Instrumento de Evaluacion Ssusalud

INSTRUMENTO DE SU
PLAN DE SUPERVISIÓN N° :
ESTABLECIMIENTO :
DIRECCIÓN :
DISA :
RED :
MICRORED :
UNIDAD EJECUTORA :
CATEGORÍA :
FECHA Y HORA :
CÓDIGOS DE VALORACIÓN : 1 = CONFORME || 2 = NO CONFORME || 3 = NO APLICABLE
N° CÓDIGO VERIFICADOR/ ÍTEM DE LISTA DE CHEQUEO VALOR
El centro de Hemoterapia y Banco de Sangre cuenta con Autorización Sanitaria de

1 V_0874
Funcionamiento emitido por PRONAHEBAS.
La Autorización Sanitaria de Funcionamiento se encuentra vigente (vigencia de cuatro

2 V_0875
años)
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre depende técnica y administrativamente de

3 V_0876
instituciones médicas o asistenciales, publicas o privadas.
La programación del personal deberá estar disponible para su verificación por la

4 V_0877
Autoridad de Salud y los usuarios
5 V_0878 Se garantiza la disponibilidad de la sangre y hemocomponentes las 24 horas del día.

Los convenios celebrados se remiten a la Dirección de Salud de las Personas de la
6 V_0879 DISA o DIRESA, según corresponda y a la Dirección General de Salud de las Personas
del Ministerio de Salud, en un plazo no mayor a 15 días hábiles.
El numero de convenios a suscribir entre un Centro de Hemoterapia y Banco de sangre

7 V_0880
Tipo II con otros centro tipo I no deberá ser mayor a cuatro.
El archivo de los registros de los centros de hemoterapia y banco de sangre permanecen

8 V_0881 ordenados adecuadamente durante 5 años y en la institución de acuerdo a las normas
legales vigentes
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre tipo II abastece oportunamente al Centro

9 V_0882 de Hemoterapia tipo I con unidades de sangre, y/o hemocomponentes según demanda
de este.
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre tipo I abastece con un donante por cada
10 V_0883
unidad de sangre solicitada.
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre tipo II únicamente efectiviza los costos
11 V_0884 que implica la obtención, procesamiento y suministro de las unidades de sangre y/o
hemocomponentes.
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre tipo I reembolsa los costos que implica la
12 V_0885 obtención, procesamiento y suministro de las unidades de sangre y/o
hemocomponentes.
Cuenta con un personal responsable, designado por la jefatura del CH y BS para que
13 V_0886
realice la supervisión del sistema de gestión de la calidad.
Ningún producto puede ser entregado o transfundido sin el respectivo Sello Nacional de
14 V_0887
Calidad de Sangre
15 V_0888 Cuenta con un programa de control de calidad interno.

El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre cuenta con Plan de promoción de la
16 V_0889
donación voluntaria de sangre institucional.
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre cuenta con un procedimiento donde se

17 V_0890 definen los controles necesarios para la identificación, almacenamiento, protección,
tiempo de retención y disposición de los registros de calidad.
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre realiza evaluaciones internas (según guía

18 V_0891
de procesos aprobado por PRONAHEBAS)
19 V_0892 Los reclamos de los usuarios son registrados, analizados y resueltos
El Centro de Hemoterapia y Bancos de Sangre han establecido medidas para conocer y

20 V_0893
evaluar las expectativas y grados de satisfacción de los usuarios.
21 V_0894 Las transfusiones se solicitan bajo la dirección de un médico.
22 V_0895 Cuenta con protocolo para la administración de sangre y componentes.

Cuenta con un sistema de registro que permite el rastreo de cualquier unidad de sangre
o componente desde donde se originó (donante o el área de recolección) hasta su
23 V_0896
disposición final, y también hará posible la revisión de registros aplicables al componente
específico y la investigación de reacciones adversas manifestadas por el receptor.
24 V_0897 El sistema asegurará que los identificadores del donante y del paciente sean únicos.
25 V_0898 El resultado actual de cada prueba se documentará inmediatamente.
Los Centros de Hemoterapia y Bancos de sangre que cuenten con registros del sistema
computarizado, dispondrán de un sistema alterno (plan de contingencia de los sistemas
26 V_0899 de información) que asegure la continuidad de las funciones en el evento de que no se
puedan disponer de datos computarizados ni de funciones asistidas por la computadora.
El sistema alterno se probará periódicamente.
27 V_0900 Cuenta con proceso de medidas preventivas
28 V_0901 Cuenta con proceso de medidas correctivas
El responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre ha elaborado el Plan de

29 V_0902
Capacitación de su Servicio.
Llevan un archivo actualizado de identificación del personal que labora en el

establecimiento en el que conste la documentación de los profesionales, técnicos y
30 V_0903
auxiliares; que acredite su formación, colegiatura, especialización y capacitación según
corresponda.
El responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre es Medico-Cirujano,
colegiado, habilitado, Especialista en Patología o Hematología Clínica, con estudios de
31 V_0904
Post-Grado en Salud Pública, Administración de Servicios de Salud o afines y
experiencia de trabajo mínima de 5 años en el campo de la Medicina Transfuncional.
Medico Asistente se encuentra habilitado en el ejercicio de la profesión, especialista en

32 V_0905
Patología Clínica o Hematología Clínica
Enfermera cuenta con titulo profesional universitaria y con experiencia profesional no

33 V_0906
menor de 1 año y capacitación en Medicina Transfuncional.
Tecnólogo Médico cuenta con titulo universitario con mención en Laboratorio Clínico y
34 V_0907
experiencia profesional no menor a 1 año y capacitación en Medicina Transfusional.
Técnico en Laboratorio Clínico cuenta con titulo no universitario de un Centro de

35 V_0908 estudios superior y experiencia laboral no menor de 1 año y capacitación en Medicina
Transfusional.
El Banco de Sangre y Hemoterapia cuenta con áreas : reconocimiento de donantes y

extracción de sangre, análisis de sangre, producción de componentes sanguíneos,
36 V_0909
control de calidad , almacenamiento y distribución de componentes, limpieza y servicios
generales.
37 V_0910 Los equipos cuentan con identificación única, adherida y visible
Se cuenta con un programa de mantenimiento preventivo/correctivo de todos los equipos

38 V_0911 y se registra las reparaciones realizadas a los equipos, los mantenimientos preventivos,
las acciones y seguimiento de los equipos críticos.
Se realiza la calibración y ajuste del equipo al momento de la Instalación (antes de su

uso) y a intervalos de tiempo preestablecidos. Estas calibraciones deben hacerse de
39 V_0912
acuerdo a las instrucciones del fabricante y por personal debidamente capacitado y
autorizado para realizar este trabajo.
40 V_0913 Cuenta con grupo Electrógeno o alimentación de emergencia propio o compartido
Cuenta con registros de los insumos almacenados y registros de la calificación de

41 V_0914
proveedores actualizado
42 V_0915 Cumple con la normativa de buenas practicas de almacenamiento de los insumos.

Elimina las Unidades de Sangre de acuerdo al proceso EG10 - PC01 de la NT N° 013 -
43 V_0916
MINSA / DGSP – V.01 y cuenta con actas de eliminación de unidades
44 V_0917 Elimina correctamente los residuos solidos comunes de bolsa negra
45 V_0918 Elimina correctamente los residuos biocontaminados en bolsa roja
46 V_0919 Elimina correctamente los residuos especiales en bolsa amarilla

Elimina los residuos punzocortantes en recipientes rígidos según la Norma Técnica N°
47 V_0920
096-MINSA/DIGESA de gestión y manejo de residuos solios.
48 V_0921 Cuenta con plan de bioseguridad,
49 V_0922 Se evidencia implementación y cumplimiento del Manual de Bioseguridad

50 V_0923 El Personal de Bancos de Sangre y Hemoterapia utiliza equipos de protección personal.
51 V_0924 El personal realiza adecuadamente el procedimiento de lavado de manos.
El Personal no come, bebe, fuma y/o almacena comidas, así como no se aplica
52 V_0925
cosméticos dentro del área de trabajo.
Se cuenta con registros de información del Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre

53 V_0926 que se puedan recuperar en caso no se cuente con los registros electrónicos./ Cuentan
con un plan de contingencia de los sistemas de información.
54 V_0927 Cuenta con Balanza Digital o 2 Brazos hasta 3 kg.

55 V_0928 Cuenta con balanza y tallimetro
56 V_0929 Cuenta con Centrifuga de Microhematócrito.
57 V_0930 Cuenta con Centrifuga Refrigerada
58 V_0931 Cuenta equipo de Baño María
Cuenta con Conservadora de sangre de +2 °C a +6°C con registro de temperatura y/o

59 V_0932
alarma audiovisual
Cuenta con congeladora -20°C o menos , con registro de temperatura y/o alarma
60 V_0933
audiovisual.
61 V_0934 Cuenta con congeladora -70°C con registro de temperatura y/o alarma audiovisual
Cuenta con Equipo automatizado o semiautomatizado (lector, lavador. Incubador e
62 V_0935
impresora) para enzimoinmunoensayo (ELISA)
63 V_0936 Cuenta con Microscopio óptico
64 V_0937 Cuenta con Agitador de bolsas de sangre con báscula calibrada (Hemobáscula)
65 V_0938 Cuenta con Rotador de Plaquetas
66 V_0939 Cuenta con Separador de Plasma
67 V_0940 Cuenta con Pipetas automáticas
68 V_0941 Cuenta con Cronómetro
69 V_0942 Cuenta con Centrifuga de Inmunohematología
70 V_0943 El Centro de Hemoterapia y Banco de sangre identifica plenamente al donador

71 V_0944 Realiza Proceso de Calificación del Donante
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre cuenta con registro de consentimiento

72 V_0945
informado del Postulante.
Los Formatos de selección del postulante son validados por el Medico Responsable del
73 V_0946
Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre realiza la calificación del paciente en

74 V_0947
forma privada y confidencial.
Se cumple con informar al posible donante las condiciones mínimas para poder donar y
75 V_0948
las conductas de riesgo que impedirían la donación.
76 V_0949 Realizan Tipificación ABO y Rh a todas las unidades recolectadas
El Donante es informado y orientado para profundizar sus estudios en caso se detecte

77 V_0950 alguna enfermedad, en caso tenga resultados Reactivos en algunas de sus pruebas de
tamizaje serológico.
78 V_0951 El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre realiza pruebas de Pre tamizaje.
79 V_0952 El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre cuenta con Área Especial de Cuarentena.
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre realiza seguimiento al donante de acuerdo
80 V_0953
al Sistema de Gestión de la Calidad de PRONAHEBAS.
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre cumple con registrar las reacciones

81 V_0954
adversas del donante.
El personal del Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre verifica que los datos
82 V_0955
consignados estén completos y legibles en la Solicitud Transfusional.
El establecimiento de salud aplica procedimientos establecidos en el Sistema de Gestión

83 V_0956 de la Calidad para la Identificación de la Unidad de sangre por donación voluntaria, por
aféresis y autologa, utilizando las etiquetas aprobadas por PRONAHEBAS.
La UPSS Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre utiliza etiquetas aprobadas por
84 V_0957 PRONAHEBAS para el correcto registro del Tipo de Unidad de sangre y componentes
sanguíneos (crioprecipitado, plasma, glóbulos rojos).
La UPSS Banco de sangre analiza la sangre del receptor para grupo ABO( Globular y
85 V_0958
Sérico), factor Rh y anticuerpos irregulares y realiza pruebas de compatibilidad.
La UPSS Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre cuenta con Formato de solicitud

86 V_0959
transfusional.
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre cuenta con registro de consentimiento

87 V_0960
informado del receptor.
La UPSS Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre notifica los casos de reacciones
88 V_0961
adversas a Calidad.
La UPSS Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre almacena las muestras de cada

89 V_0962 donador y de cada receptor durante por lo menos 7 días, después de la transfusión de 1
a 6°c de temperatura.
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre realiza seguimiento al receptor de acuerdo

90 V_0963
al Sistema de Gestión de la Calidad de PRONAHEBAS.
La UPSS de Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre dispone de

91 V_0964 conservadores/congeladores o cámaras frías con capacidad acorde para la producción
actual de componentes.
La UPSS de Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre, evalúa las condiciones de

92 V_0965
almacenamiento y hace seguimiento de la temperatura al menos cada 4 horas.
La UPSS de Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre utiliza el Acta de Eliminación de
93 V_0966
Unidades.
UMENTO DE SUPERVISIÓN PARA IPRESS : BANCO DE SANGRE
EVIDEN. OBSERVACIONES
DR. PEÑARANDA
DR. PEÑARANDA
DR. PEÑARANDA
DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ LIC. ISABEL
DR. PEÑARANDA
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ LIC. ISABEL
DR. PEÑARNDA
TEC JAKY
DR PEÑARANDA
DR. PEÑARNDA
DR. PEÑARNDA
LIC ISABEL
SUPERVISAN:
DR. PAÑARANDA
DRA. MARQUEZ
NA
DR. PEÑARANDA
LIC. VICTORIA LIC. EDUARDO LIC. ISABEL VERIFICAR QUE TODOS LOS COMPONENTES EN STOCK
SOBRE TODO PLASMAS Y CRIOS TENGAN SELLO
LIC. ISABEL Y
LIC. EDUARDO ( GRUPOS )
LIC.ROSA LIC. JENNY DR. PEÑARANDA SEROLOGÍA
HEMOCOMPONENTES: LIC. EDUARDO LIC. ISABEL
EQUIPOS CORDINAR CON MANTENIMIENTO LIC. ISABEL Y TEC. VICTOR
IMPLEMENTACION DE NUEVOS:
DR. PEÑARANDA, DR. HURTADO, DRA MARQUEZ
DR PEÑARANDA: REDACCIÓN DEL PLAN, ENVIO POR CORREO INGRESO A SISTEMA ALFRESCO
JAZMIN: ENTREGAR CRONOGRAMA
TEC. JAKY MACAVILCA: IMPRESIÓN, ENVÍO Y TRAMITE RESPECTIVO.
APOYO: DRA MARQUEZ
DR HUACO, DRA RODRIGUEZ Y PERSONAL DE PATOLOGIA CLÍNICA
DR. VILLANUEVA
ELABORAN LIC. LUCIA LIC. EDUARDO, SUPERVISA DRA MARQUEZ, DR, PEÑARANDA Y FIRMA
RESPECTIVA
ELABORAN LIC. LUCIA LIC. EDUARDO, SUPERVISA DRA MARQUEZ, DR, PEÑARANDA Y FIRMA
RESPECTIVA
DR PEÑARANDA: REDACCIÓN DEL PLAN, ENVIO POR CORREO INGRESO A SISTEMA ALFRESCO
TEC. JAKY MACAVILCA: IMPRESIÓN, ENVÍO Y TRAMITE RESPECTIVO.
APOYO: DRA MARQUEZ
TEC. EDITH
DR. PEÑARANDA
DR. PEÑARANDA
NA
RESPONSABLES DE ENTREGAR CV A EDITH TODO EL PERSONAL

ADJUNTAR CONSTANCIA DE HABILIDAD URGENTE
RESPONSABLES DE ENTREGAR CV DOCUMENTADO A EDITH TODO EL PERSONAL
DR. PEÑARANDA
TEC VICTOR, TEC. YOVANA Y LIC. ISABEL, RESPONSABLES DE ELABORAR FICHA TECNICA Y
COORDINACIONES CON PROVEEDORES DE NO TENER DATOS COMPLETOS
SUPERVICIÓN Y APOYO EN CONSOLIDACIÓN: DRA. MARQUEZ
TEC VICTOR, TEC. YOVANA

LIC. ISABEL, RESPONSABLES DE ELABORAR CUADROS DE MANTENIMIENTO CORRECTVO
PREVENTIVO
SUPERVICIÓN Y APOYO EN CONSOLIDACIÓN: DRA. MARQUEZ
LIC. ISABEL, LIC. EDUARDO TEC VICTOR VERIFICAR CALIBRACIONES QUE SE HAYAN REALIZADO
SUPERVICIÓN: DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA
ELABORACIÓN DE KARDEX FISICO Y ELECTRONICO TEC.JENCI, TODOS LOS INSUMOS.

