Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Antecedente - nesemnificative.
heredocolaterale
Antecedente - fumător
personale
patologice
Condiţii de viaţă - locuieşte într-un apartament, în condiţii salubre, împreună cu soţia
şi de muncă şi copilul de 15 ani.
Examenul clinic - stare generală satisfăcătoare;
general - stare de nutriţie satisfăcătoare;
- stare de conştienţă prezentă;
- facies necaracteristic;
- tegumente şi mucoase normal pigmentate;
- fanere normale;
- ţesut conjunctivo-adipos normal reprezentat;
- ganglionii limfatici nepalpabili;
- muşchi vermo-motori şi vermokinetici;
- sistem osteoarticular aparent integru morfo-funcţional.
- torace normal conformat;
Aparatul - vibraţii vocale transmise bilateral, simetrice;
respirator - murmur vezicular;
- fără raluri;
- disfonie;
Aparatul cardio- - şoc apexian perceput în spaţiul V intercostal stâng;
vascular - zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri;
- puls periferic palpabil bilateral;
2
- TA = 140/80 mm Hg;
- AV = 70 b/min.
Aparatul digestiv - splină nepalpabilă, nepercutabilă;
- dureri accentuate în hipocondrul drept şi epigastru,
Examen - inspecţie – abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii;
obiectiv - palpare – abdomen dureros, fără formaţiuni tumorale palpabile;
- percuţie – sonoritate normală;
- auscultaţie – zgomote hidroaerice prezente;
- inspecţia regiuni anale – fără aspecte patologice.
Apratul uro - - loje renale libere, nedureroase;
genital - Giordano negativ bilateral;
- micţiuni fiziologice.
Sistemul nervos - orientat temporo-spaţial.
central
Tuşeul rectal - sfincterul anal normaton, ampula rectală cu pereţii supli,
conţinând materii fecale de aspect şi consistenţă normală;
- prostata de dimensiuni şi consistenţă normală, corespunzătoare
vârstei.
Examen - rare levuri (ciuperci microscopice unicelulare).
coproparazitologic
Urocultura - sterilă.
APRECIERE NURSING
3
Din culegerea datelor pe care le-am făcut în vederea planului de îngrijire, am constatat
că pacientul se confruntă cu o perioadă de criză în ce priveşte sănătatea lui, fapt pentru care
s-a prezentat la spital, fiind adus de salvarea unităţii spitalului din Bucureşti.
➢ Doamnul E.N., afirmă că are un apetit crescut, mănâncă bine de 5 ori pe zi. Îi
plac mâncărurile condimentate şi carnea de porc prăjită. În general, foloseşte rântaşuri
prăjite, spunând că altfel mâncarea nu are gust. A fost sfătuit să renunţe la aceste obiceiuri
dăunătoare, dar nu a reuşit. Bea 3 căni de cafea pe zi, la fiecare masă consuma câte un
pahar de bere şi fumează 1 pachet de ţigări pe zi. De câteva zile prezintă greţuri şi vărsături
postprandiale, meteorism şi crampe abdominale si diaree. Acuză dureri în hipocondrul
drept şi epigastru, uneori cu iradiere în umărul drept. Se mişca mai lent datorită durerilor.
Are un somn agitat, este anxioas şi vorbeşte despre durerile pe care le are.
➢ Domnul E.N. are o dentiţie bună, preferă carnea de porc, carnea de vită, ouă,
brânză de vaci, smantana si sunca. Dintre fructe îi plac merele, bananele, perele iar dintre
băuturile preferate amintim: vinul roşu şi berea. Pacientul este fumător şi consumă
cafea şi alcool .
➢ Prezintă o respiraţie accelerată, frecvenţa respiraţiei fiind de 22 resp/min.
La măsurarea T.A, şi pulsului i s-au înregistrat valori ale T.A.=140/80 mmHg şi
pulsului = 70 bătăi/min.
➢ De asemenea pacientul a avut scaune diareice, este hidratat parenteral la început
cu 1000 ml soluţie de glucoză 10 % + 10 u.i. insulina şi elimină 800 ml urina/24 h. Transpiră
foarte mult, mai ales în timpul cât îi merge perfuzia.
