SERVICIUL DE AMBULANȚĂ JUDEȚEAN VÂLCEA

SUSTAȚIA..........................................................
REG...................................................................

REFERAT
Subsemnatul (a) dr. ............................................................ în calitate de ....................................... la
Spitalul .............................................................................. secția ........................................................
........................................................................................., solicit transportul:
- De urgență;
- Transfer interclinic;
- Transfer interdisciplinar;
- Externare;
- Retur domiciliu;
- Transport persoane nedeplasabile cu mijloace convenționale de transport al
pacientului ........................................................... în vârstă de ...... ani, domiciliat
în ...............................................................................................................................................
CNP: ....................................................., având calitatea de asigurat al ...................................
internat la Spitalul ....................................................................................................................
Secția ........................................................., FO/nr. Registrul de
consultații ............................................. cu
diagnosticul .......................................................................................................................................
.........
pentru data de .................................. ora ...............(schimbarea datei presupune alt referat) .

Destinația:
1.Unitatea sanitară .......................................... secția......................................
cazul fiind discutat în prealabil cu ...................................................................
Pe timpul transportului bolnavul necesită:
a)Însoțit medical DA/NU;
Medic + asistent medical;
Asistent medical;
b)Tip autosanitară:
ARTI tip C;
AUR tip B;
A1-A2;
Necalificată.
2.Starea pacientului:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................

Conform Normelor Metodologice de Aplicare a Contractului Cadru cu Casa de Asigurări de

Sănătate.

Semnătura medicului solicitant,