pacienţii depresivi nu obţin o ameliorare eficientă doar prin administrarea de
antidepresive şi ca atare nu este de mirare că terapia cognitiv-comportamentală este
utilizată cu scopul îmbunătăţirii asistenţei acestei categorii de pacienţi;
2.- apariţia în cadrul abordării comportamentale a curentului „cognitivism” care a
permis depăşirea conceptelor pur behavioriste în perceperea patologiei depresive şi
găsirea unor strategii terapeutice atrăgătoare şi eficiente.
Deficitul comportamental al deprimatului poate fi explicat fie ca o consecinţă
aversivă sau a stimulilor ce semnalează iminenţa unei pedepse, fie ca o „non-
recompensă frustrantă”. Astfel, mulţi stimuli din mediul ambiant devin semnale pentru
absenţa recompensei, în timp ce diminuarea comportamentului indus ar fi identic cu cel
ce s-ar fi produs în cazul în care subiectul ar fi fost pedepsit.

73
Terapia comportamentală este constituită dintr-un ansamblu de metode
psihoterapeutice prin intermediul cărora se urmăreşte ajutarea pacientului să-şi înlăture
deficienţele induse de propriile sale conduite comportamentale, învăţându-l totodată să-
şi modifice comportamentul şi/sau să perceapă în mod diferit circumstanţele în care el se
manifestă. Deci, prin aceste terapii se face apel la teoriile învăţării care, postulează că
unele comportamente sunt învăţate prin procese de condiţionare sau că ele sunt
menţinute prin acestea şi ca atare este posibilă şi stingerea lor şi, dacă este necesar,
înlocuirea lor cu alte conduite comportamentale printr-un proces de recondiţionare.
Instituirea terapiei comportamentale se face pornind de la următoarele patru faze:
- delimitarea aspectelor comportamentului inadecvat: când a apărut, în ce
împrejurări, cum anume şi în ce situaţii continuă să apară;
- delimitarea simptomelor ţintă şi a scopurilor terapiei;
- alegerea unei tehnici psihoterapeutice (sau a câtorva, şi stabilirea unui program
de desfăşurare a terapiei);
- evaluarea rezultatelor în comparaţie cu stadiul anterior terapiei.
Datele genetice, biochimice şi clinice acreditează ideea ca depresiile alcătuiesc un
grup relativ heterogen de afecţiuni, avînd o etiologie, patogenie, manifestări clinice dar
şi responsivităţi terapeutice diferite.
Substanţele antidepresive acţionează în mod predominant asupra manifestărilor somatice
din depresii în timp ce psihoterapia influenţează pozitiv disfuncţiile cognitive şi
interpersonale. După începerea tratamentului chimio-farmacologic este indicată
instituirea unei psihoterapii în care principala sarcină ce revine terapeutului este aceea de
a stabili un contact verbal cu persoana depresivă, ştiută fiind poziţionarea acesteia în
veşnica aparentă tristeţe.
Incertitudinea, ezitarea şi descurajarea subiectului sunt compensate de călăuzirea
pe care terapeutul o uzitează generînd un sentiment de securitate.

6.2. Modelul cognitiv al depresiei

Psihoterapia cognitivă este metoda frecvent recomandată şi înalt acreditată în


tratarea depresiilor (G.Ionescu, 1995). Avînd la bază un principiu al filozofiei stoice şi
anume că lucrurile nu sunt cum par ci aşa cum le vedem noi, terapia cognitivă a preluat
partea optimistă dezvoltînd ideea conform căreia durerea şi suferinţa prilejuite de un
eveniment ce are conotaţii negative nu sunt determinate de acesta, ci de judecata
persoanei în cauză, asupra evenimentului implicat. Această judecată eronată poate fi
corectată procesul în sine determinînd eliminarea semnificaţiilor negative concretizate în
patologic.
Al doilea punct de inspiraţie în cazul terapiei cognitive vine din psihologia
cognitivă care descrie ca şi rezultat tulburarea afectivă survenită din incapacitatea
persoanelor de a-şi rezolva problemele cu care sunt confruntate sau de a face faţă
situaţiilor noi şi solicitante.
Între 1967-1974, Beck a elaborat teoria cognitivă a depresiei. Pentru Beck,
depresiile s-ar instala mai frecvent la indivizi rigizi prin mediul lor existenţial şi de
asemenea la cei cu o structură cognitivă rigidă, responsabilă de interpretările negative
ale evenimentelor trăite. Schema teoriei lui Beck se referă la aşa zisele „depresii
exogene” declanşate de pierderea unor „obiecte importante” (cum ar fi a persoanei
iubite, a unui prieten, ruptura unei relaţii, pierderea locului de muncă şi altele).

74
Ca urmare a structurii cognitive negative, depresivul este orientat spre atribuirea
pierderilor unei cauze personale (culpabilitate), iar datorită tendinţelor sale de
globalizare el exagerează importanţa acestor pierderi, focalizându-le în viaţa sa, situaţii
în care după o perioadă evolutivă gândirea eronată, nefăcând paşi spre ameliorare, poate
tranzita spre depresie. Originalitatea acestei teorii constă în faptul că tristeţea este
secundară unei maladaptări ale structurilor cognitive şi ca atare stările depresive pot fi
foarte bine imputabile construcţiilor negative ale funcţiilor cognitive.
Beck, nemulţumit de eficacitatea terapiei psihanalitice la bolnavii depresivi şi fiind
frapat de frecvenţa unor teme cu conţinut negativ în gândirea acestora, a sugerat că,
aceste teme micromanice, ar fi mai degrabă o manifestare primară a depresiei, decât
consecinţa unor conflicte inconştiente sau anomalii biochimice. Astfel, el a pus bazele
unei terapii ţintită spre modificarea schemelor ideative.

