Sunteți pe pagina 1din 61

Anestezia în medicina dentara

Anestezicul local utilizat în medicina dentară, sigur şi eficient, trebuie sa îndepli­


nească următoarele calităţi:
• efect anestezic puternic, care să asigure o anestezie completă pentru toate tipurile de tra­
tament stomatologic;
• inducţie suficient de scurtă;
• durata adecvată a anesteziei, ce trebuie să varieze între 30 şi 60 de minute pentru tra­
tamentele stomatologice standard;
• toxicitate sistemică redusă;
• să nu producă iritaţii locale;
• raport bun eficienţă/toxicitate;
• incidenţă scăzută a efectelor adverse.
Prima tehnică de anestezie utilizată în chirurgie, în general şi în chirurgia oro-maxilo-
facială în special, a fost anestezia generală.
Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reuşeşte prima anestezie generală cu pro­
toxid de azot în anul 1844, pentru o extracţie dentară, iar William Morton, un alt dentist din
Boston, practică în 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracţie dentară.
în acest fel, anestezia ca metodă de eliminare a durerii în timpul intervenţiei chirur­
gicale, a fost descoperită de dentişti. Acest lucru poate constitui un motiv de mândrie pro­
fesională pentru medicina dentară şi profesioniştii acestei specialităţi.
Eterul (dietilic) este cunoscut încă din 1540, când Valerius Cordius îl sintetizează, iar
protoxidul de azot este obţinut în 1773 de către Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnică
de anestezie descoperită, să fie anestezia generală. Anestezia locală este introdusă în me­
dicina chirurgicală ceva mai târziu.
Cocaina, prima substanţă de anestezie locală cunoscută, a fost preparată din frun­
zele arborelui Eritroxilon Coca de către Mac Lagan în 1875, iar Nieman reuşeşte să o sin­
tetizeze în 1859. Din acest moment, se poate vorbi de începuturile tehnicii de anestezie
locală. în 1884, oftalmologul Kollereste primul care foloseşte cocaina ca anestezic local în
chirurgia oftalmologică.
în 1884, chirurgul Halsted este primul care foloseşte anestezia locală cu cocaină în
cavitatea orală, pentru extracţia unui molar de minte. Totuşi au fost observate o serie de
efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte subs­
tanţe anestezice folosite pentru anestezia locală.
în 1905, Einhorn raportează sinteza procainei, primul anestezic local din grupa es-
terilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii.
în 1943, Lofgren sintetizează lidocaina, primul anestezic local „modern”, un derivat
amidic (dietilamino-N-dimetil-acetamidă). Lidocaina a fost comercializată începând cu
1948 şi este încă unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dacă alte
substanţe au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina în 1957, prilocaina în 1960,
bupivacaina în 1963.
în 1969, este sintetizată articaina de către chimistul Muschaweck şi este aprobată
ca anestezic local în 1975. Articaina este astăzi unul din cele mai folosite anestezice lo­
cale, în special în medicina dentară şi chirurgia oro-maxilo-facială.
Noţiuni de fiziologie celulare); apariţia excitaţiei determină un
potenţial de acţiune distinct transmembranal.
a transmiterii nervoase Excitaţia determină o primă fază relativ
lentă de depolarizare în care potenţialul electric
Pentru o mai bună înţelegere a mecanis­ din celulă devine în mod progresiv mai puţin ne­
melor intime ale anesteziei locale, reamintim câ­ gativ, iar în momentul în care diferenţa de
teva noţiuni de fiziologie a transmiterii nervoase1. potenţial dintre interiorul şi exteriorul membra­
Procesul de conducere prin fibra nervoasă de­ nei celulare ajunge la un nivel critic, depolariza­
pinde în principal de schimbările potenţialului rea inversează potenţialul astfel încât nervul
electric al membranei nervoase. Când nervul este este încărcat pozitiv în interior în comparaţie cu
inactiv, există un potenţial electric negativ de re­ exteriorul membranei celulare care devine ne­
paus de -50 mV până la - 70 mV în celulă (în gativ. La nivelul maxim al acţiunii, potenţialul
comparaţie cu suprafaţa exterioară a membranei pozitiv intracelular ajunge la 40 mV.

Figura 1. 1. Distribuţia ionică şi potenţialul de repaus membranal.

Figura 1. 2. Reprezentarea schematică a fenomenului de depolarizare membranară.


Figura 1. 3. Reprezentarea schematică a fenomenului de repolarizare membranară.

După aceea, un proces de repolarizare în­ bilă de propagarea impulsului de-a lungul fibrei
cepe şi continuă până când potenţialul de re­ nervoase. în fibrele mielinizate aceste schimbări
paus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 de potenţial apar în nodurile Ranvier, impulsul
mV. nervos circulând de-a lungul fibrei saltatoriu,
Interiorul unui nerv periferic în repaus dintr-un nod Ranvier într-altul. în fibrele nemie-
(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) linizate, nu există noduri Ranvier; în aceste fibre
şi sărac în ioni de sodiu (Na+), stare opusă me­ impulsul se mişcă de la zone depolarizate iniţial
diului extracelular. în repaus raportul ioni de la segmentul de nerv următor, astfel încât un
K+ intracelular/ioni de K+ extracelular este de segment depolarizat de nerv activează zona po­
aproximativ 27, acest raport fiind răspunzător larizată învecinată.
de încărcarea electrică negativă a interiorului Blocarea conducerii nervoase determinată
celulei. de anestezicul local va fi o suprimare a transmi­
în repaus, membrana celulară este rela­ terii influxului nervos, ceea ce determină pier­
tiv impenetrabilă la ioni, însă la excitare per­ derea reversibilă a sensibilităţii dureroase într-o
meabilitatea celulară creşte şi apare iniţial un zonă limitată. Acest fenomen are loc prin împie­
aflux de ioni de sodiu în celulă, ceea ce deter­ dicarea procesului de excitaţie-conducere, fără
mină faza de depolarizare, care durează circa lezarea fibrei nervoase. Procesul interesează mai
0, 3 milisecunde. Când celula este depolarizată uşor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da­
la maxim, se închid canalele de Na+ şi ionii de K+ torită suprafeţei mai mari de contact), fibrele
ies din celulă, cu efect de repolarizare a mem­ deloc sau puţin mielinizate (teaca de mielină
branei celulare. Mişcarea ionilor de K+ şi Na+ în stopând pătrunderea anestezicului) şi fibrele cu
timpul excitaţiei este pasivă, deoarece ambii axonii scurţi (distanţa între nodurile Ranvier mai
ioni se mişcă după un gradient de concentraţie, mică). De asemenea, sunt interesate preferenţial
de la concentraţie mare la concentraţie mică. fibre cu frecvenţă de descărcare mare şi
După repolarizare, apare un dezechilibru intra- potenţial de acţiune durabil. Acest fapt explică
celular în comparaţie cu starea de repaus - prea de ce blocarea transmiterii se face iniţial pentru
mulţi ioni de Na+ intracelular şi prea mulţi ioni fibrele vegetative, durere şi temperatură şi abia
de K+ extracelular. în această situaţie, mişcarea apoi pentru cele proprioceptive, senzaţii tactile,
ionilor trebuie să fie activă, deoarece are loc îm- presiune şi în sfârşit pentru fibrele motorii so­
potriva gradientului de concentraţie. Na+ este matice. Corespunzător apare mai întâi o senzaţie
extras de pompa de Na+, energia necesară fiind de căldură (prin paralizia fibrelor simpatice va-
derivată din metabolismul oxidativ al ATP. O soconstrictoare), apoi dispar pe rând senzaţia
altă pompă metabolică reface concentraţia de termică, dureroasă, propriocepţia, sensibilitatea
ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare tactilă şi de presiune, funcţia motorie.
durează 0, 7 milisecunde. Toate anestezicele locale utilizate în mod
Schimbările punctiforme în potenţialul curent au o structură formată din 3 părţi: inelul
electric al membranei nervului iniţiază o reacţie aromatic, lanţul intermediar şi gruparea amino.
în lanţ care produce o serie de depolarizări sec­ Lanţul intermediar, care cuprinde fie un ester,
venţiale de-a lungul fibrei nervoase. Această fie o legătură amidică, determină clasificarea
serie de depolarizări succesive este responsa­ anestezicelor locale în esteri şi amide.
cale au un pKa în jur de 7, 4 şi cu cât pKa-ul este
mai mare, cu atât cantitatea de formă bazică (ne­
ionizată) este mai mică.
Numai forma liposolubilă neutră a anes­
tezicului local poate penetra epinervul şi mem­
brana nervului. Membrana este formată dintr-un
strat dublu lipidic şi din molecule proteice care
conţin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo-
plasma) este apos şi, după traversarea mem­
branei nervoase, forma de bază neutră,
neîncărcată electric, trebuie să disocieze din nou
şi să formeze o combinaţie de formă încărcată
Figura 1. 4. Structura chimică a unui anestezic local electric şi neutră. Formele încărcate electric
(anionii) ale anestezicelor locale capătă acces la
Gruparea ester (-COO-)- legătura esterică nivelul canalelor de sodiu şi le blochează, făcând
este relativ instabilă şi aceste anestezice sunt ionii de Na* incapabili să traverseze axolema
hidrolizate uşor, atât în soluţie cât şi după in­ (membrana nervoasă). Cu ajutorul acestui me­
jectare, în plasmă, prin pseudocolinesteraze. canism, impulsul nervos nu se mai poate pro­
Aceste substanţe au o durată de viaţă relativ paga. Pe măsură ce blocajul se dezvoltă,
scurtă şi sunt dificil de sterilizat deoarece nu depolarizarea este iniţial încetinită şi în final pre­
poate fi utilizată căldura. Fiind descompuse venită.
rapid în plasmă, sunt relativ netoxice, dar şi du­ Acest tip de acţiune este comun majo­
rata de acţiune în aceste cazuri este mai redusă. rităţii anestezicelor locale. Unele însă, ca de
Gruparea amidică (-NHCO-) - legătura exemplu benzocaina, nu ionizează la pH-ul cor­
amidică este mult mai stabilă decât cea esterică, pului şi deci există doar în forma de bază. Pot
iar substanţele în soluţie suportă sterilizarea penetra membrana nervului dar nu ajung în axo-
prin căldură şi schimbările de pH (care pot fi ne­ plasmă. Se pare că acţionează prin expansiunea
cesare la adăugarea de vasoconstrictor). De ase­ membranei nervoase ce va închide mecanic ca­
menea, nu sunt dezactivate în plasmă şi se nalele de Na*, un mecanism de acţiune similar
metabolizează în ficat, astfel încât puţin, sau celui al anestezicelor generale asupra creierului.
chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare. Structura chimică determină în mare parte
Anestezicele locale nu influenţează proprietăţile anestezicelor locale.
potenţialul de repaus al membranei, dar deter­ Puterea (potenţa) depinde de liposolubili-
mină schimbări electrochimice în membrana tatea lor. Bupivacaina şi etidocaina sunt extrem
nervoasă care previn depolarizarea, blocând ast­ de liposolubile şi deci au o putere anestezică
fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des­ mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum
cris se numeşte “stabilizarea membranei”. Acest ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorpro-
lucru se realizează prin blocarea deschiderii ca­ caina şi în sfârşit cele cu putere mică - procaina.
nalelor de sodiu cu menţinerea polarizării celu­ Intensitatea efectului depinde de con­
lei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ centraţia anestezicului.
insolubile în apă şi sunt preparate ca o sare a Timpul de instalare a anesteziei depinde
acidului clorhidric. de liposolubilitatea anestezicului. în pH-ul din
în momentul injectării, substanţa (sarea) nerv, forma de bază (sare) a anestezicului pre­
disociază în anioni pozitivi de anestezic local şi domină. Forma de sare penetrează bariera con­
ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ şi CI-, unde junctivă pentru a ajunge la nerv, această
A este anestezicul local. Forma ionică trebuie să capacitate fiind dependentă de tiposolubilitate.
disocieze şi ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = Durata acţiunii anestezicului depinde de
A(bază) + H+. După injectarea sării acidului clor­ capacitatea substanţei de a se lega de proteine.
hidric apare rapid atât forma anionică încărcată Fracţiunea liberă, nelegată de proteine, deter­
pozitiv (ionizată), care este hidrofilă, cât şi forma mină intensitatea şi durata acţiunii anestezice.
bazică, neîncărcată electric (neionizată), care Această fracţiune creşte cu cât concentraţia
este lipofilă. Proporţia între aceste două forme, anestezicului este mai mare, dar creşte astfel şi
cea încărcată electric şi cea neutră (AH+/A) de­ riscul accidentelor generale. Durata acţiunii de­
pinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele lo­ pinde şi de concentraţia de forme cationice din
jurul axonului, iar această concentraţie depinde general, fiind metabolizate în ficat în compuşi
de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului care vor fi eliminaţi în primul rând renal.
şi de rata lui de eliminare. Eliminarea este con­ în fluxul sanguin, substanţa anestezică
secinţa difuziunii pasive a anestezicului de-a locală circulă sub două forme: forma legată,
lungul gradientului de concentraţie de la nivelul transportată de o proteină circulantă (acid
nervului la spaţiul extraneural şi de absorbţia în glicoproteină - AGP) şi forma liberă (nelegată de
vasele de sânge din nerv şi din jurul acestuia. proteină). Forma liberă nelegată de proteină are
Efectul vasodilatator este aproape universal pen­ efect anestezic dar şi toxic, dacă depăşeşte anu­
tru anestezicele locale. mite concentraţii.
Din punct de vedere clinic, anestezicele în circulaţie, glicoproteină transportă şi
locale anulează progresiv, pe măsura instalării alte substanţe medicamentoase, cum sunt beta-
anesteziei, transmiterea durerii, variaţiei ter­ blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve-
mice, propriocepţiei şi în final a tonusului mus­ rapamil), antiaritmice (chinidină). Astfel, la
cular. pacienţii cu suferinţe cardiace, care se tratează cu
unele din aceste medicamente, fracţiunea liberă
Substanţe anestezice (nelegată) de anestezic local va creşte în circulaţie
utilizate în anestezia locală şi pot apare accidente generale de supradozare,
chiar în limita dozelor uzuale de anestezic, inter­
Structural, substanţele anestezice locale pretate ca accidente de intoleranţă, alergice etc.
sunt fie aminoesteri (derivaţi aminici terţiari -
aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide Din punctul de vedere al compoziţiei chi­
(combinaţii între două amine), în acest ultim caz mice se descriu2:
existând o grupare aminică (NH2) şi la nivelul Esteri:
lanţului intermediar. 1. ai acidului paraaminobenzoic:
în structura oricărui anestezic local, sunt • Procaina (novocaina, neocaina)
prezente astfel două grupări chimice esenţiale. • Clorprocaina (nescaina)
Radicalul aromatic (componenta anionică • Propoxicaina
H) şi gruparea aminică terţiară (componenta ca- 2. ai acidului benzoic:
tionică B ).
+ • Cocaina
Aceste două componente, rezultate după •Tetracaina
disocierea intratisulară a substanţei anestezice, • Benzocaina
au roluri diferite şi foarte importante privind • Piperocaina
acţiunea substanţei anestezice. Prin compo­ • Hexylcaina
nenta lor cationică, anestezicele locale sunt de­ • Butacaina
rivaţi cuaternari de amoniu şi pot bloca • Butamben
transmiterea sinaptică neuronală. Amide:
Radicalul aromatic conferă substanţelor • Lidocaina
anestezice locale caracterul lipofil, care face po­ • Mepivacaina
sibilă traversarea membranei perinervoase axo- • Bupivacaina
nale, pentru acţiunea directă asupra celulelor şi • Etidocaina
fibrelor nervoase. • Prilocaina
Amina terţiară realizează mediul alcalin • Ropivacaina
care favorizează puterea anestezică a substanţei. • Articaina
O ilustrare practică a acestui fapt este dificultatea • Cincocaina
de realizare a anesteziei locale în zonele cu Chinoline:
infecţii acute, unde pH-ul este scăzut (acid). • Centbucridine
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres­
cută de anestezic local este injectată în imediata Substanţele anestezice locale folosite în
apropiere a mănunchiului nervos. Legarea de medicina dentară sunt numeroase.
ţesuturile nespecifice (grăsime, ţesut conjunctiv, Linele dintre acestea, derivaţi esterici,
fibre musculare) şi absorbţia în sânge reduc can­ cum ar fi:
titatea de anestezic disponibilă de a difuza în • Procaina (Novocaina)
ţesutul nervos. Odată absorbite în fluxul sanguin, • Ametocaina (Tetracaina)
anestezicele locale sunt distribuite la ţesuturi în • Clorprocaina
• Piperocaina raportarea la procaină. Instalarea anesteziei
• Benzocaina au fost înlocuite în practică de sub­ este mai rapidă decât la procaină (circa 2-5 mi­
stanţe cu calităţi superioare, având în prezent nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul
numai interes documentar. terapeutic este variabilă, dar relativ redusă (20-
Altele: 45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai
• Bupivacaina mare faţă de procaină.
• Hostacaina
• Prilocaina Farmacologie
• Unacaina
• Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc Mecanism de acţiune: Lidocaina stabili­
numai o uilitizare ocazională în medicina den­ zează membrana neuronală prin inhibarea flu­
tară. xurilor ionice responsabile pentru iniţierea şi
Astăzi, în medicina dentară modernă, conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
sunt utilizate substanţe anestezice locale cu efect anestezic local.
calităţi superioare. Hemodinamică: [in nivel plasmatic ridicat
de lidocaină poate induce modificări ale fracţiei
Substanţe anestezice locale de ejecţie cardiacă, ale rezistenţei vasculare pe­
folosite în mod curent în riferice şi implicit ale tensiunii arteriale. Asupra
medicina dentară şi chirurgia centrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor. Apare
oro-maxilo-facială astfel o uşoară hipotensiune la administrarea
Lidocaina (xilina) unei doze uzuale de lidocaină fără adjuvant va-
soconstrictor.
Lidocaina este din punct de vedere chimic Farmacocinetică şi metabolism: Clorhi-
o acetamidă de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6- dratul de lidocaină este complet absorbit după
dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu­ administrarea parenterală, rata de absorbţie în
lară de 270, 8 şi cu formula generală fluxul sanguin fiind dependentă în primul rând
c14h22n2° ' (lidocaină clorhidrat). Soluţia de prezenţa sau absenţa agentului vasocon-
are un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0). strictor. Proporţia de lidocaina clorhidrat legată
Lidocaina se comercializează sub formă plasmatic depinde de concentraţia soluţiei ad­
de soluţii apoase, izotone, sterile, apirogene, ministrate; proporţia de lidocaină legată este
care conţin agent anestezic, cu sau fără adrena­ mai scăzută în cazul unei soluţii mai concen­
lină, şi care se administrează parenteral, prin in­ trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-
filtraţii anestezice (Tab. 1. 1). encefalică, cel mai probabil prin difuziune
Soluţia conţine de cele mai multe ori un pasivă.
conservant numit metilparaben (care poate avea Substanţa este metabolizată rapid în pro­
efect alergenic). Produsele care nu conţin acest porţie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar me-
conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben- taboliţii şi restul de 10% din substanţa
Free). Produsele de tip xilină cu adrenalină nemetabolizată sunt eliminate renal. Perioada de
conţin şi metabisulfit de sodiu, conservant sulfit înjumătăţire este redusă, la aproximativ 1, 5-2 ore.
care poate induce reacţii severe la persoanele Având în vedere metabolizarea hepatică,
alergice, sau episoade astmatice la pacienţii majoritatea afecţiunilor hepatice influenţează
susceptibili. Incidenţa acestor accidente este re­ mai mult sau mai puţin farmacocinetica acestei
lativ scăzută. substanţe - perioada de înjumătăţire se poate
dubla sau tripla. Afecţiunile renale nu in­
Efectul anestezic fluenţează farmacocinetica lidocainei, dar pot
duce la acumularea de metaboliţi.
Puterea anestezică este de două ori mai Manifestările sistemice apar de la niveluri
mare decât cea a procainei -procaina a fost con­ plasmatice de lidocaină nelegată de peste 6, 0
siderată etalon pentru toate celelalte anestezice Hg/ml. Acidoza, precum şi substanţele cu efect
locale, în ceea ce priveşte potenţa anestezică şi stimulator sau depresor SNC, influenţează pra­
toxicitatea (notare: procaina = 1); în prezent se gul de concentraţie plasmatică la care apar
consideră etalon pentru celelalte anestezice li­ efecte sistemice.
docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menţine şi
Tabel 1. 1 Produse comerciale pe bază de lidocaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substanţe active/fiolă, carpulă


Firma Denumirea
Prezentare Observaţii
producătoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
lidocaină
Sicomed Xilină 1% Fiole a 1% Rar folosite în
10 ml/20 ml 100 mg/200 mg anestezia locală
(10 mg/ml) stomatologică
Xilină 2% Fiole a 2 ml 2% — Fiole din sticlă
40 mg (20 mg/ml) incoloră

Xilină 2% cu Fiole a 2 ml 2% Adrenalină Fiole din sticlă


adrenalină 40 mg (20 mg/ml) 1: 200. 000 colorată
10 mg
Xilină 4% Fiole a 2 ml 4% Rar folosită în
80 mg (40 mg/ml) anestezia locală
stomatologică
3IVI ESPE Xylestesin-A Carpule a 2% Adrenalină
1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) 1: 80. 000
21, 25 mg
Septodont Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalină Marcaj verde
ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 100. 000
18 mg
Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalină Marcaj albastru
special ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 80. 000
22, 5 mg
Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalină Marcaj roşu
forte ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 50. 000
36 mg

Astra Zeneca Xylocain 2% Fiole a 2 ml 2% —

40 mg (20 mg/ml)

Diferiţi Lidocain, Spray 10 % Pentru anestezie


producători Xylocain topică
Spray
Diferiţi Lidocain, Gel 2% Pentru anestezie
producători Xylocain, topică
Topicain Gel

Posologie şi mod de administrare

Se recomandă injectarea unei doze mi­ Astfel, la adulţii sănătoşi:


nime de anestezic care să permită obţinerea • doza maximă de lidocaină fără adrenalină este
unei anestezii eficiente. în medicina dentară şi de 4, 5 mg/kg-corp, fără a depăşi 300 mg;
chirurgia oro-maxilo-facială, doza uzuală pentru • doza maximă de lidocaină cu adrenalină este
anestezia locală este de 20-100 mg lidocaină, de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg.
deci 1-5 ml soluţie 2%. Se va avea în vedere să La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor­
nu se depăşească doza maximă pentru o mală, doza maximă de lidocaină fără adrenalină
şedinţă. este de 3-4 mg/kg-corp.
Contraindicaţii şi precauţii stetrică) sau cu medicaţia ocitocică ergotaminică
poate duce la hipertensiune persistentă sau
Lidocaina HCl este contraindicată la pa- chiar la accidente vasculare cerebrale.
cienţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la aneste­
zice locale de tip amidic. Se va evita injectarea Reacţii adverse şi supradozaj
intravasculară, fapt pentru care este necesară
aspiraţia înainte de injectarea substanţei. Se re­ Reacţiile adverse sunt similare celor de­
comandă administrarea unei doze minime efi­ scrise pentru toate anestezicele amidice. Ace­
ciente de anestezic. Reamintim riscul alergenic stea sunt rare şi au legătură cu nivelurile
datorat conservanţilor de tip paraben şi respec­ crescute de lidocaină liberă plasmatică, cauzate
tiv sulfit din produsele cu adrenalină. de supradozaj, absorbţie rapidă, injectare intra­
Se vor monitoriza permanent după ane­ vasculară, sau fenomene idiosincrazice.
stezie ritmul cardiac şi cel respirator, precum şi Manifestări SNC: Manifestările sunt de tip
starea de conştienţă a pacientului. Semnele pre­ excitaţie sau/şi inhibiţie corticală, caracterizate
coce de neurotoxicitate centrală sunt agitaţia, prin senzaţie de căldură sau frig, parestezii, fo-
anxietatea, tinitusul, ameţeala, tulburările de tofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameţeală,
vedere, tremurăturile, stările depresive şi som­ tinitus, somnolenţă, vedere dublă sau neclară,
nolenţa. greaţă şi vomă, tremurături, convulsii, stare de
Având în vedere metabolizarea hepatică a inconştienţă şi chiar stop cardio-respirator.
anestezicelor de tip amidic, este necesară ad­ Manifestările clinice de excitaţie corticală
ministrarea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni pot lipsi sau pot fi de foarte scurtă durată - în
hepatice severe. acest caz tabloul clinic evoluează direct cu som­
nolenţă, inconştienţă şi stop cardio-respirator.
Administrarea în timpul gravidităţii şi Este de reţinut faptul că moleşeala/somnolenţa
lactaţiei: după administrarea lidocainei reprezintă un
semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.
• efect teratogen: lidocaina clorhidrat se înca­ Manifestări cardiovasculare: Manifestările
drează în clasa de toxicitate B. Riscul terato­ clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicar-
gen pare a fi relativ scăzut, dar se recomandă die, hipotensiune şi în cazuri rare, colaps car­
temporizarea administrării la gravide în primul diovascular şi stop cardio-respirator.
trimestru de sarcină, în care are loc organoge- Manifestări alergice: Reacţiile alergice
neza; sunt rare şi se datorează mai degrabă conser-
• monitorizarea cardiacă fetală este recomanda­ vantului metilparaben (şi a sulfitului în cazul
bilă, având în vedere faptul că lidocaina pene­ produselor cu adrenalină); reacţiile alergice la li­
trează bariera feto-placentară; docaina HCl în sine sunt excepţionale. Evaluarea
• hipotensiunea de sarcină poate apărea în rare clinică a sensibilităţii la anestezic prin injectare
situaţii la paciente cu sarcină avansată, după intradermică sau subcutanată are valoare di­
administrarea de lidocaină; scutabilă. Clinic, manifestările alergice constau
• nu s-a dovedit clar faptul că lidocaina ar fi eli­ în urticarie, edem sau reacţii anafilactoide.
minată în laptele matern; se recomandă totuşi
înlocuirea alimentaţiei la sân pentru 24 de ore, Atitudinea terapeutică în supradozaj
în cazul pacientelor la care s-a practicat aneste­
zie locală cu lidocaină cu sau fără adrenalină. în primul rând este necesară o atitudine
preventivă, cu limitarea cantităţii de substanţă
Interacţiuni medicamentoase injectată, monitorizarea cardio-respiratorie şi
cea a stării de conştienţă. La apariţia oricăror
Administrarea de soluţii anestezice locale semne de supradozaj, se va recurge în primul
cu adrenalină sau noradrenalină la pacienţi sub rând la oxigenoterapie, cu continuarea monito­
tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice rizării semnelor clinice. Dacă simptomele nu se
poate induce hipertensiune severă persistentă. remit, se va apela de urgenţă la un serviciu spe­
Fenotiazinele şi butirofenonele pot reduce cializat.
sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
Interacţiunea cu medicaţia vasopresoare
(pentru tratamentul hipotensiunii de cauză ob­
Mepivacaina minaţi în aproximativ 30 de ore. Mepivacaina
traversează uşor bariera hemato-encefalică şi
Mepivacaina este un anestezic local ami- feto-placentară.
dic, cu formula 2 -piperidin-carboxiamid, N-(2, 6-
dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu Posologie şi mod de administrare
formula structurală C1 5 H2 2 N2 0 • HCl (mepiva-
caină clorhidrat). Produsele anestezice locale pe Se recomandă injectarea unei doze de
bază de mepivacaină sunt disponibile ca soluţii anestezic minime care să permită obţinerea unei
izotonice sterile pentru administrare parente­ anestezii eficiente. Mepivacaina se va admini­
rală, prin infiltraţie (Tab. 1. 2). stra în doze reduse la pacienţii în vârstă sau/şi
Mepivacaina HCl este înrudită chimic şi cu afecţiuni cardiace, hepatice sau renale. In­
farmacologic cu toate celelalte anestezice locale jectarea rapidă a unui volum mare de anestezic
amidice. este de evitat, preferându-se fracţionarea dozei.
La pacienţii adulţi, normoponderali, fără
Efectul anestezic afecţiuni generale asociate, doza maximă pentru o
administrare este de 400 mg (Imi soluţie injecta­
Are o potentă de 2 în comparaţie cu pro­ bilă conţine 30 mg clorhidrat de mepivacaină). Au
caina (faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1, 5-2 fost administrate doze de până la 7 mg/kg-corp,
faţă de procaină. Durata de instalare a aneste­ fără efecte adverse, dar o astfel de doză maximă
ziei este scurtă (2-3 minute), iar durata aneste­ este nerecomandabilă, fiind acceptată doar în
ziei eficiente este crescută (2-3 ore). situaţii excepţionale. O administrare suplimentară
de mepivacaină este permisă numai după cel
Farmacologie puţin 90 de minute. Doza totală pentru 24 de ore
nu va depăşi 1 0 0 0 mg.
Mecanismul de acţiune: este similar celor­ La copiii sub 15 kg, doza maximă va fi de
lalte anestezice amidice, prin blocarea potenţia­ 0, 5 mg/kg-corp. O altă variantă de calcul a
lului de acţiune membranar la nivel neuronal. dozării Mepivacainei pentru copii este:
Hemodinamică: Absorbţia sistemică a me-
pivacainei produce unele efecte minore asupra Greutatea copilului (kg) doza maximă
aparatului cardiovascular şi SNC. În concentraţii ------------------------------- x recomandată pentru
plasmatice uzuale pentru anestezia locală, apar 75 adult (400 mg)
modificări nesemnificative ale excitabilităţii, con-
ductibilităţii şi contractilităţii cardiace, iar modi­ Contraindicaţii şi precauţii
ficările de rezistenţă vasculară periferică sunt
minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator Mepivacaina HCl este contraindicată la pa-
este redus, fapt pentru care mepivacaina poate cineţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice
fi administrată eficient şi fără vasoconstrictor. locale de tip amidic sau la alte componente ale
Farmacocinetică şi metabolism: Rata de ab­ soluţiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce­
sorbţie sistemică a anestezicului local este de­ lelalte atenţionări şi precauţii descrise pentru lido­
pendentă de doză, concentraţie şi de prezenţa caină (risc alergen datorat conservantului sulfit din
sau absenţa adjuvantului vasoconstrictor. Este de produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a
remarcat faptul că agenţii vasoconstrictori nu pre­ unor aritmii cardiace la pacienţi sub anestezie ge­
lungesc semnificativ anestezia cu mepivacaină! nerală; risc de neurotoxicitate centrală). Având în
Mepivacaina se leagă în proporţie de vedere metabolizarea hepatică şi eliminarea
aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este renală, este necesară administrarea cu precauţie
rapid metabolizată hepatic, şi doar 5-10% din la pacienţii cu afecţiuni hepatice sau renale severe,
anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50% în cazul administrării anestezicului la sportivi, te­
dintre metaboliţii hepatici ai mepivacainei sunt stul antidoping se poate pozitiva datorită unui prin­
excretaţi biliar; se pare însă că sunt din nou re­ cipiu activ conţinut de carpula anestezică.
sorbiţi la nivel intestinal, fiind eliminaţi apoi Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei:
renal (un procent foarte mic se regăseşte în fe­ • efect teratogen: mepivacaina HCl se încadrează
cale). Perioada de înjumătăţire este de 2-3 ore în clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepi­
la adult şi 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare vacaina ca anestezic local în primul trimestru
parte a anestezicului şi metaboliţilor săi sunt eli­ de sarcină decât în anumite cazuri, în care be­
Tabel 1. 2 Produse comerciale pe bază de mepivacaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substanţe active/fiolă, carpulă


Firma Denumirea
Prezentare Observaţii
producătoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
mepivacaină
3MESPE Mepivastesin Carpule a 3% - -

1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml)
Septodont Scandonest 3% Carpule a 3% - -

Plain 1 , 8 ml 54 mg (30 mg/ml)


Scandonest 2% Carpule a 2% Noradrena- -

Noradrenaline 1 , 8 ml 36 mg (20 mg/ml) lină36 mg


Scandonest 2% Carpule a 2% Adrenalină
Special 1 , 8 ml 36 mg(20 mg/ml) 1: 100. 000
18 mg

Astra Zeneca Carbocaine 3% Carpule a 3% - -

1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml) -
Carbocaine 2% Carpule a 2% Levonordefrin
Neo-Cobefrin 1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) (neo-corbefrin)
1: 20. 000

Polocaine 3% Carpule a 3% - -
Dentsply 1 , 8 ml 54 mg (30 mg/ml)
Polocaine 2% Carpule a 2% sau 3% 36 mg Methylpa-
sau 3%, MPF 1 , 8 ml ( 2 0 mg/ml) raben-free
sau 54 mg (fără
(30 mg/ml) conservant)
neficiul este mult mai mare decât riscul, deoa­ dependente de doză: nervozitate, agitaţie, tremor,
rece 70% se leagă de proteinele plasmatice şi nistagmus, cefalee, logoree, greaţă, tahipnee
30% trece bariera feto-placentară. urmată de apnee, efect inotrop negativ şi hipoten-
• eliminarea mepivacainei în laptele matern este siune arterială. Dozele mari pot produce vasodi-
incertă; se recomandă totuşi înlocuirea ali­ lataţie, colaps, tulburări de conducere, bradicardie,
mentaţiei la sân pentru 24 de ore, pentru pa­ bloc atrio-ventricular şi chiar aritmii ventriculare.
cientele la care s-a practicat anestezie locală Reacţiile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de
cu mepivacaină cu sau fără adrenalină. erupţii cutanate, prurit, edeme sau reacţii de tip
anafilactic. în caz de supradozaj poate să apară
Interacţiuni medicamentoase methemglobinemie şi stimulare nervoasă centrală
(tremor, dezorientare, vertij, creşterea metaboli­
Dacă se administrează concomitent aprin- smului şi a temperaturii corporale şi, în cazul do­
dina (antiaritmic clasa l-a) şi mepivacaină, este zelor foarte mari, contractură spastică şi convulsii).
posibilă o cumulare a reacţiilor adverse. APRIN-
DINA are reacţii adverse similare datorită struc­ Atitudinea terapeutică în supradozaj
turii sale chimice asemănătoare cu aceea a
anestezicelor locale. La apariţia oricăror semne de supradozaj,
este necesară instituirea de urgenţă a oxigeno-
Reacţii adverse şi supradozaj terapiei pe mască, cu oxigen 1 0 0 %, fiind prefe­
rabil chiar un sistem care să permită presiunea
Reacţiile adverse sunt similare celor de­ pozitivă a oxigenului administrat. Se monitori­
scrise pentru toate anestezicele amidice şi se da­ zează semnele clinice, iar dacă simptomele de
torează unor niveluri crescute de mepivacaină insuficienţă respiratorie nu se remit, seva apela
liberă plasmatică, cauzate de supradozaj, ab­ de urgenţă la un serviciu specializat.
sorbţie rapidă, injectare intravasculară, sau feno­ în caz de convulsii se administrează i. v.
mene idiosincrazice. Aceste reacţii sunt, în general, Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina articaină - din acest motiv este obligatorie
aspiraţia înainte de injectare.
Articaina este considerată un anestezic Articaina se va administra în doze reduse
local amidic, dar care conţine atât o grupare ami- la pacienţii în vârstă sau/şi cu afecţiuni cardiace,
dică, cât şi una esterică. Are formula metil 4-metil- hepatice sau renale.
3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-car La pacienţii adulţi, normoponderali, fără
boxilat monohidroclorid, formula structurală fiind alte afecţiuni generale, doza maximă pentru o
C13H20N2°3S ‘(articaină clorhidrat). administrare este de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi
Articaina se comercializează sub formă de 500 mg într-o şedinţă, echivalent a 12, 5 ml arti­
soluţie izotonică sterilă pentru administrare pa­ caină cu adrenalină 1 /1 0 0 . 0 0 0 , ştiut fiind că 1
renterală, prin infiltraţie şi este înrudită chimic şi ml soluţie injectabilă conţine 40 mg clorhidrat
farmacologic atât cu anestezicele locale amidice, de articaină şi 0 , 0 1 2 mg clorhidrat de epine-
cât şi cu cele esterice (Tab. 1. 3). frină. în acest caz, doza maximă exprimată în ml
Articaina este indicată numai pentru ane­ este de 0, 175 ml soluţie injectabilă pe kg/corp.
stezia loco-regională în medicina dentară sau Este contraindicată administrarea articainei
chirurgia oro-maxilo-facială şi se livrează numai la copii sub 4 ani. în cazul copiilor peste 4 ani cu
cu adrenalină 1 / 2 0 0 0 0 0 (forma “simple”) sau greutate medie de 20-30 kg sunt suficiente doze
1 / 1 0 0 0 0 0 (forma forte). de 0, 25-1 ml soluţie injectabilă. Pentru copii cu
greutate între 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5-
Efectul anestezic 2 ml soluţie anestezică. Doza maximă la copii peste
4 ani este de 7 mg articaină pe kg/corp (0, 175 ml
Are o potenţă de 4-5 în comparaţie cu pro­ soluţie anestezică pe kg/corp).
caina ( 2 faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1-1, 5
faţă de procaină. Durata de instalare a aneste­ Contraindicaţii şi precauţii
ziei este scurtă (2-3 minute), iar durata aneste­
ziei eficiente este de aproximativ 60-75 de Articaina HCl este contraindicată la pa-
minute pentru cele cu vasoconstrictor. cineţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la aneste­
zice locale de tip amidic sau la alte componente
Farmacologie ale soluţiei anestezice. Se va evita în special ad­
ministrarea la pacienţii care au prezentat bron-
Mecanismul de acţiune: blocarea potenţia­ hospasm în antecedente, deoarece anestezicele
lului de acţiune membranar la nivel neuronal. locale cu articaină conţin în general conservanţi
Farmacocinetică şi metabolism: După de tip sulfit (pentru adrenalină). Articaina este
anestezia la nivelul părţilor moi orale, peak-ul de asemenea contraindicată la:
plasmatic de articaină apare la aproximativ 30 • pacienţi cunoscuţi cu deficit de colinesterază
de minute de la injectare. Timpul de înjumătăţire plasmatică;
plasmatică este de 100-110 minute. Articaina • pacienţi cu tulburări de conducere atrio-ven-
este hidrolizată rapid de colinesterazele pla­ triculară severe;
smatice în proporţie de 90%. Metabolizarea ar- • pacienţi epileptici fără tratament;
ticainei este hepatică, în proporţie de 8 % iar • porfirie acută recurentă.
eliminarea din organism are loc în 12-24 de ore, Având în vedere metabolizarea hepatică
în urină - 95% sub formă de metaboliţi, iar 2- şi eliminarea renală, este necesară administra­
5% sub formă de articaină nemetabolizată. rea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepa­
tice sau renale severe.
Posologie şi mod de administrare La sportivii de performanţă, trebuie avut
în vedere faptul că articaina poate da un fals re­
Se recomandă injectarea unei doze de zultat pozitiv la testele de dopaj.
anestezic minime care să permită obţinerea unei Administrarea în timpul gravidităţii şi
anestezii eficiente. în general, o carpulă de 1, 7- lactaţiei:
1 , 8 ml de soluţie anestezică este suficientă pen­ • efect teratogen: articaina HCl se încadrează în
tru anestezia plexală şi 1 - 2 carpule pentru clasa de toxicitate C. Nu există rezultate certe
anestezia tronculară. Se recomandă injectarea ale studiilor efectelor articainei în sarcină, dar
cât mai lentă a soluţiei (1 ml/min). Nu este per­ se cunoaşte faptul că trece bariera feto-pla-
misă în niciun caz injectarea intravasculară de centară; din acest motiv, se recomandă evita­
Tabel 1. 3 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substanţe active/fiolă, carpulă


Firma Denumirea
Prezentare Observaţii
producătoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
articaină
3IVI ESPE Ubistesin Carpule a 4% Adrenalină —

1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Ubistesin Carpule a 4% Adrenalină —


Forte 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

Septodont Septocaine Carpule a 4% Adrenalină —

1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

Aventis Ultracaine Carpule a 4% Adrenalină —

D-S 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Ultracaine Carpule a 4% Adrenalină -

D-S Forte 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

Ultracaine Fiole a 4% Adrenalină —

D-S 2 ml 80 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Astra Astracaine Carpule a 4% Adrenalină —

Pharma 4% 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Astracaine Carpule a 4% Adrenalină —

4% Forte 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

rea pe cât posibil a folosirii articainei la femeia Reacţii adverse şi supradozaj


gravidă, în primul trimestru de sarcină.
Articaina se leagă în procent de 90% de Reacţiile toxice apar în relaţie cu concentraţii
proteinele plasmatice, deci numai 1 0 % poate plasmatice crescute de articaină, fie prin injectare
trece în circulaţia fetală. intravasculară, fie prin supradozaj; mai rar apar fe­
• eliminarea articainei în laptele matern este in­ nomene de absorbţie rapidă sau idiosincrazii.
certă; se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei Manifestări SNC: nervozitate, cefalee, tre-
la sân pentru 24 de ore, pentru pacientele la care murături, nistagmus, logoree, ameţeală, greaţă,
s-a practicat anestezie locală cu articaină. tinitus;
Manifestări respiratorii: tahipnee, urmată
Interacţiuni medicamentoase de bradipnee şi în final apnee;
Manifestări cardiovasculare: reducerea
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului puterii de contracţie a miocardului, cu scăderea
poate fi intensificat prin administrarea simultană aiurii ventriculare şi prăbuşirea tensiunii arte­
a inhibitorilor de monoaminooxidază (IMAO) sau riale;
antidepresivelor triciclice. Dacă nu se poate evita Manifestări alergice: sunt foarte rare şi se
asocierea cu guanetidină, administrarea trebuie manifestă prin rash, prurit, urticarie, sau chiar
făcută cu precauţie, datorită creşterii importante reacţie anafilactică.
a tensiunii arteriale. Injectarea concomitentă a ar­ Alte efecte adverse, tardive:
ticainei cu betablocante non-cardioselective poate • risc crescut de necroză locală, corelat în spe­
conduce la o creştere a tensiunii arteriale prin in­ cial cu injectarea rapidă şi în cantitate mare a
termediul vasoconstrictorului. anestezicului;
Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi • tulburări persistente de sensibilitate pe tra­
halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine, iectul nervului anesteziat - se remit progresiv,
ceea ce poate induce aritmii în cazul utilizării în aproximativ 8 săptămâni;
acestora pentru anestezie generală, la scurt timp • methemoglobinemie la administrarea în doze
după administrarea unei soluţii de articaină cu mari, la pacienţii cu methemoglobinemie sub-
vasoconstrictor 1 /1 0 0 . 0 0 0 . clinică.
Atitudinea terapeutică în supradozaj Adjutanţi vasoconstrictori
Semnele clinice “clasice” de supradozaj Majoritatea anestezicelor locale au un oa­
pot fi înşelătoare şi pot avea o durată foarte recare efect vasodilatator, care are ca rezultat o
scurtă - urmate rapid de stop cardio-respirator. absorbţie rapidă a anestezicului în circulaţie, di­
Este necesară instituirea de urgenţă a oxigeno- minuând durata efectului anestezic local şi cre­
terapiei pe mască, cu oxigen 1 0 0 %, precum şi scând concentraţia plasmatică a substanţei
administrarea la nevoie de medicaţie anticon- anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa­
vulsivantă. Seva apela de urgenţă la un serviciu ratelor anestezice locale conţin un agent vaso­
specializat. constrictor, care permite:
• o resorbţie mai tentă a anestezicului în cir­
culaţie;
Alte substanţe anestezice
f • efect anestezic local cu potenţă şi durată sem­
utilizate în anestezia locală nificativ crescute;
• risc mai scăzut de toxicitate sistemică;
Prilocaina este un anestezic local amino- • diminuarea sângerării locale.
amidic, folosit mai rar în medicina dentară şi chi­
rurgia oro-maxilo-facială. Instalarea anesteziei Clasificarea vasoconstrictorilor
este rapidă, iar efectul este de durată medie.
Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt Agenţii vasoconstrictori din anestezicele
reduse, în schimb există un risc (minim) de me- locale sunt în marea majoritate a cazurilor cate-
themoglobinemie în situaţiile de supradozaj. colamine - adrenalina şi noradrenalina -, mai rar
Prezintă un risc teratogen clasă C. Doza maximă fiind folosite felipresină (analog sintetic al vaso-
pentru o şedinţă este de 6 mg/kg-corp, maxi­ presinei) sau neo-cobefrinul.
mum 400 mg. Produsul comercial pentru uz sto­
matologic este Citanest (AstraZeneca) - Catecolamine: adrenalina şi noradrenalina
prilocaină 3% cu felipresină.
Catecolaminele - adrenalina (numită în li­
Bupivacaina este un anestezic local teratura anglo-saxonă şi epinefrină) şi noradre­
amino-amidic, folosit mai ales în anestezia epi- nalina (numită în literatura anglo-saxonă şi
durală, dar uneori şi în teritoriul oro-maxilo- nor-epinefrină) - sunt substanţe de tip monoa-
facial. Anestezia se instalează în 2 - 1 0 minute şi mină, având în mod obişnuit rol de hormoni “de
se menţine eficientă aproximativ 90 de minute, stress” şi de neurotransmiţători.
în schimb o relativă anestezie (şi chiar akinezie! ) Adrenalina este o monoamină simpato-
se poate menţine multe ore. Bupivacaina pre­ mimetică derivată din fenilalanină şi tirozină;
zintă o cardiotoxicitate crescută, toxicitate SNC are formula structurală C9 H1 3 NO3 . Noradrena­
în doze mari şi risc teratogen clasă C. Doza lina este un derivat de tirozină rezultată din do-
maximă admisă pentru o şedinţă este de 9-18 pamină, având formula structurală CgH^NC^.
mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-facială se reco­ Catecolaminele endogene sunt secretate
mandă bupivacaina 0, 5%, cu sau fără adrena­ de medulosuprarenală, în special în situaţii de
lină. Se comercializează sub denumirile stres sau efort, crescând aportul de oxigen şi
comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensor- glucoză în creier şi musculatura striată, cu limi­
caine sau Vivacaine. tarea temporară a fluxului sanguin la nivelul tu­
bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina
sau noradrenalina exogenă are aceleaşi efecte.
Adrenalina este cel mai eficient vasocon­
strictor folosit în soluţiile anestezice locale. Se
prezintă sub formă de sare hidrosolubilă, în con­
centraţii de 1: 50. 000 până la 1: 200. 000, fiind
necesară şi adăugarea unui conservant de tip bi-
sulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar pre­
zintă o serie de dezavantaje, unele generale cum
ar fi hipertensiunea arterială marcată, altele ce
privesc anestezia locală şi se referă la o vaso- Farmacocinetică
constricţie la locul injectării mult mai redusă.
Rata risc/beneficiu pentru noradrenalină este de După injectarea în teritoriul oro-maxilo-
9 ori mai mare decât pentru adrenalină. facial de anestezic local cu vasoconstrictor,
peak-ul plasmatic apare la 1 0 - 2 0 de minute. Ma­
Efecte generale ale catecolaminelor joritatea catecolaminelor sunt absorbite şi redi­
stribuite, fiind ulterior inactivate de
Efectele catecolaminelor sunt mediate catechol-o-metiltransferază (prezentă în majori­
prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4. tatea ţesuturilor). Eliminarea metaboliţilor se
face la nivel renal.
Efecte locale
Contraindicaţii şi precauţii
Adrenalina şi noradrenalina au efect va-
soconstrictor la locul injectării, prin stimularea Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare:
receptorilor din pereţii arteriolari. Constricţia efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele
sfincterelor precapilare este cea responsabilă locale este în primul rând cel asupra aparatului
pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locu­ cardiovascular. Efectele sunt dependente de
lui de injectare, inducând o hemostază rapidă şi doza administrată - adrenalina induce hiper­
eficientă. Totodată, vasoconstricţia reduce rata tensiune arterială (sistolică) şi tahicardie.
de absorbţie a anestezicului în fluxul sanguin, Spre deosebire de adrenalină, în cazul no-
ceea ce induce o putere anestezică mai mare şi radrenalinei efectul simpatomimetic este mai
un efect mai îndelungat. semnificativ. Apare o vasoconstricţie periferică

Tabel 1. 4 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate


Receptori Efecte Adrenalină vs.
Noradrenalină
al Contracţia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, A m a r e s a u e g a l N A
muşchilor erectori ai foliculilor piloşi, uterului (la gravide), bron­
hiolelor (efect bronhospastic);
Stimularea glicogenolizei şi gluconeogenezei, la nivel hepatic şi în
ţesutul adipos;
Stimularea secreţiei sudoripare;
Stimularea reabsorbţiei renale de Na+;
cx2 Inhibarea eliberării de insulină la nivelul pancreasului; A mare sau egal NA
Stimularea eliberării de glucagon de la nivelul pancreasului;
Contracţia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
|31 Creşterea debitului cardiac: creşterea aiurii ventriculare (efect ta­ A= N
hicardie); creşterea fracţiei de ejecţie;
Eliberarea de renină din celulele juxtaglomerulare renale;
Lipoliza în ţesuturile adipoase;
f32 Relaxarea musculaturii netede bronşice - minim efect bronhodila- A» NA
tator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel că efectul glo­
bal al catecolaminelor şi simpatomimeticelor neselective este
bronhospastic;
Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;
Vasodilataţie arteriolară la nivelul musculaturii scheletale;
Glicogenoliză şi gluconeogeneză;
Contracţia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Secreţie vâscoasă a glandelor salivare;
Inhibarea eliberării de histamină din mastocite - efect antialergic;
Secreţie de renină din celulele juxtaglomerulare renale;
P3 Lipoliză în ţesutul adipos; A< NA
Stimulare SNC.
generalizată şi o bradicardie prin reflex com­ Instrumentarul folosit pentru
pensator vagal, care determină apariţia unei hi­
pertensiuni arteriale marcate, neînsoţită de anestezia loco-regională
tahicardie. Pacienţii cu vasculopatii periferice şi
cei cu hipertensiune arterială pot prezenta un în vederea efectuării anesteziei locale, se
răspuns local exagerat la administrarea de va­ vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru car­
soconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor pule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston
fi de asemenea administrate cu precauţie la pa­ şi un ac, fiind confecţionate din material plastic,
cienţii sub anestezie generală, deoarece pot in­ de unică folosinţă. Seringile pentru carpule pot
duce aritmii cardiace. fi confecţionate fie din plastic şi sunt de unică
Pacienţi cu astm bronşic: se va evita ad­ folosinţă, fie din metal şi se pot steriliza.
ministrarea de adjuvanţi catecolaminici la cei Seringile de plastic de unică folosinţă au
care au prezentat bronhospasm în antecedente, o capacitate de 2-5 ml şi ac atraumatic cu dia­
din cauza conservanţilor de tip sulfit. metrul de 0, 6-0, 8 mm cu lungime de 25-50 mm.
Pacienţi diabetici: catecolaminele au efect Aceste seringi au posibilitatea de aspiraţie prin
hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se retragerea pistonului înaintea injectării sub­
va evita pe cât posibil anestezia locală cu sub­ stanţei anestezice.
stanţe cu vasoconstrictor.
Pacienţi alergici: deşi teoretic adrenalina
are efect antihistaminic, se va evita administra­
rea de anestezice cu vasocorectiv la aceşti pa­
cienţi, datorită riscului alergogen al
conservantului bisulfit.
Paciente gravide: adrenalina şi noradre­
nalina sunt considerate cu efect teratogen clasa
C, fapt pentru care sunt de evitat în primul tri­
mestru de sarcină. De asemenea, având în ve­
dere efectul de contracţie a uterului gravid, nu
se administrează în ultimul trimestru de sarcină
(risc de declanşare a travaliului).

Alţi vasoconstrictori Figura 1. 5. Seringa de plastic de unică folosinţă.

