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URGENCIA QUIRÚRGICA Y PSICOANÁLISIS

SARA G. DE JARAST

La valoración del acontecer psicológico se hace cada vez más evidente

en los distintos campos. del saber médico.
Las somatizaciones capaces ,de provocar cuadros quirúrgicos no están
exentas, por supuesto, del correspondiente contenido conflictual, y su
esclarecimiento por medio del psicoanálisis puede resolver problemas in-
cluso agudos.
El inconsciente temor a la castración que se proyecta en toda ínter-
vención quirúrgica, aumenta el efecto traumático que tiene la intervención
misma y hace necesaria una preparación emocional previa.
Los niños en especial, deben ser ,preparados antes de la operación,
mediante la dilucidación objetiva de lo que vaa ocurrir a fin de evitar-
serios shocks.
Expondré .el caso de un niño de tres años quevino a la .consulta porque'
habíatragado hacía 10 días una moneda de un peso. Ante la .imposibilidad
de hacérsela eliminar ]lor los métodos clínicos ¡habituales, se planteó la
necesidad de.una intervención quirúrgica. Planteada esta situación, se pro-
puso el psicoanálisis como una preparación para sobrellevar el trauma .de
la intervención quirúrgica. más que como un posible medio de hacerle ex-
pulsarel .euerpo 'extraño. La posibilidad de éxito del tratamiento psico-
analítico era aceptada como remota por parte de los médicos que lotrataban,
pues se me puntualizó que si ,al cabo de cuatro días no había obtenido>
ningún resultado, el niño sería irremediablemente operado.
Su situación era muy particular, ya que fué traído al tratamiento por
la persona que <prácticamente hacía de padre. Su madre se hallaba en el
interior y el niño ignoraba que era hijo de .un ,primer .matrimonio de la
misma. Al padre real lo había visto muy pocas veces y lo llamaba "eI
hombre". .Nunca ,se había atrevido a hacer preguntas sobre elrol que ese
hombre jugaba en la 'pareja con la cual vivía.
Fué un hijo no deseado. Su madre, estando embarazada de él, decidió
separarse del padre de la criatura e irse a vivir a Córdoba. El parto fué
prolongado, a término. Después del mismo, por su situación económica;
precaria, lamadre tuvo que volver a vivir con el niño en casa de sus fami-
liares en Buenos Aires, en compañía de una hermana soltera y.de su propio
padre. Éste -era:--viudoy jubilado; se dedicaba-al-cuidado del nieto a pesar-
de haber querido persuadir ajsu hija para que 10 abortara antes que hacerlo
nacer sin padre.
Su madre tuvo muchas dificultades para aceptarlo, se sintió siempre
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221 URGENCIA QUIRÚRGICA Y PSICOANÁLISIS

muy Iimitada en su actuación con el chico; prefería, que 'otra persona se

ocupara de él. No tuvo leche e inclusive el darle la mamadera le producía
sumo rechazo. Noobstante el niño comió bien. La madre inducia.a desem-
peñar roles protectores a otras personas, especialmente a su segundo ma-
rido, que es quien lo trajo desde la J'atagonia a Buenos Aires ,para tra-
tarlo aquí.
Cuando tenía un año de ¡cdad, el abuelo, a .raiz de que el niño, 'tenía una
inflamación del pene, lo llevó a lo de un pediatra. Éste decidió sin más,
en el momento, anestesiarlo y operarlo de fimosis. El niño nunca preguntó
nada ni se le explicó nada, a pesar de haber llegado a su casa ,con el pene
vendado.
Cuando comenzó su tratamiento, hacía dos días que no evacuaba su
intestino a.pesar de ingerir una cucharada de vaselina cuatro veces por día.
La madre contrajo nuevas nupcias cuando R. cumplió dos años y dejó
el niño al cuidado del abuelo por unos meses, hasta ,tanto, ella consolidara
su situación económica en el interior del país, con su nuevo esposo.
Por entonces .el 'abuelo le dió como .regalo una caja de monedas de un
peso, que él llamaba "los tocos", para que jugara con ellas y le explicó
que eran elementos valiosos, que podía convertir en caramelos o dulces
encualquier momento .Y que por eso había que cuidarlos y no perderlos
ni tirarlos. ' ,
Al poco tiempo de vivir con sus padres en la Patagonia, su madre hizo
un aborto espontáneo de tres meses. En un día domingo, se decidió .la
intervención aute las abundantes hemorragias que tenía y que el niño per-
cibióen toallas empapadas en .sangre, depositadas en el cuarto de baño. .El
niño quedó solo en la casa mirando por la ventana, y cuando una hora
después el padrastro vinoen su busca, lo encontró tirado junto a la puerta
durmiendo en posición fetal, todo acurrucado.
Seis meses más 'tarde el .niño, jugando con las monedas, se tragó .una.
La madre corrió a' auxiliarlo al sentir que el niño se ahogaba. I..Je.hizo abrir
la boca y tuvo entre sus.dedos índice Y ,pulgar la moneda, pero en vez de
sacarla se la empujó, por temor de dañarle la garganta. facilitando que la
tragara y desencadenando así el cuadro. Este acto fué una, expresión de
hostilidad inconsciente de la madre hacia el hijo; por temor a una apa-
rente agresión -dañarle la garganta- le metió la agresión para adentro
(le obligó a tragarse la agresión).
Durante una semana los padres intentaron por todos los medios mé-
dicos, consultando .con distintos especialistas, resolver el problema de la
expulsión de la moneda. Ante el fracaso de todos los intentos se planteó
la necesidad de la intervención .quirúrgica. En ese momento surgió la
indicación .de ayudarlo al niño psicológicamente con el fin de prepararlo
par.a.Ja operación. Se me envió al niño en estas condiciones, advírtiéndo-
seme que me daban cuatro días de plazo para tratarlo, .pues al cabo de ese
tiempo se imponía la intervención quirúrgica. '
Pasaré ahora a relatar un resumen de las horas de juego donde veremos
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SARA G. DEIJARAST 222

