Sunteți pe pagina 1din 15

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


„Nicolae Testemiţanu”
Catedra Chirurgie Nr.2

Șeful catedrei, dr.hab. în med.,


profesor universitar:
Conducătorul grupei:
Curator:
Grupa:

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Chişinău 2018
I. DATE GENERALE:

Nume, prenume :
Data nașterii:
Loc trai: or. Chișinău. sect. Rîșcani, bd. Moscova, 11-260
Locul de muncă: Pensionară
Data internării 11.02.2019
Data externarii 20.02.18
Diagnosticul de trimitere: Coledocolitiaza
Diagnosticul la internare: Colecistita acută calculoasă.
Diagnosticul clinic final: Colecistita acută calculoasă.
Patologii asociate: HTA gr II risc aditional foarte inalt. IC II NYHA.
Obezitate gr. II.

II. ANAMNEZA:

Acuzele bolnavului:
-Acuze la internare:
Dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana vertebrala, umarul si
clavicula dreapta, amar in cavitatea bucala, greata, prurit, inapetenta, balonare,
febra 37,5 , slabiciune generala.
-Acuze in momentul curatiei:
Dureri de intensitate moderata in hipocondrul drept, fatigabilitate pronuntata.

Istoricul actualei boli

Pacienta se considera bolnava de aproximativ 4 ani, cind pentru prima data au


aparut dureri pronuntate in hipocondrul drept in urma meselor copioase, amar in
cavitatea bucala, greturi, balonare.In perioada 2014-1018 a suportat accese de
colica biliara ce se repetau 1 data la 4-5 luni. In 2018 accesele de colica biliara au
devenit mai frecvente, 1 data la 2-3 luni, cedau la administrarea de spasmolitice-
No-spa. Pe data de 10.02.19, dupa o masa copioasa au aparut dureri acute in
regiunea hipocondrului drept, vome, 2 ori-initial cu alimente, apoi continut bilios,
greturi. Astfel, pacienta solicita Serviciul de Asistenta Medicala Urgenta. Este
internata in sectia Chirurgie 1 a Spitalul Clinic Municipal "Sfanta Treime" pentru
investigatii si tratament.

Istoricul vieții bolnavului:

 Date biografice:
Pacienta născuta în orasul Chisinau. Situație din familie a fost
satisfăcătoare, în copilărie dezvoltarea somatică și intelectuală a decurs
în ritm normal, fără traume psihologice și fizice. Condițiile de muncă și
trai, starea materială pe parcursul vieții au fost satisfăcătoare.
 Deprinderi dăunătoare: neaga.
 Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, produse
alimentare, polen – neaga.
 Anamneza eriditara: mama – colecistita acuta calculoasa.
 Anamneza familiala: La 15 ani a apărut menstruaţia, evoluţia ciclului –
regulata, periodicitatea ciclului - 1 data la28 zile, durata 5 zile,
neabundent, nedureros. Vîrsta căsătoriei – 23 ani. A avut 1 sarcina si 1
nastere, prin cezariana. Au decurs cu complicatii- peritonita.
 Stari antecedente patologice:
1989- Peritonita (complicatie in urma operatiei de cezariana)- s-a efectuat
interventie chirurgicala;
2007- ulcer gastric;
2008- interventie chirurgicala la organele genitale feminine.

III. Examenul obiectiv. Starea prezenta a pacientului:

Starea generală preoperator: de gravitate medie/ Postoperator satisfacatoare


Poziţia: forţat-antalgică;
Conştiința: clară;
Faciesul: palid;
Tipul constituțional: hiperstenic;
Tegumente: uscate, turgorul micsorat;
Mucoase vizibile: limba este uscată saburată;
Edeme: matinale suborbitale moi;
Unghiile: fragile;
Starea de nutriţie: ţesutul celulo-adipos dezvoltat;
Ganglionii limfatici periferici: grupele de ganglioni limfatici occipitali,
retroauriculari, parotidieni, mentonieri, laterocervicali, supraclaviculari,
subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei – dimensiunile nu sunt
modificate, consistență moale-elastică, indolori, nu aderă la țesuturile adiacente;
Capul: proporţional. În regiunile anterioară a feței, maxilare si frontale, sinusurile
și apofizele mastodiene nu se evindențiază puncte dureroase;
Gîtul: proporţional, deformaţii, pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa
jugularelor nu se determină;
Muşchii: dezvoltare şi tonus în normă, atrofii locale, induraţii, durere în timpul
palpării nu se atestă;
Ţesutul osos: deformaţii, dureri la palpare şi percuţie nu se depisteaza;
Articulaţiile:de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii- libere,
indolore.