Felipresină este un vasoconstrictor local Seringile pentru carpule au obligatoriu un


non-catecolaminic, derivat de vasopresină. Nu dispozitiv de aspiraţie, care penetrează dia­
are efecte directe de tip adrenergic asupra mio­ fragma de cauciuc ce ţine loc de piston. Carpula
cardului, fapt pentru care riscurile folosirii feli- se introduce fie prin deplasarea posterioară a
presinei la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare pistonului, fie prin deschiderea în două jumătăţi
este semnificativ redus. Felipresină are însă a corpului seringii.
efect ocitocic, fiind contraindicată la gravide.
Este de obicei folosită în combinaţie cu prilo-
caină 3%.

Levonordefrinul este un vasoconstrictor


local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihi-
droxibenzil. Are efecte (3-adrenergice, asociind
deci aceleaşi riscuri ca şi catecolaminele. Are ca
denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin
sau Nordefrin, şi se regăseşte uneori ca adjuvant
vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe
bază de mepivacaină.

Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.


Un tip special de seringi este reprezentat Carpulele sunt cilindrii de sticlă care au la
de cele pentru injectări sub presiune (intraliga- un capăt un dop de cauciuc ce reprezintă pisto­
mentare), care au o formă de „pix”, au un arc pu­ nul şi la celălalt capăt un capac, de obicei de alu­
ternic care împinge uşor anestezicul în spaţiul miniu, care are în centru o deschidere prin care
alveolo-dentar, dozându-l foarte bine. în aceste se vede diafragma de cauciuc ce închide fiola şi
seringi carpula este complet acoperită pentru a prin care va penetra acul. Toate carpulele au in­
minimaliza riscul rănirii în cazul spargerii fiolei, scripţionat pe ele felul anestezicului şi concen­
dată fiind presiunea mare cu care se injectează. traţia, precum şi vasoconstrictorul asociat şi
Dezavantajul este dat de introducerea foarte concentraţia lui, volumul de substanţă, şi ter­
rapidă a anestezicului, ceea ce poate determina menul de valabilitate.
un disconfort al pacientului la injectare, precum Pe unele carpule este reprezentată o scală
şi posibilitatea apariţiei mai frecvente a alveoli- care indică volumul lichidului la diverse nivele,
tei, prin ischemia produsă de presiune. de obicei din 0, 3 în 0, 3 ml. Altele au elementele
de identificare inscripţionate pe o folie transpa­
rentă autoadezivă ce înfăşoară carpula cu sco­
pul de a preveni spargerea acesteia. Uneori în
carpulă apare o bulă de aer.
Când bula are un diametru mic, aceasta
este considerată o bulă normală, de azot, care
constituie mediul în care se încarcă soluţia anes­
tezică pentru a nu pătrunde oxigen în ea, acesta
putând inactiva vasoconstrictorul.
Bulele de dimensiuni mai mari se dato-
resc fie unor defecte de fabricaţie, fie depăşirii
termenului de garanţie, fie stocării necores­
punzătoare a carpulelor (în frigider şi au
îngheţat). în toate aceste cazuri carpulele nu se
mai pot utiliza.
Pe lângă seringă, ac şi substanţă aneste­
zică avem nevoie de o trusă de consultaţie
(pensă şi oglindă), comprese sterile şi un anti­
septic pentru mucoasă.

Figura 1. 7. Seringa specială cu carpule Figura 1. 8. Carpulă cu substanţă anestezică.


pentru anestezie intraligamentară.
Anestezia locală prin infiltraţie se efec­ Tehnici folosite în anestezia
tuează după o anumită tehnică, urmând cu
stricteţe o serie de cerinţe:
loco-regională
• Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă.
• Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pis­
tonul (scoateţi aerul).
Anestezia topică
• Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stoma­ (anestezia de contact)
tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe
care intenţionaţi să o faceţi. Anestezia topică se bazează pe permea­
• Uscaţi locul puncţiei, folosiţi un antiseptic pen­ bilitatea mucoasei pentru o serie de substanţe
tru mucoasă, şi eventual un anestezic de con­ anestezice cu posibilitatea de a determina in­
tact pentru a diminua durerea puncţiei. sensibilitatea stratului superficial al mucoasei
• Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu se­ şi a ţesutului submucos (circa 2-3 milimetri sub
ringa, sprijiniţi-o de pacient iar cu cea cealaltă mucoasă). Concentraţia anestezicului folosit
mână fixaţi reperele şi puneţi ţesuturile în ten­ este mai mare decât pentru injectare. Se fo­
siune. loseşte un produs având ca ingredient activ xi-
• Seringa este bine să nu stea în câmpul vizual lina în concentraţie de 5-10%, sau mai rar
al pacientului. tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
• Nu atingeţi cu acul decât locul puncţiei, fără a Anestezia de contact se utilizează pentru mici in­
atinge buzele, obrajii, dinţii, limba, masa de tervenţii pe fibromucoasă gingivală (detartraj,
operaţie. adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
• Acul se introduce cu bizoul spre os. obturaţii de colet, înaintea puncţiei anestezice)
• Acul se introduce ferm, lent, putând fi injectate sau pentru suprimarea reflexului de vomă în
câteva picături de anestezic pe măsură ce cazul folosirii materialelor de amprentă sau
avansaţi în profunzime. aplicării filmului radiologie distal în cavitatea
•Aspiraţi (obligatoriu la anesteziile tronculare orală. De asemenea, sub anestezie de contact se
periferice). mai pot extrage dinţi temporari mobili, cu riza-
• Injectaţi lent anestezicul, rata optimă fiind de liza accentuată, sau se pot inciza abcese super-
1 ml/minut. ficializate la mucoasă.
• Retrageţi seringa încet până la ieşirea din ţesu­ Anestezia topică se poate utiliza şi în
turi. cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
• Ţineţi pacientul sub observaţie. poartă numele de “imbibiţie” (D. Theodorescu)
şi se foloseşte pentru3:
• anestezia nervului lingual în şanţul mandibulo-
lingual, în dreptul molarului de minte;
• anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
inferior (Procedeul Escat).
Tehnica de utilizare a anesteziei topice Anestezia locală prin
presupune uscarea prealabilă a locului de apli­
care a anestezicului, depunerea acestuia, aştep­ infiltratie 9

tarea instalării anesteziei (2-3 minute până la Reprezintă modalitatea cea mai folosită
10-15 minute) şi apoi efectuarea manoperelor de anestezie în medicina dentară cât şi în chi­
necesare. rurgia oro-maxilo-facială. Presupune introduce­
rea anestezicului în ţesuturi cu ajutorul seringii
şi dispunerea lui în apropierea terminaţiilor ner­
voase sau lângă un trunchi nervos (anestezie
tronculară).
Anestezia locală prin infiltraţie se poate
efectua pentru mucoasa cavităţii orale, puncţia
anestezică fiind efectuată submucos. Pentru te­
gumentele cervico-faciale puncţia anestezică se
poate efectua intradermic sau subcutanat, rea-
lizându-se astfel o anestezie superficială sau
profundă.
La nivelul cavităţii orale, în medicina den­
tară şi chirurgia oro-maxilo-facială sunt consi­
Figura 1. 9. Anestezie topică folosind spray derate tot anestezii prin infiltraţie (specifice
pe bază de lidocaină. acestui domeniu medical): anestezia paraapi-
cală supraperiostală, anestezia intraligamen-
tară, anestezia intraosoasă şi anestezia
tronculară periferică.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute Anestezia submucoasă a fost descrisă de
şi poate dura uneori până la 45-60 minute. Apli­ Dan Theodorescu4 şi se aplică în cazul abce­
carea se poate face sub formă de pastă (prin ba- selor superficializate, situate strict submucos.
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate că în Acul pătrunde strict submucos, deasupra proce­
ultimul timp produsele sub formă de aerosoli sului septic şi anestezicul se infiltrează de-a lun­
sunt foarte folosite, se pare că cele sub formă de gul viitoarei linii de incizie; pe măsură ce acul
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia înaintează şi anestezicul pătrunde se observă is-
exact cantitatea de anestezic folosit. chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec­
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite în tuează rapid, cât timp mucoasa rămâne cu
prezent atât în medicina dentară cât şi în chirur­ aspect ischemic, deoarece durata anesteziei
gia oro-maxilo-facială deoarece interesează doar este mică. Pe de altă parte, nefiind anesteziat
părţile moi, fiind mai frecvent folosite în sfera periostul, senzaţia dureroasă apare în momentul
ORL. exercitării unei presiuni asupra acestuia.
Anestezia intradermică este similară ca
tehnică anesteziei submucoase dar se adre­
sează tegumentelor, în timp ce anestezia sub­
cutanată poate fi efectuată Re prin infiltraţie „în
straturi”, fie prin tehnica tehnica „în baraj”. Cele
două procedee sunt utilizate în intervenţiile la
nivel tegumentar pentru excizia unor formaţiuni
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de­
fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam­
bouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanată „în straturi” se
realizează pătrunzând cu acul în profunzime la
nivelul dermului infiltrându-se strat cu strat aria
viitoarei plăgi operatorii.
Anestezia subcutanată „în baraj” se rea­
lizează prin infiltraţia anestezicului la distanţă
de leziune, creându-se astfel o arie cu aspect pa­
trulater ce circumscrie viitoarea plagă. Acul difuzarea optimă a soluţiei anestezice.
pătrunde subcutanat în două puncte diametral La mandibulă, numai zona frontală are o
opuse, care constituie două din cele patru vâr­ structură osoasă ce permite difuzarea trans-
furi ale patrulaterului. Printr-o singură puncţie, osoasă a anestezicului prin această tehnică.
rotând acul la 45°, se realizează două laturi ale Anestezia plexală este mai eficientă la
patrulaterului. Mişcarea este identică şi pentru copii şi la tineri având în vedere prezenţa unei
punctul diametral opus. corticale osoase mai puţin dense şi o spongie cu
Anestezia paraapicală supraperiostală canale haversiene mai largi.
(PAS, anestezia plexală) este anestezia cel mai Acest procedeu asigură anestezia a 1-2
frecvent utilizată la maxilar. Presupune injecta­ dinţi, a mucoasei vestibulare, periostului şi osu­
rea anestezicului supraperiostal şi difuzarea lui lui în zona în care s-a infiltrat substanţa aneste­
prin canalele haversiene în grosimea osului zică.
unde anesteziază ramurile dentare înainte ca ele în medicina dentară şi chirurgia oro-ma­
să pătrundă în apexul dintelui. Acest tip de anes­ xilo-facială această tehnică este frecvent folosită
tezie se poate utiliza doar în regiunile cu corti­ pentru (Fig. 1. 10):
cală osoasă subţire pentru ca anestezicul să • extracţii dentare.
poată difuza. • rezecţii apicale
Tehnica se poate aplica la maxilar pe • inserarea implanturilor dentare
toată întinderea sa, cu rezerve în ceea ce • intervenţii chirurgicale parodontale
priveşte molarul de şase ani unde structura • extirparea tumorilor gingivale şi a chisturilor
osoasă a crestei zigomatico-alveolareîmpiedică de mici dimensiuni.

Figura 1. 10. Anestezie paraapicală supraperiostală (PAS): a - maxilar; b, c - mandibulă


Anestezia plexală este contraindicată prin­ Avantajele enumerate sunt însă contraba­
cipial în afecţiuni de tip supurativ situate la nive­ lansate de dezavantaje la fel de notabile:
lul locului de puncţie, existând riscul de • necesită seringi speciale
diseminare, ca şi în cazul unor ulceraţii sau tumori. • apare frecvent alveolita postextracţională prin
Puncţia anestezică se efectuează în vesti­ ischemia dată de presiunea substanţei anes­
bulul bucal, în mucoasa mobilă, deasupra ape­ tezice în spaţiul alveolo-dentar, cât şi prin pre­
xului dintelui, acul având bizoul orientat spre zenţa vasoconstrictorilor din anestezic.
planul osos. Direcţia oblică a acului permite in­ • durerea locală postanestezică este mai frec­
jectarea supraapicală supraperiostală a soluţiei ventă decât în cazul altor procedee anestezice.
anestezice. Retragerea acului se va face lăsând Indicaţiile acestui tip de anestezie se
atât mezial cât şi distal o cantitate mică de referă în mod special la pacienţii cu risc hemo­
soluţie anestezică, procedeu care permite extin­ ragie (hemofilici, pacienţi sub tratament cu anti-
derea teritoriului anesteziat. coagulante, pacienţi cu tulburări hepatice, etc. ),
Anestezia plexală a incisivilor centrali su­ la care anestezia intraligamentară evită riscul
periori necesită ca puncţia anestezică să se efec­ unor puncţii profunde care pot determina leziuni
tueze trecând cu acul din partea opusă prin vasculare sau nervoase. Nu este indicată în cazul
frenul buzei superioare (anestezie transfrenu- dinţilor temporari şi atunci când există infecţii şi
lară), deoarece permite abordul supraapical di­ inflamaţii la locul de puncţie.
rect şi blocarea fibrelor nervoase contralaterale Pentru realizarea anesteziei se utilizează
(Fig. 1. 11). o seringă specială cu arc care la o apăsare pe de­
Cantitatea de anestezic folosită în mod clanşator eliberează o cantitate prestabilită de
frecvent pentru anestezia plexală este de 1, 5- 0 , 2 0 ml anestezic.
1, 7 ml. Se antiseptizează papilele interdentare
ale dintelui interesat şi se utilizează un aneste­
zic de contact.
Acul se introduce prin papila dentară cu
bizoul orientat spre dinte şi se pătrunde în
spaţiul alveolo-dentar unde se lasă 0 , 2 0 ml
soluţie anestezică. La dinţii pluriradiculari (ma-
xilari, mandibulari), anestezia intraligamentară
presupune şi puncţii vestibulare şi palati-
nale/linguale (Fig. 1. 12).

Figura 1. 11. Anestezie paraapicală supraperios­


tală transfrenulară.

Anestezia intraligamentară este o anes­


tezie realizată în prezent cu ajutorul seringilor
speciale, care uşurează tehnica. Acest procedeu
anestezic prezintă o serie de avantaje certe,
printre care:
• posibilitatea localizării anesteziei la un singur
dinte. Figura 1. 12. Anestezie intraligamentară.
• durată scurtă de instalare a anesteziei (25-40
secunde).
• folosirea unei cantităţi reduse de substanţă
anestezică (0, 15-0, 20 ml).
• posibilitatea de a anestezia simultan mai mulţi
dinţi fără a supradoza anestezicul.
• lipsa anesteziei la nivelul părţilor moi (terito­
riul anesteziat se reduce la fibromucoasă gin-
givală, osul alveolar şi pachetul vasculo-nervos
dentar).
Anestezia intraosoasă este o anestezie Anestezia tronculară periferică
rar folosită, de obicei la mandibulă3, prin care
se urmăreşte infiltraţia soluţiei anestezice în Anestezia tronculară periferică este o
spongioasa osoasă prin traversarea corticalei anestezie loco-regională prin infiltraţie în care
(Fig. 1. 13). soluţia anestezică acţionează pe traiectul unui
nerv întrerupând conductibilitatea şi determi­
nând anestezie în zona în care acesta se distri­
buie. Spre deosebire de celelalte tipuri de
anestezii discutate anterior care se adresează fi-
letelor nervoase terminale, anestezia tronculară
periferică vizează trunchiul nervos şi ramurile
sale (Fig. 1. 14).

Figura 1. 14. Reprezentarea schematică


a nervului trigemen

Deoarece are o durată de acţiune mai mare


şi nu deformează regiunea anesteziată, anestezia
tronculară periferică permite efectuarea unor ma­
nopere terapeutice pe teritorii mai întinse şi într-
Figura 1. 13. Anestezie intraosoasă - reprezen­ un interval de timp mai larg. Orice tehnică de
tare schematică. anestezie tronculară periferică trebuie descrisă prin
câteva elemente legate de repere, locul de puncţie,
direcţia acului, profunzimea introducerii lui şi can­
Indicaţiile şi teritoriul anesteziat sunt si­ titatea de anestezic administrată. Reperele care
milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. în ghidează locul de puncţie pot fi principale sau
fapt cele două tehnici (intraligamentară şi in­ esenţiale fiind reprezentate de elementele osoase
traosoasă) sunt versatile, indicaţia uneia sau al­ de la nivelul craniului şi care rămân stabile pe tot
teia fiind dată de posibilităţile tehnice de parcursul vieţii. Reperele secundare sunt consti­
infiltraţie. Dacă în anestezia intraligamentară se tuite de dinţi şi părţi moi. Ori de câte ori anesteziile
foloseşte o seringă specială cu arc, anestezia in­ tronculare se efectuează de-a lungul ramurilor ner­
traosoasă presupune un perforator cu mandren vilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poartă
care străbate corticală şi permite substanţei denumirea de anestezii tronculare periferice. Anes­
anestezice să ajungă intraosos la nivelul spon­ tezia acestor nervi la ieşirea din baza craniului
gioasei. Perioada de instalare este scurtă (apro­ (gaura rotundă pentru nervul maxilar şi gaura ovală
ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei pentru nervul mandibular) constituie anestezia
variază de la 15 la 45 de minute. tronculară bazală. Anesteziile tronculare bazale
larg utilizate în chirurgia oro-maxilo-facială înainte
de dezvoltarea şi perfecţionarea anesteziei gene­
rale, sunt astăzi tehnici ce aparţin istoriei.
Anestezia tronculară periferică Pacientul este aşezat în fotoliul dentar cu
la maxilar capul în uşoară extensie, gura întredeschisă şi
mandibula uşor deviată de partea unde se va
Anestezia nervilor alveolari face puncţia anestezică, astfel încât coronoida
supero-posteriori să nu blocheze accesul în zona molară.
Părţile moi labio-geniene se îndepărtează
La nivelul arcadei superioare, regiunea cu indexul mâinii stângi când se practică anes­
molarilor este frecvent anesteziată printr-o teh­ tezia „la tuberozitate” din dreapta şi cu policele
nică definită curent în medicina dentară drept pe partea stângă, pulpa degetului fixând repe­
anestezia „la tuberozitate”, procedeu ce vizează rul osos (creasta zigomato-alveolară) (Fig. 1. 15).
nervii alveolari supero-posteriori.
Teritoriul anesteziat cuprinde molarii su­
periori cu osul alveolar, fibromucoasă vestibu­
lară, peretele posterior al sinusului maxilar şi
mucoasa sinusală adiacentă. Inconstant nu se
anesteziază rădăcina mezio-vestibulară a mola­
rului de şase ani, uneori însă anestezia poate cu­
prinde parţial sau total şi zona premolarilor.
Anestezia „la tuberozitate” este indicată
pentru proceduri terapeutice stomatologice sau
chirurgicale la nivelul regiunii molarilor supe­
riori, atunci când anestezia plexală este inefi­
cientă.
Contraindicaţiile acestei tehnici se referă
la prezenţa unor procese inflamatorii sau tumo-
rale localizate în treimea distală a vestibulului
superior sau retrotuberozitar. Datorită condiţiilor
anatomice locale (plexul venos pterigoidian),
anestezia „la tuberozitate” este contraindicată
la pacienţii cu risc hemoragie (hemofilici, pa­
cienţi sub tratament cu anticoagulante, etc. )
Anestezia nervilor alveolari superio-pos-
teriori se poate efectua pe două căi: orală şi cuta­
nată (externă). Anestezia „la tuberozitate” pe
cale cutanată se efectuează extrem de rar atât în
medicina dentară cât şi în chirurgia oro-maxilo-
facială actuală.
Puncţia anestezică se face în obraz înain-
tea muşchiului maseter, sub marginea inferioară
a osului zigomatic şi distal de creasta zigomato-
alveolară fără a perfora mucoasa jugală.
Poate fi indicată atunci când afecţiunile
asociate statusului general contraindică aneste­
zia generală, riscul fiind mult mai mare decât be­
neficiul. în contextul sus menţionat, procedeul
cutanat este indicat când există obstacole la ni­
velul locului de puncţie pe cale orală (abcese, tu­
mori, trismus).
în practica curentă, calea orală este cel
mai frecvent folosită. Reperele pentru anestezia
„la tuberozitate” sunt:
• creasta zigomato-alveolară. Figura 1. 15. Anestezia „la tuberozitate”:
• rădăcina mezială a molarului de 1 2 ani. a, b - reprezentare schematică;
• mucoasa mobilă. c - imagine clinică
Puncţia se face în mucoasa mobilă de­ Anestezia nervului nazopalatin
asupra rădăcinii meziale a molarului de 12 ani,
distal de creasta zigomato-alveolară. Gingivo-mucoasa palatinală este inervată
Direcţia acului este oblică în sus, înapoi şi în zona anterioară de nervul nazopalatin al lui
înăuntru, făcând un unghi de 45°cu planul de Scarpa care iese în boltă prin orificiul canalului
ocluzie al molarilor superiori. Acul se introduce nazopalatin, profund de papila interincisivă, la
cu o singură mişcare continuă rezultată din com­ 1 cm posterior de limbusul interalveolar inte-
binarea celor trei şu nu din trei mişcări diferite. rincisiv central. Anestezia sa determină insen-
După ce se ia contact cu osul, se pătrunde sibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul
de-a lungul tuberozităţii menţinându-se contac­ liniei mediene până la caninul de partea res­
tul osos până ta o profunzime de 2-2, 5 cm. pectivă inclusiv. Caninul superior se găseste,
Pe măsură ce acul avansează se va aspira pentru din punct de vedere al inervării mucoasei pala­
a controla dacă acesta nu este într-un vas al ple­ tinale, la intersecţia zonei de acţiune a doi
xului pterigoidian. Injectarea soluţiei anestezice nervi: nazopalatin Scarpa şi palatin mare (an­
se va face progresiv, continuu, având în vedere terior), astfel încât pentru extracţie va fi nece­
că filetele nervilor alveolari supero-posteriori sară anestezierea ambilor nervi.
pătrund în os la nivele diferite. Cantitatea de La nivelul cavităţii orale, papila incisivă
anestezic administrată este de 1, 7-2 ml. acoperă gaura incisivă situată pe linia mediană,
Ori de câte ori nu se menţine contactul imediat înapoia incisivilor centrali. Cele două ca­
osos sau anatomic plexul venos pterigoidian nale incisve care se unesc la nivelul găurii inci­
este situat foarte jos, există riscul producerii he- sive sunt apoi despărţite printr-o lamă osoasă
matomului la tuberozitate. Acesta se formează subţire şi iau o direcţie oblică în sus, înapoi şi
în urma hemoragiei apărute prin înţeparea cu în afară deschizându-se pe planşeul foselor na­
acul a plexului venos pterigoidian şi are un ca­ zale, de o parte şi de alta a septului nazal, im­
racter rapid extensiv, neexistând o limitare aginea pe secţiune frontală fiind „V” sau „Y”.
osoasă strictă a spaţiului pterigo-maxilar. Teritoriul anesteziat se referă la treimea
Tratamentul de urgenţă constă în măsuri anterioară a fibromucoasei palatine, demarcaţia
de limitare a hematomului prin comprimarea ob­ posterioară fiind o linie transversală de la canin
razului sub osul zigomatic cu podul palmei, aso­ ia canin.
ciată cu o compresiune orală printr-un tampon Anestezia la gaura incisivă se indică în
plasat în fundul de sac vestibular superior. Este asociere cu anestezia plexală sau tronculară pe­
indicat şi un tratament medicamentos antibiotic riferică a nervilor infraorbitali pentru intervenţii
şi antiinflamator pentru a preveni suprainfecta- în regiunea grupului dinţilor frontali superiori.
rea hematomului. în medicina dentară procedeul cel mai frec­
vent utilizat pentru anestezia la gaura incisivă (gau­
ra palatină anterioară) se practică pe cale orală.
Puncţia anestezică se face la nivelul papi-
lei incisive care acoperă gaura incisivă, aceasta
fiind situată (Fig. 1. 16):
• pe linia mediană, palatinal, între incisivii cen­ Metode alternative de anestezie a n.
trali superiori. nazopalatin
• la 0, 5 cm înapoia şi deasupra coletului incisi­
vilor centrali superiori. Din dorinţa de a înlocui puncţia palatină,
Acest procedeu anestezic este destul de s-a descris procedeul de anestezie prin imbibiţie
dureros datorită inervaţiei bogate de la nivelul pa- a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale
pilei, aderenţei fibromucoasei palatine şi a lipsei (procedeul Escat), înapoia pragului narinar cu­
ţesutului conjunctiv de la acest nivel. în scopul tanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig.
combaterii durerii provocate de puncţia aneste­ 1. 17) de anestezie prin puncţie la nivelul mu­
zică este necesară anestezia de contact, puncţia coasei nazale de la acelaşi nivel. Aceste tehnici
pe marginea papilei şi injectarea cât mai lentă. sunt totuşi rar folosite în practica uzuală stoma­
Acul va fi introdus din lateral pe marginea tologică sau în chirurgia oro-maxilo-facială, fiind
papilei incisve, la 0, 5 cm înapoia şi deasupra mai mult folosite în sfera ORL
marginii gingivale a incisivilor centrali superiori.
Se dă acului o direcţie în sus, înapoi şi în afară,
intrând în canalul incisiv pe o distanţă de apro­
ximativ 0, 5 cm. Se merge paralel cu axul incisi­
vului central şi se introduce 0, 20-0, 50 ml soluţie
anestezică.
Tehnica de anestezie a nervului nazopa-
latin a fost modificată de unii autori pentru a o
face mai puţin dureroasă prin evitarea înţepării
în jurul papilei incisive. Malamed 1 descrie
puncţia anestezică la nivelul frenului labial su­
perior când introduce 0, 2-0, 3 ml anestezic,
aşteaptă câteva minute apoi face o puncţie în pa-
pila interdentară dintre incisivii centrali maxilari
pe creasta vestibulară la baza frenului labial şi Figura 1. 17. Anestezia n. nazopalatin prin
pătrunde perpendicular printre incisivi spre pa- procedeul Hoffer.
pila interincisivă din boltă, injectând lent anes­
tezic (0, 3-0, 4 ml). După câteva minute, dacă
sensibilitatea zonei persistă, se poate face o
puncţie palatinală fără durere.
Anestezia nervului palatin anterior
(nervul palatin mare)
Fibromucoasă palatinală din regiunea
posterioară (distal de canin) este inervată de
nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care
iese în boltă prin gaura palatină mare (gaura pa­
latină posterioară).
Anestezia nervului palatin mare (anestezia
la „gaura palatină") are ca indicaţie anestezia fi­
bromucoasei palatine în cele 2/3 posterioare, la
nivelul premolarilor şi molarilor. Se asociază de
obicei în completarea unei anestezii plexale sau a
unei anestezii tronculare periferice la nervii alveo­
lari supero-posteriori atunci când se fac manopere
terapeutice în regiunea posterioară a maxilarului.
Pentru anestezia la gaura palatină se fo­
losesc următoarele repere:
• ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
• la 0, 5 cm înaintea marginii posterioare a pala­
tului dur, în unghiul diedru format de creasta
alveolară cu lama orizontală a osului palatin.
• la 1 cm înaintea cârligului aripii interne a apo-
fizei pterigoide. Anestezia prin infiltraţie a fibromucoasei
Puncţia anestezică se face în şanţul pala­ palatine
tin în dreptul molarului doi, unde adeseori mu­ Se practică pentru fibromucoasă palatină
coasa se înfundă „în pâlnie”. Direcţia acului va atunci când intervenţia vizează o arie redusă ca
fi în sus, înapoi şi uşor înafară, seringa ajungând întindere (1 - 2 dinţi).
în dreptul comisurii de partea opusă. Nu se Puncţia anestezică se efectuează la 1 cm
urmăreşte pătrunderea în canal, 0. 5 ml de sub­ de marginea gingivală, acul fiind ţinut perpen­
stanţă anestezică fiind suficientă pentru a obţine dicular pe os. Având în vedere aderenţa fibro­
anestezia în acest teritoriu (Fig. 1. 18). mucoasei palatine faţă de planul osos,
Literatura de specialitate citează câteva injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anes­
accidente minore ce se pot produce prin această tezic provoacă distensia fibromucoasei cu de-
tehnică de anestezie: colare periostală, factori de risc în apariţia
• hemoragie prin înţeparea vaselor palatine, he- necrozei de mucoasă la acest nivel (Fig. 1. 19).
mostaza realizându-se prin compresie digitală Cantitatea de substanţă anestezică reco­
timp de câteva minute. mandată în acest tip de anestezie este de 0, 30-
• injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anes­ 0, 50 ml.
tezic duce la decolarea mucoperiostului, exis­
tând riscul de necroză limitată a fibromucoasei
palatine.
• infiltrarea vălului moale cu producerea unui
edem tranzitoriu, atunci când se pătrunde cu
acul către posterior.
Anestezia nervilor alveolari supero- pătrunzându-se în gaura infraorbitală. Pe tot par­
anteriori (nervului infraorbital) cursul efectuării acestei tehnici indexul mâinii
stângi va fi fixat suborbitar, percepându-se astfel
Nervul infraorbital reprezintă porţiunea momentul pătrunderii acului în canal. Pentru anes­
nervului maxilar care străbate canalul infraorbi­ tezia dinţilor frontali este necesară pătrunderea în
tal şi se exteriorizează la nivelul găurii infraorbi­ canal pe o distanţă de 6 - 1 0 mm întrucât nervii al­
tar dând ramuri palpebrale inferioare, ramuri veolari supero-anteriori şi eventual supero-mijlocii
nazale, ramuri labiale superioare şi nervii alveo­ se desprind în canal la acest nivel. Dacă nu se
lari supero-anteriori care sunt răspunzători de poate pătrunde în canal, anestezia va fi incom­
sensibilitatea dinţilor frontali. Inconstant există pletă, limitată doar la părţile moi (Fig. 1. 20).
şi nervul alveolar supero-mijlociu care asigură Puncţia anestezică pe cale cutanată se
inervaţia premolarilor şi rădăcinii mezio-vesti- practică medial şi inferior de gaura infraorbitală,
bulare a primului molar. Aria de anestezie va cu­ în dreptul aripii nazale, la 05-1 cm în afara
prinde astfel următoarele structuri anatomice: şanţului nazogenian (Fig. 1. 21).
• dinţii frontali superiori (incisiv central, lateral, Acul va străbate părţile moi şi va lua contact
canin) de partea anesteziată. cu osul dându-i-se o direcţie în sus, înapoi şi în
• procesul alveolar între linia mediană şi primul afară pătrunzând în canal nu mai mult de 0, 5-1 cm
premolar (atunci când nervul alveolar supero- pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului în
mijlociu este inexistent). orbită. Pentru a evita acest accident, indexul
• mucoasa vestibulară şi periostul în această mâinii stângi se va poziţiona pe podeaua orbi­
zonă. tei, sub globul ocular, în timp ce policele repe­
• peretele anterior al sinusului maxilar şi mu­ rează gaura infraorbitală. Dacă vârful acului
coasa care îl tapetează. pătrunde în orbită şi substanţa anestezică este
• jumătate din buza superioară. injectată în grăsimea orbitară poate apare di-
• aripa nasului. plopie tranzitorie prin anestezia ramurii infe­
• pleoapa inferioară. rioare a nervului oculomotor comun. în mod cu
Anestezia nervului infraorbital (anestezia totul excepţional se poate produce lipsa tempo­
la „gaura infraorbitar”) are ca indicaţie princi­ rară a vederii prin anestezia nervului optic.
pală practicarea de manopere terapeutice în te­
ritoriul de inervaţie al acestui nerv. Intervenţiile
chirurgicale din această zonă necesită frecvent
completarea prin infiltraţie a fibromucoasei pa­
latine, iar atunci când este interesat incisivul
central este necesară anestezia nervului nazo­
palatin sau chiar anestezia plexală vestibulară.
Anestezia nervului infraorbital este efec­
tuată în mod frecvent în medicina dentară pe
cale orală, iar în chirurgia oro-maxilo-facială pe
cale cutanată.
Gaura infraorbitală este situată:
• la 6 - 8 mm sub rebordul orbitar inferior.
• la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a
marginii infraorbitale, sub sutura zigomato-
maxilară.
• la 5 mm înăuntrul liniei verticale mediopupilare.
• pe linia verticală care trece între cei doi pre-
molari superiori.
• pe aceeaşi verticală care uneşte gaura supra-
orbitară cu gaura mentonieră.
Puncţia anestezică pe cale orală se practică
în fosa canină, în mucoasa mobilă, deasupra şi la­
teral de vârful rădăcinii caninului. După ce se ia
contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,
acul având o direcţie în sus, înapoi şi în afară
Anestezia troncularâ periferica la
mandibulă
Anestezia nervului alveolar inferior
(anestezia la spina Spix)
Anestezia nervului alveolar inferior este
una dintre cele mai folosite tehnici în practica
curentă atât în medicina dentară cât şi în chirur­
gia oro-maxilo-facială.
Teritoriul anesteziat permite intervenţii
asupra osului, dinţilor, gingivomucoasei vesti-
bulare (de la gaura mentonieră la linia mediană)
pe o hemiarcadă, precum şi a părţilor moi labio-
mentoniere, cu excepţia ariei inervate de nervul
bucal (mucoasa vestibulară distal de gaura men­
tonieră).
Această anestezie este practicată în mod
frecvent pe cale orală în medicina dentară. Este
destul de rar folosită în prezent pe cale cutanată
în chirurgia oro-maxilo-facială, când procesele
inflamatorii sau tumorale însoţite de trismus nu
permit accesul la tocul de puncţie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
• creasta temporală, medial şi posterior de mar­
ginea anterioară a ramului mandibular.
• plică pterigomandibulară situată de-a lungul
marginii anterioare a muşchiului pterigoidian
intern.
• planul de ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpare cu indexul mâinii stângi,
când anestezia se practică pe partea dreaptă,
sau cu policele când anestezia se efectuează pe
partea stângă, se reperează marginea anterioară
a ramului mandibular, degetul rămânând fixat
între marginea anterioară şi creasta temporală, Injectarea anestezicului începe în mo­
ţinând în tensiune părţile moi (Fig. 1. 22). mentul în care acul atinge osul. La 1 cm în pro­
Locul de puncţie este între creasta tem­ funzime se anesteziază nervul lingual, apoi la
porală şi plică pterigomandibulară la 1 cm de- 1, 5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai pos­
aupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la terior.
pacientul dentat şi la 1, 5 cm faţă de creasta Această tehnică clasică de anestezie a
edentată. nervului alveolar inferior presupune obligatoriu
Direcţia acului este la început sagitală an- şi anestezia nervului bucal pentru orice inter­
tero-posterior până când se ia contact cu osul în venţie chirurgicală dento-alveolară, în zona la­
zona crestei temporale, corpul seringii rămânând terală a mandibulei.
paralel cu arcada inferioară. Acul va progresa în Greşelile de tehnică care duc la neinsta-
contact cu osul, înaintând în profunzime pe faţa larea anesteziei se datorează în principal neres-
internă ramului mandibular şi, pe măsură ce pectării locului de puncţie şi a direcţiei acului,
pătrunde, datorită oblicităţii acestuia, necesita­ astfel:
tea menţinerii contactului osos, va deplasa pro­ • puncţia efectuată mai jos nu va intercepta ner­
gresiv corpul seringii către linia mediană a vul alveolar inferior la intrarea în canalul man­
mandibulei, ajungând chiar în dreptul caninilor dibular şi anestezia nu se instalează.
sau premolarilor arcadei opuse, în funcţie de • puncţia efectuată mai sus va determina anes­
oblicitatea ramului mandibular. tezia nervului auriculotemporal (anestezia pa­
Anestezia în medicina dentara

