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Épaule douloureuse non traumatique

S. Rouaghe, O. Fain

La pathologie douloureuse non traumatique de l’épaule a gagné en importance ces dernières années. Les
raisons en sont notamment le vieillissement de la population et par conséquent l’augmentation de la
fréquence des lésions dégénératives de l’épaule. Le diagnostic d’une épaule douloureuse est avant tout
clinique. L’interrogatoire permet de préciser les caractéristiques de la douleur. L’examen physique cherche
une limitation passive ou active des mouvements articulaires de l’épaule, une recrudescence de la douleur
aux manœuvres contre résistance et des arguments pour des douleurs projetées : névralgie
cervicobrachiale. Les radiographies standards de l’épaule sont indispensables pour visualiser des
anomalies osseuses. Elles peuvent être complétées par l’échographie, l’imagerie par résonance
magnétique, la tomodensitométrie ou l’arthroscanner de l’épaule. Au terme de ce bilan se distinguent les
épaules douloureuses simples, bloquées, les épaules pseudoparalytiques et les épaules instables. Environ
80 % des douleurs de l’épaule non traumatique sont abarticulaires, dominées principalement par l’épaule
instable, la pathologie liée à la pratique du sport chez le sujet jeune et la pathologie dégénérative au-delà
de 40 ans. Le traitement est le plus souvent médical, incluant des anti-inflammatoires, des antalgiques,
des infiltrations locales et de la kinésithérapie. Le traitement chirurgical n’est préconisé qu’en dernier lieu.
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Mots clés : Épaule douloureuse ; Tests dynamiques de l’épaule ; Épaule instable ;

Pathologie dégénérative de l’épaule ; Rééducation de l’épaule

Plan différencier une douleur d’origine glénohumérale d’une atteinte

acromioclaviculaire ou sternoclaviculaire et d’éliminer les causes
scapulaires (Fig. 1).
¶ Introduction 1
¶ Examen clinique d’une épaule douloureuse 1
Interrogatoire
Inspection et palpation
1
1
■ Examen clinique d’une épaule
Étude de mobilités passive et active 2 douloureuse
¶ Examens complémentaires 2
Radiologie 2 Interrogatoire
Arthroscopie 2
Le but est de rechercher les caractéristiques de la scapulalgie,
Autres 2
sa topographie et surtout ses irradiations, afin de ne pas
¶ Étiologies et principes du traitement 6 méconnaître une névralgie cervicobrachiale. L’interrogatoire sert
Mobilités active anormale et passive normale 6 également à préciser le caractère mécanique ou inflammatoire
Mobilités active et passive anormales 7 de la douleur et le contexte général, l’intensité, l’ancienneté et
Mobilités active et passive normales 8 le mode évolutif (aigu, progressif, intermittent), le déclenche-
Autres étiologies 8 ment par les mouvements ou la prise alimentaire (colique
Diagnostic différentiel 8 hépatique irradiant vers l’épaule). Il précise les antécédents de
¶ Conclusion 9 traumatismes ou de sollicitation excessive (surtout sportive) de
l’épaule, la notion d’injections locales et les autres maladies :
infectieuses, microcristallines, rhumatismales ou toute autre
pathologie générale [2-6].
■ Introduction
L’épaule douloureuse représente 1 % des motifs de consulta-
Inspection et palpation
tion en médecine générale [1]. Environ 80 % des scapulalgies L’inspection de l’épaule doit être bilatérale comparative à la
sont abarticulaires [2]. Ces atteintes ont été regroupées depuis recherche d’une tuméfaction de l’épaule, d’une anomalie des
longtemps sous le terme de « périarthrite scapulohumérale » [1]. reliefs osseux (déformation des articulations acromioclaviculaire
Leur diagnostic et surtout leurs indications thérapeutiques sont et/ou sternoclaviculaire), d’une amyotrophie (deltoïde, fosse sus-
l’aboutissement d’un examen clinique soigneux, aidé d’éléments et sous-épineuse, trapèze) ou de fasciculations. Une amyotrophie
paracliniques simples. Ces investigations doivent permettre de des fosses sus- et sous-épineuses est évocatrice d’une rupture des

