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ORIGINALES
Déficit atencionales y respuesta al tratamiento farmacológico
en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento:
Resultados mediante análisis factorial confirmatorio
ORIGINALES BREVES
La violencia de género en la atención psiquiátrica y psicológica
especializada: ¿es relevante la violencia de género
para nuestros profesionales?
ABRIL-JUNIO 2010
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría
y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
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Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría
y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
COMITÉ EDITORIAL
Director: J. Bobes García.
Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Oviedo.
Editores Asociados:
C. Arango López M. Bernardo Arroyo J. M. Menchón Magriñá J. Sáiz Ruiz
Hospital Gregorio Marañon. Madrid. Hospital Clinic de Barcelona. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. Hospital Universitario Ramon y Cajal. Madrid.
CONSEJO EDITORIAL
COMITÉ DE EXPERTOS
EDITORIAL
Sumario
37 Hacia nuevos sistemas de diagnóstico: proceso, preguntas y dilemas
R.D. Alarcón
ORIGINALES
40 Déficit atencionales y respuesta al tratamiento farmacológico
en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento:
Resultados mediante análisis factorial confirmatorio
P. Sánchez, N. Ojeda, E. Elizagárate, J. Peña, J. Ballesteros, A.B. Yoller,
M. Gutiérrez, L. Casais y J. Ezcurra
ORIGINALES BREVES
61 La violencia de género en la atención psiquiátrica y psicológica
especializada: ¿es relevante la violencia de género para
nuestros profesionales?
J. Cobo, R. Muñoz, A. Martos, M. Carmona, M. Pérez, R. Cirici y G. García-Parés
AGENDA
72
Volume 3, Number 2/2010
EDITORIAL
Contents
37 Towards new diagnostic systems: Process, questions, and dilemmas
R.D. Alarcón
ORIGINAL ARTICLES
40 Attention deficits and response to drug therapy in patients
with treatment-resistant schizophrenia: results through
confirmatory factor analysis
P. Sánchez, N. Ojeda, E. Elizagárate, J. Peña, J. Ballesteros, A.B. Yoller,
M. Gutiérrez, L. Casais and J. Ezcurra
BRIEF REPORTS
61 Violence against women in mental health departments: Is it relevant
for mental health professionals?
J. Cobo, R. Muñoz, A. Martos, M. Carmona, M. Pérez,
R. Cirici and G. García-Parés
CALENDAR
72
ARTICLE IN PRESS
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(2):37–39
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Renato D. Alarcóna,b
a
Mayo Clinic College of Medicine, Mood Disorders Unit, Mayo Psychiatry and Psychology Treatment Center, Rochester,
Minnesota, USA
b
Honorio Delgado Chair, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
1888-9891/$ - see front matter & 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2009.07.001
ARTICLE IN PRESS
38 R.D. Alarcón
consideración sumamente transversal (cross-cutting), más que )la ausencia de pruebas no es prueba de ausencia*
que longitudinal7. Para complicar aún más las cosas, la resuena profundamente en muchos cı́rculos clı́nicos.
ausencia de evaluación de los componentes socio-culturales, Uno de los debates centrales gira alrededor de qué hacer
o la debilidad de la misma, añade una laguna importante en con el actual modelo categórico de diagnóstico, y cuáles son
el proceso diagnóstico8,9. Un diagnóstico psiquiátrico, a las perspectivas respecto a la fuerza de su antitesis, el
diferencia de sus equivalentes en otras ramas de la modelo dimensional. Es bien conocido que el enfoque
medicina, no ofrece la posibilidad de contar con inequı́vocos categórico implica un conjunto de sı́ntomas y signos preciso,
)sı́ntomas diana* para el tratamiento, debido, entre otras especı́fico, y bien descrito. La discapacidad y el distress no
razones, a la ausencia o inutilidad de un criterio de son parte de la entidad clı́nica subyacente y el umbral de
respuesta clı́nica. Un resultado perjudicial de todo esto es diagnóstico no tiene que ser necesariamente demasiado
el abuso de la polifarmacia, práctica que refleja lo que alto. Su virtud principal, según sus partidarios, pero también
muchos injustamente consideran la irrelevancia del diag- su mayor defecto, según los crı́ticos, es que el modelo
nóstico en psiquiatrı́a10. categórico es un enfoque del tipo )blanco o negro*, )sı́ o
Las consecuencias negativas de un sistema de diagnóstico no*. Los criterios descriptivos de diagnóstico no proporcio-
deficiente son múltiples. Además de hacer hincapié en las nan necesariamente información sobre la etiologı́a y la
caracterı́sticas clı́nicas más estudiadas de cualquier condi- fisiopatologı́a de los trastornos mentales; en un intento de
ción, un error en muchos de los programas de educación ser )minucioso*, es posible que el profesional explore un
psiquiátrica es el uso de los manuales de diagnóstico como si número desmesurado de áreas y encuentre numerosas
fuesen libros de texto de psiquiatrı́a clı́nica, lo cual conduce entidades concomitantes que no reflejan necesariamente
a que los criterios de diagnóstico se consoliden como la realidad clı́nica de un paciente dado18.
)principios sagrados* y a la excesiva comorbilidad y Para el modelo dimensional, por otra parte, la discapa-
polifarmacia ya mencionadas. Los estudios clı́nicos epide- cidad y el distress son factores esenciales, las dimensiones
miológicos de múltiples orı́genes ofrecen semejanzas, pero suponen abarcar de forma amplia los aspectos o áreas de
más que nada, variaciones significativas que interfieren con importancia clı́nica, y el umbral diagnóstico debe ser tan
un enfoque de diagnóstico mejor organizado en una alto como sea necesario para que tenga valor predictivo19.
población dada. El hecho de que las diferencias culturales Desde una perspectiva biológica, deberı́an existir ya sea
de las muestras originales contribuyan de forma decisiva a numerosos genes que interactúan con los precipitantes
estos hallazgos, no ha recibido la atención debida, y se ha ambientales, varios niveles de penetración, o múltiples
enmascarado con afirmaciones sobre )consideraciones étni- polimorfismos y otras variantes que, aunque se indentifi-
cas y raciales*11. Los subtipos clı́nicos, las condiciones quen, pueden hacer el manejo sumamente difı́cil20. De igual
subumbrales y la invocación subjetiva, inestable y carente manera, la evaluación de dimensiones mediante extensos
de empiricismo de los viejos y nuevos criterios contribuyen a conjuntos de rasgos largos puede hacer la tarea bastante
un conocimiento que es heterogéneo, y que varia dentro del compleja, con consecuentes dificultades logı́sticas en la
mismo paı́s o región geográfica del mundo, además de ser práctica clı́nica. A pesar de su potencial e incluso de sus
confuso y, en muchos casos, arbitrario. importantes ventajas, el modelo dimensional, muestra aún
Los objetivos perseguidos por los individuos y grupos que escasez de pruebas empı́ricas; el uso de escalas múltiples y
trabajan en los nuevos sistemas de diagnóstico hacen hoy más otros instrumentos para el tratamiento y la respuesta clı́nica
hincapié en la validez diagnóstica, en bases etiopatogénicas, puede hacer de la evaluación y el manejo una tarea
con énfasis en los componentes neurobiológicos y los enfoques bastante onerosa.
dimensionales, la inclusión clara y la aceptación de la salud Teniendo en cuenta las ventajas y desventajas, las
pública y de las perspectivas sociales/culturales, una colabo- virtudes y defectos de los dos modelos, la solución lógica
ración internacional e interinstitucional y, por último, pero no serı́a establecer una fórmula conciliatoria entre ambos. Una
menos importante, el fomento de la investigación en áreas combinación (modelo hı́brido) de los enfoques categórico y
orientadas tanto hacia un diagnóstico más claro como a dimensional incluirı́a correlatos de importancia clı́nica,
tratamientos más eficaces12,13. En este contexto, el uso de los permitirı́a una identificación gradual y clara de la entidades
hallazgos factuales (evidence-based) de la literatura especia- desde lo dimensional a lo categórico, harı́a posible una mejor
lizada para apoyar cualquier nuevo cambio o innovación en el definición de los endofenotipos e indicaciones de tratamien-
sistema es, desde luego, bienvenido por todos, ya que la to estrechamente relacionadas con la gravedad de la
intención es buena y heurı́sticamente sólida14. También se condición y la competencia del profesional21. Conducirı́a
invoca en los debates a su concepto )gemelo*, la investigación también a investigaciones conjuntas que podrı́an ayudar a
del desenlace clı́nico (outcome research). Se mencionan una y identificar las bases neurobiológicas más comunes de los
otra vez los factores protectores y de riesgo, la calidad de distintos trastornos, a un nivel sindrómico (o endofenotı́pi-
vida, las covariables ambientales (como precipitantes o co), reduciendo, por consiguiente, la posibilidad de hetero-
modificadores), los temas de desarrollo, de género y cultura, geneidades clı́nicas. Este es, sin duda, el mayor reto actual.
