Sunteți pe pagina 1din 67

Ministerul Educatiei Nationale

Şcoala Postliceală Sanitară Piatra Neamt

PROIECT
EXAMENUL DE ABSOLVIRE AL SCOLII POSTLICEALE
Calificare profesională: asistent medical generalist

Indrumător,
Asistent medical principal: Pătrăcescu Manuela

Absolvent:
Oprisan M. Mihaela Biatrice

2013
Tema proiectului pentru Examenul de absolvire:

Îngrijiri acordate la trei pacienţi cu:

Apendicită Acută
CUPRINS

Abrevieri………………………………………………...................pag 4
Argument/Memoriu explicativ………………………………….....pag 5
Capitolul I
Noţiuni de anatomie şi fiziologie a apendicelui şi cecului ……...pag 6
Capitolul II
Noţiuni de patologie: apendicita acută……………………….......pag 8
Capitolul III
Caz nr 1………………………………………….…....................pag 15
Caz nr 2………………………………………….…....................pag 30
Caz nr 3…………………………………………….....................pag 44
Concluzii…………………………………………………..…..,.....pag 57
Bibliografie …………………………………………….….............pag 58
Anexe....………………………………………………………........pag 60
Listă de abrevieri

K = kilograme
g = greutate
Î = înălţime
cm = centrimetri
T.A.= tensiune arterială
mmHg = milimetri coloană de mercur
h = oră
min = minute
Cº = grade Celsius
r/min = respiraţii pe minut
Hb = hemoglobină
L = leucocite
ml = mililitri
f = fiolă
pev = perfuzabil
AHC = antecedente heredocolaterale
APP = antecedente personale patologice
APF = antecedente personale fiziologice
P = problemă
E = etiologie
S = semne, simptom
O = obiectiv
F.O.= foaie de observaţie
F.T.= foaie de temperatura
Motto:
„ Sanatatea nu este totul , dar fara sanatate nu este nimic ”
( Schopenhauer )
Memoriu explicativ /Argument
Virginia Hunderson spunea: “asistenta este temporar conştiinţa inconştientului,
dragostea de viaţa a sinucigaşului, piciorul amputatului, ochiul pentru cel orb, mijloc
de deplasare pentru copil, vorbirea pentru cel mut“. Am convingerea că a îngriji un
bolnav este o cinste şi nu o răspundere foarte mare; a ajuta un om care suferă
înseamnă un gest nobil, de aceea este necesară o cât mai mare diversificare a
cunoştinţelor medicale.
Nursing - înseamnă a ajuta individul bolnav şi sănătos în îndeplinirea acelor
activităţii ce contribuie la dezvoltarea, respectarea, păstrarea sau recâştigarea sănătăţii,
activităţii pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut puterea necesară, voinţa sau
cunoştinţele. Pentru cei angajaţi în nursing sunt necesare cinci mari calităţii:
compasiune, competenţă, siguranţă, cunoştinţe şi angajamentul. Asistenta trebuie să
răspundă cu amabilitate, profesionalism, siguranţă, promptitudine la solicitările
tuturor pacienţilor astfel încât aceştia să capete încredere în serviciul medical în care
au fost internaţi. Prin atitudinea ei, nici distantă, dar nici familiară; nici dură dar nici
cu slăbiciune; binevoitoare dar şi autoritară va reuşi cu siguranţă să inspire pacienţilor
încredere.
Motivul pentru care am ales tema proiectului: “Îngrijirea pacienţilor cu
apendicită acută” este acela că în timpul efectuării stagiului practic pe secţia Chirurgie
Infantila am întâlnit frecvent această afecţiune chirugicală. Deşi este o afecţiune ce se
rezolvă relativ uşor din punct de vedere chirurgical, asistenta medicală trebuie să
acorde îngrijirile necesare ca în oricare altă afecţiune chirurgicală. În cadrul
apendicitei acute trebuie să ne îndreptăm atenţia asupra copiilor şi vârsnicilor,
categorii de vârsta la care boala se manifestă diferit faţă de persoana adultă.
Capitolul I
Noţiuni de anatomie şi fiziologie a cecului şi apendicelui

