Manual de Ventilação Mecânica - Modos Ventilatórios Básicos

27/03/2020 Manual de Ventilação Mecânica - Modos Ventilatórios Básicos - xlung.
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Modos Ventilatórios Básicos

Marcelo Alcantara Holanda
https://xlung.net/manual-de-vm/modos-ventilatorios-basicos 1/13
27/03/2020 Manual de Ventilação Mecânica - Modos Ventilatórios Básicos - xlung.net
-Professor Associado de Medicina Intensiva e Pneumologia da Universidade Federal do Ceará (UFC)

-Médico da UTI respiratória do Hospital de Messejana, Dr Carlos Alberto Studart Gomes.
-Idealizador da plataforma xlung para ensino da Ventilação Mecânica
Ao final deste capítulo o leitor deverá estar apto a:
1. Compreender o ciclo respiratório espontâneo fisiológico;
2. Compreender e classificar os ciclos respiratórios durante a ventilação mecânica;
3. Compreender os modos básicos de ventilação mecânica:
A/C, VCV – Assistido/controlado com ciclagem volume
A/C, PCV – Assistido/controlado com pressão constante, ciclado a tempo
SIMV – Ventilação mandatória intermitente sincronizada
PSV – Ventilação com pressão de suporte
Pode-se definir como modo ventilatório, o processo pelo qual o ventilador pulmonar mecânico determina,
seja parcial ou totalmente, como e quando os ciclos respiratórios mecânicos são ofertados ao paciente. O
modo determina substancialmente o padrão respiratório do paciente durante a ventilação mecânica. Do ponto
de vista classificatório, ainda há necessidade de um consenso ou padronização internacional sobre este tema,
havendo ainda nos dias de hoje uma terminologia confusa, não padronizada. Esta situação é agravada pela
adoção de distintos nomes de marca pelos fabricantes de ventiladores pulmonares, muitas vezes para modos
com funcionalidades semelhantes, senão idênticas, por razões de ordem comercial. Em 2010, cerca de 54
nomes de “modos” ventilatórios eram disponíveis, em 49 marcas de ventiladores pulmonares. Todo este
cenário contribui para grandes desafios no treinamento de profissionais de saúde e, principalmente, favorece
um manejo às vezes inadequado dos modos ventilatórios mais comuns, chegando a por em risco a vida dos
pacientes sob ventilação mecânica.
Constitui objetivo deste capítulo apresentar uma definição simples e lógica dos modos ventilatórios mais
utilizados, aqui chamados de básicos. Ele se divide em 4 partes: a conceituação do ciclo respiratório
espontâneo, fisiológico, seguido do ciclo respiratório ofertado pelo ventilador pulmonar, mecânico; os modos
ventilatórios mais usados, seus ajustes e limitações, e finalmente, as perspectivas de novos modos
recentemente disponíveis. Para facilitar as explicações sobre os diferentes ciclos e modos serão utilizadas
figuras obtidas a partir de simulação computacional, tendo por base a equação do movimento de gases no
sistema respiratório em um modelo unicompartimental linear com registro das curvas de fluxo, volume e
pressão ao longo do tempo.
1. O ciclo respiratório fisiológico, espontâneo

A figura 1 apresenta o ciclo respiratório fisiológico ou espontâneo sem qualquer suporte ventilatório
mecânico.
Figura 1. Ciclos respiratórios fisiológicos. A intensidade e a duração da pressão gerada pelos

