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Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución
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Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución
Centro de Deglución.
Primeras aproximaciones a la
instauración de centros y equipos
especializados en la intervención de
trastornos de la deglución. Se
evidencia una dependencia directa
de evaluaciones iniciales realizadas
por el equipo médico, en base a una
estructura jerárquica vertical, de la
cual se refiere en estas primeras
instancias, las primeras
aproximaciones a la instauración de
vías de comunicación y delimitación
de funciones, centradas en la
agilización del proceso, optimización
de recursos y estructuración de un
proceso integral de intervención.
El éxito de la iniciativa antes descrita, permitió no Entre estas funciones se establece una serie de
solo una de las primeras estructuraciones objetivos, los cuales se describen en base a las
formales de equipos especializados, sino que posibles funciones que debía solventar la
además, facilitó el aumento de las publicaciones estructuración de estas entidades, entre las
en torno al tema, las cuales, consideraban los cuales se destaca:
déficits presentes desde los años 60 hasta su Establecerse como centro de referencia para la
fecha de instauración, en especial, la generación intervención de trastornos de la deglución.
de información y evidencia en torno a las bases Estructurar un equipo diverso que abarque
conceptuales y metodológicas asociadas a estos todos los posibles requerimientos en términos
procesos de organización interdisciplinaria, de especialistas, procedimientos y delimitación
metodologías de evaluación e intervención e de funciones en base a la evidencia.
información de referencia en torno a la Considerar diversos rangos etarios y
optimización de los contenidos disponibles. Por profesionales acordes.
este motivo, se destaca el aporte activo en la Coordinar equipos de trabajo.
estructuración de la “Dysphagia Research Society Establecer flujogramas de acción.
(DRS)”, la cual no solo facilito la generación de vías Facilitar la comunicación entre los integrantes.
de comunicación y difusión relativa a estos Agilizar el proceso de intervención.
procesos de diseño de equipos especializados, Evaluación: Establecimiento de pautas y
sino que también, en la generación de vías de protocolos estandarizados de screening,
difusión de la evidencia disponible, a través de la evaluación clínica y evaluación instrumental.
estructuración de entidades como la revista Determinación de severidad.
"Dysphagia" [3] [1]. Establecimiento del plan de intervención.
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Estructura Actual de los Centros de Deglución: Algoritmo de intervención y estructura organizacional de modelos
actuales de intervención, estructurados con base en la evidencia, presentando flujogramas de intervención,
delimitación de funciones, estructura de base transdisciplinaria y vías de comunicación entre sus integrantes en todos
sus componentes a lo largo del proceso de intervención.
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Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto
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Capítulo 8
Modelos Tradicionales de Intervención
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Manejo de paciente en etapa aguda. entre otras especialidades. De igual forma, a nivel
Se describe que este tipo de población, fonoaudiológico se deben integrar los diferentes
habitualmente requiere tanto de manejos objetivos, en términos de las alteraciones
específicos como de equipos especializados de secundarias a la patología de base, entre las
intervención, los cuales tradicionalmente se cuales se considera posibles complicaciones
desempeñan en unidades de cuidados intensivos, cognitivas, de lenguaje, habla o deglución, dentro
neurología o neurocirugía, donde las de los cuales, el manejo del componente
complicaciones tienden a relacionarse con la deglutorio ya permite la integración estrategias
presencia o uso de ventilación mecánica, de intervención directa de deglución de forma
intubaciones previas o el uso de traqueostomía, integral (compensatorias y/o de reactivación), las
motivo por el cual, requieren del uso de cuales deben ajustarse a las características y
estrategias de alimentación enteral y/o parenteral objetivos del trastorno de deglución evidenciado
presentando de forma cotidiana, cambios en su por el paciente durante el proceso de evaluación
estado físico o mental, por lo que no solo se limita clínica e instrumental.
la implementación de estrategias de intervención,
sino que también, las posibilidades de estructurar Manejo en unidades hospitalarias especializadas.
procedimientos de evaluación detallados que Este tipo de unidad de hospitalización se centra
permitan una adecuada caracterización del en el cuidado de pacientes cuya evolución
cuadro deglutorio tanto por la fluctuación del general, mantiene ciertas complicaciones, las
nivel cognitivo como por la escasa cooperación cuales, no permiten la instauración integral del
durante el proceso, motivo por el que la proceso de rehabilitación ambulatorio,
información obtenida en screenings iniciales, requiriendo de mayores tiempos de estadía
historia clínica y evaluación clínica tiende a tomar hospitalaria y de la intervención de profesionales
mayor relevancia [4] [9] [13]. de diversas áreas, como enfermería, terapia
ocupacional, kinesiología y fonoaudiología, entre
Manejo de usuarios en etapa subaguda. otros. Entre sus funciones, se refiere una
En este nivel, si bien los pacientes se encuentran participación directa del equipo de deglución, en
en un proceso de transición, se refiere que en especial, por las características de los usuarios,
este período, el cual tiende a presentar estadías los cuales, habitualmente requieren de tiempos
entre 5 y 28 días, aún no presentan las mayores de intervención para su recuperación
características necesarias para la implementación funcional, por lo que comúnmente, requieren de
integral de programas específicos de deglución estrategias complementarias, en especial
de alta intensidad, considerándose estrategias de alimentación enteral, impidiendo el
tradicionalmente un constante monitoreo médico manejo en casa de la alteración en particular.
y de enfermería, además de la implementación Dentro de esta población específica, se describe
inicial de estrategias de intervención que faciliten prevalencias de trastornos deglutorios cercanas
el cumplimiento de los objetivos planteados en al 60%, con una mayor proporción en usuarios
torno al trastorno deglutorio para posteriormente adultos mayores [4] [17].
continuar con el proceso de forma
ambulatoria [4]. Con relación a las posibles complicaciones
asociadas a este tipo de usuarios, se describe
Manejo de paciente en etapa de rehabilitación. diversos componentes asociados a la presencia
La integración a esta etapa del proceso de de este tipo de cuadros, entre los cuales
intervención se asocia a la presencia de podemos encontrar usuarios con alteraciones
rendimientos motores y cognitivos mayores, en neurológicas (ACV o TEC) y alteraciones crónicas
comparación con las etapas previas. En este o neurodegenerativas, entre otros, las cuales
sentido, los procesos de intervención pueden incidir directa o indirectamente en
tradicionalmente consideran intervenciones diversos componentes, dentro de los cuales
conjuntas, donde el paciente presenta en cada podemos encontrar, el estado de salud general,
visita al centro intervenciones de índole respuesta motora, respuesta sensorial y
kinesiológica, fonoaudiológica e incluso alteraciones cognitivas, las que podrían incidir en
intervenciones del equipo de terapia ocupacional el rendimiento deglutorio, propiciando la
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En base a lo antes descrito, este componente ha más dentro de los protocolos de evaluación
sido considerado en el desarrollo de nuevos clínica, los cuales consideran diversos
protocolos de evaluación clínica, los cuales componentes, entre los que se describe, labios,
consideran diversos puntos asociados a la higiene lengua, encías, tejidos, saliva, análisis dental,
oral, ya que estos tienden a ser asociados no pérdida de piezas dentarias, prótesis dentales,
solo a la presencia de alteraciones respiratorias, limpieza oral y dolor dental [9].
