Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae

Testemiţanu”

Catedra de Ortopedie și Traumatologie

Şef catedră: dr hab. în medicină,

pr. universitar, Nicolae Caproș

Conducătorul grupei :
dr. in medicina,
Asis.univ. Dumitru Hâncota

Curator: student anul IV

Grupa M1615
Motruc Adriana

Chisinau, 2019
 Chișinău 2019

1. Date generale

Numele şi prenumele: Zaporojan Petru

Vârsta : 24 ani
Adresa completă: r. Drochia, s. Zgurița
Profesia: constructor
Data internării: 25.10.2019
Diagnostic la internare: Politraumatism, comoție cerebrală
Diagnosticul clinic:
2. Acuze la intenare:
Pacientul excitat psihomotor, contact verbal imposibil.
3. Istoricul actualei boli
Pacientul a căzut de la înălțime ( al 7 etaj) în timpul lucrului la un șantier din or. Chișinău. A fost
transportat de urgență de către AMU Râșcani la IMSP Spitalul Clinic Municipal de Urgență, în stare
inconștientă cu politraumatisme și stare foarte gravă.

4. Istoricul vieţii bolnavului:

1. Conditiile și modul de viață sunt satisfacatoare.

2. Conditii de muncă - pericol la locul de muncă.
3. Deprinderi nocive: neagă
4. Antecedente personale patologice: traumatisme în copilărie ( mână și gambă)
5. Anamneza eredocolaterală: parintii si rudele apropiate nu suferă de boli ereditare.
6. Anamneza de asigurare: asigurată, curent nu are grad de invaliditate.

1.Inspecţia generală
Starea generală gravitate foarte înaltă;
Starea de conştiinţă inconștient;
Tip constituţional normostenic
Tegumentele și mucoasele vizibile tegumentele, mucoasele vizibile de culoare obișnuită. T-ra 36,6.
Fanere pilozitate de tip masculin. Părul și unghiile fără modificări patologice. Ţesutul celulo-adipos
subcutanat subdezvoltat, fără regiuni de depunere exagerată.
Ganglionii limfatici ( occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali
anteriori, cervicali posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali ) nu se palpează.

2. Sistemul respirator
Inspecţia
Regiunea nazo-labială fără modificări patologice.
Toracele forma normostenică; prezent traumatism a coastelor.
Tipul respirației spontan, frecvența mișcărilor respiratorii 18 resp/min.

Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor normală.
Vibraţiile vocale se transmit uniform cu intensitate egală pe arii simetrice ale cutiei toracice.

3. Sistemul cardio-vascular
Acuze dispnee la efort, palpitatii, dureri in regiunea precordiala la efort.
Inspecţia
Vasele sangvine în regiunea gîtului fără modificări potologice.
Regiunea precordială fără modificări patologice. Şocul apexian nu se vizualizează
Pulsații în alte regiuni nu se observă

Palpaţia
Șocul apexian situat în spaţiul intercostal V pe stînga, pe linia medioclaviculară, cu o lățime de 2 cm,
înălţimea medie, putere medie şi rezistent.
Şocul cardiac nu se palpează în epigastru.
Alte senzații în regiunea precordială nu se palpează.

Frecvența contracțiilor cardiace 102/min,ritmice, sonore.

Arterele
Palparea pulsului la arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsală a piciorului pulsul se
palpează, fiind sincron pe artere simetrice.
Caracteristica pulsului la artera radială este simetric la ambele mîini, aritmic, plin, amplu,
frecvența de 67-75 pulsații/min. Deficit de puls nu se observă. Puls capilar nu se observă.
Auscultația arterei carotide sufluri nu se auscultă
Auscultația arterei femurale dublu ton Traube și dublu suflu Duroziez nu se auscultă.
Tensiunea arterială 130/90mm Hg.
Venele
Inspecția și palpație modificari patologice venoase nu se observă și nu se palpează.
Auscultație la auscultația venelor din zona gîtului nu se auscultă sunete patologice.

4. Sistemul digestiv

Acuze nu prezintă.

Inspecţia
Cavitatea bucală mucoasa de culoare roz, fără miros neplăcut, fără modificări patologice.
Limba culoare roz, umedă, curată, fără modificări patologice.
Gingiile culoare roză, fără modificări patologice.
Vălul palatin mucoasa roză, amigdale fără modificări patologice.
Abdomenul participă în actul de respirație, nu își schimbă forma sau volumul la trecerea în poziție
verticală. Fără modificări patologice.

