07/09/2018

ITEM 309
TUMEURS DU SEIN
- Diagnostiquer une tumeur du sein.
- Planifier le suivi du patient.
Zéros CANCER DU SEIN
- Adénocarcinome 1. Introduction :
canalaire infiltrant Epidémiologie - Cancer de la femme le plus fréquent : 54000 nouveaux cas/an, 12000 décès
- Cancer hormono- - 1/10 Française au cours de sa vie
dépendant - Adénocarcinome canalaire infiltrant : Type le plus fréquent
- Autres : Carcinome canalaire in situ : membrane basale non franchie
- Dépistage : Histologie
Adénocarcinome lobulaire infiltrant
autopalpation et Carcinome mucineux, médullaires, sarcome, lymphome malin
mammographique
- Début le plus souvent dans les canaux galactophoriques : cancers canalaires
- Facteurs de risque : Histoire - Hyperplasie atypique  cancer in situ  tumeur invasive
hyperœstrogénie, naturelle - Envahissement des ganglions axillaires et des ganglions mammaires internes
ATCD personnels et - Métastases précoces : ganglions, os, poumons, foie
familiaux
2. Facteurs de risque de cancer du sein :
- Examen clinique
- Hyperœstrogénie relative ou absolue
bilatéral et comparatif,
Hormonaux - Absence d’allaitement
examen des aires
- Pilule œstro-progestative : disparition du risque 10 ans l’utilisation
ganglionnaires
Familiaux - Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein
- Schéma daté et signé - Formes génétiques, notamment BRCA1 et 2
- Hyperplasies canalaires atypiques : prolifération anormale galactophorique
- Classification ACR Histologiques
- Néoplasie intra-lobulaire : marqueur de haut risque de cancer
- CA 15.3 Environnement - Alcool
- Niveau socio-économique élevé
- Scintigraphie osseuse
- Classification PEV 3. Diagnostic :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Grade histo-
- Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, de l’ovaire ou colorectal
pronostique SBR
- Prise de traitement, contraception ou THS
Anamnèse

- Ttt chirurgical : - Facteurs de risque de cancer : facteur d’hyperœstrogénie relative

tumorectomie si < - Signes d’appel : Dépistage : Autopalpation des seins
3cm, sinon : Dépistage mammographique
mastectomie Tuméfaction découverte par la patiente ou un médecin
Anomalie du mamelon : rétraction, écoulement, maladie de Paget
- Radiothérapie Sein inflammatoire
- Ac monoclonal : Anti- Auto-palpation d’une adénopathie
HER2 si surexpression - Bilatéral et comparatif (patiente assise puis couchée),
Examen physique

- Schéma daté et signé: taille, mobilité, adénopathies…

- Hormonothérapie si - Inspection : recherche une ride, capiton, une rétraction du mamelon
récepteurs hormonaux - Palpation quadrant par quadrant : Nodule dur, irrégulier, indolore
positifs : anti- Adhérence cutanée spontanée ou provoquée
œstrogènes / anti- Adhérence au muscle grand pectoral (manœuvre de Tillaux)
aromatases - Aires ganglionnaires : creux axillaire, creux sus-claviculaires
- CI au THS - Examen gynécologique complet
- Examen général évaluant le terrain et recherchant les métastases
- Kiné mobilisatrice du - Opacité dense, hétérogène, à contours irréguliers
MS et éducation après Mammographie - Opacité stellaire, rétractile, entourée d'un halo clair
curage ganglionnaire bilatérale - Image plus petite que la tumeur palpée
Hyperœstrogénie - Microcalcifications punctiformes, groupées en foyer
relative : Bilan initial - Systématique, en complément de la mammographie
Echographie - Nodule hétérogène, hypoéchogène
- Nulliparité mammaire - Grand axe perpendiculaire à la peau
- 1ière grossesse - Cône d’ombre postérieur, attrait des structures adjacentes
Paraclinique

