Chirurgie II

PATOLOGIA SPECIFICA CHIRURGIEI TORACICE

Curs 1

BOALA HIDATICA PULMONARA

Definitie: este o boala provocata de localizarea si dezvoltarea in plamani a larvei de Taenia

echinococus.
ETIOLOGIE
Echinocoza hidatica este o biohelmintiaza transmisa pe cale orala, o zoonoza.
Agentul etiologic al chistului hidatic pulmonar, Taenia echinococcus(Echinococcus Granulosus),
este un parazit mic de 2,5-9 mm care apartine genului Echinococcus, familia Taeniide, clasa
Cestode.
3. EPIDEMIOLOGIE
-boala rara,
-afecteaza toate grupele de varsta ,mai frecvent in copilarie
-nu exista o predominenta de sex
-frecventa bolii mai scazuta la copilul mic, dupa varsta de
- distributia cazurilor este aceeasi la toate varstele,
-boala este endemica in tarile mari crescatoare de ovine si caprine : Australia, Noua Zeelanda,
Algeria, Tunisia, Maroc, tarile din America de sud, Peninsula Balcanica:
4. -”boala a mainilor murdare”.
-boala se transmite pe cale digestiva, prin alimente infestate cu oua de Taenia Echinococcus,
-la adult - principala localizare este reprezentata de ficat in proportie de 60%, a doua localizare
fiind reprezentata de plaman in procent de 30-40%,
-in copilarie – plamanul reprezinta principala localizare,
-poate avea orice localizare : creier,,ochi ,cord, mediastin, pleura, diafragm, pancreas, splina ,
glande endocrine,oase, tract genito-urinar.
-SNC mai frecvent afectat in copilarie decat in viata adulta.
MORFOLOGIE ECHINOCOCCUS GRANULOSUS
CICLUL VITAL
Primul stadiu de dezvoltare este cestoda adulta, care atinge maturitatea sexuala doar in tractul
intestinal al gazdei definitive,care este un mamifer carnivor. Fiecare parazit elimina 400-800 oua
infestate (embriofori),care,prin materiile fecale ale gazdei sunt raspandite in mediu,contaminand
solul,apele.Cand ouale infestate sunt inghitite de gazdele mamifere intermediare inclusiv de
gazda umana,membrana externa este ingerata iar embrionii hexacanti-al doilea stadiu de
dezvoltare-sunt eliberati.
Ei patrund prin peretele intestinal si sunt raspanditi pe cale sangvina in intreg organismul,
localizandu-se mai ales in ficat si plamani.Aici se realizeaza al treilea stadiu de dezvoltare, larva
chistica sau hidatida.In conditii ideale in interiorul chistului se dezvolta protoscolecsii-capetele
parazitilor.Ciclul este complet cand carnivorele ingera viscerele infestate cu chisturi fertile ,care
contin protoscolecsi.
 ANATOMIE PATOLOGICA: CHIST HIDATIC
- 3 straturi :
- strat intern – epiteliul germinativ =endochist sau membrana proligera
- strat intermediar –acelular =ectochist , cuticula
- capsula externa = perichist ,adventicea – alcatuita din tesut fibros, vase sangvine,celule gigante
si eozinofile.
 Chistul (vezicula mama) contine un lichid clar ca apa de stanca, in care se gasesc, fixate
pe endochist sau plutind liber,vezicule fiice, cu o morfologie identica cu a veziculei mama,
vezicule proligere ce contin numerosi scolecsi (cap de tenie) de tenie, precum si scolecsi
izolati ,proveniti din vezicule proligere vechi, dezintegrate.In general chistul hidatic este
univezicular. Veziculele proligere desprinse,impreuna cu protoscolecsii alcatuiesc un material
grunjos denumit nisip hidatic.

