CERINTELE TRATAMENTULUI ORTODONTIC IN DENTITIA

MIXTA LA COPII INTRE 6-9 ANI

REZUMAT:
Identificarea precoce a unei malocluzii în
curs de dezvoltare și inițierea unei
proceduri simple de terapie ortodontică
reprezintă modalități de preventie sau de
reducere a numărului de tratamente
ortodontice tardive, care pot fi complexe,
îndelungate și costisitoare. Noi am urmărit
evalurea necesitatii terapiei interceptive a
anomaliilor dentomaxilare la un grup de
147 de copii, 69 de 6 ani și 78 de 9 ani,
care au solicitat un tratament ortodontic
sau pedodontic în perioada 2014-2015 în 4
cabinete private din Craiova. Am observat o
prevalență ridicată a cariilor în dentiția
temporară și dentitia permanenta tânără
(52,98% pentru vârsta de 6 ani și 37,17%
pentru vârsta de 9 ani) și pierderea
timpurie a dinților temporari (17,39%
pentru vârsta de 6 ani
ani și 23,07% pentru vârsta de 9 ani).
Necesitatea tratamentului ortodontic a fost
crescuta sau foarte crescuta pentru 10,13%
din copiii cu vârsta de 6 ani și 24,35%
dintre copii cu vârsta de 9 ani și mica sau
moderata 13,03% pentru copiii cu vârsta de
6 ani și 33,33% pentru copiii cu vârsta de 9
ani. IOTN poate fi un instrument valoros în
identificarea, planificarea și interceptarea
potențialelor malocluzii dentomaxilare.
 
Cuvinte cheie: pierderea precoce a dinților
temporari; ; malocluziile, prevenirea și
interceptarea în ortodontie

INTRODUCERE:
Necesitatea stabilirii unui tratament
ortodontic pentru
copii variaza în literatura de specialiate
între un sfert și o treime din membrii
grupului de populație [1,2,3,4].
În multe cazuri, dezvoltarea anomaliile
dentomaxilare poate fi detectata precoce
din timpul dentitiei temporare sau
mixte[5,6], dar mulți medici evaluează
subiecții în termeni ortodontici numai după
terminarea
eruptiei dentare permanente. Astfel, ei
refuză
tratament interceptiv pentru astfel de
pacienți, care
efectuat corect poate reduce pe de o parte
riscul de a dezvolta anomalii dentare
majore, malocluzii severe sau unele
asimetrii faciale (potențialul modificarii in
timpul creșterii scheletului
este mai mare la vârste tinere); pe de altă
parte, reduce nevoia de tratamente
ortodontice complexe îndelungate,
asigurând rezultate terapeutice mai stabile
[7,8,9].
Interceptarea malocluziilor promovează o
mai bună
ingrijire a sănătății orale și scade riscul
dentar la carii [10,11].
Au fost descrisi mai mulți indici capabili in
identificarea persoanelor care au nevoie de
tratament ortodontic și pentru a minimiza
subiectivitatea legată de diagnostic [12].
Shaw și colaboratorii (1995)
[13] au împărțit indicii ocluzali în cinci
categorii: indici pentru
diagnostic,necesitatea tratamentelor
epidemiologic si ortodontic, rezultatul
tratamentului ortodontic,indici de
complexitate. Cele mai multe dintre ele se
referă la dentiția permanentă. Cel mai
cunoscut și folosit este Indexul nevoilor de
tratament ortodontic IOTN deoarece este
ușor de calculat și
înregistrarea tuturor caracteristicilor
relevante ale
malocluzia se poate face intr-o perioada
scurta de timp
[14]. Acest indice a fost recomandat
și utilizat pe scară largă pentru pacienții cu
dentiție permanentă, dar nu si pentru cei cu
dentitie mixta [3]. Deci IOTN are două
componente separate, o componentă
clinică numita „componenta de sănătate
dentară (DHC) și o componentă estetică
(AC).
Componenta de sănătate a IOTN are cinci
grade, gradul 1 indicând că nu există
tratament
obligatoriu și gradul 5 care arată necesitate
crescuta de
tratament (Brook and Shaw, 1989) [15].
Disfunctia ocluzală cu cel mai mare scor
indică
gradul caruia aparține malocluzia si
determina gradul tratamentului. Pentru
componenta estetică s-a atasat o serie de
10 fotografii a unor cazuri diferite de
malocluzie ordonate dupa gradul difunctiei.
În studiul inițial, scara pentru evaluarea
componentei estetice AE a fost determinată
de Evans și
Shaw (1987) [16] pentru un lot de copii cu
vârsta de 12 ani. În 2014, Mohamed et al.
[1] a încercat sa evalueze
dacă indicele IOTN isi poate găsi utilitatea
în
interceptare, prin evaluarea modificărilor
ocluzale din
zona frontalilor maxilari și mandibulari pe
un lot de copii cu vârsta cuprinsă între 8-10
ani, concluzionând ca IOTN este eficient în
identificarea anomaliilor dentomaxilare de
overjet si overbite sau de prezenta ocluziei
incrutisate.
Indicele specific pentru dentitia mixta care
permite depistarea precoce a dezvoltării
malocluziei este indicele de prevenire și
interceptare ortodontică, IPION, descris de
Coetzee (1997) [17]. IPION constă în
înregistrarea modificarilor ocluzale care au scoruri
în funcție de gravitatea lor. Scorurile modificarilor
ocluzale au fost adăugate, obținându-se un scor
total folosit in preventia si interceptarea
tratamentului ortodontic [3]. Indicele nu arată
prevalența reală a malocluziei, deoarece, exista
malocluzii severe care nu pot beneficia de
tratament preventiv sau interceptiv si conform
acestui indice, au un scor scăzut [3], poate si din
cauza numărului mic a studiilor de preventie și
ortodontie interceptivă de-a lungul anilor și
interesul tot mai mare pentru acest subiect în
ultima perioadă ani (Karaiskos și colab., 2005 [3];
Silkestrand, 2007 [2] Sandoval și colab.2010 [18];
Borre 2013 [19]; Mohamed și colab. 2014 [1]).
Scopul prezentului studiu a fost să cercetează cu
ajutorul unor analize ale parametrilor ocluzali cât
de necesară este tratamentul ortodontic preventiv
sau interceptiv în mai multe cabinete
stomatologice cu practică privată la Craiova,
pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 9 ani.
Cele două grupe de vârstă au fost alese pentru că
la varsta 6 ani incepe faza mixta a dentitie, iar
vârsta de 9 ani marchează începutul erupție
grupului canin-premolar, când se completează
arcul și implantarea armonioasă a dinților
permanenți în arcul alveolar și anterior și lateral
datorita ghidajului excentric al mandibulei [20].