vilionului auricular) sau paralizia muşchiului Tuberozitatea mandibulară este o proe­


maseter. minenţă osoasă localizată pe faţa internă a ra­
• puncţia efectuată prea lateral (în afară) va duce mului mandibular, la jumătatea distanţei dintre
la proptirea acului în marginea anterioară a ra­ incizura sigmoidă şi spina Spix, la intersecţia a
mului mandibular, fără instalarea anesteziei două creste care coboară de pe faţa internă a
pe traiectul nervului alveolar inferior. apofizei coronoide şi respectiv care coboară de
• puncţia efectuată prea medial (înăuntru) de la nivelul condilului mandibular.
plică pterigomandibulară va determina o anes­ Se reperează plică pterigomandibulară şi
tezie la nivelul laterofaringelui însoţită de tul­ marginea anterioară a ramului mandibular,
burări de deglutiţie. puncţia anestezică practicându-se între aceste
• puncţia efectuată prea profund (2, 5-3 cm) va două repere la 0, 5 cm sub planul de ocluzie al
infiltra glanda parotidă cu anestezia nervului molarilor superiori sau la 1, 5 cm deasupra pla­
facial şi pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore). nului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienţii
Putem considera drept accidente ale la care lipsesc molarii superiori, puncţia se prac­
puncţiei anestezice la spina Spix: tică la 1, 5 cm sub creasta alveolară superioară.
• ruperea acului, în prezent extrem de rară Direcţia acului este perpendiculară pe
având în vedere noile tipuri de ace folosite. planul mucos, astfel încât corpul seringii se află
• înţeparea pachetului vasculo-nervos cu produ­ în dreptul primului molar de partea opusă. Acul
cerea fie a unei hemoragii şi a unui hematom pătrunde aproximativ 1, 5 cm luând contact osos
de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tran­ la nivelul tuberozităţii mandibulare. Aici se lasă
zitorii. o primă cantitate de anestezic pentru nervul lin­
• pătrunderea substanţei anestezice în vas va gual şi alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4
duce la antrenarea substanţei anestezice în cir­ mm injectându-se restul soluţiei anestezice pen­
culaţie producând tahicardie, paloare, lipotimie. tru nervul bucal.
Pe lângă tehnica clasică descrisă există Astăzi, folosirea cu predilecţie a seringilor
tehnici alternative care permit anestezia simul­ pentru carpule şi ac atraumatic, impune utiliza­
tană, printr-o singură puncţie anestezică, a ner­ rea acestei tehnici în detrimentul celei clasice,
vilor alveolar inferior, bucal şi lingual. deoarece atât flexibilitatea acului cât şi mărimea
Cel mai utilizat procedeu pentru aneste­ ansamablului seringă, carpulă, ac nu permit
zia simultană a acestor nervi este tehnica Veis- manevrele descrise în tehnica clasică (anestezia
brem (Fig. 1. 23). la spina Spix).
în 1973, George Gaw-Gates a descris o
tehnică simultană de anestezie a nervilor alveo­
lar inferior, lingual, bucal şi auriculo-temporal.
Puncţia se realizează în mucoasa obrazu­
lui la întâlnirea liniei ce uneşte tragusul cu co­
misura bucală cu o linie ce trece la jumătatea
distanţei dintre plică pterigomandibulară şi ten-
donul de inserţie a temporalului.
Direcţia acului este înapoi şi în afară, corpul
seringii ajungând în dreptul caninului sau premo-
larului de partea opusă. Acul pătrunde în profun­
zime aproximativ 3-3, 5 cm ajungând la inserţia
muşchiului pterigoidian extern pe faţa internă a
condilului, unde se lasă depozitul anestezic.
Aspiraţia pentru acest procedeu este obli­
gatorie deoarece dacă se pătrunde mai mult
există riscul lezării arterei maxilare interne.
De-a lungul timpului au mai fost descrise
şi alte tehnici de anestezie simultană (procedeul
Ginestet, procedeul C. Stieber-R. Wildermann) dar
treptat la aceste tehnici s-a renunţat datorită
noilor substanţe anestezice cu un grad ridicat de
difuziune tisulară.
Anestezia nervului alveolar inferior pe Anestezia nervului lingual în planşeul
cale cutanată descrisă clasic prin cele trei posi­ bucal
bilităţi de abord (submandibular, rertromandi-
bular şi superior) este practicată în mod cu totul Nervul lingual se anesteziază de obicei
excepţional astăzi, şi numai în chirurgia oro-ma­ odată cu nervul alveolar inferior prin procedeele
xilo-facială, când abordul oral nu este posibil. descrise anterior.
Performanţele actuale realizate în anes­ Anestezia separată a nervului lingual se
tezia generală, confortul pacientului dar şi al me­ practică preponderent în chirurgia oro-maxilo-
dicului operator au scos practic din uz aceste facială pentru intervenţii chirurgicale asupra
procedee pe cale cutanată. planşeului bucal şi limbii.
Teritoriul în care se obţine anestezia este:
Anestezia nervului bucal • versantul lingual al crestei alveolare de la ulti­
mul molar la linia mediană.
în medicina dentară, în practica curentă, • mucoasa hemiplanşeului bucal.
anestezia nervului bucal este o anestezie de •regiunea presulcală a hemilimbii de partea
completare pentru mucoasa gingivoalveolară si­ anesteziată.
tuată distal de gaura mentonieră, atunci când se Puncţia anestezică se realizează în şanţul
practică intervenţii de chirurgie dento-alveolară. mandibulo-lingual în dreptul ultimului molar,
Practic, anestezia de completare se reali­ direcţia acului fiind înapoi şi uşor în afară spre
zează printr-o puncţie anestezică în vestibulul os, pătrunzând submucos aproximativ 1 cm.
inferior în zona în care urmează să se intervină, O variantă a acestei tehnici este descrisă
substanţa anestezică fiind injectată submucos de Dan Theodorescu pentru porţiunea ante­
(Fig. 1. 24). rioară a planşeului bucal unde nervul este situat

Figura 1. 24. Anestezia nervului bucal.

Literatura de specialitate descrie şi teh­


nica pe cale orală cât şi tehnica pe cale cutanată
însă, în mod uzual, anestezia singulară a nervu­
lui bucal nu se justifică. Subliniem încă o dată
faptul că anestezia nervului bucal este numai o
anestezie de completare în procedeul clasic de
anestezie la spina Spix.

Figura 1. 25. Anestezia nervului lingual în


planşeul anterior, procedeul Dan Theodorescu.
a - reprezentare schematică;
b - imagine clinică
superficial. Puncţia anestezică se efectuează în • intervenţii chirurgicale labio-mentoniere când
dreptul caninului sau primului premolar, în un­ anestezia locală prin infiltraţie deformează
ghiul de răsfrângere a mucoasei procesului al­ părţile moi.
veolar spre planşeu (Fig. 1. 25). Gaura mentonieră este situată pe faţa ex­
Nervul lingual este anesteziat în mod nor­ ternă a corpului mandibulei la jumătatea
mal odată cu anestezia nervului alveolar inferior înălţimii osului între rădăcinile celor doi premo-
la spina Spix, unde se găseşte la circa 1 cm an­ lari. La edentaţi, gaura mentonieră este situată
terior faţă de acesta. Nervul lingual se mai poate frecvent la mijlocul distanţei dintre simfiza men­
anestezia în locurile unde este mai superficial în tonieră şi marginea anterioară a muşchiului ma-
planşeul bucal. Una din locaţii ar fi în planşeul seter. Uneori, datorită atrofiei accentuate a
bucal, în şanţul mandibulo-lingual în dreptul procesului alveolar, gaura mentonieră poate
molarului de minte, dinainte de a pătrunde pe sub ajunge foarte aproape de creasta alveolară, sau
muşchiul milohioidian in loja submandibulară. chiar pe creastă, sub mucoasa gingivală.
Pacientul este aşezat pe fotoliu şi cu gura larg Anestezia la gaura mentonieră se poate
deschisă; cu mâna ajutătoare şi oglinda se practica pe cale orală sau pe cale cutanată.
depărtează limba astfel încât să avem vizibilitate în medicina dentară se practică de obicei
la nivelul planşeului în dreptul molarului de calea orală, cu toate acestea fiind un procedeu
minte. Puncţia se efectuează în planşeu, anestezic mai rar folosit.
aproape de creasta alveolară, pătrunzându-se 1 - Puncţia anestezică pentru calea orală se
2 mm submucos şi se depun 0 , 5-0, 8 ml aneste­ practică în vestibulul inferior în mucoasa mobilă
zic. Anestezia se instalează în circa 1-2 minute şi în dreptul rădăcinii meziale a primului molar.
cuprinde hemilimba, hemiplanşeul şi mucoasa Acul va avea o direcţie oblică în jos, înăuntru şi
crestei alveolare de pe versantul lingual de par­ înainte, făcând un unghi de 15-20° cu axul pre-
tea respectivă. molarului doi şi având astfel înclinarea cores­
în intervenţiile pe planşeul anterior se punzătoare canalului mentonier care priveşte în
poate folosi tehnica “Dan Theodorescu”, ce sus, înapoi şi în afară. După traversarea mucoa­
presupune anestezia filetelor terminale ale ner­ sei se atinge planul osos şi prin tatonare se
vului lingual. pătrunde în gaura mentonieră. în momentul în
care acul se angajează în canal, acesta devine
Anestezia nervului mentonier şi fix, iar pacientul acuză o fulguraţie în dinţii inci­
sivi. Se injectează o cantitate de 0, 5-1 ml soluţie
incisiv (anestezia la gaura
anestezică (Fig. 1. 26).
mentonieră)
La nivelul găurii mentoniere nervul alveo­
lar inferior se bifurcă în nervul incisiv care re­
prezintă de fapt porţiunea terminală a acestuia,
intraosoasă şi nervul mentonier care iese prin
orificiul mentonier şi asigură sensibilitatea
părţilor moi respectiv hemibuza inferioară şi re­
giunea mentonieră.
Teritoriul în care se obţine anestezia este
reprezentat de dinţii frontali inferiori de partea
anesteziată (canin, incisiv lateral, incisiv central
şi uneori primul premolar), procesul alveolar şi
fibromucoasă vestibulară între gaura mento­
nieră şi linia mediană, hemibuza inferioară şi te­
gumentul regiunii mentoniere de partea
respectivă.
Acest procedeu anestezic este indicat în
următoarele situaţii:
• completarea anesteziei nervului alveolar infe­
rior când se efectuează proceduri terapeutice
la nivelul liniei mediene, prin infiltraţie la
gaura mentonieră opusă.
gger” la nivelul găurii mentoniere, dar şi pentru Anestezia plexului cervical superficial
intervenţiile chirugicale pe ţesuturile moi labio-
mentoniere, este mai uşor de efectuat având în Plexul cervical superficial asigură
vedere poziţia şi orientarea găurii şi a canalului inervaţia superficială a porţiunii antero-laterale
mandibular (Fig. 1. 27). cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale
C2-C4. Din plexul cervical superficial se desprind
(la nivelul marginii posterioare a m. sternoclei-
domastoidian) patru ramuri:
• nervul occipital mic - inervează regiunea mas-
toidiană şi occipitală;
• nervul auricular mare - inervează regiunea
mastoidiană, parotidiană şi cele două feţe ale
pavilionului urechii;
• nervul transvers al gâtului - inervează regiu­
nea supra- şi subhioidiană;
• ramul supraclavicular (nervul supraclavicular)
- inervează regiunile supra- şi subclaviculare
şi umărul.
Figura 1. 27. Anestezia la gaura mento- Anestezia plexului cervical superficial este
nieră pe cale externă (cutanată). uneori necesară pentru intervenţii minore la
nivel cervical. Pacientul va fi aşezat în decubit
Puncţia anestezică se face cutanat în re­ dorsal, cu capul rotat în partea opusă inter­
giune geniană inferioară, înapoia şi deasupra venţiei. Pentru a identifica locul puncţiei, se vor
găurii mentoniere la aproximativ 2 cm înapoia urmări ca repere de suprafaţă procesul mastoid
comisurii bucale. şi tuberculul Chassaignac (al vertebrei C6 ). Se
Direcţia acului va fi în jos, înăuntru şi în­ palpează marginea posterioară a m. sternoclei-
ainte, traversând părţile moi până se ajunge pe domastoidian şi de-a lungul ei se imaginează o
planul osos. Prin tatonare se pătrunde în gaura linie care uneşte cele două repere descrise an­
mentonieră 0, 5-1 cm unde se lasă depozitul terior. Emergenţa celor patru ramuri (punctul
anestezic. Erb) este situată pe această linie, la jumătatea
distanţei între cele două repere. Se va pătrunde
Anestezia nervului maseter in cu acul numai superficial, ca într-o anestezie „de
baraj”, care se va extinde 2-3 cm cranial şi cau-
Prezenţa trismusului necesită uneori dal de reperul descris. Nu se va pătrunde cu acul
anestezia nervului maseterin, nerv motor, abor­ în profunzime (nu mai mult de 1 - 2 cm).
dat la incizura sigmoidă alături de nervul tem­
poral şi cei doi nervi pterigoidieni intern şi Anestezia plexului cervical profund
extern.
Puncţia anestezică se practică sub arcada
zigomatică, imediat înaintea tuberculului zigo- Anestezia plexului cervical profund este
matic anterior. de fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-
Soluţia anestezică se injectează imediat C4, în apropierea emergenţelor vertebrale ale
după atingerea muşchiului maseter, până la o acestor nervi. Anestezia plexului cervical pro­
profunzime de 2, 5 cm, unde se lasă 2-3 ml fund va avea ca rezultat în mod evident şi ane­
soluţie anestezică. Dacă se înaintează cu acul stezia plexului cervical superficial.
încă 1 cm se anesteziază muşchiul temporal Această anestezie este indicată pentru li­
împreună cu muşchii pterigoidieni, medial şi la­ gatură carotidei externe şi alte intervenţii de
teral. durată scurtă sau medie la nivel cervical: limfa-
denectomie, extirparea unor chisturi cervicale
etc.
Plexul cervical este format din trunchiurile
anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se
situează pe faţa anterioară a primelor patru ver­
tebre, deasupra m. ridicător al unghiului scapu-
lei şi m. scaleni, şi sub m. sternocleidomas- în majoritatea cazurilor, procesele trans-
toidian. Anestezia plexului cervical interesează verse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, fo­
în fapt C2-C3-C4, deoarece CI este în principal losind această tehnică. Nu se va pătrunde
motor şi nu este anesteziat prin această tehnică. niciodată mai profund de 2, 5 cm, pentru a nu
Din plexul cervical se desprind atât ramuri su­ leza artera vertebrală sau chiar conţinutul me­
perficiale (care formează plexul cervical superfi­ dular.
cial), cât şi ramuri profunde. Ramurile plexului Nervul auriculo-temporal poate fi aneste­
superficial inervează tegumentul şi structurile ziat printr-o infiltraţie subcutană situată în faţa
imediat subiacente ale gâtului, capului şi regiu­ pavilionului urechii, posterior de artera zigoma-
nii scapulare. Ramurile profunde inervează tică. Nervul auricular mare şi occipital inferior
structuri cervicale profunde, inclusiv muscula­ pot fi anesteziaţi printr-o infiltraţie retroauricu-
tura anterioară a gâtului, precum şi diafragmul iară.
(prin nervul frenic).
Pacientul va fi poziţionat în decubit dor­ Complicaţiile anesteziei plexului cervical
sal, cu capul rotat în partea opusă intervenţiei.
Reperele de suprafaţă sunt: mastoida, procesul Regiunea cervicală este bine vascularizată
transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) şi şi absorbţia anestezicului local este importantă,
marginea posterioară a m. sternocleidomastoi- de aceea doza de anestezic folosită nu trebuie
dian. De obicei, tuberculul Chassaignac se pal­ să depăşească doza maximă admisă. Principa­
pează uşor în spatele capătului clavicular al m. lul risc îl reprezintă injectarea anestezicului în
SCM, la un nivel imediat inferior unui plan ori­ artera vertebrală, ceea ce produce constant con­
zontal ce trece prin marginea inferioară a carti­ vulsii chiar la cantităţi foarte mici de anestezic.
lajului cricoid. Se palpează marginea posterioară Injectarea intrarahidiană produce o rahia-
a m. SCM şi se imaginează (sau se trasează) o nestezie totală.
linie de-a lungul acesteia, de la mastoidă la tu­ Difuzarea anterioară a soluţiei produce
berculul Chassaignac. Pe acest segment, repe­ blocul nervului laringeu superior cu modificarea
rele sunt următoarele: C2 la 2 cm inferior de vocii, sau a simpaticului cervical cu apariţia sin­
mastoidă, C3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumen­ dromului Claude-Bernard-Horner.
tul şi ţesutul subcutanat vor fi fixate între index Extinderea anesteziei la plexul brahial,
şi police. Se pătrunde cu acul orientat totdeauna format din ultimii patru nervi cervicali, se mani­
spre caudal (pentru a evita pătrunderea în cana­ festă prin anestezia umărului asociată cu un de­
lul medular) şi se avansează încet până se ficit moderat în teritoriul C5-C6 (flexia
ajunge în contact cu procesul transvers al res­ antebraţului). •
pectivei vertebre. Se retrage acul 2-3 mm, se ve­ Pareza de hemidiafragm este practic con­
rifică prin aspiraţie nepătrunderea într-un vas de stantă, fără consecinţe la pacienţii normali, dar
sânge şi apoi se injectează 3-4 ml soluţie anes­ putând decompensa o afectare respiratorie pree­
tezică. Se repetă procedura pentru fiecare din­ xistentă (anestezia nervului frenic).
tre cele trei repere (Fig. 1. 28).
Accidente şi complicaţii înţeparea trunchiului nervos sau a tecii
nervoase
ale anesteziei loco-regionale
Accidentul apare mai frecvent în cazul
în principiu, se presupune că anestezia anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci
loco-regională prezintă un risc minim în induce­ când trunchiul nervos se găseşte într-un canal
rea unor accidente sau complicaţii locale, risc osos (anestezia nervului mentonier, anestezia
apreciat de majoritatea specialiştilor sub 1 %. nervului incisiv, anestezia nervului palatin,
Uneori însă, medicul este nevoit să inter­ anestezia nervului infraorbital).
vină chirugical la pacienţii decompensaţi sau in­ în timpul puncţiei anestezice, bolnavul
suficient compensaţi din cauza unei urgenţe: acuză o durere fulgurantă locală sau iradiată în
supuraţii, traumatisme, hemoragii etc. teritoriul nervului respectiv, şi în primul rând în
în aceste situaţii, ca şi în cazul pacienţilor . dinţii aferenţi teritoriului de inervare.
examinaţi superficial sau a celor care au negat Datorită injectării intra sau perinervoase,
existenţa unor afecţiuni, este posibil să apară o anestezia se instalează foarte rapid iar durerea
serie de accidente sau complicaţii în momentul este de scurtă durată şi dispare odată cu insta­
sau imediat după practicarea anesteziei. larea anesteziei.
De regulă, accidentele sau complicaţiile Anestezia este prelungită ca durată (5-6
anesteziei loco-regionale se datoresc acţiunii lo­ ore), iar uneori accidentul poate provoca procese
cale a substanţelor administrate, lezării trau­ de nevrită traumatică, în cazul anesteziilor tron­
matice a ţesuturilor sau a unor greşeli de culare periferice.
tehnică.
în scop didactic, aceste accidente şi com­ înţeparea sau traumatizarea ţesuturilor
plicaţii pot fi sistematizate astfel:
• accidente locale; Orice puncţie anestezică produce un anu­
• complicaţii locale; mit traumatism ţesutului prin care trece. Prin ur­
• accidente generale. mare, puncţiile repetate sau folosirea unor ace
cu bizoul teşit se vor corela cu o incidenţă mai
Accidente locale ale mare de dilacerare a fibrelor musculare, apone-
vrozelor sau ligamentelor provocând durere în
anesteziei loco-regionale momentul injectării sau al retragerii acului.