tardive (> 30 ans) IRM - Non systématique, en cas de difficultés diagnostiques

- Ponction cytologique écho- ou radioguidée
- Puberté précoce (<
Ponction - La ponction n’a de valeur que positive
12 ans)
transcutanée - Microbiopsie (lésion palpable) au pistolet automatique
- Ménopause tardive Histologie - Macrobiopsie (lésion infra-clinique) au mammotome
(> 55 ans) - Examen anatomopathologique
- Obésité Biopsie-exérèse - Diagnostic de confirmation
chirurgicale - Au bloc opératoire, avec examen extemporané
- THS mal conduit - Si confirmation, prélèvement du ganglion sentinelle
- Indication sur point d’appel ou tumeur ≥ T3
- Syndrome des
ovaires polykystiques Bilan - TDM abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse au 99mTechnétium
d’extension - Ou TEP-TDM
- Bilan de l’état général et bilan préopératoire
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Manœuvre de 4. Dépistage :
Tillaux : - Radiographie des seins écrasés entre 2 plaques
- Contraction du - 2 incidences : de face et oblique externe
grand pectoral en Mammographie - Double lecture des clichés par 2 radiologues différents
s’opposant au - 4 quadrants : Supéro-externe (QSE), supéro-interne (QSI)
mouvement Inféro-externe (QIE), inféro-interne (QII)
d’adduction - Classification de l’ACR : ACR1 (bénin) à ACR 5 (malin)
- Mise en évidence - Concerne toutes les femmes asymptomatiques, hors forme familiale
d’une adhérence Dépistage de - Toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans
au grand pectoral masse organisé - Mammographie bilatérale tous les 2 ans
- Education à l’auto-dépistage
- Gènes suppresseurs de tumeur
ACR : Génétique - Gène BRCA1 (Kr 17) : 45 % cancer de l’ovaire
- ACR 0 : pas de 80 % cancer du sein
conclusion possible - Gène BRCA2 (Kr 13) : risque cumulatif de cancer de 25 %
- ACR 1 : normale - Cancers du sein et de l’ovaire
- 3 cas entre apparentés au 1ier et 2nd degré
- ACR 2 : Anomalie Critères - 2 cas si : Précoce (ovaire < 50 ans ; sein < 40 ans)
bénigne identifiable Formes diagnostiques Cancer du sein bilatéral d’emblée
ne nécessitant ni familiales Cancer du sein multifocal
surveillance ni Plusieurs cas chez la même personne
examen
- Examen clinique biannuel : Examen général
complémentaire
Examen mammaire
- ACR 3 : Forte Prise en Examen abdominal
probabilité de charge Examen gynécologique
bénignité mais une - IRM mammaire + mammographie +/- écho annuelles
surveillance à court - Echographie pelvienne annuelle
terme est conseillée
- ACR 4 : Anomalie 5. Classification TNM :
indéterminée ou - T1 : tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension : T1mic : micro-invasion ≤ 0,1 cm
suspecte qui fait T1a : > 0,1 cm et ≤ 0,5 cm
poser l’indication T1b : > 0,5 cm et ≤ 1 cm
d’une vérification T1c : > 1 cm et ≤ 2 cm
histologique - T2 : tumeur > 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
- ACR 5 : Forte T - T3 : tumeur > 5cm dans sa plus grande dimension
probabilité de - T4 : toute taille avec : T4a : extension à la paroi thoracique
malignité T4b : extension à la peau
T4c : T4a + T4b
T4d : tumeurs inflammatoires
Grade d’Ellis-
Elston (SBR modifié) - N0 : Pas d’envahissement ganglionnaire
- N1 : Adénopathies axillaires homolatérales suspectes mobiles
- 3 caractères côtés : - N2 : N2a : Ganglions axillaires homolatéraux fixés
o Degré de TNM cN N2b : Ganglions mammaires internes sans adénopathie axillaire
différenciation - N3 : N3a : Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolatéraux
o Index mitotique N3b : Ganglions axillaires et mammaires internes homolatéraux
o Pleïomorphisme N3c : Ganglions sus-claviculaires homolatéraux suspects