1. Sistemul respirator:

Acuze: nu prezinta
Inspecţia: Cutia toracica este simetrica, fosele supra- si infraclaviculare nu
sunt bombate. Cutia toracică este rigidă cu mobilitate diminuata.

Percuția topografică si comparativa a plămânilor- Percutor, pe regiuni simetrice


se atestă sunet clar pulmonar. Limitele plaminilor in norma.

Limitele pulmonare Dreapta Stînga


inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 7
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 7
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 6 cm 6 cm
pulmonare pe linia axilară
medie
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 6 cm 6 cm

Auscultatia: Auscultativ, pe toată aria suprafeței pulmonare se determină murmur


vezicular. Zgomote respiratorii supraadăugate nu sunt prezente.

2. Sistemul cardiovascular
Acuze nu prezinta.

Inspecţia: Vaselor gâtului- pulsaţii patologice ale arterei carotide,


turgescenţa venelor jugulare nu se atestă. La inspecţia regiunii cardiace şocul
apexian, pulsaţii epigastrice nu se determină.
Palpatie : şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 0,5cm mai medial
de linia medioclaviculară. aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii
în regiunea cordului si a vaselor mari nu se atestă.

Percuția topografică : Matitatea cardiaca relativa si absoluta- in limitele


nomei.

Limitele matităţii cardiace relative


Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3
parasternală dreapta în sp. medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal 4 intercostal 5

Limitele matităţii cardiace absolute


Dreapta Stînga Superioară
Pe marginea dreaptă a Cu 1,5cm medial de l. Sp. intercostal 3
sternului în spaţiul medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal 4 intercostal 5

Configuraţia cordului
Spaţiile intercostale Dreapta Stînga
1 l. sternală dreaptă Cu 1cm lateral de l. sternală
stînga
2 l. sternală dreaptă Cu 1,5cm lateral de l. sternală
stîngă
3 Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm lateral de l. sternală
parasternală dreaptă stîngă
4 Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm medial de l.
parasternală dreaptă medioclaviculară stîngă
5 L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară stîngă

Auscultatie zgomotele cardiace ritmice ,sonore. FCC- 85/min.

TA=130/80 mmHg;
Inspecţia vaselor : Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în
normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 90/min, deficit de puls nu se
determină. Puls capilar lipseşte. La examinarea venelor membrelor inferioare nu
se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se
determină.
3. Sistemul digestiv

Acuze: Dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana vertebrala,


umarul si clavicula dreapta, gusr amar in cavitatea bucala, greata, inapetenta,
balonare.:

Inspecţia.
Cavitatea bucală:limba este uscata, saburata.
Abdomenul:simetric, usor balonat. Colaterale venoase (capul meduzei ) nu se
determina.
Palpaţia.
Palpaţia superficială: senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara
moderata.
Palpaţia profundă: fara particularitati patologice.
Percuția:
La percuție se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultația:
La auscultație se determină garguiment intestinal. Frotații peritoneale nu se
auscultă.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ
8 cm.
Palpaţia
Palpator splina nu este mărită, nedureroasă.
Ficatul si vezica biliara:
Palpaţia. Percutia
Se determina vezica biliara dolora. Simptomul Murphy, Mussi-Gheorhievski,
Ortner-Grecov, Kehr – pozitive. Percutor marginea ficatului la rebord.

4. Sistemul urinar

Acuze: Nu prezinta.

Inspecția: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracții în


regiunea lombară.
Palparea rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se
palpeaza; senzaţia de durere lipseste.
Percuția regiunii lombare: Simptomul Giordano (de tapotament) negativ
bilateral.

5. Sistemul genital.
Fara particularitati patologice
6. Sistemul endocrin

La palparea glandei tiroide dimensiunile nu sunt modificate, structura este


uniformă, formaţiuni nodulare şi dureri la palpare nu se atestă.