CHIST HIDATIC PULMONAR

-frecventa acestei localizari este in jur de 30-40%,dupa localizarea hepatica(60%)
-cel mai frecvent localizat in parenchimul pulmonar si mult mai rar in pleura
-primitiv sau secundar unei hidatioze hepatice -adesea asimptomatic ,fiind descoperit la un
examen radiologic de rutina
-unic sau multiple localizari
-localizare frecventa : lob inferior plaman drept.
 CLINIC :
-manifestarile clinice depind de :
- marimea chistului,
- localizare,
- potentialul de afectare al structurilor vitale,
- complicatiile legate de ruptura chistului.
-asimptomatic in 1/3 din cazuri,
-cresterea lenta a chistului – bine tolerata.
-febra, alterarea starii generale, scadere ponderala, fatigabilitate,
-durere toracica, tuse, hemoptizii, dispnee,
-inapetenta, varsaturi (contine elementele chistului), disfagie, hepatalgii,
-manifestari cutanate: prurit, urticarie,
-la copii: afectarea cresterii – “infantilism hidatic”
Examenul fizic
- chisturi hidatice mari :
- matitate circumscrisa
- murmur vezicular absent
- semnele pleuritei de insotire
- pleurita uscata trenanta, rezistenta la tratament – semn de diagnostic
 COMPLICATIILE CHISTULUI HIDATIC :
►RUPTURA CHISTULUI in cavitatea pleurala sau bronhie, precipitata de tuse, stranut,
traumatism, presiune crescuta in cavitatea abdominala – febra, frisoane, tuse intensa, hemoptizie,
modificarea aspectului radiologic , evidentierea elementelor hidatice in expectoratie.
-vomica hidatica : evacuarea masiva a continutului chistului in bronhii
–tuse , eliminare in cantitate mare de lichid clar,ce contine fragmente de membrana proligera,
-deschiderea in cavitatea pleurala : pleurezie, hidropneumotorax , piopneumotorax
-axfixie, reactie alergica – soc anafilactic
 ►FISURAREA MEMBRANEI CHISTICE – duce la eliminarea progresiva a continutului
acestuia prin bronhie.
►SUPRAINFECTAREA CHISTULUI – se manifesta ca o supuratie pulmonara.
►FISTULA BRONHOBILIARA : mai frecventa in chisturile localizate in plamanul drept
,segmentul bazal posterior; prezenta bilei in expectoratie e patognomonic .
►CALCIFICARE -rar
 LOCALIZAREA PLEURALA : -pleurezie hidatica, -hidropneumotorax, -pahipleurita hidatica
secundara, -empiem
PARACLINIC : -eozinofilia - necaracteristic -cresterea Ig E - necaracteristic -IDR CASSONI :
injectarea intradermica de lichid hidatic – reactie pozitiva – papula eritematoasa in mai putin de
60 minute – (+) toata viata -detectarea Ac.anti E. Granulosus – hemaglutinare indirecta,
imunoelectroforeza, ELISA, detectarea Ac.fata de antigenul 5, specific de echinococus.
-ex.sputa, lichid de varsatura : scolecsi, resturi de membrana. -ex. imagistice : radiologic, CT.
