CURS 3 – ORL

 Vestibulul nazal – acoperit de piele – patologie specifica si inflamatorie si tumorala.

 De la apertura urmeaza FN pp zisa tapetata de mucoasa: jos de tip respirator, sus
mucoasa pituitara care prezinta rec olfactivi. Orice afectiune care treneaza la nivelul partii
sup da hiposmie/anosmie, imposibil de a se recupera daca nu se iau masurile immediate:
orice structura nervoasa dupa 8-10 ore e influentata.
 Cornetele – ft bine vascularizate. Vascularizatia aceasta face ca (,) cornetele sa se
mareasca sau sa se micsoreze in functie de inflamatia existenta: ex: infundarea nasului in
“raceala” – nu se infunda numai de la secretii ci de la vasomotricitatea cornetelor. In
momentul in care aceste cornete nu mai functioneaza corect se sclerozeaza, raman
hipertrofice sau atrofice si trec in faza cronica. Aceste lucruri sunt determinate de situatii la
nivelul foselor nazale (FN) dintre care cea mai importanta este deviata de sept. Aceasta
deviate de sept (de obicei pe dr sau stg, inalta sau joasa) determina compensator pe partea
cealalta unde spatiul e mai mare, cresterea cornetului => ventilatie mai proasta la nivelul
nasului, cauza de ronchopatie (sforait) si daca se perpetueaza acest lucru determina sleep
apneea (impune utilizarea PEEP pentru a se ventila).
Complicatii ale sleep apnea:
- Oxigenare deficitara;
- Tulburari cardiace
- Moarte subita de cauza necunoscuta.
Rinitele si sinuzitele nu sunt separete deoarece exista orif de deschidere la niv meaturilor prin
care infectia de la nivel nazal trece la nivel sinusal => sinuzite rinogene. Daca sunt afectiuni
detare (apexul dintilor de pe arcada sup vine in contact cu sinusul), leziune apicale etc 
sinuzite maxilare odontogene.

Infectiile sunt potentata de alergie (potenteaza inflamatia la nivelul FN).

Germenii: 80% virsuri  nu se justifica ABT.
Fungi  nu exista amfotetricina B la noi, nu exista inlocuitor, deci tratamentul
unei micoze rinosinusale e complicat.

Complicatii:
 Loco-regionale: -in vecinatatea etmoidului se gaseste lama papiracee (pe peretele
extern al masei laterale a etmoidului).
- Orbito-oculare - cel mai frecvent la copil (la nastere e prezent doar etmoidul care
migreaza catre maxilar – da sinus maxilar, migreaza posterior – da etmoidul post si
sfenoidul si sunt situatii cand se formeaza dupa 18 ani, si frontal, motiv pentru care
cand se face Rx SAF (Radiografie pentru sinusuri fronto maxilare) – nas, menton,
gura deschisa si cap usor flectat – daca nu e centrat corect se interpune marea
tuberozitate si maxilarul peste sinsusuri si apare fals voalare sau opacifiere, nu apar
sinusurile sfenoidale, ducand la erori de dg)
- Osteomielita sinusului frontal
- Endocraniene – mecanisme:
 Prin filetele nervului olfactiv (trece prin lama cribiformis)
  Cale hematogena
 Efractia osului datorate osteitei care apare in sinuzitele trenante incorect
tratate.
In felul asta poate sa apara:
 Abcesul extradural;
 Meningita – abces supural
 Abces cerebral
 Abces cerebelos (mai greu)
 Tromboflebita – de sinus logintudinal si de sinus cavernos (ft grava,
situatia e critica. Abord greu)
Abordul sfenoidului - Endonazal, transseptal sau prin fosa:
- Prin etmoidul post (la niv meatului sup se deschide sinusul etmoidal si sfenoidal)
- Prin meatul mijlociu (asta se foloseste) – masa laterala este o structura care in fata are
etmoidul ant, nu este nicio limita de demarcatie, ai intrat prin bula etmoidala in
etmoid, mergi in continuare si intri inspre etmoidul post si ajungi la o str osoasa care
este peretele anterior al sinusului sfenoid (foarte subtire).
 Complicatii la distanta: septicemie/ septicopioemime (la toate le spunem la fel) cu
diferite localizari secundare: renal, hepatic, pulmonar etc.

