HISTORIA CLINICA DE TRATAMIENTO ESTÉTICO FACIAL

Fecha: ___________________

Nombres: ___________________________ Apellidos : ___________________________

Dirección: ______________________________________ Teléfono: ______________________

Ocupación: ___________________ Fecha Ncto.: ___________________

DATOS CLÍNICOS

Enfermedades sufridas:
______________________________________________________________________________

Enfermedades cardiacas:
______________________________________________________________________________

Enfermedades renales:
______________________________________________________________________________

Enfermedades digestivas:
______________________________________________________________________________

Enfermedades circulatorias:
______________________________________________________________________________

Problemas de azúcar: ___________________ Problemas de tensión: ___________________ Usa lentes

de contacto: ____ Presenta alergias: ____________________________________________________

Sufre de convulsiones: ____ Ha presentado problemas de la piel: ______________________________

Embarazos: ____ Tiene implantes faciales: ___________ Tiene implantes dentales: ___________

Cirugías:
______________________________________________________________________________

Fracturas faciales:
______________________________________________________________________________

Medicamentos de consumo actual:

_______________________________________________________________________

Herpes: ____ Micosis: ____ Consume alcohol: ____ Fuma: ____ Horas de sueño: ____

Es regular su periodo menstrual: ____

Tratamientos dermatológicos: _______________________________________________________

Auto tratamientos faciales: ___________________________________________________________

Cosméticos de uso actual: ____________________________________________________________

CLASE DE CUTIS

Piel normal: ____ Piel seca: ____ Levemente seca: ____ Medianamente seca: ____ Muy seca: ____
Zona seca en exceso: ___________________ Piel grasa: ____ Levemente grasa: ____
Medianamente grasa: ____ Muy grasa: ____ Zona grasa en exceso: ___________________
Piel seborreica: ____ Piel desvitalizada: ____ Piel asfíctica: ____ Piel hidratada: ____
Piel hiper hidratada: ____ Piel deshidratada:____ Piel Alipídica: ____ Piel sensible: ____
Piel hiper sensible: ______

ALTERACIÓN CIRCULATORIA

Eritema establecido: ___________________ Eritema fisiológico: ___________________

Eritema por manipulación: ___________________ Telangiectasias: __________________
Couperosis: ___________________ Rosáceas: ___________________
Punto rubí: ___________________ Araña vascular: ___________________

ACNÉ NO INFLAMATORIO

Comedones cerrados: ____ Localización: _________________________________________________

Comedones abiertos: ____ Localización: _________________________________________________
Acné cosmético: ____ Localización: _____________________________________________________

ACNÉ INFLAMATORIO

Pústulas: ____ Pápulas: ____ Nódulos: ____ Quistes: ____ Acné conglobata: ____
Acné pre menopausia: ____ Acné por fármacos: ____ Milliums: ____

UBICACIÓN DEL ACNÉ

Rostro: ____ Cuello: ____ Espalda: ____ Pecho: ____ Cabeza: ____ Orejas: ____

ASPECTO DE LOS POROS

Visibles: ___________________ Medios: ___________________ Invisibles: ___________________

FLACIDEZ

Cutánea: ____ Muscular: ____ Orbicular de párpados: ____ Frente: ____ Mejillas: ____
Orbicular de labios: ____ Cuello: ____ Papada: ____

MARCAS O ARRUGAS

Arrugas: ____ Superficiales: ____ Profundas: ____ Localización:

________________________________ Líneas de expresión: ____ Localización:
__________________________________________________

COLOR DE PIEL

Amarillo rojizo: ____ Amarillo leve (blanco) rojizo: ____ Amarillo profundo: ____ Amarillo medio rojizo: ____
Amarillo leve verdoso: ____ Amarillo profundo verdoso: ____

GROSOR DE LA PIEL

Levemente gruesa: ____ Medianamente gruesa: ____ Muy gruesa: ____ Levemente fina: ____ Medianamente
fina: ____ Muy fina: ____
ALTERACIÓN POR HIPERPIGMENTACIÓN (HIPERCROMÍAS)

Mácula: ___________________ Melasma: ___________________

Cloasma dravídico: ___________________ Tinción de Berloque: ___________________
Tiempo de aparición: ___________________ Causa: ___________________________
Efélides: ___________________ Nevus: ____ Plano: ____ Elevado: ____ Color: _______
Localización: _________________________________________________________

ALTERACIÓN POR HIPOPIGMENTACIÓN

Color blanco por micosis solar: ___________________ Vitíligo: ___________________

AFECCIONES DE LOS LABIOS

Ampollas: ____ Costras: ____ Labios agrietados: ____

AFECCIONES DE LOS PÁRPADOS

Irritación: ____ Retención hídrica: ____ Orzuelos: ____

CICATRICES

Hipertróficas: ___________________ Adherentes: ___________________

Atróficas: ___________________ Deprimidas: ___________________
Congestivas: ___________________

TUMOR DÉRMICO

Axioma vascular plano: ___________________ Angioma vascular hipertrófico: ___________________

ALTERACIÓN PILOSA

Generalizada: ____ Localizada: ____ Localización: _________________________________________

COMENTARIOS

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Yo, ___________________________, con número de cédula ______________________ de

______________________, autorizo al especialista ___________________________ abajo
firmante a realizar el siguiente procedimiento ___________________________

Los libero de toda responsabilidad que se presente por causas de la naturaleza de la piel y ajenas al tratamiento,
certifico que he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento, la responsabilidad que
tengo yo para el éxito de este y las precauciones que debo tener. Mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma paciente: _____________________ Firma profesional: _____________________

CC: CC: