ABDOMEN AGUDO

Definición

Proceso patológico intraabdominal de reciente inicio que cursa con dolor, puede tener
repercusión sistémica y que requiere un rápido diagnostico y tratamiento.

Epidemiología

- 15-30% de las consultas de urgencias.

- Difícil diagnostico vs médicos generales sin experiencia.
- Requerimiento de paraclínicos no indicados que aumenta el tiempo de espera de los
pacientes.
- Alta morbimortalidad.

Se requiere un enfoque sistemático para establecer un diagnostico precoz, que es la

clave para el buen manejo del abdomen agudo.

HISTORIA CLÍNICA

- Orienta el diagnóstico hasta el 70%.

- 30% de pacientes donde la HC no nos orienta – difícil diagnóstico

Datos generales

Nombre, edad, género y ocupación (lo relevante).

Motivo de consulta y enfermedad actual

El síntoma más importante es el dolor. Hacer ALICIA.

 Aparición súbita o progresiva

 Localización
 Irradiación
 Carácter (Cólico, urente, etc.)
 Intensidad
 Alivio

Evaluar síntomas asociados como una revisión por sistemas:

 Vómito y nauseas: Antes del dolor o después, característica del vomito, si tiene
sangre, alimenticio o fecaloide, si mejora el dolor abdominal.
 Diarrea: Antes o después del dolor, si tiene característica especifica, sangre o moco.
 Ausencia de deposición: Tiempo de evolución.
 Fiebre o escalofrió: Antes o después de la presentación del dolor abdominal.
 Síntomas irritativos urinarios o la presencia de flujo o sangrado genital.
 Anorexia: No siempre esta presente en condiciones graves, pero puede dirigir hacia
algo importante.
 Otros: Cefalea, mialgias, cualquier otro síntoma asociado debe ser descrito y
relacionado con el síntoma principal.

Antecedentes
 Personales: Patologías, podrían asociarse a patologías de abdomen agudo específicas.
DM hacen colecistitis acalculosa. Radioterapia en el abdomen.
 Quirúrgicos: Sobretodo cuando ha habido cx abdominal, que tipo, hace cuanto
tiempo. Cx en el sistema cardiovascular como a corazón abierto, si tiene válvulas
protésicas, si le han manejado la oclusión arterial periférica en extremidades o a nivel
de las carótidas.
 Farmacológicos: Ciertas patologías son desencadenadas por fármacos, AINES
(enfermedad acido péptica, ulceras perforadas) diuréticos y opiáceos (hilios que
simulan cuadros obstructivos) anticoagulantes (sangrados), inotrópicos (propensos a
enfermedad isquémica intestinal), etc.
 Gineco obstétricos: Menarquia y ultima menstruación, planificación, sangrado o flujo
genital, patología ginecológica, endometriosis, EPI, embarazos ectópicos. Importantes
en mujeres con vida sexual activa.
 Toxico alérgicos: Son menos importantes, pero hay enfermedades profesionales por
intoxicación por plomo (saturnismo) que pueden condicionar el dolor abdominal.
 Familiares: No son tan importantes, el CA de colon es heredofamiliar solo en un 20% y
otras como la porfiria abdominal, anemia de células drepanociticas que pueden cursar
con crisis y dolor.
 Traumáticos: Esta clase es de abdomen agudo no traumático, pero trauma
desapercibido pueden causar hematomas viscerales de ruptura tardía.

Examen físico

 Estado general: Actitud, marcha, palidez, cianosis, ictericia, hidratación.

 Signos vitales: Fiebre, hipotensión, taquicardia, desaturación.
 Cabeza y cuello: Deshidratación, no hay otra cosa importante.
 Cardiopulmonar: Arritmia, soplos, hipoventilación, estertores y signos de
consolidación pulmonar.

Abdomen: Es la parte más importante.