Urgences 1

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6
1
7
2 8
9 dont trois clichés de face (rotation de l’épaule neutre, externe et
10
3 acromial ou profil de Lamy) qui permet l’étude de l’arche
11
4 et le profil glénoïdien de Bernageau (épaule instable). Des
5
Figure 1. Schéma représentant la coiffe des rotateurs. 1. Acromion ;
2. tendon supraspinatus ; 3. tendon infraspinatus ; 4. tête humérale ;
5. tendon caput longum biceps brachii ; 6. clavicule ; 7. ligament acro-
miocoracoïdien ; 8. apophyse coracoïde ; 9. espace sous-coracoïdien ;
10. intervalle des rotateurs ; 11. tendon subscapularis.
tendons supra- et infraépineux. Un décollement de l’omoplate
signe la paralysie du grand dentelé [2-6].
Étude de mobilités passive et active
L’étude comparative des amplitudes passives, réalisée au
mieux en se plaçant derrière le patient debout ou en décubitus
dorsal, est fondamentale pour vérifier la liberté de l’articulation
glénohumérale et l’absence de rétraction capsulaire. On mesure
successivement :
• l’élévation antérieure (antépulsion) ;
• l’élévation latérale (abduction) ;
• la rotation externe : RE1 (bras le long du corps, coude fléchi
à 90°) ; RE2 (bras en abduction à 90°, coude fléchi à 90°) ;
• la rotation interne : RI1, bras en abduction à 90°, ou en
portant la main dans le dos, et on apprécie le niveau verté-
bral atteint par le pouce [2-6].
L’étude des mouvements actifs est faite sur un patient assis
pour éviter les compensations rachidiennes. Ces mouvements
sont simplement accompagnés par l’examinateur et reprennent
les manœuvres de la mobilisation passive [2-6].
Cet examen peut mettre en évidence, par exemple, une perte
de la force musculaire en rotation externe, coude au corps,
attestant d’une rupture de l’infraépineux ou une perte de la
force musculaire en rotation externe à 90° d’abduction attestant
d’une rupture de l’infraépineux et du terres minor (petit rond).
L’association d’une mobilité passive complète et d’une mobilité
active déficitaire oriente vers une rupture de la coiffe des
rotateurs [2-6].
Le reste de l’examen clinique ne doit pas oublier l’examen de
l’articulation sternoclaviculaire, un examen neurologique
attentif à la recherche d’un déficit moteur et un examen
vasculaire avec palpation des pouls à la recherche d’un syn-
drome du défilé thoracobrachial.
Les tests dynamiques de l’épaule permettent ensuite d’orien-
ter le diagnostic étiologique (Fig. 2) [2-6]. Un test d’orientation
est proposé initialement : le test rapide de mobilité combinée
(Fig. 3) [2]. En cas d’anomalie de ce premier test, il est possible
d’effectuer divers tests spécifiques pour orienter l’étiologie vers
une atteinte articulaire pure, une atteinte de la coiffe des
2 Urgences
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rotateurs, une atteinte tendineuse, une atteinte de l’articulation
acromioclaviculaire ou une épaule instable (Fig. 2) [2-6].
■ Examens complémentaires
.
Radiologie
Radiographies standards de l’épaule
Pratiquées en première intention, elles comprennent six clichés
interne) et trois clichés de profil : le profil de Neer (profil sous-
acromioclaviculaire, le profil axillaire (articulation glénohumérale)
incidences complémentaires sont parfois utiles [7, 8].
Échographie
C’est un examen opérateur-dépendant, qui nécessite d’être
réalisé par un praticien expérimenté, toujours après des radio-
graphies simples. Il a une valeur diagnostique positive [7, 8].
Tomodensitométrie
C’est l’examen le plus utilisé. Elle est utile dans les instabilités
antérieures et postérieures récentes ou anciennes pour analyser
les structures osseuses glénoïdiennes et humérales [7, 8].
Arthroscanner avec temps arthrographique
L’arthrographie consiste à injecter un produit de contraste
dans l’articulation. L’arthroscanner consiste à réaliser un
scanner en profitant de l’injection intra-articulaire du produit
de contraste pour dégager les structures antérieures et postérieu-
res. Dans la rupture de coiffe, l’arthrographie peut permettre de
reconnaître les ruptures tendineuses profondes et des fissures de
la coiffe des rotateurs, mais elle ne permet d’évaluer de façon
satisfaisante le siège et l’étendue de la rupture, ni d’apprécier
l’état des muscles. Dans la capsulite rétractile, l’arthrographie
avec mesure de la capacité articulaire est une excellente
méthode pour confirmer le diagnostic [7, 8].
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
.
C’est une très bonne méthode pour reconnaître les ruptures
transfixiantes de la coiffe sauf pour les désinsertions sous-
scapulaires et les luxations internes du tendon du long biceps.
.
L’IRM paraît moins fiable dans le diagnostic de la capsulite
rétractile, dans celui des petites ruptures tendineuses profondes
de la coiffe des rotateurs et en préopératoire d’une arthrose
.
glénohumérale.
L’arthro-IRM de l’épaule est actuellement en voie d’évalua-
tion [7, 8].
Arthroscopie
Du fait de son caractère invasif, il n’y a pas lieu d’utiliser
l’arthroscopie comme méthode diagnostique sans qu’un bilan
complémentaire préalable se soit avéré négatif ou insuffisant.
Elle apporte généralement une sanction thérapeutique en plus
de son intérêt diagnostique [7, 8].
Autres
• Des examens biologiques simples, la numération-formule
sanguine et la C-reactive protein (CRP), peuvent être utiles
notamment en cas de suspicion de pathologie infectieuse ou
inflammatoire.
• L’électromyogramme peut aider à reconnaître un syndrome
canalaire au niveau de l’épaule, surtout une compression du
nerf sus-scapulaire ou du grand dentelé [7].
• La bursographie n’a actuellement pas d’intérêt diagnosti-
que [7].
• La scintigraphie osseuse a pour seul intérêt d’éliminer d’autres
diagnostics, notamment des tumeurs [7].
 Segment
Signe Description Interprétation Illustrations

