TUMORES UROTELIALES

TUMORES DE VÍA URINARIA SUPERIOR

INTRODUCCIÓN Se habla de un tumor unilateral, multifocal y
EL TÉRMINO HACE REFERENCIA A AQUELLAS anacrónico
NEOPLASIAS QUE AFECTAN LA VÍA EXCRETORA
COMPRENDIDAD ENTRE EL MEATO URETERAL Y PAPILA
RENAL. ANATOMÍA PATOLÓGICA
Generalmente los tumores corresponden a
GRAN PARTE DE ESTOS TUMORES SE DESARROLLA A carcinomas primarios uroteliales de células
PARTIR DE CÉLULAS EPITELIALES TRASNSICIONALES. transicionales, pero pueden presentarse también
REPRESENTAN EL 5% DE LOS TUMORES UROTELIALES. adenocarcinomas, carcinomas escamosos o
neuroendocrinos.
ETIOLOGÍA
Se considera que factores hereditarios y TIPOS DE LESIONES NEOPLÁSICAS
ambientales se implican en el desarrollo de los mismos.
Lesiones Neoplásicas de la Vía Urinaria Superior
Factores Genético asociados Neoplasias de Benignas Papiloma de células
SX Lynch origen epitelial transicionales
Muir-Torre Papiloma invertido
Nefropatía de los Balcanes Malignas Carcinoma de células
transicionales
(papilar, plano o
Factores Ambientales asociados insitu)
Compuestos Nitrosaminas aumentan 2.6 – 3.8% el Carcinoma de células
de tabaco riesgo escamosas
Compuestos Fenacetina | Desarrollo de tumores Adenocarcinomas
de fármacos piélicos y ureterales Carcinoma de células
Acroleína | Descama y sobre pequeñas
regenera el epitelio Neoplasias No Benignas Leiomioma
Litiasis Epiteliales Fibroma
Infestación por Schistosoma Haemotibum | Cáncer Hemangioma
epidermoide de vejiga y uréter Mixoma
Lipoma
Schwanomas
EPIDEMIOLOGÍA Linfagiomas
1-2 casos por 100 000 habitantes al año. Malignas Leiomiosarcomas
Se diagnostican entre los 50 y 70 años, con Rabdomiosarcomas
mayor incidencia en hombres. Teratomas
Lesiones Linfomas
LOCALIZACIÓN secundarias Tumores metastásicos de colon,
Metastásicas mama, gástricos, páncreas útero,
Pielocalicial 75% riñón o próstata
Ureteral distal 15-25%

Ureteral medio 60-70%

Ureteral Proximal 5-10%

ESTADIFICACIÓN
Estadificación TNM De Tumores Uroteliales
Tumor Primario Tx Afección mural no objetivable
 T0 Ausencia de neoplasia DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
Ta Carcinoma limitado al epitelio
Tis Carcinoma In situ
DIFERENCIAL
T1 Carcinoma que afecta la membrana METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
basal epitelial
T2 Carcinoma que afecta capa muscular
T3 Carcinoma que infiltra grasa en
parénquima renal o infiltra grasa
periuretral
T4 Carcinoma que infiltra o órganos o
retroperitoneo
Afección Nx Afección ganglionar no objetivable
Ganglionar N0 Ausencia de afección ganglionar
N1 Metástasis de 1 ganglio <2cm
N2 Metástasis de 1 ganglio >2cm y <5cm
Metástasis varios ganglios >5cm
N3 Metástasis ganglionar > 5cm
Afección M0 Ausencia de enfermedad metastásica
Metastásica
M1 Presencia de enfermedad metastásica

CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Asintomático
Suele diagnosticarse incidentalmente el 10 por estudios
de imagen de la via urinaria
Al evolucionar, se presenta como hematuria
macro/microscópica, dolor sordo o cólico en flanco
afectado, así como afección del estado general. Se
puede palpar una masa en etapas evolucionadas si son
tumores pielocaliciales.
HISTORIA NATURAL
Los tumores uroteliales caliciales, se extienden
hacia el parénquima.
Los tumores uroteliales piélicos, se extienden
hacia la grasa retroperitoneal y vasos linfático
peripiélicos que llegan a conducto torácico y ganglios
supraclaviculares.
La metástasis preferente es hematógena hacia hueso,
pulmón e hígado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante la exploración radiológica y endoscópica,
pueden ser confundidos con litiasis, papilas reales
necrosadas, pielonefritis xantogranulomatosa, pólipos
inflamatorios y endometriosis.
TRATAMIENTO
Opciones de Tratamiento Quirúrgico
Conservador Pielectomía parcial y ureteropieloplastia
Ureterectomía distal y escisión del
maguito vesical
Ureterectomía parcial y anastomosis.
Radical Nefroureteroctomía con resección de
rodete vesical
Posterior s la cirugía, Quimioterapia por catéter de
nefrostomía o ureteral 4 Ch
Mitomicina C 40Ug en 400cc de solución fisiológica a
pasar en 8 hrs por 5 días
En caso de carcinoma in situ, inmunoterapia
local de BCG, 50-150mg por catéter ureteral 4Ch