 Examenul radiologic: - principala metoda de diagnostic
►opacitate omogena rotunda-ovalara cu contur net inconjurata de parenchim normal
►daca in parenchimul pulmonar inconjurator au loc procese de atelectazie sau congestie –
conturul chistului devine imprecis
►plasticitate – in inspir fortat se alungeste cranio-caudal -in expir fortat se turteste transversal =
respiratia chistului
►chistul este inconjurat de dungi opace, semicirculare si concentrice – compresiunea straturilor
vecine ale tesutului pulmonar in care se produc straturi de atelectazie lamelara
 ►semnul semilunei–aerul patrunde intre adventice si ectochist, imagine radiotransparenta sub
forma de semiluna deasupra umbrei omogene a chistului
►semnul arcului dublu / al dublului nivel aeric : penetrarea aerului continua, membrana
proligera se rupe si se elimina o cantitate de lichid hidatic – nivel hidroaeric in interiorul
chistului alaturi de semiluna aerica intre adventice si ectochist
►semnul nufarului plutind pe apa / semnul membranei plutitoare - in cazul unui chist deschis ce
comunica cu o bronhie, patrunderea aerului in interiorul chistului→decolarea membranei
proligere care se plicatureza si pluteste in lichidul restant
 ►soare care rasare – chistul hidatic in baza pulmonului drept mascat de diafragm
►daca lichidul este eliminat complet, membrana proligera retinuta tapeteaza partea decliva a
chistului
►in unele cazuri, formatiunea chistica in care nu patrunde aer se ratatineaza→opacitate
poligonala sau stelata
►dupa vomica : nivel hidroaeric orizontal si linear
►fistula bronho-biliara : hemidiafragm drept mai inalt si o bronsiectazie bazala
►rar se calcifica
Chist hidatic lob superior stang Chist hidatic lob superior drept
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL :
-tuberculoza pulmonara – tuberculomul si caverna
-tumorile bronhopulmonare maligne - sarcomul pulmonar -cancerul macro sau micronodular
-carcinomul bronhiolopulmonar -cancerul epidermoid si adenocarcinomul -metastazele
pulmonare unice sau multiple
-tumorile bronhopulmonare benigne -hamartomul -leiomiomul
 -malformatii congenitale bronhopulmonare -chistul bronhogenic -chistul aerian
-malformatiile cardiovasculare - chistul pleuropericardic -anevrisme arteriovenoase
intrapulmunare -anevrisme vasculare(de aorta)
-afectiuni din regiuni anatomice vecine -chist hidatic de dom hepatic toracalizat -tumori
mediastinale -pleurezia intrascizurala inchistata -tumori benigne sau maligne ale pertelui toracic
TRATAMENTUL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR
-exclusiv CHIRURGICAL
– toracotomie dirijata
- punctie si aspiratia chistului in situ
- excizia chistului prin - enucleere - segmentectomie - lobectomie – pneumectomie
-pacientilor cu chisti calcificati nu li se recomanda interventia chirurgicala si sunt tinuti sub
observatie . Complicatii postoperatorii: - atelectazie, - hidropneumotorax, hemotorax, rectie
pleurala, - infectarea plagii.

Pleurezia purulenta

Definitie
Pleurezia purulenta sau empiemul pleural consta in acumulare de puroi la nivelul cavitatii
pleurale.
Empiemul poate cuprinde tot spatiul pleural - pleu-rezie purulenta generalizata - sau
ocupa o zona limitata din acesta (empiemul pleural localizat).
Pleurezia purulenta localizata, din punct de vedere topografic, poate fi:
. pleurezie purulenta mediastinala colectia purulenta este situata intre pulmon si pleura
mediastinala;
. pleurezie purulenta diafragmatica, se situeaza intre baza pulmonului si domul diafragmatic;
. pleurezie purulenta scizurala, colectia se afla in marea sau mica scizura pe dreapta sau
in sci-zura stanga, fiind delimitata de lobii pulmonari;
. pleurezie purulenta apicala, inchistarea are loc intre domul pleural si apexul pulmonar.

Etiopatogenie
Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe cale
hematogena de la un focar septic situat la distanta (osteo-mielita, furuncul etc). Calea
hematogena este contestata de unii autori, care considera ca intr-ader se poate produce o
inoculare septica, dar nu in pleura ci in parenchimul pulmonar. in urma insamantarii apar abcese
pulmonare subpleurale, de la nivelul carora, secundar se insamanteaza seroasa pleurala.
Deci, daca acceptam supozitia de mai sus, toate pleureziile purulente sunt secundare, neexistand
pleurezii purulente primitive.
Procesul supurativ primitiv poate fi situat in 50-60% din cazuri in:
- pulmon;
- mediastin;
- peretele toracic;
- coloana vertebrala;
- spatiul subfrenic.
Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul pulmonar. Alte cauze
pulmonare pot fi: bronsiectaziile supurate, chistul hidatic supurat, cancerul bronhopulmonar
supurat. Practic orice proces infectios primitiv sau secundar cu topografie pulmonara poate sa se
complice cu pleurezie purulenta.
Agentul patogen bacterian poate trece in spatiul pleural pe cale limfatica, prin microperforatii sau
prin ruptura franca a colectiei pulmonare.
Aceste mecanisme patogenice se intalnesc si in empiemul ce are drept cauza un proces septic
mediastinal: adenita supurata sau mediastinita acuta prin perforatie de esofag prin corp strain sau
ia-trogena (esofagoscopie, dilatatii de esofag pentru esofagita postcaustica sau stenoza peptica),
sau prin ruptura spontana de esofag (sindromul Boerhave).
Un proces osteomielitic costal sau la nivelul coloanei vertebrale se poate deschide in cavitatea
pleurala.
Curentul limfatic ascendent dintre etajul subfrenic spre torace explica aparitia exsudatelor
pleurale care, cel mai frecvent, se transforma in empiem in caz de abces subfrenic, abces
paracolonic, abces hepatic, abces splenic. Poate sa apara si o solutie de continuitate, o fistulizare
directa a abcesului in cavitatea pleurala, rezultand fistule subfreno-pleu-rale sau fistule bilio-
pleurale.
Contaminarea directa a seroasei pleurale se realizeaza in 30-40% din cazuri prin interventii me-
dico-chirurgicale minore (punctie pleurala, punctie-biopsie pleurala, pleurotomie), sau in urma
unei interventii chirurgicale majore (rezectii bronhopulmo-nare, rezectii esofagiene,
diverticulectomii esofa-giene etc).In acelasi procent se incadreaza si empiemul pleural
posttraumatic. Spatiul pleural poate fi contaminat direct de agentul vulnerant si corpuri straine
antrenate la acest nivel (traumatismele toracice deschise). Sau infectia se grefeaza pe un hemoto-
rax coagulat, care reprezinta un mediu prielnic pentru proliferarea microbiana (traumatisme
toracice inchise).
S-au mai citat empieme pleurale dupa: hernie diafragmatica strangulata, aspiratie de corp strain
in arborele traheo-bronsic, pneumotorax spontan cu fistula bronho-pleurala, micoza pulmonara.
Suprainfectia unei pleurezii purulente tuberculoase este frecventa, rezultand un proces supurativ
pleural mixt.

Bacteriologie
Agentii microbieni implicati in declansarea procesului infectios pleural a cunoscut o schimbare
drastica de ierarhie. Schimbarea este in legatura stransa cu era antibiotica si cu prezenta din ce in
ce mai frecventa a bolilor debilitante (diabet zaharat, boli
imunologice, droguri imunodepresoare).
Astfel in era preantibiotica predominanti erau pneu-mococii. Pe o serie de 3 000 de empieme
(1934-l939) Ehler, citat de G. Pearson, a depistat prezenta pneumococilor in 63,9%, Streptococus
pyogenes in 9,4% si Stafilococus aureus in 6,5% din cazuri.In anii \'50, dupa introducerea
antibioterapiei, spectrul microbian s-a schimbat net in favoarea sta-filococului, pentru ca dupa
1965 acesta sa cedeze in fata germenilor gram-negativi.
Dupa 1970 intra in scena bacteriile anaerobe, izolat sau in asociere cu alti germeni, aerobi.
Germenii anaerobi se gasesc in mod normal la nivelul cavitatii bucale, in intestin si in tractul
genital feminin, insamantarea pulmonaro-pleurala poate avea loc prin aspiratie in arborele
traheo-bronsic sau pe cale hematogena, din intestin sau din infectiile pulmonare. Pe seria lui
Bartlett, de 83 de empieme, in 35% din cazuri s-au identificat doar germenii anaerobi, in 41%
microbii aerobi si anaerobi, iar in 20% doar bacterii aerobe.
