Sindromul febrei de etiologie necunoscută

Definiţie.

Febra este reprezentată de creşterea temperaturii corpului peste normal, secundar unor modificări
la nivelul centrului de termoreglare situat la nivelul hipotalamusului anterior.

Temperatura normală a corpului măsurată oral este de 37,8°C (>100°F), rectal normalul
temperaturii este de 38,2°C (>100,8°C), iar axilar de 37°C. Menţinerea în limite normale se face
ca urmare a păstrării unui echilibru între pierderea de căldură în periferie şi producerea de
căldură în ţesuturi, mai ales la nivelul muşchilor şi ficatului. Neuronii hipotalamici sunt informaţi
în legătură cu variaţiile termice prin intermediul temperaturii sângelui. În decurs de 24 ore,
temperatura corpului variază de la nivelurile cele mai joase dimineaţa devreme, la valorile cele
mai ridicate după-amiaza târziu, amplitudinea acestei variaţii fiind de maxim 0,6°C (1°F).
Temperatura este definită drept o creştere a valorilor matinale mai mult de 37,2°C, şi/sau a celei
vesperale de 37,7°C. La femeile care au menstruaţie, temperatura matinală în cele două
săptămâni dinaintea ovulaţiei este mai scăzută, pentru a creşte cu aproximativ 0,6°C la ovulaţie,
nivel care se menţine astfel până la apariţia menstrei. Alte condiţii fiziologice precum statusul
postprandial, sarcina, alterările endocrine, vârsta, pot justifica modificări ale temperaturii bazale.

Etiologie.

Substanţele responsabile de producerea febrei se numesc pirogeni şi pot fi exo- sau endogeni.

 Produsele exogene sunt din afara gazdei, reprezentate cel mai frecvent de
microorganisme (după lizare) sau de toxinele acestora. Acestea pot determina
ascensionări febrile fie direct prin stimularea sistemului nervos, fie prin stimularea
monocitelor şi a macrofagelor care la rândul lor produc pirogeni.
 Pirogenii endogeni sunt reprezentaţi de polipeptide fabricate de celulele organismului
gazdă; monocitele şi macrofagele, limfocitele, celulele endoteliale, hepatocitele, celulele
epiteliale, keratocitele, fibroblaştii ş.a. produc citokine cu rol pirogen. Cele mai
importante citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de necroză tumoral α,
interferonul α.
 Există însă şi substanţe endogene cu rol antipiretic, precum arginin vasopresina,
adrenocorticotropina, hormonul α-melanocito-stimulator, hormonul elibarator al
corticotropinei.

Efectele febrei

 Virulenţa şi rata de înmulţire a unor bacterii scade

 Creşte activitatea fagocitară şi antibacteriană a neutrofilelor şi efectele citotoxice ale
limfocitelor.

"Costurile" ascensionărilor termice sunt:

 creşterea consumului de oxigen, decompensează funcţia unor organe compensate la limită

(ex. cordul)
 reducerea acuităţii mintale, ce poate provoca delir sau stupoare, alterarea stării mentale fiind
mai evidentă la extremele de vârstă, precum şi la pacienţii cu insuficienţă de organe
 modifică starea mentală a pacienţilor cu demenţă
 la pacienţii epileptici febra poate precipita crizele tonico-clonice iar la copii pot apare
convulsii.

N.B.: Convulsiile pot apare la copiii sub 5 ani, atât în faza de instalare a febrei, cât şi la
temperaturi de peste 40°C. Deşi nu sunt secundare unui defect la nivelul sistemului nervos, este
prudentă o excludere a unei afecţiuni la acest nivel.

Dacă apare la femeile gravide în primul trimestru de sarcină, poate determina defecte ale
dezvoltării tubului neural la făt.

Simptome de însoţire: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie, somnolenţă, frisoane.

Frisoane violente apar mai ales în sepsisul bacterian, infecţiile cu leptospire, brucelle, în febra
muşcăturii de şobolan, endocardite, alte infecţii rickettsiene, în infecţii cu protozoare, gripă.
Frisonul solemn se întâlneşte doar în pneumonia pneumococică.