LIC. ROSA, LIC. JENNY ( TAMIZAJE ) CORDINAREMOS CON JENCY INGRESO DE ESTOS.
JAZMIN: HACER INVENTARIO JUNTO CON JENCY DE TODOS LOS INSUMOS QUE EL ALMACEN DE
CAMPAÑA TENGA Y SE INGRESARAN EN EL KARDEX TANTO FISICO COMO ELECTRONICO DEL
ALMACEN GENERAL, LUEGO, DESPUES ELLA TE ENTREGARA CON CARGO LO QUE NECESITES PARA
CAMPAÑAS. POR FAVOR ASEGURAR QUE ALMACEN DE CAMPAÑA NO TENGA MAS INSUMOS QUE EL
ALMACEN GENERAL PARA EVITAR DUPLICIDADES Y DIFICULTADES EN LOS PEDIDOS A LOGISTICA
SALVO SEAN LOS REFRIGERIOS Y OBSEQUIOS DE DONANTES. DESPUES TE SUGUIERO TENGAS TU
PROPIO KARDEX DE CONTROL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES.
APARTIR DE LA FECHA JENCY ENTREGARA SOLO CON CARGO LOS INSUMOS TANTO AL AREA
ASISTENCIAL COMO AL ALMACEN DE CAMPAÑA, DE NO ESTAR ELLA Y SEA URGENTE MI PERSONA
EL DR. HURTADO Y LA DRA. MARQUEZ LO HARAN Y TENDRAN QUE REGISTRAR EN EL KARDEX Y
HACER FIRMAR EL CARGO. DE IGUAL MANERA TODO PRODUCTO QUE INGRESE ANTES DE SER
DISTRIBUIDO DEBERA HACERSE EL KARDEX POR JENCY Y DE NO ESTAR ELLA PROCEDER COMO
CASO ANTERIOR. PARA EL PERSONAL DE GUARDIA DE RECBIR PODUCTOS COMUNICAR AL MEDICO
DE TURNO O DEJAR ANOTADO EN CUADERNO OCURRENCIAS PARA SU REGULARIZACIÓN.
APOYO EN ELABORACIÓN DE KARDEX DE REACTIVOS DE INMUNOHEMATOLOGÍA:
LIC. ISABEL Y LIC. EDUARDO. DR. PEÑARANDA (FICHA DE CALIFICACIÓN DE. PROVEEDOR )
TEC. JENCY LIC. ROSA LIC JENNY, JAZMIN

SUPERVIISÓN DRA. MARQUEZ
LIC. ISABEL, TEC VICTOR SUPERVISIÓN DR. HURTADO
LIC. ISABEL, TEC VICTOR

TEC. EDITH

TEC. EDITH

TEC. EDITH
LIC. ISABEL, TEC JOVANA
TEC. EDITH
DR. PEÑARANDA
LIC. ISABEL LIC. ROSA, JAZMIN: FORMATO
DR. PEÑARANDA
LIC. ISABEL LIC. ROSA
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ
TEC. JENCI - Entrega material
LIC. ISABEL-Supervisa Entrega
VERIFICAR CUMPLIMIENTO:
DR. PEÑARANDA
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA LIC. ISABEL

CORDINAR CON EPIDEMIO:
SIMULACRO Y CHARLA: 16-06-15
APARTIR DE 9 AM EN BANCO
DR. PEÑARANDA
DR. HURTADO
DRA MARQUEZ
TEC JOVANA, LIC. ISABEL , DR. PEÑARANDA, DRA. MARQUEZ
TECNÓLOGOS DE TURNO
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ROSA LIC JENNY
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
LIC. ISABEL
TEC. JOVANA TEC VICTOR TEC EDITH

DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA
TEC JOVANA
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA
TEC JOVANA
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA
TEC. JOVANA VERIFICAR ANTES DE ARCHIVAR
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA
LIC ISABEL TEC VICTOR TEC EDITH TEC

YENCI TEC JOVANA
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA
LIC. ISABEL LIC ROSA LIC JENNY
SUPERVISIÓNDR. HURTADO DRA MARQUEZ

EJECUCIÓN: LIC ISABEL. LIC EDUARDO, TEC VICTOR TEC EDITH TEC YENCI TEC JOVANA
DR PEÑARANDA
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA
LIC. ISABEL LIC ROSA LIC JENNY
DR. HURTADO
DRA. MARQUEZ
DR. PEÑARANDA VER SI SE CUMPLE OPORTUNAMENTE ESTA NORMATIVA Y REGISTRO
RESPECTIVO
LIC. EDUARDO
LIC. VICTORIA TEC EDITH, TEC, VICTOR, TEC. JOVANA, TEC, JENCY INFORMARAN DE LOS CASOS
OBLIGATORIAMENTE AL PERSONAL MEDICO.
LIC. EDURADO LIC. VICTORIA Y APOYO DE TODOS LOS TM DE GUARDIA

SUPERVISAN: MEDICOS
TEC. EDITH, LIC. EDURADO LIC. VICTORIA

LIC. ISABEL REVISAR DATOS DE IDENTIFICACION EN UNIDAD Y SI ESTAN DE ACUERDO AL
PRONAHEBAS
DRA MARQUEZ DR. HURTADO, SUPERVISIÓN
LIC. ISABEL LIC. VICTORIA LIC. EDUARDO Y TEC. EDITH RESPONSABLES DE VERIFICAR ETIQUETADO
SEGÚN PRONAHEBAS DE ESTOCK ACTUAL Y COMPLETAR LA FECHA DE VENCIMIENTO DE LOS
PLASMAS QUE FALTAN QUE SON CASI TODOS
JAZMIN DEBERA PROPORCIONAR CARTULINAS CORTADAS EN TAMAÑO A4 PARA QUE TECNÓLOGOS

IMPRIMAN O LLENEN A MANO DATOS DE UNIDAD EN SANGRE ALMACENADAS EN COSERVADORA Y
TAMBIEN PARA LA ELBORACIÓN DE FICHAS QUE SE ENVIA A PISO H. CLINICA
TODOS LOS TECNICOS Y/O TECNOLOGOS SON RESPONSABLES DE ETIQUETADO DE NUEVAS

DONACIONES
SUPERVISARA CUMPLIMIENTO
DRA MARQUEZ
LIC. EDUARDO LIC. ISABEL TM DE GUARDIA

SUPERVISA: DRA MARQUEZ
LIC. VICTORIA Y TM DE GUARDIA

SUPERVISA DRA. MARQUEZ
TCE. EDITH, TEC. VICTOR

APOYO. LIC ISABEL
SUPERVISA: DR HURTADO DRA MARQUEZ
DR. PEÑARANDA ( COORDINARA SU IMPLEMENTACION CON CALIDAD)
DR. HURTADO
DRA MARQUEZ
TEC. EDURADO TEC. VICTORIA Y TM DE GUARDIA VERIFICAR ALMACENAJE DE MUESTRAS