7. Sistemul nervos central

Sensibilitatea tactilă și dureroasă păstrată, reflexe patologice nu se determină.

8. Examenul local (Status localis)


Dureri de intensitate moderata in hipocondrului drept. La palpatie se determina
vezica biliara dolora, defans muscular moderat. Simptomul Murphy, Mussi-
Gheorhievski, Ortner – pozitive. Percutor marginea ficatului la rebord.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV


Diagnosticul prezumtiv este stabilit în baza acuzelor, istoricului bolii, datelor
examenului clinic și statusului local.
În baza datelor obținute:
- Acuzele bolnavului: Dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana
vertebrala, umarul si clavicula dreapta, amar in cavitatea bucala, greata, prurit,
inapetenta, balonare, febra 37,5 , slabiciune generala.
- Istoricul actualei boli: De aproximativ 4 ani pacienta acuza dureri in
hipocondrul drept in urma meselor copioase. Din 2014-2018 accesele de colica
biliara se repetau 1 data la 4 luni, acutizindu-se in 2018- 1 data la 2 luni.
- Datele examenului clinic: La palpaţia superficială a abdomenului - senzatii de
durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara moderata. La palparea si percutia
fivatului si vezicii biliare se determina vezica biliara dolora, simptomul Murphy,
Mussi-Gheorhievski, Ortner-Grecov, Kehr – pozitive.Percutor marginea ficatului
la rebord.
Putem presupune diagnosticul preventiv de: Colecistita acuta calculoasa.

V. PLANUL INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE ȘI CONSULTAȚIILOR


SPECIALIȘTILOR:
1. Hemoleucograma.
2. Analiza biochimică a sângelui.
3. Analiza generala a urinei
4. Determinarea coagulogramei.
5. ECG.
6. USG abdominală.
7. Radiografia toracică.

VI. REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC.

1.Hemoleucograma:

Parametru 11.02 Referință


Eritrocite 4.87 3.70 – 5.00 *106/uL
Leucocite 10.8 4.00 – 9.00*103/uL
Hematocrit 42 36.0 – 42.0 %
Hemoglobină 130 120 – 140 g/L
Indice de culoare 0.90 0.85 – 1.05
Trombocite 258 150 – 400 *103/uL
VSH 15 <15 mm/h
Neutrofile 3 1.0 – 6.0 %
Nesegment
Segment 70 47.0 – 72.0 %
Limfocite 29,5 19.0 – 37.0 %
Eozinofile 3 0.5 – 5.00
Monocite 11 3.0 – 11.0 %
Bazofile - 0.00 – 1.00 %

Concluzie: Valorile leucocitelor crescute- proces infectios, specific in colecistita.

2.Analiza biochimică:

Uree 6.3 mmol/L 2.1 – 7,1


Creatinina 1o6,0 mcmol/L 53 – 106
ALAT 15 U/L 0 – 49.0
ASAT 22 U/L 5.0 – 40.0
Glucoză 5.7 mmol/L 3.9 – 5,8
Bil. Totală 12 mcmol/L 3.4 – 20.5
Bil. Conjugata 3 mcmol/L 0 – 3,4
Bil. libera 9 mcmol/L 4,1-5,9

Concluzie: Valoarea Bil. Libera crescuta-sindrom colestatic specific in colecistita.

3.Analiza generală a urinei:

Parametru Rezultat
Culoare Galbena
Aspect Transparenta
Densitate 1004
Reacție Acidă
Proteine Negativ
Glucoza Negativ
Corpi cetonici Negativ
Epiteliu plat 1-2
Leucocite 1-2
Bacterii +

Concluzie: Bacteriurie nesemnificativă.


USG org. Cav. Abdominala

Cai biliare intrahepatice-nedilatate; Colecistul- pereti edemati-stratificati; Calculi-


4,7-9,4 mm; Pancreasul- contur neregulat, structura neomogena, ecogenitate
sporita.

Concluzie: Colecistita acuta calculoasa. Modificari difuze in structura


pancreasului.

ECG

Concluzie: Ritm sinusal. FCC- 80 b/min. AEC-normală.

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.


