CAPITULO

Conductas de salud
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Promocion de la salud: una vision general

Una introduccion a las conductas de salud
Papel de los foctores conductuales en enformedades
y trastornos · ~Que son las conductas de salud? · Prdctica y
modificacion de las conductas de salud: una vision general ·
Obstdculos para modificar las malas conductas de salud •
I ntervenir con ninos y adolescentes · Intervenciones en
poblaciones de riesgo • La promocion de la salud y los adultos
mayores · Diferencias de genero y etnicas en los hdbitos
y riesgos de la salud
Modificacion de los habitos de salud
Cambio de actitud y wnducta de salud · La teo ria de
la conducta planeada • Actitudes y modificacion de las
conductas de salud: algunas advertencias
Metodo cognitivo-conductuales para la modificacion
de una conducta de salud
Autoobservacion y automonitoreo · Condicionamiento
cldsico · Condicionamiento operante • Mode/ado · Control
de estimulos • Autowntrol de la conducta · Terapia cognitil/o
conductual de amplio espectro · Recaida
Modelo transteorico del cambio de conducta
Etapas del cambio • Importancia del modelo de las etapas de
cambio • Empleo del mode/o de las etapas de cambio
Modificacion de las conductas de salud mediante
la ingenieria social
QlvV\.f~Ad JOln~) (lOOd Instancias para la modificacion de los habitos de salud
FI consultorio del terapeuta privado • El consultorio del
medico · La fomilia • Instituciones para la atencion de la
salud · Grupos de autoayuda • Escuelas · Intervenciones en
ellugar de trabajo · Inten;enciones wmunitarias · Los medios
Internet· Conclusiones

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ill Morgan acababa de empezar su segundo ano de uni-
J versidad. En eI primer ano habia tenido que !levar mu -
chos cursos obligatorios , pero eI segundo ano prometia ser
mas interesa nre, ya que podrfa cursa r materi as mas relacio-
nadas co n la biologfa. La profeso ra que ella mas admiraba
tenia una plaza libre para un as isrenre de investigacion en
su laborarorio y se la habia ofrecido a Jill. EI novio de Jill,
Jerry, acababa de ser transferido a su mi sma escuela, asi que
ahora en lugar de verse so lo dos fin es de se mana al mes, di a-
riameme podian comer junros y esrudi a r por las noches en
la biblioteca . La vida pareda ir de m ara villa.
EI jueves en la manana eI so n ido ag udo del telefono des-
perto a Jill.
Tenia que irse a casa inm edi atamente. Su madre habia
ido a un a mamografh de rutin a y Ie h abian enconrrado un
rumor mali gno. Era necesa ri o opera ria , Ie expli co su padre,
y era necesa rio que Jill estuviera en la casa para cuidar a sus
dos herm a nos pequenos. Tan pro nro co mo su madre estu-
viera mejor, Ie dijo su padre, Jill podrfa regresa r a la esc uela,
pero por aho ra tendrfa que posponer, por 10 menos un se-
mestre, eI inicio de su segundo a no de universidad .
Jill sinrio que su mundo se desmoronaba. Ell a siempre ha-
bia querido mucho a su madre y no podrfa im aginar enferma
a esa mujer tan alegre y extrovertid a. Y, adem as, ide cancer!
2Y si se morfa? La situacion de su m adre era demasiado grave
para pensa r en eso, asi que Jill em pezo a pensa r en la suya. No
iba a poder romar los cursos a los que se habia inscriro para eI
ano siguienre e iba a tener que olvidarse del puesro de ay uda n-
te de investigador. Y despues del trabajo que les habia costado
a ella y a Jerry estar junros, ahora tendrfan que separarse otra
vez. Jill se tiro en la ca ma de su dormitorio pensando que te-
nia que hace r sus maletas, pero sin fuerzas para ello.
"Como tu sabes , eI Glncer de m ama es hereditario", Ie
dijo su companera de cuarto. Jilii a miro asustada, sin poder
articular palabra. "Si tu mama tiene ca ncer de mama, existe
la posibilidad de que tu ta mbi en 10 padezcas", conrinuo
diciendo la compan era de cuarro sin romar conciencia del
efecto que sus palabras causaban en Jill. Jill sintio que tenia
que sa lir de ahi inm ediata menre. Sa li o a ca minar y mien-
tras ca minaba, miles de id eas pasaban por su mente. Si habia
la posibilidad de que Ie diera ca ncer de mama , 2querrfa Jerry
que siguieran siendo novios? 2Podrfa pensa r en tener hijos?
2Les podia transmitir eI riesgo de padecer esa enfermedad? Sin
pensar se encamino hacia el edifi cio de biologia que se habia
convertido para ell a en su segunda casa. La profesora que Ie
habia ofrecido eI puesro de as istenre de investigador, estaba en
el vestibulo, y como noto que algo Ie pasa ba a Jill, la invito a
tomar un ca f~. Jill Ie contO 10 que Ie pasaba y se echo a 1I0rar.
Cap itulo 3 Co nductas de salud 45
"Jill, tienes que saber que ahora eI cancer de mam a se
puede tratar, especial mente cuando se detecta a tiempo. Si a
tu ma ma Ie detectaron eI cancer medi ante una mamog raffa,
es probable que eI tumor sea bas tanre pequeno. Actual menre
la probabilidad de curacion es de 90% 0 mas. De acuerdo
con 10 que te dijo tu papa, la situacion de tu mam a parece
bas ta nte prometedora."
"2S i?" pregunto Jill , enju ga ndose las lag rimas .
"Ademas, ahora las ciru gias po r ca ncer de mam a so n bas-
tante sencill as, solo remueve n eI tumor. Ya veran tu padre y
tll co mo tu madre se recupera mas rapido de 10 que ustedes
aho ra se imaginan. Mira , re voy a guardar la pla za de as is-
tenre de investigador. Tu re vas a tu casa, yes como esta n las
cosas y me hablas en una 0 dos se ma nas."
"Mi companera de cuarto di ce que eI cancer de mama es
heredirario", dijo Jill.
"La herencia es uno de los facrores que contribuyen a I
ca nce r d e mama. E I hecho d e que ru m adre 10 padezca sign i-
fica que tu rienes que esrar co nsciente del ri esgo y so meterte
a revisiones frecuenres. Pero no sign ifi ca que necesa riamente
ru rengas que padecerlo . Y si asi fuera, eso no es eI fi n del
mundo. Una deteccion remprana y un tratamiento rapido
hace n que la mayoria de las muj eres sobrevivan y lIeven un a
vida normal." La profesora hi zo un a breve pausa. "Jill, mi
m adre ra mbien tiene cancer de ma ma desde hace unos 7
anos y esta bien. Yo me hago revisar con regularidad y hasta
aho ra rodo ha estado bi en. No me aleg ro de tener eI riesgo
de padece rlo, pero hasta ahora, eso no ha hecho que cam bi e
mi vida. Tengo un esposo, dos enca nrado res hijos y un a es-
tupend a ca rrera, y eI riesgo de rener ca nce r de mam a es solo
algo que se que puede ocurrir. Se que en este momenro yes
esro como una tragedi a, pero ya veras que eI enorme temor
que ahora rienes probablemenre no se lIegue a m ateria li zar
nunca."
"G racias", dijo Jill, "creo que mas vale que me vaya a
empaca r".
En eI capitulo 3 nos ocuparemos d e las conductas d e sa-
Iud y de los facro res que signifi ca n ri esgos d e enferm ed ades.
Lo ese ncial en este capitu lo es la idea de que una buena sa lud
esta al a lca nce d e rod os a traves de la pd.crica conscienre
de los habiros de salud. Prom ocio n de la salud significa ser
co nscienre ranro de los habiros de sa lud que conllevan un
riesgo de enfermedad furura co mo de los riesgos ya ex isten-
tes como la vulnerabilidad al ca ncer de mama que tienen
Jill y la profesora de biolog ia. En las paginas siguienres nos
ocupa remos de los habiros d e sa lud y de los facrores de ri esgo
co n objero de modifi ca rlos de ma nera ad ecuada , a ntes de
que co nduzca n a l desa rroll o de un a enfe rmedad .
46 Pane Dos Cond ucta de sa lud y prevenci6n primaria
• PROMOCION DE LA SALUD:
UNA VISION GENERAL
La promoci6n de la salud es una filosoFfa que se centra en la
idea de que la buena sa lud , 0 el bienestar, es un logro personal
y colectivo. Para un individuo, esto significa el desarrollo, en
los primeros anos de su vida, de un programa de habitos de
buena sa lud a observar durante su adultez y vejez. Para los
practicantes de la medicina, promoci6n de la salud significa
ensenarles a las personas la mejor manera de lograr este estilo
de vida sana y ayudar a la poblaci6n en riesgo a un derermi-
nado problema de sa lud, a adquir ir conductas que compen-
sen 0 controlen esos riesgos. Para los psic6logos, promoci6n
de la sa lud signiflca desarrollar intervenciones que ayuden
a las personas a poner en practica conductas saludables y
modificar conductas inadecuadas. Para la comunidad y para
los politicos, la promoci6n de la salud implica dar especial im-
portancia a la buena salud, a la capacidad de in formaci6n para
ayudar a las personas a desarrollar y conservar estilos de vida
sanos, y la disponibilidad de recursos, medidas e instalaciones
que ayuden a las personas a modificar habitos in adecuados de
vida. Los medios de comunicaci6n masiva pueden contribuir
a la promoci6n de la salud informando a las personas ace rca
de los riesgos para la sa Iud que implican determinadas con-
ductas como el fumar 0 el consumo excesivo del alcohol. Las
leyes pueden contribuir a la promoci6n de la salud haciendo
obligatorias ciertas actividades como el uso de asientos de se-
guridad para ninos y de cinturones de seguridad en los auto-
m6viles.
• UNA INTRODUCCION A LAS
CONDUCTAS DE SALUD
Papel de los factores conductuales
en enfermedades y trastornos
En los ultimos 90 arros, el patr6n de distribuci6n de las en-
fermedades en Estados Unidos ha cambiado susrancialmente.
La prevalencia de trastornos infecciosos, la tuberculosis es
un trastorno infeccioso cr6nico , la gripe, sarampi6n y po-
liomielitis han disminuido debido a las innovaciones en los
tratamientos y a cambios en la salud publica. Las vacunas
han disminuido la incidencia de este tipo de enfermedades,
mas que orro tipo de acciones.
Simulraneamente, se ha presentado un aumento de 10
que se ha Il amado trastornos "previsibles", entre los que se
encuentran el cancer de pulm6n, las enfermedades cardio-
vasculares, el abuso del alcohol y de orras sustancias y los
accidentes automovilfsticos (Matarazzo, 1982).
EI papel de los facto res conductua les en el desarrollo de
estos trastornos es claro (ver tabla 3. 1). Se estima que casi
la mitad de las muertes en Estados Unidos se deben a con-
TABLA 3.1 I Factores de riesgo de las principales
causas de muerte en Estados Unidos
Enfermedad Factores de riesgo
Enfermedades cardiacas Tabaquismo, colesterol, hipertensi6n
arterial, inactividad fisica, obesidad,
diabetes, estres.
Cancer Tabaquismo, dietas no sanas,
factores ambientales
Evento vascular cerebral Hipertensi6n arterial, tabaquismo,
diabetes, hipercolesterolemia,
inactividad fisica, obesidad
Lesiones par accidente En las calles y carreteras (cinturones
de seguridad) y en la casa (caidas,
intoxicaciones, fuego)
Enfermedades Tabaco, facto res ambientales
pulmonares cr6nicas (contaminaci6n, radon, asbestos)
Fuentes: American Cancer Society, 2004; American Health Association , 2004 ;
Center for Disease Control and Prevention, 2004.
ductas evitables, siendo las tres principales: fumar, comer
en exceso y beber. Esto se ha observado durante los ultimos
10 anos, y 10 unico que ha cambiado es que la obesidad y
la falta de ejercicio estan a punto de superar al tabaquis-
mo como principales causas de muerte en Esrados Unidos
(Center for the Advancement of Health, abril 2004). S610
las muertes por cancer se podrian reducir en 50% con hacer,
llllicamente, que las personas redujeran el tabaquismo, co-
mieran mas frutas y verduras, mejoraran su actividad Ffsica
y se somet ieran oportunamente a estudios de gabinete como
la mamograFfa y elultrasonido para la derecci6n de cancer
de mama 0 cancer cervical (Center for the Advancement of
Health, 2003, abril 29).
De manera que, modificaciones adecuadas de los ha-
bitos de salud, pueden tener diversos efectos beneficos. EI
primero, es que disminuira el numero de muertes debidas a
enfermedades relacionadas con el estilo de vida. EI segundo
es que se puede retrasar el momenta de la muerte, aumen-
tando con esto la lon gevidad individual y la expectativa de
vida general de la poblaci6n. Yel tercero y mas importante,
que la practica de las buenas conductas de salud puede au-
mentar la cantidad de anos en los que un individuo pueda
disfrutar de una vida libre de los problemas que representa
el padecer una enfermedad cr6nica. Por ldrimo, la adecua-
da modificaci6n de las conductas de sa lud puede empezar a
hacer mella en los mas de 1.5 de trillones de d61ares que se
gastan anua lm ente para la sa lud y las enfermedades (Center
for Medicare and Medicaid Services, 2004). En la tabla 3.2
se muestra el enorme gasto que se hace en el rraramiento de

TABLA 3.2 I Costo del tratam iento de algunas enfermedades previsibles
Enfermedad Intervenci6n evitable
Enfermedades del coraz6n Cirugia para co locar un bypass
Cancer Tratamiento de cancer pulmonar
Lesiones Cuadriplejia, tratamiento y rehabil itac i6n
Fractura de cadera , tratamiento y rehabil itaci6n
Defic it de peso al nacer Tratam iento del sind rome de insufic iencia respiratoria
Fuente: M. McGinnis, 1994.
algun as de los problemas cro ni cos mas co munes que se en-
frenra n en Es tados Unidos . D ebid o a evidencias como esta ,
las enridades enca rgad as d e la ate ncio n a la sa lud han puesro
su ate ncion en la multi tud d e ma neras po r las que se puede
mejorar la sa lud y prevenir la enfe rm ed ad (Ce nter fo r the
Advancement of H ea lth , 2000c) .
c.Que son las conductas de salud?
Conductas de salud so n conductas que adopta n las perso-
nas para mejorar 0 pa ra conse rva r la sa lud. Las co nductas
in apropiad as d e salud son impo rta ntes no solo porque con-
lIevan enfermed ades, sino tambien porque facilmente pueden
convertirse en habitos in adecuados de sa lud .
Un habito de salud es un a conducta de sa lud firm emente
arrai gada y que con frecuencia se rea li za aurom ati ca mente.
Es tos habitos, po r 10 ge neral se desa rroll a n durante la infan -
cia y empieza n a estabili za rse a lred edor de los 11 0 12 anos
(R. Y. Cohen, Brownel l y Fel ix, 199 0) . Usa r eI cinturo n de
seguridad , lava rse los di enres y tener un a alimentacio n sa na
son algunos ejemplos de esta c1 ase d e co ndu ctas. Au nque,
in icialmenre, un h abito de sa lud puede haberse desarro ll ado
por haber sido reforzado po r determ i nados res ultados, co mo
la aprobacion d e los padres, con eI ti empo se vuel ve ind epen-
d iente de ese refo rzam iento y persiste debid o a los fac tores
ambienta les con los que usua l mente esta relacion ado. Por
esta razo n un habito de co nducta pued e se r ex trem ada men-
te diffcil de ca mbi ar. Po r ta nro, es imporra nte que a ed ad
tempra na se establezca n las buenas conductas d e salud y se
e1im inen las malas .
Una ilustracion dra matica de la impo rtancia de los bue-
nos habitos de salud pa ra la con servacion d e una buena sa lud
es eI que propo rcion a un conocido estudio sobre los habi-
tantes del co nd ado de Ala med a en Ca lifo rni a, rea li zad o por
Belloc y Bres low (1972) . Estos cientfficos empezaron po r de-
fin ir siete habitos de sa Iud impo rtantes :
• Dormir di a riam enre 7 u 8 horas.
• No fum a r.
• Desay un a r todos los dfas.
Capitulo 3 C Olldu cras de salud 47
Costo por paciente
$ 30000
$ 29000
$ 570000 (de por vid a)
$ 40000
$ 26500
• No to mar mas de un a 0 dos bebid as alcoholicas po r d fa .
• H acer ejerci cio co n regul a ridad.
• No co mer entre co mid as .
• No te ner m <ls de 10% de sobrepeso.
D es pues les p idi eron a cas i 7 000 h abi ta ntes d el co nd ado
q ue indi ca ra n cu ales de esos siete habi tos pract icaban. T am-
b ien se les pidi o que ind icaran cua ntas en fer med ades y que
enferm ed ades habfa n tenido, y con que frecuencia habfan
es tado enfermos (po r ejemplo cu antos dfas habfa n fa ltado a
su trabajo) en los t'!lti mos 6 a 12 meses. Los in ves ti gadores
encontra ron que entre m as habitos de buena sa lud h abfan
observado estas personas, menos enfermedades habfan tenido
y mejo r se habfa n se ntido.
En un seg ui miento de esros indi viduos que se h izo 9 a 12
a nos mas tarde se encontro que las tasas de morta lid ad eran
d ramatica mente meno res ent re las perso nas que practicaban
los siete h abi tos de sa lud. Concretamente, los ho mbres que
segufan estas practicas tuv ieron un a tasa de mortalidad de
solo 28% respecto del de los ho mbres que seguia n de cero a
t res de es tas practi cas de sa lud y las muj eres que segufa n los
siete habi ros de sa lud , ten fan un a tasa d e mo rtalid ad de 43%
respecto del de las muj eres que segufa n de ce ro a tres de estas
p rac ticas de sa lud (Bres low y Enstrom , 198 0).
Prevenci6n prima ria La ta rea de la prevenci6n pri-
maria es inculca r buenos habitos de sa lud y modifi ca r los
malos. Esto significa tomar las medidas para combatir los fac-
ro res de ri esgo de enfe rm ed ades antes de que la enfermed ad
tenga la o po rtunid ad de desa rro ll arse. Ex isten d os es rrate-
g ias generales de prevencio n prim a ri a. La pr imera y la mas
emplead a ha sido emplea r merodos para la mod ifi cacion
d e la conducta con objero de hace r que las perso nas modi -
fiquen sus co nductas problematicas d e sa lud. U n ejemplo
d e este metodo son los numerosos p rog ra mas que se han
d esarroll ado para ay ud arles a las perso nas a baj a r de peso.
EI seg undo, y mas reciente co nsiste en ev ita r, en prim er lu-
ga r, que las person as desa rro llen ma los habiros de sa lud. Un
ejemplo d e este metodo so n los prog ra mas de prevencion
d el tabaqui smo que se emplea n en adu ltos jovenes, progra-
48 Parte Dos C ond llcta de sa illd y prevencio n pr illl aria
mas que conside raremos en eI capit ulo 5. De los dos tipos
d e prevenci6n prim aria, es cla ro q ue es prefer ible evitar que
las personas d esarrollen conductas problematicas a ay ud a rlos
a que dejen esas co nductas un a vez que se han impl antado .
Practica y modificacion
de las conductas de salud:
una vision general
i Quien es practica n los buenos habitos de salud ? iCuales so n
los facto res qu e lIeva n a un a perso na a Ileva r un a vid a sa na y
a otra a po ner en riesgo su sa lud ?
Fac t ores demogra fico s Las co nductas de sa lud di -
fi eren de ac uerdo a facto res demogra fi cos . Los mas j6ve nes,
con m ,ls recursos econ6micos, con mejor educaci6n, con
menores ni veles de estres y con mayor apoyo social, tienen
po r 10 general mejo res habi ros de salud que las personas que
estan bajo alto nivel de estres y con menos recursos, como
los individuos de las clases sociales bajas (N. H . Gottlieb y
G reen, 1984) .
E dad Las conductas d e sa lud va rian con la ed ad. Por 10
general en la ni fiez, los h abi tos de sa lud so n buenos, se de-
te rio ran en la ado lesce ncia y a l comienzo de la adu ltez, pero
mejoran nuevamente entre personas m as gra ndes (H . Le-
ve nth al, Proh aska y Hirschm an, 1985) .
Valores Los va lo res ti enen una g ra n inRuencia en la
p ractica de habi tos de sa lud. Po r ejem plo, que las muj eres
haga n ejercicio es algo d eseable en alg un as culturas, pero
no en otras (D o novan, Jessor y C osta, 199 1). Como conse-
cuencia, eI ejercicio que h ace n las muj eres es muy diferente
en esas culturas.
Control persona l La id ea de que la propi a sa lud es re
bajo eI control personal determin a ta mbi en los habitos de
sa lud. Po r ejemplo, la in ves ti gaci6 n sobre la esca la del locus
de control de la salud (K . A. Wall ston y D eVeili s, 1978),
m ide eI grado en eI que las personas sienten que ri enen con-
t ro l de su propia sa lud , que ot ros que tienen eI control de su
propi a sa lud 0 ye n a la casual id ad co mo eI pri ncipal derer-
min ante de su propi a salud . Aquell as personas que tiend en
a co nsiderar la sa lud como algo baj o su co ntrol perso nal es
mas probable que po nga n en practi ca buenos habiros de sa-
Iud que aquel las qu e yen a su salud como con secuenci a d e
facto res qu e dependen de la casualid ad .
Influenci a socia l La inRu encia social aftna la prac rica
d e los h abiros de la sa lud. Fa mi li a, a m igos y compafi eros d e
rrabajo pu ed en inRuir en las co nductas rel acio nad as con la
sa lud ; a lgun as veces en un sent ido favorable y orras en un
se nt ido adve rso (Brom an, 1993; Lau, Q uadrel y H atm a n,
1990). Por ejemplo, la pres i6n de los co mpa fi eros en la ado-
lesce ncia, con frecuencia co nduce al tabaqu ismo, pero en la
ad ul tez puede inRu ir pa ra que las personas d ejen de fum ar.
Objetivos personales Los habitos de sa lud es ra n
Intim a mente rel acionados co n los obj eti vos persona les (R.
Ei se r y G entle, 1988). Si la condici6 n ffsica y los logros
atl eti cos son obj eri vos impo rta ntes, es m as p ro bable que la
perso na haga ejercicio co n regu la rid ad qu e si la condi ci6 n
ffsica no es u n obj et ivo perso nal.
Sfntom a s p e rcibidos A lg unos habiros de sa lud son
controlados po r los Sl nto mas obse rvados . Po r ejempl o, los
fum ado res pueden cont rolarse segun sientan la garga nta.
U n fum ador qu e se d espi erta con u na tos de fu mador y co n
ronquera puede, en ese mo menro , rest rin girse en el fum a r al
pensa r que esra n ri esgo de tener problemas de sa lud .
Acceso al s istema de a tenc ion de la salud EI
acceso a l sistema de atenci6 n a la sa lud puede ta mbi en
inRuir en la p ractica de las conductas d e sa lud . Ejemplos
de conductas d irecta mente relac ionadas con los sistemas de
atenci6 n a la sa lud son eI uso de los program as d e detecci6 n
de tubercu losis, d e exa menes de Papa ni colao u, d e ma mo-
gra ffas y de vac un aci6 n pa ra los ni fios co ntra enfe rmed ad es
como la polio mieliti s. O tras conductas , co mo eI baja r de
peso 0 eI dejar d e fumar pueden ser ind irecta mente favo reci-
d as po r los sisremas de atenci6n a Ia sa lud ya que los medicos
suelen o rden ar eI ca mbio a las personas ace rca de sus es ti los
d e vid a.
F a c t o res c o g n itivos Po r t'dtim o, la practica de las
conductas de sa lud esra relacionad as a facto res cogniti vos,
tales como la cree ncia d e qu e ciertas conductas de sa Iud son
bend icas, 0 la id ea de que un o puede estar ex puesto a una
dererm i nad a en fe rmed ad si no pone en pract ica un a deter-
min ad a conducta de sa lud .
Obstaculos para modificar
las malas conductas de salud
La raz6 n por la que es i mpo rta nte co nocer los fac to res que
determinan los habiros d e sa lud es que una vez que los malos
habiros se ha n a rra igado, so n muy d iffciles de modificar. Los
inves ti gadores aun saben mu y poco ace rca de cua ndo y c6 mo
se desa rro llan los ma los habitos de sa lud , aS I co mo de cua ndo
hay que interven ir para mod ifi car estos habitos de salud . Por
ejemplo, los ni fios pequefi os, por 10 general, h ace n sufi ciente
ejercicio, pero a medid a que van crec iendo va n adopta ndo
un a vid a sedenta ri a. iC6 mo y cua nd o exacta mente hay que
interve n ir pa ra contrarres tar es ta rend encia? EI proceso se
d a de ma nera gradu al y la di sminuci6 n en la prac ti ca del
ejercicio se d ebe m as a ca mb ios en eI entorno, co mo eI ya no
es ta r ob li gad o a ro mar la cl ase de educaci6n ffsica, que a la
moti vaci6 n para hace r ejercicio.