Urgences
examiné

Tests de la Test du muscle sus- Bras en extension au niveau du coude, en abduction Un test de Jobe positif (incapacité à maintenir le bras
coiffe des épineux de Jobe à 90°, en flexion horizontale à 30° et en rotation interne. contre la pesanteur) indique une lésion du sus-épineux
rotateurs L’examinateur exerce une pression vers le bas sur (sensibilité de 77 % à 95 %, spécificité de 65 % à 68 %)
l’avant-bras Le test de Jobe positif avec une rotation inversée
(pouces dirigés vers le haut) du bras indique une lésion
du muscle sous-scapulaire

Test du muscle Le coude écarté du corps, on compare l’amplitude de la Une rotation externe passive plus ample d’un côté que
sous-scapulaire rotation externe passive entre les deux côtés, ainsi que de l’autre signale une rupture du muscle sous-
(Belly-press test) la rotation interne active de l’articulation gléno-humérale scapulaire
contre une résistance

Test du Le bras étant en rotation interne, le patient pose le dos de En cas de rupture du muscle sous-scapulaire, le patient
décollement (lift sa main sur son dos et essaie, en opposant une résistance n’y arrive pas
off test = test de à I’examinateur, de l’écarter du dos
Gerber)

Test du muscle Les coudes fléchis à 90°, l’examinateur pose la paume Une douleur ou une faiblesse lors de la rotation externe

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sous-épineux de sa main sur le dos de la main du patient. On demande caractérise une atteinte du muscle sous-épineux
alors à ce dernier de faire une rotation externe en
opposant une résistance aux mains de I’examinateur

Test du muscle À l’état normal, le muscle grand rond (muscle teres En cas de lésion, le bras touché est en rotation interne
grand rond major) entraîne une rotation interne du bras et la paume de la main est dirigée en arrière
contrairement à la paume de l’autre main

Figure 2. Tests de mobilités active et passive [2] (A à C).

3
Épaule douloureuse non traumatique ¶ 24-410-A-20
 4
Segment
Signe Description Interprétation Illustrations
examiné

Test de grattage Le déclenchement d’une douleur au niveau de la

d’Apley (Apley’s coiffe des rotateurs, avec l’impossibilité d’atteindre
scratch test) l’omoplate, évoque une atteinte de la coiffe des
rotateurs (principalement du muscle sus-épineux)

120°

Arc douloureux La douleur apparaît lors de l’abduction entre

24-410-A-20 ¶ Épaule douloureuse non traumatique

(painful arc) - 30° et 120° en faveur d’une lésion des tendons du

sus-épineux
- 140° et 180° en faveur d’une lésion de l’articulation 30°
acromioclaviculaire

Test de Neer Une douleur à la mobilisation lors de l’adduction/ Ce test traduit une friction des tendons avec le bord
soulèvement antérieur forcé du bras en extension antérieur de l’acromion
est en faveur du syndrome d’impingement de Neer

Test L’examinateur immobilise l’omoplate avec une main Un syndrome d’impingement positif se manifeste par

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d’impingement de pendant que l’autre main porte en adduction le bras une douleur marquée lors de la mobilisation, liée à
Hawkins et en rotation interne forcée à 90° un choc ou à un blocage du tendon du sus-épineux
Kennedy sous ou contre le ligament coracoacromial

Articulation Arc douloureux La douleur apparaît lors de l’abduction entre 140°

acromio- (painful arc) et 180° en faveur d’une lésion de l’articulation
claviculaire acromioclaviculaire

B
Figure 2. (Suite) Tests de mobilités active et passive [2] (A à C).

Urgences
 Segment
Signe Description Interprétation Illustrations

Urgences
examiné

Test des Palm-up test (speed Le patient doit maintenir ou poursuivre le mouvement Des douleurs dans la région du sillon intertubérositaire
tendons du test) du bras en extension. ll le met en abduction à 90° et en (coulisse bicipitale) sont dues à une atteinte du tendon
biceps flexion horizontale à 30°, avec la paume de la main du long biceps
dirigée vers le haut, contre la résistance de la main de
l’examinateur qui exerce une pression de haut en bas
sur l’avant-bras en supination

Tests de Test L’examinateur tente de subluxer l’épaule en antérieur L’apparition de douleurs au niveau de la partie
l’instabilité d’appréhension antérieure de l’épaule avec une contraction réflexe
de l’épaule antérieur de la musculature signale un syndrome d’instabilité

Test d’appréhension L’examinateur tente de subluxer l’épaule en inférieur L’apparition de douleurs au niveau de la partie
inférieur inférieure de l’épaule avec une contraction réflexe
de la musculature signale un syndrome d’instabilité

Test d’appréhension L’examinateur tente de subluxer l’épaule en postérieur L’apparition de douleurs au niveau de la partie

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postérieure postérieure de l’épaule avec une contraction réflexe
de la musculature signale un syndrome d’instabilité

Sulcus test L’examinateur tire doucement l’humérus vers le bas Le test est positif si la tête descend en laissant
apparaître un sillon sous le bord externe de l’acromion
L’importance du sillon peut être mesurée

C
Figure 2. (Suite) Tests de mobilités active et passive [2] (A à C).

