ENFERMERÍA FUNDAMENTAL

Profa. Itzel Cortés Flores

“Valoración de caso clínico”

Alumna
Flores Ferrer Leslie Andrea

Grupo
2020

Fecha de entrega
25-03-20
 RESUMEN CLÍNICO

Ingresa paciente femenino de 5 años de edad por padecimiento de 15 días

de evolución con tos seca en exceso y fiebre. Cinco días antes de su ingreso
se agregó disnea progresiva, hasta por mínimos esfuerzos, así como
alteración del estado de conciencia. Acudió con un médico quien prescribió
trimetoprim/sulfametoxazol, ambroxol y salbutamol, sin mostrar alguna
mejoría. Tres días antes de su ingreso presentó dolor en la pared posterior
del tórax, náuseas, vómitos y diaforesis. Posteriormente, la tos se acompaño
de mucosa verdosa en cantidades no precisadas. En las 24 horas previas a
su hospitalización presentó cianosis.

Signos vitales:
Presión arterial (PA): 140/90 mm/ Hg.
Frecuencia cardiaca (FC): 110 x’.
Frecuencia respiratoria (FR): 30 x’.
Temperatura (T): 38.9°C.
 Valoración acuerdo a las 14 necesidades de
Virginia Henderson

1.Respirar normalmente; la paciente presentaba una taquipnea debido al

aumento de su frecuencia respiratoria de 30 inspiraciones por minuto.

2. Comer y beber adecuadamente; peso 18.5 kg talla 110.0 cm, turgencia

de la piel bien.

3. Eliminar por todas las vías corporales; no presenta ninguna dificultad.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas; reporta fatiga, débil al caminar,

desequilibrio cuando esta en marcha.

5. Dormir y descansar; presento insomnio durante los últimos tres días.

6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse; usaba pantalones de

algodón y una blusa ligera.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,

adecuando la ropa y modificando el ambiente; presenta signos de
hipertermia. Temperatura (T): 38.9°C.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel; la madre informó

que era muy consciente de como vestía pese a que solo tenía 5, pero debido
a como se sentía dejo de hacerlo.
9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas; fatiga y
caminado débil.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades,

temores u opiniones; dificultad para hablar producida por la fatiga.

11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias; religión: católica.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de

realización personal; perdida de interés en sus actividades diarias tales
como jugar, asistir al kínder, y demás.

13. Participar en actividades recreativas; la madre informó que asistía a

clases de karate pero en los últimas tres semanas había perdido el interés.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un

desarrollo normal y a usar los recursos disponibles; presenta irritabilidad y
llanto y dificultad de lidiar con su enfermedad actual.