Sunteți pe pagina 1din 24

REUMATISMUL

ARTICULAR
ACUT

Conf. dr. Ciprian Rezuş


Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
• Reumatismul articular acut / febra reumatismală
• reacţie inflamatorie nesupurativă post-
streptococică de natură imunologică ce apare
după o infecţie faringo-amigdaliană cu
streptococ β hemolitic de grup A, cu o perioadă
de latenţă de  3 săptămâni, şi care afectează
ţesutul conjunctiv de la nivelul:
 cordului
 articulaţiilor
 sistemului nervos central
 tegumentelor
 ţesutului subcutanat
• Importanţă: determină fibroză la nivelul aparatelor
valvulare cardiace, determinând modificarea cronică a
hemodinamicii cardiace
Superpozabilă cu a faringitei streptococice

Cea mai frecventă cauză de IC dobândită la copil şi adultul tânăr

Incidenţa, prevalenţa – în scădere în ţările dezvoltate


– SUA: < 10 cazuri/100 000/an

Prevalenţa încă ridicată în ţările în curs de dezvoltare


– Africa: 0,3-15 ‰

Prevalenţa în România: 2,1 – 2,4 ‰

Boală dependentă de condiţiile socio-economice


– favorizată de aglomerarea în colectivităţi, malnutriţie, promiscuitate
Vârsta de apariţie a primului puseu: 5 –15 ani

Foarte rar < 5 ani, nu apare > 40 ani!

Rata  de recurenţe în primul an: 50%

Recurenţe în primii 5 ani  ! profilaxie

Faringo-amigdalita streptococică: în 33–58% pauci/asimptomatică  ! profilaxie


dificilă

RAA – la 3% dintre faringo-amigdalitele streptococice netratate

Amigdalectomia – nu conferă protecţie!

Interesează preponderent femeile


Agentul etiologic

• evidenţe puternice, dar indirecte (clinice,


epidemiologice, imunologice)
• serotipuri > 100
• actual: orice serotip poate provoca faringită şi RAA
→ recăderi numeroase cu serotipuri diferite!
Streptococul β • serotipuri „reumatogene“
hemolitic grup A – 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 29  tipul M
– organismul produce Ac antistreptococici care
interacţionează cu ţesuturile umane datorită
similarităţii antigenice
– răspuns imunologic intens la proteina M = de
suprafaţă
– caracteristici structurale distincte  domeniu
antigenic terminal similar cu ţesutul cardiac uman
Agentul etiologic
• puternic încapsulaţi
• capsulă bogată în acid hialuronic
• formează colonii „mucoide“ şi manifestă virulenţă
exacerbată => rezistenţi la fagocitoză
• serotipuri „reumatogene“  mimetismul molecular
• Cardita
Streptococul β – proteinele M streptococice şi NABG (N-acetil-
hemolitic grup A beta-D glucoz-amina – Ag carbohidrat imuno-
dominant al grupului A)  epitopi comuni cu
miozina  miozita focală  Ac  celulele
endoteliale umane  reacţionează cu endoteliul
valvular (cu laminina din matricea proteică
extracelulară)  valvulita
• Coreea
– NABG  Ac monoclonali  afectează celulele
neuronale printr-o proteinkinază
Caracteristica fazei acute: reacţie inflamatorie exsudativă şi
proliferativă, ce interesează ţesutul conjunctiv.

Leziunile caracteristice: focare inflamatorii perivasculare la


nivelul vaselor sanguine mici
• diseminate în organism
• afectează în special ţesutul conjunctiv, cordul, articulaţiile,
creierul, ţesutul cutanat şi subcutanat
• faza acută: inflamaţie exudativă şi proliferativă +
degenerescenţa fibrinoidă a colagenului.
Manifestări clinice

Tablou infecţios
+
manifestări clinice specifice:
• poliartrita
• cardita
• noduli subcutanaţi (Maynet)
• eritem marginat (Leiner)
• coreea reumatică (Sydenham)
Poliartrita
• mai frecventă şi mai severă la adolescenţi
• frecvent simptomul de debut (tumor, dolor, calor, rubor, functio laesa)
• caracter migrator (trece de la o articulaţie la alta)
• afectează articulaţiile mari: genunchi, glezne, pumni, coate
• debut frecvent la membrele inferioare
• durere în repaus, accentuată de mişcare
• cel puţin două articulaţii
Cardita
Clasificarea carditei reumatismale:
 uşoară – sufluri / frecătură pericardică; fără cardiomegalie
 medie – cardiomegalie, fără manifestări de insuficienţă cardiacă
 severă – insuficienţă cardiacă congestivă

RAA „linge“ articulaţiile şi „muşcă“ inima!

Miocardita
• de la forme fruste la IC letală
• tahicardie, extrasistole, galop
• sufluri prin dilatări ale inelului valvular
• cardiomegalie
• fenomene de IC
Cardita
Endocardita
• suflu sistolic mitral
– IM organo-funcţională la 70-80%
– prin edem, hipotonie de pilieri, vegetaţii
• suflu diastolic aortic: la 10-20%
• suflu diastolic apical organo-funcţional
– suflul Carey Coombs  umplere prea rapidă
• suflurile dispar în evoluţie

Pericardita
• fibrinoasă: – durere precordială, frecătură pericardică
• exsudativă: – dispare durerea
– opresiune toracică + anxietate
– până la tamponadă
Coreea Sydenham
„Dansul Sf. Vitus“