Palpaţia superficială
Abdomen moale, indolor. Infiltrate, tumori, hernii nu se palpează. Semne de iritare peritoneală sunt
negative.

Palpaţia profundă
Colonul sigmoid se palpeaza sub forma unui tub neted, mobil, cu o duritate medie, 2 cm grosime,
indolor, fara garguiment.
Cecul - tub neted, mobil, cu o duritate medie, 3 cm grosime, indolor, cu garguiment.
Celelalte componente ale tractului digestiv nu se palpeaza.

Percuţia
La percuția zonelor topografice ale abdomenului se obține sunet percutor timpanic. Lichid liber în
cavitatea peritoneală nu s-a depistat.
Auscultaţia
Se auscultă sunete intestinale ce se repetă ritmic în dependență de segmentul intestinal. Frotație
peritoneală nu se auscultă.

Ficatul şi vezicula biliară

Inspecție modificări patologice nu se observă
Percuția Dimensiunile după Kurlov : I-a dimens. – 8 cm; a II-a dimens. – 7cm; a III-a dimens. – 7
cm.
Palpare Ficatul nu este marit în dimensiuni, nu proiemină sub rebordul costal drept, este indolor la
palpare, moale, suprafața netedă, marginea rotunjită.
Vezicula biliară nu se palpează.

Pancreasul
Nu se palpează.

5. Sistemul uro-genital

Acuze nu prezintă.

Inspecţia
Modificări patologice nu se observă.

Palpaţia
Rinichii nu se palpează.
Punctele ureterale superioare, medii și inferiare indolore.
Regiunea suprapubiană indoloră.

Percuţia
Semnul Giordano negativ bilateral.

Auscultația
Arterele renale suflu nu s-au depistat.

6. Sistemul hematopoietic

Acuze nu prezintă.

Inspecţia modificări patologice nu se observă. Bombarea în regiunea hipocondrului stîng nu se

observă.

Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează.
Splina nu se palpează.

Percuţia
Dimensiunile splinei longitudinal – 8 cm; transversal – 7 cm.
Percuția oaselor indoloră.

Auscultația
Frotația splenică nu se auscultă.
7. Sistemul endocrin
Acuze nu prezintă. Inspecţia modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine nu se
observă. Palpaţia glanda tiroidă nu se determină. Auscultația glanda tiriodă e imposibil de auscultat.

8. Sistemul neurologic.
Fantele palpebrale OD=OS. Pupilele rotunde, D=S, fotoreactivitate vie. Convergenta
diminuata. Nistagmus absent. Fata simetrica. Sensibilitatea pastrata. Miscarile active
in membre in volum diminuate. Forta si tonusul muscular diminuate.ROT (superioare
si inferioare)D=S. Reflexele patologice negative. Reflexele automatismului oral
negative. Semnele meningiene si de elongare nu se provoaca.

9. Status localis
La examinarea clinica a pacientului determinam starea grava, constienta p 13 GCS. Scorul NIHSS.
Pacientul este excitat psihomotor, contact verbal imposibil. Sunt prezente plagi contuzionate ale
membrelor inferioare, toracelui si a craniului, miscari patologice ale gambei.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale:

1. Radiografia gambelor
2. Radiografia toracica (pentru evaluarea starii pulmonilor)
3. Radiografia coloanei vertebrale cervicale.
4. CT al encefalului
5. CT regiunii cervicale a coloanei vertebrale, toracelui, abdomenului si bazinului.
6. Electrocardiograma (pentru evaluarea starii cordului)
7. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbări în formula leucocitară)
8. Grupa sangvina (pentru interventia chirurgicala)
9. Analiza biochimica a singelui (ALAT, ASAT, bilirubina totală și cea directă, ureea, glucoza)
(pentru a evalua funcțiile viscerale)
10. Indicii de coagulare a singelui (pentru interventia chirurgicala)
11. Analiza generala a urinei (pentru a evalua funcția renală)
Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1. CT encefalului- Comotie cerebrala. Plagi contuzionate in regiunea parietala, temporala pe

