Sunteți pe pagina 1din 60

Autor: Sef lucr. Dr.

Cosmina-Ioana Bondor

Curs 5 – Tipuri de studii


11
Obiective
• Studiu de cohorta
• Studiu transversal

2
Studii de cohorta (cohort studies)

3
Studii de cohorta
• Se extrage un esantion aleator din populatie (cohorta)
– Unii expusi – grupul Expus
– Unii neexpusi – grupul Neexpus
• Se urmareste aparitia bolii in timp (prospectiv)

4
Studii de cohorta

Prezent – recrutarea
pacientului in studiu
Imbolnavire
Timp

Expunere la
factorul prognostic Follow-up – evaluarea
pacientului

5
Studii de cohorta
• Recruteaza subiecti expusi/neexpusi, indemni de boala
• !!! cei care prezinta boala studiata sunt exclusi din studiu
• Medicul observa mai intai prezenta/absenta factorului
• Investigheaza boala in viitor

6
Studii de cohorta
Expusi Rezultat+

Rezultat-
Cohorta
Rezultat +

Rezultat-
Neexpusi

Prezent – recrutarea Follow-up – evaluarea


Timp pacientilor in studiu pacientului

Directia de investigatie
Greenberg RS. Retrospective studies. In: Encyclopedia of Statistical Science, Vol.8. Kotz S, Johnson NL editors. Wiley, 1988. 7
• Se extrage un esantion aleator din populatia studiata
• Se aplica chestionare, teste, evaluari, anamneza
• Se imparte esantionul in doua grupuri: expus/neexpus
• Se urmaresc pacientii in timp (follow-up)
• La follow-up se evalueaza prezenta bolii

8
Caracteristicile studiului
• Dupa obiectiv: studiu analitic
• Dupa populatia cuprinsa in studiu: esantionare
• Dupa durata:
– Longitudinal
– Prospectiv
• Dupa domeniul de cercetare
– Cercetarea unor factori de risc sau prognostici
• Dupa modul de culegere: expus-neexpus
9
Ce se va intampla in viitor?
• Comparam grupurile pentru a vedea daca sunt diferente de
imbolnavire

10
Expus-neexpus
B+ B-
FR+ a b n FR+
FR- c d n FR-
n B+ n B- n

B+ - Boala prezenta, B- - Boala absenta, FR+ - factor de risc prezent, FR-


- factor de risc absent

11
Studiu expus-neexpus
• Se poate calcula
– frecventa imbolnavirii la grupul FR+
– frecventa imbolnavirii la grupul FR-
– riscul relativ
– frecventa expunerii in populatia de studiu

! Calcule numai in componenta de deasupra liniei sau de


desubtul liniei

12
• Riscul individual la cei expusi:
𝑎
𝑅𝐼𝐸 =
𝑎+𝑏
probabilitatea ca un subiect expus sa dezvolte boala

• Riscul individual al celor neexpusi


𝑐
𝑅𝐼𝑁 =
𝑐+𝑑
probabilitatea ca un subiect neexpus sa dezvolte boala
13
• Riscul relativ (RR) – riscul imbolnavirii la cei expusi (masoara
gradul de asociere)
𝑎
𝑅𝐼𝐸 𝑎 + 𝑏
𝑅𝑅 = = 𝑐
𝑅𝐼𝑁
𝑐+𝑑
• De cate ori este mai probabil ca un subiect expus sa dezvolte
boala fata de un subiect care nu este expus

14
• Riscul atribuabil sau excesul de risc sau diferenta de risc
(RA/RD) – partea din risc care este atribuabila expunerii la
factorul de risc
𝑎 𝑐
𝑅𝐴 = 𝑅𝐼𝐸 − 𝑅𝐼𝑁 = −
𝑎+𝑏 𝑐+𝑑

Cu cat este mai mare probabilitatea de a dezvolta boala la cei


expusi fata de cei neexpusi

15
𝑎+𝑏
• Frecventa expunerii in populatie=
𝑛

• ! Pentru inferenta la populatie se vor calcula intervalele de


incredere

16
Avantaje studiu expus-neexpus
• Nu se pierd cazuri din studiu din cauza gravitatii bolii
• Se poate stabili cauza bolii
• Datele sunt culese pe parcursul timpului, la aparitia lor
• Permit studiul expunerii rare

17
Dezavantaje studiu transveral
• Posibila pierdere din studiu a a unor indivizi (pleaca din tara,
nu doresc sa continue studiul etc.)
• Costuri foarte mari
• Nu este util in studiul patologiilor rare (necesita cohorta uriasa)
• Durata foarte lunga (investigatori diferiti)
• Nu se pot studia mai multi factori in acelasi timp

18
Exemplu
• Fumatul si cancerul pulmonar
• Dupa studiul caz-martor realizat in 1950 si dupa numeroase alte studii caz martor
realizate
• Contestatii: s-ar putea ca un alt factor prezent la fumatori si la cei cu cancer sa
provoace cancerul
• 1956 Doll realizeaza un studiu pe o cohorta de medici (41.024)
• Rata mortalitatii din cauza cancerului pulmonar la “heavy-smokers” fata de
“smokers” de 20 de ori mai mare
• Rata creste cu cantitatea de tigari fumate/zi
• Mortalitatea fumatorilor fata de cei care s-au lasat de fumat de 3 ori mai mare

DOLL R, HILL AB. Lung cancer and other causes of death in relation to smoking; a second report on the mortality of British doctors.
Br Med J. 1956 Nov 10;2(5001):1071-81.

19
Scenariu
(! date fictive – modificate astfel incat studiul sa fie nesemnificativ)
Au fost chestionati 1000 de indivizi cu boli cardiovasculare
despre aderenta la medicatie.
Au fost urmariti 10 ani
A fost inregistrata mortalitatea

Granger BB. Self-reported medication adherence for heart failure is associated with lower risk of all-cause hospitalisation and death. Evid Based Nurs. 2015 Oct;18(4):123.

20
Scenariu (! date fictive)

• Rezultate: Din cei 1000 de pacienti, 600 au declarat aderenta la


medicatie
• Dintre acestia 120 au murit in urmatorii 10 ani
• Din ceilalti 100 au murit in urmatorii 10 ani

21
Tabelul de contingenta observat
(! date fictive)
Deces+ Deces-
Aderenta+ 120 480 600
Aderenta- 100 300 400
200 800 1000

22
• RIE=0,20 versus RIN=0,25
• 20% dintre pacientii cu aderenta la medicatie au decedat in
(! date fictive)
urmatorii 10 ani
• 25% dintre pacientii fara aderenta la medicatie au decedat in
urmatorii 10 ani 100%
90%
80%
70%
60%
50% Deces-
40% Deces+
30%
20%
10%
0%
Aderenta+ Aderenta-
23
Testul Hi-patrat
(! date fictive)
• Ipoteza nula (H0): Aderenta declarata la medicatie si
mortalitatea la pacientii cu boli cardiovasculare (BCV) sunt
independente
• Ipoteza alternativa (H1): Aderenta declarata la medicatie si
mortalitatea la pacientii cu BCV sunt dependente
• p=0,061
• p>0,05 nu am reusit sa respingem H0: Aderenta declarata la
medicatie si mortalitatea la pacientii cu boli cardiovasculare
(BCV) sunt independente
24
RR – riscul relativ
𝑎
(! date fictive)
𝑅𝐼𝐸 𝑎+𝑏 0,20
• 𝑅𝑅 = = 𝑐 = = 0,8
𝑅𝐼𝑁 0,25
𝑐+𝑑
• RR<1 ne indica un factor de protectie.
• Pentru aprecierea riscului se poate inversa fractia:
𝑎
• 𝑅𝑅 = 𝑎+𝑏
=
0,25
= 1,25 Deces+ Deces-
𝑐
0,20
𝑐+𝑑 Aderenta- 100 300 400
Aderenta+ 120 480 600
200 800 1000
25
(! date fictive)
• RR=1,25
• Riscul de mortalitate este de 1,25 ori mai mare la pacientii cu
BCV fara aderenta la medicatie decat la pacientii cu BCV cu
aderenta la medicatie

