ANALISIS DE GASES ARTERIALES

VALORES NORMALES
pH 7.4 ± 0.04 Na 135-145 mEq/L
PCO2 40 ± 0.04 K 3.5-5.5 mEq/L
HCO3 24 ± 2 Cl 85-115 mEq/L
4.5-5 mEq/L
EB ± 2.5 Ca
9-10mg%
0.8-1.9 mEq/L
PaO2 80-97mmHg P
2.4-4.8mg%
CO2 total 28 ± 2 Mg 1.5-2.5 mEq/L
Sat Hb >98%
8-12mEq
AG
12-15mEq

TABLA 1. SEIS PASOS DE INTRODUCCION AL ANALISIS ACIDO BASICO

PASO PREGUNTA ACCIÓN
1 Está el paciente ¿acidémico o alcalémico? Determinar pH sanguíneo
2 Es el disturbio ¿respiratorio o metabólico? Medir CO2 y nivel de HCO3
3 Si un disturbio respiratorio está presente, ¿es agudo o crónico? Comparar pH medido con cambios esperados en pH (Ecuaciones 1 a 4)
Si un disturbio metabólico está presente, ¿hay aumento del AG? Medir niveles séricos de Na, Cl y HCO3, para ver magnitud del AG. (Ecuación
4
5)(*)
Si un disturbio metabólico está presente, ¿el sistema respiratorio Comparar el CO2 medido con el CO2 esperado, ello determinará si existe una
5
está compensando adecuadamente? acidosis o alcalosis respiratoria (Ecuación 6)
¿Otro disturbio metabólico está presente en el paciente con una Determinar nivel de HCO3 corregido (Ecuación 7) y comparar con nivel de HCO3
6
acidosis metabólica AG? medido.
(*) Hay 2 circunstancias excepcionales:
1) Pacientes hipoalbuminémicos pueden tener una acidosis metabólica AG a pesar de un AG medido normal.
2) También, en pacientes en quienes el pH es cercano a 7.5, el AG puede estar elevado secundariamente a alcalosis metabólica y puede no representar
una acidosis metabólica subclínica.
(**) Si el pH está en límites normales (7.38 - 7.42) y algún otro valor es anormal, es de ayuda provisoria observar el exceso de base (EB); sí varía +/- 2,
evaluar problema metabólico. Si está dentro de +/- 2 evaluar problema respiratorio.
Recordar también que el EB pierde valor si el CO2 está muy elevado.

TABLA 2. ECUACIONES PARA ANALIZAR LOS TRASTORNOS ACIDO BASICOS

Ecuación 1: Disminución esperada de pH para acidosis respiratoria aguda. pH = 0.008 x (CO2 – 40)
Ecuación 2: Disminución esperada de pH para acidosis respiratoria crónica. pH = 0.003 x (CO2 – 40)
Ecuación 3: Cambio esperado de pH para alcalosis respiratoria aguda pH = 0.008 x (40 - CO2)
Ecuación 4: Cambio esperado de pH para alcalosis respiratoria crónica pH = 0.003 x (40 - CO2)
Ecuación 5: Anión GAP AG = Na - (Cl + HCO3)
Ecuación 6: CO2 esperado en pacientes con acidosis metabólica. CO2 = (1.5 x HCO3 + 8) ± 2
Ecuación 7: Bicarbonato corregido (HCO3c) HCO3c = HCO3m + (AG - 12)
HCO3m: bicarbonato medido

TABLA 3. ETIOLOGIA DE LOS DESÓRDENES ACIDO BÁSICOS RESPIRATORIOS Y METABÓLICOS

DESORDEN
Acidosis Respiratoria
Alcalosis Respiratoria
Acidosis Metabólica AG
Acidosis Metabólica No AG
Alcalosis Metabólica
ETIOLOGÍA
Depresión del SNC (sedantes, enfermedad SNC, obesidad - hipoventilación,
enfermedad pulmonar (EPOC, SDRA, neumonía, embolia pulmonar)
Desórdenes músculo esqueléticos (xifoescoliosis, síndrome de Guillain Barré, miastenia gravis, botulismo, polimiositis)
Catástrofe del SNC (hemorragia intracerebral)
Uso de drogas(salicilatos, progesterona)
Embarazo (3º trimestre generalmente)
Disminución de la compliance pulmonar (fibrosis pulmonar intersticial)
Ansiedad, cirrosis hepática, sepsis.
Falla renal (grado importante de insuficiencia renal)
Cetoacidosis (secundaria a diabetes o supresión alcohólica)
Drogas o venenos (metanol, salicilatos, paraldehído, etilenglicol)
Acidosis láctica (diabetes, falla renal, enfermedad hepática, tumores, sepsis, IC, hipoxia).
Pérdidas gastrointestinales de bicarbonato (diarreas).
Compensación de alcalosis respiratoria
Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Derivaciones ureterales
Infusión de ácido hipoclorhídrico o cloruro de amonio.
Hiperalimentación, rehidratación.
Exposición a gas de cloro.
Contracción del volumen de fluidos (pérdida a través del tracto GI, riñones, piel, pulmones, ascitis postoperatoria)
Hipokalemia
Exceso de glucocorticoides o mineralocorticoides.
Síndrome de Bartters
Ingestión de álcalis (bicarbonato).
EJEMPLOS DE CÓMO APLICAR LOS SEIS PASOS DE INTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO

Caso 1: Na: 123 mEq/L; Cl: 99 mEq/L, HCO3: 5mEq/L; CO2: 10 mmHg; pH sérico: 7.31

- Paso 1: Está el paciente ¿acidémico o alkalémico? Con un pH de 7.31, el paciente está acidémico.
- Paso 2: Es la acidemia secundaria ¿a un desorden metabólico o respiratorio? Una acidosis respiratoria primaria no es responsable de la acidemia
porque el CO2 es mucho menor que lo normal; la disminución del nivel del HCO3 sérico es consecuencia de una acidosis metabólica primaria.
- Paso 3: Como el paciente tiene una acidosis metabólica, no se aplica el paso 3.
- Paso 4: La acidosis metabólica ¿es AG o no AG? Calculando el AG según la ecuación 5, este paciente tiene un AG de 19. Entonces se identifica la
acidosis metabólica como una acidosis AG.
- Paso 5: Si un disturbio metabólico está presente, ¿el sistema respiratorio compensa adecuadamente? Si el sistema respiratorio del paciente
compensa adecuadamente la acidosis metabólica, el CO2 debe ser igual a 1.5 veces el bicarbonato sérico + 8 + 2 (ecuación 6). En este caso, el CO2
esperado está entre 13 y 17. Sin embargo, el CO2 de este paciente es menor que el esperado en una compensación respiratoria normal, para el grado de
acidosis metabólica. Por lo tanto en un segundo desorden ha sido identificado: una alcalosis respiratoria.
- Paso 6: Finalmente en una acidosis metabólica AG, ¿hay otro disturbio metabólico presente? Esta pregunta puede ser respondida evaluando el
HCO3m y el AG del paciente. El AG debería ser aproximadamente 12 y es 19 así pues cerca de 7mEq/L de HCO3 fueron usados cuando el paciente generó
la acidosis AG. Para determinar el nivel del HCO3 sérico existente antes que se desarrollara la acidosis AG -(HCO3c)- agregar al HCO3 usado en generar la
acidosis AG (7 mEq) los 5 mEq del HCO3 que quedan.
El HCO3 sérico es normalmente 24 mEq/L , este paciente antes de que desarrolle su acidosis AG ya tiene un nivel de HCO3 sérico de 12 mEq; es
decir, que en este caso, el paciente tiene una acidosis metabólica no AG concomitante.

Este caso describe a un paciente con un desorden ácido-básico triple: acidosis metabólica AG combinada con alcalosis respiratoria primaria y acidosis
metabólica no AG.
En este paciente, la acidosis no AG, la cual no es obvia en la evaluación de los electrolitos medidos, es más significativa que la acidosis AG. La acidosis no
AG fue responsable por una reducción en los niveles séricos de gap fue responsable por una reducción en los niveles séricos de HCO3 de 12 mEq/L, mientras que la
acidosis AG fue responsable por solo 7 mEq/L de reducción en los niveles séricos de HCO3.

Caso 2: Na: 130 mEq/L; Cl: 80 mEq/L; HCO3: 10 mEq/L; CO2 = 25 mm Hg pH = 7.20

- Paso 1: Con un pH sanguíneo debajo del normal, el paciente está acidémico.

- Paso 2: Como en el caso 1, el CO2 bajo muestra claramente que un desorden respiratorio primario no es responsable de la acidemia. La reducción
marcada de los niveles de HCO3 sérico indican a una acidosis metabólica como el disturbio predominante, y por lo tanto pasamos al paso 4 calcular el
tamaño del AG.
- Paso 4: En este caso, AG= 130 mEq/L Na – (80 mEq/L Cl + 10 mEq/L HCO3) da un AG elevado de 40. Por lo tanto, el primer proceso es identificado con
una acidosis metabólica AG.
- Paso 5: De acuerdo a la Ecuación 6, la cual evalúa la dimensión de la compensación respiratoria, el CO2 esperado debe ser de 23 mmHg + 2.
Como la medición del CO2 del paciente fue 25 mmHg, el sistema respiratorio compensa adecuadamente la acidosis metabólica; no hay un
disturbio respiratorio primario presente.
- Paso 6: Usando la ecuación 7 la cual establece los niveles de HCO3 sérico corregido (antes de que se desarrolle la acidosis metabólica), y con la cual
deducimos y determinamos si otro disturbio metabólica subyacente está asociado con la acidosis AG.
Como este paciente tiene un AG de 40, su HCO3 sérico fue depletado en 28 mEq/L al generar la acidosis AG; por esta razón la concentración de
HCO3 corregido es 38. Este valor esta sobre los niveles normales, indicando un segundo desorden metabólico: alcalosis metabólica.

