Sunteți pe pagina 1din 9

7.

Proteze unidentare de substituţie


Coroana anatomică dentară este definită între extremitatea incizală/ ocluzală şi
linia de colet unde se găseşte şi inserţia epitelială a mucoasei gingivale. Marginea
liberă a mucoasei gingivale împreună cu feţele laterale ale coroanei, pe o înălţime de
0.5 – 1,5 mm, de la inserţia epitelială spre incizal/ocluzal, delimitează şanţul gingival
sau „sulcus gingivalis”.
Când morfologia coronară nu mai poate fi refăcută printr-o obturație sau o
incrustație, se optează pentru o coroană de acoperire totală, care este fixată prin
cimentare pe un bont coronar corespunzător preparat.
Dacă, prin distrucţia ţesuturilor dure, din coroana dentară rămâne doar treimea
cervicală, nu se mai poate prepara un bont corespunzător, care să asigure rezistenţa
şi suprafaţa necesară fixării unei proteze unidentare de acoperire totală, pentru
stabilitatea şi agregarea coroanei artificiale se poate folosi un pivot care pătrunde
în canalul radicular.

7.1 Coroana de substituție


O coroană artificială care se prelungeşte şi se fixează printr-un pivot în
canalul radicular se numeşte coroană de substituţie.
Descoperirile în domeniul materialelor folosite cât şi necesităţile practice au
perfecţionat până în prezent forma şi fazele tehnologice de realizare a acestui tip de
proteză unidentară.
Istoric. Încă din secolul XVI, Abulcasis, în tratatul său de chirurgie şi
medicină recomanda fixarea la rădăcini a coroanelor dinţilor de animale. Fauchard
în 1718 recomanda solidarizarea coroanelor de dinţi extraşi, printr-un cui la
rădăcini restante în osul alveolar. După obţinerea dinţilor artificiali din porţelan
(1776), Dubois de Chemant realiza în 1815, o coroană de substituţie din porţelan
ars pe un pivot metalic. Mai ales pentru refacerea morfologiei caninului, din 1878
Rychmond a descris fazele clinico-tehnice ale unei coroane ce îi poartă şi astăzi
numele ”Coroana de substituţie Rychmond” .Era compusă dintr-o coroană de
porţelan fixată pe o capă ce acoperea în întregime porţiunea cervicală coronară
restantă (ca un inel cu capac), capă ce se continua în canalul radicular cu un pivot.
În anul 1885, Logan utilizează o coroană de porţelan ars direct pe un pivot metalic,
iar Davis foloseşte o coroană de porţelan cu o cavitate interioară în formă de tunel,
în care se fixează extremitatea unui pivot cimentat de asemenea în rădăcină.
Elemente componente
În mod curent coroana clasică de substituţie este cunoscută ca o restaurare
protetică unidentară monobloc, care prezintă caracteristic pentru fixare în canalul
radicular un pivot sudat de un inel cu capac deasupra căruia coroana artificială este
sub formă de casetă cu faţetă. Inelul cu capac acoperă ca o capă porţiunea cervicală
coronară restantă. Caseta reface morfologia feţei orale a coroanei, este metalică şi
prezintă spre vestibular retenţii pentru componenta fizionomică (faţeta), ce reface
morfologia proximo-vestibulară coronară.
Indicaţiile coroanelor de substituţie
Coroanele de substituţie sunt folosite pentru refacerea morfo-funcţională a
coroanelor distruse sau ca elemente de agregare a punţilor.
Indicaţia lor de realizare majoră este pe dinţii monoradiculari, şi numai în
mod excepţional pe dinţii pluriradiculari.
În scop restaurativ, morfofuncţional, aceste proteze unidentare refac coroana
dintelui distrusă prin carie, traumatism sau abraziune.
Poate fi folosită și pentru refacerea morfologiei coronare cu ax diferit faţă de
axul radicular în caz de vestibulo-poziţie.
În scop protetic coroana de substituţie poate fi folosită ca element de agregare
