IV.

Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici

Quinolone
-structură chimică: au în formulă inelul chinolon; fluorochinolonele sunt derivaţi
care conţin unul sau mai mulţi atomi de fluor;
-mecanism de acţiune: interacţionează cu două enzime care intervin în replicarea
ADN: topoizomeraza II (ADN-giraza) şi topoizomeraza IV;
-mecanisme de rezistenţă:
-diminuarea concentraţiei intracitoplasmatice prin impermeabilitate sau eflux -
rezistenţă de nivel scăzut;
-modificarea afinităţii celor două enzime cu rezistenţă de nivel variabil;

generaţia 1
-reprezentanţi: acid nalidixic, acid pipemidic, acid oxolinic, cinoxacina;
-spectru de activitate: bacili gram-negativi din familia Enterobacteriaceae.

generaţia 2
-reprezentanţi: norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina;
-spectru antibacterian: bacili gram-negativi, inclusiv P. aeru-ginosa, coci şi
cocobacili gram-negativi, unele bacterii gram-pozitive (stafilococi şi streptococi beta-
hemolitici), specii Mycoplasma şi Chlamydia.

generaţia 3
- reprezentanţi: levofloxacina, sparfloxacin, grepafloxacin
- spectru de activitate: ~ cu generaţia 2, în plus active faţă de S. pneumoniae şi mai
active faţă de Mycoplasma şi Chlamydia.

generaţia 4
- reprezentanţi: trovafloxacina;
- spectru antibacterian: identic cu generaţia 3, în plus activă pe bacterii anaerobe.
Efect toxic hepatic (retras de pe piaţă)

Noi: clinafloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin, moxifloxacin, prulifloxacin.

In dezvoltare
•Delafloxacin – compus anionic, în curs de testare;
•JNJ-Q2 – trialuri de fază II, finalizate pentru tratarea infecţiilor cu SARM;
•Nemonoxacin
•Zabofloxacin

Rifampicina
- mecanism de acţiune: inhibă sinteza ARN prin legare la ARN-polimeraza ADN-
dependentă;
- efect bactericid prin blocarea transcrierii mesajului genetic;
- spectru antibacterian: specii Mycobacterium, coci gram-pozitivi, coci şi cocobacili
gram-negativi, Chlamy-dia;
- mecanism de rezistenţă: modificarea afinităţii ARN-polimerazei.

Sulfamide
-reprezentanţi: numeroşi compuşi, dintre cei mai cunoscuţi sulfadiazina,
sulfizoxazol, sulfametoxazol, ftalil-sulfa-tiazol, sulfone;
-structură chimică: derivaţi de sulfanilamidă, omolog structural al acidului p-
aminobenzoic;
-mecanism de acţiune: efect bacteriostatic prin inhibarea acidului folic,
interacţionând cu dihidropteruat-sintetaza;
-spectru antibacterian: coci şi bacili gram-pozitivi, coci şi bacili gram-negativi (cu
excepţia Pseudomonas aerugi-nosa), Actinomyces israelii, dar nu şi faţă de alte
bacterii anaerobe, Chlamydia;
-dapsona (o sulfonă) este activă faţă de Mycobacterium leprae;

-mecanisme de rezistenţă: modificări de per-meabilitate, modificarea afinităţii

enzimei pentru antibiotic, hiperproducţie de enzimă.
Cotrimoxazol
-asociaţie sinergică între sulfametoxazol şi trimetroprim, compus care blochează
aceeaşi cale metabolică, dar într-un stadiu mai tardiv decât sulfamidele, interacţionând
cu dihidro-folat-reductaza; efectul asociaţiei este sinergic, bactericid.

Metronidazol
-structură chimică: derivat de nitroimidazol;
-mecanism de acţiune: produşii intermediari rezultaţi din acţiunea nitrat-reductazei
bacteriene, activaţi în condiţii anaerobe, interacţionează cu ADN-ul bacterian; efect
bactericid;
-spectru antibacterian: activ faţă de bacterii anaerobe şi microae-rofile și unele
infecții parazitare.
Nitrofurani
-reprezentanţi: nitrofurantoin, furazolidon;
-structură chimică: derivaţi de furani;
-mecanism de acţiune: complex, perturbă sinteza acizilor nucleici şi a proteinelor;
-spectru de activitate: bacili gram-negativi din familia Enterobac-teriaceae, coci
gram-pozitivi din genurile Staphylococcus, Enterococcus.

