Sunteți pe pagina 1din 14

Plan de ingrijire pacient cu chist ovarian operat

CULEGEREA DATELOR DESPRE PACIENT

- Numele şi prenumele: Alexandru Maria


- Vârsta: 46 ani
- Sex: Feminin
- Stare civilă: Căsătorită
- Domiciliu: Judeţul Neamţ
- Ocupaţie: Casnică
- Naţionalitate: Română
- Religie: Ortodoxă
- Condiţii de viaţă şi muncă:
- Stres, Oboseală
-Obiceiuri: - fumătoare,
- Copii: 2
- Sarcini: 3
-Avorturi: 1

OBIJNUITE IN VIATA
 NU consuma alcool

 Tutun: Ocazional

 Cafea: DA – 2/zi

 NU tine regim alimentar, are o greutate de 65 kg si o inaltime de 1.75cm


ANTEGEDENTE PATOLOGICE, PARTICULARE SI FIZIOLOGICE
 Menarha: la 12 ani, ciclu menstrual regulat la 28-30 de zile, durata 4-5 zile
 Flux menstrual regulat
 Nu se știe alergica la nimic.

 Nu a mai avut intervenții chirurgicale.

Motivele internării (semne şi simptome):


- Sângerări menstruale abundente (metroragie)
- Menstruaţii prelungite – 7 zile sau mai mult
- Urinare frecventă
- Dificultate în golirea vezici urinare
- Senzaţie de durere pelviană

Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 46 de ani a prezentat dureri pelvine, aparute


dupa a doua nastere, ameliorate la caldura si se agraveaza la frig, motiv pentru care
pacienta a solicitat un consult de specialitate unde este diagnosticata cu chist
ovarian drept, uter fibrinos se interneaza la Spitalul Obstretician-Ginecolog
Odobescu, pe sectia Obstretica si Ginecologie pentru investigatii si tratament de
specialitate.

Diagnostic medical la internare:


- Chist ovarian drept
- Diabet
- HTA
EXAMEN OBIECTIV:
- Rh = negativ
- Grupa sanguină = AB IV
- T.A.-110/85mmHg, P.75b/minut, T-36,2 Celsius
Examen obstretical:
- abdomen suplu, elastic, nedureros, participa la miscrile respiratorii;
- organe genitale de multipara
Examen cu valve:
- vagin cu perei supli, col de multi para nu pierde sange în timpul examinrii;
- tuşeu vaginal:-vulva, vagin-suple, elastice, col in butoias orientat spre
dreapta
- formatiuni tumorale cat un pumn de adult care fac corp comun cu uterul,
consistenta ferma mobila nedureroasa.
CUNOASTEREA PE NEVOI SI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOIE SURSA DE
FUMDAMENTAL MANIFESTRAI DIFICULTAT
A E
DE DE
INDEPENDENT DEPENDENT
A A
1. Nevoia de a -ritmul -pacienta
respira si a avea o respiraţiei e prezintă
buna circulație modificat dificultate la
(plipnee) respiraţie

2. Nevoia de a se -restricţii -pacienta


alimenta si hidrata alimentare prezintă
dificultate la
alimentare
3. Nevoia de a -metroragie, -pacienta pierde
elimina -infecţie urinară sange vaginal,
-urina nu este
corespunzătoar
e din punct de
vedete calitativ
4. Nevoia de a se -restricţii ale -nu poate
mișca si a avea o mobilităţii efectua mişcări
buna postura active
5. Nevoia de a -anxietate, stres, -pacienta nu
dormi, a se odihni strare de poate să
disconfort, doarmă, are
impancientare nevoie de
pastile pentru a
se linişti
6. Nevoia de a se -imobilitate -6 ore de la
inbraca si dezbrăca intervenţie
pacienta nu se
poate îmbrăca
singură
7. Nevoia de a-si - temperatura -pacienta nu
menține 38,7 grade C poate să îşi
temperatura menţină
corpului sub temperature în
limitele normale limite normale
8.Nevoia de a fi -şedere în pat, -pacienta nu
curat, de a-si constrângeri poate să îşi facă
menține fizice igiena corporala
tegumentele curate singură
si integre
9. Nevoia de a evita -risc de crestere -pacienta are
pericolele a TA, ameteli, ameţeli când se
cefalee, ridică din pat
-plaga -pacienta se
operatorie, teme de
anxietate complicaţii
10. Nevoia de a -debit verbal bun -pacienta
comunica cu vorbeşte fara
semenii dificultate
11. Nevoia de a -credincioasa -pacienta se
acționa conform roaga ori de
propriilor câte ori are
convingeri si valori, ocazia
de a practica religia
12. Nevoia de a se -anxietate -pacienta se
realiza teme ca nu se
va face
sănatoasă
13. Nevoia de a se -imobilizare la -pacienta nu are
recrea pat voie să se
deplaseze
14. Nevoia de a -atenţie sporită la -pacienta
invata cum sa-ti ce se vorbeşte în urmează fiecare
păstrezi sănătatea jur sfat primit

PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENTIALE


- alterarea stării de bine şi a - risc de contactare a unei infecţii
confortului nosocomiale dupa examinare vaginală
- aport insuficient de oxigen din cauza
dureri in piept
- alterarea eliminărilor din cauza
eliminări incomplete de urină
- dificultate in menţinerea igienei
- dificultate în a se imbrăca şi dezbrăca
- deficit in hidratare
- diminuarea încrederii de sine

DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Alterarea respiraţiei cauzată de boala manifestată prin polipnee;
2. Incapacitatea de deplasare cauzată de operaţie manifestată prin şedere in pat;
3. Perturbarea stării de confort cauzat de mobilizarea la pat manifestată prin
anxietate;
4. Alterarea tranzitului cauzat de fibrom uterin manifestat prin eliminări
incomplete de urina;
5. Dificultate de deplasare cauzată de anxietate manifestată prin ameţeli;
6. Alterarea respiratiei cauzată de dureri la nivelul toracelui manifestată prin
polipnee;
7. Alterarea starii genelale cauzată de fibrom uterin manifestat prin hemoragie;
8. Risc de infecţie cauzat de examene pe cale vaginală manifestat prin durere;
9. Alterarea eliminărilor cauzată de imobilizarea la pat manifestată prin retenţie
urinară;
10. Incapacitatea de mentinere a igienei cauzata de intervenţia chirurgicala
manifestată prin stres.

ZIUA 1
Problema/ Obiective Intervenţii Evaluare
Diagnostic de
nursing
Autonome Delegate
1. Alterarea - pacienta să - am masurat funcţiile - am informat pacienta - pacienta
respiraţiei nu mai vitale T.A., asupra necesitaţii prezintă o
datorită durerilor prezinte Respitaţie, tratamentului respiraţie
la nivelul durere la Temperatură, Puls, şi - am recoltat sânge pentru: normală fără
toracelui nivelul le-am notat în F.O. Hb, VSH, Creatinină, dureri in
manifestată prin toracelui - am instruit pacienta Glicemie, Hct, WBC piept
polipnee - refacerea sa facă exerciţii de - pregătesc pacienta pentru
funcţiei respiraţie intervenţia operatorie
respiratorii - am pregatit pacienta - am îmbogăţit explicaţia
psihic şi fizic dată de medic şi m-am
- am supravegheat asigurat că pacientei îi
pacienta sunt oferite răspunsuri la
- am aerisit camera toate întrebările;
- obţin consimţământul
informal al pacientei
pentru efectuarea
prelevărilor
- administrez
medicamente la indicaţia
medicului;
- servesc medicul cu
instrumentarul necesare

2. Alterarea - pacienta sa - am supravegheat - am administrat - pacienta


tranzitului cauzat poată pacienta pentru a nu medicamente dupa elimină toata
de chist ovarian prezenta prezenta stare de prescripţia medicala urina din
manifestat prin eliminări disconfort - am pus o sonda vezicala vezică şi nu
eliminari complete ale - am instruit pacienta la indicaţia medicului mai prezintă
incomplete vezicii cum să se relaxeze, - am masurat diureza dureri sau
- pacienta să pentru a facilita usturime
nu prezinte eliminarea urinii
senzaţie de - am schimbat
usturime sau lenjeria de pat si de
durere în corp
timpul
micţiunii

3. Alterarea - pacienta să - am masat parţi ale - am ajutat pacienta să îşi - pacienta se


mobilizări nu îşi piardă corpului pentru recapete mobilitatea dupa deplasează
cauzată de boala mobilitatea menţinerea mobilităţi intervenţia chirurgicală fără ajutor
manifestată prin - pacienta să - am ajutat pacienta - am administrat
imposibilitatea nu îşi piardă să se relaxeze medicamente după
efectuarii de încrederea de - am invaţat pacienta prescripţia medicală
mişcari active sine să gandească pozitiv - am transmis pacientei
- pacienta să - am ajutat pacienta toate indicaţiile medicului
nu fie agitată să îşi recapete - am raspuns la toate
increderea în propria întrebările pacientei pentru
forţă a o face să înţeleagă ceea
- am ajutat pacienta ce vrea să ştie
la mobilizarea activa - am informat pacienta de
şi o supraveghez prescripţia medicală ce
trebuie să o ia acasă