músculos inspiratórios (Pmus) varia modificando o fluxo, o volume e as pressões de vias aéreas e
alveolares em um “paciente” com mecânica pulmonar próxima ao normal (valores de
Raw:3cmH2O.l.s e de Cst:150ml/cmH2O). A linha pontilhada destaca o momento de transição da fase
inspiratória para a expiração em um dos ciclos. Notar que a Pmus determina o tempo, o fluxo e a
quantidade de volume corrente inspirado na proporção em que consegue negativar a pressão alveolar.
Referir-se ao texto abaixo para explicações mais detalhadas.
Nesta figura, o esforço muscular inspiratório, representado pela Pmus, varia em intensidade e duração
em cada ciclo. A Pmus, ao expandir o volume da caixa torácica, segundo a lei de Boyle, reduz a
pressão dos gases alveolares, representado pela pressão alveolar, em azul, a valores um pouco abaixo
da pressão atmosférica, considerada o valor zero de referência. Isto gera um gradiente de pressão entre
as vias aéreas proximais (narinas e boca) e o parênquima pulmonar. Em consequência deste gradiente,
ocorre um fluxo de ar do ambiente externo para os alvéolos através das vias aéreas, o fluxo
inspiratório. O formato e a intensidade da onda deste fluxo é determinado por este gradiente pressórico
e pela resistência das vias aéreas. Ao longo do tempo, um certo volume de ar é insuflado aos alvéolos,
ou seja, um volume corrente (VC), que é definido pelo produto: fluxo x tempo. A medida que os
alvéolos são insuflados e o parênquima pulmonar é estirado, a pressão elástica do tecido pulmonar se
eleva na razão direta do volume corrente inspirado dividido pela complacência dos pulmões e da caixa
torácica.
O tempo inspiratório consiste no intervalo que vai desde o início da entrada de ar até o momento em
que o valor máximo do VC é atingido. Com a diminuição gradual da Pmus no final da inspiração,
seguindo até o relaxamento completo dos músculos inspiratórios, a pressão alveolar, antes negativa, se
eleva progressivamente até o ponto em que excede a pressão das vias aéreas proximais, que se mantém
zero. Neste ponto, a onda de fluxo se inverte em direção ao ambiente externo a partir dos pulmões,
iniciando-se a expiração. Por convenção, a onda de fluxo expiratória tem sinal negativo. O ar é
expirado passivamente, impulsionado pela pressão alveolar que se encontra elevada no instante final
da inspiração devido o aumento da retração elástica pulmonar e o relaxamento da musculatura
inspiratória. A exalação se processa segundo a constante de tempo do sistema respiratório, que
consiste no produto da Raw x Cst, até o momento em que a pressão alveolar se equilibra novamente
com a pressão das vias aéreas quando o fluxo cessa.
O tempo expiratório é computado como o intervalo que dura do início do fluxo expiratório até o
começo da inspiração subsequente. Cabe ao centro respiratório, localizado no bulbo, todo o controle
deste processo, sendo o mesmo determinado por complexos mecanismos envolvendo, entre outros
elementos, impulsos neurais aferentes de quimiorreceptores periféricos e centrais, mecanorreceptores
nos pulmões e caixa torácica, do córtex cerebral e de outras regiões do sistema nervoso central. É neste
intricado mecanismo do ciclo respiratório que atua o ventilador pulmonar mecânico. Não surpreende
que o suporte ventilatório ainda apresente grandes limitações apesar de grandes avanços tecnológicos
nas últimas décadas.
2. O ciclo respiratório durante a ventilação mecânica

O suporte ventilatório artificial é essencialmente um processo que substitui total ou parcialmente a
ação dos músculos inspiratórios e o controle neural da respiração. Dois tipos fundamentais de ciclos
respiratórios podem ser definidos na ventilação mecânica. Um primeiro, em que o ventilador
“controla” toda a fase inspiratória, ou seja, substitui totalmente o esforço muscular respiratório e o
controle neural do paciente. Este ciclo será aqui denominado de CONTROLADO. No segundo tipo, o
ventilador apenas auxilia ou assiste a musculatura inspiratória que se encontra ativa, sendo aqui
denominado de ciclo ASSISTIDO. Alguns autores utilizam o termo “ciclo espontâneo” para definir o
ciclo que ocorre durante a oferta da pressão de suporte (PS) ou de pressão inspiratória (IPAP). Em vez
disso, o termo assistido será aqui usado para designar este último tipo de ciclo, mantendo-se uma
coerência com a definição acima apresentada e com o emprego da terminologia de ciclo espontâneo
apenas para a respiração fisiológica.
Além destas duas grandes divisões, o ciclo do ventilador pulmonar também pode ser classificado
quanto às variáveis que são controladas ao longo da inspiração: sejam elas tempo, fluxo, pressão ou
volume ou mesmo a combinação de duas ou mais destas. Assim um ciclo dito CONTROLADO pode
ser CICLADO A VOLUME (VCV do inglês Volume Controlled Ventilation), ou seja, programado
para findar ou “ciclar” quando se atinge um valor pré-determinado de volume corrente (VC) ou
CICLADO A TEMPO COM PRESSÃO CONTROLADA OU CONSTANTE (PCV, do inglês
Pressure Controlled Ventilation).
1. Ciclos controlados
As figuras 2 e 3 apresentam ciclos controlados ciclados a volume.
Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A VOLUME (VCV)
Figura 2. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A VOLUME

(VCV). O fluxo inspiratório foi modificado nos 3 ciclos, resultando em diferentes tempos
inspiratórios e pressões nas vias aéreas (em vermelho). A pressão alveolar, em azul, não variou
por ser determinada pelo VC, que é fixo (linha tracejada). Referir-se ao texto abaixo para mais
detalhes.
Na figura 2 três ciclos respiratórios mecânicos CONTROLADOS e CICLADOS A VOLUME,

são apresentados. Nesta situação, o esforço muscular respiratório, representado pela Pmus, é
zero. O VC foi ajustado em 500ml (0,5l). Além do VC, a intensidade e o padrão da onda de
fluxo é determinado pelo operador do ventilador. Desta forma, o tempo inspiratório é pré-
definido, resultado da razão do VC/fluxo. No primeiro ciclo, com um fluxo constante ou do tipo
quadrado, ajustado em 60l/min (1l/s), o tempo inspiratório corresponde a divisão de 0,5l por
1l/s, sendo de 0,5s. No segundo ciclo, o fluxo foi reduzido a metade, ou 30l/min (0,5l/s)
dobrando o Ti para 1s. No terceiro ciclo, não apenas o valor máximo do fluxo foi reduzido, mas
foi ajustado um padrão de onda de fluxo, tipo descendente, em rampa, reduzindo-o até 50% do
seu valor inicial. Esse ajuste resultou em um fluxo médio de 22,5l/min ou 0,375l/s e, portanto
um Ti ainda mais prolongado, 0,5l/0,375l/s, sendo de 1,33s. Notar que a pressão de via aérea,
em vermelho, mas não a pressão alveolar, em azul, varia em função dos ajustes de fluxo, uma
vez que este influencia a pressão resistiva de via aéreas. A pressão alveolar se mantém a mesma
nos 3 ciclos uma vez que o VC, seu principal determinante, é o mesmo em todos os ciclos.
Como no ciclo espontâneo, o ar é expirado passivamente pelo aumento da pressão elástica
pulmonar (pressão alveolar), bastando para isso que o ventilador interrompa a entrada de ar e
abra a válvula exalatória, ou seja ocorra a ciclagem. Note que a expiração se processa até que a
pressão alveolar retorne a um valor pré-determinado, neste caso, acima de zero, a PEEP.
A figura 3 apresenta o impacto dos ajustes de VC sobre o Ti e as pressões alveolares e de vias

aéreas em ciclos controlados tipo VCV.
Figura 3. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A VOLUME

(VCV). O VC foi modificado nos 3 ciclos, resultando em diferentes tempos inspiratórios e
pressões nas vias aéreas e nos alvéolos. O fluxo foi mantido constante (linha tracejada). Referir-
se ao texto abaixo para mais detalhes.
Na figura 3 o operador do ventilador modifica o VC, mantendo o fluxo constante. As pressões

de via aérea e alveolares variam em proporção direta às mudanças de VC. Notar que o Ti varia
igualmente (Ti=VC/fluxo). Na prática a ventilação controlada ciclada a volume é bastante fácil
de ser ajustada, bastando definir-se um VC alvo, por exemplo, 8ml/kg de peso ideal, e
ajustando-se o fluxo para se garantir um Ti ao redor de 0,6 a 1,2s, a depender claro da estratégia
ventilatória específica recomendável para um determinado paciente.
As figuras 4 e 5 apresentam ciclos CONTROLADOS, CICLADOS A TEMPO, COM

PRESSÃO CONSTANTE nas vias aéreas.
Figura 4. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A TEMPO

COM PRESSÃO CONSTANTE (PCV). O Ti foi modificado, sendo de 0,5, 1,0 e 1,5s,
respectivamente nos 1o, 2o e 3o ciclos. Notar o incremento significativo do VC no 2o ciclo em
relação ao 1o e um aumento mínimo no 3o em relação ao segundo. O “delta” de pressão
aplicada acima da PEEP foi mantido constante em 15cmH2O, gerando uma pressão máxima na
via aérea de 20cmH2O (linha tracejada). A diferença entre a pressão de via aérea do ventilador e
a pressão alveolar do paciente determina o fluxo inspiratório, que sempre apresenta um padrão
de desaceleração, não linear. Quando 4 a 6 constantes de tempo do sistema respiratório são
atingidas, o fluxo inspiratório se aproxima ou mesmo “zera” devido a equalização da pressão
alveolar com a pressão nas vias aéreas no final da inspiração.
Figura 5. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADOS e CICLADOS A TEMPO

COM PRESSÃO CONSTANTE (PCV). O Ti foi fixado em 1s enquanto o “delta” de pressão
acima da PEEP foi modificado, sendo de 15, 20 e 25 cmH2O em sequência. Observar que o VC
e a pressão alveolar se elevam.
É possível observar que a determinação do VC em ciclos com Pressão Constante nas vias aéreas
se faz de forma indireta, variando-se, ora o Ti (na figura 4), ora o “delta” de pressão acima da
PEEP nas vias aéreas (figura 5) ou mesmo ambos. É importante destacar que ciclos respiratórios
em PCV não garantem os valores de pressão alveolar, uma vez que esta é determinada pela
relação entre o VC e a complacência estática do sistema respiratório. Habitualmente pode-se
fixar o Ti em um determinado valor, 0,6 a 1,2s, por exemplo, titulando-se o “delta” de pressão na
via aérea parta se atingir um determinado VC desejado.
Em resumo os ciclos controlados podem ser basicamente do tipo VCV ou PCV, havendo modos
híbridos que unem características dos dois tipos de controle que serão abordados em capítulo
específico sobre novos modos. Neste ponto podemos definir que o modo ventilatório,
antigamente chamado de controlado, somente ofertaria ciclos controlados ao paciente.
Obviamente, modos controlados puros não são mais utilizados pois resultariam em grande
desconforto para os pacientes quando estes fizessem uso de sua musculatura respiratória.
2. Ciclos assistidos
Uma situação bem mais complexa ocorre quando o comando neural (drive) e a musculatura do
sistema respiratório do paciente estão ativos. Neste caso virtualmente todos os ventiladores
pulmonares mecânicos monitorizam a “demanda” do paciente através da mensuração contínua
do fluxo e/ou pressão no circuito do ventilador. O ajuste, comumente denominado de
“sensibilidade”, determina o limiar de variação de fluxo ou pressão que será reconhecido pelo
ventilador como esforço muscular do paciente. Uma sensibilidade bem ajustada é crucial para
que o paciente seja capaz de deflagrar ou disparar ciclos respiratórios quando assim desejar. Um
ajuste de sensibilidade a pressão de -1 a -2cmH2O ou a fluxo de 2 a 5l/min são recomendáveis.
Sabe-se que o ventilador dispara mais facilmente com a sensibilidade a fluxo, embora o valor
clínico deste recurso seja discutível. As figuras 6 e 7 apresentam ciclos do tipo VCV e PCV,
respectivamente, no paciente com esforço muscular variável.
Figura 6. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A VOLUME,

com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Notar que a Pmus (cor rosa) do paciente “negativa” a curva
de pressão de via aérea. Isso ocorre porque o ventilador mantém o fluxo e o VC fixos. Muito
embora a sensibilidade esteja adequadamente ajustada e o paciente consiga “disparar” todos os
ciclos há evidente dissincronia paciente-ventilador, principalmente quando o paciente aumenta a
duração e a intensidade seu esforço muscular. Comparar com as curvas da figura 2 (VCV) e 7
(PCV).
Figura 7. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A TEMPO COM

PRESSÃO CONSTANTE (PCV), com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Notar que a Pmus (cor
rosa) do paciente gera um aumento de fluxo inspiratório correspondente ao esforço e ao tempo
neural do paciente. O VC e o fluxo aumentam com o esforço do paciente, o Ti permanece o
mesmo.
Comparando-se ciclos assistidos VCV e PCV há uma grande diferença quanto a resposta do
ventilador à demanda muscular do paciente. Em PCV, o ventilador, ao aumentar a oferta de
fluxo e de VC em relação ao esforço do paciente, potencialmente menos desconfortável.
Considerando-se que uma das metas principais da ventilação mecânica é aliviar a dispneia e o
trabalho muscular respiratório, este tipo de ciclo é mais favorável quando se deseja que o
paciente apresente contração muscular respiratória, como é habitual logo após as primeiras 24 a
48h que seguem a intubação traqueal.
Além dos ciclos assistidos em VCV e PCV, os ventiladores dispõem de um terceiro tipo de ciclo
assistido presente na Ventilação com Pressão de Suporte (PSV, do inglês Pressure Support
Ventilation). Os ciclos assistidos com PSV são semelhantes aos ciclos em PCV exceto pelo
mecanismo de ciclagem, sendo este a fluxo e não a tempo. A figura 8 ilustra e explica o
mecanismo de ciclagem em PSV.
Figura 8. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A FLUXO COM

PRESSÃO DE SUPORTE (PSV), com sensibilidade a fluxo, 3L/min. A ciclagem ocorre quando
se atinge um determinado limiar de fluxo inspiratório. Na maioria dos ventiladores costuma ser
configurado para valores entre 20 a 25% do pico de fluxo inspiratório. O VC, a curva de fluxo, e
diferentemente dos ciclos em VCV ou PCV, o Ti, podem todos variar a depender da interação
paciente-ventilador
Nos ciclos em PSV a possibilidade de variabilidade de fluxo, VC e Ti pode favorecer a um

maior conforto para alguns pacientes. Além disso, os atuais ventiladores disponibilizam o ajuste
do limiar de ciclagem. Este pode ser ajustado eventualmente entre 5 a 70%, por exemplo. Tal
ferramenta possibilita um ajuste mais fino dos ciclos em PSV, notadamente nos pacientes com
DPOC, com elevada resistência de vias aéreas e complacência estática normal ou aumentada.
Nestes casos, o Ti pode ficar demasiado longo devido a menor desaceleração do fluxo
inspiratório como pode ser observado na figura 9. Além deste ajuste vale lembrar que tanto a
PSV quanto a PCV permitem o ajuste do fluxo ou velocidade de pressurização da via aérea no
início da inspiração. Este ajuste é comumente referido como rise time, ou tempo de subida. O
leitor deve se reportar ao capítulo Assincronia paciente ventilador para mais detalhes sobre a
manipulação prática destes novos recursos tecnológicos incorporados a PCV e PSV.
Figura 9. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A FLUXO, COM

PRESSÃO DE SUPORTE (PSV), com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Neste caso, o limiar
percentual para ciclagem foi aumentado, sendo de 25%, 35% e 45% na sequência dos ciclos.
Observar o impacto deste ajuste sobre o Ti, a curva de fluxo e o VC. O aumento do limiar de
ciclagem reduz o Ti e o VC, o que pode ser vantajoso em pacientes com DPOC e
hiperinsuflação pulmonar.
3. Modos ventilatórios básicos