MUESTRAS POR LO MENOS 7 DIAS.
TODOS LOS TEC MEDICOS GUARDAN MUESTRAS

VERIFICAN:
LIC. EDUARDO LIC. VICTORIA
Y DRA MARQUEZ. SUPRVISA
TEC. JOVANA, TEC DITH, TEC VICTOR TEC JENCY, TEC. KATY HACER FIRMAR CUADERNO DONDE SE
DEJA CONSTANCIA QUE DONANTE TIENE QUE RECOGER RESULTADOS DE TAMIZAJE, ADEMAS
TAMBIEN AL ENTREGAR RESULTADOS DE TAMIZAJE REA Y NR CON FIRMA CARGO EN CUADERNO
( ESTO YA SE HABIA INDICADO HACE TIEMPO, DE ESTAR DESCONTINUADO REACTIVARLO BAJO
RESPONSABILIDAD)
LIC. ROSA LIC. JENNY APOYO EN VERICAR DATOS.
DR. HURTADO, DRA MARQUEZ VELAR POR CUMPLIMIENTO
DR. PEÑARANDA, DRA MARQUEZ, LIC. ISABEL COORDINACIONES CON EPIDEMIOLOGIA Y ENVIO DE
MUESTRA A INS ( PEDIIR APOYO GABRIELA DE PATOLOGIA)
DR. PEÑARANDA
TEMPERATURAS:
TODOS LOS TECNICOS SEGÚN HORARIO Y TECNOLOGOS MÉDICOS
TODOS LOS TECNICOS Y/O TECNOLOGOS LLENAN TEMPERATURAS Y

LIC. ISABEL VERIFICARA
SUPERVISA: DRA MARQUEZ,
KARDEX DE REACTIVOS EN CONSERVADORAS:
TEC JENCY, LC. ROSA LIC. JENNY APOYO CON REACTIVOS ECO Y OTRO DE INMUNOHEMATOLOGIA:
LIC. ISABEL LIC. EDUARDO.
LIC. ISABEL
Y TECNOLOGOS PARA LLENADO DE ACTAS, TEC VICTOR, TEC EDITH COMPLETAN ACTA HACEN
FIRMARA RESPONSABLES Y AUTOCLAVAN
SUPERVISA DR. HURTADO DR. PEÑARANDA, DRA MARQUEZ
INSTRUCTIVO NORMA LEGAL
Verificar que cuenten con el documento RM 1191-2006/MINSA aprueba Directiva Sanitaria 011-
de Autorización Sanitaria de MINSA/DGSP V.01, V.Disposiciones Generales. RM 210-
Funcionamiento, el cual debe de estar 2011/MINSA aprueba Directiva Sanitaria 040-
emitido por PRONAHEBAS. MINSA/DGSP V.01 art. 5.1. 1 y 5.1.2.
Revisar documento de Autorización

Decreto Supremo N° 03-95-SA, que aprueba el
Sanitaria de Funcionamiento, el cual
Reglamento de la Ley 26454, Art. 46.
tiene una vigencia de 4 años.
Solicitar el Reglamento de
RM 1191-2006/MINSA aprueba Directiva Sanitaria 011-
Organización y Funciones, y verificar
MINSA/DGSP V.01, V.Disposiciones Generales,
que el CH y BS se encuentre en el
definiciones operativas.
organigrama de la IPRESS.
Verificar que la programación del DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de

personal esté disponible. Salud y Servicios Médicos de Apoyo, Artículo 38°.
RM N°546-2011/MINSA aprueba la Norma Técnica N°

021-MINSA/DGSP V.03, Categorización de
Verificar que el CH y BS cuente con establecimientos de salud, 6.2 Categorías de los
personal programado las 24 horas del establecimiento de salud, 6.2.2 Segundo Nivel de
día. Atención, j) UPSS Centro de Hemoterapia y Banco de
Sangre. 6.2.3 Tercer Nivel de Atención, l)UPSS Centro
de Hemoterapia y Banco de Sangre
Verificar que los convenios celebrados
con otro CH y BS (de diferente
tipología) haya sido remitido a la DGSP
de la DISA y/o DIRESA, así como a la
MINSA/DGSP V.01 art. 6.6.
Dirección General de Salud de las
Personas del MINSA, en un plazo no
mayor de 15 días hábiles.
Solicitar los convenios con los que

cuenta el Centro de Hemoterapia y
Banco de Sangre tipo II y comparar con RM 210-2011/MINSA aprueba Directiva Sanitaria 040-
los reportes de atención. (EG05 – MINSA/DGSP V.01 art. 6.4.
FR11: Constancia de transferencia-
oficio)
Solicitar los registros fisicos de los RM 614-2004/MINSA que aprueba la Norma Técnica
ultimos 5 años; ya sea en medio fisico o N°011-MINSA/DGSP V.01 Sistema de Gestión de la
electronico (priorizando estos registros: Calidad del Pronahebas, Manual de la Calidad, EG06
donantes, transfusión, liberación). Documentos y Registros, Archivo de Registros.
En CH y BS Tipo II: revisar el registro

de liberación de unidades y comparar
MINSA/DGSP V.01 Anexo de convenio clausula 3.1.1
con el archivo total de solicitudes.
En CH y BS Tipo I: Revisar el registro

de postulantes remitidos al CH y BS
cone el que tiene convenio y
compararlo con las unidades recibidas.
En CH y BS Tipo II: Verificar que se
haya recibido por lo menos un donante RM 210-2011/MINSA aprueba Directiva Sanitaria 040-
por cada unidad remitida al CH y BS MINSA/DGSP V.01 Anexo de convenio clausula 3.2.3
con el que tiene convenio. En el caso
de encontrarse menos donantes por
unidades remitidas consultar sobre las
gestiones realizadas para regularizar
esta situación.
Solicitar al Centro de Hemoterapia y
Banco de Sangre tipo II la evidencia de
efectivizar los costos que implica la RM 210-2011/MINSA aprueba Directiva Sanitaria 040-
obtención, procesamiento y suministro MINSA/DGSP V.01, 5.2. De los compriomisos a
de las unidades de sangre y/o establecerse en los convenios, art. 5.2.6; Anexo de
hemocomponentes, mediante la convenio clausula 4.
comparación con su valoración/estudio
de costos.
Solicitar al Centro de Hemoterapia y

Banco de Sangre tipo I la evidencia del
reembolso de los costos que implica la
MINSA/DGSP V.01, 5.2. De los compriomisos a
obtención, procesamiento y suministro
establecerse en los convenios, art. 5.2.6; Anexo de
de las unidades de sangre y/o
convenio clausula 4.
hemocomponentes y compararlo con la
cantidad de unidades recibidas.
Revisar documento de designación del

RM 614-2004/MINSA que aprueba la Norma Técnica
responsable del responsable,
N°012-MINSA/DGSP V.01 Sistema de Gestión de la
designado por la jefatura del CH y BS
Calidad del Pronahebas, EG01-CC04 Responsable del
para que realice la supervisión del
sistema de gestión de la calidad del nivel local.
sistema de gestión de la calidad.
Revisar que las Bolsas del Banco de

Ley N° 26454 Declara de orden público e interes nacional
sangre cuenten con el sello nacional de
la obtención, donación, conservación, transfusión y
calidad de Sangre, y verificar en los
suministro de sangre humana, Capitulo V. De los Bancos
Tipo I que corresponda según
de Sangre de la transfusión y otras modalidades de
convenio, y en el Tipo II que
hemoterapia, art. 7
corresponda a la numeración asignada.
Verificar que cuenten con un

programa/cuaderno de control de
calidad interno, aprobado, que asegure
que los reactivos, los equipos y los
Calidad del Pronahebas, Criterios de la Calidad, EG05-
métodos funcionen según lo
CC01 Elementos Generales, literal "C" Control de la
establecido. Así mismo, los resultados
Calidad Interno; EG06 Documentos y registros.
se revisaran y se realizaran las
correcciones pertinentes.
RM 1191-2006/MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria
011-MINSA/DGSP V.01 "Requisitos mínimos para la
Revisión del Plan de Promoción de la obtensión de la autorización sanitaria de Funcionamiento
Donación Voluntaria de Sangre de los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre" VI
Institucional, el cual debe estar Disposiciones Especificas, numerales 6.1 y 6.2; RM 614-
aprobado. 2004/MINSA que aprueba la Norma Técnica N°012-
MINSA/DGSP V.01 Sistema de Gestión de la Calidad del
Pronahebas, EG06 Documentos y registros.
Solicitar el procedimiento documentado RM 614-2004/MINSA que aprueba la Norma Técnica

de los controles necesarios para la N°011-MINSA/DGSP V.01 Sistema de Gestión de la
identificación, almcenamiento, Calidad del Pronahebas, Manual de la Calidad, EG06
protección, tiempo de retención y Información complementaria, conservación y
disposicion de los registros de calidad. mantenimiento.