1. Durerea Distensia bruscă sau dilacerarea


ţesuturilor
Poate fi produsă în momentul introduce­
rii acului sau al injectării soluţiei anestezice şi Injectarea cu presiune sau introducerea
poate fi prevenită prin respectarea strictă a pro­ unor cantităţi anestezice excesive pot produce
tocoalelor fundamentale ale injectării atrauma- distensia bruscă a ţesuturilor moi, manifestate
tice. clinic prin dureri vii în timpul injectării.
Acestea se pot produce de obicei în zone
Etiologie cu ţesuturi inextensibile, aderente de planul
osos, cum ar fi fibromucoasă palatină, gingivo-
Folosirea unor ace cu bizoul teşit. mucoasa alveolară fixă sau periostul.
Injectarea rapidă a soluţiei anestezice. Este utilă injectarea lentă a soluţiei anes­
Ace cu asperităţi, după ce acestea au luat tezice, rata ideală este de 1 ml/min. şi nu tre­
contact cu osul şi, apoi, când sunt retrase, dila- buie să depăşească 2 ml/min.
cerează ţesutul.
Folosirea unor soluţii prea calde sau prea Soluţiile anestezice
reci în raport cu temperatura camerei.
Injectarea unor soluţii anestezice cu urme Unele substanţe anestezice pot produce
de alcool sau de substanţe antiseptice. dureri violente, instanatnee, în momentul in­
Injecatarea din eroare a unor substanţe jectării, dureri datorate pH soluţiei anestezice,
toxice sau a unor soluţii anestezice expirate. urmelor de alcool sau a amestecării cu alte
soluţii antiseptice.
Principala cauză a unei senzaţii dure­ Modifica produşii de inflamaţie
roase este pH-ul soluţiei injectate în ţesuturile
moi. Aceştia vor inhiba anestezia locală prin
pH-ul soluţiei anestezice este de obicei în afectarea directă a fibrei nervoase. Brown a
jurul valorii de 5, în timp ce soluţiile cu vasocons­ arătat că exudatul inflamator creşte conductibi-
trictor au un pH chiar mai acid, în jur de 3-3, 5. litatea nervoasă, prin scăderea pragului de
Contaminarea carpulelor se poate pro­ răspuns nervos, efecte care poate duce la nein-
duce când acestea sunt depozitate în alcool sau stalarea anestezeiei locale.
alte soluţii pentru sterilizare, cu difuzarea aces­
tor soluţii în interiorul carpulei. Absorbţia mai rapidă a anestezicului dato­
Deşi, de obicei tranzitorie, senzaţia dure­ rită faptului ca:
roasă la injectarea anestezicului local indică
apariţia iritaţiei tisulare. Dacă aceasta se dato­ Vasele sanguine din regiunea inflamată
rează pH-ului soluţiei, va dispare rapid, pe sunt dilatate şi, prin urmare, este posibil ca
măsură ce se instalează anestezia. De obicei nu anestezicul introdus local să prezinte nivele san­
se constată sensibilitate reziduală după dis­ guine mai înalte decât în condiţii normale.
pariţia anesteziei. Există două metode principale de obţinere
Când durerea apare ca urmare a folosirii a anesteziei în prezenţa inflamaţiei tisulare:
soluţiilor anestezice contaminate, există o mare Prima metodă constă în administrarea
probabilitate de apariţie a leziunilor tisulare, con­ anestezicului local la distanţă de zona inflamată.
secinţa ulterioară fiind trismusul, edemul posta- Nu se recomandă să se injecteze soluţii
nestezic sau posibila parestezie tranzitorie. anestezice în zonele de inflamaţie sau infecţie,
deoarece este posibil să extindă infecţia în zo­
Anestezia în ţesuturile inflamate nele neinteresate. Administrarea anestezicului
local la distanţă de zona inflamată are şanse mai
în ţesuturile inflamate există edem infla­ mari să asigure o anestezie corespunzătoare, de­
mator iar anestezia în aceste ţesuturi este dure­ oarece condiţiile tisulare sunt mai apropiate de
roasă, deoarece se măreşte şi mai mult gradul normal. în aceste situaţii indicaţia majoră pentru
de distensie al ţesuturilor. Anestezicele locale controlul durerii este aceea de anestezie tron-
injectabile sunt sub formă de sare, prin culară periferică.
adăugare de HCl, care îmbunătăţeşte solubilita- A doua metodă constă în injectarea unor
tea în apă şi stabilitatea. cantităţi mai mari de anestezic în regiune, printr-
Când anestezicul local este injectat în o anestezie în baraj, aceasta asigurând un
ţesut, el este neutralizat de sistemele tampon număr mai mare de baze nemodificate (neioini-
din fluidul tisular şi o parte din forma cationică zate), pentru a difuza prin teaca nervoasă, cres­
este transformată în bază neionizată. Această când astfel probabilitatea obţinerii unei
bază este cea care difuzează în nerv. anestezii locale adecvate.
Inflamaţia este cea care duce la o acidi­
tate în regiunea afectată. Deoarece produşii in­ Erori de substanţă
flamaţiei reduc pH-ul, creşterea acidităţii are
următoarele efecte: Folosirea carpulelor micşorează riscul in­
jectării accidentale a altor substanţe. Sunt citate
Limitează formarea bazelor neionizate injectări de substanţe toxice din eroare, incident
ce poate fi evitat prin controlul atent al maracju-
Baza neionizată pătrunsă în fibra ner­ lui de pe fiolă şi nefolosirea acelora cu marcaj
voasă întâlneşte un pH normal şi se reechili­ şters.
brează în baza neionizată şi forma cationică.
Forma cationică va bloca canalele de sodiu. în
cazul inflamaţiei, vor exista puţini cationi în in­
teriorul tecii nervoase, astfel că este posibil să
se obţină o anestezie incompletă. în mare, efec­
tele generale sunt întârzierea instalării aneste­
ziei şi o posibilă afectare a profunzimii
anesteziei.
2. Leziuni vasculare Hematomul obrazului după anestezia
la tuberozitate
înţeparea vaselor
Perforarea accidentală a unui vas de în timpul anesteziei la tuberozitate se poate
sânge în cursul injectării unui anestezic local produce lezarea prin înţepare a plexului venos pte-
este urmată de o extravazare sanguină în ţesu­ rigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau
turile înconjurătoare. arterei maxilare interne situate posterior, medial
Perforarea unei vene nu duce întotdeauna şi superior de tuberozitatea maxilară. Fosa infra-
la apariţia unui hematom, iar înţeparea vaselor temporală în care se formează hematomul permite
superficiale cutanate sau mucoase nu prezintă acumularea unor cantităţi mari de sânge.
o gravitate deosebită. Hematomul se manifestă clinic prin
Strângerea la locul puncţiei poate fi oprită apariţia unei tumefacţii geniene, de obicei ime­
prin compresie timp de 1 - 2 minute. diat după terminarea anesteziei, tumefacţie ce
înţeparea unor vase profunde de calibru se poate extinde anterior şi inferior.
mai mare, îndeosebi în cursul anesteziilor tron­
culare periferice, trebuie depistată la timp pen­ Tratament
tru a nu injecta soluţia anestezică direct în
circulaţia generală. De aceea este obligatorie as- Nu se poate exercita presiune pe zona
pirarea înainte de a se injecta soluţia anestezică. lezată datorită localizării.
Dacă în seringă se aspiră sânge, se va retrage Se va face imediat compresia regiunii ge­
puţin acul, reaspirându-se. Când prin aspiraţie a niene cu palma, timp de câteva minute. se intro­
pătruns mult sânge în seringă, amestecându- duce apoi în şanţul vestibular superior, un rulou
se cu soluţia anestezică, este bine să se schimbe de comprese, cât mai distal posibil (de-a lungul
atât seringa cât şi soluţia, deoarece hemoglo­ tuberozităţii). Se aplică un prişnitz rece, menţinut
bina inactivează anestezicul. Injectarea acci­ printr-un pansament compresiv, pentru a exercita
dentală intravasculară va determina concentraţii presiune locală şi pentru a favoriza vasocons-
sanguine înalte de anestezic local, atinse într-o tricţia. Acest pansament se menţine 24-48 de ore.
perioadă scurtă, care vor conduce la reacţii acute Zona nu va fi expusă la căldură, pentru cel puţin
de supradozare, cu riscul unor accidente gene­ şase ore postincident, deoarece căldura produce
rale, ca şi absenţa anesteziei în teritoriul pe care vasodilataţie şi în consecinţă favorizează sânge-
se intervine, datorită vehiculării rapide a sub­ rarea, mărind în volum hematomul.
stanţelor anestezice. Căldura locală poate fi însă utilizată după
48 de ore, ea având rol analgezic iar proprietăţile
Hematomul ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbţiei.
După cele 48 de ore, se poate aplica un prişnitz
Factorul determinant în apariţia hemato- cald pentru 2 0 de minute, la fiecare oră.
mului ar putea fi densitatea ţesuturilor ce în­ Cu sau fără tratament medical, hemato­
conjoară vasul lezat, ca şi volumul acestuia. mul se resoarbe în general după 7-10 zile.
în acest sens, hematomul apare rareori Mulţi autori recomandă administrarea anti­
după o anestezie în bolta palatină, datorită den­ bioticelor pentru a preveni apariţia unor complicaţii
sităţii ţesuturilor la acest nivel. Un hematom volu­ infecţioase prin suprainfectarea hematomului.
minos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau Se va evita practicarea unor noi trata­
venelor în cursul anesteziei tronculare periferice la mente stomatologice până la remisia completă a
tuberozitate şi în mod excepţional la spina Spix. hematomului.
Extravazarea sanguină se produce până când pre­
siunea extravasculară o depăşeşte pe cea intra­ Hematomul după anestezia la Spix
vasculară sau până la formarea cheagului.
Unele tehnici prezintă un risc mai mare în Manifestările clinice sunt orale şi constau
apariţia hematomului. în: tumefacţie pe faţa internă a ramului mandibu­
Mai frecvent, hematomul se produce lar şi posibil modificare de culoare a mucoasei.
după anestezia la tuberozitate şi cu o incidenţă Ca tratament se vor exercita presiuni pe faţa
mai scăzută după anestezia la spina Spix şi internă a ramului mandibular, tratament antiflo-
anestezia nervului mentonier, când acul frecvent gistic local şi antibioterapie în cazul hematoame-
pătrunde în canal. lor voluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.
3. Pareza facială tranzitorie bital, protejând globul ocular cu degetele mâinii
stângi în timpul pătrunderii acului şi de aseme­
Se produce în timpul anesteziei la spina nea pătrunzând în canal maximum 0 , 5 -0 , 8 mm.
Spix, când injectarea se face prea profund, acul
fiind direcţionat spre posterior, astfel încât sub­
stanţa anestezică pătrunde în glanda parotidă şi 6. Ruperea acului
infiltrează ramurile terminale ale nervului facial,
anesteziindu-le. Semnele clinice caracteristice ale De la introducerea acelor de unică utili­
acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoză, zare, ruperea acului a devenit extrem de rară.
coborârea comisurii bucale şi dispariţia mişcărilor Totuşi, apar în continuare comunicări privind ru­
mimicii de partea afectată, cu asimetrie facială. perea acului în ciuda faptului că toate aceste ac­
Pareza va dura câteva ore fiind dependentă de cidente pot fi evitate.
anestezicul utilizat, volumul de substanţă injec­ Ruperea acului poate apărea în cazul pe­
tată şi de vecinătatea nervului facial. Pareza re- netrării profunde a ţesuturilor moi aşa cum se
gresează treptat, dispărând spontan şi complet. întâmplă în cazul anesteziilor tronculare perife­
Tulburările motorii au o durată mai mare rice la spina Spix şi tuberozitate. Principala
când vasoconstrictorul din soluţia anestezică cauză a ruperii acului este o mişcare bruscă, im­
produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervu­ previzibilă a pacientului în timp ce acul străbate
lui facial. muşchiul sau în contact cu periostul.
Incidentul poate fi prevenit prin respec­ Factorii favorizanţi incriminaţi în produ­
tarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, cerea acestui accident sunt:
menţinând permanent acul în contact cu planul • Utilizarea unor ace subţiri cu rezistenţă redusă
osos, înainte de injectarea anestezicului local. la rupere, prin defecte de fabricaţie.
• Utilizarea unor ace care au fost îndoite ante­
rior.
4. Pareza tranzitorie a nervului • Introducerea rapidă a acului prin ţesuturi şi lo­
auriculo-temporal virea acestuia de planul osos.
• Injecatarea rapidă a anestezicului care provoacă
Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat dureri şi contracţia muşchiului pterigoidian in­
accidental în cursul anesteziei la spina Spix, tern în cazul anesteziei la spina Spix.
când se introduce acul mult mai sus. în acest caz • Schimbarea bruscă a direcţiei acului intratisulară.
are loc o anestezie a regiunii temporale şi a pa­ • Introducerea completă a acului până la lambou.
vilionului urechii. • Inţeparea în ligamentul pterigomandibular cu
£ intrarea în tensiune a acestuia, la deschiderea
bruscă a cavităţii bucale.
5. Tulburări oculare • Acele care se rup în ţesuturi migrează de obi­
cei doar câţiva mm, dar mişcările musculare
Anestezia nervului infraorbital poate duce deplasează acul modificându-i poziţia.
uneori la producerea unor accidente prin difuza­
rea anestezicului în orbită sau chiar infiltraţia Tratament
anestezică a nervului optic. Pacientul va prezenta
un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, După producerea accidentului, se solicită
diplopie şi chiar pierderea temporară a vederii. pacientului să menţină gura deschisă pentru a
Tulburările descrise sunt de scurtă durată, remi- nu deplasa acul prin contracţii musculare, iar
sia având locîn 1-1, 5 ore, fără tratament. medicul va menţine în continuare degetul pe re­
în anestezia nervului infraorbital, atunci perul osos. Când capătul rupt al acului este vi­
când acul pătrunde accidental în orbită pot fi zibil în cavitatea orală, el va fi prins cu ajutorul
înţepate ţesuturile perioculare sau globul ocular, unei pense Pean şi îndepărtat.
iar tulburările asociate sunt mai severe şi con­ Dacă acul este acoperit complet în ţesuturi
stau în hemoragii sau hematoame infraorbitare se va evita orice manoperă până când poziţia acu­
sau intraoculare, echimoze palpebrale şi con- lui va fi localizată cu precizie, cu ajutorul exame­
junctivo-bulbare, tulburări persistente de vedere. nului radiologie. Intervenţia chirurgicală pentru
Pentru evitarea acestor accidente se va respecta îndepărtarea acului va fi practicată cât mai repede
tehnica corectă de anestezie la orificiul infraor­ posibil de către un specialist oro-maxilo-facial.
Complicaţii locale ale Traumatismele tisulare produse de ac,
soluţia de anestezie locală, comprese sau orice
anesteziei loco-regionale alt instrument pot activa forma latentă fie a sto-
matitei aftoase recidivante, fie a herpesului sim­
1. Descuamarea epitelială şi ulceraţii ale mu­ plex care erau prezente pe mucoasă înainte de
coasei. injectare. Din păcate, până în prezent, nu există
2. Necroza mucoasei. nici o metodă de prevenire a acestor leziuni orale
3. Injectitele postanestezice. la pacienţii susceptibili.
4. Trismusul persistent. în principal, tratamentul este simptoma­
5. Paresteziile persistente. tic iar pacientul va fi avizat asupra faptului că
6 . Alveolita postextracţională. această complicaţie nu se datorează unui pro­
ces septic postanestezic ci este de fapt o exa­
cerbare a unui proces patologic care era deja
1. Descuamarea epitelială şi prezent în ţesuturi sub formă latentă.
ulceraţii ale mucoasei Majoritatea acestor pacienţi au mai pre­
zentat în antecedente aceste complicaţii şi li se
Descuamarea epitelială se produce prin va sublinia posibilitatea reapariţiei fenomenu­
iritarea prelungită a ţesuturilor moi orale dato­ lui.
rită: Scopul tratamentului este de a menţine
• aplicării anestezicului topic pe mucoasa orală zona ulcerativă protejată. Dacă este necesar se
un timp mai îndelungat; pot aplica soluţii de anestezie topică pe zona ul­
• susceptibilităţii ţesuturilor la anestezicul topic cerativă dureroasă, alături de irigaţii locale folo­
(sensibilitate crescută). sind o soluţie ce conţine un antihistaminic,
Leziunea apare într-o zonă în care s-a apli­ alături de un antiinflamator şi un analgezic local.
cat anestezicul topic şi subiectiv pacientul acuză Nu se recomandă asocierea unui corti-
dureri la câteva zile de la realizarea anesteziei. costeroid deoarece creşte riscul de suprainfec­
Pentru a evita această complicaţie se re­ tat. Ulceraţiile persistă de obicei 7-10 zile.
comandă ca anestezicul topic să fie în contact cu
mucoasa numai 1 - 2 minute.
Dacă durerea persistă este necesar un 2. Necroze ale mucoasei
tratament specific iar dacă senzaţia dureroasă Aceste complicaţii apar de obicei pe fon­
continuă sau este de intensitate mare se admi­ dul unei ischemii prelungite sau decolări brutale
nistrează antialgice şi unguente topice care a mucoperiostului.
reduc iritaţia din zonă. Fenomenele de descua- Apar de obicei după anesteziile în mu­
mare epitelială se remit în câteva zile. coasa fixă a bolţii palatine şi mai rar vestibular,
Alteori, pacienţii acuză că la două zile de unde mucoasa este mai extensibilă. Ischemia
la anestezie au observat apariţia unor ulceraţii prelungită se datorează în principal vasocons­
de obicei la locul de puncţie anestezică. Princi­ trictorului din soluţia anestezică.
palul simptom este durerea intensă. Necroza prin tulburările trofice locale
în etiologia ulceraţiei mucoasei posta- poate interesa mucoasa, periostul şi chiar osul.
nestezic sunt incriminaţi: Zona de necroză are iniţial o coloraţie vio­
• stomatita aftoasă recidivantă (cel mai frec­ lacee, apoi devine brun-cenuşie cu formarea de
vent); flictene care se deschid spontan.
• herpesul simplex; Ţesuturile necrozate se izolează de mu­
• traumatismele tisulare. coasa normală şi se detaşează sub formă de sfa-
Stomatita aftoasă recidivantă apare cele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona
la nivelul mucoasei mobile - frecvent în vestibu­ ulcerativă are margini neregulate, fundul mur­
lul bucal. Se consideră că este fie un proces au- dar şi este dureroasă spontan şi la atingere. Le­
toimun (teoria cel mai frecvent acceptată) fie o ziunea se suprainfectează rar, situaţie în care
formă de infecţie bacteriană. procesul de vindecare se prelungeşte şi mai
Herpesul simplex întâlnit destul de frec­ mult.
vent este de etiologie virală. Oral se manifestă Evoluţia leziunii este de 7-10 zile, iar ati­
iniţial ca mici vezicule pe mucoasa fixă (bolta pa­ tudinea terapeutică constă în:
latină). • detaşarea zonelor necrozate;
• meşe iodoformate cu rol antispetic şi de pro­ 4. Trismusul persistent
tejare a epitelizării secundare menţinute cu o
placă palatinală acrilică realizată după o am­ Trismusul este definit ca limitarea des­
prentă prealabilă; chiderii arcadelor dentare, consecinţă a spas­
•administrarea de analgetice şi antiinflama­ mului musculaturii masticatorii. Postanestezic,
toare nesteroidiene. este mai frecvent întâlnit după anestezia la
spina Spix, în raport cu celelalte tipuri de anes­
tezie tronculară periferică.
în etiologia trismusului persistent posta­
3. Injectitele postanestezice nestezic sunt incriminaţi următorii factori:
Sunt produse de puncţiile septice datorită:
• contaminării înainte de injectarea anestezicu­ Puncţia anestezică
lui (ac care s-a atins înainte de puncţie de dinţii
vecini, obraz etc. ); Pătrunderea acului în profunzime pro­
• asepsiei incorecte a ţesuturilor acoperitoare în­ duce un traumatism al ţesuturilor pe care le
ainte de puncţia anestezică. străbate. Prin urmare, puncţiile repetate se vor
Dezvoltarea procesului septic se produce corela cu o incidenţă mai mare a trismusului
de obicei în spaţiile pterigomaxilar, pterigo- postanestezic (exemplu infiltraţii tronculare în
mandibular, planşeul bucal, obraz şi se mani­ tratamentul nevralgiei trigeminale).
festă clinic sub forma unor celulite infiltrative
sau colecţii supurate. Hemoragia
Procesul septic de la aceste nivele este
favorizat de prezenţa abundentă a ţesutului ce- Cantităţile mari de sânge pot produce
lulo-adipos şi uneori a hematoamelor, factori ce iritaţii tisulare care conduc la disfuncţii muscu­
constituie un bun mediu de cultură pentru ger­ lare.
menii microbieni vehiculaţi.
Simptomatologia este în raport cu locali­ Cantităţi mari de anestezic local
zarea şi este reprezentată în principal de:
• tumefacţie; Dacă sunt depuse într-o zonă limitată pot
• trismus; produce distensii tisulare, ce pot conduce la tri­
• disfagie; smus.
• dureri nevralgiforme iradiate şi care nu ce­
dează la antialgicele obişnuite. Puncţie septică
Această simptomatologie, nespecifică
apare la 2-3 zile de la puncţia anestezică, mani­ Produce însămânţarea spaţiului pterigo-
festările clinice având o latenţă mai mare atunci mandibular şi instalarea unui proces supurativ.
când procesul septic interesează spaţiile pro­
funde. Ischemia prelungită
Tratamentul acestor supuraţii este chi­
rurgical, într-un serviciu de specialitate oro-ma­ Vasoconstrictorul din soluţia anestezică
xilo-facial şi constă în principal în: incizia şi poate determina ischemie la nivelul ţesuturilor
drenajul colecţiei împreună cu un tratament ge­ musculare.
neral cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare Trismusul postanestezic determină de
nesteroide, precum şi medicaţie în funcţie de obicei o limitare minoră a mobilităţii mandibu-
afecţiunile asociate pe care le prezintă pacien­ lare. în faza acută a trismusului, durerea con­
tul. duce la spasm muscular şi la limitarea
deschiderii arcadelor dentare, simptomatologie
ce poate apărea precoce, la două zile de la
puncţia anestezică, sau tardiv, la 5-6 zile de la
puncţie. Trismusul nu are tendinţă să cedeze, ci
din contră, se accentuează treptat. Faza tardivă
sau cronică se dezvoltă în absenţa terapiei, când
mobilitatea mandibulară este redusă secundar
organizării hematomului cu fibrozare ulterioară
şi contractură cicatricială, conducând de multe O altă cauză este hemoragia în jurul tecii
ori la constricţii ale mandibulei, dacă atitudinea nervoase. Sângerarea va creşte presiunea exer­
terapeutică nu este corespunzătoare. citată asupra nervului, conducând la parestezie.
Anestezia persistentă, de cele mai multe
Tratament ori, parţială, poate conduce la autotraumatisme;
prin lipsa sensibilităţii şi neatenţia pacientului
în faza acută se recomandă prişniţe calde, se pot produce leziuni prin muşcare, termice
analgezice şi dacă este necesar miorelaxante. sau chimice.
Prişniţele se aplică pentru 20 de minute la fie­ Când este implicat nervul lingual pot
care oră. apărea afectări ale sensibilităţii gustative. Ma­
Dacă durerea nu cedează se pot adminis­ joritatea paresteziilor persistente se remit în
tra midazolam sau alte medicamente din fami­ circa opt săptămâni fără tratament.
lia benzodiazepinelor, pentru relaxarea Parestezia va fi permanentă doar dacă le­
musculară. ziunile nervoase sunt foarte severe.
Se recomandă de asemenea mecanotera- în marea majoritate a situaţiilor, pareste­
pie constând în mişcări de deschidere, închi­ zia este minimă, cu păstrarea sensibilităţii în cea
dere şi lateralitate timp de 5 minute, ta fiecare mai mare parte a regiunii implicate, interesând
3-4 ore. După această secvenţialitate de trata­ de obicei cel mai frecvent nervul lingual, urmat
ment pacientul constată de obicei o ameliorare ca frecvenţă de nervul alveolar inferior.
în primele 48 de ore. Tratamentul va fi însă con­
tinuat până la remisia completă a simptomato­ Tratament
logiei.
Dacă durerea şi disfuncţia nu se amelio­ • expectativă;
rează în 48-72 de ore, se va lua în considerare • vitamina B12-
eventualitatea unui proces supurativ postanes-
tezic şi este necesară incizia şi drenajul colecţiei
supurative sub protecţie de antibiotice. 6. Alveolita postextracţională
în cazul durerii sau disfuncţiei severe,
cronice, dacă nu apr semne de ameliorare după în etiopatogenia alveolitelor postex-
tratamentul efectuat sau dacă trismusul este tracţionale este incriminat în primul rând vaso­
foarte sever se recomandă consultul de specia­ constrictorul din substanţă anestezică ce
litate oro-maxilo-facială, complicaţia interesând produce o vasoconstricţie bruscă şi, uneori pre­
uneori şi articulaţia temporo-mandibulară. lungită. Acesta împiedică sângerarea normală şi
deci formarea unui cheag alveolar bine organi­
zat. Pe de altă parte, ischemia ţesuturilor locale
5. Paresteziile persistente şi îndeosebi a osului alveolar, favorizează ne­
croza. Există o frecvenţă mai mare a alveolitelor
Uneori pacientul poate acuza parestezii postextracţionale, îndeosebi după anestezia in­
la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei traligamentară, unde injectarea se face sub pre­
anestezii. Parestezia sau persistenţa anesteziei siune, iar antisepsia câmpului este deficitară,
este o complicaţie neplăcută, deşi uneori impo­ factori ce conduc de multe ori la instalarea al-
sibil de evitat. veolitei uscate.
Traumatizarea cu acul a trunchiurilor ner­
voase poate conduce la anestezie persistentă.
Edemul care apare va duce la creşterea presiunii
în zona filetului nervos determinând apariţia pa-
resteziei.
Aceasta poate persista luni sau ani de
zile. în timpul injectării, acul poate traumatiza
teaca nervului, pacientul acuzând o senzaţie de
fulguraţie în teritoriul de distribuţie al nervului
respectiv. Traumatismul produs de contactul
acului cu filetul nervos este suficient pentru a
produce anestezia.
Accidente şi complicaţii substanţelor anestezice locale injectate şi a va-
soconstrictorilor asociaţi, cu posibilitatea
generale ale anesteziei apariţiei accidentelor generale consecutive. De
loco-regionale aceea, orice puncţie anestezică în cavitatea orală
echivalează cu o injecţie intravenoasă lentă şi
obligă la injectarea prudentă a anestezicului şi a
Utilizarea anesteziei loco-regionale în me­ aspiraţiei înainte de injectare.
dicina dentară este destul de sigură, cu o inci­ Faptul că vasocorectivele adrenergice
denţă redusă a accidentelor generale, dacă sunt acţionează mult mai puternic pe arteriole şi ca­
cunoscute prin anamneză: pilare faţă de vasele de calibru mai mare este
• Particularităţile de teren ale pacientului, bine cunoscut; este suficientă deci o concen­
• Interacţiunile între anestezicul local, vaso- traţie de 1 / 1 0 0 0 0 0 de adrenalină (0, 018 mg. )
constrictorul folosit pentru anestezie şi medi­ pentru o carpulă de 1 , 8 ml, sau chiar 1 / 2 0 0 0 0 0
camentele pe care pacientul le ia pentru (0, 009 mg) în amestecul anestezic utilizat pen­
tratamentul afecţiunilor generale, tru efectul vasoconstrictor local. Această diluţie
• Farmacologia substanţei anestezice locale fo­ nu permite trecerea vasoconstrictorului în cir­
losite. culaţia sistemică şi nu produce efecte generale.
în producerea accidentelor generale un rol O posibilitate care nu este de neglijat însă o re­
important îl au însă efectele adverse ale sub­ prezintă descărcarea de catecolamine endo­
stanţelor anestezice utilizate, ca şi unele parti­ gene, stimulată de adrenalina exogenă
cularităţi de inervaţie şi vascularizaţie ale administrată, de reacţia de durere, de emoţie
regiunii pe care se intervine. Cunoaşterea din etc. în lumina acestor considerente apare avan­
anamneză a reacţiilor pacientului la tratamen­ tajul asocierii la anestezia loco-regională a teh­
tele anterioare devine astfel obligatorie pentru nicii de sedare-analgezie conştientă,
evitarea efectelor adverse ale substanţei anes­ administrată de medicul dentist sau chirurgul
tezice locale, care pot merge de la simple reacţii oro-maxilo-facial, chiar în condiţii de ambulato­
complet reversibile, până la accidente de gravi­ riu; aceasta asigură o evoluţie favorabilă a pa­
tate medie sau mare, care pot afecta sever cientului în timpul anesteziei şi intervenţiei,
sănătatea sau chiar pune în pericol viaţa pa­ precum şi liniştea şi confortul necesar pentru
cientului. operator.
în Anglia s-a raportat într-un an o rată a Numeroase încercări de clasificare, au
accidentelor mortale postanestezice la pacien­ sistematizat accidentele generale ale anesteziei
tul ambulator de 1/300000, iar în Statele Unite loco-regionale în medicina dentară după diverse
1 0 0 0 de decese în condiţiile folosirii anuale a criterii:
circa 300. 000. 000 de carpule de anestezic local. • Momentul apariţiei accidentului în raport cu
Inervaţia vegetativă a regiunii oro-maxilo- anestezia locală,
faciale, bogat reprezentată parasimpatic (nervul • Intensitatea debutului clinic,
vag prezent în regiunea bazei limbii, vălului pa­ • Simptomatologia predominantă,
latin şi luetei. în pachetul vasculo-nervos latero- • Evoluţia accidentului,
cervical, formaţiuni neuroganglionare • Substanţa anestezică folosită.
parasimpatice - ganglionii Meckel şi otic Arnold, O clasificare cuprinzătoare unitară este di­
ataşaţi de nervul maxilar şi mandibular - zone ficil de realizat, în practică tabloul clinic al unui
reflexogene deosebit de active - glomusul caro- accident putând fi suficient de complex ca să cu­
tic de la bifurcaţia arterei carotide comune) prindă mai multe criterii din cele enunţate (sim­
poate favoriza accidentele generale cu aspect cli­ ptomatologie, intensitatea semnelor de debut,
nic de criză vagală, frecvent înregistrate în evoluţie, etc. )
această specialitate, mai ales la persoanele cu Accidentele generale postanestezice cele
labilitate neuro-vegetativă. mai frecvent întâlnite în cabinetul de stomatolo­
Vascularizaţia foarte bogată a regiunii oro- gie sunt reprezentate de manifestările respira­
maxilo-faciale, reprezentată la nivelul cavităţii torii, sincopa vaso-vagală, angina pectorală,
orale şi arcadelor dentare de vase de calibru mic accidentele alergice şi hipotensiunea ortosta-
şi mijlociu (arteriole şi capilare), ce oferă o su­ tică. Alte accidente generale, cum ar fi acciden­
prafaţă mare de resorbţie a anestezicului, poate tul hipertensiv, criza de hiperglicemie, criza
favoriza trecerea rapidă în torentul circulator a hipertiroidiană, etc., au o incidenţă mai redusă.
Sincopa vaso-vagală Examenul clinic