6.3. Etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul depresiei

În mod schematic, terapia cognitiv-comportamentală se desfăşoară pe parcursul a


patru etape:
1. în prima etapă, terapeutul explică depresivului în mod didactic corelaţiile dintre
cogniţie, afecte şi comportamente, subliniind totodată şi importanţa lor în patogeneza
depresivă;
2. în etapa a doua, pornind de la diferite exemple din viaţa sa cotidiană, depresivul
învaţă să observe, să pună în evidenţă şi să releve gândurile automate pe care le are şi să
perceapă afectele însoţitoare;
3. în etapa a treia, după ce a învăţat această autoobservare şi să-şi examineze
consecinţele cogniţiilor sale, depresivul cu ajutorul terapeutului învaţă să înlocuiască
cogniţiile neadaptate (neadecvate) prin interpretări mai realiste şi să aprecieze efectele
acestor noi construcţii cognitive în diferite contexte;
4. în etapa a patra, sunt prescrise depresivului sarcini structurate de efectuat în
mediul său, în scopul testării permanente a validităţii noilor sale cogniţii de remarcat
faptul că pe parcursul acestei activităţii terapeutice, depresivul beneficiază şi de un
„feed-back” continuu şi corectiv din partea terapeutului.
În realizarea acestor obiective, terapeutul trebuie să pornească de la :
 identificarea conduitelor (ipotezelor) maladaptative, realizate prin depistarea
anumitor pattern-uri ideative constante, constituite din reguli sau conduite
generale nonadaptative în funcţie de care pacientul se ghidează în viaţă;
 înregistrarea secvenţialităţii gândurilor negative şi întreruperea lor prin
distragere şi înlocuirea lor cu preocupări şi gânduri liniştitoare;
 analiza veridicităţii ipotezelor maladaptive. În acest scop, terapeutul cere
pacientului să-şi expună şi să-şi argumenteze veridicitatea ipotezei emise, în timp
ce psihoterapeutul, odată cu depistarea unor breşe în gândirea disfuncţională va
încerca, în mod adecvat, să infirme supoziţiile eronate ale acestuia;
 identificarea gândurilor automate, adică a celor care se intercalează între
situaţiile externe şi reacţia emoţională a depresivului, fiind vorba de un dialog
derulat intern în legătură cu anumite evenimente sau activităţi;
 testarea gândurilor automate, se va face prin verificarea validităţii lor exagerate
sau inadecvate, pentru ca în final terapeutul prin elaborarea unor explicaţii

75
alternative, acceptate şi de pacient, fără ca acestea să fie eclipsate şi eliminate;
identificarea schemelor eronate se va face prin convorbiri terapeutice. Din
categoria celor mai frecvente gânduri eronate fac parte: suprageneralizarea,
fixarea pe aspectul nefavorabil al unei situaţii ignorându-le pe cele favorabile,
autoacuzarea neîntemeiată etc;
 schimbarea atribuirii responsabilităţii şi a culpabilităţii. Este ştiută tendinţa
depresivilor de a-şi atribui consecinţele negative ale unor fapte, situaţii sau
evenimente pentru care se culpabilizează; motiv pentru care terapeutul (prin
intervenţiile sale), trebuie să ajute pacientul să-şi asume în mod realist faptele
sale sau evenimentele depresogene, prin utilizarea tehnicilor de retribuire,
cerându-i să-şi cuantifice procentajul de culpabilitate pe care în mod real ar
trebui să şi-l atribuie, ajungând astfel la un procentaj inferior faţă de 100% pe
care şi-l atribuia anterior pe baza gândirii lor dihotomizate;
 reducerea aprehensiunilor catastrofice, realizată prin solicitarea pacientului să
facă zilnic predicţii scrise asupra situaţiilor şi evenimentelor percepute ca fiindu-i
catastrofice, ajungându-se treptat la un „dosar al datelor predictive pentru
evenimente catastrofice”, şi astfel, putem constata că, pe măsură ce predicţiile
negative ale individului se confirmă el trăieşte o diminuare plăcută a
convingerilor sale asupra anticipărilor catastrofice;
 decentrarea îndreptată spre modificarea personalizării evenimentelor negative,
acţionând asupra convingerilor depresivului de parcă el ar fi punctul de
convergenţă al situaţiilor indezirabile, notându-se explicaţiile sale de pe poziţia
altei persoane care îi ia locul, recurgându-se astfel la „jocul de rol”;
 distanţarea de situaţiile problematice, se va realiza prin autoînregistrare, ceea ce
va permite depresivilor să adopte atitudini mai obiective şi mai adecvate asupra
propriilor procese de gândire;
 căutarea de soluţii alternative cu scopul sprijinirii depresivului atât în gândirea
celor mai adecvate explicaţii în faţa situaţiilor negative cât şi în vederea învăţării
lui sa-şi verifice concluziile înainte de a le accepta în mod automat ca univoc-
indezirabile şi să apeleze la ipoteze alternative din care să selecteze pe cele mai
puţin deprimante;
 tehnici diverse care includ implementarea contractelor sociale, activităţilor
culturale, sportive şi altele, aplicate în perioadele mai dificile ale depresivilor cu
scopul de ai ajuta în detaşarea gândirii lor de la fenomenele depresiv-inhibitorii;
 repetiţia cognitivă sau învăţarea de gradul doi, se realizează prin exersarea
capacităţii depresivului în vederea elaborării răspunsurilor raţionale şi adecvate
pentru diferite distorsiuni ale gândirii, susceptibile de a-şi face apariţia după
finalizarea procesului terapeutic;
 instruirea încrederii în sine ce constă în stimularea şi încurajarea depresivilor să
devină mai optimişti şi încrezători în propriile forţe. Încrederea în sine se obţine
prin îndeplinirea zilnică a unor activităţi simple şi pe cât posibil plăcute şi utile,
cum ar fi: aranjarea lucrurilor în cameră, lectura, cumpărături, pregătirea
mâncării, grădinăritul şi altele, adecvate stării de sănătate şi preferinţelor
pacienţilor.