fizionomic (sau parţial fizionomic) al punţilor dentare, sau ca element de pregătire
preprotetică în cazul rezolvărilor edentaţiilor cu ajutorul protezelor parţiale
mobilizabile.
O condiţie esenţială care permite indicaţia de confecţionare a unei coroane de
substituţie este ca dintele să fie devitalizat, cu canalul radicular obturat până la
apex, fără procese inflamatorii cronice apicale şi ca parodonţiul dintelui să fie
sănătos.
Contraindicaţii :
- pe dinţii a căror tratamente endodontice sunt incorecte şi/sau incomplete
- pe dinţii la care distrucţia coronară se asociază cu pierderi din porţiunea
subgingivală radiculară
- pe dinţii care au beneficiat de rezecţie apicală şi la care porţiunea
radiculară s-a redus considerabil
Materiale pentru realizarea coroanei de substituţie
Scheletul metalic al coroanei de substituţie se toarnă din aliaje mai rigide
care conferă rezistenţă mecanică:aliaje de Au cu Pt-Ir, aliaje Cr-Ni și mai ales
aliaje Cr-Co cu modul de elasticitate mare, dar cu prelucrare mai dificilă decât la
aliajele de aur
Faţeta fizionomică este realizată din răşini acrilice, răşini diacrilice sau
ceramică.
Preparaţia dentară corono-intraradiculară
Preparaţia dintelui se face la nivelul treimii coronare cervicale restante şi
intra-radicular la nivelul canalului existent. Pereţii coronari cervicali se prepară cu
suprafeţe laterale externe verticale iar cele ce privesc spre camera pulpară trebuie
să fie neretentive, verticale sau uşor divergente spre ocluzal. Aceşti pereţi se reduc
în înălţime până la 1,5-2 mm peste nivelul gingival. Peretele oral rămâne cu o
suprafaţă de secţiune orizontală-dreaptă, restul se înfundă concav-oblic spre
vestibular, coborând sub marginea liberă gingivală 0,5mm. Forma rezultată se
aseamănă şi chiar este denumită în literatura de specialitate „suprafaţă în formă de
acoperiş de casă”, formă ce asigură realizarea unui bun aspect estetic vestibular şi
evită fracturarea peretelui vestibular sub acţiune forţelor orizontale.. Marginile
gingivale ale suprafeţelor preparate sunt rotunjite.
Preparaţia canalului, se face pe 2/3 din lungimea sa şi se lărgeşte maxim 1/3
din diametrul rădăcinii.
Amprenta
În amprenta trimisă laboratorului trebuie să se regăsească negativul
elementelor câmpului protetic şi anume negativul elementelor cu care coroana de
substituţie va veni în contact:
- dintele preparat - 1/3 cervicală coronară restantă
- canalul radicular
- ţesuturile moi = festonul gingival cu dimensiunile şanţului gingival
- dinţii vecini,
- dinţii antagonişti,
- relaţia de ocluzie.
Datorită facilităţii de manipulare în ultimul timp amprenta se realizează cu
mase elastice. Canalul radicular se izolează prin umectarea sa de către lichidul
bucal.Cu un ac Lentulo se introduce materialul elastic fluid pe canal asemeni unei
paste de obturat canalul. Este indicată utilizarea unui con de gutapercă sau unui
con de acrilat anterior pregătit pe dimensiunea canalului pentru umplerea canalului
şi omogenizarea materialului elastic introdus în canal. Această armare cu gutapercă
sau acrilat are şi rolul de a împiedica posibila deformare a amprentei canalului sub
propria greutate a gipsului în faza de obţinere a modelului. În continuare peste
materialul elastic introdus pe canal se aplică o lingură individuală sau standard cu
material elastic chitos pentru amprenta bontului şi a celorlalte elemente ale
cîmpului protetic.
Modelul
Recomandabil este modelul de arcadă,cu bonturi mobile,din materiale cu
rezistenţă crescută.
Zona cervicală cuprinzînd ariile proximale poate fi uşor accesibilă numai
prin mobilizarea bontului şi expunerea directă a zonelor proximale ale preparaţiei.