cómo, de diversas .maneras, el paciente repite el conjunto 'de hechos que lo
llevaron :al accidente. ' ,
Cuando viene a.l consultorio se separa con dificultad del padrastro y
éste le asegura que no se irá, que Jo esperará y que conmigo sólo tiene que
entrar y jugar con unos ehiches que yo le he preparado. Con esta actitud
el padre .repite, una vez más, la situación de seducción y engaño, ya que
yo Ie había pedido en una entrevista anterior que explicara al niño la
verdad de la situación analítica. El engaño consistía en ocultarle que la
hora de juego que iba a hacer conmigo tenía comofinalidad prepararlo para
la operación >0 ayudarlo a eliminar la moneda. ,
Como el niño se resiste, el padre le dice que cuando salga del consultorio
irán juntos a comprar esos caramelos que a él le gustan tanto, en el quiosco
vecino a mi casa. Esta intervención del padre, hecha con la mejor in-
tención consciente, era vivida por el niño como una nueva agresión, puesto
que en esta circunstancia mencionarle golosinas, por la ecuación' caramelo-
moneda, equivalía a engañarle con, algo en apariencia dulce, pero que lo
llevaba a :rna nueva situación de castración, la operación.
Le tiendo la mano en forma resuelta y acepta entonces .entrar al con-
'sultorio. Cierro la puerta con llave y le interpreto que cuando ,él recibe
algo, se atreve a abandonar algo. Esto lo señalo porque \no es habitual que
al niño se le rt:iendaIa-mano para hacerle entrar al consultorio.
Se agarra el pene con una .mano y me dice, señalando con la otra la
mesita baja -con Ios juguetes.que yo le tenía preparados: "i Todo esto es
para mí?" ,Le interpreto que se está preguntando qué es lo que yo le voy
a dar aquí, pero que ,teme mucho lo que le puedo quitar o cortar, que él
experimenta desconfianza y miedo. Me contesta: "No, porque vos no
tenés ni delantal ni camilla". Yo le vuelvo a interpretar que él viene a
buscar aquí un tipo de reparación, de arreglo, distinta a la de otros médicos,
que 10 hacen con delantal, 'en camilla y cortándolo, .peroque me está tam-
bién demostrando su desconfianza basada en su experiencia. previa, que
llevado sorpresivamente a un consultorio. fué intervenido en su pene (fi-
mosis) .
Se acerca a la mesa y toma un papel glacé blanco; Io dobla en tal
forma que hace .un sobre. Luego trata de pegarlo con saliva, pasando la
lengua por los bordes.
Yo le interpreto que él siente que nuestra unión va a ser tan endeble
come-las cuatro puntas del sobre pegadas con saliva (4 sesiones).
Me.mira, abandona el sobre y toma una ibarra de plastilina. La desen-
vuelve; me dice que está blanda y la amasa con ambas manos haciéndola
más langa, Le corta hm ¡pedazo en uno .de los 'extremos. Me pregunta:
" ¡, Qué hago con esto?" Luego [o mete en el centro del sobre y pega 'las
cuatro puntas conla .plastilina comosífuera un sobre lacrado.
Le "interpreto que 10 que nOS une a ambos en ese momento es el problema
de su toco-moneda representada rpor el trozo de plastilina conque unió las
cuatro puntas. del sobre. Que él cree que por esta rotura, el pedacito de
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223 URGENCIA QUIRÚRGICA Y PSICOANÁLISIS

