Sunteți pe pagina 1din 33

Facultatea de Medicină şi Farmacie

"Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca


Facultatea de Moaşe şi Asistenţi Medicali
Specializarea Asistenţi Medicali

LUCRARE DE LICENTA

INGRIJIREA PACIENTILOR CU PANCREATITA


ACUTA

Indrumator stiintific: Absolvent:


Dr. Puia Cosmin Maris Diana

Iulie 2015
CUPRINS
CAP. I-ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PANCREASULUI-Introducere
1.1.Anatomia pancreasului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Raporturile pancreasului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Topografie si functii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.A.Pncreasul endocrin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.B.Pancreasul exocrin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Vascularizatia pancreasului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. Inervatia pancreasului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.6. Fiziologia pancreasului exocrin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.7. Anomalii congenitale ale pancreasulu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.8. Reglarea secretiei pancreatice. ............. ............
CAP. II. INVESTIGAREA PACIENTULUI CU BOALA PANCREATICA
2.1. Notiuni de semiologie
2.2. Teste utile in diagnosticul bolilor pancreatice
CAP.III.PANCREATITA ACUTA
3.1.Definitie....
3.2.Epidemiologie
3.3.Etiopatogenie
3.4.Manifestari clinice
3.5.Determinari biologice
3.6.Explorari imagistice
3.7.Diagnosticul pancreatitei acute
3.8.Evolutie si prognostic
3.9.Diagnosticul diferential
3.10.Complicatii
3.11.Tratament
CAPITOLUL I
INTRODUCERE

Pancreasul a fost cunoscut,ca organ, din antichitate, fiind descris pentru prima
data de ERASIS-TRATOS (310-25- i.e.n.), care i-a dat acest nume datorita
consistentei, glanda fiind compusa, dupa aprecierea lui, in totalitate din carne.
[1]
Boala cu mortalitate extrem de crescuta pana nu demult,pancreatita acuta
constituie in ultimultimp obiectul a numeroase studii clinice si expermimentale.
[1]
Mortalitatea inca ridicata si astazi este consecinta numeroaselor incertitudini pe
plan patogenic si fiziopatologic, a dificultatilor de diagnostic care se reflecta in
terapia acestei boli.
Pancreatita acuta reprezinta inflamatia brusca a pancreasului, care poate fi
usoara sau amenintatoare de viata, manifestarile fiind declansate prin auto
digestia pancreasului de catre propriile sale enzime care devin activate brusc, in
interiorul glandei, prin cauze variate.
Cauzele principale ale pancreatitei acute sunt: alcoolismul, litiaza biliara,
obezitatea, traumatisme abdominale in zona pancreasului,accidentale sau
chirurgicale, ulcerul gastric perforat in pancreas, medicamente, boli autoimune.
Aproape 80% din cazurile de pancreatita acuta sunt determinate de calculii
biliari si de alcool. Femeile sunt de 1,5 ori mai afectate in comparatie cu barbatii
de pancreatita produsa de calculii biliari.
S-a demonstrat importanta factorilor genetici, stand la baza pancreatitelor
familiale. Pancreatita acuta de origine ereditara este fara indoiala extrem de rara.
O trasatura caracteristica a pancreatitelor acute ereditare ar fi aparitia periodica
a puseelor dureroase.
Pancreasul nu doare intotdeauna si nu prezinta simptome, motivul pentru care,
cea mai eficienta bariera impotriva bolii, este screeningul, adica, efectuarea
analizelor periodicede prevenire a debutului bolii sau diagnosticarea ei la timp,
in stadii incipiente.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PANCREASULUI

1.1.Anatomia pancreasului
Pancreasul este o glanda anexata tractului digestiv, de natura mixta, alcatuit
din doua componente, exocrina si endocrina,microscopica cat si macroscopica,
avand multiple roluri importante in contextul digestiei si metabolismului. Are o
culoare roz-cenusie, consitenta ferma si elastica, situat profund pe coloana,
intre vertebrele T12 si L3.
Are o forma alungita, masoara in lungime 10-12 cm, in latime 6-8 cm,
in grosime 2-4 cm, avand greutate intre 80-100 g. Dimensiunile sale variaza in
functie de sex, fiind mai voluminos la barbati, sau varsta, dupa 50 de ani
descrescand progresiv.
Din punct de vedere descriptiv, pancreasul prezinta o extremitate
dreapta voluminoasa: capul, o portiune mai stramta, gatul, o portiune alungita,
corpul si o portiune terminala, subtiata, coada. Este alcatuit din doua
componente: masa principala cu functie exocrina, care secreta sucul pancreatic
varsat in duoden si o componenta mai redusa, care secreta insulina si
glucagonul. Pancreasul exocrin reprezinta 97-99% din glanda.

1.2.Raporturile pancreasului
Pancreasul, ca si duodenul, de care este anexat, are o situatie profunnnda , fixat
de planul prevertebral prin peritoneul parietal dorsal.
Capul pancreasului vine in raport cu concavitatea duodenului pe care il acopera
partial,atata in sens anterior, cat si posterior. Prezinta importante raporturi
vasculare.
Colul pancreasului vine in raport superior cu artera gastroduodenala si artera
hepatica, iar in portiunea inferioara cu vasele mezenterice superioare.
Corpul pancreasului se proiecteaza in general pe vertebra L1. Fata anterioara
este captusita de peritoneul parietal al bursei omentale, prin care are loc raportul
cu fata posterioara a stomacului. Fataposterioara, vine in raport cu aorta si
originea arterei mezenterice superioare. Fata inferioara, vine in raport prin
intermediul peritoneului, cu felxura duodenojejunala, colonul transvers si jejun.
Coada pancreasului se situeaza la nivelul vertebrei T12 si reprezinta singura
componeneta mobila a glandei. Alaturi de vasele splenice, ce trec pe fata
anterioara, coada pancreasului poate ajunge in contact cu partea inferioara
splinei.

1.3.Topografie si functii
Pancreasul este o glanda situata sub stomac, de forma alungita, cu o
greutate de circa 70 de grame. Are atat o secretie externa (exocrina) necesara
digestiei, cat si o secretie interna (endocrina) necesare in reglajul glicemiei.
Secretia externa, numita si suc pancreatic, se varsa in intestinul subtire.
Actiunea lui influenteaza in special substantele adipoase. Este bogat in enzime:
(amilaza) care transforma glucidele in glucoza, maltaza (maltoza in glucoza),
lipaza (tranforma grasimile in acizi grasi si glicerina), tripsina (care scoate
aminoacizii pe rand din proteine si peptide), carbonati si bicarbonati de Na (care
dau alcalinitate sucului pancreatic).
Secretia interna este insulina, care regleaza cantitatea de zahar din sange,
retinand surplusul de glucoza sub forma de glicogen, la nivelul ficatului.\
 