4. Incapacitatea - pacienta să - am schimbat - am masat tegumentele la - pacienta îşi


menţinerii igieni stea liniştită, lenjeria de corp şi de indicaţia medicului efectuează
cauzată de relaxată pat - am administrat singură igiena
intervenţia - pacienta să - am curaţat medicamente dupa corporala
chirurgicală aiba incredere tegumentele cu apa şi prescripţia medicala
in igiena sapun - am realizat toaleta
oferită de - am sfătui pacienta locala, spalarea
asistente cu privire la amănunţită, dezinfectarea
- pacienta să necesitatea igienei regiunilor abdominale şi
înţeleagă spalarea cavităţilor
necesitatea vaginale cu soluţii
igiene antiseptice

5. Risc de - pacienta să - am asigurat - am informat pacienta - pacienta nu


infectoare aibă încredere confortul pacientei despre recomandările pe prezinta nicio
cauzată de că - am evaluat şi care le va primi la infecţie
examenele totul va măsurat gradul de externare
vaginale decurge bine anxitate al pacientei - am instruit pacienta cu
- pacienta să - am învăţ pacienta privire la respectarea
stea relaxată tehnici de relaxare şi prescripţiilor medicale şi
- pacienta se destindere după plecarea din spital
înţeleagă - am protejat pacienta - am informat pacienta
necesitatea de orice contaminare care sunt semnele şi
recoltarii - am asigurat simptomele la care trebuie
produselor intimitatea pacientei să se adreseze imediat
biologice medicului.
- pacienta sa - am informat pacienta de
nu ia nicio riscurile la care se supune
infecţie dacă nu se prezintă la
nozocomicală timp, la control

ZIUA 2
NEVOI AFECTATE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME/DELEGATE
1.Nevoia de a Reducerea Discut cu Obiectiv parţial
evita durerii şi a pacienta, îi realizat.
pericolele. riscului asigur o poziţie TA = 90/60 mm
Diagnostic de infecţios antalgică Hg
ingrijire. - Mobilizez P = 78 b/min
Vulnerabilitatea pacienta activ şi R = 19 r/min
faţă de pericole. pasiv şi asigur - Dureri
- Durere un microclimat diminuate.
- Risc de favorabil (salon
infectare a aerisit,
plăgii operatori temperatura
camerei
constantă).
- Măsor şi notez
în F.O. funcţiile
vitale.
- Dezinfectez şi
pansez plaga
operatorie.
- Administrez la
indicaţia
medicului
Algocalmin f.I
IM şi Ampicilina
1g la 6 ore.

2.Nevoia de a Pacienta să- Port discuţii -Pacienta


fi curat şi şi cu pacienta colaborează
îngrijit. satisfacă pentru -şi-a schimbat
Diagnostic de singură a-i reda în bine
ingrijire. nevoile încrederea în încrederea faţă
Satisfacerea sine. de sine
parţială a - Urmăresc cu
nevoii atenţie şi o
însoţesc la baie
unde îşi face
toaleta parţială

3.Nevoia de a Reducerea Încurajez Pacienta se


se alimenta şi dificultăţii de pacienta să se alimentează
a se hidrata. a alimenteze cu eficient; nu
Diagnostic de se alimenta ceaiuri, prezintă
ingrijire. compot, supă probleme
Dificultate în a de zarzavat
se alimenta şi a sau alte
se hidrata. alimente
uşoare ca:
iaurt, brânză de
vaci
4.Nevoia de a Pacienta să Discut cu Diureză
elimina. prezinte o pacienta în normală;
Diagnostic de diureză în vederea 1500ml/24 ore;
ingrijire. limite satisfacerii nevoie
Dificultate în a fiziologice nevoii. -O satisfăcută
se alimenta şi a însoţesc la
se hidrata. baie.
-Observ şi
notez diureza
în F.O.

5.Nevoia de a Reducerea Încurajez Pacienta are un


dormi şi a se durerii şi pacienta la o somn liniştit,
odihni. asigurarea plimbare în suficient din
Diagnostic de unui curtea punct de vedere
ingrijire. somn calitativ spitalului, să cantitativ
Nevoia parţial şi cantitativ respire aer
satisfăcută normal curat.
datorită durerii - Asigur
aerisirea
salonului şi
schimbarea
lenjeriei de
corp şi pat.
- Asigur liniştea
în salon.

6.Nevoia de a Redarea -Discut şi Pacienta


se îmbrăca şi autonomiei în încurajez colaborează;
a se dezbrăca. satisfacerea pacienta în are autonomie
Diagnostic de nevoii vederea în satisfacerea
ingrijire. efectuării nevoii
Dificultate în mişcărilor
efectuarea necesare la
mişcărilor îmbrăcat.
necesare, -Ajut pacienta
datorită durerii. să facă exerciţii
de mişcare la
început prin
salon, apoi prin
parcul
spitalului

7.Nevoia de a Pacienta să Ajut pacienta Pacienta


se recrea. prezinte o să depăşească colaborează,
Diagnostic de stare momentul dificil se simte mai
ingrijire. de bună în care se află bine, este
Neplăcerea de dispoziţie şi prin: ieşirea la echilibrată.
a efectua să plimbare 20-30
activităţi fie interesată min. pe zi,
recreative. de efectuarea planificarea de
Lipsă de diverselor activităţi
interes pentru activităţi recreative care
diverse recreative. să îi crească
activităţi buna dispoziţie.