Com base nos tipos de ciclos respiratórios que são ofertados ao paciente, 3 modos ventilatórios
considerados básicos podem ser reconhecidos, são eles o Assistido/Controlado (A/C, do inglês
assist/control), a ventilação com pressão de suporte (PSV) e a ventilação mandatória intermitente
sincronizada com PS, modo híbrido entre os dois primeiros (SIMV, do inglês Synchronized Intermitent
Mandatory Ventilation).
1. Modos A/C-VCV e A/C-PCV
O modo A/C se caracteriza por ofertar ciclos controlados e/ou assistidos a depender dos ajustes
de frequência respiratória mínima programada e da frequência do paciente. Por sua vez, o modo
A/C pode ofertar ciclos em VCV ou em PCV. Assim existem os modos A/C-VCV e A/C-PCV.
As figuras 10 e 11 apresentam, respectivamente, oss modo A/C-VCV e A/C-PCV. As legendas
detalham o funcionamento do modo.
Figura 10. Modo A/C-VCV. Ajustes: f prog:15 rpm, VC:500ml, Fluxo 30l/mi, Ti:1s, f total 22
irpm. Neste caso específico o ventilador é “obrigado” a ofertar, no mínimo, 15 ciclos por
minuto, que podem ser controlados ou assistidos. Caso o paciente não faça esforço muscular
algum, todos os ciclos serão controlados e terão a duração total de 4 segundos (60s/15rpm),
sendo o Ti programado de 1s, a relação I:E caso todos os ciclos fossem controlados seria de 1:3.
Contudo, como o paciente realiza uma frequência respiratória superior a programada, o tempo
expiratório é variável. Note que o penúltimo ciclo foi assistido. Após o mesmo, como o paciente
não realizou esforço muscular dentro da janela de 4 segundos, o ventilador ofertou um ciclo
controlado.
Figura 11. Modo A/C-PCV. Ajustes: f prog:15 rpm, Δpressão acima da PEEP de 20cmH2O,
Ti:1s, f total entre 16 a 20 irpm, sensibilidade a pressão, -2cmH2O. Neste caso específico o
ventilador é “obrigado” a ofertar no mínimo 15 ciclos por minuto que podem ser controlados ou
assistidos. Caso o paciente não faça esforço muscular algum, todos os ciclos serão controlados e
terão a duração total de 4 segundos (60s/15 rpm), sendo o Ti programado de 1s, a relação I:E
caso todos os ciclos fossem controlados seria de 1:3. Contudo, como o paciente realiza uma
frequência respiratória superior a programada o tempo expiratório é variável. Note que o
antepenúltimo ciclo foi assistido. Como o paciente não realizou esforço dentro das janelas de 4
segundos subsequentes o ventilador ofertou dois ciclos controlados em sequência. Observar o
aumento do VC e a modificação da onda de fluxo em resposta a demanda do paciente nos ciclos
assistidos.
Via de regra opta-se por se iniciar o suporte ventilatório no modo A/C-VCV, logo após a
intubação traqueal, quando o paciente se encontra sedado ou mesmo sob bloqueio
neuromuscular. São duas as vantagens de se iniciar neste modo e não em A/C-PCV: pode-se
determinar com mais facilidade a mecânica respiratória (o leitor pode se reportar ao capítulo
correspondente a este tema) e segundo, e talvez mais importante, a pressão alveolar fica sob
maior controle uma vez que esta é sempre determinada pela relação entre o VC e a complacência
estática do sistema respiratório. Particularmente, o emprego de uma estratégia ventilatória
protetora, com a utilização de baixos VCs em pacientes com SDRA, pode ser feita com mais
facilidade e segurança no modo A/C-VCV. Atenção especial deve ser dada a variação da pressão
de pausa neste modo ventilatório. O alarme de pressão portanto deve ser bem ajustado.
Já o modo A/C-PCV pode ser uma excelente opção para uma ventilação predominantemente
