Sunteți pe pagina 1din 16

ANEMII HEMOLITICE

Hemoliza fiziologica – eritrocitele imbatranite devin mai rigide si exprima un


antigen de senescenta. Splina elimina aprox 90% din eritrocitele senescente prin
hemoliza extravasculara (intratisulara) prin macrofage, 10% e hemoliza fiziologica
intravasculara si hemoglobina e deversata in plasma si apoi prelucrata de ficat si rinichi.
Scurtarea duratei de viata a eritrocitelor e criteriul major care defineste
hemoliza patologica. Riposte organismului e hiperreticulocitoza. MO: hiperplazia
seriei eritroide in detrimental zonelor de maduva grasa care se restrang (de 7x mai
mult ca cele normale). In anemiile hemolitice durata de viata a eritrocitelor circulante e
mai mica de 17 zile.

I. Hemoliza extravasculara – in macrofag, la nivel infrastructural : alterare a


membranei eritrocitare (cu liza parcelara a acesteia), urmata de precipitarea
intracelulara a Hgb si de trecerea agregatelor de Hgb in citoplasma
macrofagului. Componentele catabolizate sunt recuperate, cu exceptia inelului
porfirinic care e descompus in CO si bilirubina, eliminata prin aerul expirat si
prin bila.
Dgn curent are doua grupe de semnale indirecte :
1. teste biochimice – semnaleaza hipercatabolismul protoporfirinei
(hiperdistructia eritrocitelor)
i. hiper Bi I (BRI) – deoarece ficatul are o mare capacitate de
prelucrare a BR valorile BRI si intensitatea descarcarii urinare a
Ubg nu se coreleaza perfect cu intensitatea hemolizei. Pentru un
ficat indemn titrul BRI nu va fi mai mare de 3-4 mg/dl, oricat ar
fi intensitatea hemolizei.
ii. descarcarea de Urobilinogen in urina
2. semnale morfologice ale hiperproductiei compensatorii de eritrocite
i. reticulocitoza sanguina
ii. hiperplazia seriei rosii in MO – daca MO e normala, gradul
hiperplaziei e paralel cu intensitatea hemolizei. Raportul G/E e
micsorat, chiar inversat, iar ochiurile de grasime se sterg pana la
disparitie. Eritroblastii au talie mare (macronormoblasti). Nu
trebuie confundati cu megaloblastii care apar in anemii
hemolitice cronice complicate cu carenta de ac folic !

II. Hemoliza intravasculara

• Eliberare in plasma de Hgb care se disociaza imediat in dimeri αβ care sunt


eliminate rapid din circulatie in 2 feluri:

1. dimeri captati de proteine, sunt transportati la ficat si iau calea


mentionata mai sus. Trei proteine fixeza dimeri αβ:
i. haptoglobina
– cantitatea disponibila e de 50-200 mg/dl

1
– ea poate fi aproape complet epuizata daca in sange
sunt lizate rapid 1-2 ml eritrocite
– reducerea titrului de haptoglobina libera e cel mai
fidel indicator al aparitiei Hg in plasma (si in
hemoliza extravasculara mai scapa Hgb din
macrofage si scade haptoglobina dar nu ca in
hemoliza intravasculara)
– dupa consumarea completa a haptoglobinei raman
dimeri αβ liberi care coloreaza plasma in roz
ii. hemopexina
– dimerii nelegati de haptoglobina sunt dezasamblati in
methem + globina.
– Methem e captat de hemopexina si la ficat sunt
transportate si transformate in BRI.
iii. Serumalbumina capteaza ce nu mai poate hemopexina. Formeza
met/hem/albumina de culoare bruna.

2. Dimeri liberi strabat filtrul glomerular si vor fi reabsorbiti de celulele


epiteliale ale tubilor proximali in care vor fi degradati, Fe ramane in
citoplasma acestora ca hemosiderina (R. Perls – test de hemosiderina
urinara – Fe in celula epiteliala descuamata)

• HiperBi I si urobilinogenuria sunt markeri ai ambelor tipuri de hemoliza,


hemosiderinuria doar a celei intravasculare !!!

Dupa un puseu de hemoliza intravasculara sunt decelate :


• Hgb in plasma si urina – timp de numai cateva ore
• Depletia haptoglobinei dureaza mai multe zile
• Hemosiderina e detectabila in urina mai multe saptamani.
Hemosiderinuria ramane indicatorul cel mai valoros intr-o hemoliza
intravasculara cronica.
Daca iruptia Hg in nefroni e brusca si masiva, mecanismul retroresorbtiei e
depasit, Hgb ajunge in urina care capata culoare rubinie (hemoglobinurie).

CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

1. producerea a noi eritrocite cu defecte structurale. Nu


supravietuiesc mult in circulatie, desi conditiile de mediu sunt normale : (AH
intracorpusculare, endoeritrocitare). Aproape toate sunt boli ereditare (cu
exceptia hemoglobinuriei paroxistice nocturne cand defectul de membrana e
dobandit)!
Defecte de membrana
Defecte de enzima (enzimopatii)
Defecte de globina
2. aparitia unor alterari ale mediului de viata (plasma sau
vase) – AH extracorpusculare, exoeritrocitare. Toate sunt boli dobandite.