stanga.
2. Radiografia umarului- Fractura transversala, a 1/3 laterale a claviculei, cu deplasarea
fragmentelor
3. Radiografia gambei drepte-Fractura cominutiva 1/3 distala tibiei, cu deplasarea
fragmentelor.
4. Radiografia gambei stangi- Fractura transversala , cominutiva, a 1/3 proximale a osului
tibial cu deplasarea fragmentelor.
5. USG toracelui si a abdomnului- La moment, organele examinate (ficatul, colecistul,
pancreasul, splina, rinichi, vezica urinara)- fara semne de leziuni ecografice.
6. CT toracelui- Fractura liniara al coasteiXI pe linia axialra anterioare pe stanga, fara deplasare
fragmentelor osoase. Contuzie pulmonara usoara, preponderent pe ariile posterioare bazale
bilateral.
7. CT abdomenului-Modificari traumatice a organelor abd nu s-au depistat.
8. CT a coloanei vertebrale, reg cervicala- Fractura liniara al arcului anterior C1, fara
deplasarea structurilor osoase. Odontoidul dislocat pe linia axiala mediana.
9. CT pelvisului- Fractura liniara al ramurilor osului ischiatic pe dreapta, cu deplasarea
fragmentolor osoase pe corticala. Fractura marginala S1 pe dreapta, fara deplasarea
fragmentelor osoase.

10. Electrocardiograma: 25.10.2019

Concluzie: Ritm sinusal 110
AEZ spre dreapta

11. Hemoleucograma partiala : 25.10.2019

La pacient
12
Eritrocite 4.97*10 /L
Hb 147 g/L
Indice de culoare 86.3 *fl
Hematocritul 42.9 L/L
Trombocite 252*109/l
Leucocite 18.3 *109/L
Concluzie: Leucocitoza
La o persoană sănătoasă
Eritrocite 4-5*1012 /L
Hb 130-160 g/L
Indice de culoare80.3-103.4*fl
Hematocritul 40-48 L/L
Trombocite 134-377*109/l
Leucocite 4-9 *109/L

12. Grupa sangvina: 25.10.2019

Concluzie: A(II) Rh(+) pozitiv

13.Analiza biochimica a singelui: 25.10.2019

La pacient La o persoană sănătoasă
ALAT 33 U/L ALAT 0-40 U/L
ASAT 90.00 U/e ASAT 0-40 U/e
Bilirubină totală 8 umol/L Bilirubină totală 5-21 umol/L
Bilirubină directă 1 umol/L Bilirubină directă 0-5 umol/L
Glucoză 9.7 mmol/L Glucoză 3.5-6.2 mmol/L
Uree 6.8 mmol/L Uree 2.8-8.3 mmol/L
Creatinina in ser 124.00 mkmol/l Creatinina in ser 44-115 mkmol/l
Concluzie: Funcția hepatică și pancreatică endocrină afectata.

Diagnosticul clinic
Luînd în considerare stare de inconstienta (comotie cerebrala) a pacientul cazind de la
inaltimea de 7 etaje, fracturi ale claviculei, gambei stangi si drepte, osului ischiatic, coastei,
vertebrei C1(confirmata prin CT si radiologic); contuzia pulmonara (confirmata prin CT si
radiologic);plagi contuzionate cerebrale (confirmata prin CT) hemoleucograma (leucocitoza),
analiza biochimica a sangelui ( functia hepatica si endocrina afectata); Electrocardiograma
(AEZ pe dreapta, ritm sinusal 110; mobilitate patologica a gambelor si a umarului stabilim
diagnosticul- Catatraumatism: TCCI. Contuzie cerebrala. Plagi contuzionate in regiunea
temporala si pavilionul urechii pe stanga. Fractura deschisa a oaselor gambei bilateral.
 Fractura liniara a ramurilor osului ischiatic pe dreapta, cu deplasarea fragmentelor
osoase pe corticala. Fractura marginala S1 pe dreapta, fara deplasare fragmentelor
osoase.

Tratamentul bolnavului:
Regimul: 1
Regim igieno-dietetic: dieta 15

Tratamentul simtomatic:
 Analgezice intravenos
 Morfina
 Diazepam
 Na Oxibutirat
 Insulina

Tratament chirurgical
 Debredarea primara chirurgicala fracturii deschise de gambe bilaterale cu stabilizare in
aparate externe (Indicatii pentru operatie: fractura a tibiei cu deplasare, cu posibila afectare
a elementelor vasculo-nervoase, , starea pacientului permite)

Tratament de recuperare functionala

 Kinetoterapie cu mobilizarea activ-pasiva a membrelor inferioare

PROTOCOL OPERATOR:

Inceputul interventiei chirurgicale- 25.10.2019 13:26

Sfirsitul interventiei chirurgicale 25.10.2019 14.50

Denumirea interventiei- Debredare primara chirurgicala fracturii

deschise la gambe bilateral cu stabilizare in aparate externe

Diagnosticul preoperator: Catatraumatism: TCCI. Contuzie

cerebrala. Plagi contuzionate in regiunea temporala si pavilionul
urechii pe stanga. Fractura deschisa a oaselor gambei bilateral.
Fractura liniara a ramurilor osului ischiatic pe dreapta, cu deplasarea
fragmentelor osoase pe corticala. Fractura marginala S1 pe dreapta,
fara deplasare fragmentelor osoase.