5
Épaule douloureuse non traumatique ¶ 24-410-A-20
 24-410-A-20 ¶ Épaule douloureuse non traumatique

Mobilités active anormale et passive

A B
Figure 3. Le test rapide de mobilité combinée consiste à toucher le bord
supérieur de l’omoplate controlatérale soit en passant sa main derrière sa
tête (A), soit en remontant le long du dos (B). La comparaison de la
mobilité entre les deux côtés permet de détecter des limitations en
rapport avec une affection de l’épaule [2].
■ Étiologies et principes
du traitement
Dans la grande majorité des cas, la douleur de l’épaule est liée
à une souffrance périarticulaire, en particulier la coiffe des
rotateurs. Au terme d’un examen clinique complet, on peut
dresser trois tableaux lésionnels (Fig. 4) :
• mobilités active anormale et passive normale ;
• mobilités active et passive anormales ;
• mobilités active et passive normales.
normale
Mobilités active douloureuse et passive normale
C’est le cas des tendinopathies non calcifiantes.
Tendinite simple (épaule douloureuse simple)
C’est une pathologie très fréquente car l’arc coracoacromial
est rigide et agressif. Ainsi, le tendon du supraépineux se trouve
coincé entre la tête humérale et le ligament coracoacromial lors
de l’abduction ou de l’élévation du bras (impingement syndrome
de Neer).
L’examen clinique retrouve un signe d’incarcération, impinge-
ment sign, qui est une douleur provoquée lors de l’abduction
passive du bras entre 60 et 100° (Fig. 2). La mise en tension
contrariée des tendons est douloureuse, au niveau du long
biceps. Le palm-up test est positif (Fig. 2), alors que la flexion
contrariée de l’avant-bras est généralement indolore [1, 6, 9].
La radiographie standard est le plus souvent normale. L’écho-
graphie peut néanmoins être réalisée en première intention en
cas de doute sur l’existence d’une rupture tendineuse trans-
fixiante [1]. Le repos de l’épaule et les anti-inflammatoires non
stéroïdiens permettent de contrôler la phase hyperalgique. La
physiothérapie, les ionisations et le massage transversal profond
sont utilisés secondairement. En cas d’échec de ce traitement,
un arthroscanner peut être demandé et il est couplé à une
infiltration de corticostéroïdes. La normalité de cet examen
représente un critère diagnostique formel [7, 9]. Pendant la phase
de récupération sont entrepris les protocoles de rééducation-
décoaptation de l’épaule. Le délai de la reprise de l’activité est
proportionnel à la durée de l’évolution précédant le traitement,
délai parfois résumé par « moins de 6 semaines, moins de
3 mois-plus de 6 semaines, plus de 6 mois » [9].
Perforations et ruptures tendineuses partielles
La coiffe des rotateurs est composée de quatre muscles
(supraépineux, infraépineux, sous-scapulaire et petit rond) et
cinq tendons (ceux des quatre muscles précédents plus celui du
long chef du biceps) [9].
Les ruptures partielles apparaissent comme des lésions
intermédiaires entre les tendinopathies non rompues et les
ruptures transfixiantes [6, 9, 10]. Les ruptures de la face profonde

Examen du membre supérieur

Examen du rachis
Examen neurologique

Mobilités active et Épaule douloureuse Mobilités active et

passive normales non traumatique passive impossibles

Mobilité active = douleur

Épaule instable Indolore Hyperalgique
Mobilité/passive normale

Arthropathie Mouvement Abduction et rotation Épaule gelée Calcifications

acromioclaviculaire douloureux externe impossibles Capsulite rétractile radiologiques

Atteinte neurologique Calcifications Bourse sous-

Tendinite Rupture de la coiffe
microtraumatique intratendineuses acromiale

Poussée
Bursite aiguë
congestive

Figure 4. Arbre décisionnel. Tests diagnostiques devant une épaule douloureuse non traumatique.