26
Intervalul de incredere de 95% pentru RR
(! date fictive)
• RR=0,8, 95%IC 0,34-1,30
• RR=1,25, 95%IC 0,83-3,60
• Intervalul de confidenta de 95% nu indica prezenta unui factor
prognostic (valoarea 1 este in interval, RR in populatie poate
lua valoarea 1, ceea ce indica frecventa egala a decesului
indiferent de aderenta la medicatie)

27
RA – riscul atribuabil
𝑎 𝑐
(! date fictive)
• 𝑅𝐴 = 𝑅𝐼𝐸 − 𝑅𝐼𝑁 = − = 0,20 – 0,25 = -0,05
𝑎+𝑏 𝑐+𝑑
• Adica RA =-5%
• Sau in cazul tabelului inversat este:
𝑎 𝑐
• 𝑅𝐴 = 𝑅𝐼𝐸 − 𝑅𝐼𝑁 = − = 0,25 – 0,20 = 0,05
𝑎+𝑏 𝑐+𝑑
• Adica RA = 5%

28
!
• In cazul in care testul statistic nu este semnificativ
– Nu se va interpreta clinic rezultatul
– Calcularea RR, RA si a intervalului de confidenta este redundanta si
nu ne ofera informatii noi

29
(! date fictive)
• Frecventa aderentei la medicatie in cazul pacientilor cu BCV
600
= = 0,60
1000
Adica 60%

30
Studii de cohorta istorice
• Datele se iau din fisa (recrutarea se face din fisa pacientului sau
din alte studii care au fost executate deja cu alte scopuri)
• Directia de investigatie e aceeasi (din trecut spre prezent)
• Se calculeaza aceeasi indicatori ca si in studiul de cohorta

31
Studii transversale (cross-sectional studies)

32
• Se extrage un esantion aleator din populatia studiata
• Se aplica chestionare, teste

33
Studii transversale
• Sunt recrutati subiecti in mod aleator
– nu se stie boala si nici expunerea
– criterii de includere/excludere
• Investigarea se face pe baza chestionarelor, testelor
– O singura evaluare

34
Studii transversale
Fr+ B+

Fr+ B-
Esantion
reprezentativ Fr- B+

Fr- B-
Prezent – recrutarea
Timp pacientilor in studiu

B+ - Boala prezenta, B- - Boala absenta, Fr+ - factor de risc prezent, Fr- -


factor de risc absent
35
Caracteristicile studiului
• Dupa obiectiv: studiu analitic
• Dupa populatia cuprinsa in studiu:
– Esantionare sau
– Exhaustiva
• Dupa durata:
– Transversal
• Dupa domeniul de cercetare
– Cercetarea unor factori de risc sau prognostici
• Dupa modul de culegere: esantion reprezentativ

36
Ce se intampla?
• Cautam o posibila cauza a bolii care sa fie prezenta la cei
bolnavi si sa fie absenta la cei care nu sunt bolnavi

37
Esantion reprezentativ
B+ B-
FR+ a b n FR+
FR- c d n FR-
n B+ n B- n

B+ - Boala prezenta, B- - Boala absenta, FR+ - factor de risc prezent, FR-


- factor de risc absent

38
Studiu caz-martor
• Se poate calcula
– frecventa expunerii la grupul B+
– frecventa expunerii la grupul B-
– frecventa imbolnavirii la grupul FR+
– frecventa imbolnavirii la grupul FR-
– riscul relativ/riscul atribuabil
– rata sansei
– prevalenta bolii in populatia de studiu
– frecventa expunerii in populatia de studiu

! Orice calcule

39
Indicatori
• Frecventa expunerii la lotul caz:
𝑎
𝐹𝐸𝐶 =
𝑎+𝑐
probabilitatea ca un subiect bolnav sa fie expus
• Frecventa expunerii la lotul martor:
𝑏
𝐹𝐸𝑀 =
𝑏+𝑑
probabilitatea ca un subiect indemn de boala sa fie expus