etc. Debe debatirse la definición de trastorno mental, el Independientemente de si el DSM-5 y el CIE-11 serán lo
porvenir del sistema multiaxial, el número total de entidades suficiente similares como para que con el tiempo conduzcan
clı́nicas que deben incluirse al final del proceso, la incorpo- a la adopción de un sistema de diagnóstico global22, o existan
ración de la experiencia subjetiva del paciente, la utilidad sistemas nacionales o regionales con elementos comunes en
clı́nica de los nuevos manuales y qué hacer con la información las manifestaciones claves, pero que respeten las diferencias
los profesionales experimentados intuyen o conocen, pero que sociales y culturales en la etiopatogénesis y sintomatologı́a
por diversas razones, no se incluye necesariamente como de cualquier condición, lo importante es reducir las
)prueba o evidencia en la bibliografı́a15–17*. La declaración de diferencias del lenguaje clı́nico, utilizar instrumentos de
ARTICLE IN PRESS
Hacia nuevos sistemas de diagnóstico: proceso, preguntas y dilemas 39
medición similares y comparables, y lograr una evaluación 10. Hyman SE, Fenton WS. What are the right targets for
objetiva de los resultados—todo ello como preludio a la psychopharmacology? Science. 2003;160:636–45.
mejora global de la calidad de vida del paciente. Tales son 11. Comstock RD, Castillo EM, Lindsay SP. Four-year review of the
las ambiciosas, pero justas, aspiraciones de ciudadanos y use of Race and Ethnicity in Epidemiologic and Public health
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Psychiatry, Seville, Spain, October 2–22, 2006. en Psiquiatrı́a? (Editorial) Salud Mental 2009;32:91–2.
ARTICLE IN PRESS
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(2):40–49
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
a
Unidad de Psicosis Refractaria, Hospital Psiquiátrico de Álava, Vitoria, Álava, España
b
Departamento de Psicologı́a, Universidad de Deusto, Bilbao, Vizcaya, España
c
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España
d
Departamento de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad del Paı́s Vasco, Leioa, Vizcaya, España
e
Servicio de Psiquiatrı́a, Hospital Santiago, Vitoria, Álava, España
f
Departamento de Neurociencias, Universidad de Cádiz, Cádiz, España
1888-9891/$ - see front matter & 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.02.001
ARTICLE IN PRESS
Atención y esquizofrenia refractaria al tratamiento 41
ERT. Originalmente, el concepto de ERT era sinónimo de especı́fico y generalizado en pacientes con ERT en
esquizofrenia crónica o historia de múltiples hospitalizacio- comparación con pacientes con esquizofrenia no resistente
nes18. La publicación de criterios alternativos por Kane a tratamiento (ENRT). Joober et al24 publicaron el primer
et al4 y el Remission in Schizophrenia Working Group19 estudio basado especı́ficamente en un subgrupo de pacien-
propiciaron una mayor caracterización del concepto y, en tes con ERT con el objetivo de analizar el grado especı́fico de
consecuencia, un aumento de la investigación experimental deterioro en siete dominios cognitivos: atención-vigilancia,
que trató de identificar las caracterı́sticas particulares de abstracción-flexibildad, organización espacial, procesa-
este perfil en la esquizofrenia16,20–22. Los criterios del miento visuomotor, memoria visual, habilidades verbales y
Remission in Schizophrenia Working Group se basan en la memoria verbal. Compararon a 39 pacientes con ERT, 36
ausencia o la persistencia de algunos sı́ntomas positivos y pacientes con ENRT y 36 controles apareados. Tanto los
negativos medidos mediante las escalas PANSS, SANS/SAPS y pacientes con ERT como los de ENRT obtuvieron puntuacio-
BPRS. nes significativamente inferiores que el grupo control en
Los criterios de Kane han mostrado una serie de todos los dominios evaluados. Sin embargo, los pacientes
inconvenientes que los conviertien en una herramienta de con ENRT presentaron la remisión total de los sı́ntomas, no
difı́cil utilización en el ámbito clı́nico, por las siguientes tuvieron recaı́das y rindieron significativamente mejor que
razones: los pacientes con ERT en habilidades verbales, aprendizaje y
memoria verbal y memoria visual. Consecuentemente,
Joober et al indicaron que la peor respuesta a fármacos
Se basan sólo en la persistencia de sı́ntomas positivos e
antipsicóticos y el deterioro cognitivo son dos rasgos
ignoran la severidad de otros sı́ntomas como los negativos
compartidos por un subgrupo especı́fico de pacientes.
o cognitivos. Sin embargo, serı́an los sı́ntomas negativos,
Además, los autores concluyeron que las variables neuropsi-
de acuerdo con hallazgos posteriores23, lo que explica
cológicas podrı́an ser un marcador de la respuesta al
gran parte de la variación de la discapacidad funcional en
tratamiento farmacológico en la ERT. Los déficit neuropsi-
la esquizofrenia.
cológicos varı́an en el perfil y la severidad de la esquizo-
Establecen clasificaciones rı́gidas de pacientes responde-
frenia25, y dicha dispersión podrı́a esconder posibles perfiles
dores y no respondedores. Esta dicotomı́a no explica con
de subgrupos en la enfermedad.
precisión un hecho frecuentemente observado en la
Este interesante hallazgo se opone a hipótesis previas1
práctica clı́nica, y es que la respuesta al tratamiento
acerca de la dificultad para subclasificar a los pacientes con
se entiende mejor como un continuo más que como
esquizofrenia en subgrupos según su respuesta al trata-
una dicotomı́a. La mayorı́a de los pacientes se
miento farmacológico. Barnes et al17 señalan que los
incluirı́an en la categorı́a de )respondedores subóptimos*
pacientes con esquizofrenia podrı́an ser clasificados en
de Barnes et al17.
grupos con una respuesta óptima al tratamiento frente a
los que muestran una respuesta no óptima o mediante una
Por todo ello, los criterios de Kane han resultado ser variable de respuesta continua, más que categórica, de
excesivamente estrictos en su aplicación a la práctica grupo de respondedores frente a no respondedores.
clı́nica. Con todo, son los criterios de resistencia al Por lo tanto, nuestro objetivo en este estudio es analizar
tratamiento más fiables y más ampliamente utilizados en la contribución de las variables neuropsicológicas como
el ámbito de la investigación. predictores diferenciales de la respuesta al tratamiento
Con posterioridad al desarrollo de este estudio, el farmacológico en pacientes con esquizofrenia. Hipotetiza-
Remission in Schizophrenia Working Group19 desarrolló una mos que: a) los pacientes con ERT y ENRT presentarı́an un
definición consensuada de remisión aplicable a la esquizo- deterioro cognitivo significativo en comparación con el
frenia. Ası́, se definió la remisión utilizando un umbral grupo control; b) el grupo de ERT presentarı́a unas tasas
absoluto de severidad de sı́ntomas diagnósticos de la de deterioro cognitivo superiores a las mostradas por el
esquizofrenia, más que un porcentaje de mejorı́a a partir grupo de ENRT, y c) en el grupo de ERT, el perfil cognitivo se
de una lı́nea basal. Estos criterios de remisión definen la relacionarı́a de manera diferencial con el resultado clı́nico y
remisión como un nivel de intensidad de los sı́ntomas bajo- funcional.
medio, donde la ausencia o la presencia lı́mite o leve de
sı́ntomas no influye en la conducta del individuo. Este grupo
de trabajo excluye explı́citamente de los criterios la mejorı́a Métodos
en sı́ntomas cognitivos y funcionamiento psicosocial por la
falta de hallazgos en estos ámbitos. Aunque estos criterios Participantes
definen con precisión lo que significa la remisión, fallan a la
hora de designar todos los casos que se encuentran por Se reclutó a 95 pacientes hospitalizados en el Hospital
encima del umbral de severidad de sı́ntomas, por lo que no Psiquiátrico de Álava (76 varones, 14 mujeres; años de
se los puede considerar en remisión. No está claro si se educación formal, 10,1772,8), con edades de 18 a 65 años
deberı́a considerar estos casos de falta de remisión como no (media, 36,09710,68). Los pacientes fueron diagnosticados
respondedores, refractarios o pacientes con ERT. de esquizofrenia según criterios del DSM-IV)26, mediante la
Ninguno de estos dos criterios (Kane y Andreasen) incluye entrevista clı́nica semiestructurada SCID-I. Los criterios de
factores cognitivos o funcionales, a pesar de la abundante exclusión fueron historia previa de traumatismo craneoen-
evidencia que apoya la relevancia de estos déficit en la cefálico con más de 1 h de pérdida de conciencia, retraso
esquizofrenia, especialmente en las muestras crónicas. mental o condición neurológica relevante (accidente cere-
Dicha literatura ha confirmado un deterioro cognitivo brovascular, hipertensión o déficit sensoriales significativos).