Un desorden mixto ácido-básico (alcalosis metabólica AG) fue encontrado en este paciente.
En escenario clínico para este tipo de disturbio ácido-básico mixto inusualmente es identificable. P. ej., un desorden mixto como este puede desarrollarlo
un paciente diabético con gastroenteritis viral. La náusea y el vómito asociados con la gastroenteritis pueden resultar en pérdida de volumen e hipokalemia, la cual
va a la cabeza en la alcalosis metabólica.
Si el paciente diabético descontinua el uso de insulina o si desarrolla resistencia a la insulina, puede terminar en una cetoacidosis diabética, y una acidosis
AG puede sobreponerse al desorden ácido-básico primario.

Caso 3: Na: 125 mEq/L; Cl: 100 mEq/l; K: 2.5 mEq/L; HCO3: 8 mEq/L, pH = 7.07

- Paso 1: La acidemia está indicada por el pH subnormal.

- Paso 2: Este desorden es primariamente secundaria a una acidosis metabólica, evidente por la disminución del HCO3. Porque el CO2 del paciente es bajo,
la acidemia claramente no resulta predominante de una acidosis respiratoria.
- Paso 4: Desde que el AG del paciente se calcula en 17 (Ecuación 5), entonces existe una acidosis metabólica AG.
- Paso 5: El CO2 esperado de este paciente es 20mmHg (Ecuación 6). Porque el CO2 medido es mayor que la PaCO2 esperado, existe una acidosis
respiratoria primaria agregada a acidosis metabólica AG. Esto puede confundirse fácilmente con un examen superficial del CO2 y los niveles de electrolitos
séricos.
- Paso 6: En este paciente con una acidosis AG, el nivel de HCO3 es 13 mEq/L (Ecuación 7). Sin embargo un tercer desorden ácido-básico (una acidosis
metabólica no AG) es identificado, el cual puede ser fácilmente no descubierto en un examen precipitado de los electrolitos séricos medidos.
Además, la acidosis metabólica no AG, es más importante en esta instancia que la acidosis metabólica AG porque es
responsable de una disminución de 11 mEq/L en los niveles séricos de HCO3 del paciente, mientras que la acidosis metabólica AG es solamente
responsable por una reducción de 5 mEq/L.

La acidosis respiratoria en este caso, resulta casi seguro, por la severa hipokalemia con secundario cansancio de músculos respiratorios, un nivel de K
sérico de 2.5 mEq/L en la fase de acidemia severa indican una seria depleción del K. Pueden ser requeridas dosis masivas de K para corregir esta déficit además
que una terapia de reposición aguda tiene efectos pequeños.
El fracaso para reconocer la presencia de acidosis respiratoria es causa principal de la administración de HCO3 causando mayor disminución de K sérico
por causa de un desplazamiento intracelular de estos iones K. Esta depleción adicional de K sérico puede empeorar la fatiga de los músculos respiratorios y producir
una gran elevación en la CO2.
Consecuentemente la acidemia causada por niveles altos de CO2 puede anular el efecto buffer del HCO3 que fue administrado y resultar en un
empeoramiento de la acidemia y potencialmente precipitar un arresto respiratorio o cardiaco.
Por lo tanto el manejo adecuado de este paciente debe incluir soporte ventilatorio con ventilación mecánica antes de intentar corregir la acidosis metabólica
y la hipokalemia.
Caso 4: Na: 135 mEq/L; Cl: 93 mEq/L; HCO3: 30 mEq/L; CO2: 80 mmHg, pH: 7.18

- Paso 1: Este paciente está acidémico.

- Paso 2: Porque el paciente tiene un nivel sérico de bicarbonato de 30 mEq/l, se ve claramente que la acidosis metabólica no es la causa primaria de la
acidemia. Sin embargo, la elevación significativa de la CO2 es una explicación satisfactoria para la acidemia.
- Así pues, el primer desorden identificado de este paciente es una acidosis respiratoria primaria.
- Paso 3: Que la acidosis respiratoria sea aguda o crónica, puede ser determinada por la relación entre el CO2 y el pH. Si este desorden respiratorio fuera
por completo agudo, el pH debería de caer 0.08 por cada 10mmHg de aumento en el CO2 sobre 40 mmHg (Ecuación 1) y el pH del paciente debería ser
7.08.
Alternativamente, si es una acidosis respiratoria crónica, el pH del paciente debería caer 0.03 por cada 10 mmHg que aumenta la CO2
sobre 40 (Ecuación 2) y el pH debería ser 7.28. Así pues el paciente tiene una acidosis respiratoria no puramente aguda y no puramente crónica.
La proporción exacta de agudeza o cronicidad en acidosis respiratoria también puede ser calculada. Esto es, si el paciente tiene un CO2
crónico de 60 mmHg y se eleva agudamente a 80 mmHg, el pH resultante debería ser 7.18 (0.16 disminuye por el componente agudo y 0.06
disminuye para el componente crónico).
En este ejemplo, 30% de la acidosis puede ser aguda y 50% crónica.