6 Urgences

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restent de loin les plus fréquentes (85 %). Elles touchent le sujet
.
d’âge mûr et sont alors d’origine dégénérative. L’arthroscanner
pose le diagnostic en objectivant un aspect de flammèche à la
face profonde du tendon sans communication avec la bourse
.
sous-acromiale. Plusieurs thérapeutiques ont été proposées :
rééducation, traitement arthroscopique avec sutures des lésions
ou acromioplastie chirurgicale [6, 9, 10].
Les ruptures partielles du sujet jeune sportif pratiquant le
sport de lancer sont associées dans la moitié des cas à des
lésions du bourrelet glénoïdien sur lesquelles viennent s’impac-
ter le tendon du supraépineux lors des mouvements
d’abduction-rotation externe.
Le traitement est fonctionnel (arrêt du sport, rééducation) et
arthroscopique [6, 7, 10].
Les ruptures partielles de la face superficielle sont plus rares
(10 % des ruptures partielles) et surviennent chez le sujet jeune
à la suite d’un traumatisme [6, 7, 10].
L’évolution naturelle des tendinopathies de la coiffe des
rotateurs n’est pas élucidée. Si les tendinopathies calcifiantes
évoluent exceptionnellement vers la rupture, les ruptures
partielles se complètent fréquemment à la suite d’un trauma-
tisme, même minime.
Mouvements actif limité et passif normal
C’est le cas de la rupture de la coiffe des rotateurs. Chacun
de ses éléments peut être lésé isolément ou en association. Le
tendon du supraépineux est le plus souvent atteint, de manière
isolée ou associée, dans 92 % des cas. Les 8 % restants sont
représentés par des lésions isolées du sous-scapulaire. Les
ruptures véritablement isolées du long biceps représentent
moins de 4 % de la pathologie globale de la coiffe des rota-
teurs ; elles ne justifient pas de geste chirurgical si ce n’est à des
fins thérapeutiques [6, 9, 10].
L’interrogatoire recherche des antécédents personnels et
spécifiques de l’épaule. La douleur de l’épaule par sa chronicité
doit attirer l’attention. Elle siège au niveau du moignon de
l’épaule ou de sa face antérieure, avec irradiation au niveau du
bras. Elle est fluctuante, liée aux efforts, insomniante empê-
chant le patient de se coucher sur l’épaule. L’impotence
fonctionnelle peut aller d’une simple fatigabilité à l’effort
jusqu’à l’épaule pseudoparalytique avec perte totale de la force
des rotateurs externes. La présence d’une épaule pseudoparaly-
tique traduit une impotence majeure avec dissociation activo-
passive des mouvements articulaires de l’épaule (impossibilité
d’obtenir une élévation antérieure active contre la pesanteur).
En revanche, l’élévation passive dans le plan de l’omoplate est
normale ; cependant, le patient ne peut pas maintenir sans aide
son bras à la verticale [6, 9, 10].
Des tests dynamiques permettent d’étudier les différents
composants de la coiffe (Fig. 2) :
• le supraépineux est apprécié par la manœuvre de Jobe ;
• le sous-scapulaire est testé par le belly-press test ;
• le tendon du long biceps est testé par le palm-test.
Les autres muscles ou tendons sont testés par d’autres
manœuvres. Ces dernières ne sont pas spécifiques. Elles doivent
être complétées par une cotation chiffrée de la force muscu-
laire [6, 9, 10].
Toute épaule pseudoparalytique et enraidie relève d’un
traitement médical et de la rééducation. Une intervention
chirurgicale sur la coiffe des rotateurs en présence d’une épaule
enraidie conduit à pérenniser définitivement la raideur et la
douleur. Les décompressions arthrobursoscopiques ont fait
preuve de leur efficacité et les indications chirurgicales doivent
être discutées en fonction des lésions anatomiques [9, 11, 12].
Mobilités active et passive anormales
Dans ce groupe, on reconnaît « l’épaule hyperalgique »
témoignant d’une tendinopathie calcifiante et « l’épaule gelée
ou rétractile ou bloquée » représentée par la capsulite rétractile.
Tendinopathies calcifiantes
Sept pour cent des patients consultant pour une épaule
douloureuse présentent une calcification tendineuse. Les
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Épaule douloureuse non traumatique ¶ 24-410-A-20
.
calcifications tendineuses de l’épaule sont constituées de
cristaux d’apatite carbonatés et intéressent surtout la population
féminine (sex-ratio = 7/1), avec un pic à la cinquantaine. Le
. diabète et le groupe human leukocyte antigen (HLA) A1 augmen-
tent de façon significative l’incidence de la maladie. Aucun
facteur étiologique n’a pu être formellement authentifié. Les
. calcifications sont fréquemment bilatérales, visibles sur la
radiographie standard, et siègent essentiellement dans le
supraépineux (80 % des cas) [9, 13-19].
Les tendinopathies calcifiantes évoluent de façon asympto-
matique dans deux tiers des cas ; cette évolution peut être
émaillée par des crises aiguës hyperalgiques (bursite aiguë
microcristalline sous-acromiale) avec mobilisation activopassive
très douloureuse. Parfois, un tableau douloureux subaigu ou
chronique peut s’installer : douleur à composante nocturne avec
un retentissement marqué et un examen peu spécifique [9, 13-19].
Le traitement est toujours médical en première intention. La
rééducation a pour but de soulager les douleurs et d’éviter
l’évolution vers une capsulite rétractile. En cas d’échec du
traitement médical bien conduit après 6 à 12 mois, la ponction-
aspiration-lavage (résultats satisfaisants dans 70 % des cas) ou
l’arthroscopie-exérèse de la calcification peuvent être
proposées [13-19].
Capsulite rétractile idiopathique de l’épaule
C’est une raideur sans arthropathie glénohumérale associée.
Cette raideur se traduit par une limitation de toutes les ampli-
tudes passives avec une prédominance sur la rotation externe
coude au corps [20-22].
Dans sa forme typique, le diagnostic est facile. Le terrain de
prédilection est la femme entre 40 et 60 ans. La maladie évolue
en trois phases [20-22].
Phase initiale
Elle dépasse rarement 2 mois et est caractérisée par le
symptôme principal qui est une douleur permanente inflamma-
toire qui va s’intensifier en quelques jours ou quelques semai-
nes. À ce stade, l’examen physique est pauvre. Le traitement est
symptomatique incluant des antalgiques, des anti-
inflammatoires non stéroïdiens, de la physiothérapie, ainsi que
des infiltrations de corticoïdes. La kinésithérapie n’a pas
d’intérêt à ce stade [20-22].
Phase intermédiaire
Elle est marquée par l’installation d’une raideur, alors que la
douleur est en voie de régression ; cette phase peut durer de 2
à 8 mois. À ce stade, la douleur ne gêne plus l’examen clinique ;
ce dernier retrouve une limitation de la mobilité passive
prédominant dans deux secteurs : l’élévation antérieure et la
rotation externe. À ce stade, le but du traitement est d’éviter
l’ankylose en récupérant de façon précoce une mobilité globale
de l’épaule indolore permettant la reprise des activités quoti-
diennes. Les injections de corticoïdes dans la cavité articulaire
et la kinésithérapie représentent les traitements classiques mais
controversés. La rééducation doit être entreprise dès que la
douleur le permet. Dans la phase douloureuse, elle est réduite à
une autorééducation pendulaire. Elle est surtout utile à la phase
d’enraidissement lorsque la douleur s’est estompée et à la phase
de régression pour éviter les séquelles. Lorsque la gêne algo-
fonctionnelle est importante, la distension arthrographique peut
être proposée avec une efficacité démontrée [20-26].
Phase chronique de rétraction
À ce stade, le traitement proposé est une mobilisation sous
anesthésie générale. En cas d’échec, la capsulotomie arthrosco-