1.3.A. Pancreasul endocrin
Pancreasul indeplineste un important rol endocrin, prin intermediul
insulelor Langerhans, raspandite in intreg parenchimul glandei. In zona centrala
a fiecarei insule sunt dispuse celulele secretoare de insulina, ce reprezinta intre
60 si 80% din totalul celulelor. La periferie sunt dispuse celulele secretoare de
glucagon, in proportie de 15-20%, celule specializate in secretie de
somatostatina, 5-10%, si celule secretoare de polipeptid pancreatic, intre 15-
20%.
Insulina este un polipeptid alcatuit din 51 de aminoacizi, sintetizata prin
intermediul proinsulinei, la nivelul celulelor B. Este implicata in metabolismul
glucidic, protidic si lipidic si actioneaza in principal la nivelul ficatului, fibrei
musculare si tesutului adipos. Stimuleaza captarea glucozei de catre celulele
organismuluin, avand astfel efect hiperglicemiant, intensifica glicogeneza si
inhiba gluconeogeneza.
Glucagonul este un peptid format dintr-un singur lant de 29 aminoacizi,
secretat de celulele A. Reprezinta cel de-al doilea hormon pancreatic, intervine
in echilibrul glicemic,actionand in sens hiperglicemiant, stimuland
glicogenoliza hepatica si gluconeogeneza.
Somatostatina este un polipeptid format din 15 aminoacizi, sintetizat de
celulele D si are o durata de viata in sangele circulant de aproximativ doua
minute. Are proprietati inhibitorii, suprimand eliberarea unor hormoni precum
insulina, gastrina, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, glucagonul.
Polipeptidul pancreatic, este alcatuit din 36 aminoacizi, este secretat de
catre celulele PP, intalnite la nivelul capului pancreatic si procesului uncinat.
Acesta actioneaza asupra pancreasului exocrin, inhiband secretia de bicarbonati,
atat in conditii bazale, cat si sub actiunea secretinei.

1.3.B. Pancreasul exocrin


Pancreasul exocrin este glanda digestiva fundamentala pentru procesele de
digestie si absorbtie. Enzimele elaborate de pancreas sunt cele proteolitice:
tripsina, amilaza si lipaza cu rol important in digestia proteinelor.
Tripsina este o enzima proteolitica ce este secretata sub forma inactiva pentru a
preveni autodigestia pancreasului.
Amilaza transforma amidonul in maltoza si care la randul ei va fi transformata,
de maltoza in glucoza.
Lipaza separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol. Actiunea asupra lipidelor
este favorizata de sarurile biliare ce emulsioneaza lipidele.

1.4. Vascularizatia pancreasului


Originea pancreasului si a cailor biliare din ansa duodenala, arata nu numai
raporturile de legatura dintre duoden, pancreas si coledoc, ci si vascularizatia lor
in parte comuna.
a)Arterele pancreasului
Pancreasul are trei surse de irigatie arteriala: artera splenica, artera hepatica
comuna, artera mezenterica superioara.
Artera splenica furnizeaza ramuri in ,,dinti de pieptene’’ pentru jumatatea
craniala a corpului si coada pancreasului.
Artera hepatica prin intermediul arterei gastroduodenale , da doua ramuri cu
destinatie pancreatica : pancreatico-duodenala dreapta superioara si pancreatico-
duodenala dreapta inferioara.
Artera mezenterica superioara da doua ramuri pancreatice: pancreatico-
duodenala stanga superioara si pancreatico-duodenala stanga inferioara.
b) Venele pancreasului
Retropancreatic, organul are bogate raporturi cu venele extrinseci. La acest
nivel se formeaza vena porta, inapoia gatului pancreatic in dreptul vertebrei L2,
prin unirea venei mezenterice superioare cu trunchiul venos lieno mezenteric
(vena splenica unita cu vena mezenterica inferioara).
c) Limfaticele pancreasului
Drenajul limfatic al pancreasului se realizeaza prin vase care pleaca din reteaua
limfatica perilobulara si prin colectare de calibru crescator formeaza vasele
aferente ale ganglionilor mai multor grupuri ganglionare.

1.5. Inervatia pancreasului


Este vegetativa, din nervii splanhnici mari (T4-T10) si mici (T9-T12) pentru
simpatic, din nervul vag – parasimpaticul. Ambele tipuri de fibre trec prin
plexul celiac si ajung la pancreas pe mai multe cai:
• la nivelul capului, direct si de-a lungul arterelor mezenterica superioara
si gastro-duodenala;
• la nivelul corpului si cozii, de-a lungul arterei splenice.

1.6. Fiziologia pancreasului exocrin


Originea formarii secretiei externe a pancreasului se gaseste la nivelul
stratului celular intern al acinului. Produsul de secretie al pancreasului exocrin
este reprezentat de sucul pancreatic. Acesta are un rol important, participand la
procesul de digestie a grasimilor,proteinelor si hidratilor de carbon.
Pancreasul secreta un volum variabil de suc pancreatic in functie de
alimentatie (600-1 500 ml/24 ore), este un lichid clar, transparent, inodor, usor
vascos si alcalin (pH=8,3). Contine aproximativ 98. 6% apa si reziduu uscat in
rest, constituit din subsatne electrolitice si enzime.
1.Electrolitii. Sodiul si potasiul sunt principalii cationin prezenti in sucul
pancreatic, in concentratii similare cu cele din plasma. Bicarbonatul imprima
alcalinitatea sucului pancreatic, de pH= 8-8,5, asigurand un mediu optim pentru
activarea enzimelor pancreatice digestive.
2.Enzimele sucului pancreatic. Secretia exocrina a pancreasului constituie o
sursa foarte bogata de enzime hidrolitice, cuprinzand: proteinaze, nucleaze,
amilaze, lipaze.
a) Enzimele proteolitice
Includ tripsinogenul, chimotripsina, carboxipeptidaza, colagenaza, elastaza,
leucinaminopeptidaza, nucleazele. Ele reprezinta cea mai mare parte a
enzimelor sucului pancreatic.
Tripsinase gaseste in glanda sub forma inactiva de tripsinogen. Se activeaza in
tripsina activa prin: enterochinaza, trimpsina insasi, calciul si o serie de
citohormoni rezultati din necrozele tisulare.
Chimotripsina este secretata sub forma inactiva de chimotripsinogen.
Activarea chimotripsinogenului se face sub influenta tripsinei . Pentru
proteoliza , pH-ul optim este de 7-9, activarea depinzand de cantitatea de
tripsina prezenta.
Carboxipeptidaza este o exopeptidaza pancreatica elaborata sub forma inactiva
de procarboxi-polipeptidaza. Este activata de tripsina, chimotripsina, Mg si pH-
ul optim de 8,3.
Colagenaza secretata sub forma inactiva, este activata de tripsina. Actioneaza
asupra colagenului, hidrolizandu-l.
Elastaza secretata sub forma inactiva de proferment, activata in duoden de
tripsina si enterochinaza. Are rol atat in descompunerea fibrelor elastice, cat in
sinteza si mentinerea integritatii lor.
Leucinoaminopeptidaza are actiune proteolitica mai larga.
b) Enzime amiolitice
Amilaza pancreatica digera amidonul si glicogenul, pH-ul optim de
actiune este de 6,5-7,2. Este secretata sub forma activa de ionul de Cl. Produsul
final al actiunii amiolitice este maltoza si glucoza.
c) Enzimele lipolitice
Lipaza pancreatica este o enzima specifica pancreasului, este secretata in stare
activa. Actioneaza in ordine descrescanda asupra tri-, di-, si monogliceridelor.
Pentru a actiona, lipaza este absorbita pe suprafata particulelor de grasime.
Emulsionarea se face la inceput de sarurile biliare care sunt si activatori ai
lipazei.
Colesterolaza descompune colesterolul alimentar esterificat in colesterol liber
si acid gras, in prezenta sarurilor biliare.
d) Secretia de apa si electroliti
Ionul cel mai important din punct de vedere fiziologic, este bicarbonatul.
Secretina este are actiune hidrolatica, creste in mod esential volumul
bicarbonatilor si prin aceasta scade activitatea sucului pancreatic.
Excreţia de bicarbonat, circa 120-300 mmol/zi, ajută la neutralizarea producţiei
acide gastrice şi creează un pH adecvat pentru activitatea enzimelor pancreatice.