Identificarea germenului este in relatie stransa cu respectarea regulilor de recoltare pentru
germenii anaerobi, de transport la laborator si de insamantare pe medii speciale.
Recoltarea puroiului pentru examen microbiologic dupa instituirea antibioterapiei, de
regula nu duce la identificarea agentului microbian.
 Anatomie patologica, fiziopatologie, stadiu evolutiv
in urma insamantarii seroasei pleurale se produce un proces inflamator septic, caracterizat
prin producere de exsudat pleural, ce se transforma purulent, de depunere de fibrina, de
hipervasculari-zatie, de ingrosare a pleurei scerale si parietale, de progresiune a procesului
inflamator la pulmonul subiacent si peretele toracic, de penetrare a vaselor de neoformatie si a
fibroblastelor in pleura ingrosata.
Aceste leziuni apar secvential, pe o perioada de 3-4 saptamani.
Faza cronica se finalizeaza in 3-4 saptamani.
Aspect clinice
Tabloul clinic este in relatie cu afectarea primara ce s-a complicat cu empiem, cu starea
de aparare a organismului, cu agentul bacterian incriminat, cu faza evolutiva in care este
examinat pacientul si cu varsta sa (copil, batran), cu prezenta complicatiilor evolutive, cu
tratamentul antibiotic administrat pentru boala primara.
Astfel bolnavul prezinta febra, dispnee, tuse, durere toracica. Examenul fizic poate pune in
evidenta: matitate la baza hemitoracelui, diminuarea transmisiei vibratiilor vocale, asurzirea
murmurului cular si frecatura pleurala (se pot ausculta raluri bronsice sibilante si ronflante daca
boala primara este pulmonara).
Atentia asupra bolii primare pulmonare, cum ar fi pneumonia, este atrasa de preexistenta
unui tablou clinic precedent: tuse, expectoratie purulenta, junghi toracic. in caz de empiem
secundar unui abces subfrenic simptomatologia primara este predominent abdominala.
O stare acuta severa se intalneste in infectiile cu germeni aerobi. in empiemul cu anaerobi
debutul este insidios, putandu-se ajunge la o stare toxica severa.In faza I (exsudativa) predomina
semnele clinice generale, pentru ca in faza a ll-a semnele locale sa fie bine puse in evidenta. in
faza a lll-a (de organizare) semnele si simptomele generale se atenueaza, aparand retractia
spatiilor intercostale, chiar a unui hemitorace; pot aparea semne de suferinta supurativa pleuro-
pulmonara cronica: osteo-artropatia cronica pneumica.In prezenta unei complicatii, de tipul
empiemului de necesitate, apare o colectie fluctuenta, depre-sibila, care se accentueaza la tuse.
Colectia fuzeaza sub partile moi ale toracelui putand fistuliza - aparand fistula pleuro-cutanata,
prin care se elimina puroi. Empiemul de necesitate este rezultatul erodarii peretelui toracic de
catre procesul septic, rezultand o fistula transparietala, iar colectia purulenta este in buton de
camasa: endotoracica si exotoracica.
Deschiderea colectiei pleurale in arborele traheo-bronsic se manifesta prin expectoratie
purulenta abundenta, care se poate exterioriza printr-o vomica purulenta. Respiratia bolnalui are
o halena fetida.In caz de diseminare a procesului septic apar semne si simptome de septicemie
si/sau de localizari septice secundare (abces cerebral).
Aspect paraclinice
Radiografia toracica fata si profil
Imaginile aparute sunt in functie de stadiul evolutiv. Astfel in stadiul I cantitatea de lichid este
mica, se poate pune in evidenta leziunea pulmonara primara: pneumonie sau abces pulmonar sau
o colectie mediastinala sau subfrenica.In stadiul II, de colectare, apare o imagine lichidiana neta.