2
a. Prin anticorpi
– Alloanticorpi : reactii posttransfuzionale,
boala hemolitice a nou-nascutului
– Autoanticorpi :
1. AHAI idiopatice
2. AHAI (autoimune) cu anticorpi la cald
si la rece
3. AHAI secundare
b. Prin agenti infectiosi
c. Prin medicament
d. Prin agenti chimici
e. Prin agenti fizici
f. Prin factori traumatici
g. Hipersplenism

I. Certificarea existentei hemolizei


• 4 markeri comuni ai existentei hemolizei :
1. hiper Bi I
2. descarcari urinare crescute de urobilinogen
3. hiperreticulocitoza
4. hiperplazia eriotroida a MO
5. se poate adauga si cresterea in ser a LDH eliberat din eritrocitele
hemolizate
Situatii:
1. hiperBi izolata poate fi semnalul unui hematom profund (in seroase) sau a
unor ictere rare familiale (Gilbert, Criggler-Najar)
2. asocierea anemiei+reticulocitoza in absenta hiper Bi sugereaza mai degraba
o hemoragie interna decat hemoliza, sugestie care e intarita daca se asociaza
si o hiperplachetoza
3. daca asocierea de mai sus mai are si tablou leucoeritroblastic al formulei se
suspecteaza o infectie severa sau o invadare a MO fie cu cellule neoplazice,
fie printr-un process de mielofibroza
4. triada anemie + bilirubinemie + reticulociptopenie tradeaza eritropoieza
ineficienta (tot o liza celulara dar la nivel central actioneza asupra
eritroblastilor medulari)
5. inspectia plasmei poate orienta dgn
a. in general, in hemoliza plasma si urina sunt de culoare galben-inchisa
b. in hemoliza intravasculara: urini rosii-rubinii , suspiciunea e intarita
daca plasma e roz (in porfirinurie, mioglobinurie, urina rosie, plasma
normala)
c. hemoliza recenta – se determina hemoglobinuria prin metoda
spectroscopica; veche – hemosiderinuria (“sechela” trecerii Hgb prin
glomerul): metoda curenta R Perls ptr hemosiderinurie. Mai exista o
investigare rapida, orientativa pe lama cu ajutorul sulfurii de amoniu
(sol apoasa 30%): o picatura sediment (din urina centrifugata) + o

3
picatura reactiv, se formeaza granule de sulfura ferica , decelate in
celulele epiteliale

II. Elucidarea cauzelor


2.1. orientare anamnestica
1. cele mai frecvente, anemiile hemolitice (AH). Sunt dobandite.
2. precizarea imprejurarilor in care s-a produs eliminarea urinilor suspecte
de hemoglobinurie
a. mictiuni matinale – suspect hemoglobinurie paroxistica nocturna
b. dupa un medicament – posibilitatea deficientei de G6PD sau
hemoglobina instabila
c. la temperaturi joase – susp. Hemoglobinuria paroxistica a frigore
d. dupa alergare prelungita – hemoglobinurie de mars

2.2. inspectia frotiului de sange e cel mai important examen de triaj


2.2.1. anemiile in marea majoritate a AH sunt normocrome. Asocierea
hipocromiei la un proces hemolitic evoca 2 situatii:

• Hemoglobinopatie (talasemie sau hemoglobinoza E). Cea mai frecveta e


β-talasemia cu :
o O mare dezordine a tabloului eritrocitar (anizocitoza, poikilocitoza,
frecvente elemente in semn de tras la tinta, eritrocite cu punctatii
bazofile, eritroblastemie)
o Modificari scheletale discrete
 Proemineta pometilor obrajilor
 Bolta palatina ogivala
 Craniu in turn
o Splenomegalie discreta
Dgn talasemiei se face prin electroforeza hemoglobinei.
• Asocierea unei carente de Fier la un subiect cu tara talasemica
o Dezordinea eritrocitara mai accentuata
o Modelul repararii anemiei dupa terapia martiala
 Creste Hgb pana la o valoare subnormala (pragul starii
talasemice)
 Mentinerea hipocromiei chiar dupa reumplerea depozitelor de
Fe
In anemiile feriprive in care nu se pot demonstra sangerarile se cerceteaza
existenta unei hemolize intravasculare :
1. hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN)
a. prezenta (inconstanta) a leucotrombocitopeniei
b. prabusirea scorului FA leucocitar
c. pozitivarea testelor specifice (test cu sucroza si test Ham)
2. anemia hemolitica microangiopatica: numeroase schizocite

2.2.2. prezenta eritrocitelor in semn de tras la tinta


• evoca β-talasemia
4
• uscarea LENTA a frotiului permite cristalizarea intracelulara a
hemoglobinei C, facilitand dgn acestei anomalii

2.2.3. sferocitoza in:


• Microsferocitoza ereditara
• AH immune
• AH cu corpi Heinz
• Unele hemolize induse medicamentos
• Hipersplenism
• Arsuri intinse
• Hipofosfatemie
Triajul incepe cu testul Coombs direct deoarece AHAI (anemiile
hemolitice autoimune) sunt cele mai frecvente!!!
1. AHAI cu autoanticorpi active la cald care sutn Ig G,
neactivatoare de complement, care raman pe antigenele Rh si la
37oC. pot fi evidentiate prin test Coombs dirct cu ser
monospecific antiIg G.
2. AHAI cu autoanticorpi active la rece sunt Ig M sau specii Ig G
care la temperature de 4oC se leaga de antigene eritrocitare
specifice cu aviditate, impreuna cu complementul. La un anumit
prag termic, anticorpii se desprind, ramane doar complementul
care e depistat prin test Coombs direct cu ser anticomplement.
Dgn bolii cu aglutinine la rece :
a. Demonstrarea aglutinarii (uneori aglutinarea eritrocitelor
pe frotiul de sange)
b. Test Coomb direct pozitiv cu ser anticomplement
c. Test Coombs indirect pozitiv cu ser anti Ig M
3. AHAI cu anticorpi bifazici
4. Numai dupa eliminarea AHAI cu anticorpi la cald si la rece si a
AHAI secundare poate fi formulat dgn de AHAI idiopatice.