76
Rezumat

Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul tulburării depresive este aplicabilă


după ce a fost diminuat sau stins conţinutul simptomatologic, ea ţintind zone psihice pe
care în funcţie de metodologie le restructurează, le reorganizează, le susţine sau le
direcţionează.

Cuvinte cheie

 depresie,
 teoria cognitivă a depresiei,
 gânduri negative,
 aprehensiune catastrofică,
repetiţie cognitivă.

Test de autoevaluare

1. Enumeraţi principalele etape specifice terapiei cognitiv-comportamentale utilizate în


tratamentul tulburării depresive.
2. Descrieţi modelul cognitiv al depresiei.
3. La ce se referă repetiţia cognitivă ?

Concluzii

Modelul cognitiv al depresiei postulează faptul că pentru înţelegerea unei tulburări


emoţionale, terapeutul şi clientul trebuie să se concentreze prioritar asupra conţinutului
cognitiv care însoţeşte reacţia clientului la un eveniment negativ.
Valoarea euristică şi terapeutică a modelului cognitiv constă în accentul acordat unor
instanţe psihice uşor de accesat, de natură conştientă sau preconştientă, clientul fiind
învăţat să le controleze.

77
UNITATEA DE STUDIU 7
PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN TULBURĂRILE
CONDUITEI ALIMENTARE

Introducere 79
Obiectivele unităţii de studiu 79
Cunoştinţe preliminare 79
Resurse necesare şi recomandări de studiu 79
Durata medie a parcurgerii unităţii de studiu 79
7.1. Criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasă şi bulimie 80
7.2. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în bulimie 82
7.3. Terapia cognitiv-comportamentală în cazurile de anorexie nervoasă 85
Rezumatul unităţii de studiu 87
Test de autoevaluare 87
Concluzii 87

78
Introducere

Fairburn (1981) a publicat primul studiu referitor la utilitatea psihoterapiei cognitiv-


comportamentale în tratamentul tulburărilor conduitei alimentare. Acest studiu se referea
la rezultatele pozitive obţinute în tratarea bulimiei nervoase, afecţiune considerată până
atunci incurabilă (Russell, 1979). Cercetările ulterioare au evidenţiat faptul că acest tip
de terapie reprezintă cel mai eficient mod de abordare a acestei tulburări. Psihoterapia
cognitiv-comportamentală a fost ulterior aplicată si în cazul anorexiei nervoase.

Obiectivele unităţii de studiu

 Introducerea în studiul bulimiei şi anorexiei


 Înţelegerea disfuncţionalităţilor cognitive specifice bulimiei şi anorexiei
 Familiarizarea cu tehnici specifice de lucru cu pacienţii bulimici şi/sau anorexici

Cunoştinţe preliminare

Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunoştinţe de psihiatrie şi


psihopatologie.

Resurse necesare şi recomandări de studiu

Resurse bibliografice:
 Holdevici Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei,
Bucureşti, 2009.
 Holdevici Irina, Gândirea pozitivă - Ghid practic de psihoterapie raţional-
emotivă şi cognitiv-comportamentală, Editura Ştiinţă şi Tehnică, Bucureşti,
1999.
 Holdevici Irina, Psihoterapia de scurtă durată, Editura Dual Tech, Bucureşti,
2004.

Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu este de 2 - 3 ore.

79
7.1. Criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasă şi bulimie

Motivul pentru care acest tip de psihoterapie s-a dovedit eficient îl constituie faptul
că atât în cazul anorexiei nervoase, cât şi în cel al bulimiei, distorsionările cognitive
joacă un rol însemnat. Fairburn (1999) consideră chiar că bulimia şi anorexia reprezintă
tulburări cognitive. Criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasă (după Manualul
Diagnostic şi Statistic al Asociaţiei Psihiatrilor Americani, D.S.M.IV, 1994) sunt:
Anorexia nervoasă
A. Refuzul de a menţine greutatea corporală peste sau la nivelul minimal normal
pentru vârsta şi înălţimea subiectului (scădere ponderală şi menţinerea unei greutăţi
corporale mai mici de 85% din cea aşteptată; imposibilitatea creşterii în greutate o dată
cu dezvoltarea fizică, fapt ce conduce la o greutate sub 85% din cea aşteptată).
B. Teama intensă a subiectului că se va îngraşă, deşi are mult sub greutatea
normală.
C. Tulburări ale imaginii şi formei corpului datorate importanţei acestora în
autoevaluare, sau negarea gravităţii stării subponderale actuale.
D. La femeile la care s-a instalat ciclul menstrual, apariţia amenoreei, respectiv
absenţa ciclului pe o perioadă de cel puţin trei luni. (Amenoreea este diagnosticată
numai în cazul în care femeia are menstră doar în urma administrării de hormoni
estrogeni.)
Bulimia nervoasă
A. Perioade recurente de mâncat compulsiv. Un astfel de episod prezintă
următoarele caracteristici:
(1) mâncat frecvent (aproximativ la două ore), prin consumarea unei cantităţi de
hrană mult mai mare decât ar putea ingera alte persoane în aceeaşi perioadă de timp şi în
condiţii similare;
(2) sentimentul lipsei de control asupra episoadelor de alimentare excesivă
(subiectul simte că nu se poate opri din mâncat şi/sau nu poate controla ce şi cât
mănâncă).
B. Comportament recurent inadecvat şi compensator menit sa prevină creşterea în
greutate: vomă provocată, utilizare excesivă de laxative, diuretice sau alte medicamente
pentru slăbit; abţinerea de la alimentare, exerciţii fizice în exces.
C. Mâncatul compulsiv şi comportamentele compensatorii se manifestă, în medie,
cel puţin de două ori pe săptămână, pe o perioadă de minimum trei luni.
D. Autoevaluarea este influenţată de forma şi greutatea corporală.
E. Tulburarea nu apare în mod exclusiv între episoadele de anorexie nervoasă.
Distorsionările cognitive specifice acestor tulburări şi setul de atitudini şi valori
referitoare la forma şi greutatea corporală.
Subiecţii valorizează în mod exagerat silueta subţire şi slăbitul şi fac eforturi
susţinute de a evita creşterea în greutate şi îngrăşatul. O particularitate a acestei tulburări
constă în tendinţa de a aprecia valoarea personală predominant sau exclusiv în termenii
siluetei şi ai greutăţii corporale, deşi majoritatea oamenilor se autoapreciază în funcţie de
performanţele lor (calitatea relaţiilor interpersonale, rezultatele profesionale, abilităţi
sportive sau alte tipuri de aptitudini.)
În termeni cognitivişti, aceşti pacienţi au o schemă a ego-ului centrată pe conceptul
de greutate corporală (Vitousek şi Hollon, 1990).