sino que también, a la presencia de caries y
pérdida de piezas dentales parcial o total, las Dentro de los protocolos de evaluación, relativos
cuales pueden conducir al uso de prótesis dental, a la salud dental y oral, se destaca el protocolo
factor predisponente de alteraciones deglutorias "Oral health Assessment Tool”, el cual contempla
asociadas a alteraciones masticatorias o a los componentes descritos de forma previa,
alteraciones asociadas a etapas orales (formación asignándoles un puntaje de acuerdo con el
del bolo alimenticio y transporte [9]. Por otra estado de cada uno de ellos, donde 0 puntos
parte, también se destaca la posibilidad de indica la visualización de una estructura
colonización asociada a la presencia de saludable, 1 punto indica la presencia de cambios
alimentación enteral, la cual, si bien, puede en estas estructuras y 2 puntos un estado no
reducir el riesgo de aspiración de alimentos, no saludable de estas estructuras [45] [9]. De igual
reducen la posibilidad de aspiración de forma, al analizar los protocolos de higiene oral,
secreciones, aspecto que refuerza los se destaca la presencia de protocolos
planteamientos asociados al desarrollo de planes estructurados, al igual que diversas herramientas,
de intervención, no solo centrados en el trastorno asociadas al cuidado oral.
deglutorio, sino que también en el
establecimiento de protocolos de higiene oral
que permitan la prevención de alteraciones
respiratorias [44].
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A nivel conceptual, se refiere que su Por este motivo, el punto de referencia inicial, en
implementación, se centra en la correlación términos de la estandarización relativa a este
existente entre la presencia de alteraciones componente se centraba en la implementación
deglutorias y la presencia de dificultades de estrictos protocolos, como los implementados
asociadas al control del bolo alimenticio, en en Estados Unidos o Inglaterra, los cuales si bien
especial, a nivel del manejo de bolos líquidos, los logran cierto nivel de estandarización, de igual
cuales, usualmente tienden a generar grandes forma presentaban los problemas antes descritos
dificultades ante la presencia de disfagia en relación a amplia diversidad de espesantes y
neurogénica, por lo que resulta bastante lógica, la resultados finales en torno a su uso [13].
modificación de este tipo de bolos, con el fin de
disminuir la velocidad de tránsito y aumentar la Al analizar esta situación en Latinoamérica, se
seguridad y protección de la vía aérea o como suma a lo antes descrito una variabilidad mayor, e
contraparte, la modificación de bolos tipo puré o incluso se describe en algunos países, la ausencia
pudding ante dificultades faríngeas, por lo que de este tipo de productos, situación asociada a
resulta de trascendental importancia, poseer un un escaso uso de protocolos de intervención
adecuado manejo de los mecanismos disponibles centrados en el manejo de viscosidades, los
para realizar estos procedimientos, los cuales en cuales en caso de estar presentes, presentan una
el caso de los sólidos tienden a presentar un amplia variabilidad entre centros incluso entre un
mejor manejo en comparación a la modificación profesional y otro por falta de estandarización de
de la consistencia de líquidos, los cuales reflejan procedimientos.
en mayor parte, las dificultades antes descritas en
torno a la estandarización de cada una de Dentro de estos intentos de estandarización, se
ellas [47] [64]. destaca la prueba “Line Spread Test”, la cual
considera el uso de diversos volúmenes, sobre
En relación con estas características, se describe una dispositivo calibrado en base a círculos
que la mayor dificultad, se relaciona a la gran concéntricos separados por 0,5 cm, los cuales, al
cantidad de nomenclaturas, procedimientos levantar el cilindro contenedor, permiten tener
asociados y la gran cantidad de herramientas una estimación del desplazamiento del líquido a
disponibles para el manejo de consistencias, en evaluar, permitiendo la determinación de las
especial, a nivel de los espesantes, los cuales características específicas para cada viscosidad,
varían en sus características involucrando la constituyendo solo una de las alternativas en
generación de viscosidades diferentes al cambiar términos de las herramientas disponibles para el
de uno a otro o incluso al variar el líquido de manejo y estandarización del proceso de
base, [13] [63] [65]. preparación de consistencias [13] [66] [67] [68].
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Información complementaria.
Dentro de la discusión y análisis en torno al
manejo o manipulación de consistencias y
viscosidades, otro de los aspectos destacados, se
relaciona a la características de estas, en términos
de la presentación final, las cuales incluyen
aspectos como el sabor, olor, temperatura y
presentación del alimento, aspectos que, en
conjunto, pueden incidir en la disposición del
Line Spread Test
Estimación de viscosidad en base a prueba de flujo
usuario a la ingesta de alimentos. Por este motivo,
uno de los puntos pendientes y en actual
International Dysphagia Diet Standardisation desarrollo, se centra en la generación de
Initiative (IDDSI) herramientas que permitan solventar esta gran
Tal como se expone en la página oficial de esta cantidad de requerimientos, destacando a nivel
iniciativa, su desarrollo se inicia en el año 2013, de la presentación final, es decir, desde el
con el objetivo de desarrollar definiciones componente visual, el desarrollo de nuevas
globales y Tal como se expone en la página oficial tecnologías, como, por ejemplo, la impresión 3D
de la “Dysphagia Diet Standardisation” (IDDSI), de alimentos, en base a la cual no solo se
esta iniciativa, comienza su desarrollo en el año solventa los requerimientos nutricionales o en
2013, con el objetivo de desarrollar definiciones términos de las viscosidades del alimento, sino
globales y procedimientos estandarizados que que también se facilita la generación alimentos
permitan describir de forma adecuada los más placenteros para el usuario.
alimentos con texturas modificadas y los líquidos
espesados para su uso en usuarios con
trastornos de deglución de todas las edades,
entornos sanitarios y culturas [47]. Este proceso
de desarrollo se extendió por 3 años, culminando
el año 2016 y publicando su marco teórico el año
2017, detallando una estructura basada en 8
niveles (0–7), la cual contempla subdivisiones
numéricas, colores de referencia y nomenclatura
específica para cada una de ellas [47].
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Por otra parte, se destaca la necesidad de forma específica e individual por cada tipo de
considerar las características distintivas de volumen considerado, tal como se puede
diversas poblaciones, e incluso, dentro de una evidenciar en el protocolo de Logemann y el
misma población, en especial, por la especificidad protocolo MBS Impairment Tool, entre
de respuesta de cada ellas o en cada período de otros [4] [13] [71] [72].
evolución, tal como se evidencia ante la presencia
de trastornos deglutorios asociados a Estrategias Compensatorias.
alteraciones neurológicas, los cuales Componentes anexos.