ARTICLE IN PRESS
Atención y esquizofrenia refractaria al tratamiento 43
letra P en 3 min, a excepción de nombres propios o la misma Los análisis se llevaron a cabo con el programa LISREL
palabra con diferentes sufijos. 8.8038 de estimación de máxima probabilidad. Se utilizaron
Fluidez semántica (FS). En este test se le pide que diga el cinco estadı́sticos de bondad de ajuste para valorar el ajuste
máximo número posible de animales en 1 min. de los modelos propuestos y los datos observados: w2,
w2/grados de libertad (gl) (que tiene la ventaja de ser menos
dependiente del tamaño muestral39), ı́ndice de ajuste
Velocidad de procesamiento
comparativo (CFI), la raı́z cuadrada media de error de
Test de colores Stroop Color36. Sólo se incluyó el subtest
aproximación (RMSEA) y el ı́ndice de ajuste no comparativo
Color. Se presenta una hoja con bloques de cruces en
(NNFI).
diferentes colores (rojo, verde y azul), y tienen que nombrar
Valores del NNFI y CFI Z0,938,42 y valores del
el color de la tinta tan rápido como puedan dentro de 45 s.
RMSEAo0,08 reflejan un buen ajuste40,41. Por último,
Clave de números del WAIS-III. Se presentan lı́neas con
puntuaciones de w2/glo3 se consideran adecuadas43.
cuadrados vacı́os que tienen cifras en la parte superior. Se
Se utilizó el test de la w2 para las diferencias por sexo
les pide que rellenen esos cuadrados uno por uno, lo más
entre los grupos y el de la t de Student para las
rápido posible, con el sı́mbolo correspondiente, según un
caracterı́sticas sociodemográficas y clı́nicas. Se usó el
código cifra/sı́mbolo que tienen constantemente presente.
análisis múltiple de covarianzas (MANCOVA) con la variable
Trail Making Test-Parte A37. Se presenta a los participan-
grupo como factor intergrupal y los factores cognitivos como
tes una hoja con números aleatoriamente dispuestos del 1 al
factor grupal. Se utilizó el test post-hoc de Tuckey para las
25. Se les pide que dibujen una lı́nea entre los números en
comparaciones univariables. También se utilizó el coeficien-
orden ascendente lo más rápido posible.
te de correlación de Pearson para determinar la correlación
entre variables. Todos los tests fueron bilaterales.
Análisis de datos
Tabla 2 Resultados del análisis factorial confirmatorio para el modelo de seis factores para cada muestra con las cargas
factoriales estandarizadas
Factor Medida cognitiva Toda la muestra (n ¼141) Controles (n¼ 46) ES (n ¼95)
(tabla 1), aunque diferı́an en la duración de la enfermedad CFI ¼0,99), ası́ como para el grupo de esquizofrenia
desde el primer diagnóstico (p ¼ 0,01). w2/df ¼1,5; RMSEA¼0,07; NNFI ¼0,95; CFI ¼0,96) y para el
Las diferencias en psicopatologı́a indican que los pacien- grupo control (w2/df ¼1,3; RMSEA¼ 0,07; NNFI¼ 0,91;
tes con ERT presentan más sı́ntomas positivos (en concor- CFI ¼0,9).
dancia con los criterios de admisión) según la puntuación en Las cargas factoriales estandarizadas se muestran en la
la escala PANSS (po0,01). Sin embargo, no se hallaron tabla 2. Todas las cargas fueron significativas, lo que indica
diferencias en sı́ntomas negativos ni psicopatologı́a general que las variables cargaron en el factor que pretendı́an
de la PANSS. Los pacientes con ERT mostraron una severidad medir. En general, la mayorı́a de las pruebas mostraron unas
general mayor que los del grupo de ENRT medida con la cargas factoriales altas en sus respectivos factores, desde –
escala CGI (po0,01). A pesar de estos resultados, la 0,63 hasta 0,99. La carga factorial media para la muestra
puntuación en la escala WHO-DAS indica que ambos grupos completa fue 0,87; para el grupo de esquizofrenia NC, 0,84 y
muestran una discapacidad funcional similar. para el GC, 0,8.
Los resultados obtenidos en el subtest de vocabulario del
WAIS-III mostraron diferencias significativas entre los grupos.
Los análisis post-hoc de Tuckey revelaron que el GC rindió Diferencias neuropsicológicas entre los grupos
significativamente mejor que los dos grupos de pacientes,
mientras que no hubo diferencias significativas entre los dos La tabla 3 muestra el rendimiento cognitivo y las diferencias
grupos de pacientes. La falta de diferencias en el funciona- entre los grupos. La prueba Vocabulario fue utilizada como
miento premórbido entre los grupos confirma la ausencia de covariable. Los análisis post-hoc de Tukey revelan que el GC
diferencias significativas en los años de educación formal obtuvo puntuaciones superiores que los pacientes con
recibida (tabla 1). esquizofrenia en todos los factores cognitivos. El hallazgo
principal fue la falta de diferencias significativas entre los
grupos de ERT y de ENRT en los factores cognitivos. Sólo la
Análisis factorial confirmatorio atención mostró diferencias significativas entre los dos
subgrupos (po0,05), dado que el grupo de ENRT ofreció un
Los estadı́sticos de bondad de ajuste indican que el modelo mejor rendimiento.
monofactorial (modelo g) no se ajusta a los datos observados Los análisis de correlación entre los factores cognitivos y
para la muestra completa (w2/df ¼6,7; RMSEA¼0,2; las variables clı́nicas se presentan en las tablas 4 y 5. Las
NNFI ¼0,81; CFI ¼0,84). Los resultados fueron también correlaciones para la muestra total (tabla 4) indican que los
pobres para el grupo de esquizofrenia (w2/df ¼5,2; factores cognitivos se relacionan con los sı́ntomas negativos,
RMSEA¼ 0,21; NNFI ¼ 0,63; CFI ¼ 0,68) y para el grupo pero no con los positivos o el nivel de psicopatologı́a
control (w2/df ¼ 5,9; RMSEA ¼0,3; NNFI ¼ 0,19; CFI ¼0,3). general. La velocidad de procesamiento, la fluidez y la
Por lo tanto, el modelo de factor único está lejos de memoria de trabajo se asociaron significativamente con la
representar una estructura latente adecuada que se ajuste a variable discapacidad funcional, mientras que la duración de
los datos obtenidos. la enfermedad se relacionó con todos los factores a
Los resultados indican que el modelo de seis factores excepción de la atención. El número de hospitalizaciones
hipotetizado obtiene un muy buen ajuste para la muestra previas ofreció una relación significativa con el rendimiento
completa (w2/df ¼1,5; RMSEA ¼0,06; NNFI ¼0,98; en atención, fluidez verbal y velocidad de procesamiento.
