LOGO FORMATO ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

Fecha: Hora: Area: Puesto de Trabajo:

Nombre: Cargo:

Personal de planta: Contratado por obra o labor: Aprendiz:

Marque en la casilla que dice SI con una X si el peligro esta presente en sus funciones, caso contrario deje en blanco el espacio

Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI

Ruido (impacto ____, intermitente____, o Polvos orgánicos____,

Virus
continuo_____) e inorgánicos_____

Iluminación (luz visible por exceso_____, o

Bacterias Fibras
deficiencia_____)

Vibración (cuerpo entero_____, o

Hongos Líquidos (nieblas_____, y rocíos_____)

QUIMICOS
segmentaria_____)
BIOLOGICO

Parásitos Temperaturas extremas (calor_____, o frío_____) Gases_____ y vapores_____

FISICOS

Presión atmosférica (normal_____ y

Picaduras Humos metálicos_____, no metálicos_____
ajustada_____)

Radiaciones ionizantes (rayos x_____,

Mordeduras Material particulado
gama_____, beta_____, alfa_____)

Mecánico (elementos o partes de

Radiaciones no ionizantes (láser_____, máquinas_____, herramientas_____,
Fluidos ultravioleta_____, infrarroja_____, equipos____, piezas a trabajar____,
Radiofrecuencia_____, microondas____) materiales proyectados sólidos____. o
fluido___)

Postura (prologada____, mantenida____, Eléctrico (alta____, o baja tensión____,

forzada____, antigravitacionales____) estática____)
Gestión organizacional (estilo de mando_____,
pago_____,
contratación_____, participación_____, inducción Locativo (Sistemas y medios de
y capacitación_____, bienestar social_____, Almacenamiento____, superficies de
evaluación del desempeño_____, manejo de trabajo irregularidades____,
CONDICIONES DE SEGURIDAD

Esfuerzo
cambios_____) deslizantes____, con diferencia del
BIOMECANICO

nivel____, condiciones de orden y

aseo____, o caídas de objeto____)

Características de la organización del trabajo

(comunicación____, tecnología____, organización Tecnológico (explosión_____, fuga_____,
PSICOSOCIAL

Movimiento repetitivo
del trabajo____, demandas cualitativas y derrame_____, incendio_____)
cuantitativas de la labor____)

Características del grupo social del trabajo

(relaciones____, cohesión____, calidad de Manipulación manual de cargas Accidentes de tránsito
interacciones____, trabajo en equipo___)

Condiciones de la tarea (Carga mental____,

contenido de la tarea____, demandad Públicos (Robos_____, atracos_____,
emocionales____, sistema de control____, Sismo y terremoto asaltos____, atentados_____, desorden
NATURALES

definición de roles____, monotonía____, otros público_____, otro cual________________)

cual___________)

Jornada de trabajo (pausas___, trabajo

nocturno___, rotación___, horas extras___, Inundación, derrumbe y vendaval Trabajo en Alturas
descansos___)

Otros peligros. (Describa brevemente otros peligros relacionados con la tarea que usted realiza y que no se encuentren en el listado)
Firma Trabajador