Adem as, las person as por 10 general tienen pocos ince n-
rivos urge nres para observa r las buen as co nducras de sa lud.
Los habi tos de sa lud se desa rroll an en la infancia 0 en la ado-
lescenci a cu ando la m ayo ria de las person as esran san as. EI
fumar, beber, la mala nurricio n 0 la falra de ejercicio aparen-
remenre no rienen nin gLln efecto en la sa lud y en eI fun cio-
namiento flsico. E I d ano ac umul ari vo que ocas ion an esras
conducras puede no percibirse po r anos y a pocos ni nos y
adolescenres les preocupa co mo sera su sa lud cuando renga n
40050 a nos CR . ]. Jon so n, M cCaul y Kl ein , 2002). Esto d a
por resultado que los malos h abitos pued an irrumpir.
Un a vez que los malos habi tos se ha n arraigado, las per-
sonas no suele n esrar mu y mori vad as para modi fi ca rlos . Los
habitos no sa nos pueden ser pl acenreros, autom ati cos, adi c-
rivos y resisrentes al cambio . Po r estas razo nes, para muchas
personas res ulra mu y diflcil ca mbi a r sus h abitos de sa lud
debido a que sus ma los h ab iros les resuira n place nteros. Los
habitos de sa lud esra n poco relacio nados un os con orros.
C onocer un h abito de sa lud no Ie permire a UIl O predecir
0([0 co n seg urid ad . La persona que hace ejercicio con re-
gularid ad no necesa ri a mente usa eI cinturo n de segurid ad
y la perso na que cont rola su peso pued e seguir fum a nd o.
In struir a las pe rso nas en u n progra ma de buenos habi tos de
sa lud puede resultar diflcil y las condu ctas de salud debe n
aracarse un a pOI' un a.
Inestabilidad de las conductas de salud Ot ra
caracrerfstica que contri buye a la di fic ul tad pa ra modi fica r
los habi tos d e sa lud es q ue estos so n i nesrabl es a 10 largo del
riempo. Un a person a pu ede dejar de fum ar un ano, pero
volver a h ace rlo ell un a epoca d e mucho est res. Alguien que
hace un a dieta pued e bajar 20 kil os, solo para volve rl os a
subir unos anos despues. ( Po r que los habi tos d e sa lud son
inestables y rel ati va mente independientes unos de orros?
Primero, los distin tos habitos de salud son cont rolados
por facrores di stinros . POI' ejemplo, eI fum a r puede esta r re-
lacion ado co n eI esrres, m ientras que hace r ejercicio puede
depender de tener acceso a in stalaciones deporti vas. Segundo,
una mism a co nducta de sa lud pued e esta r control ad a po r
facto res distinros en perso nas distintas. As! eI com er dema-
siado puede tener razones "socia les" en un a person a, puede
ser que com a principal mente en prese ncia de orras perso nas.
En cambio eI exceso de peso en ot ra perso na puede d epen-
der de los ni veles d e tensio n, puede que co ma d emas iado
solo cu ando esra en situ acio nes de es rres.
Terce ro, los fac tores que control a n un a co nducra de sa-
Iud pueden ca mbi ar dura nte 1001 hi stori a de esa condu cra (H .
Leventh al, 1985) . Los facto res que provoca ron esa conduc-
ra pueden d eja r de ser sig nifi carivos y pued en desa rroll a rse
nuevos facro res que m a ntendran esa co nducra. Aunque la
pres ion social del grupo de co mpa neros es importante pa ra
comenza r con el habi to de fum ar, con el ri empo, eI hab ito
Ca pitulo 3 Co nductas de sa lud 49
de fumar puede mantenerse porque reduce la ansied ad y la
sen sacio n de es tres. EI g rupo de compa neros en la adultez
puede, en efecto, opo nerse a que uno fum e.
C uarto, los facto res que conrrol an un a conducta d e sa lud
pueden va ri ar durante la vid a d e un a persona. En la ni nez se
hace ejercicio con reg ul a ridad porque fo rm a parte d e las ac-
rivid ad es escola res, pero en la adultez es te habito auro m arico
debe pracr ica rse de ma nera con sciente.
Quinto y ultim o, los patron es de la co nducra de sa lud ,
eI curso d e su desa rrollo y los facto res que los modifi ca n a
10 largo de la vida va ri ara n con siderabl emenre entre los ind i-
viduos CH . Leve nth a l et a/. , 1985). As! un indi viduo puede
haber empezado a fum ar po r razo nes sociales, pero co nt i-
nu ar con ese h abi to pa ra control ar eI es rres; eI patron in ve rso
puede ca racreri zar eI habi to d e fum a r de orro indi viduo .
Resumen E n res u men, las co nductas de sa lud son
ocas ionad as y sosren id as pOI' di srin tos facto res en pe rso nas
di stintas y estos facto res va d an durante la vida, as! co mo
durante eI transcurso de la ex istencia de un habi to de sa lud.
Por ta nto, los h abi tos d e sa lud son mu y difk iles d e modifi-
ca r. Es to d a co mo resultado que las interve nciones en los ha-
bitos de sa lud esten enca min ad as pri ncipalm ente a aquel los
a quienes mas se pued e ay udar, es decir a los jovenes .
Intervenir con ninos y adolescentes
Socializacion Los habitos de salud se ven fuertemente
afectados por la socializaci6n a temprana ed ad , especialmente
por la inAuencia de los pad res como modelo (Hops, D unca n,
Dunca n y Srool m iller, 1996) . Los padres inculcan (0 no) en sus
hijos ciertos habitos que se vuelven auromaticos, como usar eI
cinturon de segurid ad , cepill arse los dientes con regul arid ad y
desayun ar diariamente. Sin embargo en algun as famili as a los
ni nos no se les ensena ni siquiera esros habiros basicos y aun
en fa mili as en las que conscientemente se rrata de ensefiarles a
los ni nos buenos habiros de salud puede haber fall as. Ademas,
cuando los ninos pasa n a la adolescencia, algun as veces se
pierden 0 ignora n la edu cacion que recibieron de sus padres,
debido a que con frec uencia no no ta n los efectos en su sa Iud
o en su funcionamiento flsico. Asimismo, los adolescentes son
suscepribl es a un a seri e de co nducras d e sa lud problem ati cas
entre las que se encuentran consum o exces ivo d e a lcohol ,
tabaqui smo, uso d e drogas y ri esgos sex uales, especial me nte
si no so n es rrec na mente supervisados po r sus pad res y si sus
companeros prac ti ca n esras conductas (A ndrew, T ild es ley,
Hops y Li, 2002). Los ado lescentes parece n no poder d arse
cuenta total mente de los riesgos que co rren con 1001 pracr ica
de habi tos erroneos como eI fum ar 0 eI beber CR . J . Jo nson
et a/. , 2002) . Por tanto, las interve ncio nes en ninos yad o les-
centes tienen un a gra n impo rran cia.
50 Parte Dos Conducta de saiud y prevenci6n primaria
Las bases para la promocion de la salud se
desarrollan en la infancia, cuando se les ensefia
a los nifios a observar las buenas conductas de salud.
Aprovechar el momento propicio para la en-
senanza Las contribuciones para la promocion de la
salud aprovechan las oportunidades educativas para evitar
el desarrollo de malos habitos de salud. EI concepto de mo-
mento propicio para la ensefianza se rehere al hecho de
que ciertos momentos son mas propicios que otros para la
ensefianza determinadas practicas de salud.
Muchos momentos propicios para la ensenanza se pre-
seman en la infancia. Los padres tienen la oportunidad de
ensenarles a sus hijos conductas basicas de seguridad, como
ponerse eI ci nturon de seguridad en eI coche 0 ver a ambos
lados antes de cruzar una calle, y habitos basicos de salud,
como beber en las com idas leche y no refresco (L. Peterson
y Sodana, 1996).
Otros momentos propicios para la ensenanza se encuen-
tran dentro del sistema de atencion a la salud. Por ejemplo,
en Estados Unidos muchos ninos estan protegidos por eI
program a de bebe sano (en Mexico las instituciones de sa-
Iud trabajan en la atencion del nino sano). Los pediatras
aprovechan esta oportun idad para ensenarles a los motiva-
dos nuevos padres 10 basico sobre prevencion de accidentes
y seguridad en eI hogar. Los dentistas aprovechan la primera
visita de los ninos para explicarles tanto a los padres como a
e1los la importancia de un correcto cepillado. Muchas escue-
las piden un examen medico al comienzo del afio escolar 0
por 10 menos una visita anual al medico. Esto garantiza que
tanto padres como nifios tengan contacto frecuente con eI
sistema de atencion a la salud, de manera que se les pueda
informar de habitos de salud como eI control de peso 0 la
prevencion de accidentes. Estas visitas garantizan tambien
que los ninos reciban las vacunas basicas.
2Pero que pueden real mente aprender los nifios acerca
de los habitos de salud? Sin duda, los ninos muy pequenos
tienen limitaciones cognitivas que les impiden comprender
completamente el concepto de promocion de la salud, sin
embargo los programas de intervencion en ninos indican
c1aramente que ell os pueden desarrollar una responsabilidad
personal por algunos aspectos de su salud. Conductas tales
como preferir comida sana, lavarse los dientes con regula-
ridad, usar asientos para coches y cinturones de seguridad,
hacer ejercicio, tener cuidado al cruzar las calles y compor-
tarse de manera apropiada en situaciones de emergencia
real 0 simulada (como simulacros de terremotos) pueden
ser perfectamente comprendidas por ninos de hasta 3 0 4
afios, siempre que las conductas se les expliquen en termi-
nos concretos y las consecuencias de las acciones sean c1aras
(Maddux, Roberts, Sledden y Wright, 1986).
Los momentos propicios para la ensefianza no se reducen
solo a la nifiez 0 a la adolescencia. EI embarazo representa
un mom en to propicio para la ensefianza de varios habitos de
salud, especial mente habitos como dejar de fumar 0 mejorar
la alimentacion (Center for Advancement of Health, octu-
bre 2002; Levitsky, 2004). Adultos a los que se les acaba
de diagnosticar enfermedad coronaria tam bien pueden estar
especial mente motivados para modihcar sus h;lbitos de sa-
Iud como el tabaquismo y la dieta debido a la ansiedad que
eI diagnostico reciente les ha causado.
Reconocer un momenta propicio para la ensenanza, es
decir, eI momento crucial en eI que la persona esta dispuesta
a modi hear una conducta de salud, es de gran importancia
en la prevencion primaria.
Cerrar la ventana de vulnerabilidad La epoca de
la escuela secunda ria parece ser un momento especial mente
importante para el desarrollo de varios habitos relacionados
con la salud. Por ejemplo, e1eccion de alimentos, tentempies
 Cap itul o 3 Co nductas de sa ili d 51

La adofescencia es una ventana de vufnerabifidad

para muchos mafos habitos de safud. Por tanto,
intervenir para evitar que se desarrollen habitos
de safud es muy importante en nifios que estan
terminando fa prima ria y empezando fa secundaria.

entre comid as y dietas empieza n a cristalizar mas 0 menos conductas inadecuada s de sa lud que pueden sign ifl ca r causa
en esta epoca (R. Y. Cohen et ai., 1990). Existe tambi en una de problemas futuros en la adu ltez.
ventana de vulnerabilidad para el tabaqu ismo y eI con-
sumo de drogas que se da en la escuela secundaria cuando
encuentran por primer'a vez con estos habitos entre sus co m- Intervenciones en poblaciones
paneros 0 herm anos (D'Am ico y Fromme, 1997) . Como ve re- de riesgo
mos, las intervenciones a traves de la escuela pueden ay udar "Soy una bomba de tiempo andante."
a los estudi antes a evitar las tentaciones que los \l evan a es tas - UNA MUJFR Ill:: 37 ANOS EN RI Eseo
conductas que ponen en peligro su salud . DE PADFCER CANCER DE MAMA

Los ninos y los adolescentes so n dos pobl aciones vu lnerables

lucia las que las contribuciones de promocion de la sa lud
Las conductas de salud del adolescente influ-
es tan fuertemente enca m i nad as. Otro gru po vu l nerable es
yen en la salud del adulto Una u ltima ra zon para
eI constituido por las personas que esran en riesgo de tener
intervenir en los ninos y adolescentes en la modiflcacion de
un determinado p roblema de sa lud . Por ejemplo , un pedia-
los habitos de sa Iud es que, cada vez mas, las investigac iones
tra puede trabajar co n padres obesos para co ntrol a r la dieta
nos muestran que las precauciones tomadas en la adolescen-
de sus hij os con la espera nza de poder evitar la obesidad en
cia pueden ser mejores predicto res de las enfermedad es des-
los ninos. Si los cambios en la a limentacion tien e, adem~ls,
pues de los 45 anos que las conductas de sa lud del ad ulto.
co mo consec uencia que los pad res bajen de peso, pues mu-
Esto sign iflca que los habitos de sa lud de las personas cuan-
cho mejor. Las hija s de madres que han padecido ca nce r de
do son jovenes 0 cuando esta n en la univers idad bien pueden
mama const iruyen una pobl ac io n vuln erable que debe vigi-
dete rmin ar las enferm edades cronicas que padecen 0 de las
la rse a sf misma, para detectar cua lqu ier ca mbio en eI tejido
que flnalm ente mueren cuando so n ad ultos.
mamario, y so meterse con regu laridad a una m a mograffa.
Para algunos adu ltos que d eciden cambiar su est ilo de
A medid a que las bases geneticas de algunos trastornos se
vida, puede se r ya dema siado tard e. Las in vestigacio nes ac-
vuelven mas c1aras, es mas probable que las contribuciones
tuales sugieren que este es eI caso cua ndo se trata de la ex-
para la promocion de la sa lud en las pob laciones de rresgo
posicion al so l y del d ncer de piel , asf como del consumo de
vayan asum ien do un a importancia mayor.
calcio pa ra preve nir la osteoporos is. La di eta, especial mente
la in gesta de grasa en la dieta y eI co nsumo de protefnas
en la adolescencia, puede n tam bi en predeci r eI d ncer en eI Ventajas de enfocarse a las poblaciones de
ad ulto. Por co nsiguiente, a pesar de la sensacion de i nvu l- riesgo Trabajar con las perso nas qu e tienen ri esgo de su-
nerabi lid ad que experimentan muchos adolescentes, la adoles- fr ir trastornos de sa lud ofrece varias ventajas. La identiflca-
cencia pued e ser una etapa altamente vulnerable a d iversas cion oportu na de es tas person as pued e ev ita r 0 e1 imin a r los
52 Pan e Dos Co ndu cta de sa lud y p revc nci6 n prim a ria
m alos h abitos de salud que pueden exacerbar la vulnerabili-
d ad . Po r ejemplo, ay ud a r a los ho mbres que tienen riesgo de
pad ecer enfermed ades ca rdi acas a evita r fum a r 0 a deja rlo
totalmente, puede ev ita r una enfermed ad cronica debilita nte
(Schi eken, 1988). Aun e n el caso de que no se cuente con
nin g un a intervencio n pa ra reducir eI riesgo, eI sabe r que
ex iste el riesgo pued e pro porcio na rl es a las personas la in-
fo rm acio n necesa ri a pa ra es ta r vig il a ntes de su situ acion .
(Swaveley, Sil ve rm a n y Fa lek, 1987). Un ejempl o de tales
grupos so n las muj eres que tie nen eI riesgo de padecer ca nce r
de m a m a.
T rabaja r co n las pobl acio nes de ri esgo represe nta un uso
e hciente y efecti vo de los recursos eco no mi cos pa ra la pro-
mocio n de la salud . Si un fac tor de riesgo tie ne co nsecue n-
cias solo pa ra una perso na, no hay razo n para implem entar
un a inte rvencion de sa lud pa ra todos. Lo que sf tiene se ntido
es identi hca r a las personas pa ra las que eI factor de riesgo es
releva nte.
Po r C!ltimo, co nce ntrarse e n las pobl acion es de ri es-
go facili ta la identih cacio n de ot ros fac tores d e ri esgo que
pueden interactu a r con eI factor de que se trate y producir
un res ultado ind eseabl e. Por ejempl o no to do eI qu e t iene
hipe rte nsio n en su h isto ri a fa mili a r, padecera hipertensio n .
Pero centra ndose en esas pe rsonas que es ta n en ri esgo, se
pued en id entihca r o tros facto res que pueden co ntribuir a su
desa rrollo.
Problemas de centrarse en el riesgo Sin e m-
bargo, es cl aro que ex isten dihcultades pa ra trabaja r co n las
pobl acio nes de riesgo. Las person as no siempre perciben sus
ri esgos co rrecta m ente (Rothm a n y Sa lovey, 1997). En ge-
neral, la m ayorfa d e las perso nas tie nen un o ptimi sm o poco
rea li sta acerca de su vulne rabilid ad a los riesgos de sa lud
(N . D. Wein stein y Klein , 1995) . Las person as ti enden a ver
sus m alos habitos d e sa lud com o algo muy usu al, pe ro sus
conductas sa nas com o algo mu y pecul ia r. Po r ejemplo, los
fum ado res sobreest im a n eI nume ro de fumadores . C ua ndo
las perso nas perciben que otros ta mbi en participa n de las
mi sm as practicas poco sa ludabl es, pa rece percibir un m enor
riesgo pa ra su salud (Sul s, Wan y Sa nde rs, 1988) .
A lg un as veces eI resul tar pos itivos a un determin ado
facto r de ri esgo, co nduce a las pe rso nas a un a innecesari a
sobrev igil a ncia y a un a conducta restrictiva. Por eje mplo las
muj eres que tienen el ri esgo genetico de padecer ca nce r de
m a m a pa rece n ser hsiologicamente m as reactivas a aco nteci-
mi entos estresantes, aum enta ndo con esto la pos ib ilid ad de
qu e eI estres c ro nico rel acion ado co n este riesgo d e ca nce r
famili a r pueda tener co nsecuen cias po r sf mi smo a traves
de ca mbios en la reactivid ad hsiologica (Valdim a rsd o ttir et
aI. , 2002) . T ambi en ocurre que las personas se po nga n a la
defe nsiva y minimi cen la importa ncia de su fa ctor de riesgo
y e1ud a n as i eI empleo de los servicios apropi ados 0 la super-
vi sio n de su situacio n (por ejemplo, Brewer, W ein stein, Cuite
y H errin g ton, 2004). EI proporcio na rles a las personas un a
retroalimentacio n ace rca de su susceptibilid ad genetica a un
trastorno como pol' ejemplo al ca ncer de pulmon puede tener
fu ertes e inmediatos efectos sobre las conductas releva ntes, en
este caso en hacer que fum en me nos (Lerman et aL., 1997).
H as ta ahora no se han identih cado completamente las condi-
cio nes bajo las cuales se presenta n estas dos respuestas .
Cuestiones eticas En eI trabajo con las poblaciones
de ri esgo exi sten importa ntes c uestiones eticas. 2Hasta que
pun to es adecuado ala rmar a las perso nas en riesgo si su ries-
go pe rson al pued e ser peque no ? Entre la pobl acio n e n riesgo
a un de termin ado tras torno, so lo un cierto porcentaje te ndra
eI probl ema y, e n muchos casos, solo muchos a nos mas ta rde.
Po r ejemplo, 2deben las hij as adolescentes de pacientes con
ca nce r de m a m a se r a lertad as y a la rm ad as sobre este riesgo
en u n mo m ento en eI que eli as esdn trata nd o de sa lir ade-
la nte co n su eme rge nte sex ualid ad y co n sus necesid ades d e
au toes ti ma ? Se pued en ocasion a r tras to rnos psicolog icos por
que re r i nstaurar conductas de reduccion de ri esgos (C royl e
et aI. , 1997).
A lg un as perso nas, co mo aquell as con predi spos icio n a la
depres io n, pueden reaccion a r d e un a manera es pecial mente
m a la a nte la perspect iva 0 a nte los resultad os de pruebas
ge net icas pa ra tras to rnos de la sa lud (S. W. Verno n et aI. ,
1997) . Estos efectos pueden presenta rse pri ncipa Imente
despues d e haber ob te nido un resultado pos iti vo pa ra un
facto r d e riesgo y puede n no se r a la rgo pl azo ( Le rm a n et aL.,
1996; Marteau , D und as y Axwo rth y, 1997; T ibbe n, Tim -
m a n, Ba nni ck y D uivenvoorde n, 1997). En mu chos casos
no ex iste un a interve ncio n adecuad a pa ra facto res de ries-
go de o ri gen ge neti co y e n o tros la inte rve ncio n puede no
fun cio na r (A . Baum , Fri edm a n y Zakowsky, 1997; C odori ,
Slav ney, Young, Mi glio retti y Bra ndt, 1997; M. D. Schwartz,
Le rm a n, Mill a r, Da ly y M as ny, 1995) . Por ejemplo , identi-
hca r a los chi cos qu e tie ne n eI ri esgo de pad ece r e nfe rmed ad
co ro na ri a y ensena rles a maneja r el est res de m a ne ra ehcaz
puede no se r un metodo efecti vo pa ra modih ca r su si tuacion
d e riesgo.
Pa ra otros trasto rnos, pued e q ue no se sepa cu al puede
se r un a interve ncio n efecti va . Po r eje mpl o, a ho ra se cree que
eI alco holi smo ti e ne un compo ne nte genetico, so bre todo en
ho mbres, pero no esci cl a ro cu a ndo y como se debe interve-
ni r co n los hijos d e los adultos alco holicos.
Po r C!ltimo, hace r hincapie en los riesgos que son heredi-
ta rios puede hace r que surja n co mpl icados problem as en las
din a micas fa mili a res, po niendo pote ncial me nte a padres e hi-
jos unos contra otros y plantea ndo eI problem a de quien es eI
culpable de ese riesgo (S . E. T aylo r, Lichtm a n y Wo rd , 1984a;
W elli sch , Critz, Schain , W a ngy Siau , 1991 ).lnterve nir en las
po blacio nes de riesgo es aClIl un tem a controve rtido .
 Capitul o 3 Co nductas de salud 53

La promocion de la salud
y los adultos mayores
Frank Ford riene 91 anos y empieza su dfa con un vigoroso
paseo. Des pues de un li gcro desay uno de ju ga de naranja y
pan it1[cgral tostado, trabaja en su jardfn una 0 dos horas .
Mas tarde se encuenrra con un par de amigos para comer y
si los logra conve ncer se va n a pesca r las primcras horas de
la tarde. Leer el periodi co y te ner sicmpre un buen libro para
leer 10 manriene menralmente activo. C uando se Ie
prcgunra como Ie hacc para mante ncr un ritmo ta n ocupado,
Frank conres ra "ejercicio, a migos y acri vid ad mcnral" son Ia
clavc dc su larga y sa na vid a.