assistida, quando o paciente apresenta esforços musculares respiratórios, numa fase de transição
para o processo de retirada da ventilação mecânica. Atenção especial deve ser dada a
monitorização do VC neste modo ventilatório. O alarme de VC máximos e mínimos devem ser
bem ajustados.
2. Modo PSV
No paciente que apresenta uma boa recuperação da doença de base e a sedação é revertida,
comumente se emprega o modo PSV, onde somente há disparos pelo paciente, ou seja, todos os
ciclos são assistidos com a adição da Pressão de suporte como apresentado na figura 12.
Figura 12. Modo PSV. Não há ciclos controlados, apenas assistidos. Ajustes: PS acima da
PEEP: 20cmH2O nos dois primeiros ciclos, sendo reduzida para 15cmH2O nos demais.
Observar que a redução da PS implica em mudanças na oferta de fluxo e VC, reduzindo ambos e
“exigindo” adaptações por parte do paciente. Este passa a variar a Pmus, a depender da sua
demanda por fluxo e VC. O Ti pode variar ciclo a ciclo.
O modo PSV costuma ser usado no desmame, onde se reduz a PS gradualmente avaliando-se a
capacidade do paciente se adaptar a níveis cada vez mais baixos até que um valor mínimo seja
atingido, habitualmente entre 7 a 10cmH2O. Como somente ciclos assistidos são ofertados o
alarme de apnéia com ventilação de backup deve ser bem ajustado.
3. Modo SIMV com PS
O modo SIMV com PS constitui um híbrido dos modos A/C e PSV. Historicamente foi
desenvolvido ainda na década de 70 para possibilitar ciclos espontâneos, apenas com a PEEP,
intercalando-os com ciclos do tipo VCV ou PCV. Atualmente a PS é usada rotineiramente neste
modo. Uma frequência mínima é programada com ciclos em VCV ou PCV. Por exemplo,
ajustando-se uma frequência de 6 irpm, o ventilador divide um minuto em 6 janelas de tempo de
10 segundos. Dentro de cada uma destas janelas o ventilador deve ofertar um ciclo respiratório
que poderá ser assistido, caso o paciente realize um esforço neste intervalo ou controlado, que
será ofertado ao final da janela, caso o paciente não dispare o ventilador. A figura 13 ilustra o
funcionamento deste modo.
Figura 13. Modo SIMV-VCV com PS, registro de um minuto. Ajustes: f:6 irpm, PS de
15cmH2O. O ventilador divide um minuto em 6 intervalos de tempo iguais de 10 segundos,
sendo obrigado a ofertar um ciclo do tipo VCV em cada um deles. Este será do tipo assistido se
o paciente fizer um esforço capaz de disparar um ciclo no intervalo de tempo da janela ou será
controlado e ofertado no instante final da mesma, caso o paciente não o faça. Observar que,
neste caso, o VC nos ciclos com PS são inferiores aos dos ciclos VCV marcados com um
asterisco. O último ciclo é do tipo controlado devido a apneia que o paciente apresentou após a
dose de um sedativo (seta).
O modo SIMV com PS é bastante utilizado. Apresenta como vantagem a garantia de uma
frequência respiratória mínima onde se pode estabelecer um VC fixo (SIMV-VCV) ou uma
Pressão Constante na via aérea com ciclagem a tempo (SIMV-PCV). Como desvantagem
principal destaca-se a complexidade de seus ajustes e a dificuldade para se reconhecer as
diferenças entre os ciclos com PS e aqueles em VCV ou PCV. A tabela abaixo resume as
características principais dos modos ventilatórios básicos.
Tabela 1. Principais características dos modos ventilatórios básicos
Ti: tempo inspiratório; Disparo a tempo=ventilador
Como se vê os modos ventilatórios básicos apresentam limitações, muitas vezes resultando em