Alergia rino-sinusala – este la baza tuturor celorlate forme din organism: primul movems e la
nivelul nasului.
- Copilul face echivalente astmatice – obs vegetatii adenoide (se fac dupa 4 ani teoretic)
nu se opereaza mai repede de 4 ani. De ce? Pentru ca o perioada copilul imunitatea
scazuta prin imposibilitatea formarii de Ac corect si atunci aceste amigdale Lushka si
cele 2 Gerla potenteaza secretia de Ig la nivelul celulelor de la FN si atunci este un
lucru pozitiv pentru copil. Se scot indiferent de situatie daca dau complicatii grave.

Cei mai periculosi sunt alergenii de contact.

Alergia:
- Sezoniera – primavara, toamna
- Perena.
Alergeni puternici:
- Pestii de acvariu
- Pasarile de colivie.
Degranularea mastocitara  histamina =>
- Tratament: topic steroid local - nu se resoarbe, actioneaza doar la nivelul FN
Antihistaminice – gen 2 (loratadina, Claritine), gen 3.
Cand exista inflamatia cronica a mucoasei, cand starea de alergie este prezenta se formeaza o
hiperplazie de mucoasa = polipi:
- Polipi tip inflamator: unilateral, de la sinuzite si etmoidite cronice
- Polipi alergici: bilateral, aspect albicios, de lapti.
Tratament local: CS de prima linie, antihistaminice. Daca nu se rezolva si olipii blocheaza
sinusurile – interventie chirurgicala endoscopica. Postoperator la 3 sapt – antihistaminic si
CS local, altfel recidiva este ft rapida.
Abonatii la ORL: Polipoza alergica si patologia urechii (colesteatomul – tipic urechii,
daca ramane o bucatica mica se reface in timp).

SINUZITE

I. SINUZITA MAXILARA ACUTA

- Datorata cel mai frecvent virusurilor;
- Posibil supraincarcare bacteriana si micotica cu denumirea fungus bol.
 Mecanism:
 rinogen cu propagarea infectiei de la nivelul FN si
 odontogen de la nivelul inflamatiei apexului dentar in contact cu sinusurile.
 Clinic:
 Durere cu senzatie de presiune la nivelul hemifaciesului
 Obstructie nazala;
 Rinoree purulenta cel mai frecvent;
 Se insoteste de fen generale a oricarei inflamatii
 Poate sa se insoteasca de hipoosmie dat lez de mucoasa nazala
 Potentata de Hipertrofia de cornet si deviatie de sept nazal.
 Evidentiere;
 RA
 Fibroscopie cu prelevare de secretii pt antibiograma;
 Paraclinic:
 Rg SAF incidenta Hirtz;
 CT obligatoriu cand se suspicioneaza o complicatie sau cand va fi nevoie de
interventie chirurgicala endoscopica FESS (functional endoscopic sinuss
surgery)
 Tratament:
- Se incepe cu un tratament local – lavaj nazal cu SF
- Inhalatii: ACC, Dexa si SF (la adult cate 1 f din fiecare, la copil ½ de f pana la 12
ani): 7 zile. Inhalatia: 1 L de apa fiarta + inhalant (1 capacel) si un prosop pe cap si
stai asa 10-15 minute, dar nu bagi capul in oala, 7 zile. (LA FEL CA
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC DE LA RINITE!!!)
- 3-5 zile vasoconstrictor si antiseptic – bistonint, olint. Peste 5 zile, rinita
medicamentoasa.
- AINS: Ibuprofen, paracetamol
- Suspiciune de suprainfectie bacterala (secretii purulente, intensitatea simpomelor): se
adauga AB cu spectru larg cu actiune la nivelul osului
- In spital: punctia sinusului maxilar in meatul inferior la 1,5 cm de capul cornetului pt
a nu leza orificiul canalului lacrimo-nazal. Se fac 3-4-7 punctii care in momentul cand
nu se negativeaza te obliga sa faci drenaj chirurgical.
Sinuzita maxilara acuta odontogena: obligator interv stomato sau OMF pt rezolvarea
focarului ce intrtine sinuzita.
 In caz ca fenomenele treneaza mai mult de 2-3 sapt sau prezinta recurente prin tratament
incomplet – forma cronica (FF persista – deviatia de sept, HT de cornete, polipii nazali -
si este necesara rezolvarea chirurgicala).