Revisar ficha e informe de evaluacion Sistema de Gestión de la Calidad del PRONAHEBAS
interna (EG 08 - FR01: Ficha de N°013-MINSA/DGSP V.01 S, "Guía de Procesos"
evaluación interna) Diagrama detallado de procesos y flujos EG08-PC01
Evaluación interna.
Revisar el registro de reclamos de Manual de la Calidad, EG.09 Mejoramiento del proceso a

usuarios y verificar que éstos han sido traves de medidas preventivas y correctivas, Información
analizados y resueltos durante el último Complementaria, EG09, EG09 - FR03 formato de
año. reclamos.

Verificar que los responsables de los
Sistema de Gestión de la Calidad del PRONAHEBAS
Centros de Hemoterapia y Bancos de
N°011-MINSA/DGSP V.01 S, "Manual de Calidad" EG09,
Sangre han establecido medidas para
Mejoramiento del Proceso a traves de medidas
conocer y evaluar las espectativas y
preventivas y correctivas", información complementaria,
grados de satisfacción de los usuarios.
satisfacción del usuario.
Norma Técnica N°012-MINSA/DGSP V.01 Sistema de

Solicitar el archivo de solicitudes de
Gestión de la Calidad del Pronahebas, Criterios de la
transfusión.
Calidad, EG05-CC18 Administración B}

Verificar que cuenten con protocolo
aprobado para la administración de
Calidad del Pronahebas, EG05-CC18 Administración C,
sangre y componentes.
EG06 Documentos y registros.
Verificar que cuente con un sistema de
registro (fisico o electrónico) que
permita realizar la trazabilidad de las
unidades de sangre. Ficha EG 06 - FR
02: Control maestro de documentos.
Calidad, EG06-CC03 Registros del Centro de
Constatar tomando una muestra de una
Hemoterapia o Banco de Sangre:
unidad de sangre con el sello de
calidad y verificar que el sistema
permita la trazabilidad del mismo

Verificar que los códigos de
identificación del donante y del receptor
sean únicos.
Hemoterapia o Banco de Sangre
Verificar que en el proceso final de

cada prueba se registra el resultado de
la interpretación. El resultado actual de
cada prueba se documentará
inmediatamente y la interpretación final
Hemoterapia o Banco de Sangre
se documentará tras completar la
prueba.
En caso que el CH y BS cuente con un

sistema computarizado de registro, Norma Técnica N°012-MINSA/DGSP V.01 Sistema de
verificar que se cuente con un sistema Gestión de la Calidad del Pronahebas, Criterios de la
alterno en caso no cuente con un Calidad, EG06 - CC04 Sistemas Computarizados
sistema computarizado.
Verificar que se aplica la Ficha EG 09 - Norma Técnica N°012-MINSA/DGSP V.01 Sistema de

FR 01: Informe de aplicación de medida Gestión de la Calidad del Pronahebas, Criterios de la
preventiva. Calidad, EG09 - CC01 Medidas Preventivas
Verificar que se aplica la Ficha EG 09 - Norma Técnica N°012-MINSA/DGSP V.01 Sistema de

FR 02: Informe de aplicación de medida Gestión de la Calidad del Pronahebas, Criterios de la
correctiva. Calidad, EG09 - CC02 Medidas Correctivas

Verificar que el CH y BS haya
elaborado y aprobado el Plan de
CC01 Organización Funcional, literal "C" Responsable
Capacitación del servicio.
del Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre; EG06
Documentos y registros.
Verificar que la IPRESS cuente con DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de

legajos actualizados de su personal. Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Artículo 39°.
Revisar documento de designación del
responsable del Centro de Hemoterapia RM 614-2004/MINSA que aprueba la Norma Técnica
o Banco de Sangre, luego revisar su N°012-MINSA/DGSP V.01 Sistema de Gestión de la
CV y verificar que cumpla con ser Calidad del Pronahebas, Criterios de la Calidad, EG02-
Medico-Cirujano, colegiado, habilitado, CC02 perfiles profesionales, literal "C" responsable del
Especialista en Patologia o Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. Resolución
Hematologia Clinica, que cuente con Ministerial N° 1191-2006/MINSA que aprueba la norma
estudios de Post-Grado en Salud tecnica N° 011-MINSA/DGSP "Directiva Sanitaria:
Pública, Adinistración de Servicios de Requisitos mínimos para la obtensión de la Autorización
Salud o afines y tenga experiencia de Sanitaria de Funcionamiento de los Centros de
trabajo minima de 5 años en el campo Hemoterapia y Bancos de Sangre". numeral 6.1 y 6.2.
de la Medicina Transfuncional.

Revisar C.V de médico asistente.
CC01 perfiles profesionales, literal "D" Médico Asistente.

Revisar C.V de enfermera.
CC02 perfiles profesionales, literal "E" Médico Asistente.

Revisar C.V de Tecnologo Médico.
CC01 perfiles profesionales, literal "F" Médico Asistente.

Revisar C.V de Tecnico en Laboratorio.
CC02 perfiles profesionales, literal "G" Médico Asistente.
Verificar que cuente con las areas RM Nº 307-1999-SA - Norma Técnica de Arquitectura y
para :reconocimiento de donantes y Equipamiento Centros Hemodadores, Artículo 9º.- En el
extracción de sangre, analisis de Centro Hemodador se consideran los siguientes
sangre, producción de componentes ambientes :a) Reconocimiento de Donantes y Extracción
sanguíneos, control de calidad , de Sangre,b) Análisis de Sangre, c) Producción de
almacenamiento y distribución de Componentes Sanguíneos, d) Control de Calidad, e)
componentes, limpieza y servicios Almacenamiento y Distribución de componentes, f)
generales. Limpieza y g) Servicios Generales.
RM 614/2004/MINSA - NT N° 012 - MINSA / DGSP –
Verificar la identificacion del equipo, V.01-EG03 - CC03 Identificación del Equipamiento: Cada
adherida y visible, contara con: codigo uno de los equipos consideros criticos deberan tener una
de identificacion, año de fabricacion, identificacion unica, adherida y visible, que permitan
compañía representante del equipo, reconocer con facilidad las siguientes caracteristicas: 1.-
fecha de instalacion, tiempo de Codigo de identificacion. 2.- Año de Fabricacion. 3.-
garantia, modelo, marca, nuemero de Compañia representante del equipo. 4.- Fecha de
serie. instalacion, 5.- Tiempo de Garantia. 6.- Otros detalles
como modelo, marca, numero de serie.