Macheta componentei metalice a coroanei de substituţie cu casetă şi


faţetă
Modelul rădăcinii se izolează timp de 5—10 min în apă rece. Se efilează
(ascute) o cantitate mică de ceară plastifiată şi se introduce forţat în canalul
modelului rădăcinii. Se încălzeşte o tijă metalică groasă de 1 mm şi lungă de 4 cm
cu vârful ascuţit şi prevăzut cu şanţuri retentive Aceasta se introduce în ceara din
interiorul canalului rădăcinii, o topeşte şi o obligă să se insinueze în toate detaliile
canalului radicular al modelului. Se realizează în acest fel macheta pivotului care
se scoate de pe model prin tracţiune (după răcirea cerii), pentru a o verifica.
Se repune macheta canalului apoi se picură ceară fierbinte pe suprafaţa de
secţiune a modelului preparaţiei şi de jur împrejurul coletului modelului. În acest
fel se realizează inelul (coleretul) şi plăcuţa (capacul) suprafeţei de secţiune.
Surplusul de ceară se radiază, pentru ca, în final, ceara inelului şi a plăcuţei să aibă
o grosime uniformă de 0,30—0,40 mm. Această capă mai poate fi realizată direct
cu folie de ceară calibrată de 0,30 – 0,40mm.
Apoi se modelează din ceară calibrată faţa orală a coroanei dintelui sau faţa
orală şi ocluzală în funcţie de morfologie. Spre vestibular se realizează retenţii
pozitive pentru componenta fizionomică. Se scoate de pe model macheta pentru a o
verifica.
Macheta componentei metalice pentru coroana mixtă metalo-ceramică nu
prezintă macroretenţii ci numai microretenţii ce se obţin prin sablarea structurii
metalice.
Urmează ambalarea în vederea realizării tiparului, preîncălzirea şi
încălzirea, turnarea metalului, răcirea, dezambalarea şi prelucrarea.
Componenta metalică astfel obţinută se lustruieşte numai pe faţa orală a casetei. În
acest moment al fazei tehnologice poate fi probată în cavitatea orală.
Macheta faţetei din acrilat termopolimerizabil
În faza următoare, pentru faţeta din acrilat termopolimerizabil se modelează
macheta în ceară şi se ambalează orizontal în chiuveta cu gips. După respectarea
regimului de polimerizare se dezambalează, se prelucrează şi se lustruieşte faţeta.
Această coroană de substituţie monobloc se trimite în cabinet pentru probă finală şi
cimentare.
Pentru realizarea componentei estetice se poate utiliza şi un acrilat
termobaropolimerizabil. În acest caz, se modelează direct pasta de acrilat în
caseta metalică şi se introduce în incinta de polimerizare în glicerină, apă, sau
vapori în funcţie de aparat, la temperatura de 93 0C şi la 0,6Mpa, timp de 10 –15
min. Pentru a nu transpare culoarea metalului în interiorul casetei se foloseşte un
strat de opac.
Coroanele de substituție mixte metalo-compozite se plachează cu rașini
compozite după o prealabilă condiționare a acestora : sablare, ceramizare,
metalizare. Faţeta din răşini diacrilice compozite se modelează direct în caseta
metalică prin fotopolimerizarea straturilor succesive de răşină.
Pentru faţeta din porţelan, direct în caseta metalică se ard straturile de opac,
dentină, smalţ şi glazură în cuptorul de ceramică. Procedeele tehnologice clasice
de placare cu fatete prefabricate ceramice (crampoane butonate scurte, lungi, fatete
Steel) sunt depășite tehnologic datorită apariției tehnologiilor metalo-ceramice.

7.2 Dispozitivul corono-radicular (DCR) și reconstituirea corono-


radiculară (RCR)

Forma de casetă cu faţetă a coroanei de substituţie monobloc, realizată ca


proteză unidentară, nu poate fi uşor îndepărtată din canalul radicular. De aceea
deasupra capacului s-a optat pentru modelarea dimensională a unui bont dentar
artificial. Această piesă protetică metalică care prezintă un pivot în canalul
radicular și se continuă în porțiunea coronară cu un bont și se numeşte dispozitiv
corono-radicular (DCR). Ea este cimentată intraoral la nivelul preparației, iar
apoi acoperită cu o coroană metalică,estetică sau mixtă , rolul ei fiind acela de a
contribui la realizarea infrastructurii dentare de suport. Asociate cu coroanele
mixte DCR–urile au înlocuit coroana de substituţie. Prezintă avantajul înlocuirii cu
uşurinţă a coroanei de acoperire fără îndepărtarea DCR-ului şi fără riscul implicit
al fracturării infrastructurii dentare de suport.
În cazul în care cantitatea și calitatea țesuturilor dentare supragingivale
restante este suficientă se poate opta pentru o preparare mai conservativă a
porțiunii coronare. Piesa protetică obținută poartă numele de reconstituire
corono-radiculară(RCR), iar prin şlefuire se realizează numai deretentivizarea
porţiunii de acces către canalele radiculare.Pregătirea suprafeţelor laterale ale
bontului plane,uşor divergente spre colet se face după fixarea prin cimentare a
RCR-ului pe structura dentară.
Prepararea structurilor dentare restante este asemănătoare coroanei de
substituţie şi cuprinde două etape distincte:
- pregătirea porţiunii dentare supragingivale – pregătirea bontului,
- pregătirea canalului radicular.
Amprenta şi turnarea modelului sunt asemănătoare cu cele descrise la
coroana de substituţie.
Macheta pentru DCR
Pe model, se picură ceară în preparaţia canalului radicular. Omogenizarea
cerii pe canal se face prin fulare cu un instrument bont dar mai ales prin
introducerea unei tije metalice încălzite care va folosi şi la scoterea machetei din
canal. Tija metalică are diametrul de 1-2mm şi o lungime de 25-30mm, are vârful
ascuţit şi va constitui macheta viitorului canal de curgere a metalului în timpul
turnării.
După controlul machetei pivotului cînd se urmăreşte integritatea şi
omogenitatea cerii şi acoperirea în totalitate a tijei metalice se trece la realizarea
porţiunii coronare. Dintr-o ceară mai dură, de inlay, se reface prin adiţie succesivă
de ceară topită porţiunea coronară a dintelui care va fi cât mai apropiată ca formă
de aspectul şlefuit, sub formă de bont, a dintelui.