Toate forele cr de sinuzita se pot reacutiza.

II. SINUZITA FRONTALA

 Etiologie – la fel
 Clinic:
 Durere frontala intersprancenara sau in unghiul intern al ochiului (diferenta de
sinuzita maxilara)
 Simptomele de la sinuzita maxilara
 Dg dif cu alte cefalei anterioare determinate de :
 Tulburari de vedere;
 Nevralgia de supraorbitar – la palparea sprancenei – depresiune in partea
externa pe unde trece nervul supraorbitar
 Sdr migrenos.
 Evidentiere: RA, fibroscopie (secretie, inflamarea mucoasei)
 Paraclinic: Rg SAF, CT
 Tratament: la toate sinuzitele e la fel.
PUNCTIA SINUSULUI FRONTAL NU SE FACE PRIN FOSA NAZALA: canalul
fronto-nazal este sinuos. Abord extern prin compacta anterioara a sinusului frontal,
facandu-se trepano-punctia BECK
*ACESTE PUNCTII: IN SCOP DE DG CAT SI DE TRATAMENT deoarece se
face lavaj si introducere de solutii antibiotice si antiinflamator. (la toate!!!).
Cronicizare – ca la maxilara. De multe ori aceasta cronicizare si acutizarile sunt datorate
obstructiei orificiului canalului de drenaj – INDIFERENT DE SINUS.
- Existenta osteoamelor sau a unor tumori benigne – mucocel – blocheaza orificiul de
drenaj.
 III. ETMOIDITA ACUTA
- In special la copil, la adult putand coexista cu sinuzita maxilara sau cu alte tipuri de
asocieri, numindu-se pansinuzita.
- Se complica repede, mai frecvent complicatii endoorbitare oculare.
Clinic: la fel ca la celelalte.
Evidentiere: la fel.
Tratament: la fel, tratament endoscopic – FESS, drenaj.
*LA TOATE TIPURILE DE SINUZITE ACUTE SAU CRONICE REACUTIZARE
este util efectuarea de anemizari la nivelul meaturilor pentru diminuarea edemului si a
congestiei locale: se baga niste mese cu xilina si eventual adrenalina daca nu are
probleme cardiace; se introduc la nivelul meaturilor infasurand cornetul => scade
edemul de la nivelul meaturilor si se poate obtine un drenaj corect.
*vasocontrictor local 3-5 zile – scad volumul cornetelor
*aerosoli in inhalant – merg pe tot arborele respirator.
!!orice infectie a cailor aerodigestive superioare are lagatura cu toate etajele.
*NU se folosesc vasoconstrictoare nazale >3-5 zile - rinita medicamentoasa care cedeaza ft
greu.
Cand se produce o rinita atrofica nu ai voie sa folosesti vasocontrictoare. Acolo se folosesc
vasodilatatoare, substante astringente (Lugol) care sa aduca vascularizatie, nu sa o diminue.
La femei rinita atrofica se accentueaza si se transforma in ozena.