PRONÓSTICO
La supervivencia global es de 5 años
 TUMORES VESICALES SUPERFICIALES
INTRODUCCIÓN
LOS TUMORES MALIGNOS LOCALIZADOS EN
UROTELIO SE ORIGINAN DE CÉLULAS
TRASFORMADORAS DE LA MUCOSA DE REVESTIMIENTO
DE LOS CONDUCTOS DEL TRACTO URINARIO Y DE
ACUERDO A SU LOCALIZACIÓN SE LES DENOMINA
CALICILALES O PIÉLICOS, URTERALES, VESICALES O
URETRALES, DE NATURALEZA MULTIFOCAL
HISTORIA NATURAL
Clásicamente se caracterizan dos tipos de tumor.
Tumores superficiales) invaden más allá de la
mucosa y submucosa, de lento crecimiento e índole
durante años, caracterizado por tendencia a recidivas y
multifocal.
Tumores infiltrantes) invaden la capa muscular
o más allá, de curso rápido con capacidad de
diseminación ganglionar y hematógena. Se asocia a
fenómeno obstructivos y extensión tumoral fuera del
árbol urinario.
LOCALIZACIÓN
Vejiga 90%
Pelvis renal 8%
Uréter o uretra 2%
EPIDEMIOLOGÍA
El carcinoma superficial de vejiga agrupa a tumores en
estadios Ta (70%), T1 (20%) y Tis (10%).
El cáncer de vejiga supone el segundo tumor en
frecuencia en el tracto urinario. El varón se sitúa en el
cuarto lugar después de cáncer pulmonar, de próstata y
de intestino grueso.
La incidencia incrementa con la edad, la población
mayor a 65 años es la más frecuente.
ETIOPATOGENIA
El desarrollo de carcinoma urotelial se asocia a
aquellos fumadores que mantiene dosis de 10
cigarrillos/día. El riego incrementa en aquellos que
consumen tabaco negro debido a que éste contiene
aminas aromáticas.
Los metabolitos generales carcinógenos del tabaco son
nitrosaminas, 2-natfilamina y 4-aminobifenilo
(presentes en el humor), así como ortofenoles (presente
en orina).
La parasitosis por Schistosoma Heamatobium se
asocia a elevado riesgo de carcinoma escamoso de
vejiga.
Desde el punto de vista patogénico s considera
que el tumor urotelial se origina a partir de una única
celula que acumular alteraciones genéticas y
experimenta transformación y proliferación tumoral.
MECANISMOS CARCINOGÉNICOS
a. Activación de oncogenes H-Ras, MDM2 y
mutaciones en el codón 12.
b. Sobreexpresión de EGF y amplificación de c-erb-B-
2
c. Mutaciones, delecciones o inactivación de p53 en
cromosoma 17, gen Rb en cromosoma 13
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los tumores uroteliales vesicales corresponden 95% a
carcinoma de células transicionales. Escamosos en 3% y
adenocarcinomas en 2%
En concreto el carcinoma vesical no infiltrante
presenta grados de diferenciación según el parecido con
la mucosa sana del epitelio transicional.
Grados de Diferenciación y Anatomía Patológica
Grados Característica
I Bien diferenciado.
Aspecto papilar ancho en mucosa, sin infiltrar en
la muscular
II Moderadamente diferenciado.
Aspecto papilar ancho en submucosa, sin
infiltrar en la muscular
III Mal diferenciado
Aspecto cerebroide o ulcerado con bordes mal
definidos e infiltra en muscular
Carcinoma Se pierde las características del urotelio normal
Aplásico