habitualmente, presentan dificultades en el Junto a las estrategias antes descritas, algunos
manejo de volúmenes altos, presentando una autores consideran dentro de las estrategias
variabilidad en el rendimiento, de acuerdo a la compensatorias, la inclusión de modificaciones
evolución o severidad del cuadro, situación que asociadas al procedimiento, las cuales se centran
sitúa a los protocolos de evaluación clínica, en favorecer la eficiencia y seguridad del proceso
radiológica e instrumental como un componente de alimentación y deglución en usuarios con
central en el establecimiento de la capacidad de dificultades asociadas a la capacidad atencional o
manejo de este componente, el cual permite al control de impulsos, los cuales pueden requerir
establecer programas de intervención de alta de asistencia durante el proceso de alimentación
especificidad al cuadro del usuario, los que de o incluso de la implementación de un contexto
deben correlacionarse con las concepciones libre de posibles distractores, con el objetivo de
relativas a la determinación de patrones de disminuir el riesgo de manejos inadecuados del
deglución normal, los que a diferencia del caso contenido alimenticio o impulsividad durante el
anterior, describen como un proceso normal en proceso [18]. En base a lo antes descrito, se
el proceso de envejecimiento, la presencia de destaca el manejo relativo a usuarios con
dificultades asociadas al manejo de volúmenes trastornos de la deglución de base neurológica
bajos. donde se evidencia una alta posibilidad de
presentar alteraciones cognitivas secundarias, tal
Dentro de las características asociadas a la como ocurre ante la presencia de accidentes
implementación de este tipo de estrategias, se cerebrovasculares (ACV) o traumatismos
estaca como ejemplo de inclusión de este craneoencefálicos (TEC) [4] [18] [73].
componente, los protocolos de evaluación
radiológica, los cuales consideran la evaluación de
diversos eventos asociados al proceso deglutorio
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Efectos sobre la fisiología deglutoria. Se describe como uno de los primeros protocolos
Su incidencia fisiológica se centra los posibles desarrollados para la intervención de trastornos
cambios asociados a la cinemática laríngea, las de la deglución, el cual fue presentado de forma
cuales han demostrado que tareas fonatorias inicial por Jeri Logemann en el año 1983, quien lo
asociadas a ascensos tonales durante su describía como una estrategia centrada en la
ejecución facilitan la generación de elevaciones potenciación del reflejo de deglución, en base a la
del complejo hiolaríngeo, de patrones de estimulación del istmo de las fauces con espejos
aproximación hioides-laringe y la excursión laríngeos de menor diámetro a bajas
anterosuperior del hueso hioides [79]. En base a temperaturas (tamaño: 0 / 00) [76].
lo antes descrito, se plantea que este tipo de
tarea presenta una correlación con la deglución, Groher, M, refiere que sus base conceptuales se
evidenciándose que patrones de reducción en el basan en la publicación de Pommerenke, W, la
tono vocal y en la frecuencia fundamental máxima cual describe a los pilares anteriores del istmo de
se asocian a aumentos en la presencia de las fauces como una de las regiones orales de
eventos penetrativos o aspirativos [79] [80] mayor sensibilidad en la elicitación del reflejo de
deglución o respuesta motora orofaríngea,
Indicaciones. motivo por el cual, se describe que su objetivo, se
A nivel metodológico, se describe que el ejercicio relaciona a la generación de un aumento en la
consiste en la ejecución de la tarea fonatoria, velocidad de aparición de la respuesta motora
generando un aumento progresivo del tono hasta orofaríngea (RMO), es decir, una estrategia de
el nivel más alto posible, sosteniendo la emisión posible uso en pacientes con retrasos en la
por unos segundos con esfuerzo [78]. aparición de la RMO.
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Se refiere que al menos una investigación base al cual, se ha establecido un alto número de
refiere la incidencia de esta estrategia en la investigaciones, análisis y nuevos modelos
potenciación de los movimientos peristálticos asociados a la posible correlación existente entre
esofágicos, actuando directamente sobre el los patrones de reclutamiento de unidades
músculo liso, información bastante promisoria motoras, fibras musculares o incluso de grupos
en términos de la estructuración de musculares asociados a la tarea de intervención y
mecanismos de acción voluntarios de el éxito en términos de la potenciación funcional,
incidencia directa sobre componentes reflejos en base a la cual, se ha logrado establecer que la
de la deglución [120]. efectividad de los modelos de intervención de
trastornos motores del habla y deglución, se
Posibles efectos adversos asociados a su uso. asocian a la capacidad de las tareas de generar
Si bien no se describe grandes complicaciones contracciones musculares de similares
asociadas a su uso, pueden presentarse efectos características a las establecidas durante la
adversos bajo ciertas circunstancias como ejecución funcional, componente que sustenta
posibles redireccionamientos del bolo alimenticio actualmente los paradigmas asociados a la
hacia la cavidad nasal e inhibiciones de la exclusión de tareas de control motor no verbal en
excursión laríngea anterior ante sincronizaciones la intervención de trastornos motores del
inadecuadas durante la generación de presiónes habla [2] [13] [124] [125]. Por este motivo, al
faríngeas a nivel superior [13] [119]. llevar este análisis a la posible incidencia de la
deglución con esfuerzo, sobre la potenciación
Cambios neurales asociados al uso de la funcional y a largo plazo a nivel deglutorio, se
deglución con esfuerzo. establece la necesidad de considerar para futuras
La discusión en torno a los posibles efectos investigaciones, no solo el uso de esta estrategia
neurales asociados a las maniobras deglutorias, como tarea única, sino que también, los aspectos
constituyen un componente de amplio desarrollo antes descritos en términos de la especificidad
en la actualidad, el cual, en términos de la asociada a su ejecución, considerando
deglución con esfuerzo, aún presenta limitaciones especialmente los patrones de reclutamiento y
en relación a la información y evidencia contracción muscular, los posibles efectos
disponible, refiriéndose un amplio desarrollo a biomecánicos asociados a su uso y las
nivel del análisis de sus efectos biomecánicos características de estructuración de su protocolo
inmediatos y una escasez de información relativa de implementación, en especial, el
a su posible incidencia como estrategia de establecimiento de intensidades o cargas y la
intervención o potenciación funcional, aspecto progresión asociada a ellas [109].
cuyas referencias iniciales, indican una posible
asociación entre su uso y disminuciones del Maniobras Deglutorias
riesgo aspirativo, retorno a alimentación por vía Deglución Supraglótica y Super-Supraglótica
oral, activación de la musculatura deglutoria y El diseño de ambas estrategias se centra en el
potenciación a largo plazo de estos resultados, favorecimiento de la protección de la vía aérea, en
sin embargo, gran parte de estas investigaciones base a la generación de cierres glóticos, de forma
no consideran el uso de la deglución con esfuerzo previa a la deglución, en conjunto con la
como estrategia única de intervención, eliminación de posibles residuos en base a la
estructurando los protocolos de intervención en ejecución de tos voluntaria posterior a ella,
un contexto de integración con otras estrategias, presentando como única diferencia entre una y
limitando los posibles análisis asociados a su real otra, el nivel de esfuerzo asociado a la ejecución
incidencia como estrategia de potenciación deglutoria, procedimiento tradicionalmente
funcional [109] [121] [122] [123]. utilizado ante patrones inadecuados de repuesta
a la ejecución de la deglución supraglótica,
De igual forma, un componente interesante de refiriéndose que la asociación a degluciones con
analizar, se relaciona a las bases conceptuales esfuerzo aumentaría los patrones de cierre de la
relativas a los principios de neuroplasticidad, vía aérea y una disminución de los tiempos de
particularmente, al principio de especificidad, en tránsito deglutorio [4] [12] [26] [46] [75] [126].