Anestezie- Anestezie generala, ASA 20

Descrierea interventiei chirurgicale- Toaleta abundenta cu antiseptic

plagi fracturi membre inferioare; Prelucrare camp operator membre
inferioare. Incizii si excizii tesuturi vizual contaminate. Plaga gamba
dreapta 1/3 distala 2*5 cm si gamba stanga in 1/3 medie proximala
3*8 cm cu margini neregulate; Toalete repetate, hemostaza pe parcurs;
Stabilizare in aparat extern tijat gamba dreapta 2 tije in fragment
proximal, 1 tija memtatar I si o tija calcaneu; Rx control; Suturare
plaga gamba dreapta intr-un strat; Stabilizare fragmente tibie stanga cu
2 tije in fragmentul proximal si 2 tije in fragmentul distal tibial.

Descrierea piesei operatorii-3 bare, 8 tije filetate, 8 lacati

Diagnostic postoperator –Fractura deschisa cominutiva gamba

dreapta in 1/3 distala cu deplasare G-A tip 2; Fractura deschisa
complexa tibie stanga in 1/3 medie cu deplasare;

Zilnic:

25.10.2019
Pacientul transferat din sala de operatie in sectie Reanimare la VAP pentru
monitorizare si tratament.
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta-sub actiunea restanta anestezicelor intravenoase
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie:abolita
Respiratia asistata, Sonda oro-traheala SPO2 98%
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
12/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: monitorizata, Sonda colector urinara
Tratament concordat indicat

26.102019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta obnubilare GCS 12p
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie:abolita
Respiratia asistata, Sonda oro-traheala SPO2 98%
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
12/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 2000ml perfuzie 2500
Tratament-se indica fentanil 0.1 mg

27.10.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- somnolenta, apatic, GCS 14 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie:prezenta
Respiratia spontana compensatab SPO2 97% Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
18/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 4800 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 4000ml, per os-1500
ml
Continua terapia intensiva

28.10.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- clara, adecvat orientat GCS 15 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie: prezenta
Respiratia spontana eficienta SPO2 95-96 % Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
15-14/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 3800 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 3000 ml, transfuzat
1400, sng 1500

29.10.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- clara, adecvat, orientat GCS 15 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie: prezenta
Respiratia spontana eficienta SPO2 95-96 % Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
15-14/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 4200 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 1600 ml, perfuzie
3000 ml

30.10.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- clara, adecvat orientat GCS 15 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie: prezenta
Respiratia spontana eficienta SPO2 95-96 % Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
15-14/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 3500 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 3000 ml,
31.10.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- clara, adecvat orientat GCS 15 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie: prezenta
Respiratia spontana eficienta SPO2 95-96 % Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
15-14/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 3500 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 3000 ml,
Tratament concordat indicat

01.11.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- clara, adecvat orientat GCS 15 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie: prezenta
Respiratia spontana eficienta SPO2 95-96 % Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
15-14/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 3500 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 3000 ml,
Tratament concordat indicat

02.11.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- clara, adecvat orientat GCS 15 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie: prezenta
Respiratia spontana eficienta SPO2 95-96 % Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
15-14/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 3500 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 3000 ml,
Tratament concordat indicat

03.11.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- clara, adecvat orientat GCS 15 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie: prezenta
Respiratia spontana eficienta SPO2 95-96 % Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
15-14/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 3500 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 3000 ml,
Tratament concordat indicat

04.11.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- clara, adecvat orientat GCS 15 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie: prezenta
Respiratia spontana eficienta SPO2 95-96 % Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
15-14/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 3500 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 3000 ml,
Tratament concordat indicat

05.11.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- clara, adecvat orientat GCS 15 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie: prezenta
Respiratia spontana eficienta SPO2 95-96 % Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
15-14/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 3500 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 3000 ml,
Tratament concordat indicat

