Equipo Docente de Cirugía - Programa de Ayudantes Docentes / Facultad de Medicina / Universidad de Chile

Cirugía
Quemaduras
Autores: Dr. Wilfredo Calderón , Dr. Juan Pablo Camacho , Dr. Daniel Calderón

especialmente en los críticos (70% a 31%) y en grupo de

DEFINICIÓN1
Las quemaduras corresponden a toda lesión producida en los
tejidos vivos por agentes físicos, químicos y eventualmente
biológicos que producen alteraciones que varían desde el
eritema a la destrucción de las estructuras afectadas.
sobrevida excepcional (93% a 77%). (Figura 3)2
Finalmente, hay que recalcar que en el año 2007 se incorpora
el Gran Quemado al GES y se definió el Servicio de Quemados
del HUAP como “Centro de Referencia Nacional para Grandes
Quemados”3.

EPIDEMIOLOGÍA2, 3
Según datos de la OMS, el año 2002 hubo 320.000 muertes
asociadas a quemaduras a nivel mundial. En Estados Unidos, la
Asociación Americana de Quemaduras describe que entre el año
2000 y 2010 hubo 5.540 muertes y 148.000 egresos hospitalarios
por quemaduras; sumando un gasto total de 1.000 millones de
dólares anuales.
En Chile, el MINSAL registró el año 2007 6.435 egresos
hospitalarios por quemaduras y una mortalidad de 569 casos, Figura 1. Distribución por edad de pacientes ingresados 2006-
siendo la tasa de 4,5 por 100.000 habitantes y un AVISA de 7.891. 2010. Centro de Referencia Nacional del gran quemado adulto,
HUAP
Respecto al grupo específico de gran quemado, entre el año 2006
y 2010 hubo 936 ingresos al Hospital de la Asistencia Pública de
Santiago (HUAP). Del total de los pacientes destaca lo siguiente2: Figura 2. Agente productor de la
quemadura
• 28% son mayores de 60 años y 10% mayores de 80 años
(Figura 1).
• 65,7% son hombres.
• 24% presentaba alguna característica social que
potencialmente dificultaba la rehabilitación (abandono,
drogadicción, alcoholismo, privación de libertad, deterioro
orgánico cerebral, antecedentes psiquiátricos, secuela
neurológica o depresión).
• La media de Superficie Corporal Quemada (SCQ) fue de 27%
y profunda correspondió cerca de un 8,5%.
• La Dosis Letal 50 (DL50 = porcentaje de SCQ que produce un
50% mortalidad en los pacientes) fue de un 43%.
• El agente productor de la quemadura más frecuente fue
fuego (73%), luego escaldaduras (18%), electricidad (8%) y
químicas/contacto (2%). (Figura 2)
• Hubo compromiso de conciencia en el 28% de los pacientes,
presentando una mayor mortalidad (36% vs 26%), mayor
SCQ (29% vs 22%) y mayor injuria inhalatoria (48% vs 22%).

Es importante destacar que ha gracias a la instauración de

sistemas especializados de manejo de estos pacientes, desde Figura 3. Tendencias de la latelidad por grupo de gravedad de Garcés
el 200 al 2010 ha habido una tendencia a la disminución de la 2000-2010. Centro de Referencia Nacional del gran quemado adulto
letalidad de todos los grupos de gravedad de Garcés, (HUAP)

