HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD SERDAN

PLSSA 000863

HERRERA ZACAULA CINTHYA 25.11.2018 05:14HRS

25 AÑOS FEM URGENCIAS

PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD PROVENIENTE DE CANOAS ALTAS , ACUDE PARA VALORACIÓN OBSTÉTRICA REFIER
INICIAR DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO DE 1 HORA DE EVOLUCIÓN CON NIEGA PÉRDIDAS TRANSVAGINALES, NIEGA
SINTOMATOLOGÍA URINARIA. REFIERE CONTROL PRENATAL EN GUADALUPE XOCHILOMA EN 6 OCASIONES, NO
CUENTA CON LABORATORIOS Y ULTRASONIDO

AHF: DIABETES MELLITUS TIPO 2 PADRE, HIPERTENSIÓN ARTERIAL AMBOS ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS ,
CANCER PATERNA CERVICOUTERINO Y ABUELO PATERNO CANCER DE PROSTATA, RESTO PREGUNTADOS Y NEGADOS

APNP: ORIGINARIA Y RESIDENTE DE CANOAS ALTAS : CATOLICA, ESTADO CIVIL:UNION LIBRE , ESCOLARIDAD BACHILLER
COMPLETA, OCUPACIÓN: LABORES DEL HOGAR, ZOONOSIS: POSITIVO PERROS 3, , TOXICOMANÍAS: NEGADAS, GRUPO
SANGUÍNEO: B +, INMUNIZACIONES: TD14 .04.18,.18

AGO: MENARCA:13 AÑOS, CICLOS REGULARES, 25DIAS X 5D, IVSA: 22AÑOS, NPS: 1, G: 1, P: 0, A: 0, C: 0, FUP: NA,
FUM: 22.02.18, FPP: 29.11.18, MPF: PRESERVATIVO, ITS: NEGADAS, DOCACU: NO REALIZADO, DOCMAMA: NO
REALIZADO.

APP: ALERGIAS:NEGADAS , QUIRÚRGICOS: NEGADOS, TRAUMÁTICOS: NEGADO, TRANSFUSIONALES: NEGADOS,

CRONICOS- DEGENERATIVOS: NEGADOS.

APN: CONTROL PRENATAL EN CENTRO DE SALUD REFIERE CONTROL PRENATAL EN GUADALUPE XOCHILOMA EN 6
OCASIONES, NO CUENTA CON LABORATORIOS Y ULTRASONIDO

SIGNOS VITALES: TA: 125/80 MMG, FC: 79 LPM, FR:22 , T: 36.5°C, PESO:82.000 KG, TALLA: 1.65 M, SAT: 93%

A LA EXPLORACIÓN TRANQUILA, CONSCIENTE, ORIENTADA, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRA, CON ADECUADA

HIDRATACIÓN DE MUCOSAS Y TEGUMENTOS, CARDIORESPIRATORIO ÍNTEGRO, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
ÚTERO GESTANTE CON FU 29 CM, CEFALICO, LONGITUDINAL, DORSO A LA IZQUIERDA CON FCF 144-152 LPM, EN ESTE
MOMENTO CON ACTIVIDAD UTERINA CON 1 CONTRACCION CADA 20 MINUTOS CON DURACION 30SEGUNDOS , AL
TACTO VAGINAL CERVIX ANTERIOR CERRADO, REBLANDECIDO, AMNIOS INTEGRO, VALSALVA Y TARNIER NEGATIVO, AL
ARRASTRE SALIDA DETAPON MUCOSO , ESCASO, GIORDANO NEGATIVO, GENITALES DE ACUERDO A EDAD Y SEXO,
MIEMBROS PÉLVICOS EUTÉRMICOS, HIPERTRÓFICOS, NO EDEMA, BUEN LLENADO CAPILAR, REFLEJOS LIGAMENTOSOS
NORMALES.

IDX: PRIMIGESTA CON EMBARAZO DE 39.3 SDG POR FUM + CON PRODROMOS DE TRABAJO DE PARTO + RIESGO
OBSTÉTRICO BAJO

PLAN: MEDIDAS HIGIENICO-DIÉTICAS, SE SOLICITA LABORATORIOS BH, QS, PFH, TP´S VDRL, VIH, GRUPO SANGUINEO,
RECABAR RESULTADOS, SE PLATICA SOBRE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, SE PLATICA SOBRE EL TRABAJO DE
PARTO, RIESGOS, COMPLICACIONES, SE OTORGAN DATOS DE ALARMA OBSTÉTRICA, SE CAPACITA SOBRE
PLANIFICACION FAMILIAR , CITA ABIERTA A URGENCIAS.CITA EN 3 HORAS O ANTES SI ES NECESARIO 08:00 AM EN
URGENCIAS PARA CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO.
NOTA: SE LE INFORMA A FAMILIAR SOBRE EL ESTADO DE SALUD DE LA PACIENTE

DRA. MARISOL PEREZ ORTIZ

CP. 3489549