Criterii în iniţierea şi conducerea antibioterapiei

1. Oportunitatea tratamentului antibacterian
criterii clinice: pneumonii lobare, infecţii genito-urinare, meningite purulente,
endocardite acute sau subacute, celulite necrozante, febră prelungită la cei cu
valvuloptii cardiace, stări febrile la neutropenici, cu proteze cardiace, articulare,
şunturi, catetere venoase;
criterii de laborator:
-leucocitoză cu polinucleoză, valori crescute ale procalcito-ninei, CRP, fibrinogen,
V.S.H.;
-izolarea şi identificrea agentului etiologic.

2. Criterii în alegerea antibioticului adecvat

 sensibilitatea la antibiotice a agentului etiologic;
 sediul infecţiei;
 particularităţi individuale: vârstă, stări fiziologice, tare organice, stări alergice,
stări de imunodepresie;
 criterii ecologice;
 criteriu economic.

3. Aprecierea eficienţei terapiei cu antibiotice

 criterii clinice: scăderea febrei, ameliorarea stării generale;
 criterii de laborator:
-nespecifice: scăderea CRP, procalcitonină, fibrinogen;
-specifice: negativarea examenelor bacteriologice.

Explicaţii posibile ale eşecului tratamentului cu antibiotice

testarea sensibilităţi faţă de o bacterie fără semnificaţie clinică;
lipsa realizării în focarul de infecţie a unor concentraţii active;
selectarea unor mutanţi rezistenţi;
pacient imunodepresat;
metoda de testare nu furnizează informaţii reale: - condiţiile de testare in vitro nu se
suprapun cu cele in vivo; - fenotipuri de rezistenţă nedepistate prin metode uzuale.

Rezistența la antibiotic

•Rezistența microbiologică- resistență microbiană absolută, care apare la testarea in

vitro, antibioticul este ineficient în a stopa multiplicarea bacteriei, sau aceasta are loc
la concentrații mari (toxice) de antibiotic.

•Rezistența clinică- fenomen mai complex, depinde de reactivitatea gazdei, atingerea

concetranției active de antibiotic în focar, etc.

•Pseudorezistența – este temporară, reversibilă, apare doar in vivo (cauze: terape

incorectă, concentrație activă insuficientă, bariere seroase, țesuturi nevascularizate,
inactivarea antibioticelor, pH nefavorabil etc.)

•Rezistență naturală- determinată genetic

•Rezistență dobândită
•Rezistența naturală este proprietatea intrinsecă a speciei, deci totală (fixă genetic)

•Exemple:
–Rezistența anaerobilor (Bacteroides, Clostridium) și a Serratia, la aminoglicozide

–Salmonella – rezistență la penicilină G

–Proteus- natural rezistență la tetraciclină

–Pseudomonas aeruginosa – rezistent la cloramfeniciol

–M. bovis- la pirazinamidă

•Rezistența dobândită – caracter fenotipic corelat cu o schimbare a materialului

gene-tic (rar, prin mecanisme non-genetice)

•Este caracter de tulpină

Rezistenţa la antibiotice
-După origine - genetică

- nongenetică
Rezistenţa nongenetică:
- Bacteriile în faza - logaritmică – cele mai sensibile;
- staţionară – mai puţin sensibile;
- stare latentă, devin”dormante” – total rezistente, până la reactivarea infecţiei.
- Bacteriile care pierd ţinta antibioticului, devin la nivel populaţional rezistente (e.g.
forme L, rezistente la penicilină).
Rezistenţa genetică:
1.Cromosomală - mutaţie spontană a locus-ului care codifică ţinta moleculară a
antibioticului sau

- recombinare între catene ADN diferite;