1.7. Anomalii congenitale ale pancreasului


1.Pancreasul inelar reprezinta o malformatie congenitala de forma unui inel de
tesut pancreatic, apartine anantomic de capul pancreasului si are drept
consecinta o posibila stenoza duodenala. Se poate asocia cu fistule bronho-
esofagiene si cu anomalii cardiace.
Stabilirea diagnosticului se face pe baza simptomatologiei de stenoza
pilorica si a examenului radiologic, inclusiv cel cu substanta de contrast.
2.Pancreasul divideste o anomalie congenitala frecventa a pancreasului in care
lipseste drenajul comun al ductelor exocrine pancreatice in duoden. Aceasta
anomalie conduce fregvent la episoade de pancreatita de retentie.
Simptomatologia este determinata de crize dureroase recidivante in abdomenul
superior.
Confirmarea diagnosticului se face pe baza evidentierii imagistice a acestor
anomalii
3. Pancreasul aberant este reprezentata de prezenta de tesut pancreatic
distopic, care poate avea localizare in stomac, duoden, sau in vecinatatea
pancreasului, vezicii biliar sau a unui diverticul Meckel. Tratamentul este
chirurgical, constand in extirparea tesutului pancreatic ectopic.
4.Agenezia si hipoplazia pancreasuluieste o conditie rara a pancreasului, care
nu permite supravietuirea si poate fii insotit de alte anomalii. Tbloul clinic
consta in diabet zaharat, steatoree cu debut precoce la nou- nascut. O forma
particulara de hipoplazie o constituie pseudohipertrofia lipomatoasa cu
insuficienta exocrina severa.
5. Chistele congenitaleau formatiunea unei mase abdominale. Evolutia poate fi
asimptomatica sau precedata de dureri abdominale, varsaturi, traducand
obstructia gastro- duodenala sau biliara. Tratamentul chistului simptomatic este
cel chirurgical.

1.8. Reglarea secretiei pancreatice


Pancreasul exocrin se afla sub control hormonal si nervos, cele doua fiind intim
corelate. Stimularea pancreasului de catre terminatiile vagale creste rata
secretiei sucului pancreatic. Fibrele simpatice inhiba secretia pancreatica.
Stimularea secretiei pancreaticeeste determinata de doua tipuri de mecanisme:
a) Mecanisme hormonale
Secretia pancreatica este stimulata de trei factori fundamentali:
1.Gastrina- eliberata in faza gastrica a secretiei stomacului, stimuleaza secretia
enzimelor pancreatice.
2.Colecistokinina sau pancreozina, este un hormon peptidic al sistemului
gastro-intestinal responsabil de stimularea disgetiei grasimilor si proteinelor.
Este sintetizata de celulele epiteliului mucoasei intestinului subtire si secretata
in duoden.
CCK determină creșterea sintezei de bilă, stimulează contracția vezicii
biliare și relaxarea sfincterului Oddi, rezultând eliberarea bilei în duoden.
Stimuleazain conditii fiziologice secretia de apa si bicarbonat.
3.Secretina are rolul de a controla secretiile pancreatice in duoden si in
homeostazia apei. Secretia de secretina este stimulata de scaderea Ph-ului
duodenal sub 4,5. Sub acest pH, secretia pancreatica de bicarbonat este
dependenta de aciditatea din duoden.

b) Mecanisme nervoase
Pancreasul este inervat de fibre simpatice si parasimpatice. Fibrele
colinergice,reprezentate indeosebi prin nervii vagi,furnizeaza un suc bogat in
enzime. Actiunea excito-secretorie este determinata de vasodilatatie, urmata de
cresterea debitului sanguin.
Capitolul II.

INVESTIGAREA PACIENTULUI CU BOALA PANCREATICA

Pancreatita acuta este o afectiune din ce in ce mai fregvent raportata. Cu toate


acestea, putine lucrari din literatura ofera date asupra incidentei, prevalentei
pancreatiteti acute. Estimarea incidentei variza in limite largi, in functie de
critetiile care stau au stat la baza definirii cazului.

2.1. Notiuni de semiologie


Din punct de vedere etiologic, pancreatita acuta poate fi produsa de cauze
pancreatice si extrapancreatice. Cele mai fregvente cauze sunt consumul de
alcool, fregvent la populatia masculina si litiaza biliara, predominanta la
varstnici si la sexul feminin. In afara acestor factori mai sunt incriminate
etiologia iatrogena (pancreatitele acute postoperatorii) , bolile gastroduodenale ,
starile septice si unele boli infectoase.
Durerile sunt prezente la 95% dintre bolnavi, reprezentand semnul major si
precoce care determina tabloul clinic. Este violenta, insuportabila, continua, cu
sediul in epigastru, periombilical, cu iradiere in hipocondrul drept si stang.
Durerile pot avea o durata cuprinsa intre 2-4 zile sau mai mult.
La inspectie se observa o distensie abdominala, uniforma sau localizata in
epigastru, hipocondrul drept sau stang, absenta undelor peristaltice,
prezentarespiratiei abdominale si prezenta meteorismul datorita proceselor de
putrefactie exagerata.
Pentru aparitia maldigestiei proteinelor si grasimilor, trebuie ca peste 90% din
pancreas sa fie distrus.