Cadru nosologic:

 Determinarea corectă a temperaturii presupune 2-6 măsurători pe zi; în caz de dubiu se

termometrizează axilar şi rectal.
 Subfebrilitatea este definită ca valori ale temperaturii axilare între 37°C şi 37,5°C.
 Febra de etiologie neprecizată este dată de înregistrarea de valori ale temperaturii rectale
de peste 38,3°C timp de minim 3 săptămâni, fără a se putea preciza cauza care a
determinat-o.
 Hipertermia este o anomalie congenitală la nivelul reticolului sarcoplasmatic din muşchiul
scheletic, care permite o creştere rapidă a nivelului de calciu intracelular ca răspuns la
administrarea de halotan sau alte anestezice inhalatorii, sau la administrarea de
succinilcolină.

Deşi terapiile moderne au modificat aspectul curbelor febrile, posibilitatea evidenţierii lor poate
fi deosebit de utilă pentru orientarea diagnosticului clinic etiologic al sindromului febril.

1. Starea subfebrilă defineşte uşoara ascensionare termică deasupra valorii de 37°C

(respectiv 37,1 – 37,5°C); caracterizează tuberculoza, cu diverse localizări, hipertiroidia.

2. Temperatura continuă reprezintă curba termică cu valori ridicate, cu oscilaţii de maxim

un grad, de cele mai multe ori în jurul valorii de 39°C, cu durată de la câteva zile, la câteva luni.
Apare în pneumonia pneumococică, febra tifoidă.

3. Febra remitentă desemnează oscilaţiile importante ale temperaturii în 24 de ore, de 2-3°C,

temperatura de dimineaţă fiind doar uşor ascensionată sau normală (febra cu remisiune
matinală). Apare în bolile infecţioase, pleurezie exsudativă, tuberculoza pulmonară.

4. Febra intermitentă se caracterizează prin apariţia unui acces febril în cursul a 24 de ore,
cu valori care pot urca până la 39-40°C, pentru ca în 3-4 ore să coboare la normal. Este
caracteristică malariei. Dacă accesul este zilnic se numeşte febră cotidiană, la 2 zile este febra
terţă, la 3 zile este febra cvartă. Când apar mai multe asemenea croşete hipertermice în cursul
unei zile există suspiciunea unei septico-pioemii, adică febră intermitentă de supuraţie.

5. Febra hectică desemnează oscilaţiile de 3-5°C în 24 de ore, cu scăderi bruşte la normal

sau sub normal. Caracterizează stările septice şi formele avansate de tuberculoză.

6. Febra recurentă reprezintă perioade cu temperatură ridicată de 38-40°C, care se menţin 3-

5 zile, separate de perioade de temperatură normală. Apare în unele spirochetoze.

7. Febra ondulantă este reprezentată de creşteri zilnice, progresive faţă de ziua precedentă,
pentru ca după obţinerea unui maxim să se înregistreze scăderi zilnice treptate, fenomen care
prin repetare, descrie o linie ondulantă. Apare în bruceloză, endocardita bacteriană şi boala
Hodgkin.

8. Febra de tip invers înseamnă creşteri termice matinale şi temperaturi vesperale normale.
Caracterizează tuberculoza.

9. Febra neregulată este febra care înregistrează oscilaţii nesistematizate în timp şi cu

apariţie neregulată de la o zi la alta. Se întâlneşte mai ales în supuraţiile pulmonare cronice
(abcese, bronşiectazii), angiocolite.

10. Febra cu apariţie regulată revine periodic, la un număr relativ constant de zile, aşa cum se
întâmplă în neutropenia ciclică.

Antecedentele heredo-colaterale. Au semnificaţie:

• Maladiile cu transmitere prin contagiune: TBC (pulmonar), hepatitele (mai ales B şi C),
sifilisul, bolile eruptive ale copilăriei, persoane din anturaj seropozitive pentru HIV, sau
citomegalovirus, infecţie gonococică

• Boli cu transmitere genetică, precum boala Fabry ( afecţiunea se datorează unui deficit în
hidroliza lipidelor, cu acumularea lor secundară în viscere şi eliminarea prin urină de cantităţi
sporite de derivaţi ai ceramidei; clinic se caracterizează prin crize de acroparestezii, accese
febrile neexplicate şi proteinurie tranzitorie).