ARTICLE IN PRESS
46 P. Sánchez et al
Tabla 3 Comparación entre los grupos control (GC), esquizofrenia resistente el tratamiento (ERT) y esquizofrenia no
resistente el tratamiento (ENRT) en el funcionamiento cognitivo tras controlar el efecto de Vocabulario
Tabla 4 Correlaciones entre las variables clı́nicas y las cognitivas en toda la muestra
AT MV FE MT FV VP
El patrón de correlaciones para cada subgrupo de memoria verbal, memoria de trabajo, fluidez y funciones
pacientes se muestra en la tabla 5. Se halló un patrón de ejecutivas—, mientras que la propuesta de MATRICS incluyó
asociaciones diferente en cada grupo. En el grupo de ENRT además el factor de memoria visual. El factor adicional en
los sı́ntomas negativos se relacionaron con todos los factores nuestro estudio es la fluidez verbal.
cognitivos a excepción de funciones ejecutivas y velocidad En discordancia con nuestros datos, Joober et al hallaron
de procesamiento. En el grupo de ERT, por el contrario, se diferencias significativas entre los pacientes con ERT y ENRT
asociaron con todos los factores a excepción de la atención y en el funcionamiento neuropsicológico. Hay una serie de
la memoria verbal. factores que podrı́an explicar dichas discrepancias en los
resultados. En primer lugar, nuestro estudio contiene un
tamaño muestral mayor. También es destacable que no se
Discusión encontraran diferencias en memoria verbal ni en memoria
de trabajo en nuestro estudio. Ésta no fue evaluada en el
Nuestros datos no han replicado los hallazgos previos de estudio de Joober et al.
Joober et al24 en la caracterización de los perfiles cognitivos Una explicación alternativa se relaciona con la evidente
en pacientes con ERT y ENRT, pues encontraron un mayor diferencia entre los grupos de pacientes con ERT de ambos
déficit en aprendizaje y memoria verbal en pacientes con estudios. En el estudio de Joober et al, los autores
ERT. Por lo tanto, no podemos concluir que exista una incluyeron una muestra de pacientes descritos como autó-
respuesta al tratamiento farmacológico diferencial en nomos (funcionamiento independiente en la sociedad) y con
relación con los déficit cognitivos. una evolución de la enfermedad óptima. A pesar de la alta
La estructura factorial de nuestro modelo es similar a la media de años de evolución de la enfermedad de nuestro
propuesta por la iniciativa MATRICS44. No obstante, hay dos estudio (15 años), ellos incluyeron sólo a pacientes sin
diferencias relevantes entre ambas propuestas. Nuestro recaı́das psicóticas durante el tratamiento psiquiátrico. Pero
grupo obtuvo una solución factorial de seis dominios no son habituales los casos con tales evolución y respuesta
cognitivos —atención, velocidad de procesamiento, terapéutica en la práctica clı́nica. Un análisis más detallado
ARTICLE IN PRESS
Atención y esquizofrenia refractaria al tratamiento 47
AT MV FE MT FV VP
ERT
PANSS-P 0,09 0,05 0,22 0,18 0,16 0,17
PANSS-N 0,17 0,26 0,39a 0,32b 0,52c 0,6c
PANSS-G 0,03 0,02 0,03 0,06 0,13 0,08
CGI 0,03 0,37b 0,04 0,04 0,05 0,13
DAS-WHO 0,01 0,22 0,09 0,13 0,12 0,35b
Duración de la enfermedad 0,07 0,5c 0,33b 0,25 0,33b 0,41a
Número de hospitalizaciones 0,22 0,01 0,14 0,24 0,12 0,12
ENRT
PANSS-P 0,1 0,02 0,13 0,09 0,05 0,18
PANSS-N 0,33b 0,27b 0,24 0,43c 0,47c 0,23
PANSS-G 0,26 0,07 0,04 0,32b 0,15 0,14
CGI 0,06 0,02 0,07 0,27 0,15 0,06
DAS-WHO 0,32b 0,13 0,15 0,39a 0,38a 0,32b
Duración de la enfermedad 0,28 0,29b 0,47c 0,25 0,36a 0,59c
Número de hospitalizaciones 0,19 0,23 0,13 0,15 0,3b 0,46c
AT: atención; CGI: impresión clı́nica general; DAS-WHO: escala de discapacidad funcional de la Organización Mundial de la Salud; ENRT:
esquizofrenia no resistente el tratamiento; ERT: esquizofrenia resistente el tratamiento; FE: funciones ejecutivas; FV: fluidez verbal;
MT: memoria de trabajo; MV: memoria verbal; PANSS-G: subescala de psicopatologı́a general de la escala para la evaluación de
sı́ntomas positivos y negativos; PANSS-N: subescala negativa de la escala para la evaluación de sı́ntomas positivos y negativos; PANSS-P:
subescala positiva de la escala para la evaluación de sı́ntomas positivos y negativos; VP: velocidad de procesamiento.
a
po0,01.
b
po0,05.
c
po0,001.
revela que Joober et al compararon dos grupos con una En resumen, estamos comparando dos grupos diferentes
capacidad funcional muy diferente, mientras que en los de pacientes con esquizofrenia. Mientras que Joober et al
grupos de nuestro estudio ambos tuvieron una capacidad compararon a pacientes con un alto nivel de funcionamiento
funcional muy similar. Si a pesar de esto las diferencias psicosocial (pacientes respondedores al tratamiento) con
neuropsicológicas se hubiesen mantenido similares, podrı́a- otros pacientes que mostraban un pobre funcionamiento
mos haber afirmado que el funcionamiento neuropsicológico psicosocial, el presente estudio compara dos grupos con
varı́a en la enfermedad dependiendo de la respuesta al pobre funcionamiento psicosocial.
tratamiento farmacológico. Pero los resultados no apoyan La esquizofrenia crónica es un concepto con lı́mites
esa conclusión. En concordancia con datos recientes45,46, semánticos poco difusos. Aunque McKenna47 lo definió como
déficit similares en el funcionamiento cognitivo se asociaron esquizofrenia con al menos 2 años de evolución,
con un resultado funcional similar en ambos grupos, con a veces los investigadores no siguen estrictamente esta
evidencia adicional de la relación entre cognición y auto- definición. Como consecuencia de esta falta de precisión,
nomı́a funcional en los pacientes. Ambos grupos mostraron el término esquizofrenia crónica se ha utilizado
el mismo nivel de deterioro en habilidades adaptativas. indistintamente para )estados deficitarios*, )sı́ndrome
Considerando las conclusiones de Green et al23 sobre la deficitario*, )esquizofrenia residual* o )esquizofrenia
relación entre el deterioro cognitivo y el resultado funcio- residual*. Si nos basamos estrictamente en los
nal, la falta de diferencias podrı́a ser atribuible, al menos términos temporales, la mayorı́a de nuestros pacientes
parcialmente, al similar grado de deterioro cognitivo de respondedores al tratamiento cumplı́an este criterio de
ambos grupos. Además, la mayor presencia de sı́ntomas esquizofrenia crónica.
productivos en el grupo de pacientes con ERT no se Como se ha indicado anteriormente, nuestras dos mues-
correspondió con un aumento del deterioro funcional. tras eran homogéneas en edad, deterioro cognitivo, sı́nto-
En nuestro estudio, la muestra de pacientes con ENRT mas negativos y resultado funcional. Por lo tanto, nuestro
consistió en pacientes hospitalizados por la falta de recursos estudio compara a pacientes con ERT y pacientes crónicos
alternativos o por la severidad de la psicopatologı́a. Padecen con esquizofrenia (pero respondedores al tratamiento). Los
mayores consecuencias funcionales y peor evolución a pesar resultados obtenidos no nos permiten establecer categorı́as
de responder al tratamiento. Dada la estrecha relación que clı́nicas diferenciales según el funcionamiento neuropsico-
existe entre las alteraciones cognitivas y el resultado lógico. Sin embargo, nuestro estudio pone de manifiesto
funcional en la esquizofrenia23,45,46, no resulta sorprendente algunas diferencias clı́nicas y demográficas entre los grupos.
hallar un funcionamiento cognitivo mejor en un grupo con Los pacientes con ERT mostraron más años de evolución de
una mejor situación funcional, tal y como se observa en el la enfermedad, mayor proporción de mujeres, una mayor
grupo de pacientes con ENRT de Joober et al24. severidad de sı́ntomas positivos y mayor severidad general
ARTICLE IN PRESS
48 P. Sánchez et al
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ARTICLE IN PRESS
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(2):50–54
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
1888-9891/$ - see front matter & 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.03.001
ARTICLE IN PRESS
Evaluación de la eficacia del tratamiento ambulatorio involuntario para reducir la atención hospitalaria 51
Method: We compared a group of patients in IOT (n ¼ 38) with a control group (n ¼38),
selected from involuntarily hospitalized patients during the same period. Patients in the
control group had similar sociodemographic, clinical and psychiatric characteristics to the
group with IOT. We analyzed the number of emergencies, inpatient admissions and length
of hospital stay during a follow-up period of 6 months after the beginning of the judicial
order in the IOT group or after hospital discharge in the control group.