Un test Coombs direct anticomplement pozitiv, in absenta


demonstrarii aglutinarii sau a hemolizei nu are semnificatie dgn pentru
AHAI (traduce, cel mai probabil, o atasare pasiva de complexe imune
circulante pe eritrocite) !
In AH induse medicamentos, testul Coombs e + numai in prezenta
medicamentului cauzal.
Sferocitoza ereditara – vezi mai jos.

2.2.4. schizocitoza in AHM (mecanica), la purtatorii de valve cardiace si proteze


vasculare. AHM apar in :
• CID
• PTT
• sdr hemolitic uremic (SHU)
• hiperTA maligna
• cancere diseminate
5
• poliartrita nodoasa, LED, SIDA
Schizocitele se asociaza in AHM in mod caracteristic cu scaderea
nr de trombocite la limita inferioara a normalului sau sub aceasta limita

Concluzii:
• Hemoliza trebuie suspectata ori de cate ori hiperBII se asociaza cu
hiperreticulocitoza
• Frotiul de sange, (cu exceptia eritrocitelor falciforme care sunt
cvasipatognomonice pentru siclemie) tablourile morfologiei eritrocitare
sugereaza mecanisme diferite
• Teste primare :
o Test Coombs
o Test de aglutinare la rece
o Test de autohemoliza
o Rezistenta osmotica
o Electroforeza Hgb
• Teste specifice
o Determinarea enzimelor eritrocitare
o Determinarea structurii lanturilor de globina
o Testul hemolizinelor bifazice
o Test Ham

6
ANEMIILE HEMOLITICE
PRIN DEFECT DE MEMBRANA

Orice anemie hemolitica indifferent ca este vorba de o hemoglobinopatie (de


exemplu siclemia), hemoglobinoza (talasemia) sau enzimatice (deficit de G6PD) cat se
cele de cauza extraeritrocitara se insotesc de o alterare a membranei eritrocitare.
O schitare orientativa a patologiei membranare :
A. patologia scheletului de membrana ( a retelei interne)
1. anemii de tip hemolitic cronic
: sferocitoza, ovalocitoza si piropoikilocitoza ereditara
2. anemii hemolitice intravasculare (brutale) anicterice : hemoglobinuria
de mars
B. patologia stratului mediu (lipidic)
1. tulburari ale stratului lipidic bilaminat : acantocitoza ereditara
2. tulburari ale componentelor lipoproteinelor integrate in stratul lipidic
bilaminat : stomatocitoza (stoma = gura) si xerocitoza (eritrocitele
pierd, partial, continutul lor de apa, apar zbarcite cu aspect de prune
uscate) ereditare
C. patologia stratului superficial
1. anomalia ereditara numita boala grupului Rh nul
2. anemii hemolitice autoimune (dobandite)

SFEROCITOZA EREDITARA (SE)


(MICROSFEROCITOZA SAU BOALA MINKOWSKI-CHAUFFARD)

Se caracterizeazamprin anemie hemolitica de tip intraeritrocitar, icter,


reticulocitoza crescuta si splenomegalie ; boala mai prezinta si o serie de stigmate
eritrocitare carcateristice ca microsferocitoza, scaderea rezistentei eritrocitare la solutii
saline hipotone, cresterea hemolizei spontane (care se corecteza dupa adaos de
glucoza), precum si sechestrare splenica si raspuns favorbail la splenomegalie.
In urma descoperirii formelor clinice de talasemie minima (asimptomatice)
depistate in familiile cu forme patente, frecventa sferocitozei a trecut pe locul doi.
Examene de laborator :
1. Frotiu sanguin :
• Numarul de eritrocite moderat redus : 3-4 milioane/mm3 ; anemie de tip
normocrom, mai pronuntata la copii fara a fi severa (8/10 g Hgb/100 ml).
• Patognomonic, prezenta microsferocitelor, eritrocite mai mici, mai intens
colorate si cu disparitia zonei mai clare din centrul lor, comparabila unor
sfere colorate omogen, intr-un procent de 20-25%, exceptional poate
ajunge la 90% (exista si o boala genetica cu sferocite in proportie de
100%). Cand proportia lor e scazuta, pana la 5%, testul cu eritrocite puse
in incubator evidentiaza mai bine anomalia. Frotiurile sanguine incorect
intinse ar putea aparea pentru un ochi neexperimentat ca bogate in
• sferocite, acestea fiind insa artefacte de intindere, prezente alaturi de
eritrocite crenelate.