Cecul şi apendicele vermiform – cecul este porţiunea iniţială a


intestinului gros; de el este legat apendicele vermiform, cu rol foarte important în
patologia abdominala (inflamatia lui = apendicită).
Forma – are formă de sac închis în interior fiind închis în partea
interioară, liberă şi se continuă în sus cu colonul ascedent; pe faţa lui medială se
înseră apendicele vermiform; de la rădăcina apendicelui pleaca cele trei tenii
musculare (reper foarte important pentru găsirea apendicelui), care diverg şi urcă pe
cec şi apoi pe colon. Nu putem descrie cecul ca o forma unică: la făt şi la nou-născut
cecul are o formă conică; suprafaţa lui este netedă, lipsită de haustre şi de tenii
musculare. Apendicele este situat în prelungirea cecului. De la doi ani încep să se
distingă teniile, să apară şanţurile transversale şi în consecinţă haustrele (tipul
infantil). Forma cecului se definitivează pe la vârsta de 4 – 5 ani. La adult distingem
fundul cecului şi corpul; fundul este neted, situat în partea cea mai coborâtă, şi este
constituită din haustra cea mai voluminoasă. Corpul este brăzdat de o serie de şanţuri
transeversale adânci, care determină – alături de tenii – formarea haustrelor.
Cecul – este situat în fosa iliacă dreaptă, pe care o ocupă în întregime.
Această situaţie e considerată ca normală; ea se întălneşte în 70- 80 % din cazuri.
Cecul se poate găsi uneori în poziţie înaltă (1 – 2 %) când urcă în regiunea lombară
sau chiar până sub ficat; alteori se află în poziţie joasă sau pelvină (20 – 30 %) când
coboara în bazin; uneori se afla în poziţie ectopică, foarte rar, când este situat în alte
regiuni ale abdomenului (periombilical, în fosa iliacă stângă etc) poziţia înaltă este
mai frecvent întâlnită la – copii în acest caz apendicita poate simula afecţiuni ale altor
organe – poziţia joasă este mai frecvent întâlnită la bătrâni; în general cecul coboară
odată cu vârsta.
Raporturile cecului – faţa anterioară vine în raport cu peretele abdominal
anterior adeseori când este gol, cecul este separat de peretele abdominal prin ansele
intestinului subţire; prin intermediul peretelui anterior se poate explora cecul (palpare,
percuţie). Raporturile feţei posterioare a cecului cu aceste elemente diferă după modul
de comportare a peritoneului cecal:
- faţa laterală răspunde muşchiul iliac
- faţa medială răspunde ulterior ansei ileale; pe ea se implantează ileonu,
formând cele două unghiuri: ilieocolic şi ileocecal
- extremitatea superioară se continuă cu colonul ascendent
- extremitatea sa inferioară sau fundul cecului este situat în poziţie obişnuită
răspunde unghiului diedru format prin întâlnirea peretelui abdominal anterior
cu fosa iliacă; când se găseşte în poziţie joasa el coboară în bazin, intrând în
raport cu organele pelviene (rect, vezica, uter, anexe) iar în poziţie înaltă
stabileşte un raport cu rinichiul drept sau ficat.
Conformaţia – interior cecul prezintă o dispoziţie anatomică inverse celei
exterioare. La nivelul teniilor musculare în loc de depresiuni vom găsi nişte
proeminenţe longitudinale; haustrelor de la exterior le corespund nişte adâncituri
numite celule cecale, iar şanţurilor care separă la exterior haustrele le corespund la
interior crestele falciforme sau plicele semilunare ale cecului; iar pe peretele medial
mai găsim orificiile de deschidere ale ileonului şi apendicelui vermiform.
Extremitatea terminală a ileonului se invaginează în peretele medial al intestinului
gros imediat inaintea teniei postero-mediană. Prin această invaginare ia naştere valva
ileocecală, o formaţiune cu rol de supapă, care închide intestinul gros faţa de cel
subţire şi impiedică refluxul chilului.
Apendicele este un diverticul rudimentar al cecului, a cărui mucoasă conţine
numeroşi foliculi limfatici, reprezentând o adevărată “ amigdală abdominală.”
Capitolul II
Noţiuni de patologie: Apendicita acută