2.2. Teste utile in diagnosticul bolilor pancreatice


A.1. Amilaza serica
Determinarea amilazelor in sange si urina este proba cea mai curent folosita in
clinica pentru diagnosticul afectiunilor acute si cronice ale pancreasului.
Amilaza sanguina are o origine eterogena provenind din mai multe organe
(pancreas, glande salivare, musculatura striata, ficat, trompe, tesut adipos,
bacterii intestinale. Datorita acestui fapt, cresterea amilazei poate aparea si in
afectiuni extrahepatice si anume : afectiuni hepato-biliare, colecistitele acute,
colica renala, hepatita acuta, socul traumatic, ulcerg gastic penetrant in
pancreas,ocluzie intestinala inalta,peritonite de origini diferite )
O valoare mai mare de 65 U/L determima suspiciunea unei pancreatite acute, iar
valorilecrescute de trei ori mai mult decat normal, stabilesc diagnosticul. In
pancreatita acuta, amilaza pancreatica, creste, in decurs de 24 de ore de la debut
si ramane crescuta un interval de 1-3 zile, revenind la normal in decurs de 3-5
zile in cazul in care nu exista o necroza pancreatica extinsa.
Cresterea amilazelor in sange si urina sunt un indiciu valoros pentru
diagnosticul afectiunilor acute ale pancreasului fara sa fie o proportie intre
valorile lor si gravitatea bolii. Astfel, formele edematoase de pancreatita acuta
realizeaza valori crescute de amilaze in sange si urina, pe cand formele grave,
distructive evolueaza cu valori normale sau putin crescute.
O deosebita importanta a semnificatiei diagnostice a amilazelor o
constituie dozarea lor in lichidul de reactie peritoneala, pleurala si in mod
exceptional pericardic. Prezenta valorilor foarte crescute in lichidul de punctie
peritoneala sau pleurala este un indiciu sigur de pancreatita acuta.

A.2. Lipaza
Este enzima mult mai fidela pentru evolutia pancreatitei acute.Concentratia
lipazei serice este legata direct de activitatea pancreasului, avand mai multa
specificitate decat amilaza. Lipaza sanguina creste in primele 24 de ore si
persista aproximativ 7-14 zile. O valoare a lipazemiei mai mare de trei ori fata
de normal (>600UI) este semnificativa pentru pancreatita acuta.
A.3. Tripsina
Reprezinta cea mai utila in diagnosticul bolii pancreatice, au un avantaj
teoretic fata de cele pentru amilaza sau lipaza, deoarcece pancreasul este
singurul organ care contine aceasta enzima.

B) Teste ale functiei pancreatice exocrinejoaca un rol important in diagnosticul


bolnavilor cu suspiciune de pancreatita acuta.
1) Teste directe:
a) Testul cu secretina-pancreozimina este considerat ’standardul de aur’ in
aprecierea functiei pancreasului, testul fiind pozitiv numai cand parenchimul
pancreatic este alterat cel putin 30-50%.
b) Testul Lundh (pranzul standard) este folositor in diagnostic atunci cand este
asoiata si steatoreea. Necesita pozitionarea unei sonde in duodenul distal sub
control radiologic
2) Teste indirecte:
a) Determinarea unei enzime pancreatice - amilaza si lipaza
- concentratia chemotripsinei
-testul elastazei fecale
b) Determinarea actiunii enzimelor pancreatice
- testul cu pancreaolauril consta in ingerarea de dilaurat de fluorosceina,
impreuna cu un mix de jun standard pentru stimularea secretiei pancreatice.
- determinarea cantitativa a grasimii din fecale timp de 72 de ore, la un regim de
100g grasimi, reprezinta o metoda buna in evidentierea prezentei steatoreei.
- testul cu bentiromida- acid N-benzoil-Ltirozil-p-aminobenzoic, consta in
ingestia de bentiromida, care este fragmentata in chimoripsina pancreatica,
eliberand acid para-aminobenzoic. Acesta este absorbit, conjugat in ficat, iar
metabolitii sunt secretati in urina , unde sunt masurati.

Capitolul III
PANCREATITA ACUTA

3.1.DEFINITIE.

Pancreatita acuta este o afectiune cu un tablou clinic instalat brusc


caracterizat prin dureri abdominale, asociat cu cresterea enzimelor pancreatica
in sange si urina, datorita unui proces de autodistrugere pancreatica, produs prin
activarea zimogenilor in glanda.

3.2.EPIDEMIOLOGIE.

Incidenta pancreatitei acute are o mare varabilitate in functie de etiologie,


varsta, sex si distribuitie geografica. Incidenta in Romania este de 30-50 cazuri
la 100.000 de locuitori /an, incluzand toate cazurile.
Etiologia biliara in pancreatita acuta (litiaza biliara) este intalnita la femei
cu varsta cuprinsa intre 50 si 60 de ani, iar cea alcoolica la barbati cu varsta
cuprinsa intre 30 si 40 de ani
Morbiditatea prin pancreatita acuta este determinata de litiaza biliara si
alcoolism, factorii etiologici majori ai bolii.

3.3.ETIOPATOGENIE.

Principalele cauze de pancreatita acuta sunt reprezentate de litiaza biliara,


abuzul de alcool si sunt corespunzatoare de 90% din totalul cazurilor de
pancreatita acuta. Lista factorilor determinanti este mult mai vasta, fiind
implicati si urmatorii factori: traumatisme, medicamente, factori infectiosi sau
metabolici, precum si pancreatitele ereditare.
Toti acesti factori declanseaza lantul evenimentelor fiziopatologice printr-
o serie de mecanisme patogenetice.
A.Mecanismul canalar.
Fenomenul central in patogeneza pancreatitei acute este activarea enzimelor
pancreatice, urmata de autodistrugerea glandei.
Factorii cauzali actioneaza asupra pancreasului prin intermediul canalelor
secretorii ale acestuia. Pe aceasta cale actioneaza mai multi factori etiologici
dupa cum urmeaza:
○Refluxul bilio-pancreatic se poate produce in anumite situatii in care este
obstruat orificiul papilar. Nu este intotdeauna obligatoriu declansarea
pancreatitei acute si nu determina severitatea boli.
○Hipertensiunea ductala pancreatica rezultata din continuarea secretiei in
conditiile unui obstacol ductal, producand distructia canaliculilor si extravazarea
sucului pancreatic in parenchimul glandular.
○ Reflexul duodeno-pancreatic datorat unei incompetente tranzitorii a
sfincterului Oddi.
B.Mecanismul vascular
Vasculopatiile arteriale sau venoase acute sau cronice pot constitui un factor in
declansarea pancreatitei acute prin hipoxie tisulara.
C.Mecanismul infectios
In general, focarul pancreatic este aseptic inprimele zile de evolutie. Daca dupa
aceasta perioada nu se produce remisiunea, in mod inevitabil survine
suprainfectia. Infectia este un factor secundar in pancreatita acuta, nu unul
cauzal.
D.Mecanismul nervos
Durerea produsa de iritatia terminatilor nervoase peripancreatice realizeaza
reflexe patologice care pot contribui la dereglari functionale pluriviscelare la
distanta.
E.Mecanism alergic
Fenomenul alergic nu este evidentiat intotdeauna in tabloul bolii, putand fi
banuit atunci cand bolnavul a consumat in prealabil alimente la care era
sensibilizat.
3.4.MANIFESTARI CLINICE

Pancreatita acuta este o afectiune care se prezinta cu o mare varietate de semne


si simptome realizand un tablou clinic inomogen. Evolutia pancreatitei acute nu
este una lineara si stabila, ea parcurge cu o serie de etape dependente de factorul
timp, ce determina forme clinice specifice.
Simptomatologia clinica este marcata de durere, semn principal in majoritatea
cazurilor. Cracterele distinctive ale duerii din pancreatita acuta sunt: durere
intensa aparuta brusc, continua, dramatica, atingand maxime de intensitate in
cateva minute, iradiaza „in bara” , dar poate fi localizata si numai epigastric,
periombilical, difuzand rapid in tot abdomenul.
Greata si varsaturile reprezinta al doile simptom intalnit ca fregventa in
clinica pancreatitei acute si pot fi determinate de marirea in volum a
pancreasului. Apar precoce, sunt constante, la inceput au caracter alimentar,
apoi biliar, in cazuri foarte rare putand ajunge la caracter fecaloid.

