LP 2 Rinologie

Dr Stan Constantin
Vascularizaţia arteriala a foselor nazale
ACE
•artera sfenopalatină, ram terminal al arterei maxilare interne
•artera palatină anterioară este ram din artera palatină descendentă
•artera subcloazonului provine din artera facială
ACI
•arterele etmoidale anterioară şi posterioră
 Epistaxisul - hemoragia cu punct de plecare în fosa
nazală

Topografic:
• Anterior – pata vasculară Kisselbach, vase mici
• Posterior – partea posterioară a foselor nazale –
ramul septal al arterei etmoidale posterioare –
cauze sistemice
• Difuz – “în pânză” de la nivelul întregii pituitare
– discrazii sanguine – leucoze acute,
trombocitopenii
 Epistaxisul de cauză locală:
- epistaxisul idiopatic, juvenil - sângerare repetată, la copii şi
adolescenţi - fragilitate vasculară constituţională. Această hemoragie
este în general fără gravitate.
Circumstanţe: expunerea îndelungată la soare, dupa efort fizic intens,
etc.
Dispare în general după vârsta de 30 ani.
- inflamaţii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice
(rinite, sinuzite, granulomatoza Wegener, TBC, sifilis, granulom
piogen, sarcoidoza)
- traumatisme
- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach.
Aceste hemoragii sunt în general uşoare şi se opresc în mod spontan
- traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare - leziuni
ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici şi repetate –
antihistaminice, steroizi, cocaina, iritanţi chimici, poluarea, etc.
- traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, postintubaţie,
barotraumatismele, reducerea presiunii aerului (alpiniști)
Traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial sau
fracturile bazei de craniu, pot fi însoţite de hemoragie masivă gravă,
mai ales când este lezată şi carotida internă - intervenţia de maximă
urgenţă pentru salvarea pacientului.
- corpii străini nazali - hemoragie unilaterală.
 Epistaxisul de cauză locală:
- defecte structurale
- perforaţia septului nazal (ulcerul Hajek);
perforații iatrogene sau de altă cauză ( consum de
substanțe prizabile)
- deviaţia septală
- tumori
- benigne (polipul sângerând al septului, papilom)
- maligne, cu localizare nazală sau sinuzală -
obstrucţie nazală, rinoree şi epistaxis.
- tumori ale rinofaringelui - fibromul nasofaringian
(angiofibrom ce apare la tineri şi se manifestă prin
hemoragii intermitente, în cantitate variabilă.
 Epistaxisul de cauză generală
- infecţiile - gripale, bolile infecţioase ale copilăriei (scarlatina, rujeola),
tifosul exantematic etc., Hemoragia se instalează în mod insidios. Apare mai
ales la copii şi adolescenţi.
- boli cardio-vasculare -hipertensiunea arterială, arterioscleroza, afecţiuni
cardiace decompensate; Hemoragia este de obicei arterială, pulsatilă şi în
cantitate mare; Apare mai ales la vârstnici.
- boli ale sângelui, tulburări de sângerare, de coagulare,
- trombopatii: purpura trombocitopenică, boala Werlhof sau purpura
trombocitopenică idiopatică, leucemia, maladia Glanzmann sau
tromboastenia, maladia Willebrand-Jürgen, sau trombopatia costituţională;
- coagulopatii: hemofilia, boala Waldenström, deficienţa de fibrină, de
protrombină, de vitamina K şi C, supradozajul de anticoagulante etc;
- tulburări de coagulare dobândite – AINS, anticoagulante
- vasculopatii: boala Möller-Barlow, purpura Henoch-Schönlein;
- uremia şi afecţiuni cronice hepatice (hepatite, ciroza);
- intoxicaţii;
- afecţiuni endocrine - ciclul menstrual, sarcină, feocromocitomul care se
însoţeşte de hipertensiune arterială datorită descărcărilor de catecolamine;
- telangiectazia familiară Rendu-Osler - hemoragia este multifocală
uneori însă manifestându-se numai la nivelul septului.
MANAGEMENT
• Gravitatea și etiologia epistaxisului trebuie să ghideze managementul cazului.
• Evaluarea începe din momentul în care pacientul intră pe ușă și ne poate oferi indicii
care să ghideze atitudinea ulterioară.
 Pacient venit singur, acompaniat sau adus cu ambulanța (indicator de gravitate)
 Epistaxis activ, oprit spontan sau deja tamponat superficial (stabilește nivelul de
urgență)
 Pacient cu batistă sau prosop la nivelul nasului (ne poate indica cantitatea de sânge
pierdut)
 Echimoze, escoriații la nivelul feței (semne unui traumatism)
 Paloare, transpirație, agitație (semne de hipovolemie, anemie, cardiopatie sau
consum de substanțe)
Consultul propriu-zis trebuie să ne răspundă la o serie de întrebări

 Când s-a produs evenimentul

 Circumstanțe
 Eveniment singular sau recidivant
 Cantitatea aproximativă de sânge pierdută
 Patologie asociată (medicație antiagregantă, anticoagulantă, HTA)
 Dacă a înghițit sau nu sânge (ex.pacienții stau cu capul pe spate și cu mâna ridicată)
 Ce măsuri s-au luat pentru a opri sângerarea
 Sursa epistaxisului (anterior,posterior, unilateral, bilateral)
În funcție de acești parametri putem evalua severitatea epistaxisului.

Epistaxis benign Epistaxis grav

Sângerare puțin abundentă care este anterioară și Sângerare abundentă anterioră sau posterioară,
unilaterală prelungită și bilaterală

Status general bun al pacientului Paloare, hipotensiune, tahicardie

Cedează de obicei la digitopresiune Nu cedează spontan sau la digitopresiune

Status general alterat

Antecedente medicale și terapie anticoagulantă

Tehnici de hemostază
În funcție de gravitate și localizare, metodele de hemostază diferă.

