Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sindromul mielodisplastic.
NOŢIUNE
A fost descrisa iniţial de Paul Ehrlich în 1888, termenul de anemie aplastică (AA) fiind introdus
de Chauffard în 1904.
Termenul „anemie hipoplastică” se referă la anemia izolată, cu limitarea insuficienţei medulare la seria
eritroblastică.
Termennul „anemie aplastică implică insuficienţa producţiei pe două sau trei linii celulare.
EPIDEMIOLOGIE
În Europa frecvenţa AA constituie 2,0 la1 milion de locuitori, cu variaţia acestui indice în funcţie de ţară
de la 0,6 la 3,0 la 1 milion de locuitori. În China şi ţările Asiei de Est indicele respectiv este de 2 – 3 ori
mai înalt, ce se poate explică prin condiţiile nefavorabile ale mediului ambiant.
FACTORI ETIOLOGICI
• Chimici:
• nemedicamentoşi (benzen)
• Tumori maligne
Mecanisme patogenetice
• Afectarea micromediului medular, inclusiv înlocuirea ţesutului medular cu elemente ale altor
ţesuturi, cu excepţia celulelor neoplazice.
Deşi defectele genice au fost, cel puţin parţial, identificate,mecanismele patogenice rămân încă obscure.
Majoritatea cazurilor sunt transmise autosomal recesiv.Aceste sindroame constituie 20% - 25% din
totalul cazurilor de anemii aplastice care apar în copilărie şi cca 10% din cazurile care apar la adult.
• Anemia Fanconi
• Anemia Estren-Damaschek
• Anemia Blackfan-Diamond
AA Fanconi
• Pancitopenie periferică
• Sindrom plurimalformativ:
• Hipostatură
AA Estren -Damaschek
Blackfan-Diamond
AA dobândite
AA dobândite pot fi divizate în două grupe: idiopatice şi secundare. În AA idiopatice factorul etiologic
este nedetectabil. Majoritatea comunicărilor la temă relatează, că etiologia exactă a AA nu poate fi
precizata în 50% cazuri. În SUA AA idiopatice constituie 40 – 70%, în Japonia – 90% din ansamblul
aplaziilor medulare dobândite.
CLASIFICARE
(Camitta, 1982)
Denumirea Criteriile
Sângele periferic:
Reticulocite > 1%
Reticulocite < 1%
DIAGNOSTIC
• Debutul clinic obişnuit este gradat, iar manifestările clinice sunt concordante cu severitatea
pancitopeniei.
• Investigaţii paraclinice
Investigaţii obligatorii:
• Analiza generală a sângelui periferic, cu specificarea reticulocitelor, trombocitelor
• Investigaţii paraclinice
• Analiza biochimică a sângelui: bilirubina totală şi fracţiile ei, ureea, creatinina, ALT, AST, LDH,
ionii de K, Na, Ca
• Testul Coombs
• HbF%
• Echocardiografia
• Ultrasonografia abdominală
• Testul Ham
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
• Analiza anomaliilor cromozomiale prin tehnici convenţionale sau prin metoda FISH este
necesară pentru diagnosticul diferenţial cu SMD (trisomiile sunt cele mai frecvente).
TRATAMENT
• Transplantul allogenic de celule stem recoltate din periferie sau din măduvă şi terapia
imunosupresivă reprezintă principalele mijloace terapeutice în AA.
• Datele înregistrate în Europa şi SUA indică o rată de supravieţuire de 5 ani la 70-80% bolnavi
transplantaţi. Succesul transplantului este corelat cu frecvenţa şi severitatea GvHD, rata de
supravieţuire la adult fiind mai mică decât la copil. Într-un studiu recent pe un lot de 200 de
cazuri (Seattle), frecvenţa GvHD cronică la 2 ani de la transplant este estimata la 41%. Rata de
mortalitate este de 3 ori mai mare la bolnavii cu GvHD cronică. Încercările de reducere a
incidenţei GvHD prin depleţia celulelor T din inoculul de celule stem a produs o rată crescută a
insuficienţei grefei primare.