80
Mulţi dintre ei prezintă şi o altă caracteristică de bază, şi anume o tendinţă de
autoevaluare negativă care durează de o perioadă lungă de timp. Deşi majoritatea
pacienţilor manifestă şi tulburări depresive (inclusiv autoevaluare negativă), numai la
unii dintre aceştia este vorba de o trăsătură care durează de mult timp. De asemenea,
pacienţii cu tulburări în sfera conduitei alimentare se caracterizează şi prin nesiguranţă
în ceea ce priveşte performanţa în diverse domenii de activitate, fapt ce-i determină să se
autoaprecieze în termenii aspectului fizic şi ai greutăţii corporale, acestea fiind mai
controlabile decât alte zone ale existenţei, dar şi pentru că scăderea în greutate este
puternic valorizată social.
Pacienţii de acest tip consideră că se vor simţi mai bine şi mai împăcaţi cu sine
dacă vor fi mai slabi. Cu toate acestea, imaginea lor de sine negativă îi determină să fie
permanent nemulţumiţi de modul în care arată, şi, în consecinţă, îşi propun să devină cât
mai slabi cu putinţă.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală a anorexiei şi bulimiei are la bază modelul
cognitiv al menţinerii tulburărilor (Fairburn, 1985; Fairburn et al. 1986; Garner şi Bemis,
1985). Trăsăturile esenţiale ale acestor tulburări sunt preocupările exagerate pentru
aspectul fizic şi greutatea corporală, celelalte caracteristici fiind secundare acestora
(dieta, gândurile referitoare la mâncare, voma autoindusă, abuzul de laxative sau
practicarea în exces a unor exerciţii fizice.)
Mâncatul compulsiv reprezintă un simptom care nu pare direct legat de
preocupările legate de siluetă. Acest aspect este prezent la toţi bulimicii, precum şi la o
parte dintre anorectici şi constituie consecinţa subalimentaţiei. Pacienţii îşi impun reguli
stricte şi rigide cu privire la timpul când trebuie să mănânce sau să nu mănânce (nu după
ora 18), la tipul de alimente permise (au foarte multe alimente interzise), precum şi la
cantitatea acestora (nu mai mult de 1000 Kcal/zi).
Severitatea şi rigiditatea regimului alimentar reprezintă rezultatul acţiunii
combinate a doi factori de natură cognitivă: perfecţionismul şi gândirea de tip dihotomic
(„totul sau nimic).
Pacienţii îşi fixează standarde foarte înalte şi sunt profund nemulţumiţi atunci când
nu reuşesc să le atingă, perfecţionismul fiind prezent şi în alte domenii ale existenţei lor,
dar mai evident în zona conduitei alimentare. Gândirea de tip dihotomic îi determină să-
şi stabilească reguli foarte stricte în privinţa dietei.
La orice abatere minoră îşi închipuie că au încălcat total regimul, fapt ce-i
determină să-l abandoneze temporar. Accesele de mâncat compulsiv apar mai ales atunci
când pacienţii au stări afective negative care le subminează capacitatea de a exercita un
control asupra alimentaţiei.
În acelaşi timp, mâncatul compulsiv reduce stările afective negative, induce o stare
de relaxare, precum şi satisfacţia de a consuma anumite alimente.
La pacienţii care îşi produc reacţii de vomă se constată şi o anumită descărcare a
tensiunilor acumulate. Efectele obţinute acţionează pe termen scurt, fiind înlocuite de
sentimente de culpabilitate, dezgust faţă de propria persoană, şi de a nu deveni graşi.
Odată încheiat episodul de mâncat compulsiv, pacienţii îşi dublează eforturile de a
ţine regim, şi cercul vicios se reia (Polivy şi Herman, 1993). Un alt cerc vicios se
formează între mâncatul compulsiv şi comportamentele de eliminare: vomă
autoprovocată, abuz de diuretice şi laxative.
Pacienţii adoptă aceste modalităţi dezadaptative de comportament pentru a
compensa mâncatul excesiv şi odată ce ele au fost puse în acţiune, interdicţia de a mânca