• În cazul unor sângerări minore, anterioare și unilaterale se poate tenta

compresiunea digitală, care se efectuează prin comprimarea porțiunii
cartilaginoase a nasulului de septul nazal. Pacientul este în poziție șezândă și
cu capul aplecat în față. Compresiunea se menține până la 10-15 de minute.

• Dacă sângerarea nu se oprește, se consideră alte metode de hemostază.

Mușajul precede orice manevră de hemostază și are ca scop eliminarea
cheagului de sânge care prin persistență consumă factorii de coagulare.
Tamponament nazal anterior clasic

Materiale și instrumente necesare

• mănuși, șorț, etc. (echipament de protecție)
• tavă renală
• comprese
• meșă subțire de tamponamant (± îmbibate în soluții hemostatice sau
unguent pentru a facilita alunecarea)
• specul nazal
• pensă în baionetă
• Instrumentele trebuie aranjate într-o manieră logică care să urmărească
pașii manevrei.

• Manevra se efectueză cu speculul nazal ținut în mâna stângă cu care se

lărgește vestibulul nazal și se obține o vizualizare bună a fosei nazale
care urmează a fi tamponat.

• Cu ajutorul pensei în baionetă se apucă meșa la 20 cm de capăt și se

introduce în cavitatea nazala, pliând dinapoi înainte, “în acordeon” în
straturi suprapuse obturând complet fosa nazală.
Tamponament anterior cu burete autoexpandabil hemostatic (Merocel, Eurocel)
Instrumente necesare:
• manuși
• sorț
• tavă renală
• comprese
• burete autoexpandabil hemostatic (atenție la mărime)
• cu sau fără specul nazal
• Se practică în cazul unor epistaxisuri ușoare-moderate anterioare, uni sau bilaterale. Manevra de hemostază
începe prin mușaj pentu a permeabiliza fosele nazale.
• Buretele hemostatic odată desfăcut nu are voie să intre în contact cu lichide pentru a nu își pierde din
rigiditate. Odată înmuiat nu va mai putea fi introdus în fosa nazală.
• Capul pacientului trebuie menținut în poziție pentru că poate fi o manevră dureroasă. Buretele hemostatic se
introduce pe fosa nazală menținând o poziție paralelă cu septul și se înaintează spre posterior menținând
contactul cu planșeul nazal. Odată introdus, firul de siguranță trebuie fixat de nasul pacientului.
Tamponament posterior - sondă cu balonaș dublu

Materiale și instrumente necesare

• -tavă renală
• -comprese
• -sondă cu balonaș dublu
• -unguent
• -seringă de 20ml cu ser fiziologic
• -meșă pentru a fixa sonda
• Sonda desfăcută se poate lubrifia pentru o alunecare mai ușoară, mai ales dacă în urma
rinoscopiei anterioare se constată deviații septale sau hipertrofie de cornet, pentru a nu forța
înaintarea și a provoca leziuni de mucoasă. Cu mișcări fine se înaintează cu sonda în aceeași
manieră ca și la introducerea unui burete hemostatic. Odată introdus se va umple balonașul
posterior cu ser și prin tracțiune se verifică poziționarea lui în rinofaringe.

• Dacă balonul este bine poziționat, se ancorează în coană și nu iese la tracțiune. Se

umple și balonașul anterior cu o cantitate suficientă de ser pentru a asigura hemostaza prin
compresiune. (Volumul balonașelor diferă în funcție de producător, dar în general cel
anterior are un volum de 30ml și cel posterior de 10ml).

• După oprirea epistaxisului sonda trebuie fixată cu o meșă ca să nu alunece spre

orofaringe.
Tamponament nazal posterior clasic

Materiale și instrumente necesare:

• mănușă, șorț, etc. (echipament de protecție)
• sondă Nelaton
• spatulă linguală
• un tampon confecționat dintr-o compresă, legat cu un fir de ață chirugicală gros, a cărui
capete se lasă lungi (~ 20cm) peste care se mai leagă o meșă care să fie cu direcția opusă
aței. Astfel vom obține un “pachețel” de pe care se desprind în direcții opuse 2 capete de
meșă și 2 capete de ață chirugicală groasă.
• meșe pentru tamponament anterior
• specul nazal și pensă în baionetă
• pensă Pean sau altă pensă care să ajungă până în orofaringe pentru a extrage sonda
Nelaton.
• Se introduce în fosa nazală care sângerează o sondă subțire Nelaton
al cărei capăt se extrage prin gură cu ajutorul pensei. De capătul sondei
se leagă capetele de meșă a tamponului și se retrage sonda prin nas. Din
cavitatea bucală se ghidează tamponul în rinofaringe cu degetul, având
grijă să nu se prindă uvula. Ațele vor atârna în cavitatea
bucală/orofaringe și se vor secționa la sfârșitul procedurii. Acestea au
scopul de a facilita extragerea tamponului din rinofaringe în momentul
detamponării.
• Se continuă cu tamponament anterior după care se așează un tampon
în fața nasului pentu a ancora meșele și a evita leziunile de decubit.
 De menționat că aceste manevre descrise anterior se pot asocia pentru
a obține o hemostază eficientă.
 La sfârșitul tuturor manevrelor de hemostază se va confecționa un
căpăstru care se fixează la nivelul nasului.
 Dacă aceste manvere eșuează, se pot recurge la intervenții chirugicale
pentru oprirea sângerării
Multumesc!