FIŞA INDIVIDUALĂ DE EXAMINARE PSIHOLOGICĂ

NR. ................ DATA .................................

NUME ŞI PRENUME _______________________________________________________________________________

DATA NAŞTERII__________________ CNP

FIRMA
_________________________________________________________________________________________________

FUNCȚIE /MESERIE _______________________________________________________________________________

STAREA CIVILĂ _________________________________, STUDII _______________________________________

DOMICILIU _________________________________________________ TELEFON _________________________

ADRESA E-MAIL_______________________________________________

BIFAŢI:

MOTIVUL EXAMINĂRII PSIHOLOGICE: ACTIVITATE DE:

 ANGAJARE  CONDUCĂTOR AUTO CATEG.B
 CONTROL PERIODIC  MANEVRANT UTILAJE
 CURS  LUCRU LA ÎNĂLŢIME
 OBȚINERE PERMIS  LUCRU ÎN TURĂ DE NOAPTE
 RELUARE ACTIVITATE  PAZNIC

DECLARAȚIE
Declar pe propria răspundere că sunt odihnit,nu am dureri supărătoare și că nu am consumat băuturi
alcoolice în ultimele 24 de ore,sau substanțe, medicamente ce mi-ar putea afecta judecata. Că nu sufăr de boli
psihice (nevroze,psihoze)că nu sufăr de boli neurologice (epilepsie) şi nu urmez un tratament medicamentos
deosebit.

Declar că nu am mai fost examinat psihologic în ultimul an pentru același motiv.

Sunt de acord ca avizul și rezultatele evaluării psihologice să fie aduse la cunoștința persoanei fizice sau juridice
care a solicitat evaluarea mea.Solicit ca avizul și rezultatele evaluării să fie utilizate doar în scopul pentru care se
realizează evaluarea, cu respectarea condițiilor de confidențialitate. Indiferent de rezultatul obținut la examinarea
psihologică , serviciul va fi achitat integral și banii nu vor fi restituiți.

Sub sancțiunea legii, declar că aceste date sunt corecte și complete.

SEMNĂTURA .........................................................