TRATAMENT
• Globulina antitimocitară (ATG) de cal (doze:100-200 mg/kg, i.v., doza totală per cură),
• Globulina antilimfocitară (ALG) de iepure (doze: 1,5 mg/kg i.v. 7-14 zile sau 3,5mg/kg 5
zile)
• Ciclosporina (1,5-2 mg/kg, ajustabilă pentru un nivel seric iniţial de 500 ng/mL apoi de
200ng/mL).
• ATG inhibă răspunsul imun mediat celular şi induce toleranţă imună, în schimb pozitivează testul
antiglobulin şi poate produce boala serului, după 11 zile de la începerea tratamentului prin
complexe imune cu anticorpi antiproteine de cal.
• Ciclosporina, un polipeptid ciclic, care inhibă atât imunitatea umorală, cât şi celulară este
nefrotoxic (monitorizarea creatininei serice) şi poate determina hipertensiune, hiperplazie
gingivală, manifestări gastrointestinale sau neurologice.
• Rata de succes terapeutic este definită prin absenţa necesarului trasfuzional şi un număr de
neutrofile suficient pentru prevenirea infecţiei.
• Conform studiilor actuale europene şi din SUA asocierea de ATG cu Ciclosporină determină o
rată de succes terapeutic de 70-80%, cu o supravieţuire de 5 ani la 90%, ceea ce indică rezultate
superioare transplantului.
• Tratamentul cu factori de creştere are un efect tranzitor şi este rar eficace în special în formele
severe. În Japonia, tratamentul cronic cu G-CSF a fost legat de apariţia monosomiei 7.
TRATAMENT
Tratamentul suportiv este indicat mai ales în faza iniţială. Anemia şi trombocitopenia pot fi corectate
prin transfuzie, pentru a menţine valorile Hb > 70 g/l şi plachetele > 20 000/mL. Numărul transfuziilor
trebuie limitat, pentru a nu afecta transplantul de celule stem.
Reducerea riscului de alloimunizare impune colectarea preparatelor plachetare prin citofereză, filtrare
şi iradiere (ultraviolete).
EVOLUŢIE şi PROGNOSTIC
• Totuşi, există riscul recăderii tardive, după ani de la oprirea tratamentului, însă recăderea nu
afectează prognosticul pe termen lung.
• Apariţia bolii clonale hematopoietice, incluzând HPN, mielodisplazia şi leucemia mieloidă acută,
constituie principala complicaţie tardivă a AAD.
• Sindromul Mielodisplastic
În 1982 în baza analizei particularităţilor morfologice ale hematopoiezei, prezenţa sau absenţa blaştilor
şi evoluţia maladiei a fost evidenţiat un grup aparte de entităţi nozologice, unificat prin semne
caracteristice comune:
• citopenie,
• dizeritropoieză
• Sindromul Mielodisplastic
Sindromul mielodisplastic – dereglările cantitative şi calitative (nu pot fi clasificate) al hematopoiezei,
care nu corespund la nici o formă nozologică a maladiilor sanguine.
FACTORI ETIOLOGICI
• Se crede că ele sunt consecinţa unei anomalii câştigate a ADN, survenind la nivelul unuia sau mai
multor cromozomi la nivelul unei celule progenitoare (celula stem pluripotentă).
• Etiologic, sindroamele mielodisplazice (SMD) pot surveni fără o cauză aparentă sau pot fi
secundare (în anemii aplastice, hemoglobinurie paroxistică nocturnă ş.a.).
• Cariotipul medular poate fi anormal (cel mai frecvent, este vorba de anomaliile 5q-, -7, +8).
Sindroame Mielodisplastice:
• 5q- Sindrom
• Boala Mielodisplastic/Mieloproliferativă
Manifestări în SMD
• În sângele periferic se notează anemie, trombocitopenie şi neutropenie de intensitate variabilă.
Monocitoza este prezentă la 20% din bolnavi, la cei mai mulţi coexistând cu
hepatosplenomegalie.
• Prognosticul este nefavorabil, cei mai mulţi bolnavi având un risc particular de dezvoltare a unei
Leucemii Acute nonLimfoblastice.
• Manifestările mielodisplastice
în SMD
• Citopenie persistentă
Diagnostic
• Anemia Aplastică
• Patologii inflamatorii
Tratamentul SMD
• Citopenie persistentă:
“supraveghere în dinamică”
• RAEB/RAEB-T:
Chimioterapie TMO