• Boli a căror predispoziţie se poate transmite, precum diabetul zaharat ce determină

deficite complexe de apărare şi deci infecţii bacteriene şi fungice secundare. Neoplaziile a căror
predispoziţie se poate transmite (ale tubului digestiv, bronho-pulmonar, mamar sau uterin).

Antecedente personale. Au semnificaţie:

- Focarele infecţioase cronice care se pot acutiza (sinuzite, infecţii urinare, malaria, febra
tifoidă)
- Există neoplazii care pot febricita prin mecanisme complexe
- Bolile de colagen, vasculitele sau alte patologii prin hipersensibilizare
- Prezenţa valvulopatiilor pe care se por grefa microorganisme

N.B.: Prezenţa unui sindrom febril de etiologie neprecizată la un valvular trebuie să ia în

considerare ca prim diagnostic endocardita bacteriană subacută.

- existenţa unui teren alergic, responsabil de patologii prin hipersensibilizare

 - context epidemiologic sugestiv (pacienţi care provin din colective în care s-au depistat
boli cu potenţial de contagiune, sau care au lucrat cu preparate responsabile de creşteri
termice)
- pacientul a avut rezidenţă temporară într-o regiune cu potenţial patologic specific (infecţii
parazitare, bacteriene, fungice)
- a beneficiat de transfuzii de sânge , cu care ocazie s-a putut infecta cu virusul hepatitei B,
C, D, E sau citomegalovirus
- are contact cu animale, păsări, peşti care au potenţial alegizant prin scuame, pene, blană,
dejecţii, salivă, hrană, dar şi potenţial de transmitere a unor maladii (ex. toxoplasmoză,
afecţiuni parazitare interne şi externe, infecţii rickettsiene)
- existenţa în antecedente a unor muşcături de căpuşă, rozătoare sau alte contacte cu
animale.
- Existenţa în antecedente a unor intervenţii chirurgicale (febră de rezorbţie, complicaţii
locale sau la distanţă, febră legată de boala de bază sau de tratamentul instituit), sondări
sau cateterisme (infecţii nosocomiale), chiuretaje, transfuzii de sânge sau alte produse
(masă plachetară), tratamente stomatologice şi eventuale aplicarea de implanturi
( intoleranţe)
- Istoric de spitalizări îndelungate şi instrumentări multiple care creşte riscul de portaj de
bacterii multiplu rezistente sau de inoculate de virusuri sau fungi
- Consumul unor droguri sau medicamente: ( teoretic orice medicament poate determina
reacţii alergice asociate cu febră), dar cele mai frecvent incriminateîn această patologie
sunt: antibioticele (grupul penicilinelor sulfamide, cefalosporine, aminoglicozide
izoniazida, colistinul), medicaţia cardio-vasculară ( chinina, methildopa, procainamida,
hihralazina, oxprenololul), antiinflamatoriile nesteroidiene ( ibuprofen, aspirină),
substanţele de contrast iodate ( mai ales cele care conţin iod), antineoplazice (bleomicina,
daunorubicina, procarbazina, streptozocina, clorambucil), medicaţia SNC (inhibitori de
monoaminooxidază, fenotiazine), droguri ( cocaină, LSD, amfetamine)
- Consumul unor alimente de provenienţă necunoscută, cu modificări organoleptice sau
incomplet prelucrate termic (risc de botulism, dizenterie, trichineloză)
- Imunizări efectuate recent (vaccinări, hiposensibilizări)
- Raporturi sexuale neprotejate.