• la  20% din cazuri


• de 2 ori mai frecventă la sexul feminin
• nu apare sub vârsta de 3 ani
• perioadă de latenţă: câteva luni de la infecţia streptococică
• afectarea sistemului nervos central
• tabloul clinic se instalează treptat: iniţial apare nervozitatea,
incoordonare motorie, mers nesigur, apoi apar mişcările
spasmodice, involuntare, haotice ale membrelor, însoţite de
hipotonie musculară şi tulburări emoţionale
• are caracter autolimitat
Nodulii subcutanaţi
• sunt fermi, nedureroşi
• tegumentul supraiacent – frecvent neinflamat, neaderent la nodul
• diametrul – mm  1-2 cm
• localizare – tendoanele extensorilor, suprafeţe osoase (articulaţia
pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea rotulei, la nivelul
scapulei, occiput, coaste şi la nivelul proceselor spinoase
vertebrale)
• nr. variabil de la 1 la 12; uzual 3-4; când sunt mai numeroşi –
frecvent sunt simetrici
• evoluează în 10-14 zile şi de obicei apar la pacienţii cu cardită
• dg. diferenţial cu nodulii reumatoizi – durează mai puţin şi sunt
situaţi adesea chiar pe olecran (în AR – la 3-4 cm distanţă)
Eritemul marginat
• rash macular, de culoare roz, nepruriginos
• localizare – trunchi, mai rar pe partea proximală a membrelor,
niciodată pe faţă
• extensia leziunii – centrifug, tegumentul din centru revine la
normal
• margini continue  aspect inelar  eritem inelar
• caracter tranzitor
• exacerbat de temperatură crescută
• frecvent apare precoce în cursul bolii
• persistă sau poate reapărea când alte manifestări ale bolii au
dispărut
• frecvent apare doar la pacienţi cu cardită
• Nu există nici un test de laborator specific!

2 categorii de teste sunt utilizate pt. susţinerea dg:


– demonstrarea infecţiei streptococice
– teste inflamatorii
• izolarea streptococului de grup A din cultura faringiană
(sensibilitate test 25-40%)

• detectarea anticorpilor antistreptococici:


– ASLO
– ac anti streptodornaza (anti DNA-aza B)
– ac anti-hialuronidaza
– anti streptozym test
▪ eritrocite de oaie cu Ag streptococice diferite  contact cu
ser bolnav  aglutinare

=> antecedente de infecţie streptococcică


Criteriile de diagnostic al RAA
(Allen Jones 1944, reactualizate AHA 2000 şi 2015)

Manifestări majore Manifestări minore

Cardita (clinică şi subclinică) Manifestări clinice:


Febra (≥ 38,5°C)
Poliartrita Artralgii
Coree APP de RAA sau boală cardiacă
reumatismală
Eritem marginat
Manifestări paraclinice:
Noduli subcutanaţi  Reactanţilor de fază acută
(VSH ≥ 60 mm/1h, PCR ≥ 3 mg/dL)
Alungirea intervalului PR pe ECG
Dovezi de infecţie streptococică:
Titru crescut / în creştere al Ac antistreptococici (ASLO, ş.a)
Izolarea streptococului grup A din culturile de secreţii faringiene
Test direct rapid pozitiv pentru antigen carbohidrat streptococic grup A
Scarlatină recentă
Criteriile OMS de diagnostic a RAA

Forma clinică Criterii


Primul episod al RAA Aceleaşi ca la criteriile Jones
Recidiva RAA
A.La un pacient fără afectare cardiacă Aceleaşi ca la criteriile Jones
reumatismală documentată
B.La un pacient cu afectare cardiacă 2m + prezenţa streptococului grup
reumatismală documentată A
Coree + cardită silenţioasă Nu sunt necesare alte manifestări
majore sau documentarea infecţiei
streptococice
Leziuni valvulare cronice Nu sunt necesare alte criterii de
reumatismale nou diagnosticate diagnostic
(stenoză mitrală, afectare
bivalvulară mitrală şi/sau aortică)
2 criterii MAJORE

sau

1 criteriu MAJOR şi 2 minore

+ obligativitatea prezenţei dovezilor de infecţie streptococică


Diagnostic diferenţial
• febra prelungită
 endocardita lentă – la pacient cu factor favorizant
 osteomielita – hemoculturi pozitive
• alergia medicamentoasă
 manifestări cutanate, febră, artralgii
• suflurile cardiace
 sufluri funcţionale, valvulopatii vechi
 pericardite şi miocardite de alte etiologii
 IC la un vechi valvular
• manifestările articulare
 artrite piogene, artrita TBC
 boala serului, sarcoidoza
 leucemii acute, colagenoze – LES
 purpura Henoch-Schonlein
 necroze osoase aseptice
Recădere = reapariţia semnelor clinice/paraclinice ale bolii la
întreruperea precoce a tratamentului antiinflamator (rebound)

Recurenţa = apariţia unui nou episod de RAA după o nouă infecţie


streptococică (cu alt serotip) la peste 2 luni de la întreruperea
tratamentului
• frecvenţa maximă în primul an, incidenţă crescută în primii 5 ani

Prognostic
• foarte bun la cei cu afectări extracardiace
• relativ bun la cei fără sechele valvulare
• rezervat la cei cu sechele valvulare
Tratament

Obiective majore:

• Eradicarea infecţiei streptococice

• Tratamentul simptomatic al manifestărilor acute

• Tratamentul complicaţiilor

• Profilaxia recurenţelor
A. Profilaxia primară = prevenirea atacului reumatismal
iniţial prin antibioterapia corectă a infecţiei faringiene
produsă de streptococul de grup A

B. Profilaxia secundară = prevenirea recurenţelor


reumatismale
Vă mulţumesc!