Pulmonul subiacent este colabat, iar deplasarea mediastinului apare in colectiile luminoase. In
stadiul de organizare opacitatea se circumscrie, apar semne de loculatie (cloazonari) sau imagine
hidro-aerica, in caz de fistulizare bronsica.
Tomografia computerizata
Este de o reala valoare stabilind natura lichidiana a colectiei pleurale, prezenta inchistarii unice
sau multiple. De asemenea apreciaza starea pulmonului subiacent si permite diferentierea de
abcesul pulmonar si abcesul subfrenic. Este de ajutor si in stabilirea indicatei terapeutice.
Ecografia
Prin ecografie se pune in evidenta prezenta lichidului pleural, pe care il poate diferentia de pahi-
pleurita sau condensarea pulmonara. Prin ghidaj ecografic se poate efectua in
siguranta punctia pleurala, evitand lezarea diafragmului.
Toracenteza
Punctia pleurala cu extractie de lichid tulbure sau franc purulent impune diagnosticul de
pleurezie purulenta.
Din lichidul pleural recoltat se r solicita urmatoarele analize:
- frotiu direct pe lama cu coloratie gram +, coloratie Ziehl-Nielsen pentru bacilul Koch;
- culturi pentru germeni aerobi si anaerobi + antibiograma;
- densitate; -pH;
- glicopleurie;
- leucocitopleurie;
- LD.H.
Hemoleucograma
Leucocitele sunt crescute peste 10 000/mm3, cu predominanta neutrofilelor, formula leucocitara
fiind deplasata spre stanga.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de pleurezie purulenta este sugerat de manifestarile clinice: febra, junghi toracic,
dispnee, tuse, stare toxica, ce se pot instala insidios, progresiv sau brusc, la un bolnav ce este
marcat de afectiunea primara sau putem asista la o reeditare a afectiunii cauzale. Debutul insa
poate fi complet atipic la persoanele invarsta.
Diagnosticul este sprijinit de examenul fizic al toracelui, ce pune in evidenta diminuarea
excursiilor respiratorii, abolirea vibratiilor vocale si murmurului cular, matitate lemnoasa.
La semnele clinice enuntate se adauga opacitatea omogena, cu caracter lichidian, situata decliv si
posterior, evidentiata pe radiografia de fata si profil, care mai poate rele pneumopatia subjacenta.
In sprijinul diagnosticului pozitiv vine si examenul ecografic, permitand si punctia ghidata.
Diagnosticul este impus de punctia pleurala, care extrage lichid purulent franc (semn
patognomonic).

Diagnosticul stadial
. Stadiul I (exsudativ)
- predomina semnele generale;
- durere persistenta;
- examen fizic: submatitate, diminuarea murmurului cular;
- examen radiologie: opacitate discreta a sinusului costo-diafragmatic;
- punctie: lichid opalescent;
- analize din lichidul pleural: glucoza normal, leu-cocite < 500/mm3, steril, pH - normal, LDH
< 1 000 UI/L.
. Stadiul II fibrino-purulent (faza de colectare)
- predomina semnele locale;
- examen radiografie: opacitate cu caracter li-chidian;
- punctie: lichid tulbure/purulent;
- analize din lichidul pleural: leucocite > 500/mm3, pH < 7,3, glucoza < 50 mg%, LDH = 1.000
UI/L, proteine 2,5 g%, +/- agenti microbieni la coloratia directa Giemsa.
 . Stadiul III organizat (inchistat)
- atenuarea simptomelor;
- examen radiologie:
- punga pleurala;
- retractie costala;
- fixarea diafragmului;
- incarcerarea pulmonului.
- punctie: puroi franc;
- analize din lichidul pleural: pH < 7, glucoza
< 40 mg%, LDH > 1 000 UI/L, proteine > 3 g%, leucocite > 1 500/mm3, agenti microbieni la
coloratia directa Giemsa.