IV. SINUZITA SFENOIDALA

Clinic: durerea in vertex si dorsal – se confunda cu afectiuni neurologice. In rest la fel\
Evidentiere, paraclinic – la fel.
Tratament: simptomatic; anemizari; chirurgical- abord endoscopic
Complicatii:
 Locale:
1. Orbitooculare – prin distrugerea lamei papiracee etmoidale si trecerea secretiei la
nivelul GO.
 Forma fluxionara – supuratia fuzeaza pe langa muschi si grasime in tot GO,
aspect de flegmon orbitar;
 Forma localizata – microabcese ce vor determina simptomele unei supuratii
oculare cu diminuarea AV si a motilitatii GO prin fuzarea catre polul
posterior, putandu-se ajunge pana la cecitate.
Punerea in evidenta: RA, fibroscopie (ca la toate)
Tratament: rezolvarea focarului septic rinosinusal prin ce a zis ca tratament, urmat
de incizie, drenaj si tratament oftalmologic (decompresia orbitei etc)
2. Endocraniene: prin contiguitate in leziunile de osteita cu dehiscente osoase, sau
propagare pe cale hematogena. Determina (din exterior spre interior)
 Abces extradural;
 Meningita;
 Abces subdural
 Abces cerebral.
 Clinic: pe langa simptomele de rinosinuzita apare HIC ( fotofobie, vertij,
cefalee, tulburari vegetative) cu fenomene de focalizare.
Evidentiere: CT, Angio-CT.
Tratament: neurochirurgical.
Complicatii vasculare endocraniene:
 Tromboflebita de sinus cavernos
 Tromboflebita de sinus longitudinal.
La fenomenele de HIC apare febra de tip hectic.
3. Osteomielita osului frontal.
 Determinata de stafilococ – cel mai agresiv – determina o leziune de tip
osteitic in pata de ulei; distructii majore cu posibilitatea de a determina rapid
complicatii endocraniene.
Tratament: local, se scot sechestrele, se face ABT pe cale generala, drenaj.
Oxacilina.
(cand recidiveaza angina te gandesti ca e un atipic si dai Clacid)
 Complicatii la distanta:
- Septicemie;
- Septicopioemie.
Apare febra cu caracter hectic – la spikeurile cele mai inalte se face hemocultura si
antibiograma si ABT tintita.
POLIPOZE NAZALE DE CAUZA INFECTIOASA (inflamatorie) (patologie inflamatori
cr rinosinusala).
 FF persistenti si infectii cronice incorect tratate duc la hiperplazia de mucoasa
sinusala cu producerea polipilor nazali de cele mai multe ori unilateral.
 In timp, acesti polipi se angajeaza la nivelul meaturilor, blocand fosa nazala =>
tulburari de obstructie nazala, tulburari olfactive (hipo/anosmie) si adesea pot fi
insotiti de fenomene de tip alergic.
Evidentiere:
 RA
 RP
 Fibroscopie;
 Examene radiologice: CT – pentru ca rezolvarea terapeutica e chirurgicala prin FESS.
Daca se asociaza cu fenomene alergice devine bilaterala si impune tratament antialergic pe
langa tratamentul de baza al polipozei.
Forme particulare:
 Polip sinusocoanal – unilateral, dezvoltare in posteriorul FN cu blocarea orificiului
coanal.
 Polip sangerand septal – se formeaza in portiunea antero-inferioara septala langa pata
lui Kisselbach; se manifesya prin epistaxis. Se pune in evidenta in narinoscopie.
Tratamentul este chirugical – de excizie a formatiunii cu tot cu cartilajul subiancent,
altfel recidiveaza.
 Polipoza deformanta nazala (sdr WAKES) – nas latit cu aspect bovin. Formal nasului
revine si dupa tratament.
Rinofima (nu cade la examen) – afectiune cronica ce apare la nivelul piramidei nazale prin
HT glandelor existente si a tegumentului. Apare in general la consumatorii cronici de etanol,
indiferent de sex. Tratament chirurgical prin decorticare laser sau radiofrecventa cu recidiva
100% daca se continua consumul de alcool.
 DEVIATIA DE SEPT