pique peut être indiquée au stade tardif si la gêne fonctionnelle
est majeure ou si le contexte psychologique et social
l’impose [20-22].
Les capsulites rétractiles peuvent être secondaires à de
nombreuses causes : traumatisme, diabète sucré, dermatopoly-
myosite, infarctus du myocarde, hémiplégie, hyperthyroïdie ou
toxiques (isoniazide, iode 131, et surtout les barbituriques) [20].
7
 24-410-A-20 ¶ Épaule douloureuse non traumatique
Mobilités active et passive normales
Épaule instable [27-31]
C’est une pathologie fréquente du sujet jeune, sportif. Il faut
savoir y penser devant une épaule douloureuse simple, sans
notion de luxation et analyser le sens de l’instabilité qui
conditionne le pronostic. La radiographie standard est suffisante
dans la majorité des cas, et l’imagerie plus sophistiquée n’a
souvent un intérêt que dans le cadre du bilan préchirurgical.
Il existe trois types d’instabilité :
• l’instabilité antérieure, confirmée par le test d’appréhension.
Les examens complémentaires (tomodensitométrie, IRM) sont
recommandés avant 40 ans. Le traitement nécessite une
rééducation dans un premier temps, mais le recours à la
chirurgie est très fréquent. Ses résultats sont satisfaisants, à
condition que le geste soit parfaitement adapté au type
d’instabilité. Celui-ci doit donc être précédé d’un interroga-
toire soigneux, ainsi que d’un examen minutieux, afin de
caractériser au mieux cette instabilité ;
• l’instabilité postérieure, plus rare, est souvent due aux
subluxations récidivantes ;
• l’instabilité multidirectionnelle doit fait rechercher systémati-
quement un sulcus test (Fig. 2). Le traitement est le plus
souvent médical et plus rarement chirurgical.
Épaule neurologique du sportif [32]
C’est une cause classique de douleurs et de paralysie de
l’épaule chez le sportif pratiquant le tennis ou le volley-ball
(smatch). Il s’agit d’une pathologie en rapport direct avec les
microtraumatismes répétitifs. Deux nerfs sont classiquement
lésés : le nerf grand dentelé (nerf de Charles Bell) et nerf sus-
scapulaire. Le tableau clinique peut aller de la simple fatigue de
l’épaule à l’effort jusqu’au décollement de l’omoplate par
rapport au côté sain (atteinte du nerf grand dentelé) ou une
amyotrophie de la fosse sus-épineuse (atteinte du sus-
scapulaire). Le diagnostic est souvent aidé par l’électromyo-
gramme, et l’IRM de l’épaule permet d’écarter un kyste synovial
compressif. L’arrêt du sport en cause est le seul traitement et le
pronostic est d’autant meilleur que le diagnostic est précoce.
Pathologie acromioclaviculaire
Elle est très fréquente chez le sujet jeune sportif. Les luxations
acromioclaviculaires sont la cause la plus fréquente. L’examen
clinique retrouve une saillie de l’extrémité externe de la
clavicule avec une mobilité anormale en « touche de piano ». La
radiographie centrée sur l’articulation permet de porter le
diagnostic et d’orienter le traitement (orthopédique en cas de
stades I, II, voire III et chirurgical dans les stades IV). La
pathologie chronique acromioclaviculaire comprend :
• l’arthropathie microtraumatique par hyperutilisation (micro-
géodes du versant claviculaire) chez le sportif, type lancer, ou
les travailleurs de force ;
• l’arthrose, fréquente, volontiers peu symptomatique chez le
sujet âgé ;
• le kyste, qui doit faire rechercher une rupture massive et
évoluée de la coiffe des rotateurs.
Autres étiologies
Arthrites septiques
Tuberculose
La fréquence de l’arthrite tuberculeuse est de l’ordre de 20 %
des arthrites septiques et 44 % des localisations ostéoarticulaires
tuberculeuses. L’incidence annuelle en France est de l’ordre de
deux cas par an. L’épaule est touchée dans 15,7 % des cas et les
formes multifocales restent possibles. Le délai diagnostique est
de l’ordre de plusieurs mois et la maladie évolue en l’absence de
traitement vers la destruction articulaire avec pincement de
l’interligne, érosions multiples et abcès dans les parties
molles [32].
8 Urgences
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Arthrites à germe banal
Il s’agit d’une urgence. L’épaule est touchée dans 10 % à
12 % des cas. Un terrain favorisant (diabète, éthylisme, néopla-
sie, corticothérapie iatrogène, notamment après infiltration ou
contexte de septicémie) est souvent présent. La clinique est
habituellement bruyante associant épanchement articulaire,
fièvre élevée et syndrome inflammatoire biologique. La ponc-
tion articulaire avec culture systématique permet le diagnostic.
La radiographie est longtemps normale ou montre une simple
opacification des parties molles. Le signe le plus précoce est la
déminéralisation suivie du pincement articulaire. Les érosions et
destructions surviennent plus tardivement [32].
Omarthrose
.
Elle est rare et le diagnostic repose sur l’existence d’un
.
pincement glénohuméral (inférieur à 5 mm) qui se caractérise
soit par une tête humérale centrée (omarthrose centrée) soit
excentrée (omarthrose excentrée).
.
Elle est le plus souvent secondaire à une rupture de la coiffe
des rotateurs. Le traitement de première intention est médical.
L’arthroscanner est l’examen complémentaire préopératoire de
.
référence. La prothèse peut se discuter dans l’omarthrose
centrée. En revanche, dans l’omarthrose excentrée, la ténotomie
du biceps (chirurgie antalgique) peut être réalisée [32].
Arthrites rhumatismales
La monoarthrite de l’épaule est rarement révélatrice d’un
rhumatisme mais peut s’intégrer dans le cadre d’une pathologie
connue. Deux rhumatismes sont le plus souvent à l’origine de
l’atteinte de l’épaule : la polyarthrite rhumatoïde et le rhuma-
tisme psoriasique [32].
Épaule « impotente »
Ce terme regroupe habituellement l’épaule neurologique
(syndrome de Parsonage-Turner et les syndromes canalaires) et
la rupture de la coiffe des rotateurs [32].
Autres causes rares [32]
• La chondromatose se manifeste par des épisodes de blocage
articulaire. La radiographie, à défaut l’IRM de l’épaule montre
des chondromes sous forme de nodules rehaussés par le
gadolinium.
• La synovite villonodulaire et le sarcome synovial ou synovia-
losarcome restent exceptionnels.
• L’angiomatose ou hémangiome synovial est rare.
• L’arthropathie destructrice, rare, survient chez la femme de
plus 60 ans ; il existe une impotence douloureuse ; les
radiographies objectivent une ostéolyse. Les causes sont :
contexte d’hémophilie, chondrocalcinose, rhumatisme
inflammatoire, arthropathies nerveuses, microcristallines.
• L’accès aigu microcristallin périarticulaire donne un tableau
d’épaule douloureuse hyperalgique.
• L’ochronose, la maladie de Wilson sont rares et sont liées aux
dépôts cartilagineux de produits métalliques.
• Les arthropathies amyloïdes, rares, résultent de l’infiltration
synoviale et des structures périarticulaires par les dépôts
amyloïdes qui peuvent être responsables d’une déformation
du moignon donnant un aspect en « épaulette » (shoulder pad
sign ou épaule arthritique). Le diagnostic est histologique.
• L’arthropathie hémophilique survient rarement à l’épaule,
derrière les autres localisations, notamment la cheville et le
genou, déclenchée en règle par un traumatisme.
• Enfin, l’ostéonécrose, la maladie de Paget, le kyste essentiel,
le chondroblastome chez l’enfant, les métastases et le chon-
drosarcome chez l’adulte sont des manifestations rares au
niveau de l’épaule.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l’épaule douloureuse se fait
essentiellement avec :
• les douleurs à projection scapulaire : angor et infarctus du
myocarde (épaule gauche), colique hépatique (épaule droite),
pancréatite aiguë (épaule gauche), pleurésie ;