- Inspección: Cicatrices abdominales previas porque se les olvida contar que tuvieron
una cirugía abdominal, distención, hernias, asimetría, circulación colateral y
coloración o hematomas como signo de grey Turner que es poco frecuente.
- Auscultación: Ruidos intestinales (inespecífico) y soplos (aneurismas de aorta
abdominal). No aporta mucho. Pueden estar aumentados en isquemia mesentérica o
comienzo de obstrucción, pero la mayoría de las veces hay parálisis.
- Percusión: Útil para evaluar si una distención es por ascitis que daría matidez o si esta
timpánico que orienta a una distención gaseosa por hilio u obstrucción. Nos ayuda a
focalizar el dolor.
- Palpación: Es muy importante, ver si esta focalizado el dolor y ver signos de irritación,
el mas importante es la defensa involuntaria, hay otros como blumberg, pero son muy
inespecíficos, no son consistentes.

 Tacto rectal: Sospecha de obstrucción intestinal, ver si hay materia fecal en la

ampolla intestinal o alguna masa a nivel rectal, también cuando el paciente
manifiesta melenas o deposición sanguinolenta.
 Tacto vaginal: De forma selectiva, dolor abdominal hipogástrico en pacientes con vida
sexual activa o síntomas genitourinarios como sangrado o flujo vaginal.
Impresión diagnóstica

Este es un ejemplo de como hacer el análisis y orientarnos para el diagnostico.

MANEJO INICIAL

Antes de solicitar paraclínicos.

- Nada VO
- Líquidos endovenosos: Cristaloides. Llegan vomitando o con ayunos prolongados.
- Analgésicos: Opiáceos (potente, corto tiempo, no usar en sospecha de obstrucción
intestinal) o antiespasmódicos (butilbromuro de hiosina + dipirona en obstrucción
intestinal, cólico biliar y renal), no usar AINES si sospecho de úlcera perforada.
Conocer interacciones medicamentosas y RAM.
- Protección gástrica: Ranitidina y omeprazol endovenoso.
- Otros: Sonda nasogástrica en sospecha de obstrucción intestinal y tienen vomito
importante o pancreatitis aguda con vómitos frecuentes, sonda vesical en pacientes
que necesitamos monitorizar una resucitación por deshidratación severa o
hipotensión y los antibióticos para diagnostico claro como apendicitis aguda o
pacientes sépticos mientras hacemos el diagnostico especifico de la causa de la
sepsis.

PARACLÍNICOS

NO tiene sentido mandar paraclínicos sin un dx claro, los solicitamos de acuerdo con la
sospecha.

- Cuadro hemático: Respuesta inflamatoria (leucocitosis, desviación izquierda), anemia

(ya que hay algunas causas de abdomen agudo por sangrado).
- Perfil hepático: Patología hepatobiliar
- Amilasa: Pancreatitis aguda
- Electrolitos: Obstrucción intestinal (el íleo es un dx diferencial de una obstrucción
mecánica – descartar íleo paralítico).
- Pruebas de coagulación: Por antecedentes de coagulopatía y toma de warfarina
(debido a que en algunos casos puede ocasionar sangrado intraabdominal que lleva a
dolor abdominal agudo).
- Prueba de embarazo: Dolor en hemiabdomen inferior. ¡SIEMPRE EN MUJERES EN
EDAD FERTIL!
- Gases arteriales: isquemia mesentérica, sepsis
- Perfil renal: Falla renal, antes de tomar un TAC o RMN con contraste.

Rx de abdomen simple Solo es útil en estos dos casos.

Obstrucción intestinal: niveles hidroaereos escalonados, distensión de las asas delgadas

en pilas de monedas con ausencia de gas distal. Normalmente hay gas en la parte distal,
pero en una obstrucción esta ausente. Gold Estándar,

Ulcera perforada: Cámara de neuroperitoneo debajo del diafragma al lado derecho.

Hasta en el 70% de los casos se encuentra este hallazgo.

Ecografía abdominal
Patología hepatobiliar: Gold standard para colelitiasis. También puede evaluar la
presencia de lesiones hepáticas o abscesos que pueden condicionar dolor en hipocondrio
derecho.

Apendicitis aguda: Duda diagnostica en paciente no obeso, porque en el paciente obeso

la sensibilidad y especificidad disminuye. En pacientes obesos es preferible una
tomografía y no una ecografía.