V.01-EG03 - CC04 Control del Equipamiento Crítico -
Todo Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre deberá
tener un registro donde se documente todo lo relacionado
con el control de los equipos considerados críticos. El
control de los equipos incluirá los siguientes elementos:
1. Se debe tener un programa de mantenimiento
Verificar el programa de mantenimiento
documentado el cual debe incluir además de las
preventivo/correctivo de los equipos,
recomendaciones de los fabricantes, los requisitos
Verificar que se realizo el registro de
internos. 2. La documentación incluye todas las
reparaciones realizadas,
reparaciones realizadas, mantenimientos preventivos,
mantenimientos preventivos, acciones
acciones y seguimiento de un equipo critico en particular.
y seguimiento de un equipo critico en
3. Calibración y ajuste del equipo al momento de la
particular.
Instalación (antes de su uso) y a intervalos de tiempo
preestablecidos. Estas calibraciones deben hacerse de
acuerdo a las instrucciones del fabricante y por personal
debidamente capacitado y autorizado para realizar este
trabajo.NT N° 016 – MINSA / DGSP – V.01 - EG03 -
FR02: PLAN DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE
EQUIPOS
Verificar la calibración y ajuste del

equipo al momento de la Instalación
(antes de su uso) y a intervalos de
tiempo preestablecidos. Estas
V.01 - EG03 - CC04 Control del Equipamiento Crítico - 3.
calibraciones deben hacerse de
Calibración y ajuste del equipo al momento de la
acuerdo a las instrucciones del
Instalación (antes de su uso) y a intervalos de tiempo
fabricante y por personal debidamente
preestablecidos. Estas calibraciones deben hacerse de
capacitado y autorizado para realizar
acuerdo a las instrucciones del fabricante y por personal
este trabajo./ acta de instalacion,
debidamente capacitado y autorizado para realizar este
tiempo para la calibracion, certificación
trabajo.
del personal encargado de la
calibración, registro de resultado de
calibraciones
RM 1191-2006/MINSA- Directiva Sanitaria N°011-
MINSA/DGSP-V01. Articulo VI Disposiciones Especificas.
6.1- Requisitos minimos para la obtencion de la
autorizacion sanitaria de funcionamiento de Centros de
Hemoterapia y Bancos de Sangre Tipo I - Equipos
Verificar que cuenta con grupo
Necesarios: Grupo Electrogeno o alimentador de
electrogeno o simtema de alimentacion
emergencia (propio o compartido) ; 6.2- Requisitos
de emergencia propio o compartido.
minimos para la obtencion de la autorizacion sanitaria de
funcionamiento de Centros de Hemoterapia y Bancos de
Sangre Tipo II - Equipos Indispensable: Grupo
Electrogeno o alimentador de emergencia (propio o
compartido)
RESOLUCION MINISTERIAL N°585-99-

SA/DM,MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE
Revisar los registros de los insumos ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS
almacenados. Verificar que registren FARMACEUTICOS Y AFINES . Articulo 34°.- Las
los insumos, lotes y fecha de existencias de productos almacenados deben se
vencimiento Verificar ficha de documentadas y revisadas periódicamente, articulo EG
calificacion de provedores 04. ASUNTOS RELACIONADOS CON EL PROVEEDOR
Y EL USUARIO , EG04 - FR01: FICHA DE
CALIFICACIÓN DEL PROVEEDOR
RESOLUCION MINISTERIAL N°585-99-SA/DM,

MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE
ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS
FARMACEUTICOS Y AFINES. Articulo 18°.- Las áreas
de almacenamiento deben estar limpias, libres de
Revisar que cumpla con las buenas desechos acumulados, insectos y otros animales. Se
practicas de almacenamiento de sus debe contar con un programa de saneamiento escrito
insumos: Revisar que los productos se disponible para el personal involucrado, el cual debe
encuentren ordenados en una zona indicar la frecuencia, métodos y material a ser utilizados.
limpia, a la temperatura que indica el Articulo 21°.- Los productos sujetos a medidas de
fabricante. Verificar la fecha de almacenamiento especiales como: narcóticos, material
vencimiento. radioactivo, productos inflamables, gases presurizados,
sustancias altamente tóxicas o productos que requieren
condiciones especiales de temperatura o humedad, se
deben identificar inmediatamente y almacenar de
acuerdo a instrucciones escritas y según las
disposiciones legales vigentes.
Verificar que realicen la eliminacion de RM 614-2004/MINSA , NT N° 013 - MINSA / DGSP –
unidades de acuerdo al proceso EG10 - V.01 , DIAGRAMA DETALLADO DE PROCESOS , EG10
PC01 de la NT N° 013 - MINSA / DGSP - PC01: Eliminación de Unidades , NT N° 016 – MINSA /
– V.01 y cuenten con actas de DGSP – V.01. Formatos y Registros . EG010 - FR02:
eliminación de unidades ACTA DE ELIMINACIÓN DE UNIDADES.
NTS N° 096 -MINSAIDIGESA V.01, Articulo 6.5. ETAPAS

DEL MANEJO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS, 1.2. Color
de Bolsa/Recipiente y Símbolo según Clase de Residuo,
2) SEGREGACIÓN, 3.2 Procedimientos para el
Verificar que se elimina correctamente
almacenamiento primario:a. El recipiente destinado al
lo residuos solidos comunes en la bolsa
almacenamiento primario no debe exceder las
negra.
dosterceras partes de la capacidad del mismo. b)
Comunes; Papel, máscaras para nebulización, bolsas de
polietileno, frascos de suero, bolsas, entre otros, que no
hayan estado en contacto directo con el paciente.

de Bolsa/Recipiente y Símbolo según Clase de Residuo,
2) SEGREGACIÓN, 3.2 Procedimientos para el
Verificar que se elimina correctamente almacenamiento primario:a. El recipiente destinado al
lo residuos biocontaminados en la almacenamiento primario no debe exceder las
bolsa roja. dosterceras partes de la capacidad del mismo.a)
Biocontaminados; algodón, guantes, agujas
hipodérmicas, guantes, cánulas, bolsas de sangre
usadas o llenas, mascarillas, tarjetas de grupos, plástico,
algodón.

Verificar que se elimina correctamente de Bolsa/Recipiente y Símbolo según Clase de Residuo,
lo residuos especiales en la bolsa 2) SEGREGACIÓN, 3.2 Procedimientos para el
amarilla. almacenamiento primario:a. El recipiente destinado al
almacenamiento primario no debe exceder las
dosterceras partes de la capacidad del mismo.
RM N° 554-2012/MINSA , Norma Técnica de Salud
N°096 — MINSA/DIGESA-V.01, Norma Técnica de
Salud: "Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en
El recipiente rígido debe tener el Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
símbolo de bioseguridad de manera Apoyo" 6.5. ETAPAS DEL MANEJO DE LOS RESIDUOS
visible y debe estar en ambas caras del SÓLIDOS, 1) ACONDICIONAMIENTO, 1.2. Color de
mismo, debe tener señalizado el límite Bolsa/Recipiente y Símbolo según Clase de Residuo.d.
de llenado en % partes. Los recipientes Residuos punzocortantes: recipiente rígido: El recipiente
para residuos punzocortantes son rígido debe tener el símbolo de bioseguridad de manera
desechables (no deben reutilizarse), los visible y debe estar en ambas caras del mismo.
cuales no deben estar más de 48 horas Asimismo este recipiente debe tener señalizado el límite
sin descartarse. de llenado en % partes. Los recipientes para residuos
punzocortantes son desechables (no deben reutilizarse),
los cuales no deben estar más de 48 horas sin
descartarse.
RM N°614- 2004/MINSA que aprueba Normas Tecnicas

Se verifica si cuenta con plan de
del Sistema de Gestion de la Calidad del
bioseguridad y protocolos para el
PRONAHEBAS . NORMA TÉCNICA N° 015 - MINSA /
manejo de residuos solidos.
DGSP - V.01 Alcance.