7
• Reticulocitoza e constant prezenta cu exceptia starilor de criza aplastica. In
mod obisnuit au valori de 8-25% ! Reticulocitoza peste 8% este un semn
mai fidel si mai constant decat hiperbilirubinemia care poate lipsi in 30-
40% din cazuri. Cresteri ale reticulocitelro de peste 50% si mai mult se
intalnesc in crizele de deglobulinizare prin hemoliza.
• Pe frotiu se mai constata semne de regenerare eritrocitare ca :
o policromatofilia,
o prezenta de resturi nucleare intraeritrocitare (corpi Howel-Jolly)
o aparitia de eritroblasti
• curba Price-Jones prezinta in general doua varfuri: unul la stanga
diametrului eritrocitar mediu (polulatia microsferocitara), iar al doilea la
dresapta (prezenta reticulocitelor)
2. Medulograma: o maduva cu celularitate bogata (hiperplazie normoblastica).
Nu exista eritropoieza ineficienta! Apare tablou de eritroblastopenie doar la
inceputul crizei de aplazie aplastice. Hemoliza e de tip periferic, formarea
microsferocitelor are loc abia in sangele periferic.
3. Rezistenta osmotica: fragilitate crescuta a eritrocitelor (scaderea rezistentei
osmotice in solutii hipotone) care este test de rutina si de triere in SE.
• La evaluare cu ochiul liber hemoliza incepe, la normali, la o
concentratie de NaCl de 0,45% si e totala la 0,35% ; la determinari
fotometrice, hemoliza incepe la 0,52% si se incheie la 0,3%
• In sferocitoza, rezistenta osmotica e pronuntat scazuta ; hemoliza
incepe la valori apropiate de ale serului fiziologic (0,8%) si se
termina la aprox 0,4%.
• Intrucat testul clasic e adesea insuficient de sensibil pentru
diagnostic, s-a generalizat determinarea acesteia dupa incubarea
simpla (24 ore la 37oC) sau cu adaos de glucoza, imitandu-se astfel
conditiile din sinusurile splenice. Limitele hemolizei sunt acum intre
0,75 – 0,15% NaCl.
4. Alte determinari : Rezistenta mecanica fara a fi un test de rutina este si ea
scazuta, dar nu la nivelul valorilor intalnite in talasemiile homozigote (eritrocitele
tarate pierd continuu fragmente de membrana). Testul de autohemoliza :
eritrocitele recoltate steril si mentinute in plasma proprie la termostat, la 37oC
timp de 48 de ore, se hemolizeaza mai intens decat cele normale. Aceasta
hemoliza se corecteaza la adaogare de glucoza. Semne de hemoliza (determinari
rar necesare pentru diagnostic) :
• bilirubinemia sa fie crescuta, predominand fractiunea libera
neconjugata (3-4mg/100ml). La o crestere persistenta de peste
5mg/100ml, trebuie suspectata o leziune hepatica concomitenta.
• Hemoglobinemia absenta sau foarte putin crescuta
• Haptoglobina serica absenta sau numai slab evidentiabila
• Creste activitatea LDH

Crizele in sferocitoza ereditara (inrautatiri in evolutia bolii ; nu lipsesc, practic, la


nici un pacient):
1. crize hemolitice sau de deglobulinizare, frecvente si benigne

8
2. crize aplastice,mult mai rare, dar mai drastice
3. crize megaloblastice

OVALOCITOZA SAU ELIPTOCITOZA EREDITARA

PIROPOIKILOCITOZA EREDITARA

E o varianta rara de sferocitoza, respectiv ovalocitoza ereditara, ce se manifesta


prin anemie hemolitica severa cu o pronuntata poikilocitoza pe frotiul sanguin si care se
accentueaza si mai mult la incalzirea sangelui in vitro. In afara « cotei « periodice de
sange pe care o reclama organismul, bolnavii sunt nevoiti sa fie spitalizati prin
fenomene intempestive de « deglobulinizari » . Spitalele neavertizate sunt contrariate de
simptomatologia acestora care constata, in afara sindromului de anemie hemolitica
severa, bizarerii eritrocitare pe frotiul sanguin, alaturi de normalitatea unor teste
specifice pentru anemiile hemolitice (electroforeza Hgb, testele Coombs, cercetarea
enzimelor eritrocitare).

ANEMII HEMOLITICE INTRAVASCULARE (BRUTALE) ANICTERICE


HEMOGLOBINURIA DE MARS

E o tulburare hemolitica intravasculara acute ce se manifesta prin hemoglobinurie


si hemoglobinemie pasagera la persoanece efectueaza activitati fizice cu contact repetat
al extremitatilor la suprafete dure.
Teste osmotice si mecanice normale. Bilirubina discreta, sub 2 mg/100 ml.
Haptoglobina serica scade pana la disparitie. Urina contine hemoglobina, iar dupa
incetarea atacului contine hemosiderina.

ACANTOCITOZA

Eritrocite sunt sferice, acoperite cu spini regulati si fini, iar pe frotiu apar ca
frunzele de acant. Apar in abetalipoproteinemia familiala dar sunt acantocitoze ereditare
fara abetaproteinemii.

HEMOGLOBINOPATIILE

Sunt boli ereditare in care leziunea fundamentala afecteaza rata de sinteza sau
structura globinei din hemoglobina normala. Exista hemoglobinopatii
• calitative si
• cantitative, care cuprinde sindroamele talasemice.
Examenul clinic si hematologic, se completeaza cu examene speciale, capabile sa
evidentieze anomalia hemoglobinica. Unele sunt tehnici simple ce pot fi executate in
laboratorul clinic cu dotare tehnica obisnuita si anume :
• Testul de siclizare
• Determinarea Hg alcalinorezistente
• Coloratia pentru corpi Heinz
• Testul de stabilitate termica
9
Electroforeza de Hb este testul de baza in diagnosticul hemoglobinopatiilor cu
toate limitele ei (Hb anormale cu migrare asemanatoare Hb A, cazuri de β si α talasemie
cu electroforeza normala). Tehnica de « fingerprint » si analiza de aminoacizi, care
permit precizarea anomaliei structurale, se executa in laboratoare specializate.