Syncope (grec) = a tăia. Este vorba despre Presupune recunoaşterea a două stadii:
o disoluţie brutală a vieţii psihice, a vieţii de presincopal:
relaţie (funcţii senzoriale şi motorii) şi a vieţii ve­ • paloare facială
getative, cu revenire rapidă după aşezarea pa­ • diaforeza
cientului în poziţie declivă. • greaţă
Reprezintă cel mai frecvent accident care • căscat
constă în pierderea conştienţei de scurtă durată • hiperventilaţie
(în medie 1 - 2 minute) şi se manifestă printr-o • tahicardie urmată de hipotensiune arterială şi
slăbiciune generală musculară, cu pierderea to­ bradicardie
nusului postural şi incapacitatea pacientului de sincopai:
a se menţine în ortostatism. Fiziopatologic este • pierderea bruscă şi tranzitorie a stării de
o sincopă vasodepresivă neurogenă determinată conştienţă
de o ischemie cerebrală acută, în special ta ni­ • ventilaţie neregulată, diminuată sau absentă
velul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini • secuse musculare cu aspect de spasme clo-
şi substanţa reticulată). nice
Lipotimia se manifestă prin scăderea • hipotensiune arterială şi bradicardie.
forţei musculare, însoţită de ameţeli, paloare şi
transpiraţie, dar cu păstrarea conştienţei. Tratamentul
Atacul de criză vaso-vagală este precedat
de stare de rău general, ameţeli, alterări ale per­ Pierderea cunoştinţei, comună şi altor ac­
cepţiei vizuale, parestezii ale extremităţilor, pa­ cidente, este manifestarea clinică a hipoxiei ce­
loare, transpiraţii, greţuri, dar excepţional de rebrale acute determinată de scăderea debitului
vărsături. Investigaţia anamnestică privind acest circulator cerebral şi a hipoxiei consecutive. Con­
accident general este obligatorie, întrucât şi în duita terapeutică va avea astfel ca obiectiv
cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat în con­ îmbunătăţirea până la normalizare a irigaţiei şi
sideraţie fenomenul de „iceberg”, deoarece oxigenării cerebrale prin:
poate ascunde alte afecţiuni severe, cum ar fi • întreruperea intervenţiei terapeutice
diabetul zaharat (criza hipoglicemică), sincope • aşezarea pacientului în decubit dorsal, sau po­
cardiogene obstructive (stenoză sau insuficienţă ziţia de astronaut, cu ridicarea membrelor in­
aortică), tulburări de ritm cardiac (bradicardie, ferioare,
aritmii diverse), sincopa de durere (angor pecto- • îmbogăţirea cu oxigen a aerului inspirat de pa­
ris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale, cient (mască cu oxigen, dispozitiv nazal pen­
ateroscleroză, epilepsie. tru oxigen, etc. ),
Sincopa vaso-vagală apare frecvent la • controlul şi favorizarea ventilaţiei pulmonare (a
adolescenţi şi copii, la pacienţii fără boli orga­ mişcărilor respiratorii şi a tranzitului aerian) prin:
nice, la persoane cu labilitate neuro-vegetativă, • controlul libertăţii căilor aeriene superioare şi
la stres (anxietate, emoţii, insomnii, oboseli). înlăturarea eventualelor cauze ale obstrucţiei
Se declanşează uneori în poziţie ortostatică. Se respiratorii (căderea limbii, acumulare în fa­
previne prin cunoaşterea şi evitarea factorilor ringe de sânge, puroi, salivă, lichid de
precipitanţi. Nu are tratament specific. vărsătură, etc. ),
•înlăturarea obstacolelor care ar putea limita
Mecanism de producere mişcările respiratorii sau circulaţia cerebrală
(guler, cravată, centură, sutien, etc. ),
Hipertonia vagală determină vasodilataţie •activarea circulaţiei şi respiraţiei prin stimu­
şi cardioinhibiţie, care împreună duc la hipo- lare fizică (flagelaţie, aplicaţii reci pe regiunea
tensiune ortostatică posturală care determină la feţei, inhalare vapori amoniac, etc. ), care acţio­
rândul ei o hipoxie-anoxie în formaţiunea reti­ nează prin mecanism trigemino-bulbar (ne­
culată bulbo-pontină, cu pierderea consecutivă uronul II din calea senzitiv-trigeminală intră în
a conştienţei, manifestări vegetative şi cardio- compunerea tractului spinal şi mezencefalic),
respiratorii. • asistarea la nevoie a respiraţiei şi aplicarea
manevrelor de resuscitare respiratorie,
• monitorizarea semnelor vitale.
Instalarea unei linii venoase şi adminis­ după care poate părăsi cabinetul.
trarea de soluţii perfuzabile cu medicamente de Tratamentul constă în aşezarea pacientului
susţinere a circulaţiei (vasopresoare) şi res­ în decubit dorsal şi dacă revenirea nu se produce
piraţiei (administrare O2 , efedrina, cortizon, ara- rapid se instalează o linie venoasă şi se adminis­
mină) în cazuri de sincopă vaso-vagală - trează soluţii perfuzabile (ser fiziologic, Ringer sau
fenomen iceberg - poate deveni necesară, aso­ glucoză 5% dacă pacientul nu are diabet).
ciată cu solicitarea asistenţei de urgenţă.

Prevenirea sincopei Sincopa sinusului carotidian


(Sincopa prin hipersensibilitatea
• combaterea anxietăţii şi stresului pacientului sinusului carotidian)
prin folosirea metodelor adecvate de sedare şi
control a durerii, Această entitate este un accident general
• sfătuirea pacientului de a se alimenta anterior reflex care apare la schimbarea bruscă a poziţiei
tratamentului stomatologic, capului în fotoliul dentar (extensia capului pe
• poziţionarea clinostatică a pacientului în foto­ trunchi, lateropoziţia bruscă a capului), com­
liul dentar în timpul tratamentului. presia accidentală a regiunii laterocervicale în
timpul examinării bolnavului sau în timpul in­
tervenţiei terapeutice, în periadenite sau tumori
Hipotensiunea ortostatică în regiunea sinusului carotic.
sincopală Accidentul este favorizat de vârstă (ate-
roscleroză la vârstnici şi labilitate neurovegeta-
Această entitate patologică este determi­ tivă la tineri).
nată de scăderea bruscă şi excesivă a tensiunii Criza sincopală este foarte scurtă - 30 se­
arteriale în poziţie ortostatică. Se manifestă prin cunde până la 1 minut - cu revenire spontană
pierderea brutală a cunoştinţei în momentul tre­ sub monitorizare şi oxigenare.
cerii de la clinostatism la ortostatism, precedată
uneori de senzaţia de rău, de slăbiciune,
ameţeli, tahicardie. Se poate însoţi de contracţii
tonico-clonice.
Cauza este determinată de perturbarea re­
flexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de
rezistenţă periferică (din membrele inferioare),
fără ca tahicardia reflexă compensatorie să se
mai producă. Cauzele sunt multiple:
•vărsături, diaree, diuretice, transpiraţii abun­
dente, deficit de hidratare,
• hipovolemia prin hemoragie importantă (di­
gestivă superioară - ulcer hemoragie, sarcină
extrauterină ruptă),
• vasodilataţiei indusă de unele medicamente:
hipotensoare, blocanţi ai canalelor de calciu şi
alfa-blocante, simpaticolitice centrale (cloni-
dină, neuroleptice, inhibitorii enzimei de con­
versie),
• boli ale SNC ce produc insuficienţă primară a
sistemului vegetativ autonom (sindrom Shy-
Draggei) sau secundară (diabet, siringomielie,
Adisson, vârstnici).
Prevenirea sincopei ortostatice presupune
ca pacientul să treacă de la poziţia clinostatică
(în care uneori se efectuează intervenţia opera­
torie) la poziţia ortostatică lent, progresiv,
rămâne în poziţie şezândă în fotoliu 1 - 2 minute,
Accidentele alergice După severitatea manifestărilor clinice se
descriu forme uşoare, în care reacţia tegumentară
Reacţiile alergice sunt reacţii imunologice (eritem, erupţii cutanate însoţite de prurit sau
celulare sau umorale la un antigen mediate de angio-edem) este singura formă clinică de mani­
IgE cu formă de manifestare locală sau siste­ festare, care se poate remite fără urmări, sau re­
mică, de gravitate diferită. prezintă doar faza iniţială a altor reacţii mai severe.
Walkins raportează în 1985 în Anglia Formele medii cu hipotensiune şi edem
1 0 . 0 0 0 de accidente alergice la anestezicele lo­ de mucoasă, localizată îndeosebi la nivelul trac-
cale cu 100 de decese, iar Laxenaire arată că tului respirator, care poate produce grade dife­
sunt mai frecvente la femei. rite de obstrucţie respiratorie, de la o simplă
în medicina dentară marea majoritate a dispnee, la obstrucţie respiratorie severă supe­
accidentelor alergice sunt provocate de sub­ rioară (edem glotic cu respiraţie şuierătoare) sau
stanţele anestezice locale sau de conservanţii . inferioară (bronhospasm, crize de astm bronşic),
conţinuţi de acestea (methylparaben). Anestezi­ cu insuficienţă respiratorie acută gravă, cu
cele locale de tip ester ai acidului paraamino- potenţial letal.
benzoic sunt mai frecvent incriminate în în formele grave, care apar de la început
producerea accidentelor alergice. la câteva secunde sau minute de la injectarea
Hostacaina, ca reprezentant amidic, este substanţelor anestezice locale, cu următoarele
considerată substanţa cu risc în producerea ac­ manifestări:
cidentelor alergice. • cutanate: prurit intens, conjunctivită, rinită, pi-
Anestezicele locale de tip aminioamida loerecţie
sunt implicate mai rar in producerea reacţiilor • gastro-intestinale şi genito-urinare: diaree,
alergice. greaţă şi vărsături, incontinenţă urinară
Simptomele variază, de la urticarie la ana- • respiratorii: dispnee, cianoză, wheezing
filaxia fatală. Manifestările clinice ale alergiei • cardiace: palpitaţii, tahicardie, hipotensiune
sunt: arterială, aritmii cardiace, stop cardiac.
• prurit Implicată în medierea anafilaxiei nu este
• rash numai histamina ci şi multe alte substanţe pre­
• eritem cum serotonina, kinaza, triptaza, kininele, pros-
• angioedem taglandina D2, factorul chemotactic al
•dispnee cu wheezing eozinofilelor, leucotrinele, factorul activator al
• tahicardie trombocitelor. în consecinţă, este evident că ad­
• hipotensiune arterială ministrarea pentru tratamentul manifestărilor
• colaps accidentelor alergice şi anafilaxiei, numai a me-
dicaţiei antihistaminice este insuficientă, aşa
cum reiese din tabelele următoare (Tab. 1. 5, 1. 6,
1. 7):

Tabel 1. 5 Tratamentul de urgenţă al edemului căilor aeriene superioare şi combaterea


reacţiilor cutanate

Medicaţie Ţinta Doze Acţiune Efecte secundare


administrării posibile
Epinefrina Bronhospasm 0, 3-0, 5 mg. din Menţine căile respirato­Aritmii
(adrenalină) Edem laringian sol. de 1 / 1 0 0 0 rii deschise, reduce Hipertensiune
Manifestări subcutanat / IM edemul, reduce pruritul Tremor
cutanate la fiecare 3-5 min. şi angioedemul cutanat Nervozitate
Metaproterenol Bronhospasm 0, 3 ml. sol. 5% cu Menţine căile respira­ Identic cu
în aerosoli 2, 5-3 ml. ser fiziologic torii deschise adrenalina
Oxigen Hipoxemie 60-100% în aerul Menţine o presiune
inspirat parţială a 0 2 de peste
60 mm. Hg.
Tabel 1. 6 Tratamentul tulburărilor cardiovasculare din accidentele alergice

Medicaţie Ţinta Doze Acţiune Efecte secundare


administrării posibile
Epinefrina Hipotensiune 1 ml. sol. 1 / 1 0 0 0 în Menţinerea tensiunii Aritmii
(adrenalină) arterială 500 ml. ser fiziologic arteriale Hipertensiune
în perfuzie IV1-2 Tremor
ml. /min. Nervozitate
Perfuzie vole- Hipotensiune 1000 ml. în 30 min. Menţine tensiunea ar­ Insuficienţă car­
mică IV Ringer, arterială terială sistolică peste diacă conges­
ser fiziologic, 80-100 mm. Hg tivă,
coloizi EPA

Tabel 1. 7 Tratamentul asociat al accidentelor alergice

Medicaţie Ţinta Doze Acţiune Efecte secundare


administrării posibile
Cortizon Bronhospasm 200 mg. Hemisuccinat Reducerea reacţiei de Hiperglicemie
manifestări cu­ de hidrocortizon IV tip întârziat retenţie lichide
tanate sau 50 mg. Prednison
IV care se repetă la 6
ore de 3-4 ori
Antihistaminice Urticarie Difenilhidramină (Be- Antagonizarea efectelor
nadril) 25-50 mg. IM H2 histaminei
la 6 ore, Clorfenira-
mină 10 mg. IV lent
sau IM, Clorfenoxa-
mină 20 mg. IM,
Clemastin (Tavegyl)
2-4 mg iv
Miofilin Bronhospasm 6 mg. /kg. corp IV Menţine căile Aritmii
foarte lent respiratorii libere Convulsii

