COMUNICAT

In conformitate cu Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.

414/2020, persoanele care au încheiat perioada de izolare
la domiciliu până la data de 25.03.2020 , vor putea
beneficia de AVIZ EPIDEMIOLOGIC și Adeverinţă
(necesare concediului medical ) eliberat de către DSPMB,
după completarea declaraţiei pe proprie răspundere,
conform modelului anexat, în care se va consemna și
adresa de e-mail a solicitantului.
Documentele se vor transmite pe adresa de e-mail :
avizepidemiologic@dspb.ro .
Transmiterea documentelor către solicitant se va face
în format electronic, la adresa de e-mail menţionată în
declaraţie.
În cazurile excepţionale, se pot ridica adeverinţele
eliberate de DSPMB, necesare obţinerii concediului
medical, de la sediul institutiei, str. Avrig nr.72-74, de
luni pana vineri între orele 13.00 – 15.00.
Anexa nr, 2

DHC LARATI I

Subsemnatul,.......,,.,',,,.', 'legitinrat cu Cl/Bl

serie.,,.,,,,...,,,.,,,,.,,n1,,,,.,,, ,',CNP"""""
declar pe proPria rasPundero ca
tara.,
- am istoric cle calatorie in """""',il'l petioada""'
"""'' cLl revenire in Romania in data
regiunea/orasu1,....,.,.,. prin punctualde frontier
c]e """"""' 'r'rrrrrr""r"
(aeroporVierestru),,,,.,..'
Sau
.contactdirectcuullcazpozitivnCoV-2019(numeleContactult]i),'
la aclresa
Mentionez ca rrri s-a reconrandat izolarea/m'am autoizolat
incepand cu data de

,,.,.., pana la data de ., '. '.

penal ,,Falsul in declaratii"'

Declar ca am luat la cunostinta preveclertle art,326 clin Coclul
facute unui organ saLl irtstitutii de stat in
referitor la cleclaratia necorespllnT-atoare a acievarLtlt"ti
pentru altLrl, fapt care se peclepseste cu
vederea proclucerii unei consecinte juricJice pentru sine sau
inchisoarea de la 3 lurri la 2 ani sau cu amenda'
Nume, prenume,,.., "' Anr ataEat prezentei
Senrnatura,.. CoPieCl/BI'
Da14.,....,,.,,,. Dovada caldtoriei :

Nr telefon ""'Bilete cle aviotr (dupd caz) '

Pentru minori PAnS in 1B ani:

Certificat de nagtere i

Atentiel
vor fi prelucrate in
Datele cLl caracter personal colectate prin prezontul clocument
* GDPR: Art' 6' alin 1' lit c)' d) si
conformitate cu prevederile Regulatnerrtuluri 67912016
e), respectiv Art' 9, alin ?, lit g), h), i), clin motive cle
interes public in clomeniul
populatiei impotriva Llnei amenintari
sanatatii putrlice, in scopul aiigurarii prntejarii
implementai si utilizeaza rnasuri
transfrorttailere grave la aclresa sanatatii' DSPMB a
conficlentialitatea si
tehnice si orgattizatorice adecvate pritl care suttt asigurate
securitatea dettelor cu caracter personetl prelucrate'