➢ La măsurarea temperaturii domnul E.N. a prezentat valori cuprinse între 37,4-
38,7ºC. Deşi integritatea fizică este prezentă, domnul E.N. prezintă o slăbiciune fizică
marcată şi ameţeală la ridicarea din pat.
➢ Chiar dacă doarme cca. 8-9 h/noapte pacientul afirmă că se simte foarte obosit la
trezirea din somn, are ameţeli şi o durere de cap care persistă 1-2 h după trezirea din somn.
➢ Dată fiind situaţia în care se află, domnul E.N. este nevoit să stea imobilizat la
pat în timpul perfuziei (cca. 4 h pe zi), fapt care îl face să fie mai nervos, mai neliniştit.
Este un om simplu şi îşi alege îmbrăcămintea în funcţie de anotimp şi de locul unde
urmează să meargă (la locul de muncă, în societate). Pacientul se îmbracă şi se dezbracă
singur.
➢ Domnului E.N. îi place să fie curat şi pentru a-şi satisface această nevoie, el face
câte 1-2 duşuri/zi şi de 2 ori pe săptămână baie generală. Părul este tuns scurt, iar în fiecare
dimineaţă pacientul se spală pe dinţi, înainte de a pleca la serviciu.
4
Chiar dacă Domnul E.N. nu are o părere bună despre personalul medical în general, până
la urmă s-a decis să meargă la spital cu salvarea. Deşi a refuzat la început să i se monteze
perfuzii, până la urmă a fost convins de necesitatea lor, dar pacientul are în continuare o
teamă faţă de tratament.
➢ Nu este prea comunicativ, se simte singur şi mărturiseşte că nu are încredere în
personalul medical. De altfel pacientul se lasă greu convins pentru efectuarea unor tehnici de
către asistenta medicală.
Este de religie ortodoxă şi merge foarte rar la Biserică.
El afirmă că este mulţumit de serviciul pe care-1 are pentru că este bine plătit şi la timp.
Nu prea îi place să citească ziarele, să vizioneze la televizor, în schimb îi plac excursiile la
munte, “la aer curat” şi dacă dispune de bani acest lucru îl face de cca. 3 ori/an împreună cu
soţia şi copilul.
În legătură cu regimul pe care trebuie să-1 urmeze în continuare, domnul E.N. afirmă că
este dispus să-1 respecte, fiind conştient de importanţa regimului alimentar ; de asemenea,
este hotărât să urmeze tratamentul la domiciliu pentru a-şi redobândi sănătatea.
Din dialogul purtat cu pacientul am constatat ca este o persoana pasnica,este
nelinistita in privinta interventiei chirurgicale, dar este dispusa sa colaboreze cu echipa de
ingrijire pentru a se putea intoarce cat mai repede la munca.
Analizand datele din anamneza, examenul clinic, examenul de laborator si din
dialogul purtat cu bolnavul, pot aprecia ca pacientul prezintă urmatoarele diagnostice de
ingrijire, probleme cu manifestari de dependenta in urmatoarele nevoi fundamentale,pentru
care trebuie să fie ingrijit,sustinut fizic si psihic:
1. Nevoia de a se alimenta şi hidrata.
2. Nevoia de aşi păstra temperatura corpului în limite normale.
3. Nevoia de a respira.
4. Nevoia de a elimina..
5. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
6. Nevoia de a dormi şi a se odihni
7. Nevoia de a evita pericolele
8. Nevoia de a comunica
După stabilirea problemelor de dependenţă apreciez că bolnavul este independent în
satisfacerea următoarelor nevoi:
1. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – bolnavul prezintă veşminte curate alese
după gust şi circumstanţe adecvate climatului şi anotimpului.
5
2. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele – configuraţie
normală, curăţenie, mucoase umede, duş, baie frecvent.
3. Nevoia de a practica religia – participă la slujbe religioase ocazional.
4. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării – integritate psihică, manifestă ambiţie
în realizarea activităţilor specifice ale vârstei sale.
5. Nevoia de a se recrea – scăderea stării de încordare, capacitate fizică bună, dezvoltare
psihologică şi emoţională optimă.