Date furnizate la examenul clinic general

• Starea generală influenţată este o regulă în cazul sindroamelor febrile, fiind cu atât mai
influenţată cu cât boli de bază este mai severă (stări septice grave, tbc în stadii avansate,
neoplazii)

• Facies – există aspecte patognomonice sau sugestive pentru anumite diagnostice, precum:
aspectul ”vespertillio” tipic pentru LES, faciesul de ”paiaţă” în rujeolă, faciesul heliotrop din
dermatomiozită, faciesul speriat din tireotoxicoză, prezenţa herpesului nazo-labial şi a congestiei
pometelui de partea hemitoracelui care prezintă ascultaţie de sindrom de condensare cu bronşie
liberă semnează diagnosticul de pneumonie pneumococică.

• Aspectul tegumentelor şi mucoaselor. Se pot întâlni aspecte relevante precum:

 - erupţii eritemato-maculo-papuloase, unele caracteristice determinate de infecţii virale
( paramyxovirusuri, ogavirusuri, herpes virusuri, HIV, virusul Ebstein-Barr,
ecovirusuri), infecţii rickettsiene, leptospiroze, infecţii parazitare, salmoneloze, infecţii
cu legionelle, chlamidii, spirochete, brucelle.
- Rash-ul purpuric caracteristic septicemiei meningococice
- Hemoragii în aşchie, leziuni Janeway şi noduli Osler în endocardita bacteriană subacută
- Aspectul tipic al arterei temporale din arterita Horton sau arterita cu celule gigante
- Noduli subcutanaţi de culoare violacee, fără tendinţă la ulceraţie, moi, cel mai adesea
localizaţi la nivelul membrelor inferioare, dar şi superioare caracterizează eritemul
nodos (secundar infecţiilor streptococice, tbc sau cu mycoplasme, administrării de
penicilină, sulfamide, anticoncepţionale, în lepră, infestări cu histoplasme,
coccidioidomicozei, infecţiei cu yersinii, listerii, sau secundare sarcoidozei)
- Erupţii peteşiale în meningococcemia acută
- Rash peteşial în febrele hemoragice virale date de virusuri sau de purpura trombotică
trombocitopenică
- Semnul Koplik apărut pe mucoasa jugală semnează diagnosticul de rujeolă
- Leziuni cutanate sau mucoase care evidenţiază poarta de intrare a unor
microorganisme: boala muşcăturii de şobolan, căpuşe, şancru sifilitic
- Aspecte tegumentare relevante cum se întâmplă în tromboflebita superficială sau
profundă, plagă posttraumatică sau postoperatorie infectată, empiem al sinusurilor
frontale sau maxilare cu infiltrarea tegumentelor supraiacente, abces mamar sau
submamar
- Leziuni actinomicotice la nivelul maxilarelor sau regiunii cervicale
- Boli dermatologice care evoluează cu temperatură: pemfigus, dermatita exfoliativă,
pemfigoidul seros.

• Sistemul limfoganglionar:

- adenopatii localizate, secundare unor focare infecţioase acute sau cronice

- adenopatii generalizate întâlnite în rubeolă, sifilis secundar, leucemii şi
limfoame, infecţii HIV

• Sistem osteo-articular - există modificări tipice în poliartrita reumatoidă, algii articulare

în LES, semne galenice de inflamaţie în artritele septice sau reactive, uneori în osteomielită, algii
şi modificări locale în neoplaziile osoase, tbc osos

• Sistemul muscular – algii spontane şi la compresia maselor musculare în polimiozite şi

dermatomiozite, abcese musculare şi tromboflebită profundă.

Solicitarea investigaţiilor paraclinice

1. Investigaţii iniţiale, orientative

 Examen hematologic: hemoleucogramă completă, numărătoare de trombocite

 Examen biochimic: reactanţii de fază acută (VSH, fibrinogen, PCR, electroforeză pentru
α-2-globuline)

Investigaţii privind funcţia hepatică: TGP, TGO, electroforeză

Investigaţii privind funcţia renală: creatinină, acid uric, uree

Electroliţi

 Alte investigaţii

Radiografie toraco-pulmonară (faţă şi profil)

EKG

Ecografie abdominală

Examen genital la femeie, tuşeu rectal la bărbaţi

Uroculturi (minim 2 cu însămânţări şi pe medii speciale, inclusiv pentru BK); în caz de dubiu se
poate ajunge până la puncţie vezicală