1
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FISIOPATOLOGÍA 1, 4, 5, 6
AATOMÍA Y FUNCIÓN DE LA PIEL
La piel tiene múltiples funciones, siendo las más importantes
la de barrera, inmunológica y nutricional. Anatómicamente se
identifican dos estratos principales, cada uno con funciones
específicas. La epidermis es la capa más superficial y constituye
una barrera mecánica para las bacterias y el vapor (pérdida de
humedad). La dermis es más profunda y provee protección
mecánica y elasticidad a la piel. Los vasos que nutren ambas
capas transcurren en el espesor de la dermis. Frente a la pérdida
cutánea, las células epidérmicas se regeneran a partir de células
pluripotenciales de los apéndices dérmicos, como folículos
pilosos y glándulas sebáceas.
Frente a una quemadura, la función de barrera a la pérdida de
líquidos e infección se pierde, generando tanto efectos locales
como sistémicos que es fundamental entender para el óptimo
manejo de estos pacientes.
FISIOPATOLOGÍA LOCAL
El daño va a depender de la temperatura (o efecto térmico) como
también del tiempo de exposición. El daño es heterogéneo con
áreas adyacentes que expresan distinto nivel de daño. De esta
forma podemos determinar 3 zona:1, 4
1. Área De Coagulación: Corresponde a la zona central de
mayor exposición térmica. Sobre 41ºC se produce necrosis
celular completa por la denaturación proteica, degradación
y coagulación. Clínicamente corresponde a la escara inicial.
2. Área De Estasia: O zona de isquemia. Se caracteriza por
disminución de la perfusión. Dentro de 48 horas esta zona
puede evolucionar a necrosis si no se trata adecuadamente.
Se produce por una alteración de la microcirculación por
agregación plaquetaria y depósito de fibrina. Microtrombos
producen estasia vascular que puede producir isquemia. En
las primeras 24h se produce autofagia seguida de apoptosis
hasta por 48h. Otras teorías abalan el rol del stress oxidativo
en el desarrollo de la necrosis, ya que su control tendría un
efecto protector en el desarrollo de ésta.
3. Área de Hiperhemia: Es la zona más periférica y con
menor daño celular. Se produce un aumento de flujo
sanguíneo por mediadores de inflamación y vasodilatación
secundaria. Este fenómeno es reversible a no ser que exista
sobreinfección u otro daño superpuesto.
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Cirugía
Cuando hay compromiso circunferencial en una quemadura
profunda se produce una falla a nivel de la microcirculación
llamada “Síndrome Compartimental”. Este se puede producir
por 2 mecanismos, aumento del contenido (edema muscular)
o disminución del continente (escara). Independientemente
del mecanismo, el efecto es una disminución en la presión
venular postcapilar con el consecuente aumento de la presión
hidrostática e isquemia nerviosa y muscular (dolor intenso), aún
con pulsos arteriales presentes. Si no se trata precozmente se
produce necrosis de las estructuras comprometidas.
FISIOPATOLOGÍA SISTÉMICA
Además del daño local, el daño sobre un área mayor al 20%
de la superficie corporal total (SCT) resulta en una respuesta
sistémica aguda (SIRS), caracterizada por:
• Aumento de permeabilidad capilar.
• Aumento de presión hidrostática a nivel microvascular.
• Permeación de líquidos y proteínas desde el intravascular al
espacio intersticial.
• Aumento de la resistencia vascular sistémica.
• Disminución del gasto cardíaco.
• Hipovolemia por formación de tercer espacio; Shock
distributivo.
Adicionalmente se produce alteración del sistema inmune,
aumentando la susceptibilidad a infección, siendo la sepsis un
agravante de la respuesta inflamatoria sistémica.
La inflamación sostenida favorece el hipermetabolismo,
lo que produce desnutrición calórico-proteica, favorece la
inmunosupresión y el retardo en la cicatrización.
Temporalmente se puede diferenciar estos procesos en 2 fases:
1. Fase Aguda: Primeras 72 horas. Caracterizado por pérdida
de plasma, hemolisis y edema secundario.
2. Fase Subaguda: A partir del tercer día. Se produce
reposición del volumen efectivo con aumento de la diuresis,
anemia efectiva, hipermetabolismo con desequilibrio
nitrogenado secundario, además de alteraciones en el
metabolismo de los nutrientes. Esto tiene por consecuencia
alteraciones endocrinas e inmunológias.
Cabe destacar que el efecto producido tiene un feedback
positivo y no sólo se perpetúa, sino que se agrava, pudiendo
llegar a falla orgánica múltiple (FOM) y eventual muerte. Es
por esto que el objetivo inicial del tratamiento es disminuir de
mayor manera posible la cascada inflamatoria y sus eventuales
consecuencias.
Quemaduras 2
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b) Esquema de Lund y Browder: Usado correctamente

corresponde al método más correcto. Estima la variación
CLÍNICA corporal respecto a la edad y es el método de elección en

Las quemaduras se pueden clasificar según 3 criterios:

extensión, profundidad e índice de gravedad. Se suma a esto
distintos agravantes como el mecanismo de producción, tiempo
de exposición, agente causal, estado de conciencia, escenario,
comorbilidades, lesiones concomitantes, tiempo de evolución y
la región anatómica comprometida (zonas especiales).3

EXTENSION1, 3, 5.