SICLEMIA SAU HEMOGLOBINOPATIA S


Sinonime : drepanocitoza, anemia falciforma,
anemia cu hematii in secera, hemoglobinoza S

E o hemoglobinopatie calitativa, tulburarea de baza e prezenta in eritrocite a HbS.


La subiectii cu forma de tara (heterozigoti) rezultatele sunt in cadrul limitelor
normale, cu exceptia testului de siclizare si a electroforezei.
La homozigoti exista intotdeauna un grad de anemie cu cifre de 5-10mg% Hb si
20-30% Ht, cu scadere corespunzatoare a numarului de hematii. Reticulocitele sunt
constant crescute intre 5-25% oglindind reactia interna regenerativa medulara. Pe frotiu
modificari de :
• Forma : Hematii colturoase, hematii alungite sau cu prelungiri ascutite,
schizocite. Prezenta de hematii in tinta si hematii cu corpi Jolly
traduce in parte gradul de hiposplenism realizat de numeroasele
infarcte splenice.
• Marime: majoritatea usor macrocitare, cu hipocromie moderata, aparand
ca hematii “in tinta”
• Culoare : Policromatofilie – prezenta de eritroblasti si hematii cu punctatii
bazofile.
Cu toata concentrarea mare de Hb S din hematii (80-90%) numai la putine cazuri
se pot vedea pe frotiu hematii in secera care sugereaza dgn.
Leucocitele si trombocitele depasesc in mod constant valorile normale si numai
la cazurile cu splenomegalie si hipersplenism pot fi gasite valori scazute fata de normal.
In crizele acute, leucocitele pot ajunge la cifre pana la 20.000-30.000, cu deviere la
stanga pana la mielocit.
VSH este obisnuit scazuta, mai ales daca sangele este recoltat cu staza, datorita
capacitatii scazute a hematiilor « in secera » de a forma rulouri !
Rezistenta osmotica a hematiilor e crescuta, cea mecanica scazuta.
Sideremia e constant crescuta sau foarte crescuta, valori intre 150-200 μg5 fiind
normla intalnite. Coloratia pentru hemosiderina medulara pune in evidenta gradul
mare de incarcare cu fier, mai ales la cei ce au primit transfuzii repetate.
Bilirubinemia variaza cu intensitatea hemolizei, valorile bilirubinemiei indirecte
depasind de regula normalul. (La bolnavii hepatici BiI si D sunt crescute)
Examen de urina oglindeste suferinta renala (hematuria, hipostenuria cu
D=1010 sunt aproape constante) si hemoliza cronica (urobilinogen crescut sau foarte
crescut).
Ex MO nu e necesar dgn. Cand se face arata o maduva hipercelulara cu
predominanta seriei eritrocitare si inversarea raportului G/E.
Testul de siclizare – procentul de hematii in secera si rapiditatea pozitivizarii
tetului fiind direct legate de cantitatea de Hb S continuta in eritrocite. La heterozigoti
testul e pozitiv in 1-2 ore, iar proportia hematiilor in secera e de 40-50%, la

10
homozigoti, in cateva minute si aproape toate hematiile sunt transformate
drepanocitar.
Electroforeza Hb confirma dgn. La heterozigoti, 25-45% este obisnuit Hb S, la
homozigoti aproape toata Hb e Hb S.

ALTE HEMOGLOBINE ANORMALE


CARE PRODUC HEMOLIZA

1. Sunt hemoglobinopatia C, D, E, O.
2. hemoglobine instabile – “anemii hemolitice cu corpi Heinz”. Modificarile
morfologice ale eritrocitelor pe frotiu : anizocitoza, poikilocitoza cu frecvente
ovalocite, hematii in picatura, hematii cu contur deformat, hipocromie de
diverse grade, prezenta de hematii in tinta, frecvente hematii cu punctatii
bazofile (aspect de anemie hemolitica nesferocitara). Reticulocitele intre 2-
5%. Bi I si urobilinogen urinar cresteri variabile in raport cu gradul de
hemoliza. Testul pentru corpii Heinz este foarte util, prezenta corpilor
Heinz de talie mare si in procent crescut fiind caracteristica pentru aceste Hb
anormale. Inainte de splenectomie pot fi rari sau absenti, dupa indepartarea
splinei prezenta acestora in numar amre e constanta. (degradarea Hb :
methemoglobinizare cu pierderea gruparilor hem, disocierea in subunitati,
precipitarea si formarea corpilor Heinz). Testul de stabilitate termica si
testul cu isopropanolol sunt pozitive si patognomonice. Precipitatul care
apare in eprubeta cu ehmolizat, tinut 2-3 ore la 50oC pun ein evidenta
instabilitatea structurala a acestor Hb. Electroforeza Hb efectuata in conditii
standard: cele mai multe dintre Hb instabile au o migrare asemanatoare cu cea
a Hb A sin u pot fi isolate electroforetic, se ecplica prin faptul ca anomalia
structurala consta din inlocuirea unui aminoacid prin altul cu aceeasi sarcina
electrica, fara a modifica astfel migrarea electroforetica a Hb.
3. hemoglobinele anormale variante de Hb F sau Hb A2 – de regula, dat fiind
valoarea procentuala foarte mica (1% din totalul Hb) a acestor Hb A2,
majoritatea sunt descoperite intamplator, in cursul investigatiilor curente
efectuate in laboratoare specializate.

