Sunteți pe pagina 1din 4

Stabiliti pentru pacientul D.V.

pentru prima zi de internare:


- Nevoia afectată cu problema corespunzătoare
- Diagnosticul de nursing
- Grila de dependentă

SECŢIA: CHIRURGIE II
CULEGEREA INFORMAŢIILOR
INFORMAŢII SOCIALE
Nume: D
Prenume: V
Vârstă: 57 ani
Sex: Feminin
Naționalitate: Romană
Domiciliu: Buzoieşti
Activitate profesionalcă: Casnică
Situația familială: bună, căsătorit, doi copii, un băiat şi o fată
Nivea de instruire: liceu
Alergic la: neaga
Data internării: 27.03.2020
Data externării: ……………..
Tipul internării: urgență
Motiveae internării: Durere violentă în regiunea inghinală stângă, unde prezintă o formaţiune
tumorală de dimensiuni relativ mici care brusc nu se mai reduce, de culoare roșie – mov, facies
crispat, gemete, nelinişte, teamă, constipaţie, meteorism abdominal, vărsături, limbă saburală,
febră.
Istoricul bolii: Pacienta relatează că de aproximativ doi ani prezintă în regiunea inghinală stăngă
o formaţiune tumorală care se reduce uşor prin taxis şi în clinostatism; în urmă cu aproximativ o
oră, în urma unui efort mai intens a simţit o durere violentă în regiunea tumorii herniere, ce a
determinat-o să se prezinte la spital, pentru consult de specialitate.
Diagnostic de internare: Hernie inghinală stângă ştrangulată
Medicul curant: confidential
Antecedente heredo-colaterale: afirmativ sănătos, neagă TBC, SIFILIS, SIDA în familie
Antecedente:
– fiziologice: menarha la 14 ani, trei naşteri, menopauza la 48 de ani.
– patologice: rujeolă la 3 ani, apendicectomie la 13 ani.
Condiţii de viaţă şi muncă: bune, adaptate vârstei.
Comportamente: neagă consumul de alcool şi ţigarete. Consumă cafea ocazional.

INFORMAŢII FIZICE
ÎNĂLŢIME: 1,68m
GREUTATE: 50 kg
CAP
Aspectul şi culoarea tegumenteaor: palide, reci
Aspectul buzeaor: uscate
Aspectul urechilor: reci
Aspectul unghiilor: ingrijit
Probleme vizuale: ocheaari pentru citit
Probleme auditive: neagă
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale: dinti îngălbeniţi, limba saburală
Aspectul părului: cărunt îngrijit
TRUNCHI
Semne particulare: cicatrice chirurgicală în fosa iliacă stăngă
Aspectul şi culoarea tegumentelor: palide, reci
Sistem respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară bilaterală, murmur vezicular
prezent, fără raluri, R=18r/min
Aparat cardio-vascular: cord în limite mormale, zgomote cardiace ritmice; TA=100/60mmHg,
P=92b/min
Aparat digestiv: inapetenţă, meteorism abdominal, constipaţie (un scaun la 3 zile), grețuri,
vărsături alimentare 2/zi
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, micţiuni fiziologice 4-5/zi, diureză
1200ml/zi
Sistem osteo-articular: integru, artralgii
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem ganglionar-limfatic: slab reprezentat
Sistemul nervos: orientată temporo-spaţial, ROT: prezente bilateral, egale şi simetrice, RFM –
prezente bilateral.
Sistem endocrin: - normal.

MEMBRE
Semne particulare: nu prezintă
Aspectul şi culoarea tegumenteaor: palide, calde, umede
Mobilitate articulară: moderat alterată
Probleme cu mersul pe teren plat sau pe scări: oboseşte foarte repede
Stângaci: nu Dreptaci: da
Se scoală - singur:da ajutat: nu

OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA


Regim: hipolipidic
Alimente interzise:băuturi acidulate, grăsimi
Apetit: inapetenţă
Număr de mese: 2-3/zi
Alimente preferate: legume, fructe
Băuturi preferate: sucuri de fructe
Alimente pe care le poate consuma: supă
Mod de servire a mesei: singură-da, ajutată-nu
în salon-da în sala de mese-nu

OBIŞNUINŢE DE IGIENĂ PERSONALĂ


Toaleta zilnică: singură-da ajutată-nu
Se spală pe dinţi: singură-da ajutată-nu
Se piaptănă: singură-da ajutată-nu
Se îmbracă:singură-da ajutată-nu
Se dezbracă:singură-da ajutată-nu

OBIŞNUINŢE PRIVIND ELIMINĂRILE


Scaune: 1 la 3 zile
Urina: 4-5 micţiuni/zi

OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL


Probleme privind somnul: somn agitat
Obişnuinţe privind somnul: doarme după-amiaza o oră
Utilizare sedativelor: nu

COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură- nu cu alţii- da
Atitudinea în timpul culegerii datelor: comunicativă, răspunde la întrebări
Atitudinea familiei faţă de bolnav: o ajută moral, o încurajează, o vizitează des
Atitudinea personalului medical: profesională
Modul de a petrece timpul liber: citeşte, rețele de socializare

INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină: AII Rh: pozitiv
Alergii: nu prezintă
Impresii de la spitalizările antarioare: bune
Tratamentul actual: axetin-750mg la 8 ore/3/zi; gentamicină-80mg/2/zi; metoclopramid 2f x
10mg/zi; algifen-2f la nevoie; glucoza 5% - 1000mg/zi (1fl), fraxiparine 3800 ui