De bază:

Luind in consideratie:
- Acuzele bolnavului: Dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana
vertebrala, umarul si clavicula dreapta, amar in cavitatea bucala, greata, prurit,
inapetenta, balonare, febra 37,5 , slabiciune generala; Istoricul actualei boli: De
aproximativ 4 ani pacienta acuza dureri in hipocondrul drept in urma meselor
copioase. Din 2014-2018 accesele de colica biliara se repetau 1 data la 4 luni,
acutizindu-se in 2018- 1 data la 2 luni; Datele examenului clinic: La palpaţia
superficială a abdomenului - senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate
musculara moderata. La palparea si percutia fivatului si vezicii biliare se determina
vezica biliara dolora, simptomul Murphy, Mussi-Gheorhievski, Ortner-Grecov,
Kehr – pozitive.Percutor marginea ficatului la rebord.
-Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: La hemoleucograma-
leucocitoza cu deviere in stinga, Analiza biochimica a singelui-valori crescute a
bilirubinei libere, USG organelor cavitatii abdominale-Colecistita acuta calculoasa.
Putem defini dignosticul clinic: Colecistita acuta calculoasa.
- Boli asociate: HTA gr II risc aditional foarte inalt. IC II NYHA. Obezitate
gr. II.
Interventie

12.02.19 Colecistectomie traditionala. Drenarea spatiului subhepatic.

Indicații operatorii: Prezenta la pacienta a colecistitei acute calculoase este


indicatie pentru interventia chirurgicala- Colecestitectomie in mod urgent.
Protocol operator:
Descrierea intervenției chirurgicale: In conditii aseptice s-a efectuat incizia sub
rebordul costal drept. S-a depistat vezica biliara schimbata, flegmonoasa,
tensionata. S-a efecttuat punctia, s-a evacuat 20 ml. de bila. Dupa preparere-
suturarea ductus cysticus, artera cystica.Colecistectomia.Hemostaza v. biliare prin
suturarea cu catgut. Drenarea spatiului subhepatic.Plaga postoperatorie-pansament
aseptic.
Preparat- v. Biliara 13*6 cm cu multipli calculi~ 15 mm, schimbata –flegmonoasa,
trimis la examinarea morfologica.
Diagnostic-Colecistita acuta calculoasa, flegmonoasa.
DIAGNOSTIC CLINIC FINAL:
a. De bază: Colecistita cronica calculoasa. Coledocolitiaza.. Icter
mecanic.
b. Maladii asociate: HTA esențială grad II risc adițional înalt ICC CF II
NYHA. Obezitate gr.III

VIII. EPICRIZA :
Pacientul Jardan Ivan în vârsta de 65 ani, loc trai: s. Bozeni internat la
data de 09.10.2018, cu diagnosticul de trimitere: Coledocolitiaza. Cu
următoarele acuze la internare: dureri în hipocondrul drept, cu iradiere in
spate, amar in cavitatea bucala, greata, prurit, inapetenta, balonare,
slabiciune generala, ictericitatea sclerelor si tegumentelor, hipercromia
urinei Istoricul actualei boli:

Pacientul se considera bolnav de Colecistita cronica calculoasa de


aprox. 2 luni, cind pentru prima data au aparut dureri pronuntate in
hipocondrul drept, cu iradiere in spate, amar in gura, greata,
inapetenta, balonare, slabiciune generala, ictericitatea sclerelor si
tegumentelor, hipercromia urinei. Pacientul a fost internat in Spitalul
raional Hincesti, unde la USG a organelor abdominale s-a depistat
Litiaza biliara. A primit tratament cu ameliorare. Pe data de 24.09.18
au reaparut acuzele sus numite. S-au asociat ictericitatea sclerelor si
tegumentelor si hipercromia urinei. A fost internat in SR Hincesti,
unde la USG org. Abdominale se determina calculi la nivelul
coledocului. Pacientul e transferat apoi la SCR, in sectia HBP.