SINDROAME TALASEMICE

Sunt afectiuni ereditare cauzate de blocarea partiala sau totala a sintezei unuiaq
din lanturile polipeptidice ale globinei. Nu se sintetizeaza o Hb anormala ci exista un
impas in formarea de eritrocite cu continut normal de Hb, de aceea se numesc
hemoglobinopatii cantitative. Se manifesta ca anemii hipocrome microcitare
hipersideremice, cu eritropoieza ineficienta, hemoliza si splenomegalie.
In raport cu lantul polipeptidic afectat de mutatia talasemica exista α si β
talasemii.

BETA-TALASEMII
Sinonime : thalassaemia major si minor, anemia si tara Cooley,
anemia mediteraneaza, leptocitoza ereditara, anemia cu celule de tras la tinta,

11
microcitemia familiala.

β talasemiile se impart in β+ talasemii (cu blocarea partiala a sintezei) si βo


talasemii (cu blocarea totala a sintezei lanturilor). Ambele se caracterizeaza prin
cresterea valorilor Hb A2, in forma de heterozigot. Se manifesta clinic sub diferite
forme :
1. anemie hemolitica severa cu hemoliza cronica, icter,
splenomegalie, ce necesita transfuzii in perioada de
decompensare
2. forma clasica de talasemie minora, se manifesta ca anemie
hipocroma hipersideremica
3. forma asimptomatica clinic si hematologic, adevarata forma
de tara – talasemia minima sau microcitemie
4. silent thalassaemia
Examene de laborator :
In talasemia majora, anemia este intotdeauna severa si intens hipocroma, cu
valori de Hb obisnuite intre 5 si 7 g/dl si cu scaderea corespunzatoare a numarului de
eritrocite si a hematocritului. Constantele eritrocitare HEM si CHEM sunt sub limita
normalului, concordante cu incarcarea deficitara cu Hb a eritrocitelor. VEM e insa
variabil, in raport cu carenta de acid folic si macrocitoza secundara acesteia.
Frotiul este foarte caracteristic si sugestiv. Hipocromia – foarte accentuata si
insotita de un inalt grad de anizopoikilocitoza. Numeroase hematii in tinta, frecvente
hematii in picatura si ovalocite, alaturi de un numar mare de hematii cu contur
deformat si schizocite. Hematiile in tinta cu marginile indoite dau aspectul de ‘palarie
mexicana’ si uneori sunt macromegalocite (12-15μ). La cazurile cu Hb foarte scazuta,
unele hematii par lipsite de continut si sugereaza aspectul de ‘umbre eritrocitare’.
Hematiile cu inele Cabot, corpi Jolly si punctatii bazofile sunt frecvent intalnite.
Prezenta de eritroblasti e constanta (5-20% leucocite), numarul de eritroblati putand
depasi de cateva ori numarul de leucocite la cazurile splenectomizate (300-500%
leucocite). Policromatofilia accentuata de pe frotiu oglindeste reticulocitoza crescuta
(5-15%).
In talasemia minora, aspectul frotiului periferic e de anemie hipocroma
microcitara. Totusi, poikilocitoza, prezenta de hematii in tinta si de hematii cu
punctatii bazofile permite diferentierea de tabloul uniform microcitar hipocrom
din anemia feripriva. Policromatofilia usoara corespunde unui numar de reticulocite
usor crescut (2-5%). Eritroblasti mai rari (1-2% leucocite).
In talasemia majora leucocitoza moderata e constanta (10.000 – 20.000/mm3 sau
mai mare) si se insoteste de deviere la stanga a formulei leucocitare. Uneori s-au vazut
reatii leucemoide cu celule tinere pana la mieloblasti. Cei mai multi bolnavi au un
numar moderat crescut de trombocite. (In talasemia minora si minima L si Tr normale).
Semne de distrugere eritrocitara : Bi I, urobilinogen urinar si excretia de
stercobilinogen fecal.
Rezistenta osmotica a eritrocitelor in solutie salina hipotona e aproape constant
crescuta, hemoliza totala situandu-se frecvent in jurul concentratiei de 0,2 g NaCl/100
ml sau sub aceasta cifra la cei cu platicitoza accentuata. Fara a fi patognomonic, e util
dgn talasemiei.

12
Determinari enzimatice : crestere a glucozo-6-fosfatdehidrogenaza si a
fosfatazei acide si o scadere a acetilcolinesterazei.
Gradul de incarcare cu Fe a organismului in talasemia majora:
• Sideremie constant crescuta,
• capacitatea totala de legare a siderofilinei, sub limita normalului de
300-330 μg
• capacitatea latenta,
• coeficientul de saturare cu Fe a siderofilinei obisnuit intre 60-100%
ca in hemocromatoza
• in maduva : hemosiderina crescuta si un procent important de
sideroblasti, maduva hipercelulara cu predominanta seriei
eritroblastice (G/E=1/4-1/8)
Electroforeza Hb e tehnica de baza in precizarea dgn de β-talasemie. Valori
foarte crescute pentru Hb F (N<2%, dupa varsta de 1 an) obisnuit intre 20-90% din Hb.