Fig. 23 Macheta unui dispozitiv


corono-radicular

Macheta pentru DCR poate fi realizată si prin tehnici directe fiind realizată de
către medic în cabinet ,din ceară sau acrilat. În cazul realizării din ceară presupune
aceleaşi etape descrise anterior, cu diferenţa că se realizează direct în cavitatea
orală.
Macheta realizată din acrilat presupune realizarea în prealabil a unui con
filiform din acrilat care să permită împingerea şi omogenizarea pastei fluide de
acrilat pe canal,dar şi mobilizarea machetei de pe dinte.
Se foloseşte acrilatul autopolimerizabil care se introduce pe canalul izolat de
lichidul bucal cu ajutorul unui ac Lentulo. Tija acrilică anterior calibrată ca
grosime pe canalului împinge pasta în toate detaliile preparaţiei condensînd-o.
Înainte de priza finală a acrilatului se fac câteva mobilizări succesive ale machetei
acrilice pe structura dentară.
După priza finală,prin şlefuire, porţiunii coronare a machetei i se dă formă de
bont.
Folosirea acrilatului permite verificarea calităţii neretentive a preparaţiei
dintelui şi prefigurarea aspectului coronar al dintelui şlefuit în contextul arcadei
dentare.
Dacă macheta se începe pe model,în laborator şi se perfectează pe dinte în
cavitatea bucală avem de a face cu tehnica indirect-directă de obţinere a machetei.
Ambalarea şi turnarea sunt condiţionate de natura metalului din care se
toarnă DCR-ul: aliaj nobil sau nenobil după aceeaşi tehnologie ca cea descrisă la
coroana turnată.
În cabinet se face proba dispozitivului corono-radicular urmărindu-se
adaptarea perfectă la nivel cervical. Se cimentează, iar apoi se mai şlefuieşte bontul
artificial dacă este nevoie şi se ia o nouă amprentă care înregistrează poziţia
dispozitivului corono-radicular faţă de vecini, antagonişti şi relaţia de ocluzie.
Avantaje. Datele din literatura de specialitate subliniază avantajele folosirii
sistemului dispozitiv coronoradicular asociat cu o coroană de înveliş faţă de
coroana de substituţie monobloc.
Dispozitivul corono-radicular este distinct de restaurarea finală (orice tip de
coroană de înveliş). Coroana este confecţionată, adaptată şi cimentată pe
bontul artificial la fel ca pe un bont preparat la nivelul unui dinte natural.
Adaptarea marginală a restaurării nu este condiţionată de adaptarea
dispozitivul coronoradicular. Se evită combinarea principiilor de retenţie intra- şi
extracoronară.
Restaurarea finală însă va fi adaptată pe un bont conceput şi realizat conform
necesităţilor clinice.
In cazul când dintele depulpat este folosit ca stâlp de punte, axul intra-
radicular de inserţie nu trebuie paralelizat cu axul de inserţie al celorlalţi dinţi
stâlpi. Se evită astfel coroane de substituţie cu pivot prea scurt
Restaurarea protetică unidentară poate fi înlocuită la nevoie, fără ca
dispozitivul corono-radicular să fie afectat. Este unul din cele mai importante
avantaje. În cazul coroanelor de substituţie îndepărtarea dispozitivului corono-
radicular întâmpină dificultăţi deosebite mergând uneori până la compromiterea
rădăcinii.
Dezavantaje
Coroana de substituţie se adaptează şi se cimentează în aceeaşi şedinţă.
O coroană de substituţie este solicitată întocmai ca un dinte natural.
Solicitările masticatorii se descompun într-o componentă verticală-CV, una
orizontală-CO şi o a treia de torsiune-T. Ponderea mare a solicitărilor se
concentrază în treimea cervicală a rădăcinii. Componenta verticală a forţelor
masticatorii acţionează asupra coroanelor de substituţie, în timp ce dispozitivele
radiculare fără inel pericervical pot provoca fracturi radiculare. De aceea
dispozitivele corono-radiculare trebuie să fie intim adaptate la bonturile radiculare,
contactul în suprafaţă fiind necesar pentru preluarea forţelor masticatorii de către
dinte.
Forţele orizontale tind să scoată DCR ca pe un cui din perete, cu tendinţa de
fractură a peretelui vestibular al rădăcinii. Prepararea în „acoperiş de casă" şi
încercuirea orală a coroanelor de substituție împiedică apariţia forţelor de
încovoiere şi a fracturilor cominutive.