EI esrilo de vida de Fra nk es precisa mente el adecuado. Re-

cientemente uno d e los princ ipa les o bj erivos d e las contri-
bucion es a la promoci6n de la sa lud ha n sido los adul ros
mayores. E n una epoca, se c rey6 que rales contribuc iones
a la promoc i6n de la salud se d a n un despe rdic io y se limir6
eI enfasis en elias. Sin emba rgo, los po liricos a ho ra reconocen
que una po bl ac i6 n de adul ros m ayo res sa nos es ese nc ia l pa ra
eI co nt ro l de los gas ros en are nci6 n a la sa lud y pa ra ga-
ra nri za r que los recursos del pa is pu ed a n sosrener a la c re-
cienre pobl aci6 n de adul ros m ayores q ue se produci ra en las
pr6x im as decadas (M add ox y C la rk , 1992; Sch a ie, Bl aze r y
House, 1992).
Las conrribuc iones pa ra la pro m oci6 n de la salud e n los
adulros m ayores se h a n cenrrado e n cierras conductas : re ne r
un a diera san a y equilib rad a; hace r eje rcic io con regul a ri -
dad; ro m a r m edidas pa ra reduc ir los acc ide nres; co nt ro la r
eI co nsumo de a lco ho l, e1imi na r eI c iga rro, reduc ir eI uso
Entre los adultos mayores, los habitos de salud son determinantes
inapro pi ado de medica menros y hace rse vac una r co nrra la
importantes de si el individuo tendra una vej ez vigorosa 0 enfermiza
inAuenza (Facts o/Lift; octubre 2002; Ka ha na et at., 2002;
Nichol et at., 2003) .
EI eje rcicio es un a de las cond uc ras de sa lud m as i mpo r- goso a ed ad ava nzad a. Po r ejemplo, cambios m etab6 1icos
rantes po rque eI ejercic io ay ud a a m a ntener a las perso nas relac io nados con la ed ad puede n reducir su capacid ad d e
con movilidad y capaces d e c uid a r de ellos mismos. E I s610 co nsumir a lcohol. Ade m as, muchos adulros m ayores esra n
mantenerse acrivos riene ya be neficios pa ra la salud . Pa rri ci- bajo med icaci6n y esro puede i nrerac tua r de m a nera pe-
par en ac rivid ades socia les, rea li za r ac rivid ades y conrribuir li g rosa con eI a lco hol. E I co nsum o d e a lcohol aum enta eI
en arras ac ri vid ades norm a les que pro bable menre tiene poco riesgo de accidentes, 10 que ju ntO co n osteoporosis puede
efecto en la condic i6 n ffsica ge nera l, reducen sin emba rgo ocas io na r frac ruras, las c ua les lim ita n la movilid ad y c rean
eI riesgo de morra lid ad , qui zas po rq ue propo rcion a n apoyo subs ig uie ntes probl em as de sa lud (S hea ha n et at., 1995) .
social 0 un a sensaci6 n genera l de auroeficacia (T. A. G lass, Entre los adulros m ayo res, co nduc ir e n estado d e ebried ad
de Leon , M a rottoli y Berkm a n, 1999). Entre los muy v iejos, representa un probl em a, d ado q ue la ya deterio rad a capaci-
eI ejercic io es especi al me nre be nefi co a la rgo plaza, d ebi do d ad pa ra m a nej a r puede ve rse aun m as d eterio rad a po r el
esencia lm ente a que aum e nta la pos ibilid ad de que eI adulto a lco ho l. Los adulros m ayo res ri e nen ta mbi en eI ri esgo de la
mayor pued a seguir rea li za nd o sus ac rividades norm a les d e depres i6 n, que tambien po ne en pel ig ro los habiros de sa lud
la vida di a ri a (Ka ha na et at. , 2002) . conducie ndo a un acel erado d eteri o ro ffsico . D e m a ne ra que
Co nrrol a r el consumo de a lco ho l es ra mbi en un o bjeti vo ate nder a la depres i6 n que po r 10 ge ne ra l se con sidera co mo
imporra nte entre los adul ros m ayo res pa ra con serva r la bue- un pro ble m a de sa lud m enta l, puede ta mbi en rener efecros
na salud . Al g un as pe rson as m ayo res desa rroll a n proble m as e n la sa lud ffsica (Wrosch, Schul z y Keckh a usen , 2002).
de a lco ho lism o como res pu es ra a c uesrion es rel acio nad as La vacunaci6 n contra la inAuenza es importa nte po r va rias
con la ed ad como la jubil ac i6 n 0 la soled ad (Brenn a n & raza nes . Prim ero, la inAuenza (gripa) es la principal cau sa d e
Mooos, 1995) . Otros quie ren m a nte ner los habiros d e fre- mu erre entre los adulros m ayo res . Adem ,ls, aume nta eI ri esgo
cuencia que tuvi eron rod a la vid a, 10 que resulta mas ries- de un a e nfe rmed ad cardi aca 0 de un evento vascul a r cere-
54 Pa rte Dos C ondu cra de salud y prevcll cio n primaria
bral d ebido a que exacerba ot ros tras to rn os que puede tener
un adulto m ayo r (N ichol et ai. , 2003). Hay que encont ra r
fo rm as de que cad a otono los adu ltos mayores sean vacu na-
dos cont ra la in Auen za es u n asunto de gra n importancia .
EI hincapie q ue se hace en los hab itos de sa lud d e las per-
sonas mayores esta just incado. A los 80 anos, los habitos d e
sa lud son los q ue determ in a n p rincipa l mente si un ind ividuo
tendd u na vejez vigorosa 0 enfermiza (Mc C1earn et al. , 1997) .
Ad emas, las evidencias prese ntes sugieren q ue los ca m bios
en los habitos d e salud esra n fun cio nando . La sa lud de nues-
tra pobl acion d e adultos mayo res esta Aoreciendo.
Diferencias de genero y etnicas
en los hflbitos y riesgos de la salud
En la vu lnerabi lid ad frenre a riesgos particul ares de salud
ex iste n diferencias et n icas y d e genero. Los programas de
promocion de la salud deben tomar en cuenta estas d iterencias.
Las muj eres neg ras y las muj eres d e ori ge n Iat i no prac t ica n
menos ejercicio que las muj eres de ori ge n europeo y son un
poco m as propensas a engo rd ar. Sin emba rgo, en 10 que res-
pecta a fum ar, las mujeres negras y las de o ri gen europeo
esta n en mayor riesgo que las de o rige n latin oa merica no . EI
con sumo de alcohol es un problema sustanci al mente mayo r
entre los hombres que enr re las mujeres y eI tabaqu ismo es
un problema ligeram ente m ayor enrre los hombres de or igen
bla nco que enr re los otros g rupos.
Los progra m as de promocion d e la sa lud para g rul-l0S et-
nicos tam bien deben tomar en cuenra los fac to res de riesgo
que se presenta n en conjunto. Los efectos co mbin ados de
es tatus soc ioeco nomi co bajo y pred ispos icio n bio l6gica a
determin adas ente rm edades coloca n a ciertos g rupos en una
situac ion de ri esgo susta ncialme nte m ayor. A lgunos ejem-
plos so n la diabetes entre las perso nas de ori gen lat inoa me-
rica no y la h ipertensio n arteria l enrre los neg ros, temas que
con sideraremos mas d etall ad amenre en el capftu lo 14.
II MODIFICACION DE LOS HABITOS
DE SALUD
"Un h;i biro cs un habiro , y no pueJ c sc r a rrojado por la
ve nra na pm homh re al guno , sino persu adid o a haja r
la s csca lcra s pclJa no po r pelJano."
- M A RK T WA IN
E n 10 que res ta de es te ca pftu lo se ve ra la tecnolog fa pa ra
cambiar los m alos h,i b itos de sa lud . Pri me ro, veremos los
metodos ac t itud ina les para la modin cacio n de la co nd ucta
d e sa lud , metodos que su po nen q ue si a las personas se les
pro po rciona la inform acio n adecuad a sobre las con secuen-
cias de sus ma los habitos d e salud, estas estaran di spuestas a
ca mbia rlos en un senr ido pos iti vo. C om o se ve ra, las ca mpa-
nas encami nad as a u n cambio de act itud pued en provoca r el
deseo de modih ca r la conducta pero no logra n ensena rles a
las perso nas como hace rlo.
Cambio de actitud y conducta
de salud
Campanas educativas Las ca m panas educat ivas
parten d e la suposicio n de que las personas ca mb ia n su s ha-
b itos d e sa lud cuando disponen de la inform acion adecuada.
La inves t igaci6n nos ha proporcion ado las sigu ientes reco-
mend ac iones ace rca de las mejo res m aneras para persu ad ir a
las personas a traves de ca mpan as educativas.
1. Las comun icacio nes deben ser color id as y vf vida y no
satu rad as de d atos es tad fst icos y leng uaje especia li zado.
Si es pos ible, se deben usa r tambien hi stor ias de casos
(5 . E. T aylo r y T hompson , 198 2). Por ejempl o, un a vf-
vid a resena de los benencios pa ra la sa lud del ejercicio
frecuente junro con la hi sto ria del caso de alguien que
empezo a and a r en bi cicl eta des pu es d e un infarto , pued e
persuadi r a alg uien que tenga eI ri esgo d e padecer en te r-
medad es ca rd iacas.
2 . EI comuni cad o r debe ser una persona es pecializad a, d e
presti g io, conn able, ag rad abl e y afl n a la audiencia (W.
J. M cGuire, 1964). Po r ej emplo un mensaje d e salud se ra
m as con vin cente si proviene de un med ico respetab le y
reco nocido y no del defe nsor de la tendencia d e mod a del
mo menro en sa lud.
3 . Los a rgum entos fuertes d eben p resenrarse al co mienzo y
al hn al del mensaje y no esco ndidos en medio .
L!. EI mensaje debe ser corto, cl a ro y d irecto .
5. EI mensaje debe presenta r las conclusio nes de ma nera
explfc ita. Por ejemplo, un a comun icacio n que resalte las
ve nrajas de u na d ieta baja en coles terol d ebera concluir
explfcitam ente que e1 lector de be cambia r su d ieta a un a
dieta baja en colesterol.
6 . M ensaj es exage rados producen mas ca mbios de actitud,
pero solo hasta cierto grado. Mensaj es muy exage rados
son ignorados. Por ejemplo, un mensaje que acon seje a
las perso nas hacer ejercicio por 10 menos med ia hora 3
veces a la sem ana sera m as efect ivo qu e uno que reco-
m iende va ri as ho ras de ejercicio al dfa .
7. Cu ando se trata de conductas pa ra la deteccio n de en-
fermedades (co mo hace rse ptuebas pa ra la deteccio n de
V I H 0 ma mograffas) hacer hin capie en los problemas
que pueden presenrarse si no se detectan sera 10 mas
efect ivo (por ejem plo, Banks et cd., 1995 ; Kalich m a n y
C oley, 199 6). C ua ndo se trata de conductas pa ra la pro-
mocion d e la sa lud (co mo eI uso de bro nceado res con
n it ro so lar), hacer h in capie en los benehcios a obrenerse
pued e ser mas efecti vo (Rothm an y Sa lovey, 1997).
8. Si la audi encia es recept iva a la modincacion de u n habito
de salud, enron ces la com u n icacio n debe prese ntar solo
puntos favorables, pero si la aud iencia no pa rece muy
di spuesta a ace ptar eI mensaje, la comu nicaci6n d ebe
a na liza r los dos lados del problema. Por ejemplo, mensa-
jes para fum ad ores decididos a dejar de fum a r, debera n

hace r hincapie en los ri esgos que el fumar tiene para la
sa lud .
A los fumadores que aLln no estin decididos a deja r d e
fumar se les puede convencer m;1S facilm ente mediante un a
comunicacio n en la que se les indique los riesgos que co nlleva
eI fumar, reco nociendo y refutando sus efectos placenteros.
Proporcionar inform ac io n no ga rantiza que las personas
la capten de manera exacta. A veces, cua ndo las perso nas
reciben informacion negativa acerca de riesgos para su sa lud,
procesa n esa inform acion a la defen siva (Millar y Mill a r,
1996) . En luga r de h ace r la s modincaciones adecuad as en su
conducta de sa lud, la persona puede considerar eI probl ema
como menos serio 0 m as comun de 10 que prev ia mente crda
(por ejemplo, Croyle et al., 1993), especia l mente si piensa
continuar con esa conducta (Gerrard, G ibbons, Benthin y
Hessling, 1996). Los fumadores, por ejemplo, saben qu e co-
rren un riesgo mucho mayo r de padecer ca ncer de pulm 6n
que los no fum adores, pero yen eI ca nce r de pulmo n co mo
men os probable y ptoblematico y el fum ar como mas co-
mun de 10 que 10 yen los no fumadores.
Campan as de miedo A estos problemas se debe en
parte que los metodos act itudinales para la modincaci6 n de
habitos de sa lud hagan uso co n frecuencia de las campafias
de miedo. Es te metodo supone que si las person as temen
que un habito determinad o d ane su sa lud , modinca ra n esa
conducta pa ra reducir su mi edo. EI sentido comun sugiere
que la relacion entre temor y cambio de conducta debe se r
directa: entre mas mi edo tiene un individuo, mas probable
es que modinque su conducta. Sin embargo, las investi ga-
ciones han demostrado que esto no siempre es asf ( H . Le-
vent hal, 1970).
Mensajes persuasivos que producen demasiado m iedo
pueden socavar los camb ios de la condu cta de sa lud (Becker
y H anz, 1987). Adem as, las investi gac iones indican qu e eI
solo miedo puede no se r sunci ente pa ra Illodinca r un a co n-
dUcta . Al gun as veces eI temor pued e tene r efecto en la inten-
Ca pirulo 3 Conduceas de sa lud 55
Las campafias de miedo suelen alertar a las
personas respecto a un problema de salud, pero
no necesariamente hacen que se modifique su
conducta.
cion de modiFicar los habitos de sa lud (po r ejemplo, Sutto n y
Eiser, 1984), pero puede que no produzca ca mbios durade-
ros en los habitos de sa lud , a menos que se presente junto con
recomend aciones de que hace r 0 con info rmaci6n ace rca de la
eFicacia de la conducta de salud (Self y Roger, 1990).
Redacci6n de un mensaje Todo mensaje de sa-
Iud puede redactarse en terminos pos itivos 0 negat ivos. Par
ejemplo, un recordatorio para hace rse vacunar contra la in-
Auenza puede h ace r hincapie en las ventajas de vacunarse
0, tam bien, en las Illo les tias d e la gr ipa (McCaul , Jo nso n y
Rothm an, 2002). <Cual de estos metodos es mas ace rtado?
Los mensajes que hace n hincapie en los problemas potencia-
les parecen dar mejores resultados cuando se nata de conduc-
tas que tienen resultados inciertos, mientras que los mensajes
que hace n hincapi e en las ventajas pa rece n mas co nvince ntes
cuando se trata de co nductas que tienen resultados den n i-
dos (Apa novitchm McCarthy y Sa lovey, 2003). Como en eI
caso de las campafias de miedo, recomendaciones de que es
exactamente 10 que hay que hacer aumentan la efectividad
(M cCaul et ai., 2002).
Los psic610gos de la sa lud han desarrollado a hora meto-
dos qu e integran factores educativos y mot ivadores dentro de
modelos mas genera les para la modiFicacion de las co nduc-
tas de sa lud (ver Sturges y Rogers, 1996; N. D. Wein stein ,
1993).
Modelo de creencias sobre la salud Una de
las teoda s act itudinal es mas importantes sobre las causas
por las que las perso nas practican los habitos d e sa lud es
eI modelo de creencias sobre la salud (Hochbaum, 1958;
Rosenstock, 1966). Este modelo es tabl ece que el que una
perso na siga una determinada co ndu cta de sa lud se pu ede
entender co nociendo dos factores: si la persona percibe 0 no
un peli gro para su sa lud y si la perso na cree 0 no que una
determinada conducta de sa lud puede ser efectiva para reducir
ese peli gro.
56 Pane D os Co ndll cra de salud y prevcncion prima ria
FIGURA 3 .1 I EI modele de creencias sobre la sa Iud aplicado al comportamiento de salud de dejar de fumar
Creer en ulla amcnaza a la salud
- Va lores genera les d e sa ilid
(M e preocu pa mi salud.)
- Cree ncias personales acerca d e la vulnerabilid ad
(Como fu mador LPued o padecer cancer de pulmon?)
- Creencia s acerca d e la gravedad d e este trastorno
(LSi me da ca nce r d e pu lmon, me pu edo morir?)
Creer que determinadn co nducta de salud puede dismilluir el pc/igro
- C reer que 1I na d e te rm i nad a med ida pu ed e se r efectiva pa ra red uci r
ese peligro
(LSi dejo de fumar ahora mi s mo no me dara cancer d e pu lm6n?)
- Cree r que las ventajas d e la medid a de sa lud son s uper io res a los
costos
(Aunque me va a cos tar trabajo dejar d e fumar, vale la pen a para
no correr el riesgo d e te ne r ca ncer de pulmon.)
Percepci6n de la a mena z a a la salud La per-
cepci6n de un peli g ro para la sa lud personal depend e pOl'
10 me nos de tres facto res: los va lo res ge nerales de sa lud , los
cuales comprenden eI in te res y la preocupaci6n por la sa lud ;
creencias propi as ace rca de la vuln erab ilid ad personal a un
trastorno particular, y creencias ace rca de las consecuencias de
ese trasto rno, tales como si so n 0 no seri as. Asf, por ejemplo,
las pe rsonas pueden mod ihcar su di eta procurando eI con-
sumo de alimentos bajos en colesterol si valoran la sa lud , si se
siente n amenazados por la posib il id ad de tener enf(:Tmeda-
des ca rdi acas y si piensa n que eI peli g ro de tene r enferm e-
d ades ca rdiacas es serio.
Re ducci6n de la am e naza perci b id a EI que
un a pe rso na crea 0 no que un a medida de sa lud reducid.
la ame naza tiene a su vez dos co mpo nentes: si eI indi viduo
piensa 0 no que un a pract ica de sa lud res u ltara efectiva y si
eI costo de rea lizar esa med id a es m ayo r que los ben ell cios
que o btendra con ell a (Rosenrock, 1974). Por ejemplo, un
ho mbre que se sienre vu lnerable a un infarto miod rdi co y
esta pensa ndo en modihca r su dieta puede pensa r que la
sola modihcaci6n de la di eta no reducira eI riesgo d e suhir
un infa rto y que esta modih caci6 n de su dieta Ie inre rfe ri ra
dem as iado con eI di sfrute de la vida co mo pa ra just ih ca r
esa modihcaci6n . D e esta m a ne ra, aunque su creencia e n su
vu lnerabilid ad a un infa rto es g ra nd e, si no conffa e n que
un ca mbio en la dieta reducira es te riesgo, probablem e nte
no haga nin g un a modih cac i6 n. En la hg ura 3. 1 se presenta
Conducta d e sa lud
Voya d ejar d e fumar.
t
un diagrama del mod elo de c reencias sobre la salud aplicado
al tabaquismo.
Sustento d e la t e o rfa del m odelo de cre en-
cias sobre la salud EI modelo de cree ncias sobre la
sa lud ex plica basta nte bien la practica de los habitos de sa-
Iud de las personas . Por ejemplo, predice eI c uidado preven-
tivo de los dienres (Ron is, 1992), eI autoexmen d e m a m a
C ha mpion , 1990) , eI hace r dieta co ntra la obesid ad (Uza rk ,
Becker, Diezm a n y Rochini , 1987), las conductas rel acio-
nadas con eI riesgo del S IDA (As pinwa ll , Keme ny, Taylor,
schn eider & Dud ley, 199 1), la participaci6n en un a a mpli a
seri e d e program as de ex ploraci6n medica (Becker, Kaback,
Rosenstock y Ruth , 1975) y las i ntenciones de fum a r y beber
entre los adolesce ntes (Go ldberg, Halpern-Felsher y Mi ll s-
tein, 2002). Par 10 general, las creencias sobre la sa lud son
d eterm in antes modestos de las i nrencion es de tomar estas
medid as de sa lud .
Modific a c i6n de las conductas de salud e m -
p leando el modelo d e c reenc ias sobre la sa-
Iu d EI modelo de cree ncias sobre la salud predice ta m bie n
alg unas de las circ un sta ncias bajo las cuales las personas mo-
dihcaran sus conducras d e sa lud . Un buen ejemplo es eI caso
de uno d e mi s a lumnos e n un curso de psicologfa hace unos
ailos . Este estudianre (llamemosio Bob) era la llnica pe rso na
que fumaba en esa c1 ase, y los demas esrudiantes de Ia c1 ase
10 presionaban para qu e deja ra de fumar. I I conoda bi en los