Results: No significant differences were found between the IOT and the control group
in hospital use (number of emergencies, inpatient admissions and mean length of hospital
stay).
Conclusions: These results question the efficacy of IOT to reduce the use of hospital
services.
& 2009 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(2):55–60
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ORIGINAL
Unidad de Psicologı́a Clı́nica, Centro de Rehabilitación Psicosocial, Centro Hospitalario Padre Menni, Santander,
Cantabria, España
1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.03.002
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56 R. Bengochea Seco et al
et al23 matizaron estos resultados, ya que sólo encontraron clı́nicas puedan tener sobre las subjetivas, y d) estudiar la
esta relación en los estadios prodrómicos de la enfermedad, relación entre percepción subjetiva e insight. Por último, se
donde hay menos afección cognitiva. revisa el papel de las variables sociodemográficas en la
Por último, Lecardeur et al24 encontraron también percepción subjetiva de déficit cognitivos.
correlaciones entre el deterioro cognitivo experimentado
por los pacientes utilizando la SSTICS25, y en este caso la
valoración del clı́nico (usando el factor cognitivo de la
Material y método
PANSS); resultados que, usando los mismos instrumentos, no
coinciden con los encontrados por Bayard et al26. La muestra está compuesta por 46 pacientes diagnosticados
Lee27, pese a encontrar bajas correlaciones entre los de esquizofrenia según criterios CIE-10 por su psiquiatra de
déficit cognitivos objetivos y los subjetivos, sı́ encontró que referencia de la red pública de salud mental, que acuden a
pruebas neuropsicológicas como la memoria visual, junto un centro de rehabilitación psicosocial perteneciente al
con variables como la ansiedad y la depresión, predicen la Centro Hospitalario Padre Menni de Santander. En el
percepción del paciente sobre su funcionamiento cognitivo. momento del estudio, todos los pacientes tomaban medica-
Dada la disparidad de resultados, plantea no obstante que ción antipsicótica. Las caracterı́sticas de la muestra se
quizá los déficit cognitivos objetivos y los subjetivos sean en especifican en la tabla 1.
realidad dos constructos diferentes.
Los diferentes resultados obtenidos no permiten extraer
conclusiones claras, aunque sı́ parece que falta correspon- Tabla 1 Caracterı́sticas sociodemográficas de la muestra
dencia entre las diferentes medidas cognitivas14.
Para algunos autores, estos resultados son coherentes con Pacientes 46
el hecho de que las personas con esquizofrenia presentan
problemas relacionados con la conciencia de enfermedad o Edad (años)
insight14. Por otra parte, las medidas de percepción o25 3 (6,5)
subjetiva del funcionamiento cognitivo, comparadas con 25–35 19 (41,3)
otras valoraciones, ya se deriven de tests objetivos, 36–45 13 (28,2)
evaluaciones clı́nicas o incluso las impresiones de los 445 11 (23,9)
familiares o cuidadores18,28, podrı́an representar medidas Sexo
de un insight especı́fico de este tipo de déficit. Varones 33 (71,7)
Aunque en la mayorı́a de los estudios sobre el insight se Mujeres 13 (28,3)
utiliza una perspectiva multidimensional29, que incluye
aspectos como la conciencia de sufrir una enfermedad, de Estado civil
los sı́ntomas, de la atribución de los sı́ntomas al trastorno, Solteros 40 (86,4)
de la necesidad de tratamiento, y de las consecuencias Casados 4 (9,1)
sociales de la enfermedad, cuando se trata de valorar la Separados/divorciados 2 (4,5)
conciencia de los sı́ntomas, habitualmente se valoran los
Nivel de estudios
sı́ntomas psicóticos, pero en menos ocasiones el objetivo se
Incompletos 7 (14,6)
centra en valorar la conciencia especı́fica de los sı́ntomas o
Básicos/primarios 19 (41,5)
las alteraciones cognitivas. Sin embargo, mantener concien-
Secundarios 18 (39)
cia de algunos aspectos de la enfermedad no tiene por qué
Universitarios 2 (4,8)
equipararse a tener conciencia de otros, y no está claro si las
personas con esquizofrenia tienen insight especı́fico de sus Edad de inicio del trastorno (años)
déficit cognitivos17. o25 27 (59,3)
La relación entre la percepción subjetiva de déficit 425 19 (40,7)
cognitivos y el insight acerca de otros aspectos de la
enfermedad está por determinar. Lecardeur et al24 no Tipo de esquizofrenia
encontraron relación entre percepción subjetiva valorada Paranoide (F20.0) 26 (56,5)
mediante la SSTICS y una medida general del insight (el ı́tem Hebefrénica (F20.1) 3 (6,5)
12 de la PANSS), resultados que discrepan con los encon- Indiferenciada (F20.3) 2 (4,3)
trados por Stip et al25 utilizando los mismos instrumentos. Residual (F20.5) 12 (26,1)
En un estudio similar, usando también la escala SSTICS, pero Simple (F20.6) 1 (2,2)
realizando una valoración multidimensional del insight Otra (F20.8) 2 (4,4)
mediante la escala SUMD26, se encontró relación solamente
Número de ingresos
entre la puntuación total de la SSTICS y el factor medicación
0 10 (21,7)
de la SUMD.
1 9 (19,6)
Los objetivos de este estudio son: a) valorar la corres-
2 10 (21,7)
pondencia entre la evaluación objetiva del rendimiento
3 4 (8,7)
cognitivo y la valoración por parte del clı́nico; b) evaluar las
4 8 (17,4)
discrepancias existentes entre la percepción subjetiva del
5 o más 5 (10,9)
déficit y el rendimiento cognitivo valorado con medidas
tanto clı́nicas como objetivas; c) determinar el valor Duración media de la enfermedad, 12,8378,29 años.
predictivo que las pruebas objetivas y las valoraciones Los datos expresan n (%).
ARTICLE IN PRESS
58 R. Bengochea Seco et al
La valoración subjetiva de lo sı́ntomas psicóticos se trastorno mental con respecto a cinco dimensiones diferen-
realizó mediante la Escala Subjetiva para Investigar Cogni- tes: conciencia de tener una enfermedad mental, de los
ción en Esquizofrenia (SSTICS)25, en su traducción y efectos de la medicación, de las consecuencias de la
adaptación al castellano30; consta de 21 ı́tem sobre quejas enfermedad y de los sı́ntomas y la atribución de esos
cognitivas planteadas en el contexto de eventos diarios. Los sı́ntomas a la enfermedad mental.
diferentes ı́tems de la SSTICS se dividen en cinco factores
que hacen referencia a dificultades relacionadas con la Análisis estadı́sticos
función ejecutiva, la memoria, la conciencia de esfuerzo, la
vida diaria, la distracción y la vigilancia. Asimismo, se
Para valorar la relación entre las puntuaciones del test
obtiene una puntuación total de la escala.
Barcelona y el factor cognitivo de la PANSS, ası́ como la
Para la evaluación clı́nica de los déficit cognitivos se
relación de cada una de ellas con la percepción subjetiva de
utilizó la Escala de los Sı́ndromes Positivo y Negativo
los déficit (SSTICS), se usó la correlación de Pearson y para
(PANSS), en adaptación al castellano31. Es uno de los
estudiar el valor predictivo que ambas pudieran tener sobre
instrumentos más utilizados para valorar los sı́ntomas en
los resultados de la SSTICS, la regresión lineal.
pacientes con esquizofrenia. Se trata de una escala
Para el estudio de la relación entre la percepción
heteroaplicada que se cumplimenta a partir de una
subjetiva y el insight, se utilizó la prueba de la t de
entrevista semiestructurada. En su versión original, la PANSS
Student, categorizando las puntuaciones de la SUMD (1-2,
está compuesta por 30 ı́tems agrupados en tres factores.
conciencia de trastorno; 3-5, sin conciencia) y utilizando
Estudios posteriores proponen un modelo de cinco o más
como variable continua la puntuación total y la de los
factores. En este estudio utilizamos el modelo propuesto por
diferentes factores de la SSTICS.