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Las investigaciones en torno a su uso, refieren del esfínter esofágico superior, dentro del cual, en
que las los efectos biomecánicos antes descritos, conjunto con la incidencia del centro de la
tienden a correlacionarse con la presencia de deglución y las presiones generadas por el
aumento de las presiones faríngeas, desplazamiento del bolo alimenticio, constituye
describiéndose en alguna investigaciones una uno de los componentes centrales en términos
tendencia a la generación de presiones mayores de la facilitación biomecánica de favorecimiento
que las evidenciadas durante la ejecución de del paso del bolo alimenticio a través de esta
tareas de deglución supersupraglótica o durante estructura.
la maniobra de Mendelsohn [118] [140].
Adicionalmente, se refiere en la literatura y
Cambios neurales asociados al uso de la evidencia disponible, su incidencia sobre la
maniobra de Masako. coordinación deglutoria, aspecto probablemente
Se describe que la evidencia actual no logra relacionado, al igual que en la deglución con
correlacionar su uso con la presencia de cambios esfuerzo y deglución supraglótica y
neurales, indicándose además la necesidad de supersupraglótica, con su carácter de tarea
estructurar investigaciones centradas únicamente orientada a la función, situación que facilitaría la
en la respuesta a esta estrategia en específico, la instauración de estos patrones de facilitación
cual también constituye una tarea centrada en la propioceptiva, resultados evidenciados en
función de amplia correlación con componentes conjunto con los efectos biomecánicos antes
potenciadores de la plasticidad neural, en descritos tanto en sujetos sanos como en
especial, con los principios asociados al uso y a la diversas poblaciones de sujetos con trastornos
especificidad de la tarea, característica que deglutorios [132] [133] [138] [139] [145].
permitiría al menos una preservación de las
sinapsis y una mantención de los patrones de Implementación del protocolo.
representación cortical [109]. La implementación de esta estrategia se centra
básicamente en la concientización respecto del
Maniobras Deglutorias desplazamiento del complejo hiolaríngeo y en la
Maniobra de Mendelsohn instauración de patrones de elevación voluntaria
El desarrollo y uso de esta estrategia, se centra en por un periodo de tiempo mayor, constituyendo
la facilitación del desplazamiento del complejo una estrategia con altos niveles de dificultad
hiolaríngeo y la subsecuente facilitación motora, en especial por la inclusión de
biomecánica de la apertura del segmento componentes asociados al esquema corporal y
faringoesofágico. de autopercepción, aspectos no siempre fáciles
de instaurar tanto en sujetos normales como en
Efectos sobre la fisiología deglutoria. usuarios con trastornos deglutorios, en especial
La incidencia funcional asociada al uso de esta aquellos cuyas etiologías se relacionan a
estrategia se relaciona principalmente con la alteraciones neurológicas. En este sentido, dentro
elicitación de mayores patrones de contracción de los componentes metodológicos, se describen
de la musculatura suprahioidea y por ende de los los siguientes pasos:
patrones hiolaríngeos de desplazamiento y Integración perceptual del desplazamiento del
duración durante la deglución, componente de complejo hiolaríngeo: Componente
alta incidencia biomecánica, ya que se presupone tradicionalmente instaurado en base a la auto
que la instauración de patrones repetitivos de palpación del cartílago tiroides con el fin de
ejecución de esta maniobra podría conducir a la integrar el desplazamiento de esta estructura y
facilitación de otros componentes deglutorios el acotado período de tiempo en el cual se
como la apertura del segmento faringoesofágico, produce este evento.
a los cuales se integra la generación de mayores Aumento del tiempo de elevación: Una vez
patrones de desplazamiento medial de la pared integrado los componentes descritos en el
faríngea lateral [4] [26] [142] [143] [144]. En este paso uno, se solicita al usuario la realización de
sentido, debemos recordar la interrelación una inspiración profunda, seguida de una
funcional existente entre el desplazamiento del ejecución deglutoria manteniendo la laringe
complejo hiolaríngeo y los patrones de apertura elevada por 3 segundos.
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Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto
45
Capítulo 9
Nuevos Modelos de Intervención
Nuevos Modelos de
Intervención: Bases Conceptuales.
1-.Introducción.
2-.Práctica Basada en la evidencia.
Principios de Neuroplasticidad.
1-.Introducción.
2-.Descripción y Caracterización.
2-.Aplicación al establecimiento de
programas de fortalecimiento Muscular.
3-. Patrones de recuperación posterior
a la presencia de Disfagia neurogénica.
Principios de Fortalecimiento
Muscular.
1-.Introducción.
2-.Descripción de Principios.
3-.Caracterización de Componentes.
Descripción.
Capítulo orientado a la integración de las
Principios de Fortalecimiento
bases conceptuales relativas a las nuevas
Muscular.
metodologías de intervención de
1-.Introducción.
Trastornos de la Deglución, centradas en
2-.Inserción al proceso de
la implementación de programas de
entrenamiento.
fortalecimiento muscular en base a la
3-.Caracterización de Componentes.
evidencia.
46
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
47
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
Por lo antes descrito, los pilares asociados a la la debilidad durante la ejecución o producción
práctica basada en la evidencia se asocia a la sostenida de fuerza o sobre la ejecución de
estructuración de forma conjunta con la tareas repetitivas [6]. Este tipo de alteraciones,
evidencia disponible en torno a una determinada siempre presentes ante lesiones
estrategia, un adecuado manejo de las neuromusculares como respuesta a la presencia
características de la patología de base, solidez de espasticidad, rigidez o flaccidez, inciden
teórica y práctica y un adecuado manejo del directamente en la ejecución funcional de la
marco conceptual y clínico de ellas [5]. deglución, componente al cual se integra la
incidencia de una gran cantidad de factores
Práctica Basada en la Evidencia. anexos, inherentes a las características distintivas
Características de la patología de base. de la musculatura orofacial, las que tal como se
Con relación a este componente, se refiere en describe en el capítulo 3, generan un contexto
diversas publicaciones la necesidad de totalmente diferente a los establecidos en
comprensión de las etiologías asociadas al cuadro funciones de otras regiones corporales,
de interés, las que en el caso de las alteraciones presentando respuestas altamente específicas,
de deglución, tienden a asociarse en un alto con características particulares, que incluso
porcentaje a la presencia de alteraciones involucran por aspectos estructurales y
neurológicas, situación ampliamente analizada y funcionales, una baja o nula respuesta a
que en el caso de los profesionales involucrados estrategias de intervención de alta efectividad
en su intervención, involucra la necesidad de un ante alteraciones neuromusculares que
amplio manejo de las características de base de involucren al músculo esquelético de otras
este tipo de cuadro y de los signos clínicos regiones [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12].
asociados a ellos. Clarck, H (2003), refiere en
relación con este tema, la necesidad de Práctica Basada en la Evidencia.
comprensión de diversos componentes, entre los Solidez teórica y práctica.
