Ministerul Sănătății,Muncii și Protecției Sociale

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu,,

Departamentul Medicină Internă

Catedra Sinteze Clinice

Fișă de observație clinică

Coordonator: conf.univ. Talmaci Cornelia

Elaborat de : Platon Natalia

Gr. M1464

CHIȘINĂU 2020
Nume /Prenume : Budaca Maria

Vîrsta : 78 ani

Domiciliu : or. Chișinau str. I.Vieru

Profesia: pensionară

Internare: 25.02.2020 prin serviciul AMU

Diagnostic prezumtiv: Pancreatită cronică,recidivantă în faza de acutizare, cu

sindrom algic moderat , cu insuficiența funcției exocrine a pancreasului.
Cardiopatie mixtă. Angină pectorală de efort CF III. HTA gr III, risc
adițional foarte înalt. ICC ACC/AHA, NYHA III st. C.

Argumentare a diagnosticului :

o Pancreatita cronică recidivantă în faza de acutizare, cu sindrom algic

moderat.
Din acuzele pacientei:
- Sindrom algic moderat: manifestat prin dureri în semicentură pe dreapta cu
iradiere în spate, cu caracter înțepător, cu o durată ̴ 30 min, ce cedează la o
poziție forțată sau la administrarea spasmoliticelor.
- Sindrom dispeptic manifestat prin diminuarea apetitului, grețuri, flatulență.
- Sindrom de malabsorbție prezent prin diaree pancreatogenă (scaun cu
consistență păstoasă, de culoare galben –surie, aspect grăsos, greu se spală de
pe closet).
La inspecție
- Tegumentele uscate, cu elasticitate redusă
- Simptomul petelor de rubin, pe trunchi și membrele superioare.
- Limba uscată și saburala
La palpare
- Dureri moderate la nivelul epigastrului și hipocondrului drept.
- Punctul Desjardin pozitiv.
În favoarea diagnosticului de Cardiopatie mixtă. Angină pectorală de efort CF
III. HTA grIII,risc adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă cronică
AHA/ACC, NYHA IIIA st C. Argumentez:
Cardiopatie mixtă- pacienta are semne si sindroame sugestive de cardiopatie
ischemică și hipertensivă(argumentarea in cele ce urmeaza):
Angină pectorală de efort CF III
- Sindromul algic- apariția durerilor retrosternale la parcurgerea cca200m,
care dispar dupa 5 min la administrarea de NTG s/l. Durerile au caracter de
arsură, cu iradiere în umărul stîng.
-
Hipertensiune arteriala gr.III
Valorile maxime ale TA= 170/100mmHg
Acuze: palpitații, cefalee, dispnee de efort.
Palpator: modificari ale cordului, prin deplasarea șocului apexian mai jos de
spațiul intercostal, cu 5 cm si lateralspre stînga de linia medioclaviculară cu
1cm.
Percutor: matitatea relativă din stînga a cordului este deplasată lateral cu 0,5
cm.
Auscultativ: Zg II la focarul aortic este accentuat.

Risc adițional înalt

- Valorile TAS >140 si TAD>90 mmHg
- Virsta
- Antecedentele familiar (mama a fost bolnava cu HTA)
- Afectarea tinta a organelor ( cordul si SNC)

Insuficienta cardiaca cronica NYHA III

- Pacienta nu prezinta simptome in repaos, darin urma unor activitati, este
prezenta dispneea, ceea ce este caracteristic clasei III a IC dupa NYHA.

AHA/ACC st.C
- Pacienta prezinta HTA care a dus la modificarea structurii cordului, si are
simptome evidente de insuficienta cardiaca,caracteristice stadiului C, conform
clasificarii AHA/ACC.

Pentru confirmarea diagnosticului se va indica uratoarele investigatii:

1. AGS- aprecierea inflamatei la nivelul pancreasului.
2. Analiza biochimica a singelui
 α-amilaza-inflamatia pancreatica determina nivelul enzimatic crescut.
 Tripsina – fiind produsa doar de pancreas, are un rol mare in stabilirea
diagnosticului de pancreatita cronica. Nivelul scazut denota o insuficienta
pancreatica exocrina.
 Glucoza , profil glicemic,TOTG- apreciaza functia endocrina a pancreasului
+ prezenta patologiilor concomitente.
 PCR- aprecierea intensitatii inflamatiei
 Lipidograma – evaluarea riscului de dislipidemii
 Bilirubina si fractiile ei, ALAT/ASAT –aprecierea functiei hepatice, si
excluderea afectarii ficatului in cadrul patologiei cardiovasculare.
3. AGU- determinarea amilazei urinare si reportul clerancerilor
amilaza/creatinina pentru confirmarea diagnosticului de pancreatita cronica in
faca de acutizare.
4. Coprograma- teste cantitative de dozare a steatoreii, elastaza-1 si
chimiotripsina pentru aprecierea functieiexocrine a pancreasuluinsi
confirmarea insuficientei exocrine a pancreasului.
5. ECG- hipertrofia VS, prin cresterea indicelui Socolov-lyon> 35mm,
supra/subdenivilarii de segment ST.
6. ECHOcord- depistarea hipertrofiei VS, si functieidiastolice,FE, starea
valvelor, zonelor de akinezie sau hipokinezie.
7. USG al organelor interne- cresterea dimensiunilor pancreasului, ficatului, a
spatiului retroperitoneal.
8. Examenul FO.