Gil et al32 de seis factores (desorganización, excitación,
Para estudiar las relación de la percepción subjetiva con
ansiedad/depresión, cognitivo, positivo y negativo) donde el
variables sociodemográficas, se utilizó nuevamente la
factor cognitivo estarı́a integrado por los ı́tems: dificultades
correlación de Pearson.
en el pensamiento abstracto (N5), desorientación (G10) y
Los análisis estadı́sticos se realizaron con el programa
atención deficiente (G11).
estadı́stico SPSS versión 13.0 para Windows36.
La valoración neuropsicológica de los déficit se realizó
usando el Programa Integrado de Exploración Neuropsicoló-
gica Test Barcelona, de Peña-Casanova33. Se eligieron los Resultados
siguientes subtests, por ser los más relacionados con el
deterioro cognitivo en esquizofrenia: clave de números, El factor cognitivo de la PANSS (valoración del clı́nico) se
dı́gitos directos, dı́gitos inversos, memoria verbal (inmedia- correlaciona con la mayorı́a de los subtests del Barcelona
ta), memoria visual (inmediata), evocación categórica, (evaluación objetiva), salvo memoria visual y clave de
abstracción verbal (comprensión) y cubos; como medidas números. En cuanto a la SSTICS, tanto el factor vida diaria
de atención, memoria operativa, memoria visual y verbal, como la puntuación total se correlacionan con los subtests
función ejecutiva y razonamiento verbal y no verbal, atención y función ejecutiva del Barcelona, y sólo el factor
respectivamente. vida diaria, no la puntuación total, se correlaciona con el
La capacidad de insight se valoró mediante la escala factor cognitivo de la PANSS. Los resultados se exponen en la
SUMD de evaluación de la conciencia de enfermedad tabla 2.
mental34, en su adaptación española35. Se trata de una La regresión lineal, usando las puntuaciones de la SSTICS
escala estandarizada basada en una entrevista semiestruc- como variable dependiente, mostró por un lado una relación
turada que permite la valoración de la conciencia del significativa entre el conjunto de subtests del Barcelona y el
Tabla 2 Correlaciones de Pearson entre el factor cognitivo de la PANSS, las puntuaciones del test Barcelona y la puntuación
total de la SSTICS
Factor cognitivo PANSS 0,43a 0,421a 0,473a 0,379b 0,179 0,53a 0,271 0,351b –
Factores SSTICS
Función ejecutiva 0,329b 0,144 0,197 0,149 0,043 0,151 0,159 0,116 0,025
Memoria 0,178 0,298b 0,059 0,305b 0,313b 0,275 0,239 0,199 0,254
Conciencia de esfuerzo 0,243 0,124 0,212 0,111 0,069 0,173 0,178 0,009 0,077
Vida diaria 0,39a 0,414a 0,424a 0,148 0,193 0,164 0,423a 0,197 0,386a
Distracción 0,281 0,218 0,203 0,169 0,193 0,193 0,409a 0,177 0,018
Vigilancia 0,34b 0,179 0,337b 0,011 0,076 0,302 0,213 0,198 0,049
Puntuación total SSTICS 0,385a 0,281 0,325b 0,173 0,175 0,279 0,346b 0,147 0,14
Ac: Abstracción-comprensión; C: Cubos; Cn: Clave de números; Dd: Dı́gitos directos; Di: Dı́gitos inversos; Mt: Memoria de textos;
Mv: Memoria visual; Pp: Palabras por )p*.
a
po0,01.
b
po0,05.
ARTICLE IN PRESS
Percepción subjetiva de déficit cognitivos en esquizofrenia: su relación con insight y otras medidas cognitivas 59
factor vida diaria de la SSTICS (r¼ 0,612; F¼ 2,769; respuestas precisas de las dificultades reales con las
po0,05), que explica un 37,4% de la varianza. Al igual que el paciente tropieza en su experiencia diaria.
que el factor cognitivo de la PANSS, que también mostró No obstante, se requerirı́a cierta capacidad de
una relación significativa con el factor vida diaria de la conciencia de tener un trastorno para evidenciar
SSTICS (r¼ 0,374; F¼6,995; po0,05), con un 14% de la esas dificultades cotidianas, como muestra el hecho
varianza. de que este factor se correlacione con el ı́tem más general
En cuanto a la relación entre insight y la percepción de la SUMD.
subjetiva de deterioro cognitivo, no se encontraron relacio- En todo caso, parece importante considerar todas las
nes significativas entre la SUMD y los resultados de la SSTICS, opciones (medidas objetivas, criterio clı́nico y quejas de los
salvo la conciencia general de tener una enfermedad, que se pacientes) con vistas a elaborar los programas de rehabili-
relacionó con el factor vida diaria de la SSTICS (t ¼1,628; tación cognitiva. El esfuerzo por valorar cómo los déficit
F¼ 7,354; po0,05). cognitivos detectados influyen en las actividades habituales
Por último, los resultados entre percepción subjetiva de del paciente y por ajustar los programas de rehabilitación a
déficit cognitivos y factores sociodemográficos fueron los sus quejas y experiencia diaria podrı́a ser fundamental para
que siguen: la edad de inicio de la enfermedad se la adherencia a dichos programas y para una mejora real del
correlacionó con dos factores de la SSTICS: vigilancia bienestar del paciente.
(r¼ 0,402; po0,05) y distracción (r¼0,314; po0,05), y Por lo que respecta a los factores sociodemográficos,
los años de evolución se correlacionaron con vigilancia parece que se perciben mayores déficit cuanto más
(r¼ 0,425; po0,01). temprano haya sido el inicio de la enfermedad y más sean
los años de evolución de la enfermedad, resultados que ya
han aparecido en otros estudios26.
Discusión Es importante señalar que este trabajo no soluciona el
problema de la falta de correspondencia entre las diferentes
Los resultados muestran correlaciones significativas, aunque medidas, que sigue siendo un aspecto sin resolver en
moderadas, entre la evaluación objetiva y la clı́nica, en este tipo de estudios. Esto hace que, como mostraron
pruebas de atención, memoria verbal, funcionamiento Zanello et al20, problemas de atención y funcionamiento
ejecutivo y razonamiento verbal y no verbal. Resultados ejecutivo el paciente los sufra como dificultades de
similares encontraron Bell et al10 con atención y función memoria, y nos habla de la falta de correspondencia
ejecutiva y Moritz et al14 en memoria, aunque en ambos entre los constructos teóricos que subyacen a las diferentes
casos se utilizaron pruebas de evaluación diferentes a las medidas y de que, con determinadas pruebas, lo
de este estudio, por lo que se hace difı́cil la comparación que estamos valorando no es una función especı́fica, sino
de resultados, que requerirı́an más confirmación. una superposición de diferentes dominios cognitivos, lo
Sin embargo, los datos obtenidos indicarı́an que el que hace difı́cil la interpretación. Por otro lado, hay muchas
instrumento de valoración del clı́nico utilizado, el factor diferencias individuales en cuanto a las demandas
cognitivo de la PANSS, puede ser un instrumento válido del entorno que pueden hacer variar la percepción
para valorar los déficit cognitivos en esquizofrenia, aun que se tiene de los problemas cognitivos. En este sentido,
siendo recomendable realizar una evaluación más amplia Lecardeur et al24 planteaban que quizá las quejas cognitivas
basada en tests neuropsicológicos, ya que son las pruebas no se asocien tanto a los déficit cognitivos del paciente
objetivas las que más relación y valor predictivo muestran como a su percepción de sus dificultades funcionales
con la percepción subjetiva de los pacientes, quizá porque o su falta de estrategias de afrontamiento de esas
aporten la evaluación de un mayor número de áreas dificultades. Serı́a interesante, por lo tanto, analizar
cognitivas. también la relación entre estas quejas subjetivas y aspectos
Los resultados también indican que al menos en alguna emocionales y de afrontamiento del paciente en futuros
medida los pacientes son conscientes de muchos de sus estudios.
problemas cognitivos, aun cuando no tengan conciencia de Asimismo, dado que se trata de pacientes que acuden a un
otros aspectos de la enfermedad. Esto apoya la utilidad de centro de rehabilitación psicosocial, los resultados obteni-
una valoración dimensional del insight, dado que los dos no son generalizables al conjunto de pacientes con
mecanismos que operan en la percepción de unos y otros esquizofrenia. Todo ello hace que se deba tomar con
problemas pueden no ser los mismos; de hecho, quizá sea precaución los resultados obtenidos y estudiarlos más a
más fácil asumir, por ejemplo, dificultades de memoria, más fondo.