plastilina-pene que le cortaron, .pierde .el pis de noche y de día y lo vive

como un castigo por lo que él se toca o se masturba. Y aquí está también
simbolizado el problema de todo Jo que a ,él no se le dijo, la mentira que
le hicieron tragar y el secreto que no le dijeron. "
Me contesta: "¿ Vos no sabés que yo vengo,aquí porque tengo' un 'toco'
adentro y que me dijeron que vos me lo vas a sacar 1" Le interpreto que
ahora me confía, su secreto puesto que yo le dije todo lo que sabía de él. Le
digo además que" el toco" era la realidad que le ocultaron más la mentira
que se .tuvo jque tragar. ,"El 'toco" era la ,culminación del secreto, todo lo
oculto y callado, lo que él sabía pero temía decir por temor a la agresión
materna afuera ,Y a la mía aquí. .Me mira con aire interrogador Y frunce
el ceño. 'Le interpreté nuevamente su desconfianza' frente a los métodos o
cosas que yo, como sustituto materno, .hacía con él para sacarle "eltoco",
ya que su madre tuvo el "toco" entre sus dedos y se lo .hizo tragar, no
sacándoselo, no, diciéndole la verdad. Que' 'el toco" representa-todas las
preguntas que él estuvo a punto de hacer a la madre, pero que ésta para
eludir la responsabilidad de contestarle, se las hizo tragar.
Toma un avión y me dice : ": Qué hélice tan grande tiene!" y lo hace
como'Volarrápidamente. (El avión tenía una hélice torcida.) Le interpreto
que él me dice cosas de la realidad que en la realidad ~10 existen, .que ,él
quiere endulzar todo para no ver las cosas torcidas en él o en la pareja de
sus padres; que también me está llamando la atención sobre lo rápido que
yo iba, ,ya que había una exigencia rápida de arreglo o de reparación en él.
Faltaban sólo pocos días 'para la operación.
Después se pone a mirar por una 'Ventana interior del consultorio que
tiene un vidrio esmerilado. Me dice: " No se vé nada de afuera". Le digo
que la ventana es el análisis que lo obliga lamirar hacia adentro. " ¿ Mi padre
me estará esperando ~" -pero lo dice sin mayor ansiedad-o Le digo que
él no quiere ver nada de la realidad interna porque le es muy dolorosa ~
trata de mirar hacia .afuera. (Sigue mirando por la ventana.) Teme que su
padre sepa que él lo sabe todo. Que el mirar por la ventana es, repetir:
primero, el momento en que vió alejarse para casarse a su padre y a su
madre; y segundo, el momento en que a él lo dejaron solo para ir al sana-
torio (madre). Pero que en este ,momento él siente mayor protección con
quien más le da, afuera el padre y aquí yo. (Estaba planteando, en realidad,
el Complejo de Edipo positivo.) Al referirse al padre esperando, se estaba
refiriendo a él mismo que ya estaba esperando mucho de mí. De ahí que
el paso siguiente de su juego .confirmara tal interpretación.
Toma una vaca y la coloca junto a un ternero pegado. Luego cambia
y me dice que en realidad el ,ternero se parece más al toro.
Aquí el paciente muestra cómo está superando la angustia de castración
al hacer una buena situación transferencial conmigo, y,en ,lugar de sentirse
ternero -que sería el equivalente a esconder el pene que es como comenzó
la sesión- se' siente estimulado a ser toro como su padre, es decir, genital
y potente.
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SARA G. DE JARAST 224