Hematemeza informeaza asupra aparitiei complicatiilor si anume: eroziuni


vasculare, duodenita sau gastrita eroziva, fistulizari ale abcceselor sau
pseudochistelor. Aparitia simptomatologiei poate fi determinata de alimentatie
abundenta, grasimi, proteine si excces de alcool.
Examenul obiectiv al pacientilor cu pancreatita acuta releva aspecte
semnificative mai ales in cazul formelor cu evolutie grava. Aspectul general al
pacientului poate fi caracteristic, facies anxios, cianoza periorala, tegumente
reci acoperite de transpiratiei.
Pulsul este rapid, slab depresibil, semnificativa fiind aritmia cardiaca precum si
prezenta semnelor de pericardita.
Tensiunea arteriala prezinta oscilatii cu valori crescute fata de normal, mai ales
in fazele initiale de evolutie, apoi scade cu hipotensiune ortostatica pana la
colaps.
Tulburarile respiratorii sunt datorate revarsatului lichidian pleural, urmat de
dispnee, cianoza. In formele severe se instaleaza edemul pulmonar si
insuficienta respiratorie.
Temperatura poate varia de la valori normale sau subnormale pana la valori e
40 C.
La examenul neuropsihic pot fi intalnite agitatia pshiho-motorie, confuzia,
halucinatii auditive sau vizuale, tulburari de vorbire, rigiditate
musculara,pozitivarea semnelor Trusseau si Chvostek. Cauzele acestor semne
fiind determinate de tulburari electrolitice si metabolice.

3.5.DETERMINARI BIOLOGICE

Dozarea amilazeor serice si urinare este cea mai facila si utilizata in urgenta
pentru confirmarea suspiciunii clinice de pancreatita acuta
Amilazemia creste in primele 2-12 ore de la debutul bolii si se normalizeaza in
decurs de 5-7 zile. Normalizarea mai rapida semnifica remisiunea precoce a
bolii sau necroza pancreatica totala.
Amilazuria creste paralel cu amilazemia, este influentata de instabilitatea
amilazei in urina, de modificarile functiei renale si de starea de hidratare a
organismului.
Izoamilaza dozarea sa radioimunologica permite excluderea cauzelor salivare
si enterale ale hiper-amilazemiei.
Cresterea titrului amilazelor si lipazeiin exudatul peritoneal si in revarsatele
pleurale indica aproape intotdeauna o pancreatita acuta.
Cresterea tripsinei serice imunoreactive este un indicator al pancreatitei acute,
deoarece nu are surse extrapancreatice.
Leucocitoza moderata este constanta, ocazional fiind consemnate
hiperleucocitoze 50.000 /mmc.
Hiperglicemia este intalnita in majoritatea cazurilor cu forme remisive , cea
persistenta semnificand necroza pancreatica extinsa.
Hipocalcemia moderata se instaleaza la 3-4 zile de la debut. Hipocalcemia
marcata ( sub 8 mg./dl.) si persistenta reprezinta unul dintre semnele de
prognostic sever.
Explorarea coagularii este obligatorie in pancreatita acuta, formele severe
incluzand si testele pentru diagnosticul sindromului CID.
Dereglarile volemice, metabolice si functionale din formele severe se trateaza
prin hemoconcentratie,hiposodemie cu hipocloremie, hipoptasemie, azotemie,
acidoza metabolica.
In formele grave sunt indicate testele functionale hepatice pentru depistarea
sindromului de hepatocitoliza si de colestaza pentru diagnosticul pancreatitei
acute biliare.

3.6.EXPLORARI IMAGISTICE
Examenul radiologiceste cel mai des utilizat si poate fi simplu sau cu substanta de
contrast.
Examenul radilogic simplu poate evidentia elemente sugestive privind
modificari patologice ale glandei si altor organe.
Examenul radilogic cu substante de contrast ofera date suplimentare asupra
pancreasului si a organelor aflate in contatct cu el in procesul pancreatic.
Ecografia transabdominala are rolul de a identifica la debut litiaza biliara
vezicularasi este explorarea paraclinica cea mai valoroasa in momentul actual
pentru pancreatita acuta. Confirma diagnosticul, apreciaza severitatea bolii si
complicatiile. Evidentiaza prezenta edemului pancreatic si a colectiilor lichidiene
pancreatice.Este foarte importanta si in cazul in care exista posibilitatea unei
interventii chirurgicale.
Rezonanta magnetica nucleara are aceeasi acuratete cu CT-ul in diagnostic,
apreciera severitatii pancreatice si extensiei necrozei.
Computer-tomogerafia reprezinta metoda imagistica de electie in stabilirea
diagnosticului, evaluarea complicatiilor si urmarirea evolutiei pancreatitei acute.
Examinarea CT cu contrast are rolul atat in detectarea si cuantificarea
modificarilor morfologice pancreatice si extrapancreatice.
Ultrasonografia este un mijloc de diagnostic paraclinic, ieftin si neinvaziv,
aplicabil cu usurinta in conditii de urgenta. Este importanta pentru a urmari
evolutia bolii prin examinari repetate, detectarea aparitiei complicatiilor si
alegerea momentuluin operator cel mai prielnic.
Colangio-pancreatografia RMpermite vizualizarea ductelor hepatice si
pancreatice cu o acuratete similara ERCP-ului, este neinvaziva, neiradianta si
mai ieftina. Are valoare limitata in cazul formelor moderate sau severe de boala,
cu edem important al parenchimului pancreatic, infiltrare peripancreatica si
colectii abdominale, deoarece aceste modificari nu permit vizualizarea cailor
biliare si pancreatice.
Biopsia pancreatica sub ghidaj ecografic are importanta diagnostica crescuta si
necesita indemanare si tehnica speciala.

3.7.DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE


Diagnosticul pancreatitei acute se bazeaza pe corborarea datelor clinice de debut,
cu aspectele furnizate de investigatiile biochimice si imagistice si cu modificarile
lor evolutive sub tratament.
La un pacient cu sindrom clinic sugestiv de pancreatita acuta, elemente
certe pentru diagnostic sunt considerate urmatoarele:
● constatarea intraoperatorie a leziunilor caracteristice pancreatitei acute.
● evidentierea unei concentratii amilazice inalt semnificative in exudatul
peritoneal sau pleural.
● prezenta semnelor Gray-Turner sau Cullen.
● marirea in volum a pancreasului la examinarile ecografice sau TC, cu
revenire la normal dupa remisiunea semnelor clinice.
● amilazemie mare prin cresterea izoamilazei pancreatice sau cresterea
semnificativa a lipazei sau a tripsinei imunoreactive.
● hiperamilazemir totala marcata ( de 3-4 ori valorile normale superioare )
care se normalizeaza odata cu remisiunea semnelor clinice.