6. Nevoia de a învăţa cum să-şi pastreze sănătatea – dorinţa şi interesul de a învăţa,
acumularea de cunoştinţe.
6
INGRIJIREA BOLNAVULUI PREOPERATOR-
1.Nevoia de a se alimenta şi hidrata
Reprezintă nevoia fiinţei umane de a ingera şi absorbi alimente de bună calitate şi în cantitate suficientă, pentru a-şi asigura
dezvoltarea,
întreţinerea ţesuturilor şi pentru a menţine energia indispensabilă unei bune funcţionări.
Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
Problema: - pacientul sa fie - evaluez gradul de deshidratare 27.02.2012
-incapacitatea de a se echilibrat hidro- - urmaresc functionalitatea perfuziei - pacientul are o
alimenta si hidrata electrolitic si nutritional - alimentez pacientul parenteral conform indicatiilor in greutate corporal
-alimentatie in deficit pana la reluarea primele doua zile de 76 kg;
cantitativ si calitativ alimentatiei P.O - urmaresc zilnic curba ponderala prin cantarirea pacientei 28.02.2012
Sursa de dificultate - urmăresc ca pacientul - observ aspectul tegumentelor si mucoaselor. - greaţa şi vărsătur
-prezenta sondei gastrice să-şi diminueze greaţa şi - explorez preferinţele pacientului asupra alimentelor au diminuat în 24
-interventia chirurgicala vărsăturile în 24 h; permise şi interzise; şi nu mai sunt
-restrictia de regim - sa nu prezinte deficit - recoltez sânge pentru următoarele analize: HLG, V.S.H., prezente astăzi;
Manifestări de dependenţă nutritional si hidro- glicemie, uree, creatinină, acid uric, electroforeză, TGO, - evolutie buna
- greaţă; electrolitic TGP, urină pentru urocultură, materii fecale pentru pacientul este
- vărsături; - să fie echilibrat psihic. examenul coproparazitologic; echilibrata hidro-
- durerii in hipocondrul administrez medicamente prescrise de medic în F.O.; electrolitic si
drept si epigastru. glucoza 5%1000ml nutritional
-vit B1,B2,B6.
- Scobutil = 2fiole/zi;Papaverină = 2fiole/zi;
- Stugeron = 2tb/zi,
- Zantac = 2tb/zi; Dormicum = 1tb/zi, Diclofenac = 1tb/zi
7
2. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale
Reprezintă o necesitate a organismului în vederea conservării unei temperaturi aproximativ constante, pentru menţinerea unei
stări de bine
Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
Hipertermie prin tulburări - pacientul: să-şi - aerisesc încăperea; 27.02.2012
metabolice cu stare de diminueze - ajut să-şi menţină tegumentele curate şi uscate; - pacientul are o
deshidratare prin vărsături, temperatura cu 1-2 - schimb lenjeria de pat şi de corp, asigur îmbrăcăminte temperatură de
temperatură, slăbiciune fizică. ºC în timp de 3 zile; uşoară şi comodă; 37,4-38,57grade
Problema - să fie echilibrat 28.02.2012
- menţin igiena riguroasă a plicilor şi spaţiilor
- hipertermie. hidroelectrolitic; interdigitale; - pacientul are
Sursa de dificultate - să aibă o stare de temperatura
- servesc pacientul cu cantităţi mari de lichide calde;
- tulburări metabolice cu stare bine fizic şi psihic. corpului cuprins
- calculez bilanţul ingesta- excreta pe 24 h;
de deshidratare. între 36,5 36,7
Manifestări de dependenţă
- Scobutil = lfiola/zi;
grade C axilar;
- Metoclopramid 1fiolă;
- vărsături; - pacientul nu ma
- Papaverină = lfiolă/zi; transpiră şi nu
- temperatură;
- Clopromazin = 1 fiolă perfuzie cu; prezintă stare d
- slăbiciune fizică;
- Glucoză 5%-1000 ml; disconfort fizic ş
- Ser fiziologic 1500 ml. psihic.
29.02.2012
- pacientul este
echilibrat hidric.