81
prea mult nu mai funcţionează.
În plus, voma autoindusă este întărită de faptul că este mai uşor să vomiţi dacă ai
stomacul foarte plin. Odată ce aceste reacţii circulare au fost stabilite, lipsa
autocontrolului asupra comportamentelor de eliminare devine o sursă suplimentară de
culpabilizare.
La pacienţii cu anorexie nervoasă, unele dintre efectele psihologice şi fiziologice
ale înfometării (Gardner et. al.; 1985) contribuie, la rândul lor, la menţinerea tulburării.
Astfel, mâncatul ri-tualizat conduce la încetinirea procesului de alimentare şi încurajează
lipsa de flexibilitate; prin reducerea motilităţii intestinale se accentuează senzaţia de
saţietate chiar în urma ingerării unei cantităţi reduse de alimente; preocupările legate de
alimentaţie exagerează îngrijorările faţă de aceasta: dispoziţia proastă contribuie la
accentuarea autoevaluărilor negative, precum şi a interrelaţiei dintre aspect, greutate şi
valoare personală. De asemenea, izolarea socială exacerbează preocupările pentru
propria persoană şi focalizează atenţia asupra aspectului fizic şi a greutăţii corporale.
Mai există un factor care contribuie la menţinerea anorexiei nervoase, şi anume
convingerea pacienţilor că nu au nici o problemă. Vitousek şi Orimoto (1993) subliniază
faptul că persoanele cu anorexie nervoasă nu îşi consideră problema ca o tulburare, ci ca
o realizare. Dacă mulţi pacienţi bulimici nu agreează mâncatul compulsiv, anorecticii
sunt mulţumiţi de ei pentru că slăbitul reprezintă un obiectiv dezirabil.

7.2. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în bulimie

Psihoterapia cognitiv-comportamentală a tulburărilor conduitei alimentare trebuie


să-şi propună nu numai să normalizeze greutatea şi deprinderile alimentare, ci şi să
modifice temerile şi preocupările legate de aspectul fizic şi greutatea corporală şi să
corecteze autoevaluarea negativă.
Psihoterapia se bazează pe schema cognitivă a menţinerii tulburării şi are ca
obiectiv nu numai modificarea deprinderilor alimentare defectuoase, ci şi a temerilor şi
preocupărilor exagerate legate de aspectul fizic şi greutatea corporală.
Tratamentul vizează distorsionările cognitive, cum ar fi perfecţionismul, gândirea
dihotomică şi autoevaluările cu conţinut negativ. Psihoterapia cuprinde în general 20 de
şedinţe care se desfăşoară săptămânal, o şedinţă având durata de 50 de minute. Fairburn
et al.; (1993) propun un program de psihoterapie în trei etape:
Etapa întâi:
Are două obiective majore:
1) explicarea mecanismelor cognitive ale apariţiei şi menţinerii tulburării;
2) înlocuirea mâncatului compulsiv cu un model stabil de alimentare regulată şi
corectă.
Pentru pacienţii cu modificări severe ale comportamentului alimentar sunt indicate
două şedinţe de psihoterapie pe săptămână.
În prima şedinţă de psihoterapie, terapeutul va prezenta schema cognitivă a
bulimiei, în care va introduce elementele specifice fiecărui pacient în parte.
Schema va fi discutată de terapeut şi pacient, insistându-se asupra faptului că
mâncatul compulsiv nu reprezintă unicul aspect al problemei. Modificarea acestui
comportament nu va fi de durată dacă nu se elimină factorii care îl determină. Se explică
necesitatea reducerii restricţiilor alimentare, iar pentru a se obţine acest lucru trebuie

82
înlăturate temerile şi preocupările exagerate faţă de greutate şi aspectul fizic, precum şi
problemele legate de autostimă.
Tratamentul trebuie să fie centrat pe ambele aspecte, mâncatul compulsiv şi
comportamentele compensatorii, precum şi pe gândurile şi sentimentele negative legate
de greutate şi aspect fizic. Terapeutul îi va explica pacientului faptul că se va începe de
jos în sus (vezi schema din pagina 287), fiind abordat iniţial mâncatul compulsiv şi abia
ulterior modificarea dietei şi a preocupărilor exagerate faţă de aspect şi greutate.
Automonitorizarea
În prima şedinţă, pacienţii sunt instruiţi să-şi automonitorizeze comportamentul
alimentar. Motivele pentru care se realizează acest lucru trebuie explicate clar:
- notarea aspectelor legate de alimentaţie îi ajută pe pacienţi să-şi conştientizeze
deprinderile alimentare, precum şi circumstanţele în care apar comportamentele
patologice.
- între şedinţele de psihoterapie, automonitorizările vor permite pacienţilor să
identifice, să adreseze întrebări cu caracter provocativ şi să modifice gândurile,
sentimentele şi comportamentele disfuncţionale.
Monitorizarea greutăţii corporale
În cadrul acestei forme de psihoterapie, pacienţii nu sunt cântăriţi de către terapeut,
cu excepţia începutului şi sfârşitului terapiei. Se procedează astfel pentru ca şedinţa să
nu fie dominată de subiectul psihoterapiei care obsedează şi aşa pacientul, acesta
cântărindu-se foarte des.
Terapeutul îi va cere însă să se cântărească o dată pe săptămână şi să nu tragă
concluzii pripite pe baza fluctuaţiilor minore ale greutăţii măsurate prea frecvent.
Subiecţii vor fi instruiţi să nu ia în calcul decât datele obţinute pe baza a minimum patru
verificări săptămânale ale greutăţii corporale.
Un element important al psihoterapiei îl reprezintă oferirea unor informaţii cu
caracter ştiinţific referitoare la deprinderile alimentare greşite. (Mulţi pacienţi care îşi
induc reacţia de vomă consideră, în mod eronat, că aceasta ar fi metoda cea mai bună de
eliminare a alimentelor ingerate.)
Informaţiile oferite trebuie să acopere următoarele aspecte: (Fairburn, 1999, p.
224).
1. Greutatea corporală şi reglarea acesteia:
- indicele greutăţii corporale şi interpretarea acestuia;
- calcularea greutăţii ideale a pacientului;
- fluctuaţiile naturale ale greutăţii şi interpretările eronate ale acestora;
- menţinerea unei greutăţi potrivite nu înseamnă neapărat ca pacientul să urmeze o
dietă;
- efectele tratamentului asupra greutăţii corporale.
2. Efectele fiziologice ale mâncatului compulsiv, ale reacţiei de vomă autoinduse,
ale utilizării laxativelor şi diureticelor:
- anomalii electrolitice şi ale fluidelor organismului;
- edeme;
- hipertrofia glandelor salivare;
- deteriorarea danturii;
- menstre neregulate;
- efecte asupra senzaţiei de foame şi saţietate.
3. Ineficienta reacţiilor de vomă, a utilizării laxativelor şi diureticelor ca mijloace