1.Definiţie: apendicita acută reprezintă inflamaţia acută a apendicelui; prin


frecventa sa, se situează pe primul loc în cadrul abdomenului acut, necesitând
intervenţia chirurgicală de urgenţă, în caz contrar putând să apară complicaţii grave.
2.Etiopatogenie: apendicita acută poate surveni la orice vârstă, însă
frecvenţa cea mai mare este între 10 – 30 de ani, motiv pentru care a fost denumita şi
“ boala tinereţii “.
În apariţia apendicitei acute,element patogenic determinat este cel
infecţios, care găseşte condiţii favorizante prin :
- situaţia anatomică a apendicelui, care constitutie un “fund de sac“ cu conţinut
bacterian, ce se poate exacerba prin transformarea într-o cavitate închisă prin
obstrucţie (corpuri străine în special sâmburi mici de fructe).
- constipaţie cronică
- parazitoze (oxiuri, tenie, ascarizi)
- infecţii intestinale (colite, enterocolite)
- infecţii generale (gripa, angine)
Agentul infecţios nu este un germen specific cel mai frecvent se găseşte
colibacilul singur sau în asociere cu alţi germeni – streptococ, pneumococ.
Pătrunderea microbilor se poate face local prin efracţia mucoasei apendiculare sau pe
cale hematogenă în cazul unor boli infectioase.
3. Anatomie patologică: aspectul anatomo-patologic al apendicitei acute
este variat şi depinde pe de o parte de circulaţia microbilor, iar pe de altă parte de
reactivitatea organismului.
a)Apendicita acută catarală - apendicele este congestionat, hiperemiat cu desen
vascular accentuat, mezoul edemaţiat şi mucoasa îngroşată cu pete echimotice.
b) Apendicita acută flegmoasă – apendicele este mărit de volum, cu aspect de
“limbă de clopot“ cu luciul serosei dispărut, cu false membrane, mezoapendicele este
infiltrat, friabil, cu adenoapatie, iar în lumenul apendicelui găsim puroi şi microabcese
parietale , în cavitatea peritoneală găsim un lichid seros, tulbure cu false membrane.
c) Apendicita acută gangrenoasă - apendicele are culoare neagră verzuie, cu
aspect de “frunză veştedă“, peretele flasc poate prezenta una sau mai multe perforaţii;
mezoapendicele este edemaţiat, friabil, vasele apendiculare trombozate; în cavitatea
abdominală un lichid tulbure, fetid şi hiperseptic.
d) Plastronul apendicular – se caracterizează prin aglutinare de anse şi marele
epiploon în jurul apendicelui care are aspect flegmonos, pentru a bloca procesul
inflamator. Este o peritonită plastica; plastronul se poate resorbi sau abceda,
deschizându-se în peritoneu, într-un organ cavitar sau la perete.
e)Perforaţia apendiculara – reprezintă o forma evolutivă a apendicitei
flegmonoase, dar mai ales a celei gangrenoase. Perforaţia poate fi punctiformă sau din
contra atât de mare încât amputează segmentul distal al apendicelui; în jur se găseşte o
infiltraţie de tip inflamator, reacţie fibrinoasă şi o cantitate variabilă de puroi în fosa
iliacă dreaptă şi în fundul de sac Douglas.
4. Simptomatologie
a) Semne subiective:
Durerea începe insidios, surd, în fosa iliacă dreaptă şi se intensifică din ce în ce
mai mult. În stadiul avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternică şi
permanentă. De obicei durerea în apendicita acută este semnalizată de bolnav ca
venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci când apendicele este situat
retrocecal, durerea poate veni din profunzimea fosei, simţindu-se mai violentă in spate
decât în faţă; în acest din urmă caz, ea se accentuează când bolnavul mişcă membrul
inferior drept şi contractă muşchiul psoas-iliac. Dacă apendicele are o altă poziţie
intraabdominala fără îndoială că durerea este semnalizată de bolnav ca venind din
acea zonă, dar acestea sunt cazuri excepţionale. Ele fac foarte dificil diagnosticul
diferenţial cu alte boli. De foarte multe ori , durerea iradiază din fosa iliacă dreaptă în
epigastru, deoarece există o conexiune nervoasă între aceste zone (această conexiune
se evidenţiază adeseori şi în timpul apendicectomiei, mai ales în cea făcută cu
anestezie locală).
Durerea din apendicita acută poate fi confundată cu durerea din colica renală,
dar aceasta din urmă este de obicei intermitentă (colicativă) şi este situată posterior
sau cu durerea din colica hepatică, acesta fiind însa mai intensă in hipocondrul drept.
Apendicita acută poate fi confundata adeseori, datorită localizării în vecinătate, cu o
sarcină extrauterină ruptă, cu o salpingită acută sau un chist ovarian drept
torsionat.
Constipaţia însoţeşte de multe ori apendicita acută, dar sunt şi cazuri de
apendicită acută în care întâlnim scaune diareice multiple, ca în enterocolită,
determinate de un proces inflamator concomitent şi al altor segmente intestinale.
Frisonul nu este totdeauna prezent, dar, daca bolnavul îl semnalizează, este un
semn de evoluţie gravă, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie să grăbească
intervenţia chirurgicală.
b) Simptome obiective:
Durerea este confirmată de palparea regiunii iliace drepte; ea este de obicei
concordată cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind extrem de vie în apendicita
gangrenoasă şi mai puţin vie în apendicita acută catarală incipentă. De multe ori se
pune în evidenţă o hiperestezie cutanată (durerea la cea mai mică atingere a pielii din
regiunea iliacă dreaptă) semnul Blumberg pozitiv care se întâlneşte şi în peritonita
acută.
Apărarea musculară (la palpare muşchii-apără-încercând să oprească
pătrunderea apasării mai în profunzime). Este mai evidentă în stadii avansate ale
apendicitei acute.
Contractura musculară netă nu apare decât în stadiile avansate de apendicită
acută, când procesul inflamator interesează seroasa apendiculară şi se extinde şi la
seroasa peritoneală; el arată evoluţia gravă a procesului inflamator şi obligă să se
grăbească intervenţia chirurgicală.
Febra este prezentă; nu concordă însă totdeauna cu gravitatea procesului
anatomopatologic, fapt important de reţinut. Adeseori în cazuri grave-gangrene care
evoluează către peritonită, febra nu depăşeşte 38.
Pulsul - numărul de bătăi cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu
temperatura. Dacă depăseşte 120 de bătăi/min şi are amplitudine redusă este semn de
evoluţie defavorabilă şi trebuie grăbită intervenţia operatorie.
Tensiunea arterială este de obicei normală. Scade numai în stări toxice grave la
bolnavi cu apendicita acută gangrenoasă sau chiar peritonită, având în acest caz un
prognostic rău.
5.Examene de laborator - leucocitoza poate da indicii pretioase asupra
stadiului şi eventual asupra evoluţiei bolii are de obicei valori peste 8000-10000
globule albe/mm3 (adeseori şi mai mult). Alte boli acute confundabile cu apendicita:
ulcer gastric sau duodenal perforat, colica hepatică, colica ranală, pancreatita acută,
nu dau o leucocitoză asa de ridicată, astfel că adeseori valoarea leucocitozei poate fi
un criteriu de diagnostic diferenţial.
Hemoglobina şi hematocritul in apendicita acută poate fi confundată cu o
sarcină extrauterină ruptă urmată de hemoragie internă- laboratorul ne poate arăta în
acest caz o hemoglobină şi un hematocrit evident scăzut. Paloarea bolnavului,
lipotimia, sunt concordante cu hemograma si ne pot ajuta mult pentru a stabili
diagnosticul de hemoragie internă.
Examenul de urină este foarte util pentru a deosebi apendicita acută de colica
renală. În apendicita acută nu se găsesc hematii si leucocite in urină. Este bine însă să
se ştie că, mai ales în apendicita acută, examenul de laborator nu stabilesc
diagnosticul ci ajută numai la stabilirea lui; s-au văzut multe cazuri de apendicită
acută gangrenoasă cu leucocitoză normală sau uşor crescută; de asemenea pot să apară
leucocite şi hematii în urină în cazul în care odată cu apendicita acută există şi o
afecţiune renală sau vezicală.
6. Formele clinice
Forme clinice după evoluţie:
a) Plastronul şi abcesul apendicular apendicita acută cu peritonită plastică
localizată (plastronul apendicular) este o eventualitate bună de multe ori, însă chiar
dacă se aplică un tratament conservator corect, peritonita plastică localizată
evoluează spre abcedare. Se formează în abdomen un abces voluminos care se
poate deschide:
- în marea cavitate peritoneală, declansând o peritonită acută
generalizată
- într-o ansă intestinală, evacuându-se apoi la exterior pe cale naturală
(uneori fără nici un simptom)
- la peretele abdominal
În apendicita acută cu peritonită localizată (plastron apendicular) - în afara
semnelor locale şi generale descrise anterior la apendicita acută – în fosa iliacă
dreaptă se poate palpa o formaţiune tumorală. Această formaţiune se resoarbe după
tratament, sau din contra, se extinde, devine fluctuentă, evoluând spre abcedare.
În caz de evoluţie spre abcedare a plastronului, starea generală a
bolnavului se înrăutăţeşte, febra şi leucocitoza cresc. Anameza arată că debutul
apendicitei acute a fost în urmă cu cel puţin 5-6 zile înainte de a apărea plastronul şi
că atunci bolnavul a prezentat semnele subiective menţionate mai sus: durere,
frison, vărsături etc. Pentru a stabili modul în care evoluează apendicita acută cu
peritonită localizată este necesar să evaluăm zilnic, prin palpare, volumul şi
aspectul plastronului, să cercetăm leucocitoza şi să urmărim curba febrilă. Ori de
câte ori un bolnav prezintă o formaţiune tumorală în fosa iliacă dreaptă, care nu
abcedează dar nici nu regresează după 2-3 săptămâni de la debut, este bine să gândim
că ar putea fi nu o apendicită acută ci o tumoare neoplazică de fosă iliacă dreaptă sau
de flanc drept.
În asemenea situaţie se impune o irigografie care lămureşte de cele mai multe ori
diagnosticul sau se recurge la laparotomie exploratoare. Un plastron apendicular poate
fi confundat şi cu un abces rece. Radiografia coloanei vertebrale arată leziuni
destructive tuberculoase şi întreaga evoluţie este lentă, cronică. În abcesul rece nu se
face intervenţie operatorie ci numai puncţie evacuatorie şi tratament local şi general.
b) Peritonita acută generalizată poate apărea în trei eventualităţi:
- peritonită care survine în primele 24-48 ore de la debutul crizei apendiculare, când
leziunea este de tip perforator; clinic se manifestă printr-o durere violentă în fosa
iliacă dreaptă, urmată de instalarea semnelor caracteristice peritonitei.
- peritonita generalizată în 2 timp dupa o criză apendiculară, cu sau fără tratament,
semnele clinice se ameliorează, urmează reapariţia fenomenelor datorită unei
perforatii a unui apendice aparent vindecat, precipitat de un efort sau administrat de
purgativ
- peritonita generalizată în 3 timp având următoarea succesiune: apendicită acută cu
plastron-formarea abcesului-deschiderea acestuia în cavitatea peritoneală; fiecare din
aceste secvenţe sunt separate una de cealaltă prin intervale variabile de timp şi cu
simptomatologia caracteristică.
Forme clinice după sediu:
a) Apendicita acută retrocecală - durerea are sediul lombar sau lomboabdominal,
iar fosa iliacă dreaptă este de cele mai multe ori nedureroasă, la acesta adăugându-se
semne urinare sau genitale: disurie, hematurie, de multe ori greu de diferenţiat de o
colică renală.
b) Apendicita acută pelviană- durerile sunt cu iradiere spre organele genitale şi
coapsă, se întâlnesc în special la femei tinere, pot fi confundate cu afecţiuni genitale şi
urinare.
c) Apendicita acută subhepatică - imită tabloul unei colecistite acute. Este mai
frecventă la copii din cauza poziţiei mai înalte a cecului şi a apendicelui.
d) Apendicita acută în sacul herniar - mai frecvent în herniile inghinale în care
conţinutul sacului e format din cec şi apendice; se poate confunda cu strangularea
herniară.
7. Diagnosticul diferenţial - trebuie făcut cu colica hepatică, colica nefritică,
inflamatii ale organelor genitale feminine, infectii urinare, ulcer in criză dureroasă iar
în cazul plastronului cu tumori ale fosei iliace drepte.
8. Tratamentul – apendicita acută are un singur tratament apendicectomia de
urgenţă. Dacă din diferite motive (transport, imposibilitate de urgenţă a operaţiei) nu
se poate interveni imediat, pentru o scurtă perioadă până la operaţie se aplică pungi de
gheaţă pe regiunea iliacă dreaptă şi se administrează calmante (bolnavul nu va fi
alimentat; nu i se va face clismă). Dacă intervenţia chirurgicală se amână din lipsa
unui diagnostic cert, nu se vor administra calmante, deoarece acestea maschează
evoluţia bolii. Se poate administra perfuzie litică: Atropină, Xilină, Papaverină
(bolnavul va ingera numai lichide). Dacă apendicita acută s-a complicat de la început
cu peritonită generalizată, fără a mai trece prin stadiul de la plastron apendicular, se
intervine cu maximă urgenţă, se absoarbe lichidul peritoneal, se face apendicectomie,
se spală cavitatea peritoneală, se drenează cu 2-3 tuburi de dren.
Pentru astfel de bolnavi, ce se află deseori într-o stare gravă de şoc toxico-
septic la care se mai adaugă şi şocul operator, se vor administra perfuzii cu soluţii
electrolitice, oxigenoterapie, vitaminoterapie etc. De cele mai multe ori vindecarea lor
depinde de ataşamentul şi de priceperea asistentei medicale. Apendicectomie nu se
face decât dacă e posibil tehnic.
Caz I