ZIUA 3
NEVOI AFECTATE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME/DELEGATE
1.Nevoia de a -Reducerea - Discut cu Obiectiv parţial
evita durerii şi a pacienta, îi realizat.
pericolele. riscului asigur o poziţie TA = 110/60
Diagnostic de infecţios. antalgică mm Hg
ingrijire. -Diminuarea - Mobilizez P = 80 b/min
Vulnerabilitatea anxietăţii. pacienta activ şi R = 19 r/min
faţă de pericole. -Măsurarea pasiv şi asigur - Dureri
- Durere funcţiilor un microclimat diminuate.
- Risc de vitale. favorabil (salon - Plagă curată,
infectare a aerisit, fără risc de
plăgii operatorii. temperatura infecţie, nu
camerei prezintă
constantă). complicaţii
- Măsor şi notez
în F.O. funcţiile
vitale.
- Dezinfectez şi
pansez plaga
operatorie.
- Administrez la
indicaţia
medicului
Algocalmin f.I
IM şi Ampicilina
1g la 6 ore

2.Nevoia de a Pacienta să- Port discuţii -Pacienta


fi curat şi şi cu pacienta colaborează
îngrijit. satisfacă pentru -şi-a schimbat
Diagnostic de singură a-i reda în bine
ingrijire. nevoile. încrederea în încrederea faţă
sine de sine
atenţie şi o
însoţesc la baie
unde îşi face
toaleta parţială

3.Nevoia de a Reducerea Încurajez Pacienta se


se alimenta şi dificultăţii de pacienta să se alimentează
a se hidrata. a alimenteze cu eficient; nu
Diagnostic de se alimenta ceaiuri, prezintă
ingrijire. compot, supă probleme
Dificultate în a de zarzavat
se alimenta şi a sau alte
se hidrata alimente
uşoare ca:
iaurt, brânză de
vaci.

4.Nevoia de a Pacienta să -Discut cu Diureză


elimina. prezinte o pacienta în normală;
Diagnostic de diureză în vederea 1500ml/24 ore;
ingrijire. limite satisfacerii nevoie
Dificultate în a fiziologice nevoii. -O satisfăcută.
se alimenta şi a însoţesc la
se hidrata. baie.
-Observ şi
notez diureza
în F.O.

5.Nevoia de a Reducerea - Încurajez Pacienta are un


dormi şi a se durerii şi pacienta la o somn liniştit,
odihni. asigurarea plimbare în suficient din
Diagnostic de unui curtea punct de vedere
ingrijire. somn calitativ spitalului, să cantitativ.
Nevoia parţial şi cantitativ respire aer
satisfăcută normal. curat.
datorită durer - Asigur
aerisirea
salonului şi
schimbarea
lenjeriei de
corp şi pat.
- Asigur liniştea
în salon.

6.Nevoia de a Redarea -Discut şi Pacienta


se îmbrăca şi autonomiei în încurajez colaborează;
a se dezbrăca. satisfacerea pacienta în are autonomie
Diagnostic de nevoii vederea în satisfacerea
ingrijire. efectuării nevoii.
Dificultate în mişcărilor
efectuarea necesare la
mişcărilor îmbrăcat.
necesare, -Ajut pacienta
datorită durerii să facă exerciţii
de mişcare la
început prin
salon, apoi prin
parcul
spitalului.

7.Nevoia de a Pacienta să Ajut pacienta Pacienta


se recrea. prezinte o să depăşească colaborează,
Diagnostic de stare momentul dificil se simte mai
ingrijire. de bună în care se află bine, este
Neplăcerea de dispoziţie şi prin: ieşirea la echilibrată
a efectua să plimbare 20-30
activităţi fie interesată min. pe zi,
recreative. de efectuarea planificarea de
Lipsă de diverselor activităţi
interes pentru activităţi recreative care
diverse recreative să îi crească
activităţi. buna dispoziţie

Epicriza: Pacientă în vârstă de 46


În urmă cu 7 zile debutează cu Metroragie însoţite de durere şi usturime la
mictiune .
Se pune diagnosticul de chist ovarian.
Primeşte tratament cu Algocalmin, Ampicilina, Supozitor cu glicerina,
evoluţia este favorabilă, pacienta se externează.

Recomandări la externare:
- Odihnă
- Diminuarea stresului
- Igienă riguroasă
- Tratamentul luat după prescripţia medicală
- Control periodic

S-ar putea să vă placă și