CLASIFICACIÓN DE GRADO HISTOLÓGICO ACEPTADA
POR LA OMS
Los tumores superficiales no cuentan con
capacidad de diseminación linfática o hematógena, pero
si con gran capacidad de recidiva local.
El carcinoma in situ representa el 2% de
tumores vesicales es de localización intraepitelial y se
asocia a tumores infiltrantes.
Se caracteriza por carecer de cohesión intercelular y
presentar células neoplásicas dispersas por el urotelio.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los carcinomas de células transicionales
producen sintomatología desde fases temprano, la
hematuria macroscópica, asintomática y asociados a
coágulos que pueden producir retención urinaria
aparece en 80% de los pacientes.
La presencia de sintomatología irritativa
miccional (polaquiuria, urgencia y escozor miccional),
produce confusión con IVU y Sx prostáticos.
DIAGNÓSTICO
La hematuria es el síntoma más frecuente, sin
embargo, si se encuentra en estadio Ta y T1 no se es
común dolor vesical, disuria o urgencia miccional; si
estos están presentes, sospechar de Carcinoma in situ.
Los pilares diagnósticos son las pruebas de
imagen (ecografía y urografía intravenosa) y estudios
citológicos.
El diagnóstico definitivo se alcanza mediante la
resección transuretral de todas las lesiones visibles, así
se define el grado citológico y estadiaje del tumor, se
debe obtener también una muestra de músculo vesical
para diferencia infiltración.
Biopsia del urotelio solo se recomienda si el
tumor resecado se localiza en el trígono o se sospecha
de Tis; así como muestras de la uretra prostática.
NMP22, telomerasa y citoqueratinas con
antígenos tumorales altamente sensibles, pero de baja
especificidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO
La resección endoscópica transuretral es le
Diagnóstico Diferencial de los Tumores Superficiales de Vejiga procedimiento de elección de los tumores superficiales
LESIONES Hiperplasia Epitelio ondulante de vejiga de bajo riesgo (TaG1 o T1G1), ya que permite
UROTELIALES Urotelial que adopta forma de estadificar y graduar el tumor y con ello condicionar el
PAPILARES Papilar papilas con
engrosamiento del tratamiento.
urotelio y mucosa
adyacente En tumores de riesgo intermedio y elevados, la
Papiloma Lesiones papilares quimioterapia o inmunoterapia intravesical adyuvante
sin ramificaciones y reduce el riegos de recidivas y progresión
patrón exofítico de
evolución y El porcentaje global de complicaciones de 4.7-16%. La
crecimiento lento.
Papiloma Tumor benigno de más frecuente es la hemorragia y suele presentar en las
Invertido crecimiento primeras 24-48 hrs posteriores a la cirugía. La
endofítico como perforación vesical extraperitoneal durante la cirugía es
lesiones solitarias en
el trígono. común en mujeres por una pared vesical de menor
NUPBM Lesiones grosor.
hiperplásicas en el
urotelio sin pérdida El Sx de reabsorción post-RTU se produce por
de polaridad celular resecciones prolongadas y con sangrado importante. Se
PSEUDOTUMORES Malacoplaquia Déficit de GMPc que
ocasiona caracteriza por hiponatremia (Na<20mEq/L),
insuficiencia para somnolencia nauseas, vómitos, hipertensión y
eliminar patógenos bradicardia. Puede desencadenar edema pulmonar.
habituales. Se
presenta como
placas con áreas
ulceradas y
consistencia blanda

Cistitis Papilar Lesión iatrogénica

Polipoide por manipulación
intravesical, lesión
polipoide secundario
a un edema de la
lámina propia y
submucosa
Granuloma Granuloma que se
post-RTU presenta en el lugar
de la resección y
puede afectar
músculo liso.

FACTORES PRONÓSTICO
Se basa en la utilización de factores clínicos
como tamaño tumoral, estadio clínico, grado citológico,
multiplicidad en las lesiones tumorales afección
ganglionar.
 CÁNCER VESICAL INFILTRANTE
INTRODUCCIÓN FACTORES PRONÓSTICO
EL UROTELIO CONSTA DE 7 CAPAS EPITELIALS PARÁMETROS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS
TRANSICIONALES QUE SE APOYAN SOBRE LA El grado y tamaño tumoral, estadio, invasión
MEMBRANA BASAL, DESPUÉS LA LÁMINA PROPIA POR ganglionar, displasia urotelial y Tis, se toma en
LA CUAL DISCURRE MUSCULARIS MUCOSAE. EXTERNA A consideración para valora la recurrencia y progresión
LA LÁMINA PROPIA SE ENCEUNTRA MUSCULARIS del carcinoma.
PROPIA. AQUEL CARCINOMA QUE AFECTA ESTAS CAPAS
HASTA LLEGAR A MUSCULARIS PROPIA ES INFILTRATE. PARÁMETROS DE LABORATORIO