La determinación de acidosis puede ser aguda o crónica no es esencial para decidir cuál paciente recibirá intubación y soporte respiratorio con ventilación
mecánica. Esta decisión debe estar basada en la presentación clínica, incluido el trabajo muscular. Sin embargo, esta determinación ayuda en la selección inicial de
instalar ventilador. En este paciente con una CO2 crónica de 60 mmHg. P. ej., una ventilación minuto más pequeña que la normal deber ser elegida para llevar la
CO2 a menos de 60 mmHg antes que al rango normal.
 RESUMEN ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES
1. ¿Está el paciente en acidemia o alcalemia?
2. ¿Es el disturbio respiratorio o metabólico?
3. Si el disturbio es respiratorio, ¿es agudo o crónico?
- En acidosis respiratoria
- En alcalosis respiratoria
4. En acidosis metabólica: ¿es AG elevado?
- Acidemia: pH < 7.4
- Alcalemia: pH > 7.4
- Hallar Δ pH
- Si pCO2 > 40mmHg  Acidosis respiratoria
- Si pCO2 < 40mmHg  Alcalosis respiratoria
- Si HCO3 < 24mEq/L  Acidosis metabólica
- Si HCO3 > 24mEq/L  Alcalosis metabólica
- Si el pH está dentro de valores de 7.38 - 7.42, observar el EB
- Si varia dentro de ± 2  Evaluar problema respiratorio
- Si < -2 ó >+2  Evaluar problema metabólico
a) Disminución esperada del pH: ¿acidosis aguda o crónica? Comparar con la Δ pH, la
respuesta será la que más se aproxime.
- Aguda: (pCO2 - 40) x 0.008
- Crónica: (pCO2 - 40) x 0.003
b) Aumento del HCO3 esperado: según la respuesta anterior si es agudo o crónico. ¿Disturbio
mixto?
- Aguda: (pCO2 - 40) x 1 - 2
- Crónica: (pCO2 - 40) x 3 - 4
a) Aumento esperado del pH: ¿alcalosis aguda o crónica? Comparar con la Δ pH.
- Aguda: (40 - pCO2) x 0.008-
- Crónica: (40 - pCO2) x 0.003
b) Disminución del HCO3 esperado: ¿Disturbio mixto?
- Aguda: (40 - pCO2) x 2 - 3
- Crónica: (40 - pCO2) x 5 - 6
AG = Na - (Cl + HCO3)
Los pacientes hipoalbuminémicos pueden tener una acidosis metabólica AG elevado a pesar de un AG
medido normal. También en pacientes con pH cercano a 7.5, el AG puede estar elevado
secundariamente a alcalosis metabólica y puede no representar una acidosis metabólica subclínica.

5. En Acidosis Metabólica: ¿Estará PCO2 esperado = (1.5 x HCO3 + 8) ± 2

compensando adecuadamente el sistema Si el PCO2 medido es > al esperado  Existe Acidosis Respiratoria asociada
respiratorio? ¿disturbio mixto? < al esperado  Existe Alcalosis Respiratoria asociada
HCO3 corregido = (AG - 12 ) + HCO3
Comparar el HCO3 corregido con el HCO3 medido.
- HCO3 corregido < 22 mEq/l  Existe acidosis metabólica No AG asociada.
6. En el paciente con acidosis metabólica AG - HCO3 corregido > 26 mEq/l  Existe alcalosis metabólica
elevado, ¿Estará presente otro disturbio
En Alcalosis Metabólica:
metabólico?
- PCO2 esperado: Las fórmulas matemáticas no han mostrado exactitud en los resultados.
= ( 0.9 x HCO3 + 9) ± 2 (IPSS nro. 2)
= [(0.7 x HCO3) +20 ] ± 1.5 (Marino)
= (2.4 x HCO3 ) - 22 (Rippe)
NOTA: La solicitud de AGA debe incluir necesariamente FiO2, de ser posible Hematocrito y T° corporal del paciente. La muestra sanguínea tanto para AGA como
para electrolitos séricos debe estar heparinizada (Interior de jeringa y aguja bañadas con heparina)
Si la muestra para AGA es enviada a otro laboratorio, debe ir en bolsa con hielos.