riesgos que riene para la sa lud el fum a r. Au nque sabia que el
ciga rro comribuye al can cer de pulm 6 n y a las enferm ed ades
cardi acas, crda que se trataba d e un a rel aci6n debil.
Adem as como tenfa muy buena sa lud y pract icaba va-
rios deportes , su sensaci6 n d e vu lnerabilid ad era bastante
pequena.
E n un as vacaciones, Bob se fu e a casa pa ra una g ra n re-
u ni6n fa mi lia r y para su aso mbro se enco ntr6 con que su
do mas querido, que fum aba co mo chimenea desde tod a la
vid a, tenfa ca nce r de pulm 6n y que vivida s610 unos meses
mas . D e repem e, la sa lud se co nvirti 6 un val or importante
para Bob, debido a que esto tocaba a su pro pi a familia . La
percepci6 n d e Bob respecto a su susceptibi l id ad a l a .e n~e r~ ~­
dad ca mbi 6, tamo porque un miembro de su propla famili a
habfa sido atacado como po rque la relaci6n emre el fum ar
y el ca ncer Ie habfa sido ilustrad a gra fl ca mem e. Tambi en la
percepci6 n de Bob respecto a deja r d e fum ar ca mbi 6. L1 eg6
a la co nclusi6 n de que deja r de fum a r sed a sufici ente para
alejar el peli gro de la e nfermed ad y qu e el cos to de deja r de
fum ar no era ta n g ra nde co mo hab fa pe nsado. C ua nd o Bob
regres6 de las vacacio nes ya habfa dejad o de fum ar.
Las intervenciones que se va len del mod elo de creencias
sobre la sa lud , pOI' 10 gen eral ha n sostenido sus predi cciones.
Acentu ar la vulnerabilid ad percibida y aumem ar simulta-
neamente la percepci6n d e que un a determin ad a conducta
de sa lud pued e reducir el ri esgo ha n tenido cierto ex ito en
la modificaci6 n de un a co nducta, ya sea que se trate de fu-
mar (J . R. Eiser, va n d er O li ghr, Raw y Sutto n, 1985), de
una conducta de ntal preventi va (Ro ni s, 1992),0 de medid as
para la prevenci6n de la osteo poros is (Koh n y Rogers, 199 1),
por ejemplo. Sin emba rgo, el mod elo de creencias sobre la
salud deja fuera un im po rta nte co mponente de la modi fl-
caci6 n de un a co nducta de sa lud : la pe rcepci6n de que un o
sera capaz de lI evar a ca bo esa conducta de sa lud.
Autoefica ci a y conductas d e salud Un determi -
nante importa nte d e la prac tica de las co nductas de sa lud
es eI sentido de autoehcacia: la cree ncia de que uno m ismo
puede controla r su co nducta uno mi smo puede co ntrol a r
su conducra (Bandura, 199 1; D. A. Murphy et aI., 2001 ).
Por ejemplo, los fum ado res que cree n que no son capaces
de dejar ese habito probabl emente no trata ran de d ejar de
fum ar, por mucho que p iense n que fum ar es un riesgo y que
seria bueno dejar de fum a r. La autoe fi cacia afix ta conductas
de sa lud ta n diversas co mo abstenerse de fumar (Proh as ka
y D iC lemente, 1984b) , vig il a r el peso (S trecher, D eVel lis,
Becker y Rosenstock, 1986), usa r co nd6 n (Wulfert y W a n,
1993), hace r ejercicio (B. H . M arcus y O wen, 1992; Mc
Auley y Co urneya, 1992), mod ifi ca r la diera (Schwa rtzer y
Renner, 2000) y un a g ra n va ried ad d e co nductas de sa lu d
entre los adu ltos m ayo res (G renbowski et aI. , 1993) . N or-
malmente, las investi gacio nes ha n enco ntrado una fu erte
relaci6n entre las percepciones de autoefl cacia y el ca mbi o
Cap irulo 3 Co nducras de salud 57
de conducta de salud inicial y la persistencia de ese ca mbio de
co nducta a largo plazo
Resumen Pa ra resumir, podemos d ecir que el que un a
persona observe u na condu cta de sa lud determ inad a depen-
de de varias creenci as y ac t itudes : la mag n itud del peli gro
para su sa lud , el grado en eI que esa person a se siente vu l-
nerable a ese peli gro, el grado e n el que la person a cree que
puede d a r la respuesta adecu ad a pa ra reducir ese peli gro (au-
toe fi cacia y eI g rado en el que la medid a de sa lud reco men-
d ad a es efectiva, deseable y faei! de rea l iza r.
La teoria de la conducta planeada
Au nque las creencias sobre la sa lud ya han ava nzad o pa ra
ay ud arn os a comprender cua nd o ca mbi ara n las person as sus
habi tos d e salud , los psic610gos d e la sa lud vuelven cad a vez
m as su arenci6n al anal isis d e la acci6 n. Una teoda que trata
de relacionar las actitudes de conducta directa mem e con la
conducta es la teoria de la conducta planeada de Ajzen
(Ajzen y M adden, 1986; M . Fischbein y Ajzen, 1975).
De ac uerdo con esta teo d a, un a co nducta d e sa lud es el
resu ltado directo de un a intenci6 n conducrual. Las imen-
ciones co nductuales, a su vez co nstan de tres compo nentes:
act itudes frente a la acci6 n es pecffi ca, norm as subj etivas to-
ca ntes a la acci6n y control condu ct ual percibido (ver fi gura
3 .2). Las ac ritudes frente a la acci6 n estan basadas en creen-
cias ace rca d e los res ultados pro bables de la acci6 n y en la
eva luaci6 n d e estos resu lrados. Las no rm as subj eti vas so n 10
que un a perso na cree que los otros piensa n que d eberfa hacer
(creencias no rm ati vas) y la mot ivaci6 n pa ra sati sface r esas
referencias norm ari vas . E I com rol conducrual percib ido es
cua nd o un indi viduo neces ita sentir que es capaz de lIeva r
a ca bo la acci6 n contem plada y que ]a acci6n emprendid a
re nd ra eI efix to pretendid o ; este co mpo nenre delm od elo es
mu y parecido a la autoe fi cac ia. Estos fac to res se combin an
pa ra producir un a inrenci6 n cond ucrual y, fin almente, u n
cam bio de conducta.
Pa ra to mar un ejemplo sencillo, los fum adores q ue pien-
sa n q ue fum ar tiene resu ltad os se ri os para la sa lud, que creen
qu e orras person as piensa n que d ebe d a n deja r d e fum a r, que
esra n moti vados para sarisfacer esas creencias no rm ati vas y
que creen que son ca paces d e d eja r de fum a r sera mas pro-
bable que traten d e dejar de fum ar que individuos que no
. .
t1enen esras creencl as .
Ve ntajas de la teorfa d e l c o m porta mient o pla-
n eado La reoda de la co nducta planead a es un a uril
ex tensi6 n para comprender los p rocesos de camb io en las
co nductas de sa lud po r dos razo nes : prim ero, propo rcio na
un modelo que asoc ia direcra menre cree ncias co n condu cra.
Segundo, proporciona una im age n mas derail ada de las inren-
ciones de las person as con respecto a determin ado habito de
sa lud .
58 Pane Dos Conducta de salud y prevencion prima ria
FIGURA 3.2 I La teorfa de la conducta planeada aplicada a la conducta de salud
que consiste en ponerse a dieta (Fuentes: Ajzen y Fishbein, 1980; Ajzen y Madden,
Actitudes jrente a la aeci6n especifiea
- Creencias acerca de los resultados de
la conducta, (Si me pongo a dieta bajo
de peso, mejoro mi sa Iud, y me yeo mejor.)
- Evaluaci6n de los resultados de esa conducta.
(Estar sana y verse bien es algo deseable.)
Normas subjetivas res pee to a esa aeei6n
- Creencias normativas. (Mi familia y mis
amigos piensan que debo ponerme a dieta.)
- Motivaci6n para acceder. (Quiero
hacer \0 que ellos quieren que haga.)
Control eonductual percibido
- Soy capaz de ponerme a dieta
Evidencia a favor de la teo ria de la conduc-
ta planeada La teorfa de la conducta planeada predice
una amplia seleccion de conductas de sa lud que compre n-
den eI uso de condon entre los estudiantes (Sutton, McVey
y Glanz, 1999), los banos de sol yel uso de los bronceadores
con hltro solar (Hi llhouse, Stair y Ad ler, 1996), eI uso de
anticonceptivos orales 0. Doll y Orth, 1993), eI consumo
de refrescos entre los adolescentes (Kassem y Lee, 2004), la
toma de mamograffas (Montano y Taplin, 1991), eI auto-
examen testicular (Brubaker y Wickersham, 1990), eI ejer-
cicio (Baker, Little y Brownell, 2003), la participacion en
los programas de deteccion de cancer (B. DeVeilis, Blalock
y Sandler, 1990), las conductas relacionadas con eI riesgo
del SIDA (w. A. Fisher, Fisher y Rye, 1995), eI tabaquismo
(Norman, Conner y Bell, 1999),eI comer sa ludable (Baker,
Little y Brownell, 2003), la participacion en programas de
exploracion medica (Sheeran, Conner y Norman, 2001) y
diversos habitos cotid ianos de sa lud entre los que se encuen-
tran dormir 10 suhciente y tomar vitam in as (Madden, Ellen
y Ajzen, 1992).
Actitudes y modificaci6n
de las conductas de salud:
algunas advertencias
A pesar del exito de las teorfas que asocian creencias con la
conducta y con la modihcacion de los habitos de sa lud , los
metodos actitudinales no logran muy bien explicar los cam-
1986)
Intenci6n conductual Comportamiento
(i ntentar ponerse a _ _ _....~ saludable (ponerse
dieta) a dieta)
bios de conducta espond.neos ni los cambios de conducta a
largo plazo (Kirscht, 1983). Una agravante mas es que las
comunicaciones planeadas para modi hear las actitudes de
las personas respecto a su conducta de salud, algunas veces
inducen procesos defensivos 0 irracionales: pueden ocurrir
que las personas perciban un peligro para la sa Iud como
menos relevante de 10 que en realidad es (A. Lieberman y
Chaiken, 1992), pueden que falsamente se consideren a si
mismos como menos vulnerables que los demas (Clarke,
Lovegrove, Williams y Machperson, 2000) y pueden que se
yean a sf mismo como distintos a aquellos que han sucum-
bido a un determinado riesgo de salud (Thornton, Cobbon
y Gerrard, 2002). La practica continua de una conducta de
riesgo puede conducir a cam bios en la percepcion del grado
de riesgo para una persona, motivando una falsa idea de au-
tosuhciencia (Ha lpern-Felshe r et ai" 2001),
Tambien suele ocurrir que las personas tengan ideas
irracionales acerca de la salud, de las enfermedades y de los
tratamientos, 10 que los lIeva a la distorsion de los mensajes
relevantes para la salud 0 a la pdctica de habitos de sa lud
como la ingestion de docenas de tratam ientos sin prescrip-
cion medica (A, j. Christensen, Moran y Wiebe, 1999). Con
todas estas posibilidades de distorsion de los peligros para la
sa lud y de la importancia de los mensajes de sa lud , aun los
mensajes mas cuidadosamente disenados son i ncapaces de
sortear estos sesgos en el proceso de la informacion.
Ademas, pensar en enfermedades produce un estado de
animo negativo (Millar y Millar, 1995), eI cua l a su vez pue-

de Hevar a las personas a ig no rar 0 a interpreta r a la defensiva
sus riesgos. Aunque alg unos estudios ha n encontrad o que
una incorrecta percepci6 n del riesgo puede ser modi fi cad a
mediante inform aci6n e inte rvenci o nes edu cati vas (Kreuter
y Strech er, 1995), otros re po rtes indican que eI optimi sm o
irrea l es es pec ia l mente invu lne rable a la retroal im entaci6 n
(N . O . Weinstein y Klein, 1995).
O ebido a que los habi tos d e sa lud suelen esta r profun -
damente a rra igados y ser difk iles de modifica r, los meto-
dos para eI ca mbio de actitud pueden no tener eI sufi ciente
alcance al simplemente pro porcionar un a base in form at iva
para la m odificaci6n d e los h,ib itos d e sa lud (O gden , 2003).
Los metod os pa ra eI ca mbi o de ac titud pueden in stil a r la
moti vaci6 n pa ra modifi ca r un h abito de sa lud , pero no pro-
porcion a n los pasos 0 habi li d ades prel im ina res necesa ri os
para en efecto mod ifi ca r la co nducta y m a nte ne r ese ca mbio
de conducta (Brya n , Fisher y Fi sher, 2002). En con sec uen-
cia, los psic610gos d e la sa lud ha n vuelto la m irad a hacia las
estrategias d e interve nci6 n .
• METODOS COGNITIVO-
CONDUCTUALES PARA
LA MODIFICACION DE
UNA CONDUCTA DE SALUD
Los metodos ac titudina les pa ra la modifi caci6 n de las co n-
ductas d e sa lud pa rece n se r m as utiles pa ra predecir c ua ndo
esta mo tivad a la persona pa ra modifi ca r un a conducta de
salud . Los metodos de terapia c ognitivo conductual pa ra
la mod ifi caci6 n de los habitos de sa lud centra n su ate nci6 n
en la conduc ta blanco - las condicion es que la produ cen y
la ma nt ienen y los facto res que la refu erza n- . (F ree m a n,
Simo n, Beutler y A rkow itz, 1989). La te rapia cogni tivo
conductu al ta mbien d a mu cha importa ncia a las creencias
que tiene la ge nte acerca de sus habitos de sa lud. Las perso-
nas suelen sostene r mo n610gos internos que inte rfi e re n con
su capacid ad pa ra la m od i fi cac i6 n de sus co nduc tas (M ei-
chenbaum y Ca mero n , 1974). Po r ejemplo, un pe rso na que
qu iere deja r de fum a r pued e a rruin a r eI proceso de deja r eI
cigarro medi a nte la autoge ne raci6n de dud as (" Nunca po-
dre logra r dejar de fum a r"; "Soy, simple mente, un a de esas
person a que d epende n del ciga rro"; "Ya he tratado, y nu nca
10 he log rado"). A m enos que este m o n610go inte rno sea mo-
dificado, sost ienen los terape utas cog niti vo co nductu a les, es
poco probable q ue la persona ca mbie su habito de sa lud y
mantenga, co n eI t iempo ese ca mbio .
EI reco nocimiento de que las razo nes que tiene la ge nte
ace rca de sus h ab itos de sa lud son impo rta ntes en la p ro-
d ucci6n de un cambio de conducta h a lI evado a otra idea: la
importancia de in volucra r como coterapeuras a las perso nas
en la inte rve nci6n pa ra la mod ificaci6 n de la conducta. La
mayor pa rte de los prog ra m as pa ra ca mbi o d e conduc ta em-
pieza n con eI paciente com o obj eto del intento d e ca mbio
Ca pitulo 3 Co nductas de salmI 59
d e co nd uc ta, pero en eI proceso te rapeutico, eI control sobre
Ia conduc ta pasa g radu al me nte d el te rapeuta al paciente. AI
fin al de la interve nci6 n fo rm al, los pacientes su pe rvisa n sus
propi as co nductas, aplica ndo las tecni cas de las interve ncio-
nes cogn itivo conductu ales a su propia co nd ucta y prem ia n-
dose, 0 no, a si m ismos de ma nera ad ecuada .
Autoobservaci6n y automonitoreo
Muchos programas de modificaci6n cogn itivo conductu al
usa n la autoobservaci6n y el automonito reo como primer
paso hacia eI ca mbio de conduc ta. La idea es que la persona
tiene que capta r la dimensi6 n de u na conducta bl a nco a ntes de
que pued a empezar eI ca mbio. La autoo bservaci6 n y eI auto-
moni toreo evaluan la frecuenci a de un a conducta blanco y los
antecedentes y consecuencias de esa co nducta (Abel, Roleau
y Coine, 1987; T horensen y M a honey m 1974). Este proceso
tam bien establece eI m arco pa ra conta r con la part icipaci6n
del paciente en la ta rea de modifica r conductas de salud.
E I pri mer paso en la autoobservaci6 n es aprende r a d is-
crimin a r la conducta bl a nco. Con alg un as conductas, este
paso es sencil lo. U n fum ad o r puede, o bvia m ente, decir si
esra fum a nd o 0 no. Sin emba rgo, otras conductas co m o la
neces id ad urgente d e fum a r, pueden ser menos fac iles de
di scrimin a r; por tanto, se puede e ntre na r a l individuo pa ra
vig ila r est recham ente sus sensac ion es interrMs con objeto de
de tectar la co nducta bl anco con m ayo r fac ilidad.
La segunda etapa en Ia autoobservaci6 n es anota r y grafica r
la co nducta. Las tecn icas va n desd e simples co ntado res pa ra
registra r cad a vez que se registra la co nducta has ta registros
docume nta ndo las circun sta ncias bajo las c uales se ex te rio-
riz6 la co nducta asi co m o los se ntimie ntos que pro dujo. Po r
ejemplo, se puede entrena r a un fum ado r pa ra Ileva r u n re-
gist ro conductual deta il ado de tod as ocas io nes en que fum a.
Pued e regist ra r cad a vez que fum a un ciga rri llo, la ho ra del
dia, la sit uac i6 n en la q ue se d a, y si habia 0 no otra pe rso na
presente. Ta mbie n pu ed e a no tar los se nt imientos subjet ivos
de neces idad urgellte qu e tu vo al e nce nd er eI ciga rro, la res-
puesta em ocio nal q ue a ntecedi6 al e ncendido d el ciga rro
(com o po r ejemplo, a nsied ad 0 tensi6 n) y los se ntimi e ntos
que se ge ne ra ron a l fum a r eI ciga rro. D e es ta m a ne ra puede
empeza r a d a rse c ue nta de las circ unsta ncias en las que fum a
y asi e mpeza r a es truct ura r un prog ra m a de ca mbi o d e co n-
ducta que se enfrente a estas situacio nes .
Aunque la autoobservaci6n por 10 general es s610 un paso
inicial pa ra eI cambio de co nducta, puede por si mi smo pro-
ducir ca mb ios de co nducta. Po r eI simple hecho de esta r
atento al fum ar, puede lIeva r a las personas a que disminuya n
la ca ntid ad de ciga rros que fum a n po r dia. Sin emba rgo,
ocu rre que por 10 gene ral, este cambio de conduc ta d ebido
al au to mo n itoreo es de co rta d uraci6 n y es necesa ri o que
sea co mbin ado con o rras tec nicas (po r eje mplo, M cCa ulm
G lasgow y O'Ne il l, 1992).
60 Pane Dos Co nducra de salud y preve ncion prima ria

FIGURA 3.3 I Un metodo del condicionamiento clasico aplicado al alcoholismo

Fase uno Fase dos Fase tres

EI estfmulo in cond icional produce EI estfmu lo incond icional se EI estfmu lo condicion a l

una res pues ta refl eja co mbina con un estfmulo nuevo evoca la res puesta

Estll11ulo in condicionado Estll11 ulo Est(l11u!o Estfmulo condicional

(Antabuse) incondicionado condicional (Alcohol)
(Antabuse) (Alcohol)
I
I
I
I
I

f
l~ espuesta incondiciona! Respuesta incondicional Respu esta incondicional
(Nauseas, sud oraei6n (Nallseas, s udorac i6n (Na useas, sudoraci6n
y e nroj ec imiento d e la ea ra, v6mito) y e nrojecimie nto d e la cata, v6mito) y e nrojecimie n to d e la ca ra, vo mito)

Condicionamiento clasic o
D escriro por prim era vez por eI fi sio logo ru so Iva n Pavlov
al principio del siglo xx , eI cond icionamiento chisico fue
uno de los prim eros principios del cambio d e co nducta que
e nco ntraro n los investigadores . La esencia del con dicion a-
mienro chis ico es hacer aparear un reAejo inco ndicion al con
un nu evo estfmu lo para producir un reAejo condiciona l. En
la fi g ura 3.3 se representa e n un di ag ra ma eI condi cion a-
m ienro cl asico.
EI co nd icionamiento clasico fue uno d e los prim eros
metod os empleados para modificar una conducta de salud.
Consideremos, po r ejemplo, su uso en eI caso del a lcohol ismo.
EI Antabuse (estfmu lo in co ndicion ado) es un m ed icame nro
que produce fu ertes nauseas, sudoracion y enrojecimi enro
de la ca ra y vomito (respu esta in co ndicion ad a) cuando se
toma junto con eI alcohol. Con eI tie mpo, eI alcohol se aso-
ciara con las nauseas y eI vom ito cau sado por eI Antabuse y
provocara la mi sm a respu esta de nau seas, sudoracion, enro-
jecimi ento d e la ca ra y vomiro (respuesta condicionada).
Los metod os del cond icionam ie nto cLis ico pa ra la mod i-
ficacion de los habiros de sa lud si fun cionan, pe ro eI paci e nte
sa be co mo fun cio nan . Los alcoholicos, por eje mplo, sa be n
que si no roman eI med icamento, no vom itaran a l consumir
alcohol. De manera q ue, a pesar d e qu e el co ndicionamienro
cl asico logra produ cir la resp uesta condicion ad a, depe nd e
muc ho del des eo de colaboracion del paciente. Procedimi en-
tos co mo este, tienen ta mbi en ri esgos para la salud , y por
esta razo n, ya no son muy e mpleados.
Condicionamiento operante
A dife rencia del condicio nam iento clasico que aparea una
respues ta auromatica co n un nuevo estfmulo, eI condicio-
na m ie nro operante aparea una co nduc ta voluntaria co n
consecuencias sistem aticas . La clave del cond iciona m iento
oper a n te es eI reforza mie nto. Si un ind ividuo rea liza una
conducta y esa conducta va seguid a d e un reforzami e nto
positivo, es pro bable esa conduc ta que se repita. De m a nera
semejante, si un ind ividuo rea liza una conducta y eI refor-
za mi enro se retira 0 se cas ti ga la co nduc ta , es poco probable
que esa conducta se repita. Con eI tiempo estas cont inge n-
cias fo rta lecen las conductas apareadas con reforzami e ntos
pos itivos y dec rem entan las apareadas a consecuencias nega-
. .
tlvas 0 castl go.
Muchos de los habiros de sai lld pueden e ntenderse co mo
res puestas operantes. Por ejemplo eI bebe r puede d ebe rse a
que co n eI alco hol mejora eI estado de a nim o, 0 el fllmar
pu ed e d a rse porque la co mpania de los camaradas se socia
con eI cigarro. En esros dos casos, eI reforzam ienro h ace q ue
se conserve la conducta de sa lud inadecuada . Asi, eI empleo