dissincronias paciente-ventilador. Por outro lado uma compreensão detalhada de suas
funcionalidades permite que a grande maioria dos pacientes sejam ventilados de modo
satisfatório.
4. Perspectivas de novos modos ventilatórios

Novos modalidades ventilatórias têm sido desenvolvidas. Eles incluem modos híbridos que mesclam,
por exemplo, características dos modos A/C-VCV e A/C-PCV (Pressurre regulated volume control,
PRVC, Volume Assured Pressure Support Ventilation, VAPS e autoflow), modos que ofertam a pressão
na via aérea em proporção ao esforço muscular do paciente (Proportional Assisted Ventilation – PAV
ou Automatic Tube Compensation - ATC) ou ao comando neural (Neurally Adjusted Ventilatory Assist
- NAVA) e modos com mecanismos para auto-ajuste da PSV (Volume Support Ventilation). Embora
promissores, a maior parte destes modos ainda não foi incorporado ao dia-a-dia da ventilação
mecânica e ainda há poucas evidências de sua superioridade em relação aos modos básicos quanto a
desfechos clínicos relevantes como a duração da ventilação mecânica e a sobrevida. Particularmente os
modos que favorecem a maior sincronia paciente-ventilador serão abordados no capítulo
correspondente a este tema.
5. Bibliografia
1. Chatburn RL. Classification of Ventilator Modes: Update and Proposal for Implementation.
Respiratory Care, 2007; 52(3): 301-323.
2. Branson R., Chatburn RL, Hess D. Respiratory care equipment, 2nd ed. Philadelphia: Lippincot,
1998.
3. Chatburn RL, primiano FPJr. A new system for understanding modes of mechanical ventilation.
Respir Care 2001; 46(6):604-621.
4. Carvalho CRR - Ventilação Mecânica. Volume I – Básico. Clínicas Brasileiras de Medicina

Intensiva, São Paulo: Ed. Atheneu, 2000
5. Carvalho CRR - Ventilação Mecânica. Volume II – Avançado. Clínicas Brasileiras de Medicina

Intensiva, São Paulo: Ed. Atheneu, 2000
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3. Compreender os modos básicos de ventilação mecânica:

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PSV – Ventilação com pressão de suporte

1. O ciclo respiratório fisiológico, espontâneo

Figura 1. Ciclos respiratórios fisiológicos. A intensidade e a duração da pressão gerada pelos

2. O ciclo respiratório durante a ventilação mecânica

As figuras 2 e 3 apresentam ciclos controlados ciclados a volume.

Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A VOLUME (VCV)

Figura 2. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A VOLUME

Na figura 2 três ciclos respiratórios mecânicos CONTROLADOS e CICLADOS A VOLUME,

A figura 3 apresenta o impacto dos ajustes de VC sobre o Ti e as pressões alveolares e de vias

Figura 3. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A VOLUME

Na figura 3 o operador do ventilador modifica o VC, mantendo o fluxo constante. As pressões

As figuras 4 e 5 apresentam ciclos CONTROLADOS, CICLADOS A TEMPO, COM

Figura 4. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A TEMPO

Figura 5. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADOS e CICLADOS A TEMPO

Figura 6. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A VOLUME,

Figura 7. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A TEMPO COM

Figura 8. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A FLUXO COM

Nos ciclos em PSV a possibilidade de variabilidade de fluxo, VC e Ti pode favorecer a um

Figura 9. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A FLUXO, COM

3. Modos ventilatórios básicos

1. Modos A/C-VCV e A/C-PCV

3. Modo SIMV com PS

Tabela 1. Principais características dos modos ventilatórios básicos

Ti: tempo inspiratório; Disparo a tempo=ventilador

Como se vê os modos ventilatórios básicos apresentam limitações, muitas vezes resultando em

4. Perspectivas de novos modos ventilatórios

4. Carvalho CRR - Ventilação Mecânica. Volume I – Básico. Clínicas Brasileiras de Medicina

5. Carvalho CRR - Ventilação Mecânica. Volume II – Avançado. Clínicas Brasileiras de Medicina

Excelência no ensino de ventilação mecânica

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