- cauză rară

2. Extracromosomală – plasmidică;
-Factori R – clasă de plasmide care poartă genele de rezistenţă R- frecvent rezistența
este codficată pentru mai multe antibiotice.
-Genele plasmidice codifică enzime care inactivează antibioticele
-Transpoziţia – explică istoria naturală a plasmidelor de rezistenţă

- transpozonii inseră în scheletul unui plasmid criptic, noi şi noi gene de rezistenţă la
antibiotice;
- un transpozon se poate înscrie repetat pe un schelet plasmidic;
- sub presiunea selectivă absolută exercitată de unul dintre antibioticele pentru care un
plasmid poartă gena de rezistenţă, se amplifică fondul plasmi-dic de rezistenţă al unei
populaţii bacteriene (îşi manifestă rezistenţa şi la alte antibiotice);
- o bacterie care poartă un plasmid de rezistenţă are timpul de generaţie mai lung şi în
absenţa presiunii selective poate să ajungă în dezavantaj selectiv ;
(fenomen denumit, deamplificarea fondului de rezistenţă plasmidică) .
Transpozonii, posedă în regiunea centrală una sau mai multe gene care codifică
anumite caractere (ex. rezistenţa la antibiotice), flancate de SI (secvențele de inserție)
(Sem I).
-Sub presiunea selectivă a antibioticelor ( agenţi terapeutici, aditivi alimentari,
poluanţi ai ambien-tului) în populaţiile unor comensali ai microbiotei indigene s-a
constituit un fond de rezistenţă plasmidică de care beneficiază şi unele bacterii
patogene.
- Primul fond plasmidic de rezistenţă identificat a fost găzduit de enterobacteriaceele
comensale ale colonului.
Rezistenţa încrucişată la antibiotice
-Rezistenţa la un antibiotic duce la rezistenţă şi la alte antibiotice care au acelaşi
mecanism de acţiune – fie:
- din cauza configuraţiei chimice asemănătoare –
ex. aminoglicozide
- au un nucleu activ comun – ex. tetracicline
- prezintă un receptor comun – ex. peniciline, macrolide.
Limitarea rezistenţei la antibiotice poate fi realizată prin:
-Menţinerea unei concentraţii de antibiotic în focarul de infecţie suficient de mare
pentru a inhiba populaţia infectantă originară, cât şi eventualele mutante L.
-Administrarea asociată a 2 antibiotice care nu dau rezistenţă – se protejează
reciproc.
-Nu se asociază două antibiotice care au acelaşi mecanism de acţiune!

Exemplu de protecţie reciprocă – Rif+HIN

-Evitarea expunerii unui microorganism la un antibiotic, prin limitarea utilizării
(în special în spitale sau pentru hrana animalelor).
Implicaţiile clinice ale rezistenţei la antibiotice
-De la spectrul natural de sensibilitate al microorganismelor s-a ajuns astăzi la
fenotipuri de rezistenţă (inclusiv rezistență multiplă sau extinsă).
-Rolul laboratorului în iniţierea, ghidarea şi monitorizarea terapiei antibacteriene
- antibioticoterapie de primointenţie (empiric) în funcţie de examenul clinic:
- administrat înainte de a avea rezultatul antibiogramei;
- spectrul etiologic cel mai probabil al sindromului de care suferă pacientul – boală
infecţioasă clasică, de ex. scarlatina, erizipel, febra tifoidă;
- patologia infecţioasă actuală este dominată de sindroame plurietiologice
(ex. sepsis, meningite) – circumstanţele clinico-epidemiologice orientează antibiotico-
terapia;
- putem recurge la antibiotice de rezervă, dacă fenotipurile actuale de rezistenţă o
impun e.g. Infecţii nosocomiale (IAAM)/ domiciliare
Precauţii – înainte de administrarea antibioticului trebuie să prelevăm produsele
patologice necesare diagnosticului bacteriologic!
- antibioticoterapie de secundointenţie – în funcţie de antibiogramă