Reconstituirile corono-radiculare cu agregare pluriradiculară


Utilizarea a 2-3 rădăcini dentare ca suport a RCR-urilor obligă la adoptarea
unei tehnologii speciale în realizarea acestora.
Divergenţa radiculară a rădăcinilor obligă la folosirea materialelor elastice de
amprentare, susţinerea poziţiei spaţiale a acestora fiind obligatoriu asigurată de
prezenţa conurilor de gutapercă sau acrilat.
Fig. 24 Macheta unei reconstituri
corono-radiculare turnate cu pivot mobil
pe rădăcina cu cel mai mare grad de
divergență

Pe model se va trece la realizarea succesivă a fiecărei componente radiculare


.Prima dintre componentele radiculare realizate din metal va prezenta în porţiunea
coronară:
- un tunel configurat de prezenţa în macheta de ceară a unei tije de grafit. În
tunelul astfel realizat se introduce un ştift metalic care prin cimentare într-o altă
rădăcină ,divergent poziţionată faţă de prima rădăcină pe care s-a realizat piesa
turnată blochează întreaga structură pe suportul dentar.
- o cavitate asemănătoare ca pentru o incrustaţie;sub forma unei cozi de
rândunică, în care se va introduce ceara machetei cînd se realizează următoarea
reconstituire care se poziţionează pe o altă rădăcină, divergentă faţă de prima
realizată.

Fig.25 Macheta unei


reconstituri corono-
radiculare turnate din 2
componente cu zăvor

Proba reconstituirilor corono-radiculare cu agregare pluriradiculară în


cavitatea bucală şi cimentarea lor pe dinte va urma aceeaşi ordine ca cea de
execuţie a lor pe model.
Angrenajul componentelor coronare ale RCR-urilor împreună cu divergenţa
canalelor radiculare şi cimentarea acestora contribuie la stabilizarea protezei
unidentare pe structura dentară.
Tehnici directe
Tehnicile directe de restaurarea corono-radiculară presupun inserarea unuia
sau a mai multor dispozitive radiculare (DR) prefabricate şi restaurarea coronară cu
amalgam de argint, cimenturi ionomere de sticlă(clasice sau modificate cu răşini),
răşini diacrilice compozite sau mai nou compomeri sau ormoceri. În acest sens
trebuie parcurse mai multe etape: dezobturarea canalului radicular, alegerea tipului
de dispozitiv prefabricat, calibrarea canalului radicular, prepararea structurii
dentare coronare, cimentarea dispozitivului şi reconstituirea coronară directă.
Dispozitivele radiculare prefabricate se preferă în cazurile de dinţi cu
distrucţie coronară mai redusă, deoarece pentru armonizarea liniei de inserţie a
dispozitivului coronar cu dispozitivul radicular ar trebui să se sacrifice prea multe
ţesuturi dure. Se vor evita DR prefabricate în situaţiile de canale excentrice sau
ovale (caz de contact minim cu pereţii canalului). În aceste situaţii clinice DR
turnate au indicaţie majoră, deoarece se adaptează foarte bine la pereţii canalului.
Dispozitivele radiculare prefabricate prezintă diferite designuri:
• DR convergente netede
• DR convergente striate
• DR convergente înşurubate
• DR paralele netede
• DR paralele striate
• DR paralele înşurubate.
Reconstituirile astfel obținute pot restaura întreaga structura dentară
coronară , dar de cele mai multe ori sunt acoperite cu coroane metalice,estetice sau
mixte situaţie în care rolul lor este de a contribui la realizarea bontului dentar de
suport.