40
• Riscul individual la cei expusi:
𝑎
𝑅𝐼𝐸 =
𝑎+𝑏
probabilitatea ca un subiect expus sa fie bolnav

• Riscul individual al celor neexpusi


𝑐
𝑅𝐼𝑁 =
𝑐+𝑑
probabilitatea ca un subiect neexpus sa fie bolnav
41
• Riscul relativ (RR) – riscul imbolnavirii la cei expusi (masoara
gradul de asociere)
𝑎
𝑅𝐼𝐸 𝑎 + 𝑏
𝑅𝑅 = = 𝑐
𝑅𝐼𝑁
𝑐+𝑑
• De cate ori este mai probabil ca un subiect expus sa fie bolnav
fata de un subiect care nu este expus

42
• Riscul atribuabil sau excesul de risc (RA) – partea din risc care
este atribuabila expunerii la factorul de risc
𝑎 𝑐
𝑅𝐴 = 𝑅𝐼𝐸 − 𝑅𝐼𝑁 = −
𝑎+𝑏 𝑐+𝑑
Cu cat este mai mare probabilitatea de a fi bolnavi la cei expusi
fata de cei neexpusi

43
Rata sansei (OR) – odds ratio
• Rata sansei – rata de a face boala in functie de expunere (OR
aproximeaza RR):
𝑎
𝑎+𝑐
𝑐 𝑎
𝑎 + 𝑐 𝑐 𝑎𝑑
OR = = =
𝑏 𝑏 𝑏𝑐
𝑏+𝑑 𝑑
𝑑
𝑏+𝑑

44
𝑎+𝑐
• Prevalenta bolii =
𝑛

𝑎+𝑏
• Frecventa expunerii in populatie=
𝑛

45
Diferenta fata de caz-control
• In studiile caz-control sunt utilizate populatii specifice, studii
mici
• Studiile transversale sunt pe populatii largi, sunt implicati mult
mai multi subiecti (calculul taliei necesare pentru o culegere
esantion reprezentativ pentru un “survey” indica esantioane
foarte mari)
• “Survey” = ancheta, investigatie, urmarire, sondaj

46
Avantaje studiu transveral
• Costuri relativ reduse spre mari
• Nu este util in studiul patologiilor rare
• Durata cea mai scurta
• Se pot studia mai multi factori in acelasi timp

47
Dezavantaje studiu transveral
• Posibila pierdere din studiu a cazurilor grave
• Aparitia erorilor sistematice (prin uitare)
• Nu se poate stabili cauza bolii (doar aproxima)

48
Exemplu
• Calitatea serviciilor medicale
– Au fost recrutati 3500 de asistenti medicali din 51 dintre unitatile
spitalicesti din Coreea de Sud
– Au fost chestionati despre calitatea serviciilor medicale din spital,
despre numarul activitatilor pe care nu au avut timp sa le faca si au
ramas nefacute si despre siguranta pacientilor
– Datele respective au fost comparate cu raspunsurile asistentilor
medicali din Marea Britanie
de Cordova PB. Staffing and nurse-perceived quality of care. Evid Based Nurs. 2017 Jan;20(1):19.

49
Scenariu
(! date fictive)
Asistentul observa diferenta nivelului de igiena dentara intre copiii
care se adreseaza cabinetului privat si cei care se adreseaza
cabinetului scolar.
Presupune ca aceasta se datoreaza lipsei de informare a copiilor care
se adreseaza cabinetului scolar.
Pentru a vedea daca are dreptate aplica un chestionar in care
evalueaza cunostintele despre igiena dentara ale scolarilor in 5 scoli
din oras.
Chestionarul a cuprins si o intrebare referitoare la numarul de periaje
dentare pe zi.
Sunt intervievati 600 de scolari cu varste cuprinse intre 11-12 ani.
50
Scenariu (! date fictive)