Date generale:
F.O: 28453 / 730
Nume şi prenume: C.C.
Data naşterii: 16.10.1999
Vârstă: 13 ani
Domiciliu: Vinatori , Jud: Neamt
Religie: ortodoxă
Sex: Masculin
Naţionalitate: română (etnie - rroma)
Limba vorbită: română
Profesia: elev , in clasa a VI –a la Scoala Generala din Vinatori , Neamt.
Condiţii de viaţă: din relatarile familiei am aflat ca pacientul locuieste intr-o casa de
chirpici impreuna cu parintii si cu cei 7 frati ai sai.
A.H.C: fara importanta
A.P.P: nu prezintă
A.P.F: nu prezinta
Alergii: nu se stie alergic
Data internării: 01.10.2012
Data externării: 08.10.2012
Diagnostic medical: Apendicită Acută
Motivele internării: dureri abdominale, vărsături, inapetenţă, greata.
Istoricul bolii: debut afirmativ în urmă cu 2 zile pacientul acuză dureri abdominale,
inapetenţă, greţuri, simptome care se accentuează motiv pentru care se adresează
serviciului de Chirurgie Infantilă.
Examen local:-la palpare: durere vie în fosa iliacă dreaptă, semnul Blumberg prezent.
- la inspecţie: abdomen normal conformat de volum, mobil cu mişcări respiratorii.
Observare iniţială: - P = 68 p/min
- T.A. =100/60 mmHg
- R = 19 r/min
- T = 37°C
- Î = 1,46 m
- G = 40 kg
- alimentaţia: apetit diminuat, inapetenta, greata
- somn: a dormit 4-5 ore in cursul nopţii
- eliminări: varsaturi
- diureza: 800ml
- durere: durere vie în fosa iliacă dreaptă, dureri abdominale
Examene de laborator
Valori obţinute Valori normale