83
de control al greutăţii:
- mulţi pacienţi supravieţuiesc din alimentele care mai rămân în urma mâncatului
compulsiv;
- voma elimină doar o parte a alimentelor consumate;
- laxativele au un efect minor sau nu au nici unul asupra absorbţiei calorice.
4. Efectele regimului de slăbire:
- tipurile de regimuri alimentare care favorizează mâncatul compulsiv;
- diferite forme de regimuri alimentare.
Regulile unei diete sănătoase
Psihoterapeutul va oferi pacientului sfaturi referitoare la modul de a mânca,
reacţiile de vomă şi utilizarea eronată a laxativelor si diureticelor:
Etapa I
1. Prescrierea unui regim alimentar echilibrat
Pacienţilor li se cere să-şi restrângă comportamentul alimentar la trei mese pe zi şi
două sau trei gustări. Acestea nu trebuie urmate de provocarea reacţiei de vomă sau de
alte comportamente compensatorii, iar intervalul dintre ele trebuie să fie de aproximativ
trei ore sau mai mult. Indiferent de circumstanţe, pacienţii nu au voie să sară peste mese,
dar nici să mănânce în afara meselor planificate.
Pacienţilor cu tulburări severe li se cere să adopte treptat acest model de
alimentare.
Mulţi pacienţi se tem să treacă la acest mod de alimentare pentru a nu se îngraşă.
Acestora trebuie să li se explice că nu se vor îngraşă deoarece se va diminua tendinţa de
a mânca prea mult, aportul caloric reducându-se. în ciuda acestor asigurări, majoritatea
pacienţilor vor alege alimente hipocalorice. Se va realiza un experiment în sfera
comportamentală care va demonstra pacienţilor că pot mânca fără să se îngraşe.
 Utilizarea unor comportamente alternative pentru a înlocui sau amâna
mâncatul în exces
Li se cere pacienţilor să identifice acele activităţi care le fac plăcere şi care îi
îndepărtează de la mâncare, cum ar fi, de pildă, a telefona sau a vizita un prieten, a
practica exerciţii fizice, a face o plimbare sau o baie etc.
 Sfaturi legate de reacţiile de vomă
În marea majoritate a cazurilor, reacţiile de vomă nu trebuie abordate în această
etapă pentru că ele dispar de îndată ce pacientul a încetat să mănânce în exces. Cu toate
acestea, terapeutul va solicita pacientului să aleagă acele preparate pe care nu este dispus
să le vomite. Pacienţilor care au o puternică tendinţă de a vomita după orice fel de
mâncare li se cere să-şi distragă atenţia până când dorinţa respectivă va dispărea.
 Sfaturi referitoare la utilizarea laxativelor şi diureticelor
După ce a explicat ineficienta acestor medicamente în prevenirea absorbţiei
substanţelor nutritive, terapeutul îi va cere pacientului să renunţe la utilizarea acestora.
Pentru pacienţii care au dificultăţi de a realiza acest lucru se va întocmi un plan de
reducere progresivă a medicaţiei. La un număr redus de pacienţi se va înregistra o
creştere uşoară în greutate ca rezultat al retenţiei de lichide, greutatea stabilizându-se pe
parcurs. Aceşti pacienţi trebuie avertizaţi că fenomenul este trecător, ei neavând motive
serioase de îngrijorare.
Etapa a II-a: Această etapă cuprinde opt şedinţe de psihoterapie care implică
accentuarea comportamentului de alimentare regulată, punerea în funcţiune a unor