Patología ginecológica: ecografía transvaginal con el fin de tener una mayor sensibilidad,
teniendo en cuenta que hay ciertas patologías para las cuales no es tan sensible como
una enfermedad pélvica inflamatoria sin masa o endometriosis sin masa.

Ecografía renal: Hidronefrosis, pielonefritis (cambios en el parénquima renal). Es mas

sensible el urotac.

Aneurisma de aorta abdominal (puede visualizarla, pero el Gold standard es un angiotac,

pero no una ecografía)

Tac abdominal

Ayuda de manera relevante en el dx del dolor abdominal, sin embargo, tiene

indicaciones precisas y limitaciones. Puede ayudar a mejorar la sensibilidad por eso es
importante darle datos al radiólogo para hacer el tac con la modalidad que nos permita
hacer el dx que se sospecha.

Urotac: Urolitiasis (es el Gold standard, no requiere contraste ni oral ni endovenoso)

Tac con contraste oral y endovenoso: Gold estándar para diverticulitis aguda. En
apendicitis aguda y ulcera perforada (generalmente en casos donde la clínica no es
conclusiva) cuando hay duda diagnostica. Obstrucción intestinal (nos permite ver
lesiones neoplásicas a nivel del colon). En general ese 30% de los pacientes en quienes
la historia clínica y examen físico no ayudo al dx, la tac de abdomen es muy útil!
Angiotac: Isquemia mesentérica, aneurisma roto. TAC abdominal sin contraste oral y
énfasis arterial.

Proceso inflamatorio en hemiabdomen inferior izquierdo concluyente con una

enfermedad diverticular con diverticulitis.

Generalmente lo que mas se ve es alteración de la grasa peridiverticular y se forman

abscesos. Si esta perforada va a haber neumoperitoneo, liquido libre y colecciones.

En la aguda como esta inflamado lo mas importante es buscar abscesos, colecciones,

liquido libre y perforación.
 Apendicitis aguda en corte sagital y coronal

Resonancia magnética

Colangioresonancia (en sospecha intermedia de coledocolitiasis)

Colangioresonancia que nos permite evidenciar un calculo distal.

Medicina nuclear

Gammagrafía hepatobiliar (para hacer el dx de colecistitis aguda, es el estudio mas

sensible para este tipo de patología). El 95% de los casos de colecistitis están dados por
cálculos, pero el 5% es colecistitis acalculosa y la gammagrafía hepatobiliar es muy útil
para dar este dx. Por ejemplo, pacientes con falla cardiaca y dolor en hipocondrio
derecho, se realiza una ecografía en la cual se evidencia edema en vesícula lo cual es
muchas veces ocasionado por la falla cardiaca y no por colecistitis, y este estudio nos
puede ayudar a determinar si realmente el paciente presenta patología aguda vesicular.
Gammagrafía hida realizada con acido diaminoacetico, se evidencia una fase hepática y
una fase biliar en la cual se evidencia la vesícula biliar de manera clara, su evacuación y
el remanente en el intestino. Es una gammagrafía hepatobiliar normal. Se utiliza para
colecistitis aguda acalculosa. Cuando es positiva no vemos esa segunda imagen de la
vesícula (Vesícula excluida habla de colecistitis aguda).

Endoscopia digestiva alta y baja

Inusual, en casos aislados. La colonoscopia también es muy rara, se necesitaría hacer

una colonoscopia en colitis isquémica dx por tac. Paciente con dolor epigástrico al cual le
han descartado todo y re consulta. Colonoscopia en tac que muestre colitis isquémica.

Laparoscopia diagnostica

Primordialmente en mujeres con dx diferencial de apendicitis aguda vs enfermedad

ginecológica. Desde el punto de vista clínico y paraclínico a veces es difícil realizarlo por
otros medio y pues este medio nos ayuda a hacer el dx y de una realizar el
procedimiento medico necesario. El tac sirve para ambos, pero llega un momento donde
debemos definir y podemos hacer uso de la laparoscopia.

Embarazo tubarico izquierdo -> Hidrosalpinx.

 Apendicitis en fase edematosa