3.8. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC


Evolutia si prognosticul depinde in cea mai mare masura de gravitatea leziunilor
si de refacerea lor anatomică şi functională. Infectia neczelor, septicemia si
complicatiile la nivelul organelor extrapancreatice înrautatesc prognosticul.
Pentru estimarea prognosticului pe suportul unor criterii clinice si de laborator s-
au elaborat asa zise ‚ scoruri’’ clinice.
Scorul Ranson - a fost introdus in anul 1974 si este si astazi cel mai
raspandit, cu toate ca prezinta dezavantajul prea multor parametrii si a intaryierii
cu 48 de ore de la internare pentru calculare. Acest model a fost deyvoltat si
validat la pacientii cu pancreatita de etiologie alcoolica. Jurnalul de Chirurgie, Iasi,
2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]

Tabelul I: ScorulRanson
Vârsta> 65 ani
Leucocitoză> 16.000/mmc
La internare
TGP > 250 UI
Glicemie> 10 mmoli/L
ScădereaHtpeste 10%
Creştereaureei sanguine > 0,9 mmoli/L
Caseric< 2 mmoli/L
La 48 ore
PaO2 < 60 mmHg
Deficit de baze> 4 mmoli/L
Sechestrarelichidiană> 6L

Scorul Balthazar– a fost introdus in anul 1985 si evalueaza prognosticul


unui pacient cu pancreatita acuta pe baza aspectului CT. Aceasta clasificare
imparte pacientii in 5 clase, de la A-E in functie de modificarile anatomice ale
pancreasului.http://www.mymed.ro/criterii-de-diagnostic-i-prognostic-in-
pancreatita-acut.html
Apache II – este mai dificil de utilizat in clinica din cauza numarului mare
al critetiilor. Elementele de baza ale scorului sunt fiziologice , de varsta si bolile
cronice. (Cariolian Brad – bolile pancreasului )
Scorul Marshall si Sofa- se bazeaza pe evaluarea a 6 sisteme de organe majore:
renal, neurologic, hepatic, cardiovascular, pulmonar si coagularea. Descriu
evolutua disfunctiei multiple si individuale de organ.
Clasificarea Atlanta – reprezinta prima clasificare fiabila a pancreatitei
acute. Recunoaste doua forme clinice si anume:
 Pancreatita acuta usoara- in care disfunctia de sisteme so organe este
minimala si complet reversibila.
 Pancreatita acuta severa- reprezinta formele asocoate cu complicatii
amenintatoare de viata, complicatii sistemice, pancreatice si peripancreatice.

3.9.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Pancreatita acuta trebuie diferentiata de:
a) alte boli ale pancreasului-pancreatita acuta forma algica ,cancerul de
pancreas
b) alte sindroame ale abdomenului acut chirurgical: peritonita acuta, ocluzia
intestinala, ocluzia prin volvulus de intestin subtire, infarctul entero-
mezenteric, torsiunea de organ(splina, colecist, stomac, chist ovarian).
c) alte afectiuni ale abdomenului acut chirurgical: ulcerul perfoarat si
acoperit sau ulcerul penetrant in pancreas, colecistita acuta.
d) afectiuni extraabdominale grave imita uneori pancreatita acuta prin
caracterul lor socogen si prin durerea care o produc. Din acestea fac
parte: anevrismul disecant de aorta, hematomul retroperitoneal si
posttraumatic si hematomul perirenal produs prin ruptura spontana a
unui rinichi tumoral.
3.10.COMPLICATII
Se disting complicatii generale datorate coafectarii viscerale si multiple si
complicatii locale.
A.Complicatii generale. Cele mai importante sunt urmatoarele:
Miocardicemanifestate prin fenomene ischemice pe un cord cu coronare indemne
sau o ischemie preexistenta
Neuropsihiceajungand pana la sindromul Korsakoff, au la baza alterarea si
diparitia mielinei.
Renalepot aparea peun rinichi sanatos sau pe o nefropatie preexistenta, care se
manifesta pentru prima data in cursul evolutiei pancreatitei acute prin
insuficienta renala, putand duce la deces.
Pleuropulmonaremanifestate prin insuficienta respiratorie, ca urmare a
plamanului de soc, a reducerii mobilitatiidiafragmului si a revarsatului pleural.
Metabolicerelevate prin cresterea glicemiei precum si prin agravarea unui diabet
in evolutie.
B. Complicatii locale
Apar la un numar important de cazuri ca urmare a evolutiei nefavorabile a
pancreatitei acute.
Colectia lichidiana acuta se defineste ca o colectie intrapancreatica sau in
apropierea pancreasului, survenita precoce in cursul evolutiei pancreatitei.
Pseudochistul acut reprezinta o colectie lichidiana, inconjurat de pereti fibrosi
sau tesut degranulat. Pentru formare necesita un interval de timp mai mare de 4
saptamani de la debutul pancreatitei acute.
Abcesul pancreatic este o colectie purulenta circumscrisa, situata de obicei in
vecinatatea pancreasului si care se produce fie ca si o complicatie a pancreatitei
acute sau ca urmare a unor traumatisme pancreatice.
Hemoragiaproduce anemie si contribuie la agravarea socului enzimatic.
Hemoragia digestiva, aparuta in evolutia pancreatitei acute, este unelement de
mare gravitate si intuneca prognosticul bolnavului.
3.11.TRATAMEN
Pancreatita acuta se prezinta sub diferite forme clinice in functie de
etiologie, patogenie, evolutie clinica si terenul bolnavului afectat. Din aceasta
cauza nu se poate aplica un tratament standardizat valabil in toate situatiile.
Obiectivele tratamentului sunt:
I.Masuri suportive cu caracter general
1.Suprimarea sau inlaturarea durerii trebuie facute cat mai devreme, chiar si
fara diagnostic deoarece durerea are intensitate mare, acest fapt putand
determina declansarea si agravarea socului enzimatic. Efecte antialgice bune se
obtin cu ptetidina (meperidina) 100 mg. i.m. la 3-4ore sau brupenorfina 0,2
-0,4 mg sublingual la 6-8 ore. Nu este indicata administrarea morfinei sau
derivatilor ei deoarece determina spsasm pesfincterul Oddi, lucru care duce la
agravarea durerii.
2.Prevenirea si combaterea socului. Orice bolnav cu pancreatita acuta,
indiferent de forma si gravitate, poate fi socat, cu dezechilibre volemice si
electrolitice. Primul gest terapeutic in astfel de cazuri este abordul venos si
perfuzarea de solutii izotone saline sau glucozate pentru prevenirea
hipovolemiei si pentru inlocuirea lichidelor deja pierdute. Cand deficitul
volemic depaseste 3-4 litri se administreaza o unitate de albumina serica -125
g/l lichid infuzat, iar in caz de hemoragie retroperitoneala, sange integral sau
masa eritrocitara.
3.Sustinerea functiilor cardio-pulmonare si renale. In cazul producerii hipoxiei
prin atelectazie, colectie pleurala, insuficienta cardiaca congestiva sau
pneumopatii acute, se administreaza oxigen 40% pe sonda nazala sau masca la
orice pacient cu PaO2<60 MM Hg.
Insuficienta cardiaca necesita tratament digitalic, administrarea de
diuretice sau agenti inotropi pozitivi (dopamina, dobutamina).
4. Suportul nutritional si metabolic difera in functie de severitate. In pancreatita
usoara se administreaza in primele zile doar solutii glucozata parenteral. Se
suprima alimentatatia orala pe o perioada de 3-5 zile in functie de raspunsul la
tratamen si evolutie. Nutritia enterala pastreaza troficitatea mucoasei intestinale,
creste perfuzia intestinala, previne translocatia bacteriana.
Alimentatia orala se reia dupa disparitia durerii si normalizarea amilazelor, cu
mese fractionate, cate 6-7 pe zi, cu un continut redus de grasimi si proteine
pentru a nu stimula secretia pancreatica. Aportul nutriţional optim la bolnavul
cu pancreatită acută înseamnă 25-35 kcal/kg/zi, aminoacizi 1,2 - 1,5
g/kg/zi, glucide în medie 4-6 g/kg/zi funcţie de toleranţă şi lipidepână la 2
g/kg/zisub monitorizarea trigliceridemiei.
http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal1/acutepancreatitis.p
df
5. Antibioprofilaxiase aplica in scop curativ indata ce a a fost confirmata
suprainfectia necrozei. Alegerea antibioticului depinde de spectrul microbian
care in cele mai multe cazuri este gram negativ asociat cu agenti patogeni
anaerobi. Antibioticele cu cea mai mare penetratie in tesutul pancreatic necrozat
sunt CIPROFLOXACINA si OFLOXACINA, care pot fi combinate cu
metronidazol.
Durata terapiei cu antibiotice este de 7-10 zile. In cazul in care se constata o
imbunatatire a tabloului clinic se indica interventia chirurgicala, necrozele
infectate constituie o indicatie urgenta in acest sens. (coriolan brad- bolile
pancreasului)
6. Aspiratia nazogastricaeste recomandata pentru prevenirea avansarii
continutului gastric in duoden, fiind utila mai ales la pacientii care prezinta ileus
si varsaturi.
http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal1/acutepancreatitis.pdf
C.Profilaxie
Profilaxia vizeaza in principal pevenirea recurentelor. Acestea implica
identificare si tratamentul conditiilor corectabile si anume: renuntarea la fumat
si alcool in cazul pancreatitelor alcoolice, modificari dietetice cu reducerea
alimentelor bogate in grasimi precum si recomandarile cu privire la indepartarea
factorilor de risc: obezitate, hipertensiune arteriala, hipertrigliceridemie si
controlul fregvent al diabetului zaharat.