Existen 3 métodos para estimar la SCQ, ninguno es de total

precisión, pero permiten estimar de manera cercana el
porcentaje corporal comprometido asumiendo un grado de
sobre estimación. Por lo mismo, se recomienda no incluir las
zonas con eritema5.

a) Esquema de Walace (Regla de los 9): Se asigna a cada zona

el cuerpo un múltiplo de 9 a excepción de la región genital que
corresponde al 1%. No es preciso en niños (tabla 1, figura 4).

Figura 5. Esquema de Lund y Browder.5

c) Superficie Palmar: Corresponde al área de la palma de la

mano del paciente incluyendo los dígitos. Equivale a un 1% de
la SCT (aunque generalmente tienda a sobreestimar la SCQ y un
0.8% sería un valor más exacto). Es más precisa en superficies
<15% o >85%.
Figura 4. Esquema de Walace.5

PROFUNDIDAD
Tabla 1
Zona Porcentaje (%) Las quemaduras se clasifican por profundidad según el espesor
comprometido, desde epidermis hasta hipodermis. Esto tiene
Cabeza y Cuello 9
relación con la cantidad de energía recibida y el espesor relativo
Extremidad Superior (c/u) 9 de la piel (más delgado en edades extremas, por ejemplo).
Tórax 9 Estimar la profundidad puede ser difícil aún si se realiza una
Dorso 9 anamnesis completa y un examen físico acucioso. La mayoría
de las quemaduras son una mezcla de profundidades como
Abdomen 9
también una herida dinámica, cambiando su profundidad
Lumbar 9 dependiendo de la efectividad de la resucitación inicial. Una
manera útil de evaluar la profundidad es tener en consideración
Extremidad Inferior (c/u) 18
4 elementos: aspecto, sensación, blanqueamiento a la presión
Genital 1 y sangrado a la punción. De esta forma podemos clasificar las

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quemaduras como se muestra en la tabla 2 y figura 6.

Tabla 2. Características de la quemadura que permiten evaluar su profundidad
CARACTERÍSTICA CLASIFICACIÓN CONVERSE-SMITH
1° GRADO 2º GRADO SUPERFICIAL 2º GRADO PROFUNDO 3° GRADO
ASPECTO Eritema Flictena, Eritema Blanquecino, Rosado Pálido, Blanco,
Pálido Negro
SENSACIÓN Hiperestesia Intensa Hiperestesia Hipostesia Anestesia

SANGRADO Abundante Abundante (más Enlentecido Inexistente

profundo que epidermis)
BLANQUEAMIENTO Si, llene rápido Si, llene lento No No

COMPROMISO Epidermis Dermis Papilar Dermis Reticular Hipodermis

(HASTA)

1° Grado 2° Grado 2° Grado 3° Grado I.G: (%SCQ 1er GRADO*1) + (%SCQ 2ºGRADO*2) + (%SCQ
superficial profundo
3er GRADO*3) + Edad

De esta forma se puede clasificar al paciente en las siguientes

categorías según pronóstico (tabla 4):

Tabla 4. Clasificación del paciente quemado según gravedad y pronóstico.

PUNTAJE CATEGORÍA PRONÓSTICO

21 – 40 Leve Sin riesgo vital
41 – 70 Moderado Sin riesgo vital, salvo
complicaciones
71 – 100 Grave Mortalidad <30%
Figura 6. Diagrama de la profundidad de la quemadura según 101 – 150 Crítico Mortalidad >30% <50%
espesor de la piel.5
>150 Sobrevida Excepcional Mortalidad >50%
Existen otras clasificaciones de profundidad que representan
igual compromiso, pero con distinta denominación. En la tabla En las categorías grave y superiores se deben incluir a todos los
3 se muestra la equivalencia: pacientes con:

Tabla 3. Equivalencias entre sistemas de clasificación de quemaduras • Edad >65 años con SCQ 2º grado profundo/3er grado >10%.
según profundidad. • Quemadura vía aérea.
• Quemadura de alta tensión.
CONVERSE-SMITH BENAIM ABA*
• Politraumatismo.
1° Grado Tipo A Epidérmica • Patologías graves asociadas.
2º Grado Superficial Tipo AB-A Dérmica Superficial • Quemaduras profundas y complejas en zonas especiales:
2º Grado Profundo Tipo AB-B Dérmica Profunda cabeza, manos, pies, pliegues y/o perineales.
3° Grado Tipo B Espesor Total
* ABA = American Burns Association.

Índice de Gravedad de Garcés3.
Incorporado el año 1974 por el medico chileno, Mario Garcés.
Este índice propone una fórmula para predecir el pronóstico y
mortalidad del paciente quemado. Considera la edad, extensión
y profundidad de las quemaduras. Existen modificaciones
(Artiga, MINSAL) que se aplican en población pediátrica. El
índice clásico se calcula con la siguiente fórmula:
ENFRENTAMIENTO
Es fundamental evaluar al paciente con el fin de poder determinar
si corresponde a un gran quemado o no, ya que el manejo
inicial va a determinar el pronóstico y finalmente la sobrevida
del paciente. En el caso que no sea un gran quemado también
es importante definir si el manejo es ambulatorio o no. De esta
forma podemos determinar 3 escenarios:

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MANEJO AMBULATORIO1, 3, 6 fundamental es la escarectomía y cobertura precoz.

Pacientes sin comorbilidades importantes y quemaduras Se considera gran quemado las siguientes condiciones:3
superficiales <20% SCT (1er grado, 2º grado superficial). • Índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras 2º grado
La evaluación inicial debe incluir analgesia óptima más o 3er grado >20% SCT
desbridamiento estéril para la correcta caracterización, • Edad >65 años con SCQ 2º grado profundo/3er grado >10%.
incluyendo las flictenas. El manejo ambulatorio debe considerar: • Quemadura vía aérea.
• Quemadura de alta tensión.
• Analgesia. • Politraumatismo.
• Curaciones diarias: apósito primario (gasas parafinadas, • Patologías graves asociadas.
carbón plata/sufadiazina de plata, nitrato de plata, etc.) +
apósito secundario de grueso espesor. Estos pacientes desde el punto de vista administrativo deben ser
• Nutrición adecuada. notificados como casos GES y derivados a Unidades de Quemados
y/o Unidades de Paciente Crítico (Intermedio, Intensivo).
Debido a que la quemadura es una herida evolutiva, se requiere Desde el punto de vista médico, estos pacientes inicialmente se
control médico dentro de 3 a 5 días o antes en caso de signos manejan de igual forma que un politraumatizado.
de complicación. Se debe evaluar la correcta adherencia al
tratamiento, infección, profundización, requerimientos de A. VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL1, 3
apoyo nutricional y/o antibioterapia local o sistémica. Se debe
hospitalizar al paciente en caso de que evolucione tórpidamente El daño de la vía aérea superior se produce principalmente por
y requiera manejo sistémico o quirúrgico. En general en cara se calor, por su parte, la inferior se compromete por la inhalación
recomienda no cubrir y realizar curaciones sólo con antibiótico de humo caliente. Se debe sospechar injuria inhalatoria en los
en ungüento y asegurar la protección solar. Las curaciones de siguientes casos (tabla 6):
dígitos deben ser individuales, evitando mitones, esto con el fin
de que no se produzca maceración por el contacto y la eventual Tabla 6. Indicadores de injuria inhalatoria en paciente quemado
profundización por la noxa.
INDICADORES INDICADORES CLÍNICOS
ANAMNÉSTICOS
MANEJO HOSPITALIZADO1, 3 Antecedentes Quemadura por Cambio de voz
quemadura por fuego en cara, cuello (disfonía, tos áspera)
Las guías de manejo de la American Burns Association (ABA) fuego o exposición o tronco superior
determinan las siguientes indicaciones para manejo hospitalizado a gases en espacios
(tabla 5): cerrado
Compromiso de Vibrisas quemadas Estridor, taquipnea o
Tabla 5. Indicaciones ABA para manejo hospitalizado de paciente conciencia disnea
quemado.
Autoagresión Esputo carbonáceo o Broncorrea
partículas de carcón
2º Grado >15% SCT Quemaduras químicas que en orofaringe
(>10 - <50 años) requieran manejo funcional
y/o estético Inflamación de ropa Eritema o edema Desorientación
con compromiso de en orofaringe a la
2º Grado >10% SCT Quemaduras circulares en cuello y cara visualización directa
(<10 o >50 años) tórax y extremidades Presencia de humo
3er Grado >5% SCT Quemaduras con inhalación en el lugar del
de humo (espacios cerrados) accidente
2º y 3er Grado en zonas Quemaduras con trauma
especiales (cara, manos/ asociado Ante la sospecha alta (3 o más indicadores), se debe intubar el
pies, genitales/periné y paciente para protección de vía aérea sin corroborar indemnidad
articulaciones mayores) con fibrobroncoscopía directa. Esto último no es obligatorio,
pero permite evaluar y lavar la vía aérea.
Quemaduras eléctricas Quemaduras con
(todas), incluyendo comorbilidades importantes
fogonazos B. VENTILACIÓN 1, 3, 6