STADIUL I + STADIUL II = FAZA ACUTA STADIUL III = FAZA CRONICA (10 zile - 4
saptamani)
Diagnosticul diferential
Pleurezia purulenta intra in discutie, din punct de vedere al diagnosticului diferential, cu alte
afectiuni ce pot prezenta semne clinice si para-clinice asemanatoare empiemului, cat si cu alte
rersate pleurale.
Empiemul pleural trebuie diferentiat de:
I. Alte afectiuni:
a) Pleurezia marii cavitati:
- procese acute pneumonice si bronho-pneumo-nice;
- abces pulmonar gigant corticalizat;
- chist aerian gigant supurat;
- chist hidatic corticalizat;
- cancer pulmonar excat, supurat;
- tuberculoza pleurala si pulmonara;
- supuratii pulmonare difuze (gangrene), pioscle-roze;
- mezotelioame difuze;
- hernii si eventratii diafragmatice.
b) Pleurezii inchistate:
- diafragmatice - afectiuni diafragmatice (chisturi, tumori, relaxare) si subdiafragmatice (abces
sub-frenic);
- mediastinale - tumori mediastinale, pericardite, mediastinite, diverticul esofagian, anevrism de
aorta;
- interlobare - chist hidatic parascizural, tumori si abcese pulmonare parascizurale.
II. Alte revarsate pleurale:
- hemotorax;
- chilotorax;
- hidatidotorax;
- pleurezii nepurulente:
- transudate (insuficienta cardiaca, );
- exsudate (poliartrita reumatoida, LES, neoplazice).
Complicatii
Fistulizare spontana in:
- perete toracic;
- bronsie -> fistula brinho-pleurala;
 - tegument + bronsie -> fistula bronho-pleuro-cutanata;
- esofag -> fistula pleuro-esofagiana;
- pericard ->fistula pleuro-pericardica -> pericardita purulenta -> tamponada pericardiaca;
- mediastin -> fistula pleuro-mediastinala;
- subfrenic;
Fibrotorax: incarcerare pulmonara, retractie perete toracic, ascensionare diafragm;
Osteomielita costala si vertebrala;
Septicemie
Amiloidoza hepato-renala.
Tratament
Criterii obiective ce trebuie urmate:
- evacuarea lichidului purulent;
- desfiintarea spatiului pleural;
- antibioterapie tintita;
- tratarea bolii generatoare de pleurezie purulenta;
- recuperarea functionala a pulmonului subiacent.
Metode terapeutice:
 antibioterapia;
- toracocenteza;
- pleurotomia minima;
- pleurotomia cu rezectie de coasta;
- chirurgia toracica video-asistata;
- toracoplastia;
- transpozitia musculara.
Antibioterapia se instituie imediat ce diagnosticul de pleurezie purulenta a fost
confirmat prin puncla pleurala. Initial alegera antibioticului va fi orientativa, ulterior pe baza
antibiogramei se va face tintit.
Toracocenteza: punctia pleurala si lavajul pleural pot fi eficace in primil stadiu.
Pleurotomia minima este primu gest chirurgical ce se practica in pleurezia purulenta,
fiind indicata in urmatoarele circumstante:
- lichid pleural franc purulent;
- bacterii gram+ sau – evidentiate pe frotiu direct;
- glicopleuria < 50 mg%;
- pH lichidian pleural < 7;
- LDH in lichid pleural > 1000 UI/L.
Tubul de dren se racordeaza la un sistem de aspiratie in circuit inchis.
Dupa pleurotomie, evolutia bolii poate fi:
- evacuare completa a puroiului, cu desfiintarea spatiului pleural;
- evacuarea puroiului dar cu persistenta unei cavitati pleurale;
- evacuarea incompleta a puroiului datorita loculatiei -> chirurgie video-asistata,
toracotomie.