des noyaux - N1 : 1-3 adénopathies
- 3 groupes : pN - N2 : 4-9 adénopathies
o Grade I : - N3 : 10 adénopathies et plus
favorable - M0 : Pas de métastases retrouvées
M
o Grade II : moyen - M1 : Métastases (adénopathies sus-claviculaires incluses)
o Grade III : N0 N1 N2 N3
mauvais T1 I IIA IIIA IIIC
pronostic Stades T2 IIA IIB IIIA IIIC
T3 IIB IIIA IIIA IIIC
Classification T4 IIIB IIIB IIIB IIIC
PEV : cancers M1 Tout M1 = stade IV
inflammatoires
6. Facteurs de mauvais pronostic : risque métastatique
- 0 : pas de signes
inflammatoires Statut - Envahissement ganglionnaire axillaire
ganglionnaire - Rupture capsulaire
- 1 : doublement du
volume tumoral - TNM
< 6mois - Tumeur inflammatoire
- Limites d'exérèse ≠ R0
- Inflammation < 1/3 - Tumeur HER2 positive
de la peau du sein Tumeur
- Grade histo-pronostique III SBR
- Inflammation - Absence de récepteurs hormonaux
étendue à toute la - Embols vasculaires péri-tumoraux
peau du sein Autres - Age < 35 ans
- Grossesse
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7. Stratégie thérapeutique :
Multidisciplinaire + RCP + consultation d’annonce + PPS
Exérèse tumorale complète passant en tissu sain
- Tumorectomie : tumeur palpable
Chirurgie Conservateur - Zonectomie après repérage : tumeur infraclinique
- Examen extemporané des marges
Radical - Mastectomie avec conservation du muscle grand pectoral
- Reconstruction à distance
Ganglion - Pour les tumeurs < 30 mm N0
sentinelle - Repérage colorimétrique ou isotopique
- Exérèse du ganglion et examen extemporané
Chirurgie - Si adénopathies cliniques
ganglionnaire - Complications : Plaie vasculo-nerveuse ou musculaire
Curage Hématome
axillaire Lymphœdème
Troubles neurologiques sensitivomoteurs
Algoneurodystrophie
Cicatrice rétractile et douloureuse
Radiothérapie - Radiothérapie adjuvante : Systématique sur le lit tumoral
externe Aires ganglionnaires si N+
Jamais d’irradiation du creux axillaire
- En cas d’adénopathies ou de facteurs de mauvais pronostic
Chimiothérapie - Polychimiothérapie : anthracyclines (sauf si Herceptin®) et taxanes
- Si surexpression de HER2 : trastuzumab - Herceptin® : inhibiteur HER2
Toutes les patientes dont la tumeur est hormono-sensible
Non - Anti-œstrogène (Tamoxifène) pendant 5 ans
ménopausée - Complications : Cancer de l’endomètre
Hormonothérapie Syndrome climatérique
- Anti-aromatases : inhibition de la transformation
Ménopausée périphérique des androgènes en œstrogènes
CA 15-3 : - Effets secondaires : arthralgies, myalgies
- Prise en charge multidisciplinaire
- Marqueur du
- Prise en charge psychologique
cancer du sein
- Information sur les modalités de reconstruction
- Pas d’indication - Si pas de reconstruction : prothèse en silicone
dans le diagnostic - Si chimiothérapie : prothèse capillaire
Mesures - Si curage axillaire : Port d’une manche de compression
- Pas d’indication associées Kinésithérapie du membre supérieur
pour la surveillance Education : Eviter les prises de sang et TA sur ce bras
- Seulement indiqué Désinfection de toute plaie sur le bras
dans les formes Eviter la chaleur, de dormir sur le bras…
métastatiques - Prise en charge 100% ALD 30
- Contre-indication des THS
- Contre-indication de la contraception œstro-progestative
Complications de - A vie : Tous les 6 mois pendant 5 ans
la Radiothérapie : Annuel à vie
Surveillance - A chaque consultation : examen clinique
Mineures :
- Mammographie et échographie annuelle
- Œdème cutané - Anti-œstrogène : échographie pelvienne annuelle (cancer de l’endomètre)
- Sclérose cutané - Autres examens sur point d’appel