D.Prognostic
Prognosticul pancreatitei acute depinde foarte mult de severitatea procesului
patologic, intensitatea simptomatologiei si prezenta complicatiilor in momentul
prezentarii pacientului la medic.
Dacă în urma evaluării CT se observă că pancreasul este uşor mărit in volum,
prognosticul este excelent. Însă, când se observă regiuni extinse de ţesut
pancreatic distrus, prognosticul este nefavorabil.
În caz de pancreatită acută uşoară, riscul de deces este scăzut, în jur de 5%, însă
la pacienţii cu pancreatită care produce leziuni severe şi hemoragie importantă,
sau când procesul inflamator nu este restrâns la pancreas, riscul de deces poate
ajunge pana la 20-50%.
Decesul este cauzat de insuficienţa cardiacă, pulmonară sau renală, de
infecţie pancreatică sau de un pseudochist care se rupe sau sângerează.

Tratamentul chirurgical
Introducere
Cu toate progresele realizate, pancreatita acuta severa continua sa aiba o
mortalitate ridicata mergand pana la 20-40%. Cresterea incidentei a fost
observata in special la grupele tinere de varsta prin cresterea numarului de
cazuri de cauza alcoolica.
Actualmente s-a ajuns la un acord unanim rezultatelor tratamentului initial
conservativ in pancreatita acuta, in sensul ca 80-90% din pacienti prezinta
remisiuni si nu necesita tratament chirurgical in faza precoce si ca doar o mica
parte din grupul restant de 10-15% au indicatie operatorie de urgenta.Pe de alta
parte, locul, momentul si mai ales rezultatele chirurgiei precoce in pancreatita
acuta reprezinta probleme mult dezbatute in literatura de specialitate, aflate in
stadiu de continua perfectare, mai ales ca se refera la cazuri extrem de grave.

Indicatiile tratamentului chirurgical


Momentul interventiei chirurgicale este foarte important. Datele existente
arata o mortalitate foarte crescuta, de peste 65% in situatiile in care interventia
se realizeaza in primele doua saptamani de la debut. []
Interventia chirurgicala trebuie sa fie efectuata in intervalul dupa 12-14
zile de la debut, chiar spre a treia si a patra saptamana de evolutie a pancreatitei.
Mortalitatea scade semnificativ daca interventia chirurgicala se efectueaza dupa
minim 2-3 saptamani.
In aprecierea indicatiei chirurgicale se are in vedere prezenta necrozei
infectate . Aprecierea infectarii necrozei se face prin FNAB sau imagistic (CT),
prin prezenta de bule de gaz. Necroza sterila are indicatie chirurgicala relativa,
daca bolnavul evolueaza dificil cu insuficienta multipla de organesau in formele
fulminante de pancreatita acuta.
Indiccatiile chirurgicale in pancreatita acuta sunt rare, tratamentul
conservativ fiind cel de electie. O mare varietate de interventii chirurgicale,
efectuate minim invaziv, laparoscopic sau pe cale deschisa, au fost propuse in
tratamentul pancreatitei acute.
In functie de intervalul debut clinic-moment operator, indicatii operatorii
precoce in pancreatita acuta pot fi sistematizate in:
a) indicatii de urgenta imediata ( primele ore de la debut )
b) indicatii de urgenta amanata ( la 3-4 zile )
c) indicatii de urgenta intarziata (de la ziua a 4-a pana la 3 saptamani )
A. INDICATIILE OPERATORII PRECOCE in pancreatita acute se pue pe
criterii clinice, corborate cu elementele diagnosticului de laborator, imagistic si
functional in cazul indicatilor de urgenta amanata si intarziata. Rationamentul
pe care se bazeazaindicatia operatorie este influentat si de calitatea
diagnosticului de urgenta, avand nuante diferite in cazurile cu diagnostic incert
(laparotomia diagnostica) fata de cele cu diagnostic sigur (laparotomia
terapeutica).
B. INDICATIILE OPERATORII DE URGENTA IMEDIATA se pun la
pacientii cu diagnostic incert de pancreatita acuta si care prezinta tabloul clinic
franc al uneia din formele abdomenului acut chirurgical, elementul major al
indicatiei operatorii. Acesti bolnavi prezinta o pancreatita acuta foarte grava sau
o leziune extrapancreatica care este cauza abdomenului acut. Laparatomia de
urgenta (diagnostica) este formal indicata pentru a exclude sau a confirma si
trata afectiunea extrapancreatica care a determinat abdomenul acut chirurgical, a
carei evolutie spontana poate duce la cresterea riscului de mortalitate operatorie,
in cazul intarzierii aplicarii tratamentului chirurgical. In aceste cazuri, operatia
va fi efectuata dupa cateva ore de terapie intensiva sau la prezentare in formele
de abdomen acut hemoragic.[]
C. INDICATII OPERATORII DE URGENTA AMANATA se fac la pacientii cu
pancreatita acuta confirmata si care dezvolta precoce o forma acuta de abdomen
acut chirurgical de tip peritonitic, ocluziv sau hemoragic. In acest grup de
pacienti cu risc vital, operatia va fi efectuata dupa o perioada de tratament
conservativ cu durata de maxim 2 zile, in raport cu starea si evolutia clinica.
Clasic se considera ca au indicatie operatorie in urgenta amanata bolnavii
cu pancreatita acuta confirmata, complicata cu soc hipovolemic si insuficiente
pluriviscerale sau cu soc toxicoseptic, persistent sau progresiv indiferent de
terapia efectuata corect timp de minim doua zile.
Criteriile clinice si paraclinice ale indicatiei operatorii la aceasta categorie
de pacienti sunt: insuficienta respiratorie cu PaO2 sub 60 mmHg, insuficienta
renala acuta cand creatinina depaseste 120 microM/l, socul cu Ta sistolica <80
mmHg mai mult de 15 minute, sindromul septic, leucocitoza peste 12000/mmc,
trombocitopenie, insuficienta metabolica, complicatii gastrointestinale.