ENZIMOPATII ERITROCITARE

Constituie un grup de afectiuni hemolitice nesferocitarem ereditare. Enzimele


afectate sunt cele implicate in metabolizarea glucozei:
 Aldolaza eritrocitara e rar afectata
 Glucoza-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD) si piruvat-kinaza (PK)
sunt cel mai frecvent afectate
O eficienta redusa a oricareia dintre enzimele care asigura metabolizarea glucozei
in eritrocite reprezinta un risc considrabil de hemoliza deoarece, dincolo de stadiul de
reticulocit, singura modalitate de a asigura cantitatea de enrgie necesara desfasurarii
unei activitati normale a eritrocitului, ca si potentialul reducator, essential mentinereii
integritatii structurale a celulei, o constituie degradarea glucozei pe calea metabolica a
ciclului Embden-Meyerhoff.
Exprimarile clinice sunt variate. Astfel, tulburarile neurologice induse de
deficitul de fosfo-fructokinaza (PFK) sunt mult mai grave decat anemia hemolitica
(modesta) care poate insoti aceasta eritroenzimopatie. Tulburarile psihice si cele vizuale
determinate de deficitele de galactozo-fosfat-uridil-transferaza si de galactokinaza
pot sa fie insotite si de modificari ale eritrocitelor fara ca acestea sa fie importante.

DEFICITUL ERITROCITAR
DE GLUCOZO-6-FOSFAT DEHIDROGENAZA

Fenomenele hemolitice sunt declansate de contactul eritrocitelor cu unele


medicamente sau substante chimice cu potential oxidative, sau ca urmare a unor infectii
virale sau bacteriene.
Hemoliza e declansata de primul contact cu medicamentul, dupa care noile
eritrocite introduce in circulatie se dovedeau a fi rezistente la efectele preparatului. Un
nou contact cu acelasi medicament determina o noua criza de hemoliza. Eritrocitele
varstnice sunt sensibile la contactul cu substanta, in timp ce eritrocitele tinere pot rezista
la hemoliza.

13
Fiecare izoenzima (peste 300 izoenzime ale G-6-PD) este definite prin aplicarea
unui set de criterii care include:
1. activitatea eritrocitara (exprimata in unitati de activitate enzimatica)
2. constanta Michaelis (cea mai mica concentratie de substrat la care
enzima poate functiona cu o eficienta normala)
3. mobilitatea electroforetica (in medii diverse: bloc de amidon, acetate de
celuloza)
4. pH-ul optim la care enzima are maximum de activitate
5. stabilitatea termica
6. capacitatea de a utilize substraturi altele decat cele specifice
7. gradul de afinitate pentru substratul specific

Examene de laborator:
Anemia este de obicei normocroma. In hemolizele acute si intense se noteaza
scaderea hemoglobinei si aparitia de corpi Heinz intraeritrocitari. Pe frotiu se constata
frecvent o macrocitoza cu deviere la dreapta a curbei Prince-Jones, care poate aveam
doua varfuri. Uneori se vede anizo- si poikilocitoza, policromatofilie si mai rar
eliptocite si corpi Jolly. Reticulocitoza este cvasiconstanta si apare la 4-5 zile de la
episodul hemolitic.
Semnalam leucotrombopenii (pancitopenie), mai ales in procesele infectioase.
Maduva are hiperplazie a seriei rosii cu rpedominanta de normoblasti. Reticulocitele
contin mai mult G-6-PD decat eritrocitele adulte.
Testul de autohemoliza (deficitul de piruvat kinaza) permite unele diferentieri in
cadrul enzimopatiilor, precum si deosebirea lor de anemiile hemolitice sferocitare.
Determinari specifice:
1. masurarea productiei de NADH, care pentru a da un rezultat correct
necesita prezenta a 20-30% eritrocite cu deficit enzimatic.
2. testul cu cianura-ascorbat (cu sensibilitate mai mare) masoara
capacitatea eritrocitelor de a preveni oxidarea indusa de ascorbat a
hemoglobinei.
3. pentru screening teste mai putin sensibile (necesitata prezenta a 30-40%
eritrocite cu deficit enzimatic):
a. decolorarea mediate prin colorant a NAD+
b. reducerea methemoglobinei in prezenta albastrului de metilen
Rezistenta osmotica si mecanica ale eritrocitelro sunt normale.
Bi I crescuta.
LDH crescuta corespunzator hemolizei.
Test Coombs negative.
In afara episoadelor acute purtatorii acestui deficit nu au nici un fel de anomalie
morfologica sau functionala a eritrocitelor.

DEFICITUL ERITROCITAR DE PIRUVAT KINAZA

PK catalizeaza una dintre reactiile majore responsabile de producerea ATP in


glicoliza.