En el caso de quemaduras profundas (2º grado profunda y 3er
grado) sin compromiso extenso, el manejo inicial, al igual que en
superficiales, debe incluir una adecuada analgesia e hidratación
(se hablará de esto en gran quemado). En estos casos lo más
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Se debe indicar oxigenoterapia al 100% ante toda sospecha de
injuria inhalatoria. Aún con vía aérea indemne se puede producir
insuficiencia respiratoria por intoxicación con monóxido de
carbono. Los síntomas incluyen (tabla 7)3
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Tabla 7. Sintomas sugerentes de intoxicación por COHb
Nivel COHb SÍNTOMAS
0 – 10% Mínimos
0 – 10% Cefalea, náuseas
20 – 30% Letargia, somnolencia
30 – 40% Confusión, agitación
40 – 50% Coma, depresión respiratoria
>50% Muerte
Esto se puede objetivar pidiendo niveles de COHb o se puede
estimar el daño mediante la evaluación de gases arteriales, este
último puede ser normal o mostrar hipoxemias y/o retención de
CO2. El objetivo de la oxigenoterapia es lograr bajar de 15% los
niveles de COHb.
Hay que destacar que las quemaduras circunferenciales en el
tórax pueden agravar los problemas respiratorios.
C. CIRCULACIÓN1, 3
El objetivo es lograr la correcta perfusión de órganos diana. Para
esto se debe asegurar tener al menos 2 vías venosas permeables.
No es contraindicación acceder a través de zona quemada, pero
se debe asumir el riesgo de embolización séptica por los detritus
presentes.
Es fundamental evaluar el compromiso circunferencial
(quemadura en manguito o tubular) para evitar el síndrome
compartimental. En estos casos la indicación es la descompresión
mediante escarotomía y/o fasciotomía de urgencia.
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO1, 3
Es fundamental evaluar el mecanismo de la quemadura
(politrauma, espacio cerrado) para determinar la fisiopatología
del compromiso de conciencia. Se deben evaluar todos los
pacientes mediante escala de Glasgow y con un valor < 9 o
deterioro progresivo la indicación es de intubación.
E. EXPOSICIÓN Y EVALUACIÓN INICIAL DE LAS
QUEMADURAS CON CONTROL AMBIENTAL1, 3
La evaluación debe ser completa, incluyendo la región posterior
del paciente, esto permite la correcta estimación de la superficie y
profundidad de las quemaduras. Posteriormente se deben cubrir
las lesiones además de asegurar cubrir al paciente con mantas
de traslado o sábanas para evitar la hipotermia. Las regiones
quemadas deben elevarse para evitar el edema.
F. FLUIDOS 1, 3, 6
Los pacientes con quemaduras >10 - 15%SCT requieren
reanimación con fluidos y esta debe ser idealmente <2h desde
la ocurrencia de la quemadura. En el ámbito extrahospitalario
o de urgencia se sugiere iniciar con cristaloides. El objetivo de
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la reanimación debe ser por perfusión de órgano diana, para
esto se debe realizar monitorización invasiva (línea arterial,
presión venosa central, monitorización central, sonda urinaria
para débitos). Debido a que se requiere invasión del paciente,
existen fórmulas que permiten estimar el volumen a aportar,
siendo la más utilizada la de Parkland. Hay que destacar que por
lo general tiende a sobreestimar el volumen aportado debido