Utilizarea antibioticelor în asociaţie

Indicaţii - tratamentul de urgenţă al infecţiilor care ameninţă viaţa: ex. sepsis la gazda
imunocompromisă, meningite purulente;
- tratamentul unor infecţii mixte (traumatisme grave care interesează structu-rile
vasculare);
- obţinerea efectului -cid în bacteriemie sau sepsis;
- reducerea dozei unui antibiotic toxic;
- prevenirea selectării de mutante rezistente pe parcursul tratamentului antibiotic de
durată (ex. TB).
Mecanisme de acţiune:
- Efectul asocierii a 2 antibiotice asupra unei populaţii bacteriene omogene poate fi:
- indiferent – când efectul asocierii nu depăşeşte acţiunea celui mai eficient antibiotic
administrat singur;
- aditiv – acţiunea asociaţiei echivalentă cu suma activităţii fiecăruia în parte dintre
antibioticele administrate separat;
-sinergic – efectul asociaţiei depăşeşte suma efectelor fiecăruia dintre |A
- blocarea secvenţială a metabolismului bacterian – e.g. Sulfametoxazol+TMP;
- blocarea sintezei peretelui bacterian facilitează penetrarea celui de al doilea
antibiotic – ex. beta-lactamine+aminoglicozide;
- un medicament este protejat de inactivarea enzimatică de către antibioticul asociat
ex. inhibarea beta-lactamazelor prin acid clavulanic, sulbactam, tazobactam –
protejează amoxicilina, ampicilina, ticarcilina sau piperacilina;
-antagonic – efectul asociaţiei este mai redus faţă de efectele celui mai activ antibiotic
din asociaţie, administrat separat;
- e.x. antibiotic -static care inhibă sinteza proteică (tetraciclina)+ cid (penicilina)
Dezavantejele asocierii:
-Creşte riscul sensibilizării la antibiotice
-Cost crescut
-Asocierea iraţională poate fi indiferentă sau antagonistă

Precauţii
NU – se asociază antibiotice toxice – toxicitatea se sumează – e.g. 2 aminoglicozide
(AG) sau AG+polimixină
Efectul unei asocieri nu poate fi prezis corect numai pe baza comportamentului
microorganismului faţă de fiecare antibiotic în parte – este necesară verificarea
eficienţei asocierii faţă de tulpina cu semnificaţie clinică.
Mecasnisme de rezistenta naturala .
•Modificarea (scăderea) permeabi-litatii peretelui celular.
•Excluderea activa a antibioticului.
•Modificarea/absenţa biochimică a ţintei de atac.
•Substituirea ţintei de atac.
•Inactivarea enzimatica a antibioticului.

Permeabilitatea scazuta a structurilor de invelis- exemple

•Rezistenta micobacteriilor fata de o serie de antibiotice active asupra bacteriilor
neacido-alcoolo-rezistente.

•Rezistenţa bacteriilor gram (-) faţă de glicopeptide.

•Rezistenţa P. aeruginosa faţă de unele antibiotice active asupra unor bacili gram (-).

•Modificarea (scăderea) permeabilitatii peretelui celular.

•Excluderea activa a antibioticului.
•Modificarea/absenţa biochimică a ţintei de atac.
•Substituirea ţintei de atac.
•Inactivarea enzimatica a antibioticului.

Absenţa ţintei de atac

•Exemple:
•rezistenţa micoplasmelor faţă de antibiotice care inhibă sinteza pere-telui celular;
•rezistenţa bacteriilor Gram (+) şi a anaerobilor faţă de aztreonam (grupa
monobactam).

Mecasnisme de rezistenta naturala .

•Modificarea (scăderea) permeabilitatii peretelui celular.
•Excluderea activa a antibioticului.
•Modificarea/absenţa biochimică a ţintei de atac.
•Substituirea ţintei de atac.
•Inactivarea enzimatica a antibioti-cului.

Inactivarea prin enzime constitutive

•Exemple:

* Rezistenţa Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Yersinia enteroco-litica faţă

de aminopeniciline.
Mecanisme de rezistenta castigata
•Modificarea permeabilităţii peretelui celular
•Excluderea activă a antibioticului
•Modificarea biochimică a ţintei de atac
•Substituirea ţintei de atac
•Inactivarea enzimatică a antibioticului

•Modificarea permeabilităţii peretelui celular

•Excluderea activă a antibioticului
•Modificarea biochimică a ţintei de atac
•Substituirea ţintei de atac
•Inactivarea enzimatică a antibioticului

Modificarea permeabilităţii peretelui celular

•“Blindajul celulei bacteriene” este consecinta acestui fenomen
•Ex: rezistenta dobandita fata de carbapeneme a unor tulpiuni de P. aeruginosa prin
modificarea numerica sau functionala a unor porine.