8
3. Nevoia de a avea o respiraţie normală şi o bună circulaţie
Reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta oxigenul din mediul înconjurător, necesar proceselor de oxidare şi de a elimina
dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.
Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
Potenţial de modificare a funcţiei - exerciţii de rela- - poziţionez pacientul în poziţia semişezândă pentru a 27.02.2012
respiratorii legat de anxietate xare pentru putea favoriza respiraţia; R = 22/min
manifestată prin nelinişte, diminuarea nelinişti - aerisesc salonul; - prezintă căi
oboseală fizică şi psihică. şi oboselii fizice şi - monitorizez respiraţia; respiratorii libere.
Probleme psihice; 28.02.2012
- învăt pacientul să facă exerciţii de respiraţie, să utilizeze
- potenţial de modificare a - pacientul sa renunte tehnici de relaxare; - pacientul nu mai
funcţiei respiratorii. la fumat are respiraţie
- pregătirea fizică şi psihică în vederea oricărei tehnici la
Surse de dificultate - pacientul să pre- care va fi supus; accelerată şi nu
- anxietate. zinte căi respiratorii prezintă o stare de
- administrez:
- fumatul libere şi o bună disconfort.
- Metoclopramid = 3fiole/zi;
Manifestări de dependenţă respiraţie. 29.02.2012
- Scobutil=3fiole/zi;
- obiectiv realizat.
- nelinişte;
- Papaverină = 3fiole/zi;
- oboseală fizică şi psihică.
- Zantac = 2tab/zi;
- Clopromazin = 1fiolă/zi;
- Diazepam = 1tb/zi.
9
4. Nevoia de a evita pericolele
Reprezintă necesitatea fiinţei umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru menţinerea integrităţii sale
fizice şi psihice
10
- Clopromazin = 1fiolă/zi;
- perfuzie cu: glucoză 10%+10 u.i.;
insulina/500ml+KCl+10 u.i. insulina/500ml KC1.
5. Nevoia de a elimina
Reprezintă o necesitate a organismului de a se debarasa de substanţele nefolositoare, vătămătoare, rezultate din metabolism.
Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
Deshidratare legată de diaree, - pacientul să fie - aerisesc îcăperea, ajut să-şi menţină tegumentele 27.02.2012
eliminare urinară insuficientă ehilibrat curate şi uscate, schimb lenjeria de pat şi de corp; - pacientul este
calitativ manifestată prin electrolitic şi - asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă, menţin echilibrat
oligoanurie, tulburări în nutriţional; igiena plicilor şi spaţiilor interdigitale; hidroelectrolitic.
peristaltismul intestinal. - reluarea - observ apariţia primului scaun; 28.02.2012
Probleme tranzitului - pacientul nu mai
- observ eliminările şi le notez în foaia de observaţie;
- deshidratare. intestinal în 1-3 prezintă respiraţie
- glucoză10%;
Surse de dificultate zile, în limite accelerată cu
- (5 u.i. insulină la 250 ml glucoză);
- diaree; fiziologice; transpiraţii
- Administrez:
- eliminare urinară insuficientă - să aibă abundente.
calitativ. tegumente
- Metoclopramid = 2fiole/zi; 29.02.2012
Manifestări de dependenţă perianale curate - Scobutil = 2fiole/zi; - obiectiv realizat.
- oligoanurie; şi integre; - Zantac = 2tb/zi;
- tulburări în peristaltismul - să aibă o stare de - Clopromazin = 1fiolă/zi;
intestinal. bine, de confort - Diazepam = 1tb/zi;
şi de securitate. - Diclofenac gel.
11
6. Nevoia de a dormi şi a se odihni
Reprezintă o necesitate a fiecărei fiinţe umane de a dormi şi a se odihni în bune condiţii, astfel încât sa-i permită organismului
să obţină
randamentul maxim
12
- Diazepam = 1tb/zi.
13
- Papaverină = 1fiolă/zi.
8. Nevoia de a comunica
Este necesitatea fiinţei umane de a schimba informaţii cu semenii săi
14
- acceptă tratamentul
medical;
- obiectiv realizat.
15
16