de este principio para cambia r una conducta requie re que se
modifique el reforza mie nto 0 el mom ento de su program a
de aparici6n.
Un aspecto importante del condicion a miento operante
es el momento en el que se presenta el programa de reforza-
miento que se debe utilizar. Un prog rama de reforza miento
continuo es aquel en el que la conducta se refuer za cad a vez
que ocurre esta. Sin embargo el reforza mie nto continuo es ta
expuesto a la ex tin ci6 n: Si en ocasiones la co nducta no va
acompanada del refor za m iento, el i nd ividuo puede d ejar de
presentar esa conduc ta, ya que cada vez esperara eI refor za-
miento. Los psic610gos han visto que, con fre cuencia, un a
conducta es mas res iste nte a desapa recer si se mantiene m e-
di a nte un progra m a de reforza miento variable 0 intermitente
que mediante un programa de reforza miento continuo.
Condicionamiento operante para modificar
conductas de salud C on frecuen cia se usa eI con-
dicion a mienro operante pa ra modifi car co nductas de sa lud.
AI principio, po r 10 general , a la perso na se Ie proporciona un
reforza miento positivo por cada acci6n que 10 ace rca luci a la
conducta obj et ivo. A medid a que va progresa ndo hacia la re-
ducci6n 0 modificaci 6 n del habito de sa lud, se pueden exigir,
por eI mi smo refor za miento, ca mbios de conduc ta mayores.
Por ejemplo, supon ga mos que M a ry fum a 20 ci ga rros po r
dia. A I pri ncipio, ella puede defi n i r una seri e de reforzado-
res que recibira cuando log re una d etermin ad a redu cci6n en
cantidad de ciga rros que fuma - reforzami e ntos co mo sa lir
a cenar 0 ir a l cine- . Mary puede establece r como objeti-
vo un a d eterminad a mejorfa en su condu cta de fumado ra
(como fum ar 15 cigarros po r dia). C ua ndo haya logrado ese
objetivo, se d ara un reforzam iento (irse al ci ne 0 a cena r). E I
siguiente paso pued e ser fumar 10 ciga rros por dia y c uand o
10 logre tend ra otro refo rza mie nto . Despues el objetivo pue-
de ser if baj a ndo prog resivame nte a 5, 4 , 3, 2, 1 Y ninguno .
A traves de este ptoceso, la co nducta bl a nco de deja r de fu -
mar sera fin al m ente alca nzada .
Modelado
EI modelado es un aprendi zaje que se d a en virtud de o b-
servar que otra persona observa una conducta (Bandura,
1969) . La observaci6n y eI subsi g uiente modelad o pued en
ser metodos efi cientes para mod i ficar h;1. bitos de sa lud. Po r
ejemplo, se observ6 que era mas probable que estudiantes
de preparatoria que vieran a o tros donando sa ng re hicieran
10 mismo (I. G. Sarason, Sa rason , Pierce, Sharif y Saye rs,
1991).
Un principio importa nte en eI modelado es la se meja nza.
En la medid a en la que la s personas se con sideren semejante
a aquel las qu e observan una co nduc ra d e riesgo, es probable
que eli as haga n 10 mi smo ; en la medida en que las person as
se consideren se mejantes a l ripo de personas que no obse r-
Ca plrulo .7 Conducras de sa lud 61
van una conducta de riesgo, pueden modificar su conducta
(Gibons y Ge rrard, 1995). Un nad ador puede no aceptar un
ciga rro de un amigo porque ve que la m ayo rfa de los grandes
nad adores no fum a.
EI model ado puede se r un a tecni ca importante para
modificar una conducta a largo pl azo. Por ejemplo, eI prin-
cipio del modelado esta implicito e n alg unos de los progra-
m as de autoay ud a para el tratam ie nto d e h ab itos de sa lud
des rruc tivos como eI alcoho li sm o (Alcoh6 licos An6nimos)
o la adicci6n a las drogas . En esros progra m as, una persona
que desea ca mbi a r su co nduc ta adict iva se reLine con in -
di viduos qu e han tenido el mi smo probl ema y que h an te-
nido por 10 menos cierto ex ito pa ra solucionarlo. En estas
re union es, las perso nas suelen co mpartir los metodos que
Ie ay udaron a superar su probl ema de sa lud. Oyendo es ros
rel atos, eI nuevo co rrel igionario pued e aprender c6 m o ha-
cer 10 m ismo y modelar (i m itar) tecn icas efect ivas pa ra su
pro pia reh abilitaci6n .
EI m od el ado tambien puede se r usado co mo tecnica pa ra
di sminuir la an sied ad que puede dar luga r al surgimiento
de alg unos malos h;ibiros 0 pa ra disminuir eI miedo que
surge frente a alg u nas conductas de sa lud preventiva, como
la vacunaci6n. Se puede hacer qu e el mi edo que siente una
perso na di sminu ya observando al modelo rea li za ndo la act i-
vidad temid a y h aciendo fre nte al miedo. Por eje mplo, Ver-
non (1974) us6 eI modela miento para disminuir eI miedo
que los ninos ti enen a la vacunaci6n. Antes de la inyecci6n
d e la vac un a, un g rupo de nin os vio un a pelicul a irrea l de
ninos que e ra n inyec tados sin experime ntar dolo r alguno 0
ex presa r a lg una emoci6n. Un segundo g rupo vio en un a pe-
liClda real a ninos que reaccio naban a la inyecci6n con un dolor y
un a emoci6 n breves y m oderados. Un tercer grupo de ninos
(e l grupo conttol ) no vio nin g una pel icula . Los resultados
indica ron que los ninos que vie ro n la pel icula real fueron los
que experimentaron meno r dolor cuando despues fueron
inyec rados . En cambio, los que sintieron mas dolo r, fueron los
que vieron la pelicula irrea l. Los resultados de es te estud io
ilustran otro importante punto ace rca del model ado. C uan-
do el modelamie nro se utili za pa ra red ucir eI miedo 0 la
ansiedad, es preferible observar modelos temerosos tambien
pe ro cap aces e co ntrolar su ten si6 n en lu gar de modelos que
d emuest ra n no tener nin g un miedo en esa situaci6n. Co mo
los model os tambie n temerosos represe nta n un a im agen rea l
d e la ex pe riencia, el observador se puede identifi ca r mejor
co n ell os que con mod elos que muestra n una tranqui lid ad
irrea l a la visra de la amenaza. Esre proceso de ide ntificaci6 n
puede hacer que la person a aprenda y m odele las tecnicas de
afrontami ento m as efic ientes (Kazdin, 1974; M eic henbaum ,
197 1) .
EI modelado 0 aprendizaje po r imitaci6n , ti ene un papel
importante en la modificac i6n de los habiros de sa lud pOl·que
ex pone a los individuos h ente a o rros indi viduos que ha n 10-
grado modi ficar sus habiros de sa lud . EI modelado pued e ser
62 Parte Dos Conducta de salud y prcvenci6n pril11aria
mas provechoso cuando muestra las dificultades reales con
que se encuentran las personas para hacer estos cambios.
Control de estimulos
La modificacion efectiva de una co nducta de sa lud requiere la
comprension de los antecedentes as f como de las consecuen-
cias de la conducta meta. Los individuos que tienen malos
habitos de sa lud , tales como fumar, beber 0 comer en exce-
so establecen relaciones entre esas conductas y los estfmulos
alrededores su entorno. Cada uno de estos estfmu los actua
como un estimulo discriminativo que es capaz de e1 icitar
la conducta meta. Por ejemplo, la vista y eI olor de com ida
actt'Ian como estfmu lo discriminativo para comer. La vista
de un paquete de cigarros 0 eI olor de cafe pueden actuar
como estfmu los discriminativos para fumar. EI estfmu lo dis-
criminativo es importante porque indica que habra un retor-
zam iento positivo
Intervenciones para eI control de estimulos en pacien-
tes que tratan de modificar sus habitos de salud tienen dos
vertientes: limpi ar eI entorno de estfmulos discrimin ativos
que evoquen la conducta problema y crear nuevos estfmu-
los discriminativos que indiquen que se retorzar,i una nueva
repuesta.
(Como funciona el control de estfmu los en eI tratamien-
to de problemas de la salud? E I comer es un ejemplo tfpico
que se encuentra bajo eI control de estfmu los discriminativos
entre los que se encuentran la presencia de alim entos ape-
tecibles y las actividades con las que eI comer se relaciona
frecuentemente (como hablar por telefono 0 ver la televi-
sion). Como primer paso en eI tratamiento de Ia obesidad,
se les recomienda a los individuos disminuir y eliminar es-
tos estfmu los discriminativos para eI comer. Se les exhorta a
li mpiar sus casas de alim entos grat ifi cantes y que engordan ,
a limitarse a comer solo en un lugar de la cas a y a no co-
mer mientras rea lizan otras actividades, como por ejemplo,
ver la television. En eI entorno se pueden introducir otros
estfmulos para indicar que eI comer de ma nera controlada
sera seguido de un reforzamiento. Por ejemplo, las personas
pueden poner sefiales en lu gares estrategicos de la cas a que
les hagan recordar los reforzam ientos a obtener despues de
lograr un cambio.
Autocontrol de la conducta
La terapia cognitivo conductua l, incluyendo la que se usa
para modificar habitos de sa lud, se ha centrado cada vez mas
en eI modelo terapeutico que acentua eI autocontrol. En
este modelo, eI individuo objeto de la intervencion actt'ta, al
menos en parte, como su propio terapeuta y, junto con un
g ufa externo, ayuda a controlar los antecedentes y las co nse-
cuencias de la conducta objeto de modificacion.
Autorreforzamiento EI autorreforzamiento consiste
en la autog ratificacio n sistematica del yo para incrementar
o disminuir la ocurrencia de la co nducta meta. (Thorensen
y Mahoney, 1974). E I auto rretorzam iento positivo consiste
en eI reforzamiento de uno mismo con algo que se desee,
despues de haber logrado una modificacion de la conduc-
ta objet ivo. Un ejemplo de autorrefo rzamie nto positiva es
concederse ir al cine despues de haber logrado una dismi-
nucion de peso. EI auto rreforzam iento negativo consiste en
e1iminar del entorno un factor desagradable despues de ha-
ber logrado una modificacion en la conducta objetivo. Un
ejemplo de autorreforzam iento negativo es qui tar eI poster
de Miss Piggy del refrigerador una vez que se haya logrado
comer de manera controlada regularmente.
En un estudio Mahoney (1974) examino eI etecto del
autorreforzamiento positivo en la disminucion de peso. Ma-
honey desarro ll o una investigacion con cuatro grupos 1) un
grupo control en eI que no habfa ninguna intervenci6n, 2)
un grupo en eI que los sujetos vigilaban su peso, 3) un grupo
en el que eI automonitoreo iba acompafiada del autorrefor-
zam iento con dinero 0 un certificado de regalo por haber
logrado una disminucion de peso y 4) un grupo en eI que
eI automonitoreo se combino con un certificado de regalo
o dinero por haber logrado cam bios en eI comer. Los dos
grupos en los que hubo autorreforzamiento logra ron bajar
mas de peso que el grupo control 0 en eI de automonitoreo.
Es interesante observar de los dos grupos de automonitoreo,
en eI de automonitoreo para la modificacion de un habito
(es decir, modificar la conducta ali menticia) se logro bajar mas
de peso que en eI de automonitoreo para bajar de peso. Esto
parece haberse debido a que eI automonitoro para modificar
un habito les permitio a estos individuos obesos modificar
sus habitos alim ent icios, mientras que eI automon itoro para
bajar de peso fue relacionada solo con la disminucion de
peso, pero no con la mod ificacion de la conducta que pro-
duce la disminucion de peso.
Un ejemplo de autorreforzamiento negativo es eI usado
en un estudio para controlar la obesidad (Penik, filion, Fox
y Stunkard, 1971) . En este estudio se les pidio a personas
con exceso de peso que colocaran en su refrigeradores bolsas
gra ndes con sebo (grasa anima l) para que les sirvieran de
recordatorio de su exceso de peso, y cada vez que lograban
bajar de peso una cierta cantidad se les permitfa retirar de
la bolsa una porcion de sebo, dism i nuyendo con eso esa si-
tuacion tan poco atrayente. Tecnicas como esta pueden ser
muy eficientes para mantener eI comp romi so en un progra-
ma para la modificaci6n de un a conducta.
En general , eI autorreforzam ie nto ha demostrado ser una
tecnica uti I para la modificacion de la conducta (Thorese n y
Mahoney, 1974). Ademas las tecnicas de autorreforzamiento
tienen ventajas intrfnsecas por eI hecho de no necesitar de
ningun agente de camb io, como por ejemplo un terapeuta,

para vigil a r y reforzar la co nducta; eI individuo acttia como
su propio te rapeuta.
Como auto rreforza miento, eI autocasti go puede ser d e
dos tipos. EI autocas ti go positivo co nsiste e n la apli caci6 n
de un estlmu lo desagradable para castigar un a conducta in -
deseable. Por ejemplo, un individuo puede admini stra rse a
sf mismo un a leve d esca rga e1 ectrica cada vez que sienta eI
deseo de fumar. EI autocasti go negativo co nsiste en re ti ra r
del entorno un refor zador pos iti vo cada vez que se obse rve
un a conduc ta indeseabl e. Po r ejemplo. Un fumador podrfa
hace r ped azos un billete d e un d61 a r cada vez que fum e un
ciga rro m as d e la ca ntid ad preestabl ecid a (Axelrod , H all ,
Weis y Rohre r, 1974) .
Los es tudios que han eva luado los resultados del au-
tocastigo dan dos conclu sio nes : 1) eI autocas ti go pos itivo
funcion a un poco mejor que eI autocastigo negativo y 2) eI
autocas ti go fun cion a mejo r si se combin a co n tecnicas de
autorreforza miento. Asf, es m enos probable que un fum ador
deje de fum a r si cada vez qu e fuma hace ped azos un bill ete
de un d6l a r, que si eI mi smo se admini stra descargas e1 ec-
tricas; tambie n es m as probable que estos principios ay ud en
a fum a r m enos si eI fum ador se g ratiflca a sf mism o por no
fumar, po r ejemplo ye ndo al cine.
Contrato conductual EI autocastl go s610 es efec-
tivo si las pe rso nas ef<::ctivame nte apl ica n eI castigo. Si eI
autocastigo resulta demasiado desagradable, las personas
suelen deja r d e hacerlo. Pero, un a form a d e autocas ti go que
funciona bi en y que se ha empleado mucho para la modi -
flcaci6n de la conducta es eI contrato conductual (T ho-
resen & Maho ney, 1974; T urk y M eichenba um , 199 1). En
eI contrato conductual, un i ndi viduo hace un co ntrato co n
otra persona , como por ejemplo con eI terape uta , en eI q ue
se detail a que g rati flcacio nes 0 castigos se apl ica ra n por la
observaci6n 0 no observaci6 n de la conduc ta. Por eje mplo,
un a persona que desee d eja r de beber deposita co n eI te ra-
peuta un a ca ntidad de dinero y queda de ac ue rdo en que se
Ie ponga un a multa cada vez que beba y que se Ie retribu ya
por cada dfa que logre m a ntener la abst in encia. Un eje mpl o
particul armente curioso d e contrato conductual es eI caso
de una mujer neg ra (afroamer ica na) que que rfa co ntrol a r su
abuso de las a nfetamin as. D eposit6 un a ca ntidad g rande de
dinero co n su terapeuta y 10 autori z6 a d a rle 50 d61 a res al Ku
Klux Kl a n cad a vez que ell a abusara de las a nfe tamin as . Po r
supuesto, es te cont rato log r6 i nduci r al pacie nte a reduci r su
consumo de a nfetam i nas (T ho resen y Mahon ey, 1974)
Autocontrol encubierto Como se dij o a ntes , los m <1-
los habitos de sa lud y su modiflcaci6n suel e n ir acompana-
dos de mo n610gos intern os de autocrttica y d e autoelog io.
Ca pitulo 3 Co nductas de sa lud 63
EI autocontrol encubierto entrena al individuo para reco-
noce r y modiflcar estos mon610gos internos co n objeto de
prom over un cambio en un a conducta de sa lud (Hollfn y
Beck, 1986) . A veces las cogniciones m odiflcadas so n age n-
tes cau sa les de la conducta objetivo. Po r ejem plo, si la nece-
sid ad im pe riosa de fum a r en un fum ador va preced id a por
un mon 610go interno en el que se dice que es debil y que no
es ca paz de control a r su neces id ad impe ri osa de fum a r, estas
so n las cree ncias que se bu sca ca mbi ar. AI fumador se Ie e n-
trenara para desarroll a r cogniciones causa les que Ie ayud en
a dejar de fuma r (por ejemplo, "Sf pu edo logra rl o", "Es ta re
muc ho m as sa no").
Las cog nicio nes pued en tam bie n se r la co nsecuencia de
un a condu cta meta. Po r ejemplo, un individuo obeso que
esra trata ndo de bajar de peso puede desa nim a rse de seguir su
prog rama pa ra bajar de peso cada vez que no log re seguir
la d ieta. A es ta persona se Ie pued e e ntre nar para pract ica r
reforza mi entos cada vez que logre res istir a las te ntacio nes y
autocrttica const ructiva despues de un retroceso (" La pr6x im a
vez sacare esos al i mentos tentadores de m i refrigerador") .
Las cognici ones per se pueden ser eI objeto a modi fl ca r. La
reestructuracion cognitiva desa rro ll ad a po r M eic henbaum
(M eichenbaum y Ca m ero n, 1974), es un m etodo pa ra mo-
dinca r eI mon610go interno que se ha empleado mucho en
los trasto rnos de estres. En una intervenci6 n de este t ipo, se
entren a al c1iente pa ra vigil a r sus mo n610gos en situ acio nes
que Ie producen estres . D e es ta m a ne ra pueden reco nocer
que es 10 que se d icen a sf m ismos en los momentos d e es-
tres. D es pues se les e nsena a modi nca r sus autointruccio nes
de man era que ten ga n cogniciones m as construc tivas. Por
ejemplo, e n un estudio ( Homme, 1965) , se entre n6 a los
pacientes que querfan d eja r de fum a r pa ra responder a su
necesid ad de fumar con pensam ientos en contra del fumar
("Fu m a r ca usa cancer") y con pensam ie ntos que favorec iera n
no fum a r (" La com id a me sabra m ejo r si d ejo d e fum a r") .
Co n objeto de aum enta r la frecue ncia de es tas cognicio nes
se e ntre n6 a los pacientes para reforza rl as co n un a act ivid ad
gratiflca nte como beberse un refresco.
Con frecuencia se e mplea eI model ado pa ra entrenar al
paciente en la reestructu raci6n cognit iva. E I terapeuta pue-
de de mostrar primero un dia logo interno adecuado. Puede
reconocer una situaci6 n que produzca estres y desp ues d a rse
a sf mi smo(a) in struccio nes positivas (co mo "Ca lm a, esras
haciend o bi en las cosas"). EI paciente tratad e ntonces de
ocuparse d e sus situacio nes de est res mientras que el te ra-
peuta Ie e nse na auto in strucciones posit ivas. En Ia sig ui e nte
fa se del e ntrenam ie nto , eI paciente trata de h ace r frente a la
situaci6n qu e Ie produce estres d a ndose in struccio nes a sf
mi smo e n voz alta. D espues de es ta de esta fas e se puede dar
las i nstru ccio nes e n voz baja , y por ltlti mo, eI pacie nte redu-
ce su a nsied ad d a ndose las in strucc iones internam e nte.
64 Parte Dos Co ndll cra de sa ill d y prevencio n p ril1l aria
Tareas conductuales Otra tecnica pa ra inc rem enta r
la pa rti cipacio n del pacie nte so n las tare as conductuales,
ac ti vid ades pa ra pract ica r e n la casa qu e ay ud a n al log ro d e
los obj et ivos d e la in te rve ncio n te rapeut ica (Shel to n y Levy,
198 1). Las ta reas co nd uct uales tie ne n eI pro pos ito d e da r
co ntinuid ad al trata miento del pro ble m a de condu cta, y por
10 gen era l, estas ta reas pone n e n pract ica 10 visto en la ses io n
terapeutica. Po r ejem plo, si en un a ses io n co n un pacie nte
obeso se Ie en t re na en eI auto mon ito reo, se Ie recom e ndad al
paciente lI eva r u n registro de su conducta alim enti cia, e n eI
que se incluya n las circun sta ncias en las que se obse rva es ta
co nd ucta. EI terapeuta y eI paciente pued en emplea r este
registro en la sesio n sig ui e nte pa ra fut uras inte rve ncio nes
co nductu ales . En la fig ura 3 .4 se muestra u n ejem plo d e la
tecnica de ta reas co nductua les. O bserve qu e conti ene tareas
ta nto pa ra eI paciente como pa ra eI te rapeuta. Esta tecnica
ga ra nti za que a mbas pa rtes se este n co mpro metid as con eI
proceso de m od ificac io n de la conducta y qu e cad a uno este
consciente del comp ro miso del ot ro. Adem as, escribirl as ta-
FIGURA 3.4 I Ejemplo de una tarea conductual
sistematica para un paciente obeso
(Fuente: Shellon y Levy, 1981 , p. 6)
Ta rea p a ra Tom Ipacien tel
Con tar e l numero d e comidas i ngerid as com o goios ina.
Anotar e l numero d e comid as inger id as com o goios ina,
la hora, elluga r y porq ue la in g irio.
Ano tar tod o 10 q ue se co me en una se ma na.
L1 a ma r pa ra hace r la cita.
L1eva r las a no tac iones a la cita.
Ta rea para John Itera pe u tal
Vo lve r a leer el a rticulo sobre obesid ad.
reas pa rece d a r m ejores resultados que el solo ac uerdo ver-
bal, ya que de esta m a nea se tie ne un registro cl a ro de 10 que
se ha acord ado has ta ese mome nto (Cox, T isdelle y C ulbert,
1988).
EI val o r de la as ig nacio n de ta reas de m a nera siste m atica
es am pliam ente reconoc ido en eI trata mi ento de conduc tas.
En un es tudi o de progra m as pa ra eI trata mi ento de pro ble-
m as d e sa lud se encontro que 75% de los progra m as pa ra
o bes id ad , 7 1% de los prog ra m as pa ra en ferm ed ades fisicas y
rehabilitacio n y 54 % de los progra m as co ntra eI tabaqui sm o
se e mplearo n ta reas conductu ales (S helton y Levy, 198 1).
En res u me n, las prin cipales ve ntajas de las ta reas con -
d uctu a les son que 1) eI pacie nte pa rti cipa en eI proceso del
tra ta miento, 2) eI paciente pro po rcio na un a na l isis de la con -
duc ta util pa ra pl a nea r interve ncio nes futuras, 3) eI pacie nte
se co mpromete con eI p roceso del trata miento a traves de un
co ntrato contract ual pa ra desca rga r ciertas respo nsabilida-
des, 4) Ia res po nsa bilid ad del ca m b io de co ndu cta es pues ta
gradu al mente en m anos del paciente y 5) e1 uso de las ta reas
aum enta la sensaci6 n de autoco ntrol del paciente.
Entrenamiento en habilidades Cada vez m as, los
psic610gos ha n observado que a lg unos d e los m alos habitos
de sa lud se desa rroll a n 0 se m a ntienen como consecuencia de
la a nsied ad que alg un as perso nas ex perim enta n e n situ acio-
nes sociales que las personas ex perim enta n en situacio nes
sociales (Ril ey, M ata razzo y Ballin , 1978). Po r ejemplo, los
adolescentes suelen empeza r a fum a r con o bj eto de reducir
la a nsied ad social por co muni ca r un a im age n "buena o nd a"
y so fi st icada . Bebe r y comer en exceso pueden ser ta mbi en
respues tas a la a nsied ad social. La a nsied ad socia l puede ac-
tua l' entonces com o pie pa ra los h abitos de m a la ad aptaci6 n
neces ita nd ose un a ma nera altern ati va pa ra e n fre nta r la an-
sied ad . Esto sig ni fica qu e los indi viduos neces ita n enco n-
trar ca minos altern ati vos pa ra h ace r frente a la a nsied ad al
mismo ti empo que m odifi ca n sus in adecuados habi tos de
sa lud .
M uchos d e los p rog ra mas pa ra modifica r los habi tos de
salud empl ean eI entrenamiento de habilidades sociales
o entrenamiento de asertividad 0 a mbos com o pa rte de
la intervenci6 n: Se entrena a los indi viduos en los m etodos
q ue les sera n m as l'ttil es para ocupa rse de la ans ied ad so-
cial. Los obj etivos de los program as d e habilid ad es sociales
com o tec nica au xili a r en un prog ra m a pa ra la m odi ficac i6 n
de la condu cta de sa lud son 1) reducir la a nsied ad que se
prese nta en situ ac io nes sociales, 2) crea r nuevas habilid ades
pa ra atende r las situ acio nes que a ntes produj eron a nsied ad y
3) pro po rciona r un a co nduc ta altern at iva a l habi to de con-
d ucta in adecuad o que surg i6 com o respues ta a la a nsied ad
soc ia l.
Entrevista motivacional La entrev ista m otivacio nal
es cad a vez m as usad a en la batalla a favo r de la prom oci6n