Rezultatele investigatiilor de laborator

AGS
Hemoglobina- 100g/l
Eritrocite- 3.61 x1012/l
Leucocite- 11.0 x106/l
Trombocite – 281x 106/l
Limfocite -22.6%
Neutrofile – 60.2%
Bazofile -0.7%
Euzinofile- 6.2%
Monocite -10.4%
VSH-19 mm/h
Concluzie: in urma rezultatelor putem deduce :leucocitoza asociata cu VSH
crescut, ceea ce este caracteristic puseului de pancriatita.

Analiza biochimica a singelui

α-amilaza- 92 u/l
Glucoza- 4.7mmol/l
Colesterol total-3.9 mmol/l
Trigliceride- 0.89mmol/l
Bilirubina totala- 24.6mmol/l
Bilirubuna conjugata- 8 mmol/l
Biliruina neconjugata- 15.3 mmol/l
Ureea 7.0mmol/l
Creatinina 57mmol/l
ALAT-30u/l
ASAT-27 i/l
Concluzie: valorile marite ale α-amilazei ne indica un puseu acut de
pancreatita. Valorile marite alre bilirubinei totale, pe contul ambelor fractii-
denota ca productia de bilirubina depaseste metabolismul si excretia acestora
din cauza afectarii hepatice.

ECG- ritm sinusal, FCC 75b/min, prezența semnelor de hipertrofie

ventriculară stingă.
ECHO-cord – Concluzie: schimbări aterosclerotice degenerative a aparatului
valvular. Hipertofia concentrică și excentrică a VS. Funcția de pompă aVS
este în normă. FE-54%. Regurgitate : Vao gr II-III, VM grII-III, VTr gr-II-II,
VAP gr minim. Rezulatele date sugereaza prezentă a TA de mai mulți ani.
USG organilor interne Ficatul –contur regulat : lob drept-140mm
Lob sting- 60mm
Pancreasul – contur regulat: cef-18mm, corp-14mm,coada-18mm.
Splina 90x32mm
Olecist deformat- prezenta calculilor
Concluzie: afectarea parenchimatoasa a pancreasului, cu depistarea calculilor
la nivelul v.biliare.
In urma anamnezei, datelor obiective si subiective, examinarii paraclinice si
de laborator se stabileste diagnosticul final:
Pancreatită cronică,recidivantă în faza de acutizare, cu sindrom algic
moderat , cu insuficiența funcției exocrine a pancreasului. Cardiopatie
mixtă. Angină pectorală de efort CF III. HTA gr III, risc adițional foarte
înalt. ICC ACC/AHA, NYHA III st. C. Colicistită cornică calculoasă.

Tratament
Nemedicamentos :
Dieta nr5, dupa Pevzner
Limitarea consumului de sare,pina la 3g/zi
Efort fizic moderat (mers 30min continu zilnic)
Evitarea suprasolicitarii.

Tratament Medicamentos
- Pentru corectia functiei exocrine a pancreasului:
 Comp.Pancreatina2500 UA p/o de 4 ori pe zi in timpul mesei.
- Pentru diminuarea secretieigastrice:
Caps.Omeprazol 20mg p/o de 2ori pe zi.
- Pentru jugularea sindromuliu dolor:
Comp.Drotaverin40 mg p/o in puseele dureroase
- Pentru tratamentul antihipertensiv si anginos:
Tab. Bisoprolol 5mg dimineata
Tab.Amlodipina 10 mg seara
Tab . Lisinopril 10mg dimineata
Tab.Torasemid 5mg dimineata
- Medicatie antitrombotica:
Tab. Acid acetilsalicilic 75mg o data pe zi dupa mincare.
- Pentru tratamentul colecistitei cronice calculoase:
Caps. Acid ursodezoxicolic 250mg 1x3 ori in zi.

Zilnic
La momentul vizitei -Starea pacientei- de gravitate medie stabila.
Acuze :durerile în semicentură pe dreapta cu iradiere în spate au regresat,
mai persista caracterul înțepător(la schibmbarea pozitiei), ce cedează la o
poziție forțată, greață, fatigabiltate , cefalee occipitala, pofta de mincare
sa înbunătățit .
Obiectiv:
Tegumentele-palide,uscate
In pulmoni-murmur vizicular bilateral Fr-20r/min
Zgomtele cordului ritmice atenuate,FCC 82b/min TA150/80mmHg
Edeme gambiene –absente.
SNC- raspunde adecvat la intrebari, fara intirziere. Se orienteaza
temporo-spatial.
Mictii libere, indolore. Scaunul oformat.
Continua tratamentul conform foii de indicatii.

Epicriza de externare

Pacienta Budaca Maria, 78 ani, domiciliata in or.Chisinau ,str. I.Vieru, a fost

internata in sectia hepatologia al IMSP SCM „ Sânta Treime” pe perioada
25.02.2020- 04.03.2020, cu diagnosticul clinic: Pancreatită
cronică,recidivantă în faza de acutizare, cu sindrom algic moderat , cu
insuficiența funcției exocrine a pancreasului. Cardiopatie mixtă. Angina
 pectorala de efort CF III. HTA gr III, risc adițional foarte înalt. ICC
ACC/AHA, NYHA III st. C. Colicistită cornică calculoasă.
În urma tratamentului, starea pacientei s-a ameliorat.Pacienta Budaca Maria
se externează în stare satisfăcătoare cu urmatoarele recomandari:
1. Evidența medicului de familie, gastrolog, cardiolog.
2. Evaluarea analizelor biochimice la 3luni.
3. Monitorizarea TA, iar în caz de salturi tensionale adm.Tab.Captopril 50mg
s/l , la necesitate solicitarea serviciului AMU, corejarea tratamentului de
catre med.cardiolog.
4. Evitarea factorilor nocivi, stresanți și suprasolicitanți.
Pronostic pentru viață: favorabil pentru ̴ 3 ani.