MOD DE LUCRU SI MATERIALE NECESARE

Studiul a fost realizat în perioada 2014-

2015 în
patru cabinete stomatologice private din
Craiova cu activitati ortodontica și
pedodontică. Au fost
vizati copii cu vârste cuprinse între 6 și
aproape 9 ani
, rezultând un eșantion de 147 copii pentru
care a fost obținut consimțământul informat
al apartinatorilor pentru a utiliza
înregistrările clinice
și analiza modelelor de studiu și
stomatologice,
radiografiile.
Pentru a stabili necesitatea unui tratament
ortodontic preventiv sau interceptiv în
funcție de vârstă au fost evaluate pentru
fiecare copil din grupul de studiu,
mai mulți parametri clinici care sunt
prezentati în tabelul 1. prin doi examinatori
diferiti.

Copii de 6 ani Copii de 9 ani

 carii carii
Pierderea precoce a Pierderea precoce a
dentitiei temporare dentitiei temporare
Relatia molara Relatia molara
Overjet (inocluzie overjet
sagitala)
Overbite(supracoperire overbite
incisiva)
Muscatura incrutisata Muscatura incrutisata
anterioara(Ocluzie anterioara
inversa frontala)
Muscatura incrutisata Muscatura incrutisata
posterioara(ocluzie posterioara
inversa laterala)
Muscatura Muscatura deschisa
deschisa(inocluzie (inocluzie verticala)
verticala,ocluzie
deschisa)
Dinti inclusi
Frenum activ
 Tabel 1. Analiza parametrilor clinici