.Toma- dos aviones y los hace chocar, pero esta -vez los hace chocar de
costado. Toma otra vez otros más pequeños, unos autos, una pequeña
muñeca y los demás animales, y los hace chocar entre todos. Se produce
un estado de verdadera confusión entre todos sus juguetes. Solamente
deja aparte dos autos iguales, como preservándolos de los choques. En ese
momento me estaba dramatizando toda la situación de choque, lucha y
confusión que él vive afuera, entre los médicos que discuten, la eficacia de
lo que yo le estoy haciendo y la confusión interna que vive respecto a 10&
propios familiares. Los dos coches separados de la confusión, que se ocupan
bien de él éramos su padre y yo, representantes de los padres internos
que 10 defendían de la castración.
Luego de haber simbolizado el Complejo de Edipo positivo, pasó a
ocuparse de la representación del interior de su cuerpo dañado por el acci-
dente. 'I.'o111aunas ,palitos: y comienza, sobre un block de dibujo, a hacer
lo siguiente con el constructor:
Va uniendo los distintos elementos con plastilina verde. Yo le inter-
preto que él me está haciendo su radiografía para ayudarme a que yá lo
vea mejor, porque él siente que todo lo malo está adentro, pero que 10 malo
está en forma engañosa, no le duele, él no parece enfermo. Es la moneda
que le habían puesto, "el toco" dulce lo que lo va a hacer perforar o ,a
hacer cortar u operar.
Entonces toma una barra de plastilina roja y .la coloca en la parte
inferior del dibujo. En una crisis de verdadera ansiedad, se pone a aplastar
la plastilina con ambos pies. Le digo que él siente que ambos .padres lo
patearon al hacerlo nacer, ya que no se sintió :hijo querido ni deseado, que
ahora él quiere retener un hijo del .padre ya que se siente en pareja con
él mismo para poder salvar la imagen de la madre que mata, que aborta
a sus hijos rechazándolos o abandonándolos. Por eso no evacua. su intestino
hace tres días. Con la fantasía convierte al "toco" en un hijo 'del padre
para poder retener al mismo.
Se pone a llorar intensamente, a gritar, resbalan mocos por su nariz,
echa ,espuma por la boca, se tira "al suelo y patea la puerta y comienza a
gritar: "i Que me hago pis encima, que me ahogo, abrime la puerta, abrime
la puerta! i Quiero ir con papá, .me ahogo, no puedo rnás !' (Me patea
a mí.) En ese momento yo le interpreté que el "toeo" era el grito desespe-
rado .que dentro de él le estaba gritando: "i Abrime la puerta R., idejame
pasar que me estoy ahogando, que me estoy llenando de .eacas malas que
no me dejan respirar! iNo me dejes encerrado dentro tuyo!"
Me vuelve a repetir: ": No me dejes encerrado, Sarita!" Le interpreto
que él me está dramatizando su propio, nacimiento con todas las dificul-
tades que élvivó, cuando su madre le obstruía el paso, no ayudándolo a
nacer. (Se tapa las orejas.con ambas manos.) Le digo que él se había some-
tido a una mentira, "el toco ", que le taponaba saber la .verdad, que por
eso temía abrirse, seguirme escuchando 'y se tapaba las orejas.
Después de un rato dejó de gritar y se puso a llorar abiertamente. Le
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:225 URGENCIA QUIRÚRGICA Y PSICOAN,\USIS

.interpreto que cuando yo Ie..digo la verdad, él es la madre que llora y se

desahoga y yo soy el ehiquitito, que logro conmoverlo con mi amor. Ahora
yo era también la madre.buena que podía recibir el llanto del hijo.
Él había venido en pareja con el padre y esto 10 vivía con mucha culpa,
ya que la madre quedó sola como él en una ocasión, al lado de la puerta,
esperando con angustia y que lél venía apracticarse un aborto, a largar
un hijo a través de la operación y la internación len el sanatorio para
.salvar a su madre. Yo era R./C[uepodía decir la verdad, él no había podido
nunca hasta ahora gritar ni agredir, ni finalmente llorar, porque .no se
sentía seguro del amor de sus padres. !
En esta forma ,pasé de la elaboración del pánico paranoide a la verba-
lización de la ansiedad depresiva que 'era su grito ahogado: "que no lo
deje encerrado, que él temía morirse". Dejarlo encer.rado era dejarlo
estar sometido a un superyo engañador, moneda falsa que le reforzaba la
prohibición de ver la realidad imponiéndole una mentira oculta, "el toco ",
'símbolo del dulce, el caramelo,sustituto del amor que no le daban, y morir
abortado ;por la madre.
"Vos sólo hablás y nada más" -me dijo finalmente con eongoja-.
Le interpreté que a él con las palabras solas no le bastaban. "Vos sólo
bablás" -me había reprochado-o porque con las palabras se le decían
también mentiras. .' .
Por medio del gesto yo le había dramatizado lo .que él no podía hacer
ni ver, una mano amiga, la mía, que no lo cortó, no .lo castró, y que lo se
tendió como ayuda, como símbolo, en el momento queél lo necesitaba, cuan-
do .Ilegó y entró por primera vez a su sesión.
Aproximadamente a las doce horas de esta sesión, R. expulsó la moneda;
10 hizo en la única forma en que ésta podía pasar, absolutamente sola, sin
materia fecal alguna .adherida, cosa que aumentaría su volumen y dificul-
taría el,tránsito.
Al día siguiente vino a traerme la moneda. No quiso entrar al consul-
torio a pesar de los reiterados. pedidos del padre, porque me .dijo que ya
'había largado" el toco" .Y que ahora yo no tenía más nada que hacer .eon él.
Esa misma tarde el padrastro de la criatura recibió desde la Patagonia
'un telegrama de .la madre de R., en el que ésta le confirmaba un nuevo
embarazo. La captación inconsciente del embarazo de la madre llevó al
.niñoa identificarse con ésta tragando la moneda.
El tembarazo de la madre no era una cosa dulce de tragar para él, sine
una cosa sumamente amarga, primero, ,por la culpa que en .su fantasía
sentia ,por sus deseos agresivos al interior del vientre materno, que se vieron
mágicamente realizados cuando .al poco tiempo de ir a vivir a la Patagonia
'con la pareja de sus padres, su madre tuvo un aborto espontáneo de tres
meses; segundo, el beneficio de retener "el toco", la moneda, era lima
intensa identificación conIá madre real embarazada, para salvar la imago
de La madre Queanata, que .aborta, expulsa o abandona.
"El hecho de que la operación fué buscada para satisfacer el deseo de
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SARA G. DE JARAST 226