leucocite = 15000/mm3 leucocite = 4200-8000/mm3

eritrocite = 4,4 mil/mm3 eritrocite = 4,2 - 4,8 mil/mm3

hemoglobină = 13,2 g/100 ml hemoglobină = 13+2g/100 ml


uree = 0,25 g % uree = 0,20 - 0,40g %
creatinină = 0,61 mg % creatinină = 0,6 - 1,20 mg %

TQ = 14 s INR , APTT TQ = 12 -16 s IP = 85 -100 % ,


TH = 130 s IP = 100 % TH = 90 -150 s 60 -120 %

Sumar urină: Sumar urină:

albumine = absent albumine = absent


leucocite = prezent leucocite = absent

hematii = rare hematii = absent


Tratament instituit: - Cefotaxim 1 g/zi i.m.
- Algocalmin 1 f/zi i.m.
- Metoclopramid ¼ f/zi i.m.
- Ser glucozat 5% 500ml i.v.
- Ser fiziologic 0.9% 500 ml i.v.
Pe data de 02.10.2012 sub anestezie generală s-a intervenit chirurgical
practicându-se: - apendicectomie si drenaj.
Preoperator – pacientul a prezentat dependenţă la nivelul următoarelor nevoi:
1. Nevoia de evita pericolele.
2. Nevoia de a comunica.
3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata.
4. Nevoia de a elimina.
5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre.
Nevoi Probleme Obiective
Pacientul să prezinte o ameliorare a
N1 a.Durere. durerii.
b.Anxietate. Pacientul sa nu mai prezinte
anxietate.
Pacientul să comunice adecvat la
N2 Comunicare ineficientă la nivel nivel afectiv cu personalul medical
afectiv. şi cu ceilalţi pacienţi.
Pacientul să se conformeze
N3 Restricţie alimentară. restrictiei alimentare.
Pacientul să prezinte o diminuare
N4 Vărsături. a vărsăturii.
Pacientul sa prezinte tegumente
N5 Carenta de igiena curate.

1. Nevoia de a evita pericolele.


P1 = durere.
E1 = proces inflamator.
S1= facies crispat , stare de disconfort.
O1 = pacientul să prezinte o ameliorare a durerii.
P2 = anxietate.
E2 = mediul spitalicesc.
S2 = inchidere in sine,neliniste ,apatie.
O2 = pacientul să nu mai prezinte anxietate.
Intervenţii cu rol propriu:
- am asigurat un mediu ambiant fără zgomot, în semiobscuritate şi bine aerisit;
- am linistit pacientul cu privire la starea sa;
- am aplicat punga cu gheata pe abdomen pentru diminuarea durerii;
- am distras atenţia pacientului de la durere oferindu-i cărţi, reviste, T.V;
- am identificat caracterul durerii si intensitatea acesteia ;
- am monitorizat functiile vitale si le-am notat in F.O;
- am susţinut pacientul moral, am explicat necesitatea intervenţiei chirurgicale şi în
ce constă aceasta, atât lui cât şi aparţinătorilor;
Intervenţii cu rol delegat:
- am administrat la indicaţia medicului: - Algocalmin ½ f/zi i.m.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul prezintă o
amelioare a durerii si nu mai prezinta anxietate.
2. Nevoia de a comunica.
P = comunicare inficentă la nivel afectiv.
E = mediul spitalicesc (varsta).
S = frică, apatie, nelinişte.
O = pacientul să comunice cu personalul medical şi cu ceilalţi pacienţi.
Intervenţii cu rol propriu:
- am familarizat pacientul cu mediul spitalicesc, cu copiii care au suferit interventia
chirurgicala;
- am încercat să câştig încrederea pacientului, respectand voinţele sale, si am folosit
un limbaj pe înţelesul lui, pe un ton calm;
- am asigurat legătura pacientului cu familia prin vizite repetate;
- am discutat cu pacientul şi cu aparţinătorii săi despre evoluţia bolii şi intervenţia
chirurgicală;
- am creat un climat de încredere şi cooperare între pacient şi echipa de îngrijire.
- am cerut consimtamantul informat parintilor pentru orice tehnica si interventiei
chirurgicale;
- m- am asigurat ca a inteles corect mesajul transmis.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu pacientul comunică cu
personalul medical şi cu ceilalţi pacienţi.
3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata.
P = restricţie alimetară.
E = intervenţie chirurgicala.
S = slăbiciune, agitaţie, epuizare .
O = pacientul sa se conformeze restrictiei alimentare.
Intervenţii cu rol propriu:
- am explicat pacientului şi aparţinătorilor necesitatea acestei restricţii alimentare
din cauza interventiei chirurgicale;
- l-am informat că după intervenţia chirurgicală alimentaţia se va relua treptat;
- am încercat să distrag atenţia pacientului de la mâncare;
- am explicat pacientului ca alimentatia din preziua interventiei trebuie sa fie usor
digerabila, seara nu mai mananca, eventual primeste o cana cu ceai, paine prajita
si branza de vaci;
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat pev.: - soluţie NaCl 0,9% 500 ml/zi .
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul respectă
regimul alimentar preoperator impus.
4. Nevoia de a elimina.
P = vărsături.
E = proces inflamator.
S = paloare, disconfort, slăbiciune.
O = pacientul să prezinte o diminuare a vărsăturii.
Intervenţii cu rol propriu:
- am liniştit pacientul din punct de vedere psihic spunându-i că starea sa se va
ameliora;
- am protejat lenjeria de pat cu muşama si aleza;
- am aerisit salonul;
- în timpul vărsăturii am aşezat pacientul în decubit dorsal cu capul într-o parte la
marginea patului pentru a-i capta mai uşor lichidul de vărsătură;
- am ajutat pacientul în timpul vărsăturii păstrand produsul eliminat;
- am notat cantitatea ,aspectul ,culoarea, volumul , consistenta varsaturii in FO.
- i-am oferit un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură;
- am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative si am notat in F.O
- am anuntat medicul pentru orice modificare in starea sa;
Interventii cu rol delegat:
- la indicatia medicului am administrat: - Metoclopramid ¼ f/zi i.m.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul
prezintă o diminuare a vărsăturii.
5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre
P = carenta de igiena
E = mediul social
S = tegumente neingrijite, murdare
O = pacientul sa prezinte tegumente curate.
Interventii cu rol propriu:
- am discutat cu pacientul pentru a-si recapata increderea in sine;
- l-am incurajat , ridicandu-i moralul;
- am insotit pacientul la grupul sanitar (toaleta) , unde l-am ajutat sa-si efectueze
toaleta pe regiuni ;
- i-am oferit lenjerie curata ,uscata , lejera si usor de imbracat;
- am pregatit psihic pacientul explicandu-i fiecare tehnica de ingrijire in vederea
pregatirii interventiei chirurgicale;
Evaluare: - in urma ingrijirilor acordate cu rol propriu pacientul prezinta tegumente
curate si este pregatit pentru interventia chirurgicala.
Evaluare preoperatorie