Coproculturi cu însămânţări pe medii obişnuite şi speciale

Examen de spută pentru bacterii fungi şi BK

Serologie pentru lues

IDR la tuberculină

Hemoculturi cu însămânţări pe medii aerobe şi anaerobe ( 3 culturi în 24 ore); se preferă

recoltarea în plin croşet febril

2. Investigaţii speciale (efectuate dacă cele iniţiale nu sunt concludente; ele pot fi recomandate
şi iniţial dacă anamneza şi examenul clinic sugerează un diagnostic mai puţin obişnuit)

 Serologie pentru toxoplasma, citomegalovirus, HIV, virus B, C, mononucleoză

infecţioasă, salmonele, yersinii; în caz de rezultate neconcludente se urmăreşte titrul
anticorpilor în dinamică

 Exsudat nazal şi faringian

 ASLO

 Examene serologice pentru autoanticorpi: factor reumatoid, Ac antinucleari, Ac

anticitoplasmatici nucleofili

 TSH bazal, T3, T4 (tireotoxicoza)

 Tipizarea limfocitelor, determinarea Ig în ser şi urină, multitestul Merieux

3. Investigaţii care se vor solicita când cele de mai sus nu sunt relevante

 Repetarea examenului fizic

 Suspicionarea diagnosticului de endocardită implică efectuarea a 10 hemoculturi cu

însămânţări de medii obişnuite şi speciale
  Suspectarea malariei presupune efectuarea unui examen al sângelui în picătură groasă
(examene repetate!)

 CT toracic cu substanţă de contrast, CT abdominal

 Biopsie de arteră temporală

 Pentru evidenţierea unor focare infecţioase se poate solicita scintigrafie cu granulocite

marcate cu Indiu-11

 Puncţie lombară cu studiu LCR

 Gastroduodenoscopie eventual cu biopsie sau pasaj baritat eso-gastro-duodenal

 Recto- şi/sau colonoscopie

 Biopsie de măduvă osoasă

 Biopsie cutanată, hepatică.

Atitudine terapeutică în faţa unui sindrom febril

1. Este obligatoriu să se deceleze şi să se trateze cauze şi nu doar febra;

2. Tratamentul antipiretic este controversat, el având recomandare doar în:

 Pacienţi taraţi, precum cei cu insuficienţă cardiacă

 Bolnavii cu insuficienţă circulatorie cerebrală

 Valori termice peste 39°C

 Copiii, mai ales cei care au mai prezentat convulsii febrile

Se pot administra:

1. Aspirină, comprimate (cpr) de 500 mg ( cu precauţie la pacienţii cu boală ulceroasă, gastrite

hiperacide, hemoragii digestive superioare în antecedente, astm bronşic, alergii la acid acetil
salicilic, diateze hemoragice;

 cpr tamponate conţin 500 mg acid acetil salicilic + gluconat de calciu 150 mg

 cpr pentru uz pediatric conţin 100 mg acid acetil salicilic.

2. Algocalmin este condiţionat sub formă de cpr conţinând metamizol sodiu 500 mg

 fiole de 2 ml soluţie apoasă injectabilă cu 1 gr metamizol sodic; soluţia injectabilă poate

fi administrată i.v. sau i.m. în caz de frisoane sau hiperpiraxie.

3. Antinevralgic, cpr cu 250 mg acid acetilsalicilic + 150 mg fenacetină + 50 mg cafeină

4. Fasconal cpr cu 200 mg acid acetil salicilic + 200 mg fenacetină + 50 mg cafeină citrică + 10
mg codeină fosforică + 25 mg fenobarbital
5. Paracetamol, cpr de 500 mg conţinând substanţă activă cu aceeaşi denumire, are rol antalgic
şi antipiretic; este contraindicat în insuficienţa hepato-renală sau în cazul alergiei la paracetamol;
se administrează max. 3 g/zi, iar al copiii 3-15 ani 20-30 mg/kgc/zi, repartizat în 3-4 prize.

6. Saridon, cpr cu 250 mg paracetamol + 150 mg propifenazonă + 50 mg cafeină.