cuales, incluye los sistemas de control Las referencias en torno a este componente se
neuromotor y sus vías, sus posibles alteraciones y relacionan directamente con los otros pilares de
los signos clínicos asociados a estas alteraciones sustento de la práctica basada en la evidencia, en
en específico, los cuales guiarán la posible específico, por la alta correlación con la capacidad
selección de determinadas estrategia y la del especialista de correlacionar los signos y
exclusión de otras, presentando una relación síntomas propios de la patología de base, con las
directa con la solidez teórica y práctica o características de las estructuras involucradas en
conocimiento y manejo relativo a las estrategias la función objetivo y la posibilidad de instaurar
de intervención [5]. En este sentido, se refiere determinados protocolos o estrategias de
que la correcta comprensión y diferenciación intervención, en base a esta interrelación. Dentro
entre posibles signos clínicos como la de estos componentes, un buen ejemplo se
espasticidad, rigidez, flaccidez y debilidad, correlaciona a las características distintivas de la
resultan de vital importancia, ya que estos musculatura orofacial, la cual presenta dentro de
mismos signos clínicos y su correcta correlación estos componentes diferenciadores, una baja o
con la patología de base permitirá la correcta nula distribución de husos musculares, tal como
selección de estrategias, evidenciando la amplia ocurre, con la musculatura labial y lingual,
interrelación entre los pilares que sustentan la situación que incide directamente en la
práctica basada en la evidencia [5]. instauración de programas de intervención
basados en ejercicios de rango de movimento o
Dentro de estos componentes, se hace un gran stretching, rápidos o lentos, los cuales basan su
hincapié en el estudio y manejo de las ejecución, en la presencia de estos receptores y
características asociadas a la presencia de que en el caso de estos grupos musculares, no
debilidad muscular, la cual se define como la tendrían una incidencia funcional directa [5] [11].
presencia de disminuciones en la habilidad de
producir fuerza y que obviamente presenta una
correlación con la presencia de fatiga muscular, la
cual corresponde a la manifestación de la
48
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
Por lo antes descrito, los conceptos relativos al fortalecimiento muscular, los cuales centran su
manejo de las características de la patología de acción, en la estructuración de una práctica o
base y las características distintivas de la ejecución constante de diversas tareas que
musculatura orofacial, se integran como factores involucran directamente la musculatura orofacial,
condicionantes de la efectividad de los posibles metodologías ampliamente cuestionadas y que
programas de intervención, a los que debemos en el caso del manejo de trastornos motores del
sumar el conocimiento de las bases conceptuales habla, deglución o a nivel orofacial en general, se
y metodológicas de cada estrategia de ha evidenciado en los últimos años, una serie de
intervención y la experiencia clínica del requerimientos, asociados a su implementación,
terapeuta [3]. los cuales constituyen las únicas vías de éxito en
la estructuración de este tipo de programas y que
Práctica Basada en la Evidencia. a diferencia de los antiguos programas de
Conocimiento conceptual y metodológico de los intervención, basados en el uso de ejercicios de
programas de intervención. El análisis de este control motor oral genéricos, actualmente
componente, evidencia un alto número de presentan un desarrollo o planificación específico
indicaciones, las cuales abarcan programas y para cada función.
herramientas de intervención relativos a todas las
funciones que involucran la acción de la En relación a lo antes descrito, se refiere que los
musculatura orofacial. En términos generales, programas actuales de intervención, se sustentan
estas indicaciones, presentan directa correlación en la inclusión de los principios de entrenamiento
con los conceptos antes expuestos, en términos motor, de neuroplasticidad y de aprendizaje
del manejo de la patología de base, solidez sensoriomotor, los cuales permiten la
teórica y práctica, las posibles estrategias implementación de programas de evaluación e
disponibles y la evidencia disponible en torno a su intervención objetivos, centrados en el
uso, evidenciando la interdependencia existente rendimiento del usuario, asignando cargas de
entre los pilares asociados a la práctica basada en trabajo específicas para el usuario y con
la evidencia, donde el manejo de las bases procedimientos altamente investigados, tanto en
conceptuales y metodológicas, de la evidencia y la términos de tiempo como de frecuencia y
experiencia en torno al uso de los diversos potenciación a largo plazo, aspecto
protocolos, herramientas y programas de tradicionalmente criticado a nivel de los
intervención constituyen el último componente programas de intervención tradicionales de
dentro de las condicionantes asociadas a su trastornos motores del habla y deglución, los
implementación [1] [5] [3]. cuales consideran el principio de uso o
entrenamiento de una función, pero no los
Uno de los grandes cuestionamientos en torno al criterios asociados a la estructuración de
uso de programas de intervención de la programas de intervención ni a la especificidad
musculatura orofacial, se relaciona a las funcional.
características distintivas de este grupo muscular
y la efectividad de las estrategias de intervención
tradicional como el uso de ejercicios pasivos,
activos o de agentes físicos sobre las funciones
objetivo, las que en algunos casos , no tienen
sustento de uso, por estas características
distintivas, componente que sustenta la
necesidad de presentar una alta integración de
las bases conceptuales y metodológicas de las
estrategias de intervención [5].
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Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
Plasticidad Neuronal
Interrelación con el establecimiento de
programas de fortalecimiento muscular.
de intervención.
La integración de los conceptos relativos a los
principios de neuroplasticidad en el desarrollo y
análisis de las estrategias o programas de
intervención de trastornos de la deglución,
involucra el manejo de un amplio número de
componentes, entre los cuales encontramos el Entre los componentes de los sistemas de control
marco conceptual y evidencia asociada a estos neuromotor de la deglución, se refiere la
principios, la fisiología y biomecánica deglutoria y participación de al menos 5 estructuras, entre las
la compleja red de control neuromotor asociada a que encontramos las fibras sensoriales aferentes
esta función, en especial, por los requerimientos de los pares craneales, fibras corticales y
asociados al análisis relativo a los cambios subcorticales que presentan sinapsis en el centro
funcionales esperados ante la implementación de de deglución a nivel del tronco encefálico, el
cada estrategia de intervención, las cuales se mismo centro de deglución del tronco encefálico,
asocian a la incidencia conductual y neural las fibras aferentes relativas a nervios craneales y
asociada a su integración. cervicales y finalmente los efectores (músculos
y/o órganos), cuya integración, dentro del análisis
Dentro del análisis funcional y biomecánico, se relativo a la evidencia de plasticidad neuronal, se
describe como marco de referencia, el uso de centra en las características y modificaciones
modelos que describan de forma detallada los asociadas a estas estructuras, dentro de los
componentes asociados a la función deglutoria, procesos de recuperación funcional, las cuales
por lo que los análisis tienden a basarse en el también reflejan cambios o marcadores que
modelo planteado por Martin-Harris, B (2005), el evidencian la incidencia de la plasticidad neural
cual describe el proceso deglutorio en base a 14 en los procesos de recuperación y/o
componentes funcionales que facilitan el análisis rehabilitación [21] [43].