DGSP - V.01 Articulo Protección Personal Se define el
equipo de protección individual como cualquier equipo
destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para
Verificar implementación y que le proteja de uno o varios riesgos que puedan
cumplimiento del Plan de Bioseguridad. amenazar su seguridad o su salud, así como cualquier
complemento o accesorio destinado a tal fin. A.
Protección Corporal : La utilización de mandiles o batas
es una exigencia multifactorial en la atención a pacientes
por parte de los integrantes del equipo de salud. B.
Protección Ocular Y Tapaboca. Protección de las manos
a. Guantes .
DGSP - V.01 / EG10 – BS04 - B Lavado de Manos: Es el
método más eficiente para disminuir el traspaso de
material infectante de un individuo a otro y cuyo propósito
es la reducción continua de la flora residente y
Verificar que el Personal de Banco de desaparición de la flora transitoria de la piel. Se considera
Sangre y Hemoterapia utilice equipos que la disminución o muerte de ésta es suficiente para
de proteccion personal: Gorros, lentes , prevenir las infecciones hospitalarias cruzadas. LAVADO
tapa boca, guantes, mandil o bata. CORTO 15 segundos de contacto con el jabón neutro
Según corresponda. líquido, 1 - Retirar los accesorios de las manos: reloj,
anillos cintas, pulseras 2- Abrir los grifos (en el caso que
no sean automáticos) y regular la temperatura del agua.
3- Mojar las manos y las muñecas 4- Colocar jabón y
friccionar las manos durante 15 segundos (contar hasta
3O). 5- Enjuagar las manos 6- Secar con toallas
descartables desde los dedos. 7- Cerrar los grifos con la
última toalla del secado .

Solicitar al personal que realice el V.01. EG10 – BS04 Normas Generales: 3.- Está
procedimiento de lavado de manos. prohibido comer, beber, fumar y/o almacenar comidas,
así como aplicarse cosméticos dentro del área de trabajo.

V.01 - EG06 - CC04 Sistemas Computarizados: Se
Evaluar en los ambientes de Centros
dispondrá de un sistema alterno que asegure la
de Hemoterapia y Bancos de Sangre
continuidad de las funciones en el evento de que no se
que el Personal no come, no fuma , no
puedan disponer de datos computarizados ni de
bebe y/o almacena comida,
funciones asistidas por la computadora. El sistema
alterno se probará periódicamente.
RM Nº 307-1999-SA - Norma Técnica de Arquitectura y

Equipamiento Centros Hemodadores, Artículo EQUIPOS
Verificar los registros fisicos de la
MINIMOS NECESARIOS PARA UN CENTRO
informacion que se puedan recuperar
HEMODADOR Artículo 11º.- Son considerados como
en caso no se cuente con los registros
equipos mínimos necesarios por ambientes los que a
electronicos.
continuación se indican : (02 Unidades) blanza de 120 kg
- area donantes.

Verificar cuente con (02 Unidades)
balanza de 120 kg en el area de
donantes , verificar que se encuentre
calibrada
continuación se indican : (03 Unidades) Centrifuga de
Microhematócrito - area donantes.
Verificar cuente con (03 unidades) Equipamiento Centros Hemodadores, Artículo EQUIPOS
Centrifuga de Microhematócrito en el MINIMOS NECESARIOS PARA UN CENTRO
area de Donantes, verificar cartilla (acta HEMODADOR Artículo 11º.- Son considerados como
de instalacion, mantenimiento y equipos mínimos necesarios por ambientes los que a
calibracion). continuación se indican : (02 Unidades) Centrifuga
Refrigerada - area donantes.

Verificar cuente con (02 unidades)
Centrifuga Refrigerada en el area de
Donantes, verificar cartilla (acta de
instalacion, mantenimiento y
calibracion).
continuación se indican : (01 Unidad) Baño María

Verificar cuente con (01 unidad) equipo MINIMOS NECESARIOS PARA UN CENTRO
de Baño Maria HEMODADOR Artículo 11º.- Son considerados como
continuación se indican : Refrigeradora

Verificar cuente con Refrigeradora, Equipamiento Centros Hemodadores, Artículo EQUIPOS
verificar cartilla (acta de instalacion, MINIMOS NECESARIOS PARA UN CENTRO
mantenimiento y calibracion). Revisar HEMODADOR Artículo 11º.- Son considerados como
el total de refrigeradoras equipos mínimos necesarios por ambientes los que a
continuación se indican : Congeladora -20 grados

Verificar cuente Congeldora -20 grados, Equipamiento Centros Hemodadores, Artículo EQUIPOS
verificar cartilla (acta de instalacion, MINIMOS NECESARIOS PARA UN CENTRO
mantenimiento y calibracion). Revisar HEMODADOR Artículo 11º.- Son considerados como
el total de refrigeradoras equipos mínimos necesarios por ambientes los que a
continuación se indican : Congeladora -40

Verificar cuente con Congeladora -40,
verificar cartilla (acta de instalacion,
mantenimiento y calibracion). Revisar
el total de refrigeradoras
continuación se indican : (02 unidades) analizador
automatico de Grupo sanguineo

Verificar Cuenta con (02 unidades)
analizador automatico de Grupo
sanguineo
HEMODADOR Artículo 11º.
Verificar existencia de los equipos en Equipamiento Centros Hemodadores, Artículo EQUIPOS
Area de Inmunohematologia. MINIMOS NECESARIOS PARA UN CENTRO

Verificar existencia de los equipos en
Areas de Inmunohematologia e
inmunoserologia.

Areas de extraccion de sangre. MINIMOS NECESARIOS PARA UN CENTRO

Areas de Fraccionamiento de sangre. MINIMOS NECESARIOS PARA UN CENTRO




PRONAHEBASNTS N°012-MINSA/DGSP- V.01 EG05
Control de Procesos EG05-CC01 Numeral 4 En el
Verificar existencia de los equipos en
proceso de recoleccion de sangre, se confirmara la
Areas de Inmunohematologia.
identidad del donante mediante la presentacion del
Documento de identidad respectivo y se vinculara el
donante a la informacion existente en los registros del
mismo y EG 05-FR06 Registro de donantes.
RM N°614- 2004/MINSA que aprueba Normas Técnicas

Revisar el Registro de Donantes donde
del Sistema de Gestión de la Calidad del
figure registrado el N° Documento
PRONAHEBAS : NTS N°012-MINSA/DGSP- V.01 Guía
Nacional de identidad y/o carnet de
de Procesos . Diagrama Detallado de Procesos EG05
extranjeria y/o pasaporte.
Control de Procesos EG05-CC04 literal A
Verificar archivo digital o físico Fichas
calificación de Donante, el cual RM N°614- 2004/MINSA que aprueba Normas Técnicas
contenga los contenidos normados. del Sistema de Gestión de la Calidad del
Edad, antecedentes de donación PRONAHEBAS : NTS N°013-MINSA/DGSP- V.01 Guía
(tiempo transcurrido desde la ultima de Procesos Diagrama Detallado de Procesos Eg05-
donación y si fue excluido PC03:Conentimiento Informado del Postulante.
anteriormente) y Riesgo.
Verificar archivo digital o físico del

NTS N°012-MINSA/DGSP- V.01 EG01 Organización
Consentimiento informado del
EG05-FR 01 Formato de Selección del Postulante .
postulante.

Verificar Formato físico de calificación
PRONAHEBAS : NTS N°012-MINSA/DGSP- V.01 EG05
del Donante con firma y sello del
Control de Procesos EG05-CC03 Atención a los
responsable del centro de
Donantes literal A El Centro de Hemoterapia o Banco de
hemoterapia .
Sangre tendrá una política que asegure que el proceso
de calificación del Donante es privado y confidencial..