84
comportamente alternative, cântărirea săptămânală şi modificarea distorsiunilor
cognitive legate de aspectul fizic, greutatea corporală, precum şi a altor forme de gânduri
şi convingeri negative. În această etapă, terapeutul va realiza a combinaţie între tehnicile
de psihoterapie cognitivă şi comportamentală. Obiectivul major al acestei etape constă în
reducerea sau chiar eliminarea tendinţei pacienţilor de a ţine regim, tendinţă care îi
împinge să mănânce în mod compulsiv. Marea majoritate a pacienţilor se tem că dacă
vor înceta să ţină regim se vor îngraşă. Acestora trebuie să li se explice că nu se va
întâmpla acest lucru deoarece oprirea dietei va conduce la stoparea mâncatului
compulsiv.
Dacă în prima etapă s-a insistat pe ideea că pacientul trebuie să se alimenteze
regulat şi să evite perioadele lungi de nemâncare, în etapa a doua i se va sugera să
reducă tendinţa de a evita anumite alimente şi de a urma un regim hipocaloric. Pacientul
va elabora împreună cu terapeutul liste cu alimentele considerate periculoase, alimente
pe care le va ierarhiza în funcţie de efectul lor asupra creşterii greutăţii corporale.
În cursul următoarelor săptămâni, terapeutul va lucra împreună cu pacientul asupra
problemei introducerii progresive a alimentelor respective în dieta sa, începând cu
produsele de care se teme cel mai puţin până la cele considerate interzise. Aceste
alimente vor fi consumate în mod planificat şi numai atunci când pacientul a câştigat un
autocontrol suficient asupra comportamentului alimentar simţindu-se capabil să
consume cantităţi rezonabile. Se va proceda astfel până când teama pacientului de a
consuma anumite alimente va dispărea complet după care se va reveni la o dietă mai
restrictivă. Se va acţiona şi asupra tendinţei pacienţilor de a nu mânca deloc.
Prin intermediul întrebărilor directe şi prin studierea foilor de monitorizare a
alimentaţiei, terapeutul va constata dacă pacientul mănâncă prea puţin. Dacă aşa stau
lucrurile, acestuia i se va cere sa crească ingestia de alimente până ajunge la 1500-1800
kcal pe zi.
Pacienţilor li se cere să elimine orice altă formă de control al alimentaţiei. Astfel,
pacienţilor care se tem să mănânce alimente al căror conţinut caloric nu este precizat şi
au tendinţa de a-şi pregăti singuri masa, li se poate sugera să introducă în mod progresiv
alimente cu conţinut caloric incert.

7.3. Terapia cognitiv-comportamentală în cazurile de anorexie nervoasă

Fairburn (1999) este de părere că tehnicile utilizate în cazul bulimiei nervoase pot
fi adaptate şi pentru anorexia nervoasă, mecanismele care stau la baza acestor tulburări
fiind destul de asemănătoare în ceea ce priveşte gândurile negative şi comportamentele
dezadaptative.
Adaptările tehnicilor terapeutice trebuie să vizeze în mod special întărirea
motivaţiei pentru schimbare a acestor pacienţi, precum şi aplicarea unor metode de
contracarare a efectelor înfometării. Terapeutul va aborda în mod prioritar problema
motivaţională, asigurându-se de colaborarea pacientului. Acesta din urmă trebuie
convins de faptul că terapia se realizează în beneficiul său şi nu doar din dorinţa familiei.
Garner şi Bemis (1982) s-au referit la diverse modalităţi de motivare a pacienţilor,
autorii menţionaţi insistând asupra formării unei alianţe terapeutice sănătoase şi
puternice, bazate pe respectarea sistemului de norme şi valori al pacientului. Demersul
terapeutic va fi realizat într-o manieră experimentală, terapeutul şi pacientul testând
împreună eficienţa diverselor strategii psihoterapeutice.

85
Se va insista, de asemenea, asupra analizării avantajelor şi dezavantajelor
schimbării, precum şi asupra conştientizării diferentelor existente între consecinţele pe
termen lung. Pe termen scurt in ceea ce priveste schimbarea, aceşti pacienţi au tendinţa
de se raporta mai mult la prezentul imediat şi mai puţin la viitor.
Terapeutul va trebui să identifice şi trăsăturile psihopatologice pe care pacientul le
percepe ca reprezentând pentru el probleme.
Unii autori (Palmer, 1988; Bruch, 1978) sunt de părere că este indicat să li se dea
acestor pacienţi spre lectură materiale în legătură cu anorexia nervoasă deoarece îşi
admit cu dificultate diagnosticul, dar de îndată ce se informează în legătură cu tulburarea
respectivă, încep să se regăsească în tabloul ei clinic. Pacienţilor trebuie să li se dea şi
informaţii în legătură cu efectele înfometării: capacitatea de concentrare a atenţiei
scăzută, preocupări exagerate în legătură cu alimentaţia, tulburări de somn, sensibilitate
crescută la frig, precum şi probleme gastrice (senzaţie de saţietate secundară
nemâncării). Este necesară, de asemenea, explicarea modului în care înfometarea tinde
să conducă la perpetuarea tulburării conduitei alimentare.
Strategiile de motivare sunt mai uşor de aplicat anorecticilor care prezintă uneori
accese de mâncat compulsiv, deşi pierderea controlului le creează acestora un stres
suplimentar.
A doua problemă importantă în cursul psihoterapiei constă în revenirea la o
greutate normală. Cu excepţia cazurilor în care scăderea în greutate este rapidă şi
dramatică sau în cele în care apar complicaţii somatice severe, programul de creştere în
greutate poate fi urmat sub forma unui tratament ambulator.
Înainte de a trece la programul de revenire la greutatea normală, terapeutul va
acorda o atenţie sporită consolidării relaţiei psihoterapeutice, după care creşterea în
greutate va înceta să mai fie o problemă negociabilă. Pacienţii vor fi însă asiguraţi că nu
vor depăşi greutatea dorită. Creşterea în greutate trebuie să fie controlată şi graduală, de
aproximativ un kilogram pe săptămână, acest demers combinânduse cu alte strategii
cognitiv-comportamentale.
Pacienţii vor fi sfătuiţi să consume alimente cu valoare calorică ridicată în timpul
unor mese planificate. Unor pacienţi le vine mai uşor să consume concentrate lichide cu
valoare calorică mare pe care le reetichetează ca medicamente.
În fazele iniţiale ale terapiei se poate accepta acest lucru, dar după ce pacientul a
ajuns la greutatea dorită, ea trebuie menţinută prin intermediul unei alimentaţii normale,
fără suplimente calorice.
În cazul în care nu se obţine creşterea în greutate, terapeutul va negocia cu
pacientul în legătură cu alte modalităţi de abordare terapeutică ce includ spitalizarea
parţială sau totală şi presupun şi tratament medicamentos.
Dezavantajul tratamentului ambulator constă în aceea că revenirea la greutatea
normală se realizează lent. Demersul terapeutic va fi accelerat dacă se începe cu o
spitalizare în cadrul căreia creşterea în greutate se realizează rapid, după care tratamentul
se va desfăşura ambulator.