y caracterización de esta función, la cual involucra
la integración de complejas redes de control En términos del control cortical de la deglución,
neuromotor del sistema nervioso central y generalmente se refiere el trabajo desarrollado
periférico asociadas además a la facilitación de las por Hamdy y cols (1996), uno de los primero en
complejas interrelaciones funcionales existentes describir la representación bilateral, asimétrica e
con otros sistemas de tracto aerodigestivo como independiente de la lateralidad de la modulación
la respiración, fonación y deglutoria a nivel cortical, un trabajo bastante
articulación [21] [41] [42]. interesante que no solo refleja estos hallazgos,
sino que también, la existencia de localizaciones
específicas para las zonas o estructuras de
control dentro de la región cortical (músculo
milohioideo: corteza motora primaria / regiones
55
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
relativas a a la fase faríngea: corteza cortical previa al cambio conductual y que evidenciaría su
(músculo milohioideo: corteza motora primaria / participación directa en la recuperación funcional
regiones relativas a la fase faríngea: corteza y no solo una generación como resultado o
motora primaria y premotora / regiones reflejo de los cambios a nivel del rendimiento
esofágicas: predominantemente corteza motora deglutorio [43]
primaria pero con extensiones a la corteza
premotora) con una tendencia a la superposición El análisis antes descrito, nos sitúa en uno de los
entre ellas, característica central dentro del grandes tópicos de análisis actual, el cual se
análisis de los posibles efectos neuroplásticos, ya relaciona a las características particulares de cada
que las posibles modificaciones en torno a esta estrategia de intervención en términos de su
lateralidad y representación constituyen capacidad de inducir cambios neuroplásticos,
marcadores de plasticidad neural [44] [45]. Por aspecto de gran trascendencia, el cual ha
este motivo, habitualmente, se incluye una constituido una de los grandes focos de interés,
segunda publicación realizada por Hamdy y cols en términos de la generación de evidencia, a nivel
(1997), dentro de la cual se expone, junto a lo de las diversas estrategias de intervención, las
antes descrito, ciertas características distintivas cuales se categorizan en la actualidad bajo cuatro
para las áreas asociadas a las distintas fases de la modalidades; estrategias de estimulación
deglución, refiriéndose una representación sensorial, estrategias compensatorias, estrategias
bilateral simétrica para el músculo milohioideo de control motor que incluyen el acto deglutorio y
(asociado a la etapa oral por su asociación a los estrategias de control motor que no incluyen el
movimientos linguales y la posterior elicitación de acto deglutorio, cada una de las cuales, presenta
la respuesta motora orofaríngea) y una características distintivas en términos de sus
representación bilateral asimétrica para los bases conceptuales, bases metodológicas y
componentes faríngeos, hipótesis que explicaría evidencia disponible, pero que tienden a coincidir,
la posible presencia aislada de alteraciones orales salvo algunas excepciones en los bajos niveles de
y que también permitiría el uso de estos evidencia, en términos de la facilitación de la
marcadores de posición como mecanismos de plasticidad neural [21].
evidencia de plasticidad neural, los cuales se
correlacionan con el hallazgo de mejores Plasticidad Conductual: Se relaciona a la
patrones de recuperación funcional a nivel presencia de cambios asociados a la función
deglutorio, en usuarios que presentan como propiamente tal, aspecto tradicionalmente
patología de base, accidentes cerebrovasculares documentado y evidenciado, del cual
corticales unilaterales (más rápida y completa) generalmente tenemos grandes descripciones y
versus suarios que presentan alteraciones evidencia, la cual hace referencia al análisis de los
corticales bilaterales o de tronco uni o componentes fisiológicos asociados a la función
bilaterales [43] [46] [47]. deglutoria y las características asociadas al flujo
del bolo alimenticio [21]. Dentro de estos
Platicidad Neuronal. componentes, se refiere la implementación y
Patrones de recuperación posterior a la presencia desarrollo de este tipo de evidencia de forma
de disfagia neurogénica. prioritaria, por las necesidades asociadas a la
Los patrones de recuperación ya sea de forma resolución del cuadro deglutorio, situación que
espontánea como aquellos asociados a la tiende a centrar los análisis en el componente
integración de estrategias de intervención funcional, del cual se critica, los bajos niveles de
tradicionalmente se hipotetizan en base a la evidencia asociados a las estrategias de
presencia de posibles cambios neurales o intervención y la baja correlación de estas con la
neuroplasticidad, la cual mediaría estos procesos presencia de plasticidad neural [21].
de recuperación y que en términos de la
evidencia disponible, se ha logrado establecer en
base a la presencia de aumentos en el tamaño de
la áreas o locus deglutorios en el hemisferio sano
o incluso reestructuraciones en la misma región
alterada, cambios que incluso se evidencian de
56
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
Plasticidad Neural: Este componente, a diferencia dencia clínica, los cuales en el caso de algunos
del anterior, no se correlaciona con los cambios subtipos de modelos de intervención, presentan
fisiológicos o funcionales, sino que con cambios a diseños de mejor calidad, basados en estudios
nivel de los sistemas de control neural, es decir, la clínicos randomizados y con un mayor número de
evidenciación de posibles marcadores de revisiones sistemáticas, facilitando no solo la
plasticidad neuronal, a nivel de las estructuras implementación de determinadas estrategias,
asociadas al control neuromotor de la deglución, sino que también la inclusión de patrones más
de las que, tal como se describió de forma previa, complejos de investigación, asociados a la
no se ha logrado evidenciar posibles correlación entre su implementación y la
correlaciones con la implementación de generación de cambios conductuales y neurales,
estrategias tradicionales o actuales de motivo por cual, un alto número de publicaciones,
intervención de trastornos de la deglución [21]. se centra en este componente, buscando
evidenciar los patrones de neuroplasticidad
En términos generales, es este tipo de cambio, al asociados a la implementación de programas de
cual hacen referencia los principios de intervención sensoriales, compensatorios,
neuroplasticidad, destacándose como agentes motores con inclusión del acto deglutorio y
propiciadores de reconstitución de la sistemas y motores sin inclusión del acto deglutorio,
redes asociados al control neuromotor de la sustentando la discusión actual en relación a las
deglución y por ende, de la obtención de características necesarias para la estructuración
resultados funcionales. de programas de intervención que propicien el
establecimiento de ambos tipo de
Evidencia de plasticidad neural ante la plasticidad [21] [43].
implementación de programas de intervención.
La correlación entre la implementación de las Intervención sensorial
posibles estrategias de intervención y la presencia Se ha logrado establece que diversos
de plasticidad neural ha sido un aspecto componentes deglutorios pueden ser
ampliamente analizado e investigado en el último modificados, en base a la implementación de
tiempo, evidenciándose un déficit histórico, en programas de estimulación sensorial, dentro de
términos de la generación de información de las cuales, estrategias asociadas a modificaciones
soporte para la implementación de estos de la viscosidad, volumen y sabor, al igual la
protocolos. Robbins y cols (2008), refieren que al estimulación de determinadas estructuras en
menos hasta la década pasada, la evidencia base a estimulación termo-táctil o incluso en base
clínica asociada a la intervención de trastornos de a electroestimulación sensorial faríngea, han
la deglución, provenía de modelos basados en demostrado ciertos niveles de elicitación de
reportes de caso único o en estudios no cambios funcionales a nivel deglutorio,
randomizados con poblaciones bajas, es decir, destacando dentro de ellas, la estimulación
con bajos niveles de evidencia centrados en el termo-táctil y la electroestimulación sensorial, de
reporte de la respuesta, seguridad y parcialmente las cuales se sabe en la actualidad, se
en el establecimiento de protocolos asociados a correlacionan tanto con patrones de plasticidad
estas estrategias de intervención, reflejando la conductual como neural [21] [48].
necesidad de establecer procesos de
investigación más amplios y complejos que Estrategias compensatorias.
permitieran acceder a mejores niveles de Su uso por definición se asocia únicamente a
evidencia y a la entrega de información relativa a cambios en el contexto deglutorio y no en la
la eficacia y efectividad de los modelos de deglución propiamente tal, por lo que resulta
intervención [21]. evidente, que este tipo de estrategias no
evidencien la presencia de cambios neurales, por
En esta misma línea y más allá de las discusiones lo que se establece en diversas publicaciones,
en torno a las características de las estrategias de que este tipo de estrategia no constituye un foco
intervención y las metodologías de de interés para la evidenciación de posibles
implementación e integración de las mismas, se efectos o cambios neurales en torno al uso de
refiere en la actualidad, la generación estrategias de intervención de trastornos de la
información de soporte con mayores niveles de deglución [21] [43].