• les douleurs d’origine neurologique : syndrome de Parsonage-
Turner, atteinte tronculaire ou névralgie cervicobrachiale ;
• les lésions osseuses de voisinage : tumeur épiphysaire primi-
tive, métastase épiphysaire, maladie de Paget, ostéite humé-
rale, fissure de côtes ou fracture.
■ Conclusion
Une épaule douloureuse non traumatique est une situation
clinique fréquente aux urgences. Une anamnèse, un examen
clinique, avec étude des mouvements articulaires par des tests
dynamiques et des examens radiologiques simples permettent
de porter le diagnostic dans la majorité des cas. Une arthrite
septique doit être évoquée devant une douleur inflammatoire
dans un contexte d’altération de l’état général survenant sur un
terrain prédisposé. L’hospitalisation et la réalisation de prélève-
ments bactériologiques sont alors indispensables avant de
débuter une antibiothérapie adaptée. En dehors de cette
situation, la pathologie abarticulaire représente les quatre
cinquièmes des causes ; le diagnostic est fait selon la présence
ou non d’une dissociation activopassive des amplitudes articu-
laires. Dans le premier cas, l’arthroscanner est l’examen de
référence afin de visualiser une rupture de la coiffe des rotateurs.
Dans le second, en cas de normalité des amplitudes articulaires,
les tests dynamiques permettent le plus souvent de porter le
diagnostic : rupture du supraépineux (neuf fois sur dix), du sus-
scapulaire ou du tendon.
.
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S. Rouaghe (saad.rouaghe@jvr.aphp.fr).
O. Fain.
Service de médecine interne, Hôpital Jean Verdier, Université Paris 13, 93140 Bondy, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouaghe S., Fain O. Épaule douloureuse non traumatique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgences,
24-410-A-20, 2012.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Épaule douloureuse non traumatique ¶ 24-410-A-20
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recording overuse symptoms in sports. Br J Sports Med 2009;43:966-72.
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Radiographie de face de l'épaule : ascension de la tête humérale et diminution de l'espace sous-acromial inférieur à 7 mm. Le
pincement sous-acromial témoigne de la présence d'une rupture étendue et ancienne de la coiffe des rotateurs. Il n'y a pas
d'arthrose sous-acromiale.
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Imagerie par résonance magnétique, coupe frontale. Aspect de tendinopathie du tendon supraspinatus. Le tendon est totalement
déstructuré alors que la couche superficielle n'est pas rompue. Il existe en regard une géode du trochiter. Cet aspect est en faveur
d'une tendinopathie dégénérative avec composante inflammatoire plutôt que d'une rupture interstitielle.
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Imagerie par résonance magnétique (IRM), coupe frontale. Important épanchement de la bourse sous-acromiale. Le tendon
supraspinatus n'est pas rompu. Sa structure reste homogène. L'acromion est en contact avec la face superficielle du tendon
supraspinatus. Il s'agit de la définition IRM d'un conflit sous-acromial.
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Imagerie par résonance magnétique, coupe frontale. Rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs aux dépens des supra- et
infraspinatus. Il existe un important épanchement communicant avec effet arthrographique. Le moignon tendineux reste épais et
rétracté au niveau de l'interligne glénohuméral. Il s'agit d'un stade III de Bernageau. La qualité musculaire de l'infraspinatus
apparaît satisfaisante. On peut penser qu'il s'agit d'une rupture récente avec un tendon de bonne qualité.
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Imagerie par résonance magnétique, coupe frontale. Hypersignal liquidien à la partie distale du tendon supraspinatus alors que les
couches superficielles et profondes du tendon sont en continuité. Cet aspect est évocateur d'une rupture interstitielle, bien qu'il soit
difficile d'affirmer la nature exacte de la lésion : tendinite inflammatoire ou rupture.
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Imagerie par résonance magnétique, coupe frontale. Rupture de petite taille et distale du tendon supraspinatus. Il existe un
épanchement glénohuméral communiquant avec la bourse sous-acromiale. Le moignon tendineux supraspinatus apparaît aminci,
témoin d'une lésion plutôt dégénérative.
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Iconographie supplémentaire 11
Radiographie de face de l'épaule. Volumineuse calcification de type A du tendon supraspinatus. La partie médiale de la
calcification est en train de se modifier.