Alegerea momentului operator


Alegerea momentului operator este un moment de dezbatere. Interventia
chirurgicala precoce (in primele 3 saptamani de evolutie) trebuie evitata cu
exceptiile specificate anterior. Datorita lipsei de demarcatie a tesutului necrotic,
interventia in faza de flegmon a lojei pancreatice risca sa aibe o eficienta redusa,
se insoteste de pierderi volemice mari si hemoragii greu de stapanit si presupune
riscul infectiei postoperatorii. Practicata tardiv (dupa saptamana a 3-6 a de
evolutie) interventia chirurgicala este eficienta datorita bunei demarcari a
tesutului necrotic, ceea ce permite o eficienta necretomie si drenajul abceselor.
Semnalul pentru interventia chirurgicala este dat de deterioraea clinica a
bolnavului, reaparitia febrei si a leucocitozei, imagini sugestive computer
tomografic si pozitivarea culturillor aspiratului percutan ghidat imagistic.[]

Pregatirea preoperatorie
Pentru asigurarea confortului pacientului si desfasurarea in siguranta a
manoperelor chirurgicale, interventiile din sfera pancreatica se efectueaza sub
anestezie generala, cu intubatie oro-traheala. Consultul preanestezic va stabili
starea generala a pacientlului precum si riscul anestezic, utilizandu-se scorul
Societatii Americane de Anestezie. Utilizarea acestui scor este orientativa,
medicul anestezit si chirurgul sunt obligati sa ia in considerare varsta, starea
ponderala precum si prezenta diverselor comorbiditati asociate.
Efectuarea unei serii de analize au demonstrat ca valorile serice ale ureei >
18 mg/dl si ale albuminelor < 3,59/dl, obezitatea, bolile pulmonare cronice si
tratamentul cu antiinflamatoare steroidiene sunt asociate semnificativ cu o rata
crescuta a complicatilor postoperatorii.
Coexistenta altor boli, unele produse de alcool (ciroza hepatica) sau fumat
(bronhopneumopatie cronica obstructiva, arteriopatie cronica obliteranta,
tuberculoza pulmonara) agraveaza si mai mult statusul bolnavului.
In toate situatiile, pregatirea properatorie adecvata precum si
managementul postoperator, trebuie sa aiba ca rezultat final optimizarea starii
generale a pacientului in vederea depasirii momentului chirurgical cu
morbiditate si mortalitate minima.

Tehnici chirurgicale
Scopul interventiei chirurgicale vizeaza controlarea focarului infectios, in
acest mod evitandu-se complicatiile infectiei si eliberarea mediatorilor
proinflamatori. Acest lucru se poate realiza prin urmatoarele metode
chirurgicale:
1. Necrectomia pancreatica este operatia de electie pentru cazurile cu
necroza glandulara unica, limitata, localizata in jumatatea dreapta si in special in
regiunea cefalica, dar si pentru necrozele multiple, mici, diseminate, insa
neconfluente, intre care se gaseste tesut sanatos, neinteresand ductul hepatic.
Pin necrectomie se intelege indepartarea tesutului glandular, neviabil,
necrozat, uneori lichefiat si a facelurilor rezultate. Se efectueaza prin disectia
digitala sau cu ajutorul unor instrumente bontate (foarfeca inchisa, coada de
pensa) si este usurata de existenta unei delimitari intre tesutul necrozat si cel
sanatos. In primele zile de evolutie este mai greu de efectuat deoarece nu s-a
constituit inca aceasta delimitare.[]

2. Necrectomia si lavajul continuu cu circuit inchis.


Rationamentul pentru efectuarea necrectomiilor se bazeaza pe doua
principii:
a) prin indepartarea tesuturilor necrotice intra si extrapancreatice
b) prin prezervarea tesutului pancreatic viabil este mentinuta functia exocrina
si endocrina a pancreasului ducand la cresterea calitatii vietii.
Pentru lavajul continuu cu circuit inchis postoperator se folosesc doua drenuri
(unul simplu de 24-25 F si unul de 16-18 F cu lumen dublu) plasate la nivelul
bursei omentale. Se efectueaza lavaj continuu cu 1L/ora solutie hiperosmolara
fara potasiu.
Aceasta tehnica de lavaj permite evacuarea continua a tesuturilor
devitalizate si se intrerupe cand nu se mai exteriorizeaza tesuturi necrotice,
amilaza si lipaza au valori normale, iar lichidul de lavaj devine steril.[]

3. Necrectomia cu packing
Principiul acestei tehnici este de a efectua o singura interventie
chirurgicala cu debridare si de a minimaliza nevoia de interventie.
Se efectueaza o laparatomie mediana xifo-subombilicala, se patrunde in
bursa omentala prin mezocolonul transvers la stanga arterei colice medii, apoi
se incepe debridarea digitala a tesuturilor devitalizate si se preleveaza probe
biologice. Dupa efectuarea debridarii se laveaza cu solutie salina. Pentru
efectuarea drenajului sunt utilizate o combinatie de drenuri Penrose, care se
suprima dupa un interval de 5-7 zile postoperator si Jckson-Patt, care se suprima
cand secretia devine nesemnificativa cantitativ[]

4. Necrectomia laparoscopica transperitoneala


Acest tip de necrectomie se nu se recomanda la pacientii cu necroze
infectate deoarece necesita o cale transperitoneala cu risc crescut de diseminare
a infectiei in cavitatea peritoneala. Este adecvata pacientilor cu PASB si necroze
inchistate carora le este necesara si colecistectomia tardiva .
Prin aceasta tehnica poate fi abordata bursa omentala, sinusul paracolic
stang si capul pancreasului.