Pacientul C.C. in varsta de13 ani in data de 01.10.2012 se prezinta in Secţia


Chirurgie Infantila cu urmatoarele semne si simptome : dureri abdominale, varsaturi,
inapetenta, greata. Este internat pentru investigatii si diagnostic.
In urma investigatiilor clinice si paraclinice i s-a pus diagnosticul de Apendicita
acuta si sa decis ca in data de 02.10.2012 sa se intervine chirurgical sub anestezie
generală practicându-se apendicectomie si drenaj.
Preoperator pacientul a fost dependent de urmatoarele nevoi : nevoia de evita
pericolele, nevoia de a comunica, nevoia de a se alimenta şi hidrata, nevoia de a
elimina, nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre.
In urma interventiilor cu rol propriu si delegat, pacientul a prezentat o
ameliorare a durerii si o diminuare a varsaturilor, nu a mai prezentat anxietate, a
comunicat eficient, a respectat regimul alimentar impus?, a prezentat tegumente si
mucoase curate si integre. I s-a instituit tratament cu : Algocalmin 1 f/zi i.m.,
Metoclopramid ¼ f/zi i.m., ser fiziologic 0.9% 500 ml i.v. A fost pregatit preoperator
din punct de vedere psihic si fizic pentru interventia chirurgicala.
In data de 02.10.2012 s-a intervenit chirurgical practicandu-se apendicectomie
si drenaj sub anestezie generala.
Plan de ingrijire postoperator
Observare initiala: TA= 100/60mmHg, P=68p/min, R=19/min, T=37 °C.
Tranzit intestinal: absent gaze si materii fecale

Diureza: în punga colectoare, în momentul preluării fiind de aproximativ 1200 ml

Tegumente: normal colorate, plaga chirurgicala

Pansamentul: este bine fixat, curat, localizat în regiunea abdominala (flanc drept)

Postoperator - pacientul prezintă dependenţă la nivelul următoarelor nevoi:


1. Nevoia de a evita pericolele.
2. Nevoia de a se alimenta si hidrata.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre.
5. Nevoia de a învăţa.
Nevoi Problemă Obiective

N1 a.Risc de complicatii a.Pacientul să beneficeze de un mediu de


si infectii siguranţă, fără risc de complicaţii si infectii
nosocomiale nosocomiale.
b.Durere. b.Pacientul să prezinte o diminuare a durerei.
Regim alimentar Pacientul să respecte regimul alimentar
N2 impus. impus.

N3 Vărsături. Pacientul să nu mai prezinte vărsături.


Pacientul sa prezinte evolutie favorabila a
N4 Plaga operatorie plagii.
Cunoştinţe Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe despre
N5 insuficente. boala sa.

1.Nevoia de a evita pericolele.