de la salud . Desarrollada inicialmente para tratar la adicci6n
(W. R. Millar y Rollnick, 1991), esta tecnica h a sido em-
plead a contra el tabaquismo, para mejorar la dieta, para el
ejercicio, exploraciones de cancer y co nducta sexual entre
otros habitos (Resnicow et at., 2002).
La idea basica en la entrev ista motivacional es que el
entrevistador no juzgue, que sea empatico y que a nim e al
paciente para hacer cosas: la entrev ista no es una entrevista
de confrontaci6 n, es una entrev ista de apoyo y el objetivo es
que el paciente exprese todos los pensam ientos positivos 0
negativos en relaci6n a la cond ucta en una atm6sfera libre de
eva luaciones negativas. Por 10 general, en la entrev ista moti-
vaciona l los pacientes hablan tanto como los te rapeutas
Como puede resultar evidente, la entrev ista motivacional
es una ama lgama de principios y de tecnicas provenientes de
la psicoterapia y de la teoda de la modincaci6n de la con-
ducta que aprovecha muchos de los principios que acabamos
de discutir. Es un esti lo de terapia centrada en el pacien-
te encaminada a hacer que las personas trabajen cualquier
ambivalencia que puedan experimentar respecto a modincar
su conducta de salud. Parece especial mente adecuada para
aq uellos que en un principio se muestran dudosos acerca de
si modi ncar 0 no su conducta (Resnicow et aI., 2002).
En la entrevista motivacional no se t rata de eliminar
la negaci6n que con frecuencia esta asociada a la pract ica
de la mala conducta de salud , 0 de confrontar las creencias
irracionales ni siqui era de persuadir al paciente de dejar de
fumar, de dejar de beber 0 de alguna manera de mejorar
la salud . Mas bien, el objetivo es hacer que la persona re-
fl exione y exprese alguna de sus propias razones a favor y en
contra del cambio y que el entrevistador escuche y anime
sin dar consejos.
La entrevista motivacional ha expandido las herramien-
tas para atender la promoci6n de la salud , aunque como toda
tecnica terapeutica uno a uno, se ve lim itada en elnumero
de personas a las que puede llegar.
Entrenamiento de relajacion En 1958, el ps ic610-
go Joseph Wolpe (1958) desarro1l6 un procedimiento cono-
cido como desensibilizaci6n sistematica para el tratamiento
de las fobias. Este proced i m iento consiste en entrenar a los
pacientes para que emplearan la relajaci6n en las circunstan-
cias q ue normal mente les producen ans iedad. Para inducir la
relajaci6n, Wolpe ensefiaba a los pacientes a respirar profun-
damente y a relajar progresivamente los mllsculos (entrena-
miento de relajaci6n).
Al respirar profunda mente, la perso na inspira toma el
control de su frecuencia y ampl itud respiratoria, 10 c ua l pro-
duce diversas modincaciones nsiol6gicas como disminuci6n
de la frecuencia cardiaca y de la tensi6n arterial y un a mayor
oxigenaci6n de la sangre. Por 10 genera l, las personas respi-
Capitu lo.3 Conductas de sa lud 65
ran de esta manera cuando estan relajadas. E n la relajaci6n
muscular progresiva, las personas aprenden a relajar todos
los musculos del cuerpo para descargar la tensi6n 0 el estres.
Terapia cognitiv~ conductual
de amplio espectro
El metodo mas efect ivo para la modincaci6n de los habitos de
salud resulta con frecuencia de la combinaci6n de multiples
tecnicas para la modincaci6n de la conducta. A este meto-
do eclectico se Ie ha ll amado terapia cognitivo conductual
de amplio espectro, denominado terapia multi moda l por
Arnold A. Lazarus. De u na se rie de tecnicas existentes, el
terapeuta selecciona varios metodos complementarios para
intervenir en la modincaci6n de un problema determinado
y de su contexto.
Las ventajas de un metodo de amplio espectro para la
modincaci6n de la conducta de sa lud son varias. Primero, un
conjunto cuidadosamente seleccionado de tecnicas pueden
atender todos los aspectos del problema. La autoobservaci6n
y el automonitoreo dennen las dimensiones del problema;
el control de estfmulos Ie permite a la persona modincar los
antecedentes de la conducta; el autor reforzamiento contro-
la las consecuencias de la conducta, y el entrenamiento en
habilidades sociales se puede usar para sustituir la conducta
de mala adaptaci6n una vez que se tiene quitar cierto gra-
do de control. Una combinaci6n de tecnicas puede ser mas
efectiva para tratar todas las fases de un problema que una
sola tecnica. Un ejemplo del empleo de este tipo de terapias
al tratamiento del alcohol ismo se presenta en el recuadro
3.1. La segunda ventaja es que el plan terapeutico se puede
ajustar a cad a problema individual. E l mal habito de habira
de salud de cada persona y la personalidad es diferente, asf,
por ejemplo, paquete de tratamiento espednco para un pa-
ciente obeso puede no ser el mismo que el desarrollado para
otro paciente obeso (M. B. Schwartz y Brownell, 1995).
Los metodos de amplio espectro para la modificaci6n de
una conducta de sa Iud, con frecuencia han ten ido exira en
casos en los que program as mas limitados no 10 han ten ido,
pero estos programas requieren una aplicaci6n inteligente.
Los intervencionistas demasiado entusiasmados algunas ve-
ces han pensado que es mejor mas y han empleado tantos
compo nentes como ha sido posible, en la espera nza de que
al menos algunos de ellos tendran exira . En realidad, este
metodo puede fracasar (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y
Wilson, 1986). Los programas demasiado complejos para
la modincaci6n de la conducta pueden acabar con el interes
debido s610 al volumen de act ivid ades que requieren. Un
programa multi modal debe estar dirigido par una selecci6 n
inteli gente, bien informada y prudente de tecnicas apropia-
das que se adapten a un problema indi vidu al. Ademas, gran
 CUADRO 3.1
Terapia cognitiv~ conductual en el tratamiento del alcoholismo
Mary era una ejecutiva de 32 afios que vino a tratamiento,
diciendo que crda que era alcoh6lica. Tenia un trabajo de-
mandante y exigente que realizaba escrupu losamente. Aun-
que su esposo, Don, la apoyaba en su carrera, consideraba
importante que todas las noches compartieran sus activida-
des. Oltimamente hablan tenido alg unas discusiones debido
a que M ary habia estado tomando antes de ll egar a casa y
habla estado esco ndiendo bebidas alcoh61icas por toda la
casa. Don habla estado amenazando con irse si Mary no de-
jaba de beber y Mary estaba un poco alarmada por su propia
conducta. Mary estuvo en tratamiento durante 3 meses con
seguimiento dura nte el afio siguiente.
La tarea de Mary en la primera semana fue escribir un a
autobiografla de la historia y desarrollo de su beber proble-
matico - la conducta de sus padres respecto a la bebida, su
primera experiencia de beber y su primera "bo rrachera", el
papel de la bebida en su vida de adulto, su imagen de si mis-
rna , cua lquier problema rel acionado con su forma de beber.
Tambien realiz6 el automonitoreo de su conducta de beber
durante 2 sem a nas, a notando las cantidades exactas de al-
cohol consumidas di ariamente, la hora y los a ntecedentes y
las consecuencias.
En la tercera sesi6n se determinaron los patrones siguien-
tes: Mary empezaba a trabajar a las 8:30, normal mente co-
rnia un rapido almuerzo de negocios y con frecuencia no
salta de su trabajo sino hasta la 6:00, ho ra pa ra la que ya es-
taba tensa y acabada. Como sabia que Don no ap robaba que
bebiera, habla empezado a comprar una anforita de vodka
despues del trabajo y a beberse la mitad en los 20 minutos
en el coche cam ino a casa, para sentirse relajada en la noche.
Tambien habla empezado a esconder licor en la casa por si
se Ie antojaba beber. Se daba cuenta de que beber mientras
m anejaba era peligroso, que estaba tom ando demasiado y
dem as iado rapido y que se estaba sintiendo muy culpable
y fuera de control. EI enojo de su esposo pareda aumentar
su deseo de beber.
La tercera y cuarta sem a nas de tratamiento, Mary estuvo
de acuerdo de abstenerse de beber. En este periodo, se pudo
ver que beber era su unico medio para reducir la ten si6n que
se Ie habia acumulado durante el dla y que era la unica sat is-
facci6n que se permitia en esa d ia ria rutina de obligaciones
por las demandas externas del trabajo y por los compromi-
sos con su esposo y am igos. Se hizo un plan para modifica r
su estilo general de vida en el que habfa diversas maneras de
relajarse y satisfacerse que no eran destructivas.
Mary se inscribi6 en un gimnasio y empez6 a ir a nad ar y
al sau na todas las mana nas ca mino al trabajo. Tambien dej6
2 dfas a la semana para comer sola 0 con un amigo. Apren-
di6 una tecnica de meditaci6n que empez6 a usar al fin al
66
del dfa cuando llegaba a casa despues del trabajo. Se puso de
ac uerdo con Don para que un a tarde a la seman a cad a uno
hiciera cosas distintas de manera que ella pudiera retomar su
pasatiempo favorito que era pintar.
Tambien decidi6 que deseaba seguir bebiendo de manera
moderada y que el apoyo de Don era esencial para que pu-
diera hacerlo abiertamente. En la sexta ses i6 n, Don vino con
Mary, se Ie explic6 el pla n del tratam iento, se exploraron
sus preocupaciones y sentimientos y el esruvo de acuerdo en
apoya r a M ary en su intento por modificar su estil o de vida
asi como en ser mas comprensivo con que M ary bebiera.
Durante las pocas sesiones siguientes, M a ry aprendi6 varias
tecnicas para controlar la bebid a entre las que se encontra-
ban ponerse Ifmites ella misma y regular el beber alternando
el li cor con refrescos. Mary tam bien desarro1l6 estrategias
para ocuparse de las situ aciones de alto riesgo que para ell a
era n principalmente la acumulaci6n de tensi6n en el trabajo
y los sen timientos de culpa 0 enojo frente a Don. Aprendi6 a
estar mas atenta a estas situaciones cuando iban surgiendo y
empez6 a practicar maneras m as di rectas de comunicaci6n
con Don. Se Ie indic6 tam bien que cualquier deseo de vol-
ver a los antiguos patrones de bebida deberfa usarlo co mo
indicaci6n pa ra poner atenci6n a los facto res situ acion ales y
usar respuestas alternativas en lugar de interpretarlos co mo
signos de que era alcoh6li ca.
La dos ultimas sesiones se emplearon para planear ye n-
trenar 10 que habla que hacer si h abia una recaida. Entre es-
tas estrategias se encontraban el proceso de desacelerarse a si
misma, la reestructuraci6n cognitiva, un ejercicio para toma
de decisiones para revisar las consecuencias y los meritos re-
lativos y las responsabilidades de beber de ac uerdo tanto al
viejo como al nuevo patr6 n, un analisis de la situaci6n que
la habfa conducido a la , soluci6n del problema para hall ar
una mejo r repuesta de afrontamiento que emplea r la pr6xi-
rna vez y la posibilidad de programar un a sesi6n de apoyo
co n su terapeuta.
En el seguimiento fin al, un ano mas tarde, M ary infor-
m6 que se habia sentido mejor respecto a sf misma y mas
control ada, habia estado bebiendo moderadamente en situa-
ciones sociales y se habfa estado comunicando mejor con
Don . Habfa tenido un par de resbalones, pero habla logrado
recuperar el control en uno de los casos siendo mas asertiva
con un superior, y en el otro viendo simplemente que podia
aceprar algunos errores de su parte sin tener que casti ga rse
a Sl ml sma.
Fuel/te:J. R. Gordo n y Ma rlat t, 1981. 1'1'. 182 - 183.
Rcimprcso con autorizaci6n.

parte del ex ito de estos progra m as se d ebe a la presencia d e
un proFes ioni sta entusiasta y co mprometido y no al uso de
una gra n ca ntidad de tecn icas (Brow nell, Marlatt et at.,
1986).
Recaida
Uno de los principales problemas que se enc uentran para la
modificaci6 n de los habitos de sa lud es la tendencia que hay
en las perso nas a reincidir en su co nducta a nteri o r despues
de logra r un cambi6 inicial de co nducta (por ejemplo, M c-
Caul et at., 1992). Este probl ema se presenta ta nto en las
personas que han hecho un a mod i fi caci6n de un hab ito de
conducta ellos solos como en aque ll os que siguen progra-
mas fo rm ales para modifi ca r su co ndu cta . La reca fd a es un
problema particul ar de los trastornos adict ivos como alcoholis-
mo, tabaqui smo, adicc i6n a las drogas y obes idad (Brownel l,
Marl att et at., 1986) en los cuales h ay recafdas entre 50 y
90% (Marlatt y Gordon, 1985).
iQue es 10 que se qui ere dec ir co n reca fd a? Un solo ciga-
rro que se Fum a en un a fi esta 0 eI consumo de un helado en
un a aburrid a tarde de sabado no necesa riamente lI eva a un a
recafda perm anente. Sin embargo, co n eI tiempo, la vigil a n-
cia inicial puede desva nece rse y la reca fd a puede in sta larse.
Las investi gaciones indi ca n que las tasas de recafda tienden
a estabili zarse alrededor de los 3 meses , 10 que lI eva a los
investigadores a supon er qu e la mayo r parte de las personas
que reincidi ra n, 10 ha ran dura nte los prim eros 3 meses. Sin
embargo, in ves ti gaciones posteriores indican que aunque las
tasas de reca fda se ma ntenga n co nstantes , las person as que
se absti enen de un mal habito de sa lud en un momento en el
tiempo, no necesaria me nte son las mi smas personas que se
esra.n absteniendo en otro punto en eI tiempo. Algun as per-
sonas van de la abstinencia a la reca fd a; otras de la recafda
vuelven a la abstinencia.
(,Por que recaen las personas? EI conocimien-
to de quien reincide es limitado. En eI alco holi smo, eI ta-
baquismo y la obesidad pued en ex istir fac tores geneticos
(Stunkard et at., 1986). Como respuesta a la abstinencia al
alcohol 0 al ciga rro puede prese ntarse eI sfndrom e de la abs-
tinencia que puede provocar la reca fd a, es pecial mente poco
despues de los intentos de modifi ca r la conducta . Las aso-
ciaciones condicionadas entre los est i mul antes y las respues-
tas fi siol6gicas pueden lI eva r a los deseos 0 a la ansiedad de
retom ar el nabito (Marlatt, 199 0). Po r ejemplo, la perso na
puede encontrarse en un a situaci6n en la que acos tumbraba
Fumar, co mo por ejemplo un a fi es ta , y reincidir en ese mo-
mento de vul nerabil id ad .
La recafda es mas probable cuando las personas esta n de-
primidas, an siosas 0 es tresadas (B rado n, Copela nd y Sape r,
1995) . Por ejemplo si una persona se es ra mudando, termi -
nando un a relaci6n 0 teni end o difi cultades en su trabajo,
Ca pitulo 3 Co nducta, de salud 67
puede sentir una gran neces idad de sus habitos adicti vos que
si se encuentra en momentos menos est resa ntes . La reca fda
se presenta cuando no se ha n establ ecido metas u objetivos
para mantener la conducta de sa lud . La recafda es menos
probable si Ia persona tiene apoyo social d e su Famili a y d e
sus a mi gos para mantener el ca mbio de conducta, y es mas
probable que ocurra si la perso na ca rece de apoyo social 0 se
encuentra en una situaci6 n perso nal conAictiva.
U n mo mento en eI que la persona esra particularm ente
vu lnerabl e a un a recafd a es cua ndo la persona tiene un des-
cuido en la vigil a ncia. Por ejempl o ese unico cigarro Fumado
o ese LlIli co helado pueden prod ucir 10 que se ll a ma efecto
de violacion de la abstinencia; es deci r, un senti m iento de
perdid a d e control que se presenta cua ndo una perso na ha
vio lado reglas que se ha impuesto . EI resultado es que enton -
ces es mas probable un a reca fd a mas se ria ya que la perso na
ve tamba lea r su resoluci6n. Esto ocurre es pecial mente con
las co nductas adict ivas ya que la persona tiene que enFren-
tarse con los eFectos de refo rza m iento de la sustancia m isma.
En la fi g ura 3.5 se muestra el proceso de reca fda .
Consecuencias de la recafda iCuales so n las
consecuenci as de la recafda? Es claro que la recafda produce
emocion es negativas como decepci6n, frustraci6n, desco n-
tento 0 enojo. Incluso una sola reca fd a puede lIeva r a Ia per-
so na a experimenta r un a profund a desilusi6n, a di smi nui r su
sentimiento d e autosufi ciencia y a tener la se nsaci6n de f;a lta
de co ntrol sobre las co nductas de sa lud y que eI control es
as umido por fuerzas ex tern as . Las recafd as tambien pueden
hacer que las perso nas piense que nunca pod ran cont rola r
ese habito, que se algo que simpl emente esra mas a li a d e sus
Fuerzas. Ex isten tambi en otras maneras en las que la reca fda
pu ede se r un a Fuerza di suasiva pa ra eI logro del cam bio de
conducta. Por ejemplo, entre los obesos, los repetitivos cicl os
de di sminuci6n y aum ento de peso hace n cada vez mas diff-
cil el seguimiento de la dieta (B row nell , Greenwood , Stellar
y Shrage r, 1986).
Sin embargo, en algunos casos la recafda puede te ner
efectos parad6jicos, haciend o que la persona perciba que
puede co ntrol ar sus habitos por 10 menos en un cierto gra-
do. Los Fumadores por ejemplo, hacen mLdtiples intentos de
dejar de fumar antes de logra rlo co mpl etamente (Schac hter,
1982) ind ica ndo que las ex peri encias ini ciales para dejar de
fu ma r parece que prepa ran a las personas para eI ex ito final.
La persona que reincide puede, de cualquier man era , h aber
adquirido inFormaci6n Lltil ace rca del habito y haber apren-
dido ma neras para en eI futuro ev itar la rein cidencia.
Reducir la recafda D ebido al a lto riesgo de recafda ,
las interve nciones co nductua les co mprenden tecnicas para
tratar de red ucir esta posibilid ad . Por 10 general , estas inter-
ve ncio nes se centran en tres tecni cas. Uno de los metod os
co nsisre en sesion es de refu erzo des pues de terminada la fase
68 Parte Dos Co nducta de salud y prcvcnci6 n prima ri a

FIGURA 3 .5 I Un modele cognitivo conductual del proceso de recaida

Esta figura muestra 10 que ocurre cuando una persona trata de modificar un mal habito de salud y se enfrenta a una situacion de alto
riesgo. Cuando hay una adecuada respuesta de afrontamiento, la persona es capaz de resistir a la tentacion , 10 que tiene como
consecuencia una disminucion de la posibilidad de recaid a. Sin embargo, si no hay una respuesta adecuada de afrontamiento, la
percepcion de la autosuficiencia disminuye y la percepcion de los efectos gratificantes de la sustan cia aumenta, 10 cual tiene como
consecuenc ia una mayor posibilidad de recaida. (Fuente: Marlatt, G. A. Y Gordon , J. R. (1985) Relapse Prevention: Maintenance Strategies
in the Treatment of Addictive Behaviors. Nueva York: Guilford Press.)

Disminllci6n d e
Respu esta d e Aumento d e la
--------------.~ la posibilidad
afronta miento autoeficacia
d e reca fd a

/
La pe rsona se
e ncuentra con
una s itu ac i6n d e
a lto riesgo

D isminllci6n d e
Efecto d e
la a utoeficacia
vio laci6n d e la
abstinencia Aumento d e la
No hay replles ta --+- Expectativas d e ~ Empleo inicial d e ~
+ ~ posibilidad de
d e a front a mie nto res ultados la sus tancia
efectos d e la reca fd a
pos itivos (por e l
efecto inicial d e s ustancia
la sustancia)

de tratamienro ini cial. Semanas 0 meses despues de la ter-
minaci6 n de la intervenci6n formal, los fumad o res ti enen
un a ses i6n m as para la prevenci6 n del habito de fumar 0 las
persona s sujetas a una die ta regresan pa ra ser pesados y pa ra
repasa r sus tec nicas para eI contro l d e peso. Sin embargo,
por 10 general estas ses iones de refuer zo desafortunadam en-
te no han tenido ex ito como m etodo para log rar mante ne r
un ca mbio de conducta y prevenir la reincid encia (Brownel l,
Marlatt, et al. , 1986).
Otro de los metod os empleados cons iste en agregar mas
componentes a la intervenci6n conductual, co mo por ejem-
plo terapias de rel ajaci6n 0 e ntre nam iento en ase rtivid ad,
pe ro, co mo ya se indic6 a ntes, la ad ici6n de componentes
no parece aumentar las tasas d e ad herencia (q uita r apego) y
bajo alg unas circunstancias puede incluso reducirlas.
EI te rcer metodo para la preve nci6n de ]a reca id a es co n-
side rar la abstinencia como un proceso de tratami ento para
toda la vida, como se hace en programas co mo Alcoh6li -
cos An6 nimos y otros conocidos prog ra mas d e trata mie nto.
Aunque estos metodos pueden d a r bue nos resultados, ti enen
ta mbi en cierras desve ntajas. Esta fllosofia puede d eja r en las
personas la pe rcepci6n d e ser con stante mente vuln erable a la
reca ida , c reando pote ncial mente eI te mor d e reGler cua ndo
la vigilancia m engi.i e. Ademas, es te m etodo impli ca que las
perso nas no tienen eI control de su habito, y las in ves tiga-
ciones sobre modihcaci6 n de los habitos de la sa lud indican
que la autoe hcacia es un componente impo rrante en eI inicio
yen eI mantenimiento del ca mbio de co nducta (Bandura,
1985; Brownell, M a rlatt et aI., 1986).
Prevenci6n de Ja recaida Los investi gadores han
a rgumentado que la prevenci6n de la recaida d ebe se r i nre-
g rad a desde un co mienzo en los progra m as d e tratamie nto.
Modiflcar un habito de sa lud no es una cosa sencill a, sino
un proceso que parece d a rse e n eta pas (Brownel l, Marlatt et
al., 1986; Prohaska y DiCl emente, 1984a) y la preve nci6n
de la recaid a puede ser incorporada en todas estas etapas .
H ay varios facto res que son especi al mente releva nres
cuando un a perso na inicia un prog ram a de tratamiento.
Las person as qu e estan muy interesadas e n eI programa y
motivadas pa ra lograr un ca mbio de conducta son menos
propensas a una recaida. Esta s observaciones implica n que
un punto imporrante de los programas debe se r aum enrar
la motivaci6n y manten er eI i nteres. Los programas pueden ,
por ejemplo , crear un procedimiento para eI m a nejo de con-
tinge ncias en eI que se Ie pid e a las personas que depositen
din ero, que se les regresa si as isten a las reu n iones y mod ifl -
ca n su cond ucta .

Un me todo m as conrrovertido es el uso de tecnicas de
seleccio n para e1imin a r a las personas que no esran verdadera-
mente inreresadas en un ca mbio de co nducta y que por ta nro
son vuln erabl es a la recafda. Por otro lado, nega rles a las
personas eI acceso a un programa de trata miento que puede
mejora r su sa lud pu ed e resultar et ica mente dudoso. Pero
tambie n, te ner perso nas que fin alme nre reincidira n puede
desmoraliza r a los otros de los parricipames en eI progra ma de
modifi cacion de la co nducta, desmora li za r al terapeuta y fi -
nalmente hace rle m as diffcil a la pe rso na predi spuesta a la
reincide ncia modifi ca r su conducta.
Una vez que esa motivacio n yel inre res para co nrinuar
han sid o inc ulcados es necesario desa rroll a r dentro del mis-
mo progra ma de modificac io n de la conduc ta tec ni cas para
ma nrener ese cambio de co nducta y que act ue n como habili -
dades pa ra la preven cio n de la recafd a un a vez que termine eI
progra m a. Una de estas es trateg ias co nsiste e n hace r que las
perso nas determinen las situaciones que pueden propiciar la
recafd a y desarrolle n hab ilidades de aFronta mienro que les
permita n manejar de manera adecuada los acontecimientos
estresantes. Esta es trategia recurre al hecho de que la ad-
herencia ex itosa promueve sentimientos de autocont ro l yel
tener est rategias d e afronta miento d isponibles aumenta la
sensacion de tener las cosas bajo controll a se nsacion de te ner
las cosas bajo control (Ma rl att y Geo rge, 1988). Ademas, eI
ensayo mental de las respuestas de aFro nta miento en una
situac io n de a lto riesgo puede Favorecer los sentimientos de
autoeficacia, disminu ye ndo con esto la posibi lidad de recaf-
da. Por ejemplo, alg un os programas enrrenan a los partici-
pantes pa ra practicar dia logos inrernos const ructivos que les
permitiran h ablar cons igo mismos cuando se les presenren
situaciones de tenracion (Brow nell , Marlatt et aI. , 1986).
Pa ra ev itar situacio nes que evoquen la conducta meta se
puede em pl ea r la e1 imin acion de incita ntes y la reestructu-
racion del enrorno (Boston, 2000). EI alcoholico que bebe
exc! usivamenre en bares debe ra evitar los bares. Sin emba rgo,
en eI caso de otros habitos, la eliminacion de in citanres es
imposible. Por ejemplo, para los Fumadores resulta imposible
e1iminar de sus vidas las circu nstancias que los lIeva n a fu-
mar. E n consecue ncia, a lg unos prog ra m as de preve ncio n de
la recafd a enFrenra n del iberadamente a las perso nas a situ a-
ciones en las que es p robable que evoq uen eI viejo h ab ito
para que adquieran pract ica en eI uso de sus habilid ades de
afromam ie nro. EI pod er de la situac io n puede ex ti ng u i rse
Con eI tiempo si la cond ucta no se rep ite (Malatt, 1990).
Ademas, eI enfrentar a las personas a estas situacion es puede
hacer aume nra r eI senrimi ento d e <Iutoeficacia y disminuir
las ex pec tativas relacio nadas co n la conducta ad ictiva. H a-
cer que eI nuevo h abito (como pm ejemplo eI ejercicio 0 la
abstinencia del alco hol) se practique en una ser ie mu y a m-
plia de nu evos conrextos es tambi en imporrante para ga ra n-
tizar qu e perdure (Boston , 2000) .
Capitul o 3 Con du ctas de sa lud 69
Reestructuraci6n del estilo de vida Po r tdtimo,
eI m a nrenimienro del cam bio co nductu al se puede lograr
hacie ndo que la perso na lI eve a cabo en su estil o d e vid a orras
modificaciones o ri enradas hacia la sa lud , tecnica a la q ue se
Ie de nom in a reestructuracion del estilo de vida (Ma rl att
y George , 1988). Modificaciones e n eI estilo de vid a, tales
como seg uir un progra ma de ejercicio 0 ap rend er tecnicas
de manejo del est res pueden Favorecer un est il o d e vida mas
sa lud able en genera l que ay ude a red ucir la posibilid ad de
reca fd a. Volver a fum a r 0 al exces ivo consumo de a lcohol
puede parecer inapropiado en eI contexto de un a vida en
ge nera l m as sa na.
E I papel del apoyo social en eI m a nre nimie nro conduc-
ru al es dudoso. Acrua lm ente, algu nos estudios indi ca n que
es util solicita r la ay ud a de los mi embros de la Fam ili a para
eI mantenimienro co nducrua l pero otros esrud ios indican
que no (Browne ll , M a rl att et aI., 1986). Probable mente, la
in ves ti gacion aun no d erermin a la manera exacta en la que eI
apoyo social puede ay ud a r elm anre nimiento cond ucrua l.
E n genera\, e n este momenro, la preve ncion de la reca fd a
pa rece tener mejores res ultados c ua ndo las personas yen el
logro d e su ca mbio de conducta co mo un objet ivo a largo
pl azo, desarroll a n tecnicas de afro nta miento para manejar
las siruacio nes de alto ri esgo e inregra n los ca mbi os de con-
ducta e n un estilo de vid a m as sa na en general.
• MODELO TRANSTEORICO
DEL CAMBIO DE CONDUCTA
Como se puede ve r por eI ana l isis prev io, m od ifi ca r un a
ma la co nducta de salud no se logra de sopeton. A I tratar d e
mod ifi car sus conductas de sa lud, las personas pasan por
diferentes etapas y eI apoyo que necesitan de terapeuras 0
de programas forma les para eI camb io de conducra varia de
acue rd o a la etapa e n que se encue ntren en rel acion a su mal
hab ito de salud (P rohaska, 1994; Rothman, 2000).
Etapas del cambia
Proh aska y sus colabo radores (P ro haska, 1994; Prohaska,
DiClemente y Norcross, 1992) han desarro ll ado eI modelo
transteorico de cambio conductual un modelo que ana-
Iiza las eta pas y procesos por los que al trarar de lI eva r a
cabo un ca mbio en su co nducta e indica n los tratam ientos
adecuados y las in re rve ncio nes en cad a etapa . Desarroll ado
origin al mente pa ra trata r trastornos de adicciones, co mo Fu-
m ar, uso de dro gas 0 adiccion al alco hol , eI mod elo de las
e ra pas a hora ha sid o empleado para o tros h abitos de sa lud ,
ra les com o eI hacer ejercicio 0 eI som eterse regul ar m e nte a
una mamograFfa (Rakowsk i, Fulto n y Feld m an, 1993).
Precontemplaci6n La etapa de preco nte mpl ac io n es
la etapa e n la que la perso na no t iene intencio n alguna de
70 Parte Dos Co nducra de salud y prevencion prilll aria
La disposicion para modificar un habito de sa/ud es un prerrequisito
importante para /ograr hacer/o.
modillca r su conducta. En es ta etapa muchos individuos
no se dan cuenta de que ti ene n un problema, aunque sus
familiares, a mi gos, vecinos 0 colaboradores si 10 esten. Un
ejemplo de esta situacion es eI bebedor problematico, que no
se da c uenta del problema que signifi ca para su fami lia. E n
la etapa precontemplativa alg u nas veces las perso nas bu sca n
un tratam iento , pero 10 hace n solo si ha n sido presionados
por los demas y se sienten obligados a modificar su conduc-
tao No es de sorprender que con frecu encia estos i nd ividuos
vuelvan a su conducta anterior y no sean terre no apropi ado
para una intervencion .
Cont empla cion La co ntempl acio n es la etapa en la
que las pe rson as se dan c uenta de que ex iste un proble m a
y piensa n e n eso, pe ro aun no se han decidido a hace r a lgo.
Muchos ind ividuos se qued a n e n la etapa de contemplacion
durante a nos, co mo los fum adores qu e sabe n que deberian
dejar d e fumar, pero aun no se han decidido a hace rlo. En la
etapa de co ntemplacion, los individuos esran todavfa sope-
sa ndo los pros y co ntras de modifi ca r su conducta y siguen
enco ntrando agradables los as pectos positivos de su conducta.
Los que se deciden a cambiar su conducta por 10 general tie-
nen buenas expectativas ace rca d e su capacidad pa ra hacerlo
y de los benefi cios que obtendra (Rothman, 2000).
Prepa ra cion En la etapa de preparacion , los individuos
trata n de modifica r su conducta, pero puede que allll no haya n
empezado a hace rlo. En alg unos casos esto se debe a que no
han logrado hace rlo en eI pasado 0 porque 10 esten posterga n-
do hasta que pase un aco ntecimiento 0 situacio n estresa nte.
En la etapa de prepa racion, en alg unos casos, los individuos
ya han modificado ligeramente la conducta meta, como por
ejemplo, fumar m enos ciga rros de 10 norm al, pero allll no se
ha n decidido a e1iminar la conducta por completo.
A cci o n La etapa de la accion es la etapa en la que los in-
di viduos modifica n su co nducta para supera r el problema.
En Ia etapa de la accion se necesita tiempo y energfa pa ra
lograr un verdadero cambio de conducta . Esro comprende
abandonar esa conducta y modificar eI propio estilo de vid a y
eI ento rno de manera que se pued a liberar ala propia vida de
los incitantes rel acionados con esa co nducta.
M anten im ie nto EI mantenimie nto es la eta pa en la
que las person as tienen que preven ir Ia recafd a y consolid a r
los log ros obtenidos. Por 10 genera l, si una perso na es capaz
d e perm a nece r m as de 6 meses libre de la co nducta adictiva,
se asume que se encuentra en la etapa de m a ntenimi ento
(W ing, 2000) .
Como en las conductas adictivas, la reca fd a es la regia y
no la excepcion , es te modelo de etapas se visua liza como una
espiral. Como se muestra en la Ilgura 3.6 , los individuos pue-
de n lI ega r ala etapa de la accion, intenta r eI m a ntenimiento,
rei ncid i r, volver a la fase de precontemplacion, continu a r a
traves de las etapas sigu ientes hasta la accion, repetir eI cicio
orra vez y hacer 10 mism o va rias veces hasta que logran e1i-
minar laco nduc ta (ver Pro has ka eta!', 1992).
Importancia del modelo
de las eta pas de cambio
EI modelo de las etapas de ca mbio d e las conductas de sa lud
es pOI' va rias razo nes potencial mente importa nte. Captura eI
proceso por eI que pasan las perso nas cuando tratan de mo-
dificar su condu cta, ya sea solos 0 co n ayuda. Il ustra que eI
cambio no puede darse en eI prime r intento 0 en de una sola
vez . Ex plica tambien porqu e muc h as personas logran modi -
ficar su conducta y porque son tan altas las ta sas de reca fda.
En conc reto, las personas que esra n en la etapa d e precon-
te mplacion 0 en la etapa d e contemplacion no esra n listas
para ser lIevad as a la accion. En decro, la lire ratura indica
que fa mayoria d e las perso nas qu e tiene n habitos ad ic rivos
no esra n en la etapa de la accion. Por ejemplo, en u n estudio