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Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
Intervención de deglución en base a estrategias Masako, las que hasta la actualidad, no han
que no involucran el acto deglutorio. logrado evidenciar patrones de plasticidad
Se describe que el desarrollo de este tipo de neuronal [21]. En este sentido, el análisis
estrategias es bastante posterior a las antes comparativo en términos de las bases
descritas, presentando como primer antecedente metodológicas de estas estrategias y su
la inclusión de la metodología de Shaker, la cual correlación con la implementación de los diversos
se basa en la implementación de un plan de principios de neuroplasticidad, si bien establecen
fortalecimiento muscular centrado en una tarea cierta correlación con gran parte de ellos,
no deglutoria asociada al establecimiento de presentan una estructuración basada
modificaciones en la biomecánica deglutoria que predominantemente en los principios relativos al
facilitan la apertura del segmento uso y desuso, además de aquellos relativos a la
faringoesofágico [51]. A nivel general, se refiere repetición, presentando como déficit la inclusión
que este tipo de estrategias, centra su desarrollo de componentes asociados al rendimiento
en la implementación de programas relativos al individual, establecimientos de intensidad o carga
fortalecimiento muscular y rango de movimiento e incluso en algunos casos el principio de
de diversas estructuras, entre las que destaca la especificidad, respecto al cual, sabemos
musculatura oral, laríngea, faríngea y respiratoria, actualmente, no todas las tareas generan
refiriéndose la presencia de resultados patrones de reclutamiento de unidades motoras
promisorios, llegando actualmente a presentar o de grupos musculares cercanos a los
altos niveles de evidencia, en especial, en los establecidos durante la contracción fisiológica, tal
modelos de intervención basados en ejercicios como ocurre en el caso de la deglución con
linguales isométricos, ejercicios de fortalecimiento esfuerzo. Por este motivo, se describe la
de la musculatura espiratoria y la maniobra de necesidad, de ampliar las investigaciones en
Shaker con sus modificaciones metodológicas torno al tema, con el fin de evidenciar la presencia
[5] [13] [21] [52] [53] [54] [55]. Sin embargo, de patrones de preservación o aumento de
dentro de los componentes en discusión, se conexiones sinápticas o las características
destaca la necesidad de establecer los reales asociadas a la representación cortical de las
resultados asociados a la facilitación de cambios mismas [21] [43] [49] [50].
conductuales y neurales asociados al uso aislado
o en contexto de variabilidad de cada una de Conclusiones.
ellas, refiriéndose que tanto los ejercicios La instauración de la plasticidad neural o
linguales isométricos como los ejercicios de neuroplasticidad y los principios que sustentan su
fortalecimiento de la musculatura espiratoria, han potenciación dentro de los procesos de
logrado evidenciar ciertos niveles de plasticidad intervención, se encuentra mediada por una serie
conductual y neural [43]. de factores, dentro de los cuales, se ha logrado
establecer una directa relación con las
Intervención de deglución en base a estrategias características de los programas de intervención.
que involucran el acto deglutorio En este sentido, el foco de los modelos actuales
El análisis de estas estrategias consideradas se ha centrado en la generación de protocolos,
como los mecanismos o maniobras tradicionales equipos y modelos de intervención que logren la
de facilitación o reactivación, centran la discusión inclusión de los diversos principios de
en torno a los cambios asociados a su neuroplasticidad, con el fin de facilitar la
instauración, sobre los cuales sabemos la generación tanto de cambios neurales como
existencia de una alta correlación con el conductuales, además de la potenciación a largo
establecimiento de plasticidad conductual, plazo de estos resultados, es decir, la
específicamente en el favorecimiento de los estructuración de vías de maximización tanto de
patrones deglutorios en base a la implementación las vías periféricas como centrales.
de tareas asociadas al fortalecimiento muscular,
rango de movimiento y coordinación, estrategias
entre las cuales se incluye la deglución
supraglótica, supersupraglótica, deglución con
esfuerzo, maniobra de Mendelsohn y maniobra
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Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto
68
Capítulo 10
Ejercicios Linguales Isométricos
Descripción.
Capítulo basado en el análisis de las bases
conceptuales y metodológicas de los
protocolos de intervención en base al uso de
ejercicios linguales isométricos.
69
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
70
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
Equipo IOPI. Equipo de evaluación Equipo MOST. Interfaz equipos de evaluación y tablet
y biofeedback, jeringa de regulación de presión y válvulas de adjunta. Permite un mejor registro de datos y mayor
medición. interactividad
71
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
72
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
73
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
entre la base de la lengua y la pared faríngea diferencias metodológicas existentes entre las
posterior [5] [15] [17] [18]. Sin embargo, no se investigaciones, las cuales varían en torno a los
refiere diferencias significativas entre ambos tiempos y frecuencia de intervención, aspectos
grupos en relación con los tiempos de uso de que podrían incidir en los resultados antes
alimentación enteral [15]. descritos, sin embargo, se puede destacar el
hecho de que las investigaciones con resultados
Ejercicios Linguales Isométricos. positivos han presentado al menos, tiempos de
Plasticidad conductual y neural. intervención por sobre 8 semanas, con
En relación a generalización de los patrones de frecuencias mínimas de entrenamientos 5 veces
fortalecimiento lingual, suprahioideo y la posterior por semana, componente utilizado en la
potenciación deglutoria, tal como se describe de instauración de los protocolos de los diversos
forma previa, se evidencia la presencia de equipos disponibles. [13] [16] [17].
cambios conductuales, los cuales bajo
lineamiento temporales específicos, tienden a Otro aspecto, interesante de analizar, se relaciona
sostenerse en el tiempo, componente que al con el establecimiento de valores normativos, de
menos, nos permite presumir, la presencia de los cuales se refiere tienden a presentar
ciertos patrones de incidencia neural, aspecto diferencias no significativas por sexo, pero sí por
descrito de forma parcial por Robbins y cols, rango etario, situación que incide inicialmente, al
2007, complementado por investigaciones menos en el país de origen (USA), en la
posteriores, asociadas a los patrones de declive instauración de valores de acuerdo con rangos de
funcional, posterior al período de entrenamiento edad, los cuales se caracterizaban por la
con ejercicios linguales, los cuales han presencia de altas desviaciones
presentado resultados positivos en términos de la estándar [1] [19] [20]. Sin embargo, al iniciarse la
potenciación a largo plazo, bajo los estándares internacionalización de estas metodologías se
antes descritos, es decir, bajo protocolos cuya evidencia que los valores normativos tienden a
duración se sostenga al menos durante 8 diferenciarse por región, refiriéndose en países
semanas [13] [16]. como Bélgica, Korea y Brasil valores más bajos
que los obtenidos en USA, hipotetizándose la
Ejercicios Linguales Isométricos. incidencia de diversos factores, en la presencia de
Limitaciones. estos resultados [18] [19] [20].