- Télangiectasies, 8. Effets secondaires des traitements :

- Douleurs - Troubles de la cicatrisation : hématomes et infections
thoraciques - Curage axillaire : Troubles sensitifs
modérées Chirurgie Lymphœdème
- Fractures de cotes - Douleurs locales
asymptomatiques - Séquelles esthétiques
Précoces - Erythème cutané, œdème
Majeures (rares) :
Radiothérapie - Douleurs et fatigue
- Sclérose du Tardives - cf. ci-contre
pectoral, - Généraux : cf. item 291
- Plexite radique, Chimiothérapie - Spécifiques : Cardiaque : anthracyclines
Neuropathies périphériques : taxanes
- Fracture clavicule,
- Trastuzumab – Herceptin® : toxicité cardiaque
- Poumon radique, - Tamoxifène : Bouffées de chaleur, prise de poids
- Cardiopathie Cancer de l’endomètre
ischémiques, Hormonothérapie Accident thrombo-embolique
- Anti-aromatase : Ostéoporose
- Cancer radio-induit Facteur de risque cardio-vasculaire
Douleurs articulaires
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LESIONS BENIGNES DU SEIN
- Clinique 1. Introduction - Stratégie diagnostique :
- Motif fréquent de consultation
- Mammographie
- Examen clinique complet et rigoureux (cf. cancer) : Examen bilatéral et comparatif des seins
- Echographie Mammographie au moindre doute
mammaire
2. Tumeurs bénignes solides du sein :
- Cytoponction /
microbiopsies - Prolifération mixte épithéliale et conjonctive
- Tumeur bénigne solide du sein la plus fréquente
- Fibroadénome Clinique - Femme jeune (20-30 ans)
- Nodule mammaire, indolore, bien limité, mobile, élastique
- Kyste
- Parfois multiple et/ou bilatéral
- Mastopathie fibro- Fibroadénome Imagerie - Mammographie: opacité homogène bien limitée.
kystique - Echographie : Lacune hypoéchogène homogène
Bien limitée, axe parallèle à la peau
Ecoulement du
Evolution - Parfois, augmentation de volume pendant la grossesse
mamelon :
- Diminution de volume après la ménopause
Interrogatoire : Conduite à - Confirmation diagnostique histologique
tenir - Surveillance clinique annuelle
- Grossesse - Exérèse chirurgicale en cas de doute ou de gêne esthétique
- Allaitement - Prolifération fibro-épithéliale mixte à prédominance conjonctive
Tumeur - Tumeur rare, à croissance rapide, parfois très volumineuse
- Prise phyllode - Survenue vers 45 ans
médicamenteuse - Image mammographique et échographique identique au fibroadénome
- Tumeur - Evolution : récidive et métastases
hypophysaire - Traitement : exérèse large passant en tissu sain
- Prolifération papillaire bénigne
Clinique : Papillome intra- - Vers 45-50 ans.
- Type et nature galactophorique - Ecoulement séreux ou sanglant unipore
de l’écoulement - Exérèse chirurgicale du canal galactophorique pathologique (= pyramidectomie)
Papillomatose - Femmes jeunes de moins de 25 ans
- Repérage de la juvénile - Tuméfaction mobile souvent proche de l'aréole
zone «gâchette» - Exérèse chirurgicale
Paraclinique : - Lésion limitée par une capsule reproduisant du tissu mammaire normal
Hamartome - Survenue possible à tout âge
- Mammographie - Exérèse chirurgicale à dans un but diagnostique et esthétique.
- Echographie Cyto- - Tuméfaction de survenue spontanée ou suite à un traumatisme du sein
stéatonécrose - Le plus souvent chez la femme ménopausée
- Galactographie - Exérèse souvent nécessaire pour diagnostic histologique
- Cytologie
3. Tumeurs bénignes kystiques du sein :
- Formation liquidienne à point de départ galactophorique.
MFK Kyste - Tumeur ronde, bien limitée, rénitente
- Cytoponction du kyste si gêne esthétique, à but diagnostique et thérapeutique
- Pas de risque (affaissement du kyste)
de - Mastopathie très fréquente associant des éléments kystiques, avec une fibrose
dégénérescence Mastopathie et une hyperplasie (simple ou atypique) des cellules épithéliales
néoplasique fibro-kystique - Survenue surtout en péri-ménopause sur un terrain d'hyperœstrogénie
- Marqueur de (MFK) - Mastodynies cycliques
risque de cancer - Traitement : Hygiène mammaire : bon soutien-gorge, diminuer les excitants
du sein Progestatifs en 2ème partie de cycle.
- Disparition après la ménopause.

MASTOPATHIES A RISQUE
Hyperplasie - Présence de plus de 3 couches cellulaires au sein de galactophore
épithéliale - Hyperplasie canalaire ou lobulaire
atypique - Différents stades : non proliférante, simple et atypique (RR = 4)
Types de Néoplasies - Prolifération lobulaire solide
mastopathies lobulaires - Atteinte de moins de 50% des lobules
à risque - Risque relatif x 9-10
Radial scar - Lésion stellaire à centre scléroélastosique
- Lésion de la femme âgée
Adénose - Processus prolifératif d’origine inconnue chez la femme 40-50 ans
sclérosante - Aspect de rupture architecturale en mammographie
Conduite à - Risque modéré : auto-surveillance, éducation à l’auto-palpation
tenir - Risque élevé : Auto-examen, examen clinique semestriel
Mammographie et échographie annuelle