EPIDEMIOLOGÍA ANTÍGENOS ABH

El cáncer de vejiga es 2.5 veces más frecuente en Abolición de expresión de antígenos sanguíneos del
hombre que en mujeres. grupo A y B.
Frecuente en raza blanca y se sugiere susceptibilidad MATIZ EXTRACELULAR Y MOLÉCULAS DE ADHESIÓN
genética.
Los niveles elevados de fibronectina, integrina alfa6-
beta4 y cadherina E, se asocian a carcinoma infiltrante.
LOCALIZACIÓN FACTORES DE CRECIMEINTO
1. Zona posterior y caras laterales. La sobreexpresión de EGF, PDECGF y TGF-b se
2. Orificios ureterales relacionan con mayor estadio y grado tumoral de
3. Trígono, cuello y cúpula carcinoma infiltrante. Los de p53 son auxiliares para
predecir la respuesta a quimioterapia.
ETIOLOGÍA ANOMALÍAS GENETICAS
Factores etiológicos
Factores Aumento del cromosoma 7, delección en el brazo largo
Tabaco Las aminas aromáticas en el humo del cromosoma 9 y 17.
del tabaco Incrementa el riesgo 4 MARCADORES DE PROLIFERACIÓN
veces
Exposición Las aminas aromáticas, tinturas de Marcadores como PCNA y Ki67 indican el crecimiento
profesional anilina y carbón celular, así como el grado de estadio y probabilidad de
Infecciones Cistitis crónica asociada a cálculos recurrencia.
Schistosoma Heamatobium
VPH
Tuberculosis genitourinaria
Citotóxicos y Ciclofosfamida
Analgésicos Fenacetina
Oncogenes Ras p21
p53 y Rb

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Según el origen de las células cancerosas, se
diferencia entre tumores uroteliales y tumores distinto
de urotelio.
 Anatomía Patológica De Tumores Uroteliovesicales Dolor en el flanco afectado secundario a una
Tumores Uroteliales obstrucción del tumor es signo característico.
F PdC CC Met
Carcinoma de Células
Transicionales
90% Polipoide Aumento de Regional En casos avanzados se observa masa pélvica
Sesil capas 40-50%
palpable y linfedema en MI
Nodular epiteliales
Ulcerado Pérdida de la A
Difuso polaridad distancia
celular 65% PRUEBAS DE LABORATORIO
Nucleolos
prominentes
Mitosis CITOLOGÍA DE ORINA
acelerada *Muestra que no sea la primera de la mañana*
Carcinoma Espino

F PdC CC Met
1% Polipoide Perlas --- --- --- Específico y sensibles para tumores de alto
celular

Nodular escamosas grado.

Ulcerado dentro de un
acúmulo de Falsos positivos (1-12%) se deben a litiasis, IRC o IVU.
queratina
Adenocarcinoma

F PdC CC Met
2% Primario Extrofia vesical, --- ---
productores de --- OTRAS PRUEBAS DE ORINA
mucina
BTA
Secundario Tumores
indiferenciados
Detecta antígenos de membrana basal
que pueden
presentar anillo
de sello
Stat. Es método cualitativo para tumores de alto grado
Metastásico Tumores y estadio avanzado.
indiferenciados
que pueden Trak. Método cuantitativo que detecta proteínas
presentar anillo relacionadas con el factor H, con sensibilidad de 72% y
de sello
Tumores No Uroteliales
especificidad de 73%
Sarcomas Gran capacidad de afección local
Rabdomiosarcomas en edad pediátrica
ACTIVIDAD DE TELOMERASA
Leiomiosarcomas en edad adulto
Feocromocitomas ACUU-DX TEST
Linfomas
Detecta productos de degradación de fibrinógeno
*F = Frecuencia
UNIONES CD44
*PdC = Patrón de crecimiento
Sobre expresado en orina de paciente con cáncer
*CC = Características Citológicas
vesical.
*Met = Metástasis
ÁCIDO HIALURÓNICO Y HIALURONIDASA

AH promueve la metástasis y la Hialuronidasa la

angiogénesis.

