Sunteți pe pagina 1din 2

formularul nr.

27
(denumirea amonts ii/instituliei bugetare) Aprobat prin ordinul ministrulu finanţelor
nr. 216 din 28.12.2015
9
y/C a
(contul curent )
u,, /

r O A IE D E D E C O N T A R E nr.<p din O Y-
20IS
privind calculul indemnizaţiei pentru incapacitatea temporară de muncă

Numele, prenumele t-Y/p/) Y '£ // LY l fQ.S _ _


i u n ctia......../ e t W r/ é u i, YTYCYTTyc/ /3 ? 7_ ,____ / ,
Direcţia, secţia V ’? / T V L/C 5/ tÇ .___ - c6/p/Y5U À/ S 7^C -, 3Y /r*
Perioada incapacităţii temporare de muncă de la / , / / pînă la ■//, i//, A wumărul de zile T U

Perioada de calcul Zile


Instituţia bugetară Stima
(luna. anul) calendaristice

'~ J -"Æ 2ÎL .... ... ô/tev. oo


/Y ___________ . Y'YO . 0
/'/// /30/
Vii //99. /-o
i-i ____ . m z. y j
990-0
n/ ,ô /90 9/
LI ~j w o '
// 7W6T
/ № A,
- j n --JT2Z2 W gL
71
Total: rm w
Salariul de bază mediul lunar caleulat: :jt 0
a<J!i7i f ) 50 - W.Ht r?o №a
Calculul indemnizaţiei pentru incapacitatea temporară de mutică:

Numărul Procentul Suma


Perioada de calcul
Instituţia bugetară zilelor de achitării indem nizaţiei
boală indem nizaţiei calculată
Indemnizaţie calculată din contul angajatorului
/ )i /fY 63 YY3, / r

J
| . . . .

Total:
Indemnizaţie calculată din contul fondului social
ù Jr .
O
A.

. .
1 ......................................_

Voiai:
Achitat/otal: /6/030
i Suma cu litere: ■{// l(‘, /76/6.' H Off.- fY(]y C- Q f ii'ic o // m k:^YH -3A

Contabil n/fii/lj ICflJ'

Serve ie ca document privind calcularea indem nizaţiei pentru incapacitatea temporară de


Anexa nr. 5
la Regulamentul cu privire la condiţiile
de stabilire, modul de calcul şi de plată
a indemnizaţiilor pentru incapacitate
temporară de muncă

D E C L A R A Ţ IE

Subsemnata/tul ( ' % Qi,(C't C <CCE ______________________ _______


confirm pe proprie răspundere pierderea integrală a venitului asigurat pentru
perioada /V . //- -/¥ - //. 'f•¥ . la toate unităţile în care desfăşoară activităţi.
în cazul în care se demonstrează că informaţia declarată mai sus nu este veridică mă oblig
să restitui benevol sumele plătite nejustificat din contul angajatorului sau/şi din bugetul
asigurărilor sociale de stat.

Data Semnătura