Los análisis relativos a las posibles limitantes se
asocian a diversos factores, dentro de los cuales Ejercicios Linguales Isométricos.
podemos destacar los requerimientos motrices Protocolo de Intervención.
como cognitivos asociados a la ejecución de la El análisis de los protocolos de evaluación e
tarea, la cual, presenta como requerimiento de intervención, evidencian una alta correlación
base un nivel cognitivo que permita la entre su estructura y los conceptos planteados de
comprensión de las instrucciones y un adecuado forma previa a nivel de los principios de
control motor intraoral, componentes no siempre neuroplasticidad y fortalecimiento muscular,
disponibles en pacientes neurológicos, en reflejando una detallada estructura, la cual se
especial, en etapas agudas de forma posterior a basa en la evidencia disponible a cada ítem y
la presencia de accidentes cerebrovasculares o generando valores altamente representativos del
traumatismos craneoencefálicos, constituyendo rendimiento del sujeto.
una de la principales limitantes en términos de su
implementación. Ejercicios Linguales Isométricos.
De forma adjunta a lo antes descrito, la Protocolo de evaluación.
realización de revisiones sistemáticas, no ha Se centra en la valoración de las presiones
logrado establecer de forma certera la correlación linguales máximas del sujeto, bajo tareas
entre la instauración de estos protocolos de linguales isométricas, es decir, corresponde a una
fortalecimiento lingual con cambios conductuales valoración de intensidad o fuerza en un intento, la
a nivel deglutorio, refiriéndose como posibles cual se denomina en inglés, “one Repetition
agente causal fisiológico, la baja correlación entre máximum (IRM)”, la cual permite establecer la
las presiones linguales máximas con las ejercidas capacidad máxima del sujeto en términos de la
durante la deglución y principalmente por las generación de presiones linguales [1] [5].
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Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
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Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
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Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
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Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
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Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto
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Capítulo 11
Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoria
Ejercicios de Fortalecimiento de
la Muscultaura Espiratoria:
Análisis Inicial.
1-.Respiratory Muscle Strenght
Training.
Inspiratory Muscle Strenght
Training.
Espiratory Muscle Strenght
Training.
2-.Primeras aproximaciones,
evidencia y entidades involucradas.
Ejercicios de Fortalecimiento de
la Muscultaura Espiratoria:
Características e incidencia
funcional.
3-.Cambios conductuales y
Neurales. Descripción.
4-.Incidencia Biomecánica. Capítulo relativa al análisis de esta
5-.Incidencia Funcional. metodología desde sus bases conceptuales
a las metodológicas., es decir, propiciar una
Ejercicios de Fortalecimiento de adecuada comprensión de los
la Espiratoria: Protocolo de procedimientos enfocados en el
Intervención. fortalecimiento de la musculatura
6-. Protocolo de Evaluación. espiratoria, sus mecanismos subyascentes
7-.Protocolo de intervención y los mecanismos de intervención.
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Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.
Ejercicios de Fortalecimiento de la
Musculatura Espiratoria.
Respiratory Muscle Strenght Training.
La instauración de estos protocolos de
fortalecimiento se centra, a nivel respiratorio en
tres componentes, el primero de ellos en
términos de la adecuada selección del grupo
muscular objetivo (inspiratorio o espiratorio) y los
dos últimos en términos del estímulo, el cual
debe ser lo suficientemente intenso para elicitar
cambios en la función respiratoria, es decir, debe
presentar cargas y sobrecarga adecuadas para
cumplir con este objetivo (principio de intensidad)
y por último, se debe instaurar patrones de
frecuencia que permitan la elicitación de los
resultados esperados, es decir, establecer
patrones de repetición por de sesión, por día y/o
por semana, aspectos ampliamente investigados, Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura
Espiratoria: PowerBreathe (IMST)
en base a los cuales se establecen los protocolos Dispositivo RMST ("Respiratory Muscle Strenght training"),
actuales de intervención. desarrollado con el fin de fortalecer la musculatura
inspiratoria.
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Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.
Ejercicios de Fortalecimiento de la
Musculatura Espiratoria:
Dispositico EMST 150 (Expiratory Muscle
Strenght Training). Sistema objetivo y de
bajo costo, de medición de la fuerza
espiratoria y de trabajo relativo al
fortalecimiento de la musculatura lingual.
y como concecuencia de la musculatura
suprahioidea.
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Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.
Cambios conductuales y neurales a nivel apertura del esfínter esofágico superior, por la
deglutorio asociados al uso de protocolos incidencia biomecánica asociada al
centrados en la implementación de EMST. favorecimiento del desplazamiento del complejo
Tal como se refiere de forma previa, se ha logrado hiolaríngeo [5] [10] [11]. De forma adjunta,
evidenciar promisorios resultados a nivel de los Hutcheson (2017) y Park y cols (2017), refieren al
posibles cambios conductuales asociados a la menos de forma inicial su incidencia sobre otros
implementación de este tipo de programas, de grupos muscular, entre los cuales se refiere el
los cuales se ha logrado evidenciar cambios músculo orbicular de los labios, buccinador,
conductuales, pero se refiere que aún falta elevador del velo del paladar y constrictores
evidencia en torno a los posibles cambios faríngeos, por lo que podría incidir también en el
neurales [5] [10]. aumento de presiones faríngeas y sobre el
desplazamiento de la pared faríngea
Incidencia biomecánica. anterior [9] [13].
Se refiere que a nivel funcional o conductual, su
incidencia biomecánica se relaciona a la
instauración de patrones de reclutamiento de la
musculatura suprahioidea y aumento de los
patrones de desplazamiento hiolaríngeo, los
cuales tienen directa incidencia sobre los
sistemas de protección de la vía aérea por su
acción biomecánica sobre la inversión epiglótica,
a los que se suma su posible incidencia sobre la
83
Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.
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Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.
de la capacidad del usuario, carga con base a la cambios neurales, estableciendo este tiempo en 8
cual se realiza el protocolo de intervención, el que semanas de las cuales, las primeras 5 semanas
contempla la ejecución de 5 sets de cinco permiten la adaptación miogénica y las siguientes
repeticiones, 5 días a la semana durante 5 semanas permitirían la instauración de cambios
semanas. En este sentido, la correlación entre conductuales y potenciación a largo plazo,
este tipo de programas y los principios de basesconceptuales que sustentaron los criterios
neuroplasticidad y entrenamiento motor, protocolares relativos a los ejercicios linguales
presenta las siguientes características:· isométricos, sin embargo, en los protocolo de
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea se
Objetivo: Fortalecimiento Musculatura establece un período de entrenamiento de 5
Espiratoria. semanas, las cuales han evidenciado patrones de
Dinámica: Isométrica. cambios conductuales y de potenciación a largo
Sobrecarga: Sobre el 75% plazo, los cuales se explicarían por la alta
Progresión: No utiliza progresión. intensidad o carga asociada al protocolo.
Tiempo: 5 semanas.·
Frecuencia: 5 sets de 5 repeticiones, 5 veces a
la semana.
Especificidad: Se infiere la presencia de
patrones de especificidad, en base a los
cambios conductuales asociados a su uso.
Transferencia: Potenciación del
fortalecimiento de diversas estructuras y de la
deglutoria.
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Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.
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ENM editions. Santiago. 2019