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Iconographie supplémentaire 12
Radiographie de face de l'épaule. Volumineuse calcification de type B du tendon supraspinatus. La calcification, inhomogène dans
sa texture, est polylobée avec des cloisons.
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Iconographie supplémentaire 13
Radiographie de face de l'épaule. Tendinopathie calcifiante de type C du tendon supraspinatus. La calcification n'est pas
homogène. Il s'agit d'une infiltration calcique irrégulière de l'ensemble du tendon.
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Iconographie supplémentaire 14
Radiographie de face. Ascension de l'humérus qui vient au contact de l'acromion. L'extrémité supérieure de l'humérus est arrondie
fémoralisée. Il existe une néoarticulation acromiohumérale alors que l'interligne glénohuméral est sain. Stade 3 de Hamada.
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Iconographie supplémentaire 15
Radiographie de face de l'épaule. Arthrose sous-acromiale complète et début de pincement supérieur de l'interligne glénohuméral.
Il s'agit d'un stade 4 de Hamada.
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Iconographie supplémentaire 16
Radiographie de face. Arthrose sous-acromiale avec fémoralisation de la tête humérale et pincement glénohuméral complet
associé à un volumineux ostéophyte glénohuméral inférieur. Il s'agit d'une double arthrose de stade 5 de Hamada.
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Iconographie supplémentaire 17
Radiographie de face de l'épaule. Cuff tear arthropathy. Il existe un pincement sous-acromial complet associé à un pincement
glénohuméral supérieur mais surtout à une nécrose humérale permettant d'affirmer le diagnostic de cuff tear arthropathy.
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