FIGURA 3.61 Modelo de la espiral de las etapas de cambio
Precontcmp iae iun
Prceo ntc ll1 p iae i6 n Co nte m plac i6 n, prcpa raci6n Z1cci6 n
sobre fum ado res se encontro que 10 a 1591) es taba prepa rado
para la etapa de la accio n, 30 a 40% se encontraba en la etapa
de contempl acio n y 50 a 60 % es taba en la etapa de preco n-
templacio n (Prohas ka et ell., 1992). Estos d atos es tad fst icos
explica n porque muc has d e las interve ncio nes mu estra n d e-
prim entes tasa de ex ito. Si se reca lc ul a n las tasas d e ex ito
considera ndo solo a los individuos que esra n di spu estos a
modifica r su co nd ucta -es decir aquellos individuos q ue
se encuentra n en las etapas de accio n 0 de p reparacion- , la
mayorfa de estos prog ra m as se yen m as ex itosos.
Empleo del m o dele
de las etapas de cambio
EI modelo de las etapas de ca mbio en cond uc tas d e sa lud es
uti l porque indica que determin adas intervencio nes pueden te-
ner m as valo r en un a etapa que en otra. Po r eje mplo, a un fu-
mador en la etapa d e accio n no Ie si rve la info rm acio n acerca
de la impo rta ncia de no fum a r, pero in fo rm acio n ace rca del
control en eI consum o de alco hol puede ser de gra n va lo r
para una pe rso na que e m p ieza a observa r que tiene probl e m a
al beber.
En cad a e ta pa, e nto nces, es necesa rio d etermin ado t ipo
de info rm acio n (po r ejempl o, Bl alock et ell., 1996); N. D.
Weinstein , 198 8).
En concreto, proporcio nar inform acio n acerca de su proble-
ma a individuos que se e nc uentran en la etapa de preco m em-
placion puede hacerlos pasa r a la etapa de contempl acio n. Pa ra
ay uda a las personas a que pasen de la eeapa d e contempl acio n
a la de prepa racio n, una interve ncio n que los induzca a eva-
luar co mo se sienten y a pensar en su problem a y en co mo,
solucio na rlo puede ca mbi a rlos, puede ser la adecuada. I nter-
vencio nes des tin ad as a hace r que las pe rsonas contraiga n un
compro mi so ex plfcito de com o y cua ndo modificara n sus
Ca piru io 3 Co nd uC[as de sa iud 71
(Fuente.· Pohas kaet al., 1992)
Tc rminae i6 n
Ma ntcn im ie nto
I
conductas pued en te nder un pue nte sobre la brecha entre
la prepa racio n y la accio n. Interve ncio nes que hace n e nfas is
e n pro po rcio na r auto rrefo rza m iento, apoyo social, co ntrol
de estfmulos, y habilid ades de afro nta mie nto sera n las mas
ad ecuad as pa ra indi vid uos que ya se encuentra n e n la etapa
de la accio n y que se des plaza n h acia eI mante nimie nto a
la rgo plazo .
EI modelo espi ra l de las eta pas de ca mbio en co nductas
de sa lud puede que sea correcto, pero has ta ahora su aplica-
cio n no siempre ha d ado buenos res ul tados. EI modelo ha
sido usado con distintas conductas de sa lud , entre las que se
encuentra n deja r de fum ar, deja r la coca fn a, control de peso,
modificacio n de un a dieta alta en grasas, conductas del ic ti vas
en la adolescencia, practicas de sexo seguro, uso del condon,
uso de b ro nceadores con fi lt ro sola r, co nt ro l de la expos icio n
al rado n y mamograffas frecuentes (Prohaska et ell., 1994).
En algunos casos, las interve ncio nes que corresponden a la
etapa en la que se e ncue ntra la perso na ha n te nid o ex ito (po r
ejemplo, Park et ill., 2003); en ottoS casos no (La m b y Joshi ,
1996; N. D. Wein stein , Ro thman y Sutto n, 1998).
&I MODIFICACION DE LAS
CONDUCTAS DE SALUD
MEDIANTE LA INGENIERiA
SOCIAL
Muc hos d e los ca mbios de conduc ta se d a n no media nte
prog ra m as pa ra el ca mbio d e co nduc ta, sino m edi a nte la
in geni erfa social. La ingenieria social consiste en modifi ea r
eI ento rn o de tal m a ne ra que afecte la capacid ad de las per-
sonas pa ra obse rva r un a de term inad a co nduc ta d e sa lud . A
estas medid as se les ll a m a pas ivas po rque no requiere n que
un indi viduo rea lice accio nes pe rso na les . Po r eje mplo, usa r
eI cinturo n d e segurid ad es un a m ed id a ac ti va que debe rea-
72 Parte Dos Co nducta de sailld y p revencio n prima ria
li za r un individuo pa ra evita r pos ibles dafios en un accide nte
automovilistico, mi entras que las bol sas de aire que se inA a n
autom ati camente e n eI mo me nto de un impacto, represen-
ta n una medida pas iva .
Hay muchos habitos de sa lud que ya esran determinad as
po r la in genierfa socia l. La pro hibicio n del uso d e dete rmi -
nad as su sta ncias como la hero in a 0 la cocaina y la regla me n-
tacio n para eI d eshecho d e susta ncias tox ica s son ejempl os
de medid as de salud di c tad as po r la legislacio n. Fum a r y
co nsumir alcohol esta n res trin gid as lega l m ente a determi -
nadas circ un sta ncias y ed ades. Ex ig ir la vacunacio n pa ra eI
in greso a la escuela (N T. en M ex ico se ex ige la vacun acio n
pa ra in g resar al kinder) ha d ado como resultado que a m as de
90()'ll de los nifios se les aplique la m ayor parte de las vacun as
que necesitan (Ce nte r to r rh e Adva ncement of H ea lth , oc-
t ubre, 2002).
En muchas ocas io nes, las soluciones pro porcio nad as
po r la in genierfa social pa ra los p ro bl e m as de sa lud ti enen
m as ex ito que las solucio nes indi viduales. A los padres se les
puede reco mendar que vac une n a sus hij os contra ente rme-
d ades comunes de la infa ncia co mo sa ra mpi on , inAuenza,
hepatiti s, difte ri a y te ta nos, pe ro eI ex igir la vac unacio n pa ra
e nt ra r a la escuela h a resultado un a m ejor medida. 5e puede
inte rve nir con los padres pa ra que reduzca n los riesgos de
accid entes en la casa, pe ro m edid as como eI uso de conte-
nedo res de segurid ad pa ra m edica me ntos y la fabricacio n d e
ro pa pa ra nifios con telas reta rd a ntes del fuego resulta n m as
efi cientes (Fielding, 1978). La di sminucion de los limires d e
velocid ad ha tenid o mucho m as impacto sobre la mu erte
e in va lidez pOl' accide nres con veh fc ulos m oto ri zados q ue
las inte rve ncio nes pa ra hace r que las person as modi fiq ue n
sus habi tos al m a neja r (F ieldin g, 1978). Eleva r la edad pa ra
beber de 18 a 2 1 a fi os es m as efi ciente e n la reduccio n del
nume ro de accidentes vehic ul a res fa tales rel acion ados co n eI
alco hol que los prog ra m as des tin ados a ayudar al co ndu ctor
bo rrac ho (Ashley y Ra nkin , 1988 ). La di sputa de las act uales
negociaciones entre la indu stri a tabaca lera y eI gobi ern o fe-
deral (no sol a m ente e n No rtea me rica; en M ex ico h a habido
ca m bi os en la legislacio n) es pro bable que conduzca a m ayo res
res rriccio nes pa ra los fum ado res, en especial a aquell as res-
t riccio nes que eviten la ex pos icio n e n los lI a mados fum ado res
pasivos, es decir, aquellas perso nas que por estar cerca nas a la
persona que fum a, as pira n los hum os del tabaco.
Las perspectivas pa ra eI uso co nrinuado de la inge nie rfa
social en la modifi cacio n de los h abitos de sa lud so n eno r-
m eso C onrrolar 10 qu e conrie ne n la s m aqui na s vend ed o ras
au ro m ati ca s que se enc uenrra n en las escuel as, pon er un re-
ca rgo a los a lim entos altos en g rasas y de bajo valor a lim enri -
cio y conrrol a r la publi cid ad de los productos altos en grasas
y altos en co lesterol, espec ia lm enre d e aquellos que so n pa ra
nifios, sera n medid as co nsid e rad as pa ra combatir eI eno rm e
au me nto de la obesid ad que se ha o bse rvado en las Ldri m as 2
decadas (M . F. Jacobso n y Brownell, 2000) . Efecriva me nre,
a medida que la contribucio n de la di eta y de la obes id ad a
la m ala salud ya la muerte tempran a resulta m as evide nte,
las soluciones de la in genie rfa socia l e n rel acio n a la venra de
a lim entos y a la publicid ad , bi en pued e tomar impo rta ncia.
Un metodo rel ari va m enre nuevo de la in genie rfa social
pa ra mejorar los habitos de sa lud consiste en e mplea r los
medios de ent retenimi ento pa ra ilustrar las buenas prac ti -
cas . 5e h a enconrrad o que en mu chos paises, es pecial m ente
en los pa ises en d esa rroll o, las tel enovelas inAuye n m as en
las personas que las lecturas 0 pa nAetos sobre los habi tos de
sa lud . Las in ves ti gacio nes mu es rra n que cua ndo las perso nas
o bse rvan que las estrell as de su tele novel a fa vo rita o bse rva n
buenos habitos de sa lud , las personas se muestra n m as i n-
c1in ad as a ca mbi a r (c. J . Willi a ms, 2001) . Por supues ro,
ex iste n lim ites pa ra la m ed id a en que se pueden usa r los
medios pa ra este fin , pero pa ra combatir proble m as co mo
embara20s en jovenciras y 5 1DA , los dra m as de tel ev isio n
mu estra n un cierto ex ito pote ncial.
Ex isten limites m as ge nerales pa ra la in geni erfa social.
ALIIl cua ndo en muchas a reas pLlbl icas se h a pro h ibid o fu -
m a r, aLln no es il ega l h ace rl o; si es to ocurri era, la mayorfa
de los fum adores y un nLlmero co nsiderable d e no fum ado-
res e ntenderfa n rales medid as o bli gatori as co mo un a inter-
te rencia in aceptable con las libe rtades civiles. ALIIl cua ndo
se puede ilu stra r de m a nera dra m atica las venrajas qu e la
in genie ria social tiene pa ra la sa lud, eI sacrifi cio en libertad
social puede ser dem as iado gra nd e. De esta m ane ra, muc hos
habitos de salud te nd ra n qu e qued a r a di screcio n de los in-
di viduos. A tales co ndu ctas es a las que las interve ncio nes
psicolog icas habl a n de m a nera m as persuas iva .
INSTANCIAS PARA
LA MODIFICACION
DE LOS HABITOS DE SALUD
(Cual es e1mejor siti o pa ra modifi ca r habitos de sa lud ? Ex is-
te n va ri as posibilid ades: eI con sultorio del terapeuta pri va-
do, eI cOl1Sultori o del medico, los grupos de autoay ud a, las
escuel as, eI luga r de trabajo, el enrorno co muni ta ri o y los
medios d e comunicacio n. Cad a uno ri ene sus ve ntajas y des-
ve ntajas pa rticul a res (Wi nett, 1995) .
EI consultorio del terapeuta
privado
Al g un as de las modih cacio nes a los habitos de sa lud las di-
ri gen psicologos, psiqui atras u o tros protesioni stas c1ini cos
de manera privad a en terapi as un o a uno. Estos profes io ni s-
tas ha n sido cuid adosa me nre ca pacitados en eI e mpleo d e
recni cas de modifi cacio n de co nducta derivad as del model o
cognitivo -conductua l pa rece n fun cio na r bie n e n la modifi -
cacio n de los habitos de sa lud.
La pr<ictica c1inica y la rerapi a uno a uno para la modi fica-
cio n de los habitos de sa lud ri ene dos ventajas sobresa lientes:
 Capitu lo 3 Conducras de sa lud 73

1. Precisamente debido a que es uno a uno, el amplio tra-

tamiento individual que recibe la persona hace que tenga
mas probabilidades de exito.
2. Debido a la naturaleza individual de esta practica, el te-
rapeuta puede ad aptar eI trata miento para eI cambio de
conducta a las neces idades del individuo.
Existe, sin e mbargo , una importante desventaja . So lo se
puede cambiar la conducta de los individuos de uno en uno.
Si se quiere que la modill cacion de los habitos de sa lud te nga
algt'ln impacto en las tasas de enfermed ad , tendre mos que
buscar man eras para la modill cacion de los habitos d e sa lud
que no requieran de un a cara atencion uno a uno.

EI consultorio del medico

La modillcac ion de los habitos de salud se puede !Ieva r a
cabo en eI co nsultorio del medico . Much as perso nas tienen
contacto frecuente co n un m edi co 0 con otro profes ionista
de la salud que conoce su histori a medica y que puede ayu-
dados a modillcar sus habitos de sa lud . Una de las ve ntajas
que tiene la interve ncion en el co nsultorio medico es qu e los
medicos son Fuentes a ltamente ac reditad as para introducir
un cambio en la conducta de sa lud y sus recomendaciones
tienen la fu erza de sus co nocimientos. Sin embargo, como en
eI caso de la terapia privada, este metodo uno a uno es ca ro y
solo reduce la situacio n de riesgo de una pe rso na cada vez.
La familia
Los ptofesio ni stas d e la salud reco nocen , cad a vez m as, la
importancia de intervenir en la fa mili a pa ra mejorar la sa lud
(Fisher et al., 1998). Ex isten va rias razon es para esto. La
primera y la mas importa nte es que los ninos aprenden de los
habiros de sa lud de sus pad res, de m a nera que hace r que
toda la famili a se preocupe por un estilo de vida saludable es la
mejor manera de d a d es a los ninos la oportunidad de tener
un inicio saludable en la vida.
Segundo, las familia s, especial mente las familias en las
que hay ninos y uno 0 mas adultos que trabajan , tie nen , por
10 general , un estilo de vida m as organizado y rutinario que
las personas solteras, de manera que la vida en familia suele
inculcar conductas sa nas, como por ejemplo comer tres ve-
ces al dfa, dormir 8 horas, lava rse los dientes, y usa r cinturo-
nes de seguridad en el coche. Los as pecros de promocio n de
la sa Iud de Ia vida familiar son evidentes en eI hecho d e que
los hombres casados tie ne n mucho mejores h abitos de sa lud
que los nombres solteros, debido en parte a que las esposas
crean la vida de hogar que in culca estos h abitos sanos (por
ejemplo, H a mpson, Andrew, Barckley, Li c tenstein y Lee,
2000). Las mujeres solteras y casadas tienen et il os de vid a
igua lmente sa nos, con excepcion de las muj eres solte ras con
ninos, quienes estan en desventaja con res pec to a la salud
(Hughes y Wa ite, 2002).
Una familia estable significa promocion de la salud, y las intervenciones
cada vez estan mas dirigidas a las familias y no a los individuos con
objeto de tener una mayor posibilidad de modificar la conducta.
La tercera razo n para inte rve nir en las familias es que
muchos miembros de la familia se ven afectados por los ha-
bitos de uno cua lquiera de los miembros de la fa milia. Un
ejemplo claro es vivir con un fumador, ya que eI resto de la
f:unilia se convi erte n en fumadores pasivos, por 10 que el
fumar no solo pon e en peli g ro al fum ador, sino a todos los
que estan a su al rededor.
Por t'dtimo algo muy impo rtante, si se introduce un cam-
bio de conducta a nivel familiar -co mo por eje mplo un a
dieta baj a en colesterol 0 d eja r de fumar- afecta a todos
los miem bros de la familia, 10 que asegura un m ayo r interes
en eI progra ma d e ca mbio d e conducta y proporciona apoyo
social pa ra la perso na cuya conducta d ebe cambi a r (D. K.
Wil so n y Ampey-Thornhill, 2001) . Las ev idencias indican
que la pa rticipacio n d e los mi embros de la famili a puede
aumentar notable mente la efectividad de una intervencion
(W in g y Jeffer y, 1999).
Como veremos e n breve, eI enfasi s e n un cambio de con-
ducta individual es un metodo cu ltural mente limitado que
puede no se r un a es trategia de interve ncion adecuada para
las culturas d e lari nos, neg ros, as iaticos 0 del su r d e Europa ;
a las perso nas de es tas c ulturas se les puede persuadir de un
ca mbio de conducta con mayor facilidad cuando eI bienes-
ta r de la familia estd e n juego (Han y Shavitt, 1994; Klonoff
y Landrine, 1999). Por consigu iente, hace r enbsis e n un
ca mbio de conducta de salud de la familia es es pecial mente
adecuado trata ndose de perso nas de estas c ulruras.
74 Parte Dos Co ndu cta de sa lud y prevc nci6 n primaria
Instituciones para la atencion
de la salud
Cad a vez mas, muchos de nosotros emplea mos servicios de
sa lud de organi zaciones medi cas grandes y no de medicos
privados individuales . Estas in stitucion es proporcionan in -
form acion general sobre prevencion d e la sa lud que llega
amuch as person as. Entre las intervenciones que se realizan
en estas inst ituciones estan clases pdcticas pa ra ayudar a
los fumadores a dejar d e fumar, intervenci ones nutricional es
pa ra proporcion a r informacion y recetas pa ra la modifl ca-
cion de la dieta , y progra mas para nuevos padres en los que
se d a inform acion sobre medid as de seguridad en el hogar.
D ebido a que cas i la mitad de las muertes tempranas se
deben a facto res prev isibl es d e co nducta, las in sti tuciones
para la atencion de la sa lud se preocupa n por proporcionar
ate ncion preventiva, con 10 que se pueden lograr d e la aten-
cion a la sa lud . Muchas in stituciones para la atenci on de
la sa lud tien en programas para el a lcohol , la bebid a y las
drogas, pero regim enes aliment icios, ejercicio y orras in -
tervenciones preventivas son menos frecuentes (Center for Ad-
va ncement of H ea lth , 20 00c) . De manera que el papel que
tienen estas institucion es en ]a modifi cacio n de la condu cta
de sa lud tien e que crecer aLII1 mucho .
Grupos de autoayuda
Se est im a que en Estados Unidos entre 8 y 10 millon es de
perso nas trata n de modifica r sus h abitos de co nducta me-
di a nte g rupos d e autoayuda. En estos grupos de autoay ud a
reLlI1en individuos que tien en el mi smo probl ema de habito
de conducta y, algunas veces, con ayuda de un terapeuta,
las personas trata n de resolver su problema co njunta men-
teo A lgunos de los g rupos de autoayuda m as conocidos son
Overeaters Anonymous y TOPS (Ta ke Off Pound Sensibly)
para obesidad, Alcoholi cos Anonimos pa ra alcoholismo, y
Smokend ers para fumadores. Muchos de los lideres de estos
gr upos emplea n en sus prog ramas algunos principios d eri -
vados d e la terapia cognitivo-co nducru al. EI apoyo soc ial y la
co mpren sion del sufrimiento en comun son facto res impor-
tantes en la obtencion de resultados favorab les. Acrual mente,
los gr upos d e autoayuda constituyen el pri ncipal med io pa ra
la modiflcacion de los habitos de sa lud en Estados Unidos.
En los capirulos 4 y 5 examinarernos con mayo r dete nimien-
to la expe ri encia en estos grupos de autoay uda.
Escuelas
Las interven cion es para fomentar las co nductas de sa lud se
pueden rea li za r a traves del sistema escolar (Center for the
Advancement of H ea lth , novi embre, 2003) . Ex iste n diver-
sos facto res que hace n de las escuelas una de las mejores
opciones para la modiflcacion de los h abitos de sa lud . Pri -
mero, la mayo rfa de los ninos van a la escuela ; por 10 tanto,
se pu ede Ilegar a pr,icti ca mente a toda la poblacion , por 10
menos en sus primeros anos de vida. Segundo, la pobl acion
escola r es joven. Por 10 que se pued e intervenir a ntes de que
los ninos adqui era n malos h ab itos. E n el capitulo 5 se mues-
tran ejemplos d e programas para la prevenir qu e fumen, los
cua les se lIeva n a cabo co n ninos en edad escolar antes de
que empiecen a fumar. Ademas, cuando a los jovenes se les
ensena, oportunamente, buenos h abitos, es tas conductas
pued en volverseles habitos y durarl es toda la vida. Tercero,
las escuelas tienen un vehfcu lo natural para la intervencion ,
las clases que duran aprox imad ame nte una hora; much as
intervenc iones para la sa lud pueden adecuarse a este fo rm a-
to. Por Ldtimo, en la escue la se pueden emplea r ciertas sa n-
cion es para promover las conductas de salud. Por ejem pl o,
algunas escuel as ex igen que los ninos haya n sido vacunados
contra un a se rie de enfe rrn edad es para que puedan asistir a
la escuela , y se ni ega n a ace ptar a ninos que no tengan es tas
vac unas ; este requi sito ha sido de surn a utilid ad para au-
menta r la proporcion de nin os que c uenta n con las vacu nas
recome ndad as (W. J. McG uire, 1984).
Por estas razo nes, con frecuencia las escuelas son un a
buena oportunidad para inAuir en los habitos de sa lud. Por
ejemplo, en las escuelas prim ari as las intervenciones dirig i-
d as a incrementa r el ejercicio y la informacion sobre la nu-
tricion adecuada han docum entado mejorfas en la di eta y en
los patro nes de ejercicio que han favorecido especialm ente
a los nin os obesos 0 con m ala condici o n ffsica (Center for
Advancement of Health , noviembre, 2003). Ademas, los pa-
dres a poya n siempre las contribuciones de las escuelas para
in culcar mejores habitos de sa lud (Center fo r Advancement
of H ealth , novi embre, 2003). A pesa r d e es to, inclu so en
estados que requi eren educacion en salud, suele ocurrir que
no siempre se cuente con estos programas (Center for Ad-
vancement of Hea lth , novie mbre, 2003).
Intervenciones en el lugar de trabajo
A traves de las in stitucio nes para el cuidado de la sa lud se
puede contactar a los ninos muy pequenos y a los adultos
mayores para promove r conductas sa nas. A los ninos y a los
adolescentes se les puede contacta r a traves de las escuelas.
Sin embargo, el grueso de la poblacion adu lta suele ser d iffcil
de contactar. La pobl acion adu lta no emplea con regul aridad
los serv icios de salud yes diffcil co ntacta rlos a traves de otras
organi zaciones. Sin embargo, 70 % de la poblacion adulta tie-
ne un empleo , y por cons iguiente, el lu ga r de trabajo puede
emplea rse para contactar este amplio porcentaje de la pobla-
cio n (S. G. Haynes, Odenkirchen y Heimendin ger, 1990).
H ay por 10 menos tres maneras en las que el luga r de tra-
bajo se ha ocupado de los h,ibitos de sa lud de los empleados.
E I primero es proporcion a ndo progra mas para la promocion
de la sa lud que ay ud a n a los empl eados en la practica de
mejores conductas de sa lud . Ex isten programas para ayudar a
los empleados a dejar de fumar, a reducir el es tres, a modiflcar
 Cap itul o.:3 Cond uctas de sa lu d 75