fáciles de manejar con estrategias compensatorias, que Por otro lado, serı́a importante, en futuras investigacio-
aceptar otros aspectos de la enfermedad como delirios o nes y con independencia de los instrumentos de evaluación
alucinaciones. cognitiva utilizados, abordar el estudio de otras variables,
El hecho de que, sobre los demás factores de la SSTICS, aparte de las sociodemográficas, que pudieran
sea el de vida diaria el que más relaciones mantiene con estar implicadas en la percepción subjetiva de su deterioro,
las demás medidas cognitivas nos indica que quizá los ı́tems como pudieran ser el tratamiento farmacológico,
que forman parte de este factor son los de mayor validez los sı́ntomas y variables del entorno, entre otras
ecológica y, por lo tanto, más fáciles de detectar por ya mencionadas, ası́ como seguir incidiendo, por
los pacientes y los que más se corresponden con las medidas su relevancia clı́nica, en las posibles relaciones entre
de los tests. En este sentido, Keefe et al37 abogan por la percepción subjetiva de sı́ntomas cognitivos y la
que los instrumentos utilizados para valorar los déficit percepción de otro tipo de sı́ntomas que acompañan a
subjetivos se centren en problemas especı́ficos y facilitar la enfermedad.
ARTICLE IN PRESS
60 R. Bengochea Seco et al
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL BREVE
a
Servei de Salut Mental, Corporació Sanita ria Parc Taulı́, Sabadell, Barcelona, España
b
Grup de Treball i Recerca en Salut Mental i Dona, Societat Catalana de Psiquiatria i Salut Mental, Acade mia de Ciencies
Mediques i de la Salut de Catalunya i de Balears, Barcelona, España
c
Servei de Treball Social, Corporació Sanita ria Parc Taulı́, Sabadell, Barcelona, España
d
Departament de Psicologia, Universitat Autonoma de Barcelona, Cerdanyola del Vallés, Barcelona, España
e
Servei de Salut Mental, Hospital Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
$
En todo el artı́culo al referirse a )los profesionales*, se refieren tanto a profesionales de género masculino como femenino.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jcobo@tauli.cat (J. Cobo).
1888-9891/$ - see front matter & 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.02.002
ARTICLE IN PRESS
62 J. Cobo et al
51,1% quedaba registrada explı́citamente la VdG padecida. Sólo se documenta algún tipo de
abordaje o intervención relacionado en un 15,2%.
Conclusiones: La prevalencia de enfermedad psiquiátrica y/o psicológica es muy alta en este
grupo, pero la realidad de la VdG no siempre es documentada ni recibe un abordaje especı́fico.
& 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Violence against women in mental health departments: Is it relevant for mental health
KEYWORDS
professionals?
Mental health;
Public health;
Abstract
Gender;
Introduction: Violence against women (VaW) directly influences their quality of life and
Violence against
mental health. Unfortunately, its influence may be ignored or underestimated by
women
professionals attending these women.
Objectives: To describe a hospitalized sample of women suffering from emergent VaW
who visited the mental health department for other reasons. To evaluate the degree of
knowledge about VaW and interventions for VaW taken by health professionals.
Methods: We performed an observational, prospective study with systematic data
collection on all cases of emergent and/or urgent VaW at the Corporació Sanita ria Parc
Taulı́ (Sabadell, Spain) from January–December 2004 and January–December 2006. The
reference population consisted of 390,000 inhabitants, mostly urban and from the
industrial and service economic sectors. A descriptive statistical analysis was performed.
Results: In the two study periods, 218 and 194 women, respectively, were attended for
emergent and/or urgent VaW resulting in severe injures and/or medical and/or social
assistance. Of these, up to 53 received or had received specialized mental health
treatment. Most of these women (69.7%) withdrew from follow-up. We detected a high
rate of comorbid abuse or dependence on alcohol (27.3%), benzodiazepines (33.3%) or
other drugs of abuse and a high rate of suicide attempts (41.9%) and successful suicides in
these periods. VaW was explicitly registered in only 51.1% of the cases and a specific
intervention for VaW was documented in only 15.2% of the cases.
Conclusions: The prevalence of psychiatric and/or psychological disorders was very high
in our sample, but the presence of VaW was not always specifically documented or treated.
& 2009 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Objetivos
La violencia de género influye directamente en la calidad de Por un lado, describirı́amos una muestra hospitalaria de
vida y la salud mental de las mujeres que la padecen. Es mujeres que han padecido violencia de género emergente
además bien conocido que las personas con enfermedades con consecuencia de intervención urgente hospitalaria y se
mentales crónicas sufren más violencia que la población en visitan por cualquier otro motivo en las consultas especia-
general y, entre ellas, las mujeres con enfermedad mental lizadas de salud mental. Por otro lado, determinarı́amos el
sufren más violencia de género que aquellas que no tienen una grado de conocimiento de esta realidad que tienen los
enfermedad mental1. De igual forma, las situaciones puntuales profesionales y las medidas tomadas al efecto.
o crónicas de violencia de género pueden desencadenar o
empeorar una enfermedad o un trastorno mental previo2,3. Sin
embargo, esta misma prevalencia o la influencia de la violencia Material y métodos
sufrida por las mujeres en el curso de su enfermedad mental
pueden ser ignoradas o desvaloradas por los profesionales de Para conseguir nuestros objetivos, diseñamos un estudio
salud mental que atienden a estas mujeres4–6. Hay pocos datos simple con una metodologı́a observacional, transversal y
sobre estos aspectos en nuestro estado y muchas incógnitas al longitudinal. Por un lado, se revisaron sistemáticamente
respecto. Nuestra pregunta serı́a: ¿son conscientes los todos los casos de violencia de género emergente y/o
profesionales de nuestro medio de esta violencia de género urgente atendidos en dos periodos concretos, entre enero y
entre las mujeres que se tratan habitualmente en las consultas diciembre de 2004 y entre enero y diciembre de 2006 en la
por otros motivos y de sus repercusiones en la evolución y el Corporació Sanita ria Parc Taulı́ de Sabadell dentro del
tratamiento de estas mujeres? Igualmente, ¿esta realidad Protocolo de Atención Médico-Social a la Violencia de
influye en el tipo de abordaje terapéutico que se realiza? Género de nuestro hospital. Posteriormente, separamos a
ARTICLE IN PRESS
¿Es relevante la violencia de género? 63
como demuestra en nuestro estado el estudio de actitudes y estos casos dentro de los dispositivos de salud mental en
creencias de Ferrer et al22. Las barreras y las dificultades nuestro medio.
importantes de identificación de la violencia entre los
profesionales de la salud, de diverso origen, ya han sido
discutidas en varios estudios previos y no se han de Conflicto de intereses
especificar en esta discusión23–26.
Creemos, además, que se ha de reivindicar una mayor Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
formación y una mayor sensibilidad de los profesionales de
la salud mental para poder detectar y tratar las consecuen-
cias de la violencia de género y en especial de este tipo de Bibliografı́a
violencia grave de tipo fı́sico, cuyas consecuencias a corto y
medio plazo están ya bien definidas y conocidas en el ámbito 1. Gomel MK. Domestic violence. En: Jenkins RP, editor. An Issue
cientı́fico y social. También se ha de estimular y potenciar el for Primary Health Care providers. Preventing Mental Illness:
papel de la enfermerı́a y, en concreto, de la enfermerı́a mental Health Promotion in Primary Care. London: John Wiley;
psiquiátrica, en la detección y el abordaje de estos casos, 1998. p. 440–55.