14
ANEMII HEMOLITICE
PRIN MECANISME IMUNE

Eritrocitele exprima antigene denumite in vorbirea curenta antigene de grup


sanguin. Un individ normal isi tolereaza propriile antigene, dar va riposta prin
elaborarea de allo-Atc daca in circulatia sa patrund eritrocite ‘incompatibile’ (echipate
cu alte Atg eritrocitare). Primul contact cu un allo-Atg nu are consecinte clinice. Dar la
contacte ulterioare se produc reactii imune prompte si energice : eritrocitele
necompatibile vor fi hemolizate selectiv cu contributia allo-Atc produsi in titru mare. In
practica, hemolizele mediate de allo-Atc apar dupa transfuzii si sarcini incompatibile.
Sunt hemolizate atat eritrocitele proprii cat si cele incompatibile administrate terapeutic.
Cu cateva exceptii, medicamentele se comporta ca haptene. Conjugatele imune
(combinatii haptene-caraus) induc formarea de Atc anti-haptena.
Partenerii reactiei imune :
1. antigene eritrocitare : antigene de grup
A, B, AB, O si substanta H. Atg A, B si H se exprima si pe alte celule
(trombocite, leucocite, celule endoteliale vasculare, celule epiteliale,
spermatozoizi). 85% din indivizii de rasa alba poseda Atg D (antigen de
sistem Rh)
2. anticorpii : Atc anti-A ai indivizilor de
grup sanguin B (anti-B pentru cei de grup A, si anti-A si anti-B pentru
cei de grup B)
Mecanismele hemolizei imune :
1. atasarea Atc pe Atg
2. distrugerea eritrocitele de elementelor :
a. fagocite (fagocite splenice, celule Kupffer, monocite circulante,
granulocite neutrofile)
b. limfocite
c. molecule (‘complexul de atac al membranei’)
Dupa locul distrugerii hemolizele sunt de 2 tipuri :
1. hemoliza intravasculara – mediata de sistemul complement. Principala
cauza este transfuzarea de eritrocite incompatibile, care, desi putin
frecventa, este si cea mai grava.
2. hemoliza extravasculara – mediata de sistemul macrofagic.
Macrofagele ‘recunosc’ si retin eritrocitele in trecere pe care sunt fixate
molecule de anticorpi (Ig G), de complement (fractiunea C3b) sau
ambele.
a. Hemoliza extravasculara mediata de Ig G (subclasa G1 si G3). Nu
toate eritrocitele care adera la macrofage sunt fagocitate.
Macrofagul sufera in acest proces o depletie membranara a carei
suprafata este egala cu aceea a eritrocitului incorporat, iar prin
incorporarea mai multor eritrocite se ajunge la o ‘insuficienta de
membrana’. Pentru refacerea membranei consumate si
redobandirea capacitatii de fagocitoza, macrofagul are nevoie de
mai multe ore. Apar in incomptibilitatea Rh si in anemiile
hemolitice autoimune cu Atc la cald.

15
b. Hemoliza extravasculara mediata de C3b. Anticorpii capabili sa
fixeze complementul pe eritrocite sunt Ig M (constant fixatori de
complement) si unele subclase de Ig G. Ig M sunt
macroglobuline cu cuplare cu Atg specifice la temperatura
scazuta (sunt ‘aglutinine la rece’). Etapa cheie e formarea
compusului C3b, care este factor de opsonozare.

Evidentierea Atc fixati pe eritrocite


Ca regula generala, Atc aglutinanti sunt Ig M, iar Atc neaglutinanti sunt Ig G!
• Atc aglutinanti sunt Atc care aglutineaza Er in ser fiziologic.
• Atc neaglutinanti pot fi detectati prin tehnici de aglutinare artificiala:
TestulCoombs, tratare enzimatica a Er, adaugare de solutii
macromoleculare.
Testul Coombs are la baza antigenitatea moleculelor de Ig care fixate pe eritrocite
prin fragmentul Fab, expun situsurile antigenice ale fragmentului lor Fc. Adaugarea de
reactiv antiglobulina umana la eritrocitele acoperite cu Atc neaglutinanti permite
declansarea aglutinarii eritrocitelor. Testul Coombs are doua versiuni:
1. testul Coombs direct (TCD). Ca principiu, TCD evidentiaza prezenta
Ig si/sau fractiuni ale complementului (Er ‘sensibilizate’) fixate in vivo la
suprafata Er (debarasate prin spalare de proteinele plasmatice) cu ajutorul
reactivului antiglobulina umana care serveste de legatura intre Atc fixati
specific, provocand aglutinarea Er. In fata unui TCD pozitiv cu reactive
specific, se folosesc seruri monospecifice: anti-IgG, anti-IgA, anti=IgM, anti-
C3, anti-C4. Trei tipuri de pozitivitate sunt observate :
a. Ig G. Masurarea cantitativa a Ig G fixat la suprafata Er a aratat ca nu
exista totdeauna o corelatie intre numarul moleculelor Ig G si
severitatea hemolizei.
b. Ig G + C3
c. C3. Auto Atc Ig M sunt detectati mai greu la suprafat Er prin TCD
pentru ca sunt detasati mai usor prin spalare de pe Er. Dar Ig M fixeaza
intotdeauna C3 la suprafata Er de aceea depistarea prin TCD este mai
usor realizabila prin intermediul potentialului anti-C3 al antiglobulinei.
Semnificatia diagnostica a TCD :
• Anemie hemolitica autoimuna cu anticorpi la cald (si
medicamentoasa) unde TCD este tip Ig G si/sau C3d, C4
• Anemia hemolitica autoimuna cu anticorpi la rece, unde TCD
este tip C3d si/sau C4
• Transfuzia de sange incompatibil unde TCD este tip Ig G
si/sau C3d, C4
• Sensibilizarea Er prin medicamente : penicilina (Ig G),
rifampicina (C3)
• Boala hemolitica a nou-nascutului unde TCD este tip Ig G
(rar, C3d, C4)
• Diferite boli
2. testul Coombs indirect

16