Criza de astm bronşic Clinic se manifestă prin dispnee acută şi


Acest accident este determinat de îngus­ wheesing şi se datoreşte reacţiei de hipersensi­
tarea reversibilă a bronhiilor prin spasmul bilitate mediată de IgE faţă de un antigen.
muşchilor netezi ai bronhiilor, edemul mucoasei Emoţia, frica, aerul rece, conservanţii din familia
bronşice şi hipersecreţiei de mucus; reprezintă o sulfiţilor - bisulfiţii - metabisulfitul de sodiu, un
stare paroxistica de hiperactivitate a arborelui antioxidant al adrenalinei din fiolele de aneste­
traheo-bronsic. zic local cu adrenalină, durata prelungită a pro­
cedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic, pot
Astmul bronşic extrinsec- bronhospasmul declanşa criza de astm. Unele antibiotice, eri-
apare ca rezultat al contactului cu alergeni ex­ tromicina sau clindamicină la pacienţii astma­
trinseci (polen, praf, alimente). Este mediat de tici trataţi cu metilxantină determină reacţii
către IgE şi de obicei apare la copii cu posibilita­ adverse toxice şi criza de astm.
tea remisiunii în perioada adultă.
Profilaxia crizei de astm bronşic:
Astmul bronşic intrinsec- bronhospasmul • evitarea şedinţelor prelungite (peste 70-75 mi­
este produs de factori non-alergici (infecţii ale nute) de tratament dentar
căilor aeriene superioare, fumat, stres • combaterea emoţiilor prin sedarea pacienţilor
emoţional, aer rece). Apare mai frecvent la adulţi fie inhalator cu N2 O/O2 , fie IV cu midazolam
şi este de obicei mai sever, iar dispneea este • evitarea antiinflamatorilor nesteroidieni (aspi­
aproape permanentă. rina) şi a antibioticelor în tratamentul pa­
cienţilor respectivi Accidentele generale
• evitarea anestezicelor care conţin sulfiţi ca an-
tioxidanţi ai vasoconstrictorului
de supradozare
• evitarea anestezicului local cu adrenalină este Anestezicele locale blocheaza generarea
indicată şi pentru prevenirea accidentelor ge­ si propagarea impulsurilor nervoase in tesuturi
nerale cardio-vasculare prin interacţiunea cu excitabile (sistem nervos central, miocard).
bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice în doze terapeutice aceste efecte nu se
din tratamentul pacientului. manifestă sau sunt neglijabile; semnele şi sim-
• respectarea de către pacient a medicaţiei de ptomele specifice evidente clinic se produc când
fond antiastmatice şi menţinerea acestor me­ ajung în circulaţie doze crescute şi când are loc
dicamente la îndemână. prelungirea directă a efectelor farmacologice
normale ale substanţelor anestezice la nivelul
Tratamentul crizei de astm: diferitelor organe şi sisteme.
Aceste accidente de supradozare sunt fa­
• întreruperea intervenţiei dentare vorizate de factori care ţin şi de condiţia gene­
• pacientul rămâne în poziţie şezândă în fotoliul rală a pacientului, cum ar fi:
dentar Debilitatea fizică generală. La pacientul
• se administrează un bronhodilatator inhalator cu deficit ponderal riscul supradozării este mai
(becloforte, beclometazona, metaproterenol, crescut, dozarea exactă a substanţei aneste­
albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medi- zice administrată în mg. /kg. corp ca doză
catia proprie a pacientului maximă admisă fiind indispensabilă. Numai la
• administrare de oxigen pacienţii care depăşesc 50 kg greutate se ad­
• monitorizare puls, saturaţie cu 0 2, tensiune mite doza maximă care nu poate fi depăşită in­
arterială diferent de greutatea corporală.
Dacă remiterea se prelungeşte, se admi- Copii, îndeosebi până la 8-10 ani, ca şi
nistreaza epinefrina 0, 2-0, 4 mg. SC, se insta­ vârstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate
lează o linie venoasă cu administrare în perfuzie mai mare pentru accidente de supradozare.
continua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mg/kg Bătrânii nu tolerează dozele uzuale de aneste­
corp şi cortizon şi la nevoie se solicită transport zic, acestea trebuind să fie reduse cu până la o
de urgenţă la un serviciu de specialitate. treime. Varsta nu alterează semnificativ doza
iniţiala de anestezic local, dar dozele ulterioare
ar trebui modificate pentru a evita efectele
cumulative la vârstnici.
Pacientul supraponderal tolerează doze
mai mari de anestezic din cauza distribuţiei
crescute în masa corporală în exces. Cu toate
acestea, precauţia este necesară şi în aceste
cazuri.
Pacienţii cu disfunctie hepatică au afec­
tata capacitatea de metabolizare a anestezice­
lor locale de tip aminoamidă (va fi prelungit
timpul de eliminare). Anestezicele locale de tip
aminoesteri sunt lizate plasmatic de către coli-
nesterazele plasmatice si hepatice.
Un procent din substanţele anestezice
sunt eliminate renal nemodificate: 2 % arti­
caină, 1 0 % lidocaină, 1-15% mepivacaină şi
prilocaină. Pacientul cu insuficienţă renală pre­
zintă o întârziere a eliminării din sânge a sub­
stanţelor anestezice active (nemodificate),
favorizându-se astfel accidentele prin suprado­
zare.
Medicaţia concomitentă prezentă în tra­
tamentul pacientului.
Multe medicamente provoacă inducţia en- • calea de administrare (riscul de injectare in-
zimelor metabolizante, reducând astfel durata travasculară se înregistrează, în ordine des­
efectului anestezic local şi necesitând repetarea crescătoare a frecvenţei, la nervul alveolar
administrării cu riscul supradozării. în grupa me­ inferior, mentonier, alveolari superiori şi pos­
dicamentelor inductori enzimatici se află barbi- teriori, infraorbital),
turicele, fenitoina, tuberculostaticele, • rapiditatea injectării,
citostaticele, alcoolul. • vascularizaţiei zonei de anestezie, etc.
Blocanţii histaminici H2 reduc prin com­ Formele clinice de manifestare a acciden­
petiţie pentru enzimele oxidative hepatice bio- telor de supradozare diferă în funcţie de canti­
transformarea xilinei. în acest fel, cimetidina, tatea de anestezic local absorbit în circulaţie,
ranitidina, famotidina pot creşte concentraţia xi­ toleranţa individuală a pacientului, reactivitatea
linei în sânge şi determina accidente de supra­ neuropsihică, etc.
dozare. Formele minore se manifestă prin confu­
Acelaşi mecanism de competiţie pentru zie, logoree, dizartrie, greaţă.
proteinele care leagă anestezicele locale acţio­ Formele medii se manifestă prin cefalee,
nează şi în cazul altor medicamente: beta blo- nistagmus, agitaţie neuropsihică, fasciculaţii
cantele (propranolol), blocantele de calciu musculare şi tremor al feţei şi extremităţilor in­
(verapamil), antiaritmice (chinidina), care, le- ferioare, obnubilare şi torpoare.
gându-se de aceste proteine, fac să crească în formele severe se produc convulsiile to-
fracţiunea liberă (nelegată) a anestezicelor lo- nico-clonice, deprimarea SNC, cardiocirculatorie
cale în plasmă, fapt ce determină manifestări de şi respiratorie, care se complică cu stopul car-
supradozare la dozele uzuale. diocirculator şi respirator.
Astfel, reacţiile adverse ale anestezicelor
locale nu pot fi complet excluse, în ciuda toxi­ Tratament
cităţii sistemice scăzute şi a nivelului de sigu­
ranţă crescut. Anestezicele locale folosite în în formele uşoare (minore):
medicina dentară oferă un index terapeutic re­ • oprirea administrării anestezicului
lativ crescut (CP dupa administrarea unei doze • monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, sa­
terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic turaţie cu oxigen)
minimal). Reacţiile sistemice ale AL implică în • supraveghere clinică timp de o oră în cabinet.
primul rând SNC şi sistemul cardio-vascular,
SNC fiind mai susceptibil la acţiunea sistemică a în formele medii:
AL. Simptomele iniţiale ale toxicităţii induse de • oprirea administrării anestezicului local
anestezie asupra SNC sunt: • plasarea pacientului în poziţie de decubit dor­
• Parestezii ale limbii şi buzelor sal
• Ameţeli • monitorizarea clinică şi instrumentală a
• Uşoara confuzie, urmată frecvent de tulburări funcţiilor vitale
vizuale şi auditive • administrarea de oxigen
•supravegherea pacientului timp de o oră
Semne obiective: înainte de părăsirea unităţii de tratament.
• Frison
• Contracţii musculare în formele severe:
• Tremor iniţial la muşchii feţei şi părţile distale • oprirea administrării anestezicului local
ale membrelor. • plasarea pacientului în poziţie de decubit dor­
în final apar convulsii generalizate tonico- sal cu extremitatea cefalică în lateropoziţie
clonice. în cazul dozelor suficient de mari de •se asigură protejarea pacientului de loviri,
anestezic local, semnele iniţiale de excitaţie răniri, arsuri, etc., în cazul convulsiilor, cu pier­
sunt urmate de depresia generalizată a SNC. derea conştienţei.
Creşterea rapidă a nivelului circulant al
anestezicului local este un alt mecanism, prin Tratamentul convulsiilor (dacă ele con­
care se poate produce o reacţie de supradozare. tinuă mai mult de 15-20 secunde) constă în:
Acest mecanism se referă la: • aşezarea pacientului în poziţie „de siguranţă”
• concentraţia substanţei anestezice injectate, • i se va pune un obiect moale sub cap
• cantitatea administrată, •se introduce un obiect moale (batista, com­
presa, pană de cauciuc) între arcadele dentare în cazul în care pacientul rămâne
pentru a împiedica muşcarea limbii inconştient, crizele se repetă ca în „status epi­
• îndepărtarea din preajmă a obiectelor ce-i pot lepticus”, se stabileşte o linie venoasă, se mon­
provoca răni tează o perfuzie, se administrează diazepam sau
• aspirarea secreţiilor din cavitatea bucală midazolam şi se transferă la o unitate de trata­
• administrare de 0 2 ment specializat (vezi mai sus).
• tratament specific anticonvulsivant. Thiopen-
tal 100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I. V.
fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I. V. Angina pectorală şi infarctul
fracţionat, miocardic
• monitorizarea clinică şi instrumentală a
funcţiilor vitale Inima constituie doar 0, 5% din greutatea
• stabilirea unei linii venoase şi instalarea unei corpului, însă consumă 1 1 % din oxigenul intro­
perfuzii dus în organism. Reducerea debitului sanguin
• solicitarea unei unităţi de transport speciali­ coronarian produce o patologie cardiacă secun­
zată pentru transportul de urgenţă în serviciul dară, denumită cardiopatia ischemică, în care se
de terapie intensivă. cuprind angina pectorală şi infarctul miocardic.
Ca accident general în medicina dentară,
angina pectorală secundară ischemiei coronare,
Convulsiile este determinată de emoţie, durerea la aneste­
zie sau din timpul intervenţiei terapeutice, care
Convulsiile reprezintă întotdeauna expre­ prin descărcări de catecoli cresc consumul mio­
sia clinică a unei suferinţe cerebrale, determi­ cardic de O2 , în condiţiile în care oferta de oxi­
nată de stări patologice cerebrale (epilepsie), gen rămâne insuficienta. în această situaţie
sau secundare altor cauze: apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu
• tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. iradiere în umărul stâng sau în ambii umeri, de-
Administrarea de medicamente stimulante ale a lungul marginii cubitale a membrului superior
circulaţiei şi respiraţiei înaintea îmbunătăţirii stâng şi la nivelul gâtului şi mandibulei. Durerea
circulaţiei şi oxigenării cerebrale, prin mijloa­ are caracter constrictiv, „ca o gheară” sau
cele generale, agravează hipoxia cerebrală şi „arsură”, de înţepături şi se însoţeşte de anxie­
precipită convulsia tate, teama de moarte iminentă; se însoţeşte de
• supradozarea certă a substanţei anestezice lo­ senzaţia de lipsă de aer şi de palpitaţii (tulburări
cale. Lidocaina produce convulsii tonico-clo- de ritm cardiac). Criza are o durată scurtă de câ­
nice la o concentraţie de 7 micrograme/ml. în teva minute (10-15 min. ); dacă se prelungeşte
circulaţia cerebrală. peste 2 0 minute, diagnosticul se modifică în in­
Epilepsia - tulburările neurologice din farct miocardic sau iminenţă de infarct miocar­
epilepsie pot varia de la crize de „petit mal”, dic.
manifestate doar prin absenţe episodice ale
conştienţei, până la accesul de „grand mal”, Tratamentul anginei pectorale
manifestat prin contracţii tonico-clonice ale Tratamentul este de urgenţă, are ca scop
musculaturii trunchiului şi membrelor, care se creşterea fluxului sanguin coronarian şi
se pot repeta şi prelungi în forma complicată scăderea consumului miocardului de O2 şi
de „status epilepticus”. constă în6:
Convulsiile se pot asocia cu pierderea • oprirea intervenţiei dentare
cunoştinţei, vărsături, obstrucţie mecanică a • poziţie declivă (clinostatică) a fotoliului dentar
căilor respiratorii, relaxare sfincteriană. cu membrele inferioare ridicate uşor peste ori­
zontală („pat pentru inimă”)
Tratamentul general de urgenţa • administrare de oxigen 1 0 0 %
Tratamentul a fost descris la tratamentul • monitorizare puls, TA, saturaţie cu O2
formelor severe ale accidentelor generale de su- • administrarea unui vasodilatator coronarian -
pradozare. După criza de convulsii, dacă pa­ nitroglicerină sublingual o tabletă (0, 5 mg. )
cientul devine conştient, se va supraveghea timp dacă tensiunea este egală sau peste 1 0 0 mm.
de o oră, după care poate părăsi unitatea numai Hg. Nitroglicerina se poate repeta la intervale
asistat. de 5 minute până la 1-1, 5 mg. în total, dacă TA
maximă este cel puţin 100 mm Hg. La pacienţii diabetici noninsulinodepen-
• administrarea unei tablete de 125-300 mg As­ denţi, care se tratează cu antidiabetice orale,
pirină (tablete masticabile). modificările nivelului glicemiei sunt mai puţin
pronunţate decât la cei insulinodependenţi.
Dacă evoluţia nu se ameliorează, durata
anginei se prelungeşte, se instalează senzaţia Simptomatologia accidentului hipoglicemic:
de moarte iminentă, de anxietate, nelinişte, per­ • apare brusc o diminuare a funcţiei cerebrale,
sistă senzaţia de lipsă de aer, tegumentele manifestată prin confuzie mentală, letargie, in­
capătă aspect teros, cianotic, transpirate, se in­ capacitatea de a gândi clar şi diminuarea ca­
stalează dispneea, TA are tendinţă de scădere pacităţii de a se exprima prin vorbire
sub 80-70-60 mm. Hg., se procedează la trata­ • senzaţia acută de foame
mentul infarctului miocardic. • greaţa şi creşterea motilităţii gastrice
Se instalează de urgenţă o linie venoasă, • diaforeză cu extremităţi reci, umede
cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se admi­ • tahicardie
nistrează oxigen pe mască şi analgetice (meta- • parestezii
mizol - algocalmin, ketorol, tramadol). Se • comportament straniu şi lipsa cooperării
solicită de urgenţă salvare antişoc pentru trans­ •obnubilare şi chiar pierderea stării de
fer într-un serviciu specializat, continuîndu-se conştienţă
monitorizarea, administrarea de 0 2 1 0 0 % şi • fasciculaţii musculare, convulsii tonico-clonice
susţinerea medicamentoasă cardiocirculatorie • hipotensiune arterială, şoc şi eventual deces.
până la sosirea ambulanţei.
Pentru prevenirea accidentului hipoglice-
mic, care este o urgenţă medicală, tratamentul
Prevenirea anginei constă în: constă în:
• precizarea prin anamneza a unui istoric de an- • se programează pacientul în cursul dimineţii,
gina sau infarct miocardic după consumarea conform indicaţiilor nutriţio-
• eliminarea stresului si anxietatii prin folosirea nistului a programului de insulină şi masă
unui management adecvat al durerii si tehni­ • se pregăteşte la îndemână o sursă de glucoză
cilor de sedare (zahăr, soluţie glucoză 1 0 % perfuzabilă, etc. )
• se ia in considerare administrarea profilactica • trebuie cunoscute din anamneză şi examen cli­
de nitroglicerina înaintea procedurilor stre- nic eventualele complicaţii ale diabetului za­
sante. harat (cardiovasculare, renale, neurologice,
infecţii recurente). în situaţia existenţei lor, pa­
cientul va fi tratat în condiţii de spitalizare, în
Accidentul general hipoglicemic secţiile de chirurgie oro-maxilo-facială.

Acest accident apare de obicei la pacien­ Tratamentul de urgenţă al accidentului


tul diabetic insulinodependent cunoscut, dis- hipoglicemic:
pensarizat în tratament, în. următoarele
împrejurări: •se întrerupe anestezia sau intervenţia tera­
• supradozarea accidentală de insulină peutică
• programarea pentru intervenţia dentară inter- • se administrează glucoză, zahăr per os
feră cu programul pacientului de insulină şi • dacă simptomele se remit, pacientul va fi mo­
masă (pacientul şi-a luat insulina, dar a fost nitorizat 30-60 minute, după care poate părăsi
programat imediat, înainte de a mânca) unitatea însoţit
• i se indică pacientului să vină nemâncat în • dacă simptomele se agravează, apare obnubi­
situaţia în care nu se cunoaşte că are diabet, larea sau pierderea cunoştinţei, se creează un
pentru a nu apare senzaţia de vomă când se ia acces venos, prin care se introduce perfuzie cu
o amprentă, etc. glucoză 1 0 % şi se solicită asistenţă de urgenţă
• pacientul reduce porţiile alimentare din pro­ într-un serviciu specializat.
prie iniţiativă după ce a luat insulina
• scăderea glicemiei prin creşterea utilizării me­
tabolice a glucozei (stres, emoţii, infecţii lo­
cale, etc. ).
Accidentul general hiperglicemic după care vor fi trataţi pentru afecţiunea den­
tară, dacă aceasta reprezintă o urgenţă.
Pacientul dispensarizat şi cu tratamentul
Acest accident se înregistrează rar la pa­ la zi pentru HTA trebuie chestionat întotdeauna,
cientul ambulator, deoarece se instalează lent înainteaînceperii terapiei stomatologice, asupra
(peste 24 ore) şi dă astfel posibilitatea tratării continuităţii tratamentului de fond, administra­
lui în timp util. rea lui în ziua intervenţiei şi se vor înregistra
obligatoriu valorile tensiunii arteriale.
Cauzele sunt reprezentate de programa­ Stresul, durerea la injectarea anestezicu­
rea pacientului, dacă se interferează programul lui sau din timpul intervenţiei, infecţia, etc., sunt
de administrare a insulinei şi de masă a aces­ cauzele imediate ale puseului de HTA.
tuia (s-a realizat aport alimentar fără adminis­
trare de insulină), de durerea la anestezie sau în Semne clinice: cefaleea intensă, o stare
timpul intervenţiei terapeutice, prin descărcare de agitaţie nemotivată, senzaţia de greaţă, tul­
de catecoli, sau de vasoconstrictorul asociat burări ale stării de conştienţă, de vedere, semne
anestezicului local (adrenalina), etc. de angină pectorală, pot fi determinate de pre­
zenţa unui puseu de HTA şi ne determină să
Semnele clinice pot fi asemănătoare cu măsurăm TA.
cele din hipoglicemie; totdeauna însă tegumen­ Puseul de hipertensiune arterială repre­
tele sunt uscate, calde, lipseşte senzaţia impe­ zintă o urgenţă, astfel că valorile TA de peste 180
rioasă de foame, lipsesc fasciculaţiile musculare mm Hg maxima şi 110 mm Hg minima impun in­
şi contracţiile tonico-clonice. tervenţia medicului, iar valori de peste 2 0 0 mm
Hg maxima şi 130 mm Hg minimă, prin com­
Profilaxia şi tratamentul constau în: plicaţiile pe care le pot determina (edem pulmo­
• programarea pacientului dimineaţa, după efec­ nar acut, edem cerebral, hemoragie
tuarea programului de masă şi tratament in- cerebro-meningeală) necesită măsuri prompte
sulinic pentru a ieşi cât mai repede din această zonă:
• se evită aşteptarea la programare • se întrerupe imediat anestezia sau tratamen­
• se va seda lejer pacientul (midazolam 3-7 mg. tul
per os), ceea ce evită descărcarea de catecola- • pacientul cu HTA rămâne în poziţie şezândă în
mine şi creşterea glicemiei fotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv
• dacă se instalează pierderea cunoştinţei, iar •administrarea de oxigen 1 0 0 % pe mască,
după administrarea probei terapeutice (30-50 ochelari nazali, etc.
grame glucoză IV) nu se constată remisiunea, • asigurarea unei căi venoase
pacientul se transferă la o clinică de nutriţie • medicaţie antihipertensivă orală - nifedipină
pentru tratamentul de specialitate. 10mg (se poate repeta după 20-30 minute)
• medicaţie diuretică - furosemid 2 0 mg/2 ml Vi-
1 fiolă IV lent sau indapamid (tertensif) 2, 5
Accidentul general hipertensiv mg/tabletă, o tabletă.
Tratamentele necesită o monitorizare
Puseul acut de hipertensiune arterială se strânsă a TA deoarece se pot produce căderi ten­
înregistrează la pacienţii hipertensivi neglijaţi sionale foarte pronunţate, cu risc de ischemie
(nedispensarizaţi, cu tratament inconstant sau cerebrală şi coronară acută. într-o primă etapă
fără controlul periodic al evoluţiei TA sub me­ valorile TA nu trebuie scăzute sub 160-170 mm
dicaţia prescrisă, etc. ). Hg valoare maximă şi 100 mm Hg valoarea
Pacientul hipertensiv necunoscut, nedis- minimă.
pensarizat, descoperit la examenul TA în unita­ Chiar dacă pacientul a răspuns la trata­
tea de tratament dentar, precum şi cel care este mentul antihipertensiv, va trebui transferat
cunoscut dar nu respectă exact medicaţia pres­ într-un serviciu de cardiologie pentru evaluare şi
crisă vor fi trimişi la medicul specialist cardiolog control de specialitate.
pentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA,
starea clinică a aparatului cardiovascular) şi tra­
tament de specialitate, sau reevaluarea sa la pa­
cienţii cu valori crescute ale TA sub tratament,
Criza tiroidiană Tratamentul insuficienţei suprarenale
constă în:
Criza tiroidiană, o complicaţie particulară,
se înregistrează la pacientul hipertiroidian în cir­ • oprirea tratamentului
cumstanţe de stres, determinate de intervenţie, •aşezarea pacientului în decubit dorsal sau
infecţii, anxietate sau adrenalină asociată anes­ chiar poziţia Trendelenburg dacă nu este con­
tezicului local. traindicată (obezi, gravide, etc. )
Tabloul clinic al crizei corespunde reacţiei • monitorizarea semnelor vitale
organice postagresive severe cu agitaţie, febră, • administrare de oxigen 1 0 0 %
hipertensiune arterială, tahicardie şi extrasisto- • realizarea unei linii venoase
lii care se agravează într-o stare de şoc în care • administrarea IV100-200 mg. de hidrocortizon
este pregnantă componenta de insuficienţă car­ •instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringer
diacă. Pacienţii intră într-o stare de iritabilitate pentru combaterea hipotensiunii arteriale
cu delir sau comă şi chiar exitus, mortalitatea •susţinerea respiraţiei (căi respiratorii supe­
putând ajunge până la 20-35%. rioare libere, oxigen) şi a circulaţiei (perfuzii,
cortizon) şi resuscitare la nevoie
Trafamenfi// implică urgenţa şi constă în: • transfer într-un serviciu de specialitate.

• oprirea intervenţiei
• administrare de oxigen 1 0 0 % Accidentul vascular cerebral
• asigurarea unui acces venos
• administrarea în perfuzie de lichide de sub­ Modificările fluxului sanguin cerebral, fie
stituţie şi volemice în care necesarul de glu­ prin creşterea bruscă, cu ruperea unui vas (he­
coză şi ser fiziologic este foarte important moragie cerebrală), fie prin reducerea sa (ische­
• administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocor- mie) ca în trombozele sau emboliile cerebrale,
tizon determină tulburări ale perfuziei cerebrale, cu
• combaterea hipertermiei prin mijloace fizice - hipoxia şi edemul cerebral consecutive.
intern prin perfuzii de soluţii reci, extern prin Creierul este foarte sensibil la hipoxie;
împachetări reci deşi reprezintă numai 3% din greutatea corpu­
• susţinerea cordului prin administrare de digi­ lui utilizează 2 0 % din oxigenul consumat de or­
tală şi betablocante ganism şi primeşte 15% din debitul sanguin
• monitorizarea permanentă a semnelor vitale cardiac.
• solicitarea asistenţei de urgenţă şi transportul • Accidentul ischemic tranzitoriu, în raport
pacientului într-un serviciu de urgenţă de profil. de gradul şi durata ischemiei, poate avea con­
secinţe minore, cu remisiune în timp, sau poate
apărea infarctul cerebral, cu deficit neurologic
Insuficienţa suprarenală acută definitiv. Starea de conştienţă rămâne nemodi­
ficată.
Accidentul reprezintă o complicaţie care
se produce la pacientul cu insuficienţă suprare­ Tratamentul presupune întreruperea ma­
nală primară (boala Addison), sau la pacienţii noperelor terapeutice, administrare de oxigen,
care sunt în tratament de lungă durată cu ste- monitorizarea semnelor vitale, cu indicaţia de
roizi în doze mari care au determinat atrofia cor- consult medical şi tratament de specialitate prin
ticosuprarenală (insuficienţă suprarenală transfer într-un serviciu de profil.
secundară), în situaţii în care este necesară eli­ Compromiterea perfuziei cerebrale prin
berarea unor cantităţi crescute de glucocorticizi embolie cerebrală determină o simptomatologie
endogeni (emoţii, durere, stres, infecţii, trau­ în raport cu sediul şi mărimea arterei obstruate;
matisme, etc. ). de obicei sunt expuşi bolnavii în vârstă, cu o su­
Manifestările clinice constau în obnubi­ ferinţă cardiacă (stenoză mitrală, fibrilaţie
lare severă, dureri în spate, în abdomen cu pseu- atrială, endocardite).
doperitonită şi în membre, hipotensiune, Ictusul embolie este precedat de cefalee,
hipoglicemie, vomă. Fără tratament de urgenţă scurtă perioadă de pierdere a cunoştinţei, uneori
simptomele se agravează, survine pierderea convulsii (localizare corticală a emboliei). în em­
cunoştinţei şi comă. bolia arterei bazilare bolnavul intră de la înce­
put în comă şi sucombă în câteva ore. Analgezie - sedare
Conduita terapeutică enunţată mai sus se
asociază cu instalarea unei linii venoase cu tra­ conştientă inhalatorie
tament antiedem (hidrocortizon 2 0 0 mg. sau de- cu protoxid de azot - oxigen
xametazonă 8-16 mg. în perfuzie cu glucoza
1 0 %) şi solicitare de transport specializat de
în medicina dentară şi
urgenţă la o unitate de profil. chirurgia oro-maxilo-facială
Hemoragia cerebrală are de obicei un
debut brusc, cu cefalee severă, greţuri, vertij ce Analgezia-sedarea conştientă constă în
poate evolua cu pierderea cunoştinţei. Se con­ reducerea moderată a percepţiei algice şi a ni­
stată pupila midriatică de partea lezată, hipoto- velului de conştienţă cu păstrarea reflexelor de
nia muşchilor obrazului (bolnavul „fumează apărare a libertăţii căilor respiratorii superioare.
pipă”), respiraţie stertoroasă şi, dacă se adaugă Este păstrată capacitatea pacientului de colabo­
respiraţie Cheyne-Stokes, tulburări sfincteriene, rare verbală, de a răspunde satisfăcător la co­
hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este menzi sau stimuli fizici.
totdeauna letal. Această tehnica poate fi realizată pe cale
La tratamentele menţionate mai sus se va inhalatorie, pe cale intravenoasă sau combinată,
susţine respiraţia prin restabilirea libertăţii în funcţie de necesităţi si de locul unde se utili­
căilor respiratorii superioare (aspiraţia zează (ambulator sau condiţii de spitalizare).
secreţiilor traheo-bronşice; administrarea de Se utilizează în procedurile dentare sau
oxigen 100%), eventual respiraţie artificială. Se de chirurgie oro-maxilo-facială, ca supliment
va susţine circulaţia, eventual efectuându-se analgetic si sedativ, asociată anesteziei locale
masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (fu- acolo unde este necesară; se poate folosi şi izo­
rosemid 1 fiolă IV, nifedipin 5-10 mg. injectat lată, când procedurile nu sunt dureroase şi nu
foarte lent în perfuzie). Obligatoriu se vor moni­ necesită anestezie locală, dar sunt dificil de rea­
toriza funcţiile vitale şi se va solicita de urgenţă lizat datorită terenului pacientului (anxietate, in­
transport specializat într-un serviciu de profil. stabilitate emotivă etc).
Analgezia-sedarea conştientă inhalatorie
(analgezia relativă, inhalosedarea) cu protoxid
de azot-oxigen, aşa cum se şi numeşte, foloseşte
administrarea amestecului inhalator cu protoxid
de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate
special construite în acest scop.

Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N2 0) este singurul gaz
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
de j. Priestley în 1772. Calităţile anestezice sunt
raportate de HumphryDavy in 1795. Prima anes­
tezie cu N20 a fost realizată de Horace Wells în
1844 pentru o extracţie dentară. în 1868 se uti­
lizează protoxidul de azot în amestec cu oxige­
nul pentru anestezia generală.
Se păstrează în butelii de culoare al­
bastră, sub presiune de 53 bari la 20 grade Cel-
sius (440 kPA - 64 psi), conţinând N20 lichid şi
gazos.
Proprietăţi fizico-chimice: niană. Nu produce relaxare musculară în con­
• gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, ne­ centraţii uzuale. N20 nu exercită efecte adverse
iritant, stabil la temperaturi si presiuni asupra SNC. Fluxul sanguin cerebral rămâne res-
obişnuite; ponsiv la C02, iar autoreglarea continuă, pe
• greutate moleculară 44, 02; măsură ce apar modificări ale presiunii de per­
• greutate specifică 1, 53; fuzie cerebrală.
• punct de fierbere - 181 grade Celsius; în ceea ce priveşte aparatul respirator
• indice de solubilitate sânge/gaz = 0, 47; efectele sunt minore. N20 nu irită căile respira­
• concentraţia necesară pentru a produce anes- torii. Pot apărea modificări de ritm şi amplitu­
tezia=75-90% (concentraţia de 40-50% pro­ dine respiratorie în raport cu profunzimea
duce analgezia, iar cea de 50-75% amnezia); anesteziei. Răspunsul respirator la hipoxie sau
în doze subanestezice, N20 este un agent hipercapnie este modificat mai frecvent în sen­
analgetic puternic (20% N20 + 80% 02 pro­ sul scăderii acestuia. N20 este un depresant
duce un efect analgetic echivalent cu adminis­ respirator uşor (deşi mai puţin ca anestezicele
trarea a 10-15 mg. morfina). Concentraţia volatile). Răspunsul ventilator la hipoxie scade
optimă a N20 la care se obţine analgezia (cu foarte mult (chiar la cantităţi reduse de N2 0),
păstrarea cooperării pacientului) este de apro­ ceea ce impune prudenţă în special în perioada
ximativ 35%. Procentul de 80% N20 duce la postoperatorie.
pierderea stării de conştienţă. Concentraţiile utilizate în clinică nu au de­
• este neinflamabil dar întreţine arderea, este terminat nici un efect asupra aparatului cardio­
neexploziv, vascular. Ritmul, debitul cardiac şi TA rămân
• are o solubilitate redusă, astfel încât presiu­ neinfluenţate. în concentraţie de 80% N20 şi
nea sa în alveole creşte rapid, în sânge ajun­ 2 0 % 0 2 protoxidul are efect depresiv cardiac di­
gând o cantitate minimă. Creierul fiind foarte rect, însă mult mai slab în comparaţie cu anes­
vascularizat, concentraţia protoxidului va tezicele lichide volatile. Deşi efectul direct al
creşte rapid la acest nivel, efectul clinic apa- N20 este depresia miocardică, acesta promo­
rând rapid. vează indirect o creştere a activităţii simpatice,
care contrabalansează efectul său depresant.
Proprietăţi farmacologice: Efectul său depresant poate fi observat la bol­
Efectul analgetic al protoxidului a fost de­ navii cu BCI sau hipovolemie severă.
monstrat încă de la început prin experimente pe Aparatul digestiv este puţin influenţat.
animale. Rezultatele obţinute au demonstrat re­ Poate produce greaţă şi vărsături; creşte sa-
ducerea importantă a durerii provocate. Meca­ livaţia şi deglutiţia devine dificilă la concentraţii
nismele implicate în acest efect al protoxidului peste 50% N2 0. Nu are contraindicaţii privind
de azot sunt multiple: afecţiunile gastro-intestinale sau hepatice în
• mecanismul general neopioid exercitat la nivel concentraţii de 50-60% cu o bună oxigenare.
sinaptic asupra transmiterii mesajelor nocicep- Hematopoeza. Administrarea repetată sau
tive ia nivelul SNC; de lungă durată, peste 8 ore, poate produce leu-
• protoxidul se comportă ca un antagonist al re­ copenie şi anemie aplastică prin depresie tem­
ceptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptori porară a măduvei osoase şi prin inactivarea unei
excitatori la nivelul SNC; enzime, metionin sintetaza, foarte importantă în
• protoxidul reduce activitatea neuronilor res­ sinteza ADN şi vitaminei B12. Anemia megalo-
ponsabili de inhibarea la nivelul SNC a secreţiei blastică se poate produce la administrarea pro­
de endorfine; în acest fel ar avea loc o secreţie toxidului timp de peste 6 ore.
de endorfine (Naloxona neutralizează rapid efec­ Sarcina. Protoxidul nu influenţează con­
tul analgetic al N2 0). tracţiile uterine dacă este folosit pentru analge-
N20 este utilizat ca adjuvant analgetic în zie sedare la naştere. Nu s-au evidenţiat efecte
majoritatea tehnicilor anestezice. Favorizează teratogene, deşi în experimente pe animale
astfel reducerea cantităţii de anestezice volatile acestea s-au produs. Este posibil ca N20 să in­
administrate, permiţând o anestezie mai puţin fluenţeze fertilitatea feminină şi masculină după
toxică, mai eficientă şi mai superficială, calităţi observaţiile clinice la ambele sexe.
foarte utile în chirurgia oro-maxilo-facială. Date de farmacodinamică-. La o concen­
Protoxidul de azot poate creşte fluxul san­ traţie de 60-70% N20 în amestec cu oxigenul se
guin cerebral şi secundar presiunea intracra- realizează un echilibru între concentraţia inspi­
rată şi cea alveolară în aproximativ 15 minate, Analgezia şi sedarea
iar cantitatea absorbită în organism ajunge la va­
lori foarte mari: 9-10 litri. Această absorbţie
conştientă inhalatorie
crescută de gaz în organism produce două cu protoxid de azot şi oxigen
efecte:
1 . efectul celui de-al doilea gaz: pe măsură ce l\l2
este absorbit din alveole, are loc un aflux su­ Protoxidul de azot este mai eficient din
plimentar de gaze proaspete din căile respi­ punct de vedere analgetic la concentraţii de sub
ratorii superioare către alveole. Creşte astfel 50%în combinaţie cu oxigenul, în comparaţie cu
volumul ventilator şi creşte astfel aportul tu­ efectul hipnotic care apare la majoritatea pa­
turor gazelor cu care N20 este în amestec (Ha- cienţilor la concentraţii mari, de peste 60-70%
lotan, Isoflurane) către alveole. (concentraţii hipoxemiante), când conferă şi am­
2 . efectul de concentrare al anestezicului volatil nezie.
cu care N20 este asociat, care se realizează Capacitatea N20 de a produce efect anal­
prin trecerea N20 din alveole în sânge, volu­ getic şi sedativ la concentraţie mică, nehipoxe-
mul intrapulmonar şi implicit concentrarea lor miantă, de 30-35-40%în combinaţie cu oxigenul
se reduce. este utilizată în medicina dentară şi chirurgia
în timpul inducţiei unui amestec cu agent oro-maxilo-facială pentru realizarea analgeziei
volatil şi N20 acesta din urmă grăbeşte inducţia şi sedării la pacientul conştient în completarea
cu agentul volatil şi în acelaşi timp prin concen­ anesteziei locoregionale în condiţii de ambula-
trarea aerului alveolar creşte aportul de 0 2, pre­ tor sau staţionar. Pacientul rămâne cooperant,
venind astfel hipoxia. cu reflexele de protecţie păstrate. Tehnica poate
La sfârşitul anesteziei, când se întrerupe fi astfel realizată şi condusă de medicul dentist
afluxul de N2 0, va avea loc o inversare a traseu­ sau chirurg oro-maxilo-facial instruit în acest
lui gazului inhalat. Difuziunea N20 din sânge sens. Ea permite reducerea anxietăţii, agitaţiei
către alveole este rapidă. Dacă acum pacientul şi dificultăţii de cooperare cu medicul curant, di-
inspiră aer poate apare hipoxia de difuziune. în minuă semnificativ percepţia senzaţiilor
acelaşi timp C02 este şi el eliminat rapid din neplăcute determinate de vibraţii, presiuni,
sânge către alveole, realizându-se o deprimare tracţiuni în timpul manoperelor chirurgicale sau
a respiraţiei prin reducerea presiunii parţiale a terapeutice stomatologice.
C02, acest lucru accentuând hipoxia de difu­
ziune. Pa02 scade cu aproximativ 10-12 mm Hg. Indicaţiile metodei sunt legate atât de te­
Dacă la pacienţii sănătoşi acest aspect nu pre­ renul pacientului cât şi de procedurile terapeu­
zintă importanţă, poate însă determina hTA, arit­ tice ce vor fi efectuate:
mii, greţuri la suferinzii cardiovasculari şi
pulmonari cu rezerve reduse. Administrarea de A. Anxietatea.
0 2 1 0 0 % la sfârşitul anesteziei timp de câteva
minute este foarte necesar. Teama este prezentă la toţi bolnavii şi
Protoxidul de azot este gazul anestezic cel este determinată totdeauna de aceleaşi ele­
mai întrebuinţat azi în anestezia generală în mente şi anume:
toate specialităţile chirurgicale în combinaţie cu • teama de anestezie, de senzaţiile neplăcute
anestezicele volatile şi intravenoase. Se fo­ cunoscute din antecedente sau necunoscute
loseşte ca supliment analgetic şi sedativ după declanşate de administrarea anesteziei;
tehnica de analgezie sedare conştientă (analge- • teama faţă de operaţie, de posibila senzaţie
zia relativă, inhalosedarea) în combinaţie numai dureroasă;
cu oxigenul în medicina dentară şi chirurgia oro- • teama de riscurile anesteziei, intervenţiei, exa­
maxilo-facială pentru unele intervenţii de am­ gerate de consecinţele unui eventual accident.
ploare mai redusă unde este indicată anestezia Anxietatea este deci indicaţia majoră pen­
locoregională. tru sedarea şi analgezia conştientă.

B. Afecţiuni medicale sistemice.

Afecţiuni cardiovasculare. Sedarea-anal-


gezia conştientă cu N2 0/02 prin combaterea an­
xietăţii şi efect analgetic împiedică creşterea ne­ sau când durata intervenţiei se prelungeşte, pu­
cesarului de oxigen şi conduce chiar la scăderea nând la încercare răbdarea pacientului), când un
lui în ţesuturile mari consumatoare de 0 2, între supliment sedativ devine necesar.
care şi miocardul, prevenind astfel agravarea
unor suferinţe preexistente cardiocirculatorii. în C. Sarcina.
Anglia se utilizează un amestec de N2 0/02 în
proporţie de 40% - 60% sub denumirea Entonox Tehnica are contraindicaţii în primul tri­
(Dolonox în SUA) pentru tratamentul durerii mestru de sarcină când are loc organogeneza. în
acute din criza de angor şi din infarctul de mio­ trimestrul al doilea nu există nici o contrain­
card. Cardiopatia ischemică, HTA, unele tul­ dicaţie, iar în trimestrul al treilea există restricţii
burări de ritm cardiac beneficiază astfel de privind utilizarea oricărei tehnici de anestezie şi
administrare de N2 0/02. intervenţii în afara urgenţelor.
Tehnica de sedare-analgezie conştientă
scade semnificativ sau chiar previne descărca­ D. Reftex de vomă exagerat.
rea de catecolamine prin ridicarea pragului la
durere şi combate stresul în intervenţiile chirur­ Inhalo-sedarea poate fi eficientă la pa­
gicale care se pot efectua sub anestezie locore- cienţii cu reflex de vomă exagerat la care sunt
gională. necesare diverse manopere la nivelul cavităţii
Afecţiunile respiratorii. Amestecul inha- orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc. )
lator N2 0/02 nu este iritant pe arborele traheo- Un număr important de tratamente şi in­
bronşic şi nu este contraindicat în afecţiuni ale tervenţii de medicină dentară, chirurgie oro-ma­
aparatului respirator, spre deosebire de ames­ xilo-facială pot beneficia de administrarea
tecul oxigen - lichide volatile anestezice. Teore­ sedării şi analgeziei generale conştiente cu
tic la pacienţii cu BPOC administrarea N2 0/02, cum sunt:
amestecului N2 0/02 face posibilă apneea prin • prepararea cavităţilor,
reducerea presiunii parţiale a C02 şi ameliora­ • tratamentul cariilor de colet,
rea oxigenării. Efectul sedativ al administrării de • deschiderea camerei pulpare, tratamente me­
protoxid înlătură stresul care precipită crizele de canice de canal, permeabilizarea canalelor ra­
astm. diculare,
Afecţiunile hepatice. Insuficienţa hepa­ • detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival,
tică din ciroza hepatică sau hepatita cronică pot asanarea pungilor parodontale,
constitui o contraindicaţie în utilizarea tehnicii • şlefuirea dinţilor vitali,
de sedare analgezie intravenoasă din cauza • trepanarea dinţilor vitali, pulpectomii vitale,
potenţialului hepatotoxic al medicamentului şi • extracţia dentară, deschiderea şi drenajul ab­
al metabolizării lor scăzute, cu accentuarea şi ceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura
prelungirea efectelor generale ale acestora. Pro­ plăgilor de mică amploare, etc.
toxidul nu se metabolizează în organism şi poate
fi administrat fără să interfere funcţia hepatică, Contraindicaţiile tehnicii de sedare anal­
beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pa­ gezie cu N2 0/02 sunt:
cienţii cu suferinţă hepatică.
Tulburări neuromotorii/ boala Parkinson Absolute:
etc. Mişcările involuntare fac dificile sau Nu există practic contraindicaţii absolute,
aproape imposibile terapia stomatologică sau cu condiţia să se folosească o concentraţie
intervenţiile chirurgicale oro-maxilo-faciale sub minimă de 02 de 20-25%. Riscuri există numai
anestezie locală la pacientul conştient. Sedarea în cazul folosirii abuzive a N20 sau în cazul ex­
analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel in­ punerilor cronice.
dicaţii, asociată cu benzodiazepine administrate
intravenos, care asigură în plus controlul Relative:
mişcărilor involuntare printr-un grad de relaxare • Personalitate compulsivă
musculara pe care-l determină. Diazepamul sau, • Claustrofobie: pacienţi ce nu suporta masca
mai frecvent utilizat, midazolamul în adminis­ nazală
trare prudentă, titrată intravenos se pot asocia • Copii cu tulburări de comportament, ce nu su­
tehnicii inhalatorii cu N2 0/02 şi pentru efectul portă masca nazală, sau au o atitudine neco-
amnezic pe care-l conferă şi în alte situaţii (copii respunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica
inhalo-sedării va eşua dacă copilul se mişcă în Alte debitmetre sunt prevăzute cu un dis-
fotoliul dentar sau plânge (pentru ca în acest play digital de stabilire a procentului de N2 0 din
caz nu foloseşte respiraţia nazală). amestecul total (cu O2 ) şi a debitelor pentru fie­
• Afecţiuni psihiatrice care gaz în parte (N20 şi 02) cu un debit minim
• Afecţiuni respiratorii de natură infecţioasă (si­ de 3 litri/minut. Acestea sunt prevăzute cu un
nuzite, bronşite, viroze). Tuşea şi respiraţia sistem de alarmă audio şi vizual pentru situaţii
orală fac imposibilă obţinerea unei sedări sa­ de dereglare funcţională. Ca şi la alte tipuri de
tisfăcătoare. Există, de asemenea, pericolul debitmetre, în cazul căderii (opririi) oxigenului,
contaminării aparatului anestezic protoxidul este întrerupt automat şi admis în cir­
•Afecţiuni pulmonare cronice: BPOC, fibroză cuit aer atmosferic.
pulmonară Amestecul gazos este trimis de la debit­
• Obstrucţia nazală cronică prin deviaţii de sept metru, în procentul şi debitul prestabilit, cu aju­
nazal, rinita alergică torul unor tuburi din material plastic la masca
• Talasemia, anemia megaloblastică nazală a pacientului. Masca nazală este
• Narcomanii prevăzută cu o valvă care în timpul utilizării asi­
• Scleroza multiplă gură în inspir gaze proaspete din debitmetru şi
• Bolnavii trataţi cu IMAO în expir eliminarea gazelor direct în atmosferă.
0 parte din gazele care trec prin debitmetru sunt
Aparatura necesară administrării ameste­ direcţionate spre un balon rezervor care are rolul
cului N2 0 / 0 2 pentru sedare şi analgezie de a suplimenta necesarul de gaze în cazul când
conştientă cuprinde mai multe elemente: volumul gazelor ce ies din debitmetru la masca
Sursa de gaze este constituită din cilindrii nazală a pacientului nu este suficient pentru vo­
coloraţi în albastru în care se găseşte N20 în lumul său respirator. Balonul oscilează în volum,
stare lichidă (vezi protoxidul de azot) şi cilindrii concomitent cu respiraţia bolnavului, servind
de culoare albă (umărul cilindrului) în care se astfel şi ca monitor al frecvenţei şi amplitudinii
găseşte oxigenul în stare lichidă la presiune de respiraţiei acestuia, dacă masca este etanş apli­
2000 psi -12000 kPa. cată la bolnav. Balonul rezervor serveşte şi pen­
Cilindrii sunt conectaţi la dispozitivul de tru ventilaţia asistată sau controlată în situaţiile
dozare a amestecului N2 0 / 0 2 (debitmetru) prin de urgenţă, caz în care va fi umplut cu O2 1 0 0 %.
intermediul unui reductor de presiune dispus
pe fiecare dintre cei doi cilindri. Aceste reduc-
toare menţin o presiune stabilă a gazului la apro­
ximativ 50 psi indiferent de presiunea din
cilindru.
Debitmetru - conectarea cilindrilor la de­
bitmetru se face cu ajutorul unor tuburi din ma­
terial plastic prin care sunt transportate gazele.
Debitmetrul asigură administrarea unei cantităţi
fixe de gaz şi dozarea amestecului în proporţii
prestabilite. Debitmetrele moderne livrează
amestecul N2 0 / 0 2 prestabilit cu ajutorul unui
robinet de reglaj care stabileşte procentul de 0 2
din amestec. Debitmetrul nu permite un procent
de oxigen din amestec mai mic de 30%. Fluxul
total de amestec gazos N2 0 / 0 2 (debitul) este
controlat de un alt robinet de reglaj. Aceste ro­
binete funcţionează independent. Tuburile
transparente ale debitmetrului, câte unul pen­
tru fiecare gaz, (N20 şi 02) permit supraveghe­
rea vizuală prin intermediul unui fluturaş
(rotametru) sau biluţe a fluxului (debitului) de
oxigen şi protoxid. în situaţia unei întreruperi a
oxigenului, protoxidul de azot este oprit auto­
mat.
Tehnica administrării • se umple prin by-pass balonul rezervor din cir­
cuit cu oxigen până la aproximativ 50% din ca­
amestecului N20/02 pentru pacitatea sa,
sedare-analgezie conştientă •pacientul respiră timp de 1 minut oxigen
100%,
Este necesară la început o aclimatizare a • se reglează apoi robinetul pentru amestec la
pacientului cu procedura tehnică într-o primă 90% oxigen şi deci 10% protoxid, pacientul
şedinţă. Această primă şedinţă este decisivă în respirând în continuare acest amestec timp de
acceptarea metodei pe tot parcursul tratamen­ 1 minut
tului. Procentajul de protoxid va fi sporit cu 10%
Se vor înregistra datele de anamneză, an­ în fiecare minut, timp în care sunt urmărite
tecedente fiziologice şi patologice, precum şi da­ reacţiile bolnavului, medicul curant ţinând tot
tele privind starea prezentă, în special timpul legătura verbală cu pacientul.
cardiocirculator şi respirator. Se măsoară TA, După stabilirea procentajului de N20 ne­
frecvenţa pulsului, eventual examen stetoacus- cesar pacientului (în general un nivel de 30%
tic cardiopulmonar. N20 este suficient pentru sedare-analgezie) se
Se recomandă pacientului să fie în post poate începe procedura terapeutică. Dacă apar
alimentar de minimum 4 ore pentru evitarea semne de nelinişte însoţite de mişcări ale pa­
oricărui risc legat de posibilitatea vărsăturilor cientului în fotoliul dentar, nivelul sedării trebuie
determinate şi de alte cauze care privesc de crescut cu aproximativ 5-10% N2 0.
pildă atingerea zonelor reflexogene de la baza în timpul efectuării intervenţiei sub se­
iimbii în timpul tratamentelor, etc. în timpul tra­ dare-analgezie conştientă cu N2 0/02 pacientul
tamentelor sau intevenţiei chirurgicale comuni­ este monitorizat verbal, ţinându-se permanent
carea verbală cu pacientul este necesară pentru legătura verbal cu el, clinic, urmărind culoarea,
liniştirea şi sedarea lui. temperatura şi prezenţa sau absenţa trans­
piraţiei tegumentelor la nivelul feţei şi membre­
Tehnica presupune: lor superioare, precum şi frecvenţa şi
• se instalează pacientul confortabil în fotoliul amplitudinea respiraţiei; se monitorizează obli­
dentar, în clinostatism, gatoriu TA (tensiometrul va fi aplicat pe braţul
• se dau câteva elemente explicative în legătură pacientului încă de la începutul procedurii), pul­
cu metoda, cu aparatul şi dispozitivele nece­ sul şi saturaţia cu oxigen (pulsoximetru).
sare (debitmetru, mască nazală, etc. ), La sfârşitul tratamentului se va trece obli­
• se apropie de fotoliu aparatul cu debitmetrul gatoriu din nou la un procent de oxigen de 1 0 0 %
în spatele pacientului, în aşa fel încât să se timp de 2-4 minute.
poată manevra fără a fi necesară deplasarea
medicului, Totdeauna trebuie respectate două reguli
• se asigură că tuburile de oxigen şi protoxid obligatorii pentru succesul metodei de sedare-
sunt deschise şi aparatul funcţionează, analgezie conştientă cu N2 0/02:
• se deschide accesul oxigenului la un debit de 1. Administrarea amestecului de gaze (N2 0/02)
5 litri/minut, va începe şi se va termina cu administrarea
• se alege o mască nazală potrivită pacientului. de oxigen 100% timp de 2-4 minute,
I se cere pacientului să respire pe nas şi să 2 . Administrarea N20 se va face titrat progresiv,
continue această respiraţie nazală cu gura des­ adaptată astfel fiecărui caz în parte (indivi­
chisă, după plasarea măştii nazale etanş, pre­ dualizat).
venind scurgerea gazelor pe sub mască, dar în şedinţele următoare, după inhalarea de
confortabil, fără să apese prea tare zona de oxigen 1 0 0 % timp de 1 minut se trece la pro­
aplicare. centul de N20 stabilit la şedinţa iniţială, pa­
• după plasarea măştii nazale, cele două tuburi cientul respirând timp de 3-4 minute amestecul
care pleacă de la mască la debitmetru se fi­ şi apoi începându-se tratamentul. La sfârşit pa­
xează în jurul spătarului scaunului cu ajutorul cientul va respira oxigen 100% timp de 2-4 mi­
unor cleme, nute.
• se reglează fluxul total de gaze la 5 litri/minut,
• se pune robinetul pentru amestec la 1 0 0 % oxi­
gen,
Incidentele analgeziei relative cu proto­ Complicaţiile analgeziei relative cu pro­
xid de azot: toxid de azot:
• Respiraţie bucală. Pacientul va fi invitat să res­ • Transpiraţii abundente, care se pot datora va-
pire numai pe nas, din timpul primei şedinţe. sodilataţiei periferice produsă de N20 şi ob­
• Dificultăţi de a respira pe nas în situaţii care servate clinic la nivelul frunţii şi membrelor
determină obstrucţie nazală, superioare,
• Circuitul nu este etanş prin utilizarea unei • Frisonul apare în general la durata prelungită a
măşti nazale nepotrivite sau incorect plasate sedării, după terminarea procedurilor tera­
şi pacientul inspiră şi aer din mediul încon­ peutice. Vasodilataţia periferică determină
jurător, pierderea de căldură şi produce secundar fri­
• Pacientul devine vorbăreţ, uşor agitat sau pre­ son. Durerea la revenirea după anestezia
zintă greţuri. Se va reduce nivelul de protoxid locală sau chiar după tratament poate produce
la început cu 0, 5%, ulterior ajustându-se atent frison. Administrarea de analgetic-antiinfla-
titrarea protoxidului. mator remediază manifestarea,
• Greaţa-vărsătura după administrarea prelun-

3r
e

Figura 1. 29. a - aparat de administrare a


anesteziei inhalatorii; b - masca nazală.
gită a metodei, concentraţii crescute (peste
40%) de N20. Psihicul labil al unor pacienţi fa­
vorizează această manifestare. Postul preope-
rator de minimum 3-4 ore, administrarea de
oxigen 100%, eventual antivomitive preopera-
tor vin în întâmpinarea acestei complicaţii,
care poate deveni gravă prin eventualitatea
aspirării lichidului de vărsătură,
• Hipersalivaţia. N20 poate produce hiperse-
creţie salivară, iar eventualele tulburări de de-
glutiţie împiedică înghiţirea sa. Aspiraţia orală
poate rezolva inconvenientul,
• Manifestări comportamentale exagerate pot fi
determinate de pregătirea preoperatorie insu­
ficientă, inconvenientul senzaţiei pacientului
de lipsa autocontrolului precum şi controlul şi
monitorizarea verbală insuficientă a pacientu­
lui ce pot fi cauze ale acestei manifestări, care
ţin şi de tipurile variate de personalitate.
1. Rahn R: Local anesthetics - Compendium for local 4. Theodorescu D: Anestezia în chirurgia buco-dentară,
anesthetics in dentistry. Edited for 3M ESPE Institutul grafic „Editura”, Bucureşti, 1943
2. Malamed SF: Handbookof local anesthesia, Fourth 5. Gănuţă N., Bucur Al. şî cotab.: Chirurgie oro-maxilo-
Edition, Mosby-Year Book, inc., St. Louis, Missouri, facială, vol. l, Ed. Naţional, Bucureşti, 1999
1997 6. Spiro S. Pain and anxiety control and dentistry, J K
3. Gănuţă N, Canavea I: Anestezia în stomatologie şi Burgess Inc., New Jersey, 1951
chirurgia maxilo-facială. Editura Edimpex- Speranţa,
Bucureşti, 1993