I s-au efectuat următoarele investigații și intervenții chirurgicale:

Hemoleucograma:

Parametru 19.09 20.09 23.09 Referință


Eritrocite 2.57 4.19 3.72 3.70 – 5.00
*106/uL
Leucocite 11.52 10.40 9.8 4.00 –
9.00*103/uL
Hematocrit 21 31.8 28.2 36.0 – 48.0 %
Hemoglobină 59.80 102 93 120 – 160 g/L
Indice de culoare 0.90 0.85 – 1.05
Trombocite 861.3 684 605 150 – 400
*103/uL
VSH 15 <15 mm/h
Neutrofile 3 1.0 – 6.0 %
nesegment:
70 47.0 – 72.0 %
Segment:
Limfocite 7 19.0 – 37.0 %
Eozinofile 3 0.5 – 5.00
Monocite 17 3.0 – 11.0 %
Bazofile - 0.00 – 1.00 %
Concluzie: Anemie

Analiza generală a urinei:

Parametru Rezultat
Culoare Galben deschis
Densitate 1004
Reacție Acidă
Proteine Negativ
Epiteliu plat Mult
Epiteliu urotelial 0-2
Leucocite 1-2
Bacterii ++
Concluzie: Bacteriurie nesemnificativă

Analiza biochimică:

Uree 4.1 mmol/L 2.5 – 9.2


Creatinine 86.3 umol/L 50.4 – 110.5
ALAT 57.4 U/L 0 – 55.0
ASAT 56.9 U/L 5.0 – 46.0
Glucoză 5.7 mmol/L 3.9 – 6.2
Bil. Totală 73.4umol/L 3.4 – 20.5
Bil. Directă 53.3umol/L 0 – 8.6
Concluzie: Parametri biochimici crescuti

Coagulograma:

Componentul investigat Rezultat Valori – referință


Protrombina după Quick 89 70 – 100%
Raportul internațional Normalizat 1.11 2.00 – 3.0
Timpul de tromboplastină parțial 27 23.00 – 37.00 sec
activat (TTPA)
Fibrinogen 4 2.00 – 4.00 g/l
Concluzie: în limitele normei.

ECG 04.10.18

Concluzie: Ritm sinusal. FCC- 60 b/min. AEC-normală.

USG org. Cav. Abdominala

Coledocolitiaza

Colangiopancreatografie retrograda endoscopica 05.10.18

Radiografie toracica

10.10.2018 Plaminii transparenti. Sinusuri libere, diafragm net.


Denumirea Interventiei

09.10.18 Colecistectomie cu coledocotomie si anastomoza bilio-intestinala

IX. TRATAMENT:
Regimul igieno-dietetic :

 Excluderea consumului de alcool, de cafea şi a fumatului ;


 Evitarea stresului psihoemoţional ;
 Alimentaţia: ritmică, mese fracţionate în 4-5 prize/zi;

Tratamentul medicamentos :

 Sol. Alcool etilic 70% cutanat


 Sol. NaCl 0.9% - 200 ml i.v.
 Sol. Drotaverin 40 mg i.m
 Sol. Cefuroxim 1.5 iv
 Sol. Cefotaxim 100mg/ml-20ml i.v.
 Sol. Metronidazol 500mg-100ml i.v.
 Hemotransfuzii n.3

X. Recomandări:
a. Continuarea tratamentului Diuspatalin 1t 2 ori pe zi14 zile
b. Mezim
c. Fitoterapie
d. Pansamente
e. Controlul chirurgului peste 14 zile

Zilnice:

04.10.18 sectie HBP

Stare generala gravitate medie.Tratament infuzional, spasmolitic, analgetic,acuze


dureri hipocondru drept, iradiere in spate, greata, prurit, balonare, slabiciune, TA
120/70, abdomen moale, dolor la palpare, Tratament conform foii de indicatie.

09.10.18 ATI

Pacient inconstient cu sacul AMBU, reconectat la aparat Drager, FR 14, FiO2 40%

TA 152/99 mm/Hg, FCC 87 b/min


Abdomen moale pe fon de obezitate, pansament a plagii postoperatorii

Vezica urinara cateterizata, diureza prezenta

Monitorizare, terapie intensiva

10.09.18 ATI

Starea ramane grava, relativ stabila TA 137/88mm/Hg, FCC 82b/min Tegumente


vizibile palide-roz, calde la palpare. Diureza prezenta prin cateter. Drenuri
functionale, eliminari moderate sero-hemoragice.

17.09.18 Sectie HBP

Starea pacientului satisfacatoare, TA 130/70, tegumente calde, palide-roz,


Abdomen marit in dimensiuni pe fon de obezitate .