Aprecierea relației molare s-a bazat pe

Clasificarea Angle a malocluziilor [21]. Overjet
reprezinta distanța dintre marginea incizala a
incisivului central superior și suprafața vestibulara
a incisivului central inferior măsurata în milimetri.
Overjet (inocluzie sagitala) cuprins între 0,1 și 3
mm a fost considerat ca fiind normal, mai mare de
3 mm a fost considerat crescut ,iar 0 mm
considerat in ocluzia cap la cap.Ocluzia deschisă
a fost măsurată în milimetri ca distanța
perpendiculară de la marginea incizala a
incisivului central superior la marginea incizala a
incisivului central inferior. Scorurile IOTN
calculate pentrugrupul copiilor cu varstele
cuprinse intre 6 și 9 ani se bazau în principal pe
segmentul vestibular al arcadelor superioare și
inferioare.Modificarile ocluzale notate au fost
overjet (inocluzia sagitala), ocluzia inversa
frontala, ocluzia inversa laterala, supraacoperirea
și ocluzia deschisă.
Pentru evaluarea rezultatelor examinărilor clinice,
acordul pacientului pentru examinarea intraorala a
fost de 10%. Datele colectate au fost analizate
statistic cu software-ul dedicat (SPSS 16.0,
Chicago, IL, SUA). Diferentele intre grupuri au
fost calculate folosind Mann Whitney Test UU și
pentru corelații între grupuri a fost utilizat testul
Pearson. Toate rezultatele au fost studiate pentru
a stabili diferente statistice semnificative dintre
grupele de vârstă și sexe folosind testul χ2 [22].
Acordul pacientului pentru examinarea intraorala
a fost evaluat folosind ponderea statistică kappa.
REZULTATE 69 de pacienți incluși în studiu au
fost în vârstă de aproximativ 6 ani (6 ani ± 3 luni)
și aproximativ 78 în jur de 9 ani (9 ani ± 6 luni).In
grupul de 6 ani ,fete au fost 39 (56,52%) și 30 de
băieți (43,48%) și de la cei cu vârsta de 9 ani, 41
(52,56%) au fost fete și 37 băieți (47,44%).
Carii: în grupul de 6 ani, 24% din copiii aveau
carii care afectau 1 dinte și 28,98% au avut carii
ce afectau mai mult de 1 dinte; în grupul de 9 ani,
16,66% au avut carii pe 1 dinte și 20,51% aveau
carii ce afectau mai mult de 1 dinte (tabelul 2). Cel
mai afectat dinte a fost al doilea molar temporar in
grupul de 6 ani în proportie de 39,47% ,iar in
grupul de 9 ani 37,70% (tabelul 3).

Nr Nr.(si %) 6 Nr.(si %)
dint ani 9 ani
e
0 32(47,2%) 49(62,82%)
1 17(24%) 13(16,66%)
≥1 20(28,98%) 16(20,51%)

Tabel 2. Numarul de dinti afectati de carii

Dinte afectat Nr.(%) Nr.(%)

copii 6 ani Copii 9 ani
Incisivi temporari 6 (7.89%) 0 (0%)
 Canini temporari 5 (6.57%) 7 (11.47%)

Primul molar temporar 23 (30.26%) 18 (29.50%)

Al 2-lea molar temporar 30 (39.47%) 23 (37.70%)

Molarul de 6 ani 12 (15.78%) 13 (21.31%)

Tabel 3. Dintii cei mai afectati de carii

Relatia molara:Din grupul copiilor de 6 ani ,22

subiecti(31,88%) nu au putut fi inclusi in nici o
clasa de malocluzie Angle, deoarece nu au avut
erupt primul molar permanent , iar din grupul
copiilor de 9 ani 2 pacienti (2,56%) cu extractii
precoce a acestui molar nu au permis evaluarea
acestei relatii.
Din cei 47de copii din grupul de 6 ani ,in functie
de relatia molara 62,3% au prezentat malocluzie
clasa I, 32.1% clasa a II-a si 5.7% clasa a III-a
dupa clasificarea lui Angle. Din cei 76 de copii
grupul 9 ani 53.84% au avut malocluzie clasa I,
35.98% malocluzie clasa a II-a si 7.69%
malocluzie clasa a III-a dupa clasificarea lui Angle
(table 5).

Pierderea precoce a dinților temporari:

12 dintre copiii de 6 ani (17,39%) și 18 dintre
copiii de 9 ani (23,07%) au avut pierderi precoce
pentru ≥ 1 dinte. Dintii care lipseau cel mai
frecvent erau molarul 1 temporar (43,75%), urmat
de caninii temporari (31,25%) pentru cei 6 ani; iar
pentru cei de 9 ani, caninii temporari (46,15%)
lipseau cel mai frecvent, urmati de molarul 1
temporar (19,23%) (tabelul 4).
OVERJET(Inocluzie sagitala): 7 subiecți
de 6 ani (10,14%) au prezentat un overjet
crescut, în timp ce pentru grupul de 9 ani,
numărul a fost mult mai mare, 43 subiecți
(55,12%) (Figura 1).
OVERBITE (Supracoperire): 5 subiecți de 6 ani
și 37 de subiecți de 9 ani (47,43%) au prezentat o
creștere a overbite (7,24%) (figura 2)
Openbite(Ocluzie deschisa,Inocluzie):
12 dintre subiecții de 6 ani (17,39%) și 9
dintre subiecții de 9 ani (11,53%) au fost
diagnosticați cu ocluzie deschisa (figura 3)
CROSSBITE(Ocluzie inversa): S-a
descoperit existenta mai frecventă în
segmentul anterior decât in
segmentul posterior pentru ambele grupuri.
În
grupul de 6 ani 5,79% (4 subiecti)
prezentau
ocluzie inversa anterioară. In grupul de 9
ani 14,10% (11 subiecți) au prezentat mai
mult de 1dinte în mușcătură.
Ocluzii inverse posterioare au avut loc în
4,34% (3
subiecți) la copiii de 6 ani, în timp ce în
grupul copiilor de 9 ani procentul a fost
8,97% (7 subiecți).

Dinti cu angrenaj invers și fraenum activ:In

grupul de 9 ani procentul de subiecți cu dinți cu
angrenaj invers și fraen activ a fost foarte mic
2,56% (cu 2 subiecți pentru fiecare anomalie).
Scorul IOTN s-a bazat în principal pe modificări
ocluzale în segmentul labial al arcadei superioare
și inferioare. 10,13% dintre copiii din grupul de 6
ani și 24,35% din copiii din grupul de 9 ani au un
nivel ridicat sau nevoie foarte mare de tratament
ortodontic (tabelul 6).

DISCUȚII:
Tratamentul ortodontic interceptiv este în
general
definit ca tratament vizat să elimine sau sa
reduca semnele nefavorabile în curs de
desfășurare in
malocluzie, oferind astfel condiții favorabile
pentru creșterea normală [2]. Sunt opinii
contradictorii asupra necesității timpurii a
intervenției ortodontice. Cei care sunt
împotriva tratamentului stomatologic in
dentitia mixtă argumentează existența unor
situații clinice în care tratamentul
interceptiv nu elimină necesitatea
tratamentului curativ [23] și scurtarea
duratei tratamentului timp de 2-3 ani, dacă
debutul său este întârziat după erupția
premolarilor și molarilor secundari permanenți
[5,24]. Ei susțin că prin întârziere se poate pierde
momentul în care poate fi influențata creșterea
scheletului alveolar dentar ce poate fi ghidat, iar
decondiționarea obiceiurilor vicioase este cea mai
facila [10,11,24,25]. Necesitatea unui tratament
complex ortodontic fix este semnificativ redusa
[23,26] și poate avea un efect advers pentru
sănătatea dentară și țesuturile înconjurătoare
[24]. Conform Academiei Americane din
Stomatologie pediatrică (AAPD) [27], factorii care
ar trebui să țină cont de alegerea inițierii
tratamentului ortodontic în perioada de dentie
mixta ,in stomatologie este: cronologică / vârsta
mentală /varsta emoțională a pacientului și
capacitatea pacientului de a înțelege și de a
coopera cu clinicianul; intensitatea, frecvența și
durata unui tratament oral depind de sprijinul din
partea părinților pentru respectarea instrucțiunilor
clinicienilor, configurația craniofacială, creșterea
craniofacială, sistemică concomitentă cu starea
de sanatate a pacientului, precizia tratamentului
adecvat diagnosticului, calendarul de tratament.
Printre parametrii clinici pe care noi ii consideram
necesari pentru a investiga si determina care ar fi
metodele preventive sau interceptive in anomaliile
dentomaxilare, cariile au fost a simptom comun.
52,98% dintre pacienții din grupul 6 de ani și
37,17% din grupul 9 ani a avut cel puțin un dinte
afectat de carie. Acest procent este sub Raportul
organizatiei mondiale de sănătate , conform
căruia 60- 90% din populația școlară este afectată
de carii [28], dar rezultatul nu corespunde cu
realitatea, deoarece adresabilitatea este scazuta
in cabinetele stomatologice private pentru tratarea
leziunilor dentare a dinților temporari. Nu trebuie
uitat că factorii etiologici ai pierderii precoce
dentitiei temporare sunt cariile. În studiul
nostru, bazat pe esantioane de populație
antionează ca 17,39% dintre subiecții din
grupul de 6 ani si 23,07% din grupul de 9
ani ,s-a arătat pierderea precoce a mai mult
de 1 dinte, aceste procente fiind corelate cu
datele raportate în articolele din Literatura
de specialitate română [30]. In schimb,
pierderea precoce a dinților temporari pot
avea efecte variate, cum ar fi micsorarea
arcadei dentare [10] până la 4 mm [31];
pierderea precoce a caninilor temporari
poate duce la prăbușirea mandibulară in
regiunea anterioara cu prăbușirea
ulterioară a regiunii anterioare maxilară
[31] și apariția incongruenței frontalilor
anteriori permanenti [10,32], până la
erupție ectopică [33], cu afectarea eruptiei
caninului permanent sau devierea liniei
interincisive [32]; pierderea precoce al celui
de-al doilea molar temporar poate avea ca
rezultat migrația în plan sagital al primului
molar permanent și o relație molară de
clasa II sau III [34].
În acest studiu, majoritatea copiilor au avut
anomalii
clasa I după Angle, 62,3% din copiii din
grupul de 6 ani și 53,84% din grupul de 9
ani, ca si copiii români din studiile
precedente ce au fost diagnosticati cel mai
frecvent cu malocluzii de clasa I [35-36].
Deși proporțiile subiecțiectilor cu malocluzii
clasa a II-a și a III-a au fost pe locul doi sau
trei ca frecvență, acesti subiecți sunt
candidații tratamentului interceptiv
ortodontic numai pentru prevenirea
malocluziei de clasa a III-a [37] si pentru a
reduce riscul de rănire a incisivilor superiori
a pacienților cu malocluzie clasa II [38].
Ceilalți parametrii ocluzali analizați
(prezentati anterior), suprapunerea,
supraacoperirea, ocluzia deschisă, în
funcție de gravitate și prezența ocluziei
inverse, pot deveni motivele inițierii
tratamentului ortodontic în dentitia mixta.
Astfel, în această etapă
de dezvoltare a dinților suprapunerea și
supraacoperirea poate crește odată cu
erupția incisivilor permanenți [39], dar în
cazul gradului de acoperire
mai mare de 5 mm, este posibila evoluția
spre ocluzia adanca acoperită [5].
Efectele nocive ale unei ocluzii adanci
includ probleme ale articulatiei
temporomandibulare ATM
[40], atritia dintilor anteriori, traumă directă
a gingivei palatine și probleme parodontale
[41]. O ocluzie adâncă ar putea incetini, de
asemenea, dezvoltarea procesului
mandibular dentoalveolar anterior, care
este
dificil de tratat ulterior [24].Ocluzia
deschisă
poate fi însoțită de multiple tulburări
funcționale: înghițirea atipică in fuctie de
tipul de protuzie [42], respirație orală,
tulburari ale masticatiei[43] și
tulburări fonetice [44].