Verificar el proceso de calificación del del Sistema de Gestión de la Calidad del
Donante. PRONAHEBAS : NTS N°012-MINSA/DGSP- V.01 EG05
Control de Procesos EG05-CC002

Revisar el consentimiento informado del Sistema de Gestión de la Calidad del
del donante PRONAHEBAS : NTS N°012-MINSA/DGSP- V.01 EG05
Control de Procesos EG05-CC08
Se verificara en las Bolsa recolectada y Reglamento de la Ley 26454, Capitulo V De la Donación

en los hemocomponentes la tipificación y Transfusión de sangre Articulo 24 Ultimo párrafo del
ABO - Rh. Tercer paso.
El CH y BS debe evidenciar que RM N°614- 2004/MINSA que aprueba Normas Técnicas

informa que se profundizara en del Sistema de Gestión de la Calidad del
estudios en caso se detecte alguna PRONAHEBAS : NTS N°013-MINSA/DGSP- V.01 Guía
enfermedad, durante su estudio de de Procesos EG05 -PC02-A:Selección del Postulante
tamizaje serológico. Exámenes de Laboratorio :Paso 2.
Ley N° 26454, Decreto Supremo Nº 03-95-SA,

Resolución Ministerial Nº 283-99-SA-DM, Resolución
El encargado toma muestra para
Ministerial Nº 307-99-SA/DM, Resolución Ministerial Nº
:hematocrito,hemoglobina,grupo
614-2004/MINSA, Resolución Ministerial Nº 1191-
sanguíneo y Rh.
2006/MINSA, Resolución Ministerial Nº 628-2006/MINSA,
Resolución Ministerial N° 210-2011/MINSA.

Verificar IN SITU existencia del area de del Sistema de Gestión de la Calidad del
Cuarentena de unidades. PRONAHEBAS :NTS N°013-MINSA/DGSP- V.01 Guía
de Procesos EG05 -PC 16 .
Verificar Registro de Receptor
PRONAHEBAS : NTS N°012-MINSA/DGSP- V.01
informado y controlado que cumple los
Criterios de Calidad , EG02-001Recursos Humanos :El
5 pasos :detección,
Centro de Hemoterapia tendra identificado el numero
investigacion,notificacion, tamizaje e
adecuado de personal calificado para su funcionamiento
información.
apropiado,asi como el proceso para asegurar su
contratacion.

PRONAHEBAS : NTS N°013-MINSA/DGSP- V.01 Guia
Verificar reporte de atencion de de Procesos. Diagrama Detallado de Procesos EG05-
Reaccionens Adversas del Donante. PC10: Atencion de la Solicitud Transfusional - Recepcion
Solicitud TRansfusional Paso 01:El personal encargado
recepciona la solicitud Transfusional y verifica que los
datos consignados esten completos y legibles.

Verificar el cumplimiento del SGC y PRONAHEBAS : NTS N°012-MINSA/DGSP- V.01
archivo de solicitud de sangre Criterios de Calidad EG 05 Control del Proceso EG 05
-CC01Elementos Generales Numeral 5 Identificacion de
la Unidad,
Verificar el cumplimiento de RM N°614- 2004/MINSA que aprueba Normas Tecnicas

procedimientos establecidos por el del Sistema de Gestion de la Calidad del
SGC Especialmente en la identificacion PRONAHEBAS : NTS N°012-MINSA/DGSP- V.01
de Unidades autologas . Verificar Criterios de Calidad EG 05 Control del Proceso EG 05
codigo alfanumerico, tipo de -CC01Elementos Generales Numeral 5 Identificacion de
componente,tipo de donante. la Unidad,
Verificar en la etiqueta: -Identificacion
de la Institucion recolectora. -Codigo
numerico o Alfanumerico de la unidad.
-Tipo y volumen de anticoagulante.
Verificar en la etiqueta: -Identificacion
de la Institucion recolectora. _ Codigo RM N°614- 2004/MINSA que aprueba Normas Tecnicas
numerico o Alfanumerico de la unidad. del Sistema de Gestion de la Calidad del
-Tipo y volumen de anticoagulante. PRONAHEBAS : NTS N°012-MINSA/DGSP- V.01
-Grupo ABO y tipo Rh-. -Fecha de Criterios de Calidad Eg05-CC13 Prueba Cruzada Literal
recoleccion .- Resultado de la prueba A Prueba Cruzada Serologica.
de tamizaje. -Fecha de expiracion. -
Otras etiquetas. -Grupo ABO y tipo Rh-.
-Fecha de recoleccion .- Resultado de
la prueba de tamizaje. -Fecha de
expiracion. - Otras etiquetas.

Verificar en registro fisicos o del Sistema de Gestion de la Calidad del
electronicos de la verificación del grupo PRONAHEBAS : NTS N°013-MINSA/DGSP- V.01 Guia
sanguineo, prueba cruzada. de Procesos. Diagrama de Flujo EG05-PC12:
Transferencia de Unidades.
Verificar en el archivo de solicitudes RM N°614- 2004/MINSA que aprueba Normas Tecnicas

transfusionales, existencia fisica de del Sistema de Gestion de la Calidad del
formatos (PRONAHEBAS) disponibles PRONAHEBAS : NTS N°013-MINSA/DGSP- V.01 Guia
y que se cumpla con la firma del de Procesos Diagrama Detallado de Procesos EG05-
médico tratante. PC14:Conentimiento Informado del Receptor.

Verificar archivo digital o fisico del
PRONAHEBAS : NTS N°013-MINSA/DGSP- V.01 Guia
Consentimiento informado del Receptor
de Procesos. Diagrama Detallado EG05-PC05: Atencion
.
de Reacciones Adversas del Donante. Registro de Datos
Paso 3.
Criterios de Calidad EG 03,EG-CC 11 Pruebas de
Compatibilidad Literal C .-Retencion de Muestras de
Verificar Informe de Reacciones
Sangre: Se almacenara una muestra de cada donacion
Adversas.
de sangre total o de gobulos rojos del donante a
temperatura de 1 a 6 °C,durante por lo menos, 7 dias
despues de la transfusion. Las muestras del receptor se
almacenaran a temperatura refrigerada durante, por lo
menos, 7 dias despues de la transfusion.

Verificar Almacen de Retencion de
muestras IN SITU.
Criterios de Calidad EG 03,EG03 -CC05 Numeral 3 y
Numeral 4.
Verificar Registro de Receptor

informado y controlado que cumple los
del Sistema de Gestion de la Calidad del PRONAHEBAS
5 pasos :deteccion,
:NTS N°013-MINSA/DGSP- V.01 Guia de Procesos
investigacion,notificacion, tamizaje e
EG05 -PC 16 : Seguimiento al Receptor.
informacion.

Criterios de Calidad EG 03,EG03 -CC05 Equipos de
Almacenamiento de Sangre y Componentes Numera 3
Los conservadores de sangre tendran una capacidad y
Preguntar el numero de producción al
diseño que aseguren la temperatura es la adecuada en
mes y cuanto es la capacidad de
todo el equipo.Los equipos recomenados son los de aire
conservadores/congeladores o
forzado. Numeral 4 Los refrigeradores, congeladores e
cámaras frias.
incubadoras de plaquetas tendran un sistema de control
que controle la temperatura constantemente y que
registre la temperatura al menos cada 4 horas .Si los
componentes estan almacenados en un area abierta ,se
registrara la temperatura ambiente al menos cada 4
horas.

Verificar disponibilidad de Criterios de Calidad EG 03,EG03 -CC05 Equipos de
conservadores/congeladores y registro Almacenamiento de Sangre y Componentes Numeral 1
de temperatura al menos cada 4 horas. Los equipos de almacenamiento deberan tener una
capacidad adecuada para la produccion actual de
componentes del Centro de Hemoterapia o Banco de
Sangre.
Verificar que la UPSS de Centro de
del Sistema de Gestion de la Calidad del PRONAHEBAS
Hemoterapia y Banco de Sangre utiliza
: NTS N°016-MINSA/DGSP- V.01 Formatos y Registros
el Acta de Eliminación de Unidades.
EG010-FR02 Acta de Eliminacion

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57 V_0930 Cuenta con Centrifuga Refrigerada

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Cuenta con Conservadora de sangre de +2 °C a +6°C con registro de temperatura y/o

63 V_0936 Cuenta con Microscopio óptico

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66 V_0939 Cuenta con Separador de Plasma

67 V_0940 Cuenta con Pipetas automáticas

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