tener un hijo en lugar de su-madre, resulta 'evidente. Este mecanismo fué
descripto por Freud hace casi 60 años en su relato del tratamiento de Dora.
Ahora bien, este-tipo de ,tratamiento de urgencia tiende siempre a alen-
tar todo aquello .que provoque sentimientos .transferenciales positivos fac-
tibles de utilización y a paralizar todo comienzo de .transíerencia negativa.
La dificultad consiste en que ello-debe hacerse casi sin ningún .plan, 'debido
al desconocimiento de los detalles de la dinámica profunda de los conflictos.
del paciente. Los conflictos profundos sólo pueden ser conocidos a ¡través
del desarrollo espontáneo y no forzado de los sentimientos transferenciales.
La resistencia transferencial puede dar ocasión a un "éxito" allí donde la
transferencia no es suficientemente analizada. Los mismos factores dan
a posteriori un .acto transferencial desfavorable (resistencia), por ejemplo
negarse a continuar el tratamiento (negarse a entrar en el consultorio una
vez eliminada la moneda).
l,\'Iedianteestos éxitos terapéuticos el analista se convierte en una figura
idealizada,a la que se atribuyen poderes. mágicos y omnipotentes. Por lo
tanto, la prosecución de estos tratamientos se hace muy dificultosa debido
al carácter persecutorio que adquiere para el paciente la .figura del analista.
Al analista se ¡o considera como una figura milagrosa capaz de hacer
con su palabra, por medios mágicos, [o que el .cirujano con' su bisturí.
La.limitación de este tipo de tratamiento es la siguiente : faltan cambios
dinámicos que produzcan por parte del paciente la elaboración de los
hechos del pasado y de las .fantasías y ansiedades básicas que obligaron
a .su yo .a crear defensas Itan patológicas, como la de ingerir la moneda
como una identificación proyectiva con la .madre.
El conflicto básico persiste y como el yo no está suficientemente fuerte
para encarar y resolver el mismo, las resistencias que han sido superadas
"por la fuerza" en vez de serlo por haber sido analizadas profundamente,
volverán a presentarse creándose síntomas sustitutivos.
El conflicto urgente puede ser resuelto, pero sólo mediante la represión
o el desplazamiento. Por eso se impone, una vez .superado el síntoma, un
análisis posterior prolongado con una .buena elaboración de los conflictos.
La evolución posterior en este caso me. es desconocida, pero en otro caso
similar de una niña de dos años y medio .·quetambién tragó una moneda
y que en pocas sesiones la pudo expulsar, se vió claramente cómo dicha
expulsión significó una forma \elesacarse al analista como superyo perse-
guidor, sin .resolver conflictos básicos.
En este ,último caso, en el transcurso de los dos años y medio \que me-
diaron hasta que volvió a mí para hacerse un .tratamiento psicoanalítico,
la paciente ,tuvo: F) una amigdalectomía, 29) una apendicectomía, 39) una
hernia que fué intervenida quirúrgicamente, y finalmente 4,9) una herida
cortante profunda en el mentón.
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