06.11.2019
Starea generală a bolnavului grava, monitorizata
Constienta- clara, adecvat orientat GCS 15 p
Obiectiv stare vegetativa, coma atonica
Pacientul este imobilizat cu fixator standart pentru protectie si prevenirea
miscarilor involuntare.
Tegumentele – roz-pale, cianoza periorala, calde la periferie, uscate
Pupile D=S, Fotoreactie: prezenta
Respiratia spontana eficienta SPO2 95-96 % Aplicata masca faciala cu flux O2-
5l/min
Regim de ventilare PCV, FiO2 50%, Pinsp 14cm H2O, PEEP 5cm/H2I\O, FR
15-14/min, Presiune de etansare in balon 25 cmH2O
Auscultatia pulmonilor Respiratie aspra bilaterala
 TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm HG, AV 90b/min
Zgomote cardiace : ritmice, clare
Abdomenul –suplu, areactiv, Peristaltica atenuata
Diureza: 3500 ml monitorizare prin cateter Foley, perfuzie 3000 ml,
Tratament concordat indicat

Epicriză:
Bolnavul Zaporojan Petru a fost internat la data de 25.10.2019 in sectia
Traumatologie I a IMSP Spitalul de Medicina Urgenta cu politraumatism si
comotie cerebrala in urma caderii de la inaltime (etajul 7), pacient stare grava,
excitat psihomotor, contact verbal imposibil;politraumatism (fracturi deschise pe
gamba), plagi contuzionate in regiunea parietala si temporala pe stanga, comotie
cerebrale. S-a efectuat prelucrarea chirurgicala a plagilor contuzionate in
regiunea parietala si temporala pe stanga. S-au efectuat urmatoarele investigatii
si analize: CT encefalului- Comotie cerebrala. Plagi contuzionate in regiunea
parietala, temporala pe stanga. Radiografia umarului- Fractura transversala, a
1/3 laterale a claviculei, cu deplasarea fragmentelor. Radiografia gambei drepte-
Fractura cominutiva 1/3 distala tibiei, cu deplasarea fragmentelor. Radiografia
gambei stangi- Fractura transversala , cominutiva, a 1/3 proximale a osului tibial
cu deplasarea fragmentelor. USG toracelui si a abdomnului- La moment,
organele examinate (ficatul, colecistul, pancreasul, splina, rinichi, vezica
urinara)- fara semne de leziuni ecografice. CT toracelui- Fractura liniara al
coasteiXI pe linia axialra anterioare pe stanga, fara deplasare fragmentelor
osoase. Contuzie pulmonara usoara, preponderent pe ariile posterioare bazale
bilateral. CT abdomenului-Modificari traumatice a organelor abd nu s-au
depistat. CT a coloanei vertebrale, reg cervicala- Fractura liniara al arcului
anterior C1, fara deplasarea structurilor osoase. Odontoidul dislocat pe linia
axiala mediana. CT pelvisului- Fractura liniara al ramurilor osului ischiatic pe
dreapta, cu deplasarea fragmentolor osoase pe corticala. Fractura marginala S1
pe dreapta, fara deplasarea fragmentelor osoase. EKG- Ritm sinusal 110. AEZ
spre dreapta. Hemoleucograma partiala- Eritrocite 4.97*1012 /L ,Hb 147 g/L,
Indice de culoare 86.3 *fl, Hematocritul 42.9 L/L, Trombocite 252*109/l
,Leucocite 18.3 *109/L; Analiza biochimica a sangelui - ALAT 33 U/L, ASAT
90.00 U/e, Bilirubină totală 8 umol/L, Bilirubină directă 1 umol/L, Glucoză 9.7
mmol/L, Uree 6.8 mmol/L, Creatinina in ser 124.00 mkmol/l. Am stabilit
diagnosticul - Catatraumatism: TCCI. Contuzie cerebrala. Plagi
contuzionate in regiunea temporala si pavilionul urechii pe stanga.
Fractura deschisa a oaselor gambei bilateral. Fractura liniara a ramurilor
osului ischiatic pe dreapta, cu deplasarea fragmentelor osoase pe corticala.
Fractura marginala S1 pe dreapta, fara deplasare fragmentelor osoase. S-a
decis sa se efectueze interventie chirurgicala: Debredare primara chirurgicala
fracturii deschise la gambe bilateral cu stabilizare in aparate externe. Pacientul
urmeaza Tratamentul simtomatic: Analgezice intravenos, Morfina, Diazepam,
 Na Oxibutirat, Insulina. Pronostic favorabil cu kinetoterapie dupa consolidarea
fracturilor.
Recomandări:
- Regim la pat
- Evitarea suprasolicitarii prin greutate a membrelor inferioare
- Kinetoterapie