DIAGNÓSTICO
Principal síntoma es hematuria asintomática en
85% de los casos. Seguido de signos miccionales CITOQUERATINAS
irritativos, porque debe diferenciarse con IVU y Tis.
Y Se expresan las citoqueratinas 20, 8 y 18 solo en
cáncer vesical
 CITOMETRÍA DE FLUJO muscular superficial
propia
T2b Capa muscular
Determina DNA celular y cuantifica células aneuploides profunda
y en fase S
T3 Invasión de T3a Microscópica
grasa T3b macroscópica
perivesical
PRUEBAS DE IMAGEN T4 Invasión de T4a Próstata, útero
ECOGRAFÍA otras o vagina
Abdominal Masa ecogénica exofítica. Con estructuras T4b Pared pélvica o
abdominal
capacidad diagnóstica de 38% en Afección Nx Ganglios regionales no evaluables
tumores <5mm y 95% en >10mm Ganglionar N0 Sin metástasis en ganglios regionales
Transuretral Recomendable para estadificar el N1 Afección de un solo ganglio >2 cm
tumor. N2 Afección de un ganglio entre 2 y 5 cm
N3 Afección de un ganglio >5 cm
Tumores >2cm no se pueden evaluar
Afección M0 Ausencia de enfermedad metastásica
la implantación del tumor Metastásica
UROGRAFÍA INTRAVENOSA M1 Presencia de enfermedad metastásica
Indicada cuando exista hematuria o evidencia de
neoformación vesical
TAC | GAMMAGRAFÍA ÓSEA | RESONANCIA La afección linfática aumenta según el estadio tumoral,
MAGNÉTICA NUCLEAR pT2 (10-30%) y pT3 (30-65%) y frecuentemente por
Se indica para detectar el crecimiento local, medio de los ganglio de obturador y los vasos iliácos
adenopatías y metástasis a distancia. El contraste externos; menor frecuencia por iliacos comunes y
mejora la estadificación presacros.

Agrupación de los estadios

MÉTODOS ENDOSCÓPICOS
CITOSCOPIA
Técnica de referencia para el diagnóstico de cáncer
vesical, ya que permite visualizar la cavidad, número,
localización y morfología de los tumores.

EVALUACIÓN BAJO ANESTESIA

Mediante la biopsia vesical puede evaluarse la mucosa
vesical y detectar lesiones premalignas o Tis.

TRATAMIENTO
El tratamiento de los tumores vesicales infiltrantes sin
ESTADIFICACIÓN afección ganglionar ni a distancia, tienen como opción:
Estadificación TNM De Tumores Uroteliovesicales
Tumor Tx Tumor primario no evaluable a. Cistectomía parcial
Primario T0 Sin signos de tumor primario b. Cistectomía radical
Ta Carcinoma papilar no invasivo c. Resección transuretral de vejiga
T1 Invasión del tejido conectivo subepitelial
d. Radioterapia
T2 Invasión de T2a Capa muscular
 e. Tratamiento combinado TRATAMIENTO ADYUVANTE
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
CISTECTOMIA RADICAL Permite reducir el estadio de lesiones
En el hombre incluye la extirpación de próstata inoperables, para micrometástasis,
en bloque con la vejiga. En la mujer, incluye extirpación
del útero, trompas de Falopio, ovarios, uretra y porción QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE/
anterior de la vejiga. Reduce la recurrencia local o la metástasis a
distancia.
La eficacia del procedimiento y tasa de supervivencia a
5 años, depende del estadio, en pT2 (70%), pT3(40%) y
pT4(25%) MANEJO DE CÁNCER VESICAL
METASTÁSICO
Tendrán mejor pronóstico el paciente joven, mujer y QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA
tumores <4cm Indicado en tumores inoperables y en
enfermedad metastásica como monoterapia
DERIVACIONES URINARIAS.

Externa. La orina se conduce al exterior a través de la

piel directamente o usando un asa de intestino
desnacionalizada. TRATAMIENTO DE RESCATE LOCAL Y
PALIATIVO
Interna. Sustitución vesical ortotópica con diferentes CISTECTOMIA DE RESCATE
segmentos del tronco digestivo Indicado en paciente sometidos a tratamiento
conservador y el tumor continúa confinado a la vejiga y
se tiene QT sistémica.
COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

1. Fístula urinaria
2. Fístula entérica
SEGUIMIENTO
3. Obstrucción intestinal
Indicado para identificar posibles
4. Infección de le herida operatoria
complicaciones, recurrencias locales o metástasis.
5. Embolismo pulmonar
6. Estenosis de la anastomosis ureterointestinal Posterior a cistectomía radical:

CISTECTOMIA RADICAL a. Realizar exploración física, CH, estudios de función

Se indica en aquellos pacientes con tumores T2
y T3a, menores a 5 cm, solitarios, lejos del trígono.
Puede preservar la función vesical, función eréctil, con
el riesgo de recidivas en 30-75%
renal, EGO y ecografía renal a los 3 meses.
Si no se encuentran alteraciones continuar
seguimiento cada 4 meses.

RESECCIÓN TRANSURETRAL DE VEJIGA

Indica solo en pacientes e estadio T2, único,
menor a 3cm, sin afección ureteral, no Tis y lejos del
trígono.