principalmente a problemas en el cálculo del peso y SCQ.
FÓRMULA PARKLAND: 3-4mL*kg*SCQ
Del total calculado, se debe administrar un 50% las primeras
8 horas y el otro 50% dentro de las 16 horas siguientes.
Posteriormente el volumen debe ser ajustado a la monitorización
hemodinámica y balance hídrico. Un valor útil a considerar es
lograr una diuresis 0.5mL/kg/hora. El aporte debe ser mediante
cristaloides, sin haber mayor sobrevida ni disminución de
complicaciones cuando se utiliza coloides. Quizás la única
indicación de estos últimos sería en los casos que los volúmenes
requeridos están muy por encima del cálculo según Parkland. La
sobrevolemización aumenta el riesgo de desarrollar hipertensión
intraabdominal y síndrome compartimental abdominal, aparte
del daño tisular por el edema periférico.
a) Estudio1, 3: En concomitancia a la reanimación se debe realizar
el estudio del paciente, esto incluye (Tabla 8):
Tabla 8. Estudio de laboratorio básico en el paciente quemado.
Hemograma con recuento de Perfil bioquímico
plaquetas
Clasificación de grupo + Rh Lactato
Gases arteriales y venosos Radiografía de tórax
Electrolitos plasmáticos Electrocardiograma +
marcadores miocárdicos
Pruebas de coagulación Niveles de COHb si corresponde
b) Analgesia3, 6: se debe asegurar un buen control analgésico
evaluando las características y así determinar si se trata de dolor
nociceptivo, neuropático, central o mixto. Para esto se disponen
distintos tipos de analgésicos que actúan en diversos niveles del
dolor. Es importante realizar un manejo multimodal y recurrir a
coadyuvantes en los casos que sea necesarios. Como ejemplo
existen los Opiodes (Morfina, Fentanilo, Remifentanilo, Metadona,
Tramadol, Coideína, Meperidina y Oxicodona), y adyuvantes como
AINE’s (Ketoprofeno, Ketorolaco), Acetaminofeno, Metamizol,
Ketamina, Gabapentinoides (Gabapentina, Pregabalina,
Aganostas A2 presinápticos (demedetomidina), Lidocaína,
Antidepresivos (Amitriptilina), Benzodiacepinas y Sulfato de
Magnesio.
c) Nutrición: Como ya se mencionó, debido al hipercatabolismo
se debe asegurar reestablecer el equilibrio nutricional. Para esto
se debe asegurar la nutrición de la manera más precoz posible,
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idealmente por vía enteral (boca, sonda nasogástrica, sonda
nasoyeyunal). En el caso que no se pueda alimentar por esta
vía o que el aporte de drogas vasoactivas sea alta, se puede
aportar por vía parenteral, entendiendo que no es el ideal. Para
el cálculo del aporte se utiliza la fórmula de Curreri
FÓRMULA CURRERI: 25Kcal*kg+(40*%SCQ)
La sobrealimentación produce hiperglicemia, esteatosis hepática
y aumento de la producción de CO2.
c) Prevención y Control de Infecciones:6 Debido a la pérdida
de la barrera cutánea asociada al estado inflamatorio con
alteraciones distributivas e inmunológicas, los pacientes
quemados son una población propensa a la infecciones locales y
sistémicas. Por esto es importante mantener el control higiénico
estricto en la manipulación del paciente como de los insumos y
espacios. Todas las medidas ya mencionadas influyen en la tasa
de infecciones. Junto con esto, los grandes quemados deben
recibir profilaxis antitetánica, no así antibiótica sistémica, ya que
