Código: GQ-DOT-FO-07

PERMISO DE TRABAJO Versión 5

Fecha de Vigencia: 30/12/2015 Página 1 de 1

Area o Instalación a ingresar: No. Consecutivo

Trabajo a Realizar:
Vigencia de la Autorización Desde: Hasta: No. Personas autorizadas
Hora inicio de Experiencia en este tipo de
Hora de terminacion de la tarea SI NO
la tarea trabajos:
Altura aprox. A Hay otros trabajos que se verán afectados por la tarea
desarrollar la tarea: autorizada en este permiso de trabajo? SI NO

Descripción y procedimiento de la tarea:

Requerimientos de Curso avanzado o Certificado medico de Cuestionario de aptitud

aptitud reentrenamiento aptitud para trabajo en alturas
Identificación del trabajo y riesgo asociado ( señale mas de una si es necesario)
Trabajos en equipos o
Soldadura de Estaño Calentar / Cortar Perforar/ Taladrar/ Pulir
sistemas eléctricos
Trabajar en o cerca de
Trabajos en Altura Áreas Elevadas Trabajos en Andamios
equipos de alta presión
Trabajas en o cerca de
Espacios Confinados Limpieza de Equipos Trabajos en Escalera
sistemas de calor
Precauciones de seguridad: (Verifique que las precauciones seleccionadas estén implementadas)
Equipos de Protección Personal Chequeo de Equipos y Herramientas
Casco de Seguridad Mascara de Polvos Eq. Contra Incendio Eq. primeros auxilio

Botas con puntera Guantes de Seguridad Extractor/Ventilador Herramientas Eléctricas

Protección Auditiva Ropa de trabajo Guardas de Partes Móviles Grúa

Gafas o Monogafas Linterna Montacargas Soldadura de estaño

Overol Cuerpo Completo Soldadura de estaño Otro, Cual?

Equipos de Prevención Contra Caidas

Arnés Eslinga de posicionamiento Conectores/ Tie Off Mosquetones
Lineas de vida Freno Arrestador Poleas Eslinga en Y

Equipos, Sistema de acceso para Trabajo en Alturas

Linea de vida vertical Otros, Cual?
Escaleras Andamio Multidireccional
(temporal)
Equipo y Herramientas a Utilizar
Pulidora Taladro Generador de Electricidad Otros, Cual?
Equipo de Soldadura Equipo de pintura Herramientas Manuales
Procedimientos Operativos de Seguridad
Orientación HSEQ Acceso Restringido Conexiones a Tierra Limpieza previa de área
Reunión Pre operativa Instalación de Barreras Chequeo de Alto Voltaje Ventilación

Procedimientos especiales (especifique y anexe procedimiento):

Relación de Personal Autorizado

Ítem Cargo Nombre y Apellido Cédula Firma EPS ARL AFP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Observaciones:

Recibieron orientación HSEQ SI NO Vo. Bo. Responsable HSEQ

Nombre y Firma del Encargado de la Orientación Firma Responsable HSEQ

Autorizado Por: Tecnico Responsable o Ejecutante
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Cargo: Cargo:
CC: CC:
Firma Gerente de Ingenieria / Ingeniero de Proyectos / Subgerente Técnico Firma Técnico Encargado

Nota: Este permiso de trabajo solo lo podrán autorizar los cargos mencionados y el responsable o ejecutante deberá diligenciar, acatar y firmar personalmente este registro