P1 = risc de complicatii si infectii nosocomiale
E1 = plagă chirurgicală.
S1= poisibile infectii(abcese,granulom de fir,peritonite ,septicemii)
O1 = pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă, fără risc de complicatii
si infectii nosocomiale.
P2 = durere.
E2 = interventie chirurgicală.
S2 = facies crispat, disconfort.
O2 = pacientul să prezinte o diminuare a durerii.
Intervenţii cu rol propriu:
- am asigurat condiţii favorabile procesului de îngrijire: lenjerie de pat curată, salon
curat, aerisit;
- am laut masuri de evitare a transmiterii infectiilor nosocomiale (respectarea
riguroasa a principiilor de asepsie si antisepsie, antibioticoterapie, asigurarea
circuitelor corespunzatoare (rufe murdare,rufe curate,vizitatori,personal
medical,alimente),respectarea principiilor de igiena individuala si
colectiva,utilizarea de compartimente total separate pentru pacientii septici si
aseptici) ;
- am schimbat zilnic pansamentul în condiţii de asepsie pentru a evita apariţia
complicaţiilor (peritonite postoperatorii tardive, abcese
intraperitoneale,granuloame de corp strain, infectii urinare,septicemii, infectii ale
pielii,infectii peritoneale,pneumopatii nosocomiale, infectii secundare);
- i-am recomandat pacientului sa faca miscari limitate pentru a nu agrava durerea;
- am monitorizat functiile vitale si le-am notat in FO.
- am asigurat necesarul de lichide pe 24 h facand bilantul ingesta-excreta.
- am explicat pacientului să nu desfacă pansamentul, deoarece există risc de infecţie
şi complicaţii la nivelul plăgii chirurgicale;
- am încurajat pacientul să declare durerea şi orice simptom care apare;
- am rugat pacientul ca în timpul deplasărilor sale la toaletă, la sala de mese să-şi
susţină pansametul plăgii chirurgicale cu mâna pentru a diminua durerea;
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat: - Algocalmin ½ f /zi i.m.;
- Cefotaxim 1g/zi i.m.
Evaluare: - in urma ingrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul a
beneficiat de un mediu de siguranţă fără infecţii şi complicaţii pentru că au fost
respectate regulile de asepsie şi antisepsie, prezentand o diminuare a durerii.
2. Nevoia de a se alimenta si hidrata.
P = regim alimentar impus.
E = intervenţie chirurgicala.
S = slăbiciune, paliditate.
O = pacientul să respecte regimul alimentar impus.
Intervenţii cu rol propriu:
- în primele zile postoperator am ajutat pacientul să se alimenteze, servindu-i masa
la pat;
- postoperator am supravegheat pacientul în permanenţă ori de câte ori este nevoie
umezindu-i buzele pacientului cu o compresă;
- am explicat pacientului şi aparţinătorilor importanţa respectării reg. alimentar ;
- în ziua intervenţiei chirurgicale - restricţie alimentară, hidratarea a fost facuta
parenteral;
- în ziua 1 postoperator pacientul a consumat ceaiuri neîndulcite şi iaurt;
- în ziua a doua pacientul si-a completat treptat dieta pentru a favoriza şi menţine un
trazit normal cu supe strecurate, iaurt, branza de vaci ;
- din a 3 zi , dupa reluarea tranzitului intestinal, a urmat dieta cu gratar sau carne
fiarta slaba, ou fiert , paine uscata, banane.
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat pev: - Glucoza 5% 500ml
- NaCl 0,9% 500 ml
Evaluare: - in urma ingrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul a
respectat regimul alimentar postoperator şi a înţeles importanţa şi necesitatea
acestuia.
3. Nevoia de a elimina.
P = vărsături.
E = anestezie generală.
S = paloare, slabiciune, disconfort.
O = pacientul să nu mai prezinte vărsături.
Intervenţii cu rol propriu:
- am liniştit pacientul din punct de vedere psihic.
- am protejat lenjeria de pat cu muşama şi traversă.
- am aerisit salonul.
- am aşezat pacientul în decubit dorsal stâng cu capul într-o parte, aproape de
marginea patului pentru a-i capta mai uşor lichidul de vărsătură.
- în timpul vărsăturii am ţinut cu o mână tăviţa , iar cu cealaltă mână am susţinut
capul pacientului.
- am explicat pacientului să-şi protejeze plaga operatorie prin compresiune cu mâna
în timpul efortului de vărsătură.
- după vărsătură am ajutat pacientul să-şi clătească gura oferindu-i un pahar cu apă.
- am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative si le-am notat in F.O.
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat pev: - Metoclopramid ¼ f/12 ore .
- NaCl 0,9% 500 ml .
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul nu mai
prezintă vărsături
4. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre
P = plaga operatorie.
E = interventie chirurgicala.
S = discontinuitatea tegumentelor, drenaj.
O = pacientul sa prezinte o evolutie favorabila a plagii.
Interventii cu rol propriu:
- am discutat cu pacientul pentru a-si recapata increderea in sine, ridicandu-i moralul
si incurajandu-l;
- am pregatit psihic pacientul , in vederea oricarei tehnici de ingrijire;
- am insotit pacientul la grupul sanitar (toaleta) , unde l-am ajutat sa-si efectueze
toaleta partiala ;
- am protejat patul cu musama si aleza;
- am urmarit zilnic evolutia plagii si aspectul pansamentului;
- am respectat conditiile de asepsie si antisepsie in efectuare pansamentului;
- am apreciat aspectul secretiilor exteriorizate pe tubul de dren, culoarea si
temperatura tegumentelor si le-am notat in FO.
- am explicat pacientului ca va fi pansat in fiecare zi, iar tubul de dren va fi scos
cand nu vor mai exista secretii.
Evaluare: - in urma ingrijirilor acordate cu rol propriu pacientul a prezentat o
evolutie spre cicatrizare a plagii operatorii
5. Nevoia de a învăţa.
P = cunoştinţe insuficente.
E = lipsa informatiilor (vârsta).
S = intrebari frecvente.
O = pacientul să acumuleze noi cunoştinţe despre boala sa.
Intervenţii cu rol propriu:
- am indentificat prin diferite discuţii, nivelul de cunoştinţe al pacientului;
- am conştientizat pacientul şi aparţinătorii cu privire la importanţa cunoaşterii bolii
pentru a putea evita riscurile şi complicaţiile,cât şi rolul important care îi revine
îngrijirii igienice şi respectării regimului alimentar;
- i-am explicat în ce constă regimul alimentar postoperator informand în acest sens
şi aparţinătorii;
- l-am sfătuit să evite eforturile fizice prelungite;
- am verificat dacă a înţeles corect mesajul transmis;
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu pacientul a acumulat noi
cunoştinţe despre boala sa.
Evaluare postoperatorie