produce selección y resistencia bacteriana. El uso de antibióticos
y bacteriostáticos tópicos disminuye la carga bacteriana e
incidencia de infecciones/sepsis.
d) Tratamiento Quirúrgico:3, 6 El tiempo quirúrgico es
fundamental en el resultado a largo plazo de las lesiones.
La identificación precoz, resección y cierre de quemaduras
profundas ayuda a disminuir la infección local, SIRS, sepsis y
eventual mortalidad asociada. El aseo quirúrgico inicial permite
estimar de mejor manera las características de las lesiones como
también el manejo y pronóstico. Es útil en la toma de cultivos de
tejido para identificar y tratar eventuales agentes infecciosos. No
se recomienda realizar escarectomías y/o amputaciones en la
primera instancia a no ser que sean necesarias para la sobrevida
del paciente. En caso de síndorme compartimental se debe
realizar la escarotomía respectiva. Debido a que las quemaduras
son lesiones evolutivas, generalmente se verá la profundidad
definitiva dentro del tiempo que se haga el segundo aseo y
eventual escarectomía. El procedimiento debe ser lo más corto
posible para evitar la hipotermia e hipotensión, se estima que
por cada 1% SCQ resecada se pierden 3.5 a 5% del volumen
sanguíneo total.
Existen 2 métodos, no excluyentes, de cobertura local (Tabla 9):
QUEMADURAS ELÉCTRICAS1, 3.
Se clasifican según su voltaje: Alto Voltaje (>1000 volts) y Bajo
Voltaje (<1000 volts). El paso de la energía a través del cuerpo
general calor (cuerpo humano es un semicondutor), habiendo
menor resistencia a nivel nervioso y la mayor a nivel óseo.
El alto voltaje produce electroporación en las células (poros en
la membrana celular) lo que determina su muerte. La corriente
eléctrica produce necrosis muscular por debajo del tejido sano.
La destrucción muscular es la rabdomiolisis que puede producir
miohemoglobinuria1. La quemadura produce distinto tipo de
daño según la estructura comprometida:
a) Quemadura cutánea: Por el fuego se prenden las ropas. Se
quema la piel sin lesión de tejidos profundos pues no hay pasaje
de corriente por el paciente.
b) Quemadura cutánea más lesión profunda: Grasa, fascia
músculo y hueso. Lesión muscular está asociada a liberación de
mioglobina: orina rosada, roja o café.
El manejo en la zona del accidente va a depender del contexto
en que se produce. En los accidentes de tipo doméstico lo
primero es separa a la víctima de la fuente evitando ser víctima
del mismo. En los casos de alto voltaje, generalmente se produce
desplazamiento o caída y el manejo debe ser como paciente
politraumatizado.
El manejo debe ser igual que en un gran quemado, teniendo
especial énfasis en la monitorización cardíaca y determinar los
puntos de entrada y salida.
Las medidas generales son:
• Evaluar presencia de lesiones asociadas (politrauma).
• Determinar síndrome compartimental (daño profundo sin
manifestaciones cutáneas).
• Realizar fasciotomía en caso necesario.
• Controlar arritmias cardíacas e isquemia miocárdica (ECG,
creatinfosfokinasa, marcadores de isquemia).
• Corregir alteraciones hidroelectrolíticas, forzar diuresis,
alcalinizar orina si necesario.
• Realizar profilaxis antitetánica.
Algunas recomendaciones de fasciotomía incluyen (Tabla 10):
Tabla 10. Recomendaciones para realizar fasciotomía en paciente
quemado.