•La alte bacterii gram (-), modificări ale porinelor şi LPS afecteaza patrunderea în
celula a unor antibiotice cum sunt tetraciclinele, chinolonele, sulfamidele,
trimetoprimul, etc.
•Intervine, cel mai frecvent, in asociatie cu alte mecanisme de rezistenta, con-tribuind
la cresterea nivelului de rezis-tență.

Mecanisme de rezistenta castigata

•Modificarea permeabilităţii peretelui celular
•Excluderea activă a antibioticului
•Modificarea biochimică a ţintei de atac
•Substituirea ţintei de atac
•Inactivarea enzimatică a antibioticului

Excluderea activa a antibioticului

•In acest fel antibioticul nu are acces la nivelul tintei deoarece bacteria respe-ctiva
sintetizeaza o pompa membranara care elimina antibioticul extracelular (mecanismul
prin “eflux”);
•Functioneaza fata de tetracicline, macrolide, fluorochinolone, meropenem.

•Modificarea permeabilităţii peretelui celular

•Excluderea activă a antibioticului
•Modificarea biochimică a ţintei de atac
•Substituirea ţintei de atac
•Inactivarea enzimatică a antibioticului

•Conduce la scaderea gradului de afinitate fata de antibiotice (“camuflajul ţintei”).

•Exemple:
•rezistanţa faţă de macrolide pentru unele bacterii poate fi explicata prin sinteza unei
metilaze care modifica subunitatea 50S ribozomala;
•sinteza unei dihidropteroat –sintetaze sau a unei dihidrofolat-reductaze modificate,
determina rezistanţa faţă de sulfamide, respectiv trime-toprim.

•Sinteza unor PLP modificate de catre tulpini de S. penumoniae sau specii de

Staphylococcus antreneaza o diminu-are a afinităţii acestora pentru beta-lactamice;
•Rezistenţa faţă de rifampicina se datorează modificării ARN-polimera-zei, iar cea
pentru fluorochinolone, ADN-girazei A si topoizomerazei IV.

Mecanisme de rezistenta castigata

•Modificarea permeabilităţii peretelui celular
•Excluderea activă a antibioticului
•Modificarea biochimică a ţintei de atac
•Substituirea ţintei de atac
•Inactivarea enzimatică a antibioticului

Substituirea tintei de atac

•Ţinta de atac este înlocuita, graţie unei deviaţii metabolice cu o altă moleculă,
nevulnerabila (eschivare metabolica).
•Exemple:
* Tulpinile de Enterococcus rezistente la vancomicină produc o D-alanin-D-lactat-
sintetaza care intervine în sinteza unui precursor pentapeptidic care prezinta o
afinitate scăzută faţă de antibiotic.
Mecanisme de rezistenta castigata
•Modificarea permeabilităţii peretelui celular
•Excluderea activă a antibioticului
•Modificarea biochimică a ţintei de atac
•Substituirea ţintei de atac
•Inactivarea enzimatică a antibioticului

Inactivarea enzimatica a antibioticului

•Intervine in rezistanta unor bacterii fata de
•aminoglicozide (prin acetil-transfe-raze, adenil-transferaze, fosforila-ze);
•cloramfenicol (prin cloramfenicol-acetil-transferaze).

•Intervine in rezistanta fata de beta-lacta-mice prin beta-lactamaze (beta-lactamazele

desfac inelul beta-lactam, fiind foarte eficiente - hidrolizeaza mai multe mii de
molecule de substrat/secunda)
•La bacteriile gram (+) sunt eliminate extrace-lular, dar la cele gram (-) sunt reţinute
în spaţiul periplasmic.
•Sinteza lor poate fi constitutivă sau induc-tibilă (este stimulată de prezenţa unor beta-
lactamice)