Ocluzia inversa anterioara netratată

cauzează atritia
suprafaței vestibulare a incisivului superior,
fracturi
sau mobilitatea dinților incisivi,retractie
gingivală
sau disfuncție articulară
temporomandibulară [45-
46]. Ocluzia inversa laterală netratată este
unul dintre
factorii etiologici al unui maxilar îngust [47],
asimetrie faciala [48] sau disfuncție a ATM
prin creșterea asimetrică a condilului
mandibular [49-50].
Scorurile IOTN se bazează în principal pe
modificări ocluzale în segmentul vestibular
al arcadelor superioare și inferioare
analizate au fost de 10,13% pentru copiii cu
vârsta de 6 ani și 24,35% pentru copiii în
vârstă de 9 ani. Valoarea IOTN pentru copiii
cu vârsta de 9 ani
este similar cu cel găsit de Karaiskos și
colab. (2005) [3] de 28% pentru aceeași
grupă de vârstă pe baza calculului IPION și
mai mic decât procentul de 33% identificat
de Kerosuo et Al. (2008) [51] sau Al Nimri și
Richardson (2000) [52] pe baza
determinării IOTN.
CONCLUZII
1. Este posibil să se identifice dezvoltarea
timpurie a
simptomelor progresive de malocluzie, inca
din debutul dentitiei mixte.
2. Pot fi evidențiate de IOTN și sunt în
acord cu acronimul „MOCDO” - lipsă,
overjet, cross bite, deplasare și overbite.
3. Tratamentul precoce al acestor modificări
poate crea o relație ocluzală normală și
echilibrată, mediu neuromuscular de la o
vârstă fragedă ceea ce ajută la dezvoltarea
normală a scheletului feței
4. IOTN poate fi un instrument valoros în
identificarea,
planificarea și interceptarea potențialului
malocluziilor