- patologie foarte frecventa care duce la disfunctie ventilatorie si la o exacerbare a

fenomenelor de rinita (adica hipertrofica)  ronchopatie (sforait) si sleep-apneea pentru care
se face OBLIGATORIU IN PULA MEA polisomnografie si spirometrie.
- cauzele cele mai frecvente de sleep-apnee sunt:
a) patologia nazala: - deviatie de sept nazal
- rinita hipertrofica
b) vegetatiile adenoide (la copchil): pot fi prezente si la adult, dar sunt sclerozate si
dau, mai ales, obstructie posterioara
c) ingustarea istmului gatului cu val palatin flasc, hipertrofie amigdaliana palatina si
cu lueta (uvula) hipertrofiata
d) obezitatea
e) cauze neurologice – n-ai ce sa-I faci, vai pula lui
f) colapsul la nivelul bazei limbii + hipertrofia amigdalei linguale ce duc la ingustarea
spatiului pe unde trece aerul cu accentuarea roncopatiei si sleep-apneei.
- toate astea determina sforait sleep-apnee care poate atinge si 20-25 secunde si care poate
fi periculoasa.
- NU pica la examen

Tratament:

- eminamente chirurgical cu rezectia septului nazal si septoplastie

- la nivelul cornetului se face reductie endoscopica cu radiofrecventa sau laser
- nu se face mai face mucotomie sau turbinectomie datorita tulburarilor ventilatorii pe care le
genereaza si a rinitei atrofice la femei
- la nivelul valului palatin se fac cauterizari laser/RF; se face uvulopalatoamigdaloplastie doar
daca nu functioneaza RF/laser  se excizeaza mucoasa luetei (nu se taie  tulb. de inghitire
cu refluarea lichidelor) si se ranverseaza mucoasa valului; atentie la cei 5 muschi al valului
palatin, unul din ei este stilofaringianul care se insera la nivelul orificiului trompei lui
Eustachio permitandu-i acestuia sa ramana liber, deschis si daca ai futut muschiul, se inchide
trompa si iti creste presiunea in ureche cu manifestari inflamatorii otice. CONCLUZIE: un
cacat de explicatie. Li se mai recomanda la pacienti sa mestece guma Orbit sau Winterfresh
cu ananas pentru ca mai trage de peristafilini si mentine astfel orificiul ala deschis.
- a zis iar ca nu intreaba la examen asa ca ma fut in gura lui ca am pierdut timpul scriind
porcaria asta.
 ALERGIA
- doua tipuri: sezoniera si perena.
- este potentata de un teren alergic, de unele stari ale org. (imunodeprimatii)
- reactiile aparute sunt: - degranularea mastocitelor cu eliberare de histamina, serotonina,
prostaglandine care actioneaza pe vase determinand modificari de mucoasa
- clinic: salve de stranut, rinoree apoasa, obstructia nazala, congestie si secretie oftalmica
(legatura directa intre mucoasa nazala si ochi prin canalul lacrimo-nazal si mediatorii
chimici)
- apar Ig; depistarea Eo, Ig G, Ig E (f. rar se fac)
- punerea in evidenta a diferitelor leziuni de la nivelul mucoasei, respectiv polipoza nazala
bilaterala se face prin: - rinoscopie anterioara si posterioara
- fibroscopie
- obligatoriu CT
- tratament (in caz de alergie rinosinusala): este un trt. cronic
a) lavaj nazal
b) aplicare locala de steroizi topici (Nazonex min. 1:17:56 pt altele)
c) antihistaminice de generatie 2 sau 3
- in caz de polipoza nazala de tip alergic: FESS
- daca se asociaza fenomene respiratorii joase (astm bronsic): trt. la pneumoftiziologie
- in caz de suprainfectie bacteriana: care apare pentru ca polipii blocheaza meaturile si
drenajul cu supraincarcare bacteriana secundara  antibioterapie si antiinflamatoare.
- trt. local este de maxima importanta !