• Rezultate: Din cei 600 de scolari anchetati, 200 au declarat ≥ 2


periaje dentare/zi
• Dintre acestia, 150 au obtinut un scor satisfacator la evaluarea
cunostintelor despre igiena dentara
• Din ceilalti, 200 au obtinut un scor satisfacator la evaluarea
cunostintelor despre igiena dentara

51
Tabelul de contingenta observat
(! date fictive)
≥ 2 periaje < 2 periaje
dentare/zi dentare/zi
Scor ≥ 7 150 200 350
Scor < 7 50 200 250
200 400 600

52
(! date fictive)
• FEC=75% versus FEM=50%
• 75% dintre copiii cu igiena dentara buna au cunostinte despre
igiena dentara
• 50% dintre copiii cu igiena dentara nesatisfacatoare au
cunostinte despre igiena dentara
100%

80%

60%
Scor < 7
40%
Scor ≥ 7
20%

0%
≥ 2 periaje < 2 periaje
dentare/zi dentare/zi
53
• RIE=42,9% versus RIN=20%
• 42,9% dintre copiii cu cunostinte despre igiena dentara au
(! date fictive)
igiena dentara buna
• 20% dintre copiii cu cunostinte despre igiena dentara
nesatisfacatoare au igiena dentara buna
100%

80%

60% < 2 periaje


dentare/zi
40% ≥ 2 periaje
dentare/zi
20%

0%
Scor ≥ 7 Scor < 7
54
Testul Hi-patrat
(! date fictive)
• Ipoteza nula (H0): Cunostintele de igiena dentara
corespunzatoare si igiena dentara sunt independente
• Ipoteza alternativa (H1): Cunostintele de igiena dentara
corespunzatoare si igiena dentara sunt dependente
• p<0,001
• p<0,05 respingem H0, acceptam H1: Cunostintele de igiena
dentara si igiena dentara corespunzatoare sunt dependente

55
RR – riscul relativ
𝑎
(! date fictive)
𝑅𝐼𝐸 𝑎+𝑏 42,9
• 𝑅𝑅 = = 𝑐 = = 2,15
𝑅𝐼𝑁 20
𝑐+𝑑

• Sansa ca un subiect sa aiba o igiena dentara corespunzatoare


este de 2,15 ori mai mare la subiectii cu un nivel adecvat de
cunostinte despre igiena dentara decat la ceilalti care nu detin
cunostinte despre igiena dentara.

56
RR – riscul atribuabil
𝑎 𝑐
(! date fictive)
• 𝑅𝐴 = 𝑅𝐼𝐸 − 𝑅𝐼𝑁 = − = 42,9 – 20 = 22,9%
𝑎+𝑏 𝑐+𝑑

• Sansa ca un subiect sa aiba o igiena dentara corespunzatoare


este cu 22,9% mai mare la subiectii cu un nivel adecvat de
cunostinte despre igiena dentara decat la ceilalti care nu detin
cunostinte despre igiena dentara.

57
OR – rata sansei (odds ratio)
𝑎 (! date fictive)
𝑎+𝑐
𝑐 𝑎
𝑎+𝑐 𝑐 𝑎𝑑 150∙200
• OR = 𝑏 = 𝑏 = = =3
𝑏𝑐 50∙200
𝑏+𝑑 𝑑
𝑑
𝑏+𝑑
• Sansa ca un subiect sa aiba o igiena dentara corespunzatoare este
de 3 ori mai mare la subiectii cu un nivel adecvat de cunostinte
despre igiena dentara decat la ceilalti care nu detin cunostinte
despre igiena dentara.
Obs. In acest caz nu mai este necesara calcularea OR, dar este de
remarcat OR este aproximarea lui RR

58
(! date fictive)
200 1
• “Prevalenta” periajului dentar ≥2/zi la copii = = = 0,33
600 3
adica 33% (este mai corect frecventa)
350
• Frecventa bunei cunoasteri a igienei dentare= = 0,58
600
Adica 58%

59
Multumesc !

Rasnov, langa Brasov)