FIGURA 3.7 I Porcentaje de empresas que ofrecen algunos tipos especificos de programas para la promocion
de la salud en ellugar de trabajo (Fuente: Association for Worksite Prom otion et aI. , National Worksite Health Promotion
Survey, 2000)

Medici6n de la te nsi6 n ar te rial

Dete rm inaci6n de coles tero l

Detecci6 n d e ca nce r

Eva luacioncs de ri esgos para la sa lud

Prog ra m as de aco nd icio na m iento ffsico

Educaci6 n nutri ciona l y cons um o d e co les te rol

'E" Cursos 0 aseso rfa para e l co ntrol d e peso

'"bJ)
....
o Cursos 0 il scsorfil paril dejar d e fuma r
P..
cu Cu rsos 0 il seso rfa para e l ll1anejo de l cs t res
"d
o
n.. Prog rall1as contra el abuso del alcoho l 0 d e las drogas
~

I' rcven ci6 n de Iesiones en la espa Id a

Program as prcnata lcs y de sa lu d m aterno- in fa ntil

Educaci6n eq uilibri o trabajo /fil milia

Educac i6n VIH / SIDA

Prograll1a s para la prevenci6n de la v iole ncia en el
lu ga r d e trabajo
Pol fti cas pa ra fu madorcs

o 10 20 3D 40 50 60 70 so
Porce ntaje de e mpleados

su dieta, a hacer ej ercicio con regul a rid ad, a bajar de peso, a
controlar la hipertensi6n 0 a co ntrola r eI beber probl emati-
co, entre orros (p Ol' ejemplo, Lindan et al. , 2002; T hoerell,
Emdad, Arnetz y Weingarten , 2001) (vel' Ilg ura 3.7).
La seg und a ma ne ra en la que la indust ria ha promovido
los buenos habitos de sa lud es estructura ndo eI ambiente
para ayud ar a las perso nas en la pracri ca de actividades sa-
nas. Por ejemplo, muchas emp resas prohfben fum ar en eI
luga r de trabajo. Otras proporciona n clubes de sa lud para
los empleados 0 servicios de restaurante en donde se si rven
alimento bajos en grasa, azucar y colesterol. Te rce ra, algun as
industrias proporcionan incenti vos es pecia les como reduc-
cion en la pri ma de seg uros a las perso nas que mod i Ilquen
sus habitos de sa lud (por ejemplo a los individuos que dej en
de fum ar). Los psic610gos de la sa lud tam bien han pa rti ci-
pado en la creaci6n d e program as d e bi enestar general d esti -
nados a ocuparse de multiples h,\bitos de sa lud.
EI sitio de trabajo, ad em,\s de ser la principal in sranci a
a traves de la cual se puede hacer contacto co n Ia poblaci6n
adulta, prese nta otras ventajas para las intervenciones . Pri -
mero, se puede educar simulta nea mente a un gran nLlmero
de individuos. Segundo, el lu ga r de trabajo suel e oto rga r
permisos para parti cipar en los programas. Por ejemplo, d a r
tiempo libre a los empleados si aceptan tomar parte en eI
programa. Tercero, en eI lu ga r de trabajo se tiene un apoyo
social formado po r los co mpafieros de rrabajo que pued en
dar a nimo en la modillcaci6n de los habitos de sa lud . Po r
ultimo, como las personas pa sa n gran parte d e sus vidas en
eI trabajo, modillca r los refo rza mientos y los estfmulos d is-
crimin ati vos del a mbiente puede ayudar a co nse rvar buenos
en luga r de malos habitos de sa lud .
~Que ran efecr ivas son las intervenciones en eI luga r de
trabajo? Muchos d e es tos program as aLIIl no h an sido form al-
mente eva luados. Parece que estos program as tie nen poco
ex ito (Field in g, 199 1; R. E. G lasgow, Terborg, Strycker, Bo-
Ies y Holli s, 1997); los ha ll azgos d ebi era n interprerarse cau-
relosa mente. La pa rticipaci6 n de los sujetos es por 10 ge neral
baja , d e 20% 0 menos (Win ert, 2003). Las interve nciones
suel en Ilegar a los que tiene empleos d e alto y no a los de
bajo presti gio ocupacion al (Dobbin s, Simpson, O ldenburg,
Owe n y Harris , 1998). Se neces ita trabajar mas para h ace r
participar a aquell os que tienen ocu pacio nes y pos icion es de
menos presrigio. U na eva luac i6 n form al y tasas altas de ex ito
sera n crfticas para pod er conr inua r co n estos program as . Si
76 Parte Dos Co ndu cra de sa lud y prevenc ion prirna ria
Para poder I/egar al mayor numero de personas,
de la manera mas eficiente, los investigadores
continuamente disenan mas programas comunitarios
para ser realizados mediante los recursos
comunitarios existentes.
las empresas ye n una reduccio n d el abstencionismo, de los
costos de segu ros, de los accidentes y otros i nd icadores d e
que estos progra m as ti ene n ex ito, es ta ra n m as di spuestos a
segu ir apoyandolos (Fielding, 1991 ).
Intervenciones comunitarias
Las intervencio nes comunita rias tiene n eI potencial pa ra
\lega r a un g ra n nLlme ro de individuos. Este termino com -
prende diversos m etodos. Un prog ram a comunita rio puede
ser una ca mpana pu erta por puerta para info rm a r a las per-
sonas sobre un programa para la deteccion de Gl ncer, un
bombardeo en los medios para ale rtarl as sobre los riesgos del
cigarro, un program a pa ra modillcacion de la dieta a traves
de las in stituciones com unita ri as 0 un a interve ncio n mi xta
en la que part icipen tanto los med ios como i nte rven ciones
diri gid as a los mie mbros de la com unid ad e n alto riesgo.
Las interve ncion es comunita ri as tie nen diversas ventajas
potenciales. Primero, estas interve nciones \l ega n a un m ayor
num ero d e personas que las interve ncion es indiv iduales 0 las
intervenciones en a mbi e ntes limitados tal es como un solo
sitio de trabajo 0 sa l6 n de c1ase. Segundo, las interve nciones
com unita rias pueden aprovechar al apoyo social para refor-
za r la part icipacion en los cambios de sa lud recomend ados.
Por ejemplo , si todos sus veci nos estan de ac uerdo en ca m -
biar a un a die ta baj a en colesterol, es mas probable que usted
tam bi en 10 h aga . Tercero, las interve nciones co muni ta ri as
pueden, potencia l m ente, atender al problem a del manteni -
mi ento del cambio de conduc ta . Si el a mbie nte com unitario
se reestru ctura d e man ea ra qu e los estimulos y refo rzadores
de la co nducta de ri esgo se sust ituyan por estimulos y refor-
zadores de conductas sanas, la reca lda se ra menDs probabl e
(R. Y. Cohen, Stunkard y Feli x, 1986).
Para la reduccion de los hlctores d e ri esgo rel acionados
co n las enfermed ad es ca rdi acas h a habido varias inrerven-
ciones comun itarias destacadas. Por ejemplo, eI Programa de
lnrerve ncion en Multiples Factores de Riesgo (MFIRT, por
sus sighls en ingles), eI Poyecto North Karel ia en Finlandia yel
Progra ma pa ra la Prevencio n de las E nfermedades Ca rdiacas
de Sta nford (recuadro 3.2) todos estuvieron di senados para
modillcar factores de riesgo cardiovascula res, como el fum a r,
los niveles de colesterol en la di eta y la medicion de la tension
a rteri al aSI como la deteccion de person as con hipertensio n
a rterial sistemica, med iante una combin acio n de inrervencio-
nes de los medios y contribucio nes para la modillcaci6n de
la conducta dirigidas a los grupos en alto riesgo (ver ta mbien
A lex ndrov etal. , 1988).
Las intervencion es comunita rias han sido controversiales.
Algunos inves tigadores arg um entan que estas interve ncio nes
tienen buenas tasas de ex ito. Por ejemplo, eI proyecto North
Karelia parece haber reducido la mortalid ad ca rdi ovascular
(Tuomilehto et til., 1986) y el programa MRFIT logro dis-
minuir eI consumo de cigarros, disminuir la tension arterial
y mej o rar eI conocimi ento nutricio nal (M . Sexton et al.,
1987) . Sin emba rgo, otros investigadores han arg umentado
que estas intervencion es resulta n de masiado ca ras para los
mod estos ca mbios que producen . Ademas, a la la rga pu ede
que no se mantenga eI cambio conductual (Klepp. Kelder
y Perry 1995). Aunque es tudios d e interven ciones ·ca ras, a
gra n escala , qu e comprend en terapias de conducta indivi-
dual izadas para las person as en alto riesgo es poco probable
que puedan soste nerse por si mismos en eI futuro debido a
los gastos, co ntribucio nes mas modestas para integrar pro-
gra m as de es tilos de vida sa ludables en los progra m as comu-
nitari os ex istentes es probable que co ntinuen.
Los medios
Uno de los objetivos de la promocion d e la sa lud es \lega r a
la mayo r ca ntid ad de perso nas que sea posible, por 10 que los
medios de co municacion masiva represenra n un enorme po-

Retrato de una campana en los medios
para reducir el riesgo cardiovascular
Un grupo de investigadores de la universidad de Stanford
organizaron un ambicioso proyecto para reducir eI riesgo
card iovascular CA.]. Meyer, Maccoby & Farquhart, 1980).
El Programa para la Prevencion de Enfermedades Cardio-
vasculares de Stanford, fue disenado con objeto de probar
un modelo potencial de intervencion en las comun idades
mediante los medios de comunicacion masiva wn objeto de
hacer que las personas modificaran sus habitos de salud hacia
la reduccion de riesgos de enfermedades cardiovasculares.
Se identificaron tres comun idades de tamano y condi-
ciones socioeconomicas similares y se las comparo respecto
a los factores de riesgo relacionados con enfermedades de las
arterias en un estudio co n eva luacion inicial y fina l no fue
expuesta a programa alguno. Las otras dos comunidades fue-
ron expuestas, durante dos anos, a campanas en los medios
de comunicacion masiva, vfa radio, television, periodicos,
carteles e informacion enviada por correo, ace rca de los efec-
toS del cigarro, de la dieta, y del ejercicio sobre eI riesgo de
padecer enfermedades cardiovasculares. En una de estas dos
comunidades, la campana mediatica se complemento con
informacion, cara a cara dirigida a los participantes con ma-
yor riesgo de padecer una enfermedad corona ria, sobre como
modificar determinados factores de riesgo. Esta intervencion
fue anunciada como un avance importante en la modi fica-
cion de los habitos de salud debido a que empleaba un diseno
experimental para examinar la modificacion de los habitos
de salud mediante los medios y la interaccion interpersonal.
II i\ZlUU)OUS
"~\IST
Las campaiias en los medias pueden modificar la actitud del publico en general
frente a un asunto de salud.
CUADRO 3.2
En la comunidad que solo fue expuesta a la campana en
los medios solo se observaron modestos cambios de actitud
y de conducta. Como resultado de la campana, los partici-
pantes estuvieron mas in formados ace rca de los factores de
riesgo cardiovascu lar e ind icaron haber reducido su consu-
mo de colesterol y grasas en la dieta, en comparacion a la
comu n idad control. Se encontro alguna evidencia de que eI
colesterol en plasma y la tension arterial habfan dism inui-
do. Sin embargo, los efectos mas dramaticos y duraderos se
obtuvieron con la combinacion de la campana mediatica y
la informacion persona l a los individuos en riesgo . Estos in-
dividuos modificaron su condicion de riesgo cardiovascu lar
en comparacion con los otros dos grupos, principalmente
fumando menos CH. Leventha l, Saber, et al., 1980).
EI estudio de Stanford fue un valioso paso en eI uso de
datos experimentales solidos para la evaluacion de las cam-
panas en medios masivos y cara a cara. Las conclusiones
indican que los medios masivos per se son unicamente mo-
destamente eficientes en la modificacion de la situacion de
riesgo. Dado que las campanas en los medios son muy caras,
parece poco probable que investigaciones futuras empleen
campanas solo en los medios para ocuparse de los habitos de
salud . En cambio, parece mas probable que futuros estudios
en comunidades empleen a los medios solo como uno de los
componentes de un metodo mas complejo para la modi fica-
cion de los habitos de sa Iud.
77
78 Pane Dos Co ndu cta de sa lud y prcvcnci6n prima ria
tenci al. Evalu aciones sobre la efectividad de las campanas de
sa lud en los medios d a n algunos d atos sobre su efectividad
(Lau, Kane, Berry, W a re y Roy, 1980). En ge neral, las cam-
panas en los medios logran modestos ca m bios de actitud y
aLtn menos modificaciones de co nducta a la rgo plazo.
Los medios parecen ser mas efi ciente en alenar a las per-
so nas sobre riesgos de sa lud de los que d e otro modo no esta-
d a n informados (Lau et aI., 1980) . Por ejemplo, la atencio n
dad a por los medios a la inform acion d e los inspectores ge-
nerales d e sa nidad (U. S. Public Hea lth Service, 1982) sabre
los ri esgos que eI ciga rro representan pa ra la sa lud , aleno a
millones de person as mas rapidamente de 10 que se habrfa
podido hace r co n cualquier otra forma de co municacion.
M edi a nte la presentacio n co nstante de un mensaje, los
medios pu eden tener tambien un efecto acumu lativo para
la modifi cacio n de los va lores relacionados co n las pr,kticas
de sa lud . Por ejemplo, eI efecto ac umul ati vo de los mensajes
en co ntra del ciga rro en los med ios ha sido ese ncial y aho-
ra la opin ion pLlblica esta c1 a ramente a favor d e no fumar.
Combin ados co n o tras tecn icas para la modificacion d e la
conducta, como las intervencion es comunitarias, los medios
pued en ta mbien reforza r y subraya r elem entos de los progra-
ma ex istentes para la modificacion de la conducta.
Internet
U na herra mienta prometedo ra aunque aun poco urili zada
para la modifi cacion de los habitos de sa lud es Internet. In-
ternet proporcion a un acceso de bajo cos to a m illones de
perso nas que pueden ser potencial mente benefi ciad as por la
inform acion , sugerencias y tecnicas ofrecidas en los sitios de
la red. Por ejemplo, un sitio en la red para la examen de la sa-
Iud en el que uno in grese su fecha de nacimiento, genero y la
inform acion ba sica de su hi stori a c1fnica poddan inform arle
a uno los sobre los habitos de sa lud que uno debe observar
y si eI grado en que uno observa un habito de sa lud (como
por ejemplo la ca ntidad de ejercicio que se hace) es suficiente.
Internet tambien permite a los investigadores reunir un gran
numero de parricipantes para sus estudios a un costo relativa-
mente bajo, permitiendo de esta manera ta mbi en la recolec-
cion de datos relativos a la sa lud (Lenerr y Skoczen, 2002).
Conclusiones
La e1eccion de la in stan cia para la modifi cacion d e un ha-
bito de sa lud es un as unto importante. Neces ita mos enten-
der las ventajas y d esventajas de cad a in stancia y co ntinua r
bu sca ndo los metodos que lIeg uen al mayo r nllmeto de per-
so nas a l meno r cos to pos ibl e. H ac iendo uso de las ventajas
de cad a in stan cia, podemos modifi ca r mejor los habitos de
conducta. Nuestro primer desaffo para el futuro es integrar
los conocimientos que se ac umulan rapidamente de co mo
los individuos modifi ca n sus habitos de conducta , con las
ampli as polfticas para el cuid ado de la sa lud de las entidades
federa les, estata les y privadas (como las HMO) para crea r
un metodo verdaderamente integrador para co nstruir estilos
de vid a sanos (Orldns, 2000). La multitud de evidenci as de
la efectividad de las intervenciones solo tendra ex ito si se
traducen a la practica (G lasgow, Kleges, D zenwaltowki, Bull y
Estabrooks, 2004) . •

[ __------------------------------
R--E-S--U--~
---E--N------------------------------~
1. La promoci6n de la sa lud es el proceso que Ie permite
a las personas aumentar el control sobre su salud y me-
jorar esta. Consiste en llevar a cabo buenas conductas
de salud y evitar las conductas que la ponen en peligro.
EI furor en la promoci6n de la salud se debe al recono-
cimiento del impacto que facto res del estilo de vida,
como fumar, comer 0 controlar el peso, tienen sobre los
trastornos cr6nicos de la salud.
2. Los habitos de salud estin determinados por factores
demograflcos, facrores sociales (como socializaci6n rem-
prana en la familia), valores y antecedentes culturales,
sfntomas percibidos, acceso a la atenci6n medica y fac-
rores cognitivos (como las creencias sobre la salud). Los
habitos de salud estin relacionados unos con otros s610
de manera modesta y son inestables a traves del tiempo.
3. Las contribuciones a la promoci6n de la salud estan di-
rigidas a ninos y a adolescentes antes de que adquieran
malos habitos. Tambien estan dirigidas a individuos y
grupos en riesgo a determinados trastornos con objeto
de evitar que estos trastornos se presenten. Una mayor
atenci6n a la promoci6n de la salud entre los adulros
mayores puede ayudar a contener los enormes costos de
la atenci6n a la salud en el final de la vida.
4. Las aproximaciones act itudinales para la modificaci6n
de la conducta de salud pueden inculcar conocimien-
to y motivaci6n. Pero metodos como las campanas de
miedo y las campanas de informaci6n han tenido efec-
tos limitados para eI cambio conductual.
5. Las investigaciones que emplean eI modelo de las creen-
cias sobre la sa lud, el modelo de autoeflcacia y la teorfa
de la conducta planeada han encontrado las actitudes
que estan relacionadas de manera mas directa con la
modiflcaci6n de los habitos de salud. Estas actitudes
son la creencia de que un peligro para la salud sea grave,
que uno es vulnerable a ese peligro, que uno es capaz
de dar la respuesta que se necesita para reducir ese pe-
ligro (autoeficacia), que la respuesta lograra superar
ese peligro (eficacia de la respuesta) y que las normas
sociales apoyan eI que uno observe esa conducta. Las
intenciones conductuales son tambien determinantes
importantes de esa conducta.
[ TER~INOS CLAVE
autoControl autoobservaci6n
autocontrol encubierto autorreforzamiento
autoeficacia campanas de miedo
automo n ito reo co ndicionamienro clasico
Capitulo 3 Co nducta de saiud 79
6. Las aproximaciones derivadas del modelo cognltlvo-
conductual para modificar un habito de salud emplean
los principios de automonitoreo, condicionamiento cla-
sico, condicionamiento operante, modelado y control de
estfmulos para modiflcar los antecedentes y las conse-
cuencias de una conducta meta. Las terapia cognitivo
conductual lIeva a los pacientes al proceso de trata-
miento ensenandoles principios de autocontrol yauto-
rreforzamiento.
7. EI entrenamiento en habi lidades sociales y eI entrena-
miento en relajaci6n con frecuencia forman parte de
las intervenciones de amplio espectro 0 mulrimodales
cognitivo conductua les que se ocupan de la ansiedad 0
de las deflciencias sociales que acentllan algunos pro-
blemas de salud.
8. Las intervenciones se centran cada vez mas en la pre-
venci6n de la recafda que consiste en entrenar a los pa-
cientes en metod os para evitar la tentaci6n de reincidir.
EI principal componenre de estas inrervenciones es el
aprendizaje de tecnicas para el afrontam ienro de situa-
ciones de alto riesgo para la recafda.
9. La modificaci6n de los habitos de conducta no es algo
que se logre en un solo intento. Los individuos pasan
por etapas, las cuales pueden recorrer de manera cfcl ica
varias veces: precontemplaci6n, contemplaci6n, prepa-
raci6n, acci6n y mantenimienro. Cuando las interven-
ciones van dirigidas a la etapa en la que el individuo se
encuentra, pueden tener mayor exito.
10. Algunos habitos de salud se logran modificar mejor con
el uso de la ingenierfa social, como la vacun aci6n obli-
gatoria de los ninos 0 la prohibici6n de fumar en los
lugares de trabajo.
11. La instancia para intervenir en los habitos de salud esta
cambiando. Los metodos caros que llegan a los individuos
de uno en uno, les esta n cediendo su lugar a los metodos
de grupo que son mas econ6m icos; entre estos se encuen-
tran los grupos de autoayuda, las intervenciones en las
escuelas, en los lugares de trabajo y en las comunidades.
Los medios de comun icaci6n masiva pueden reforzar las
campanas de salud realizadas a traves de otros medios y
alerrar a las personas acerca de los riesgos de salud.
co ndicionam iento operante
conductas de salud
contrato conductual
efecto de violaci6n de la abstin encia
80 Parte Dos Conducra de salud y prevenci6n primaria

en nesgo modelado reestructuraci6n del estilo de vida

entrenamiento de asertividad
entrenamiento de habilidades sociales
entrenamiento de relajaci6n
esdmulo discriminativo
hibito de salud
ingenieria social
intervenciones para eI control
de estimulos
locus de control de la salud
modelo de creencias sobre la salud
modelo transte6rico del cambio
conductual
momenta propicio para la ensenanza
mon61ogo interno
prevenci6n de la recafda
prevenci6n primaria
promoci6n de la sal ud
reestructuraci6n cogn itiva
socializaci6n
tareas conductuales
teorfa de la conducta planeada
terapia cognitivo conductual
terapia cognitivo conductual
de amplio espectro
ventana de vulnerabilidad