MIEMBRO Regiones lateral y medial de brazo y antebrazo,

Tabla 9. Métodos de tratamiento quirúrgico de quemaduras.
COBERTURAS TRANSITORIAS
Sustitutos dérmicos biológicos:
heteroinjerto, homoinjerto de
cadáver o donante vivo.
Coberturas sintéticas
semipermeables y porosas
Sustitutos dérmicos biosintéticos
COBERTURAS DEFINITIVAS
Injerto autólogo: laminado,
expandido
Colgajos
Técnica Sándwich p Thi
Thsiang (cobertura mixta)
Cultivo de queratinocitos
cuidando de no lesionar el nervio cubital.
SUPERIOR
A veces se debe efectuar liberación del túnel del carpo.
En los dedos a medial y lateral evitando paquete
vásculo-nervioso.
MIEMBRO Liberar los cuatro compartimentos.
INFERIOR Se efectúan dos incisiones laterales y mediales del
muslo y pierna evitando dañar el ciático-poplíteo
externo, arteria tibial posterior y peronea.
TÓRAX Incisiones verticales a nivel de ambas líneas axilares
anteriores liberando la coraza que se establece en el
tórax.
Si es necesario realizar otra, arciforme a nivel de ambas
regiones subcostales y epigastrio.

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QUEMADURAS QUÍMICAS1, 3.
Se pueden producir por álcalis, ácidos y compuestos orgánicos.
La magnitud del daño está determinada por el tipo de agente, la
concentración, el volumen y el tiempo de contacto.
Al tratar un paciente quemado químico se deben usar ropas
impermeables y guantes para evitar la contaminación. Se deben
remover todas las ropas. Cepillar en seco la piel si es en polvo
y luego irrigar con baño de ducha con agua o suero fisiológico
hasta que se alivie el dolor. No neutralizar pues genera reacción
exotérmica que profundiza la lesión.
Las lesiones oculares requieren irrigación continua con agua
o solución fisiológica. Puede presentar edema y espasmos
palpebrales. Se derivan a especialista para evaluación y manejo.
a) Petróleo y Derivados: Se produce absorción exagerada con
falla multiorgánica y muerte. Hay insuficiencia respiratoria y renal
entre 6 y 24 hrs. Las enzimas hepáticas se elevan después de las
24 hrs. Puede haber intoxicación por plomo si el compuesto tiene
plomo tetraetílico.
b) Ácido Fluorhídrico: Producto de la talla de vidrios. Produce
lesiones profundas mediante licuefacción debido a la unión al
calcio y magnesio. Se debe lavar profusamente con agua o cloruro
de benzalconio. Se puede aplicar gel de gluconato de calcio o
inyectado al 10%, intralesional (1cc/cm2 SCQ) o sistémico. Una
lesión de 2% no tratada puede ser letal.
c) Fósforo: Hace combustión espontánea al contacto con el aire.
Requiere irrigación y eliminación inmediata, para lo cual se utiliza
el sulfato de cobre que permite su rápida identificación.
d) Fenol: Alcohol ácido con muy poca permeabilidad al
agua, y por lo tanto se debe neutralizar con alcohol etílico o
polietilenglicol al 30%, y luego irrigar.
LESIONES POR FRÍO1, 3.
Varían desde pequeñas lesiones hasta hipotermia generalizada.
Se produce por la formación de cristales de hielo en el líquido
intersticial. Las lesiones se producen en ortejos, pies, dígitos,
manos, orejas y toda aquella zona donde se pierda calor
rápidamente.
Se pueden clasificar en 3 grados:
a) Primer Grado: Placa blanquecina con dolor.
b) Segundo Grado: Flictena con líquido claro o lechoso y dolor.
c) Tercer Grado: Flictena con líquido púrpura o piel decolorada
y sin dolor.
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Cirugía
TRATAMIENTO
Calentamiento lo antes posible con baño de agua a 40º C hasta
que la temperatura central y periférica llegue a valores normales.
No efectuar masajes o caminar con pies congelados, esto agrega
lesión traumática. Secar y cubrir con gasas estériles secas. Si es
necesario escarectomía
Hay que evitar la hipotermia asociada (tº<34ºC), siendo los
pacientes añosos y mal nutridos son los más susceptibles. Bajo
los 32ºC puede haber fibrilación ventricular.
En estos casos se debe hacer baño de inmersión a 40ºC, intubar
y administrar aire a 40ºC, vía venosa y administrar Ringer Lactato
a 40ºC. La acidosis se monitoriza y se trata con Bicarbonato de
Sodio.
La monitorización cardíaca es de regla. Las eventuales arritmias
son tratadas con Lidocaína, teniendo preparado el desfibrilador
ventricular. En caso de asistolía se deben realizar las maniobras
de resucitación y no abandonarlas hasta que la temperatura haya
alcanzado los 36ºC.
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Quemaduras 8