2. Mullen EP, Roman-Clarkson SE, Walton VA, Herbison EP. Impact
ası́ como reclamar la interrelación estrecha entre los
of sexual and physical abuse on women mental health. Lancet.
diferentes equipos (municipales, sociales, de áreas básicas
1988;1:842–5.
y de salud mental) que atienden estos casos tan graves. 3. Ratner PA. The incidence of wife abuse and mental health status
Hasta un 90% de las mujeres que han padecido abuso o in abused wives in Edmonton, Alberta. Can J Publ Health.
agresión piensan que el cribado sistemático por parte de los 1993;84:246–9.
profesionales de la salud es útil y un 71% deseaba que se 4. Feder Gs, Hutson M, Ramsay J, Taket AR. Women exposed to
hubiera producido en su momento, cuando estaba pade- intimate partner violence: expectations and experiences when
ciendo cotidianamente las agresiones10. they encounter health care professionals: a meta-analysis of
Como limitaciones evidentes del estudio, se ha de qualitative studies. Arch Intern Med. 2006;166:22–37.
destacar el reducido tamaño de la muestra, que represente 5. Zink T, Jacobson Jr CJ, Regan S, Pabst S. Hidden victims:
the healthcare needs and experiences of older women in
únicamente un área sanitaria y unos profesionales concre-
abusive relationships. J Womens Health (Larchmt). 2004;13:
tos, la alta tasa de abandonos de las consultas (y, por lo
898–908.
tanto, de seguimiento y evolución), ası́ como la metodologı́a 6. Chang JC, Decker MR, Moracco KE, Martin SL, Petersen R,
misma, que únicamente permite evidenciar la violencia Frasier PY. Asking about intimate partner violence: advice from
detectada y efectivamente recogida por el profesional por female survivors to health care providers. Patient Educ Couns.
escrito (la llamada violencia )documentada* frente a la 2005;59:141–7.
violencia )iceberg*). Sin embargo, creemos que es una 7. Rodriguez MA, Bauer HM, McLoughlin E, Grumbach K. Screening
excelente llamada de atención sobre el problema. and intervention for intimate partner abuse: Practices and
attitudes of primary care physicians. JAMA. 1999;282:468–74.
8. Gin NE, Rucker L, Frayne S, Cygan R, Hubbel FA. Prevalence of
Conclusiones domestic violence among patients in three ambulatory care
internal medicine clinics. J Gen Int Med. 1991;6:317–22.
9. Hamberger LK, Saunders DG, Hovey M. Prevalence of domestic
Un porcentaje importante de las mujeres atendidas por violence in community practice and rate of Physicians inquiry.
episodios de violencia de género con resultado de lesiones Fam Med. 1992;24:382–7.
y/o necesidad de atención médica y/o social emergente y/o 10. Weinsheimer RL, Schermer CR, Malcoe LH, Balduf LM, Blomm-
urgente en nuestro hospital recibı́an o habı́an recibido en field LA. Severe intimate partner violence and alcohol use
algún momento atención psiquiátrica o psicológica especia- among female trauma patients. J Trauma. 2005;58:22–9.
lizada en nuestras consultas por otros motivos. Se detectó 11. Pico-Alfonso MA, Garcia-Linares MI, Celda-Navarro N, Blasco-Ros C,
una alta presencia de mujeres inmigrantes respecto del Echeburúa E, Martinez M. The impact of physical, psychological,
total de mujeres que sufrı́an violencia de género, pero un and sexual intimate male partner violence on women’s mental
health: depressive symptoms, posttraumatic stress disorder, state
relativamente bajo seguimiento posterior en nuestras
anxiety, and suicide. J Womens Health (Larchmt). 2006;15:599–611.
consultas. Se consiguió una baja adherencia al seguimiento
12. Sarasua B, Zubizarreta I, Echeburúa E, Del Corral P. Perfil
y tratamiento, ya que la gran mayorı́a de las mujeres psicopatológico diferencial de las vı́ctimas de violencia de
abandonaron el seguimiento en las consultas de salud pareja en función de la edad. Psicothema. 2007;19:459–66.
mental. Entre los diferentes diagnósticos, llama la atención 13. Garcı́a-Linares M, Picó-Alfonso MA, Sánchez-Lorente S, Savall-
el riesgo de conductas adictivas, con una alta tasa de abuso Rodrı́guez F, Celda-Navarro N, Blasco-Ros C, et al. Assesing
comórbido o dependencia de alcohol, benzodiacepinas y/u physical, sexual, and psychological violence perpetrated by
otras drogas, ası́ como una alta tasa de antecedentes de intimate male partners toward women: A Spanish Cross-
intentos de suicidio. Sectional Study. Violence and Victims. 2005;20:99–123.
Aunque la prevalencia de enfermedad psiquiátrica y/o 14. Echeburúa E, Fernández-Montalvo J, Amor PJ. Psychopatholo-
psicológica es muy alta en este grupo de mujeres que han gical profile of men convicted of gender violence: a study in the
prisons of Spain. J Interpers Violence. 2003;18:798–812.
sufrido violencia de género grave, esta realidad en muchos
15. Fernández-Montalvo J, Echeburúa E, Amor PJ. Aggressors
casos no es conocida por el profesional que la atiende ni está against women in prison and in the community: an exploratory
documentada ni, aparentemente, recibe un abordaje study of a differential profile. Int J Offender Ther Comp
especı́fico. Este dato tiene implicaciones prácticas a la hora Criminol. 2005;49:158–67.
de tratar a estas mujeres. Las altas tasas de abandono del 16. Echeburúa E, Fernández-Montalvo J, Amor PJ. Psychological
seguimiento dan idea de las dificultades de abordaje de treatment of men convicted of gender violence: a pilot study in
ARTICLE IN PRESS
¿Es relevante la violencia de género? 67
Spanish prisons. Int J Offender Ther Comp Criminol. 2006;50: 22. Ferrer-Pérez VA, Bosch-Fiol E, Ramis-Palmer MC, Torres-
57–70. Espinosa G, Navarro-Guzmán C. La violencia contra las mujeres
17. Echeburúa E, Fernández-Montalvo J. Male batterers with and en la pareja: creencias y actitudes en estudiantes universita-
without psychopathy: an exploratory study in Spanish prisons. rios/as. Psicothema. 2006;18:359–66.
Int J Offender Ther Comp Criminol. 2007;51:254–63. 23. Gerbert B, Caspers N, Bronstone A, Moe J, Abercrombie P. A
18. Fernández-Montalvo J, Echeburúa E. Trastornos de personalidad qualitative analysis of how physicians with expertise in
y psicopatı́a en hombres condenados por violencia grave contra domestic violence approach the identification of victims. Ann
la pareja. Psicothema. 2008;20:193–8. Intern Med. 1999;131:578–84.
19. Echeburúa E, Fernández-Montalvo J, De Corral P, López-Goñi JJ. 24. Waalen J, Goodwin MM, Spitz AM, Petersen R, Saltzman LE.
Assessing risk markers in intimate partner femicide and severe Screening for intimate partner violence by health care
violence: a new assessment instrument. J Interpers Violence. providers: Barriers and interventions. Am J Prev Med. 2000;19:
2009;24:925–39. 230–7.
20. Loinaz I, Echeburúa E, Torrubia R. Tipologı́a de agresores contra 25. Hathaway JE, Willis G, Zimmer B. Listening to survivors’ voices.
la pareja en prisión. Psicothema. 2010;22:106–11. Violence Against Women. 2002;8:687–719.
21. Echeburúa E, De Corral P, Zubizarreta I, Sarasua B. Psycholo- 26. Rodrı́guez-Bolaños RA, Márquez-Serrano M, Kageyama-Escobar ML.
gical treatment of chronic posttraumatic stress disorder in Violencia de género: actitud y conocimiento del personal de salud
victims of sexual aggression. Behav Modif. 1997;21:433–56. de Nicaragua. Salud Publica Mex. 2005;47:134–44.
ARTICLE IN PRESS
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(2):68–71
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL BREVE
a
Departamento de Psiquiatrı́a, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Universidad Autónoma de Barcelona,
Barcelona, España
c
Servicio de Genética, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
1888-9891/$ - see front matter & 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.03.003
ARTICLE IN PRESS
Psicoterapiagenética: ¿influyen los genes en la adherencia a la psicoterapia? 69
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA 2010
doi:10.1016/j.rpsm.2010.06.001
AGENDA 2010 73
Amsterdam, 28 de agosto –1 de Septiembre 2010 10th International Forum on Mood and Anxiety
http://www.ecnp.eu/ Disorders (IFMAD)
7* International Conference on Early Psychosis, PO Box 143, Parkville VIC 3052. Australia
Early Psychoses: A Lifetime Perspective (IEPA) Tel.: þ61 3 8346 8256
Fax: þ61 3 8346 8239
Amsterdam, 28 Noviembre-1 Diciembre de 2010 Correo electronic: conference2010@iepa.org.au
Scientific program : IEPA Secretariat http://www.iepa.org.au/2010/
Revista de Psiquiatría y Salud Mental
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