86
Rezumat

Terapeuţii specializaţi în demersurile cognitiv-comportamentale vor proceda în


cazul tratamentului bulimiei la procesarea terapeutică a convingerilor şi atitudinilor
disfuncţionale acest fapt realizându-se predominant în cadrul şedinţelor de psihoterapie.
Tehnicile de restructurare cognitivă vor fi combinate cu tehnici comportamentale, cum
ar fi cele de desensibilizare. Studiile clinice au evidenţiat faptul că terapia cognitiv-
comportamentală dă rezultate la aproximativ jumătate, până la două treimi din cazurile
de bulimie nervoasă, pentru ceilalţi pacienţi fiind necesară o abordare terapeutică mai
complexă.

Cuvinte cheie

 psihoterapie cognitiv-comportamentală,
 bulimie,
 anorexie nervoasă,
 dietă sănătoasă,
 monitorizarea greutăţii corporale.

Test de autoevaluare

1. La ce face referire modelul cognitiv al menţinerii tulburărilor?


2. Înlocuirea mâncatului compulsiv cu un model stabil de alimentare regulată şi
corectă se face în........................................................................................
3. Demersul terapeutic va fi realizat într-o manieră experimentală în
cazul..............................................................................................................

Concluzii

Terapia cognitiv- comportamentală în cazul bulimiei şi anoreziei accentuează


comportamentul de alimentare regulată, punerea în funcţiune a unor comportamente
alternative, cântărirea săptămânală şi modificarea distorsiunilor cognitive legate de
aspectul fizic, greutatea corporală, precum şi a altor forme de gânduri şi convingeri
negative. În această etapă, terapeutul va realiza a combinaţie între tehnicile de
psihoterapie cognitivă şi comportamentală.

87
BIBLIOGRAFIE

 Butler A.C., Chapman J.E., Forman E.M., Beck A.T., "The empirical status of
cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses". Clin Psychol Rev 26
(1): 17–31, 2006.
 Dattilio, F.M., and Freeman, A. (Eds.). Cognitive-Behavioral Strategies in Crisis
Intervention (3rd ed.). New York: The Guilford Press, 2007.
 David, D. Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale, Editura Polirom,
Iaşi, 2006.
 Ellis, A.; Grieger, R., Handbook of Rationale Therapy, Springer Corp, New
York, 1997.
 Haaga, D.A.; Davidson, G.C., Cognitive Change Methods in Helping People
Change: A Textbook of Methods, (ed. Kafner; F.H. Goldstein, A.P), Pergamon,
New York, 1986.
 Holdevici, Irina, Elemente de psihoterapie, Editura All, ed. a III-a revăzută şi
adăugită, Bucureşti, 1998.
 Holdevici, Irina, Gândirea pozitivă. Ghid terapeutic de terapie raţional-emotivă,
Editura Ştiinţă şi Tehnică, Bucureşti, 1999.
 Holdevici, Irina, Ameliorarea performanţelor individuale prin tehnici de
psihoterapie, Editura Licer, Bucureşti, 2001.
 Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediţia a II-a, Editura All, Bucureşti,
1997.
 Holdevici, Irina, Psihoterapia de scurtă durată, Editura Dual Tech, Bucureşti,
2004.
 Holdevici, Irina, Psihoterapia tulburărilor anxioase, Editura Ceres, Bucureşti,
2000.
 Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte, Editura Ceres, Bucureşti, 2000.
 Holdevici Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei,
Bucureşti, 2009.
 Holdevici Irina, Psihoterapii de scurtă durată, Editura Trei, Bucureşti, 2011.
 Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Editura Asklepios,
Bucureşti, 1995.
 Macnab, F., Brief Psychotherapy: CMT: An Integrative Approach in Clinical
Practice, Publisher: John Wiley & Sons; 1 edition, 1993.
 O'Hanlon, B.; Weiner-Davis Michele, In Search of Solutions: A New Direction
in Psychotherapy, W.W. Norton & Company, New York, 2003.
 Rowan, J., The Transpersonal: Psychotherapy and Counselling. London:
Routledge, 1993.
 Sank, L.J., Scaffer, S.C., A Therapist Manual for Cognitive Behavior Therapy in
Groups, Plenum Press, New York and London. 1984.
 Scott, M. J., Dryden, W. The cognitive behavioral paradigm. In Handbook of
counselling psychology. (ed. Woolfe R., Dryden, W.) Sage Publications,
London. 1996.
 Sydney, B., An Introduction to the Psychotherapy, Oxford Medical Publication,
Oxford University Press, third edition, 1998.

88
 Taylor, F.G. Cognitive and behavioral approaches to the modification of
depression, Queen’s University, Kinston, Ont. 1974.
 Trower, P; Casey, A.; Dryden, W., Cognitive Behavioural Counselling in
Action, Sage Publication, London, Newbury Park, Beverely Hills, New Delhi,
1988.
 Wells, R.A; Phelps, P.A, The Brief Psychotherapies A Selective Overview, in
Wells, R.A; Giannetti, V., J. (eds) Handbook of the Brief Psychotherapics,
Plenum Press, New York,1990.
 Wells, A. Cognitive Therapy of Anxiety Disorders, John Wiley and Sons
Chichester, New York, Weinhem, Brisbane, Singapore, Toronto, The 3th
Edition. 1999.

89