Pacientul C.C. in varsta de 13 ani este adus de la serviciul de Anestezie si


Terapie Intensiva la ora 12 în salon pentru a i se acorda îngrijiri postoperatorii.
Intervenţia chirurgicală a decurs normal fără complicaţii.
Postoperator pacientul a prezentat urmatoarele probleme: varsaturi, dureri
abdominale, greata, dificultate in autoingrijire, regim alimentar impus, risc de
complicatii si infectii nosocomiale.
În urma îngrijirilor acordate cu rol propriu şi delegat pacientul este echilibrat
hidroelectrolitic, functiile vitale sunt in limite fiziologice, prezintă o evoluţie normală
a plăgii spre cicatrizare, prezinta tegumente curate, nu mai prezinta varsaturi, a inteles
si a urmat necesitatea si importanta regimului postoperator, nu a prezentat complicatii.
I s-a instituit tratament cu: Cefotaxim 1g/zi i.m., Algocalmin 1f/zi i.m.,
Metoclopramid ¼ f/zi i.m., Ser glucozat 5% 500ml i.v., Ser fiziologic 0.9% 500ml i.v.
Tubul de dren a fost extras in ziua a 4-a, plaga chirurgicala s-a cicatrizat in timp
de 5 zile cand au fost scoase si firele de sutura.
Evaluare finală
Pacientul C.C. in varsta de13 ani in data de 01.10.2012 se prezinta in Secţia
Chirurgie Infantila cu urmatoarele semne si simptome : dureri abdominale, varsaturi,
inapetenta, greata. Este internat pentru investigatii si diagnostic. In urma
investigatiilor clinice si paraclinice i s-a pus diagnosticul de Apendicita acuta si sa
decis ca in data de 02.10.2012 sa se intervine chirurgical sub anestezie generală
practicându-se apendicectomie si drenaj.
Preoperator pacientul a fost pregatit din puct de vedere psihic si fizic pentru
interventia chirurgicala. In data de 02.10.2012 s-a intervenit chirurgical sub anestezie
generală practicându-se apendicectomie si drenaj. Intervenţia chirurgicală a decurs
normal fără complicaţii.
Pe perioada spitalizarii pacientul a urmat tratament cu : Cefotaxim 1 g/zi i.m.,
Algocalmin 1 f/zi i.m., Metoclopramid ¼ f/zi i.m., Ser glucozat 5% 500ml i.v.,
Ser fiziologic 0.9% 500 ml i.v.

În urma îngrijirilor acordate cu rol propriu şi delegat pacientul a prezentat o evolutie


favorabila şi s-a externat pe data de 08.10.2012 cu următoarele recomandări :
− să păstreze pansamentul uscat timp de 5 zile, după care se îndepărtează.
− respectarea regimului dietetic.
− repaus fizic timp de 30 de zile.
− control la nevoie în caz de durerii abdominale, febră.
Caz II

Date generale:
F.O. : 28923 / 763
Numele şi prenumele: P.A.
Data nasterii : 09.09.2001
Domiciliu: Piatra - Neamt; Jud: Neamţ
Vârsta: 11 ani
Sex: Masculin
Religia: ortodoxă
Naţionalitate: română
Ocupaţia: elev
Nivel de educare şi informare: elev in clasa a V-a al Scolii Generale din P.N.
Data internării: 03.10.2012
Data externării: 09.10.2012
Diagnostic medical: Apendicită Acută
Motivul internării: dureri abdominale, inapetenţă, vărsături, greata
AHC: fără importanţă
APF: nu prezinta
APP: nu prezinta
Alergii: nu se ştie alergic
Istoricul bolii: de aproximativ 3 zile pacientul acuză dureri abdominale, greţuri,
inapetenţă, ceea ce îl determină să se prezinte pe secţia Chirurgie Infantilă a Spitalului
Jud: Neamţ.
Obişnuinţe de viaţă: nu consumă alcool, drog, cafea, tutun
Examen local:-la palpare: durere vie în fosa iliacă dreaptă, semnul Blumberg prezent.
- la inspecţie: abdomen normal conformat de volum, mobil cu mişcări respiratorii.
Observare iniţială: - P = 72 p/min
- T.A. = 110/60 mmHg
- T = 38,5°C
- R = 20 r/min
- Î = 1,37 m
- G = 35 kg
- alimentaţia: apetit diminuat, greata, inapetenta
- somn: a dormit 5 ore in cursul noptii
- eliminări: varsaturi
- diureza: 700ml
- durere: durere vie in fosa iliaca dreapta, dureri abdominale
Examene de laborator
Valori obţinute Valori normale

L = 14500 mm³ L = 4200-8000 mm³


Hb = 13,7 g % Hb = 12-14 g %
Ht = 39,7 g % Ht = 46±6 g %

TQ = 15 s INR , APTT TQ = 12 -16 s IP = 85 -100 % ,


TH = 120 s IP = 90 % TH = 90 -150 s 60 -120 %
Sumar urină: Sumar urină:

leucocite = prezent leucocite = absent


hematii = rare hematii = absent
albumine = absent albumine = absent

Tratament instituit: - Cefotaxim 1 g/zi i.m.


- Algocalmin 1 f/zi i.m.
- Metoclopramid ¼ f/zi i.m.
- Ser glucozat 5% 500ml i.v.
- Ser fiziologic 0,9 % 500 ml i.v.
Pe data de 04.10.2012 sub anestezie generală s-a practicat următoarele
intervenţii chirurgicale: - apendicectomie si drenaj.
Preoperator - pacientul a prezentat dependenţă la nivelul următoarelor nevoi:
1. Nevoia de a evita pericolele.
2. Nevoia de a comunica.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale.
5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre.

Nevoi Probleme Obiective

Pacientul să prezinte o ameliorarea a


N1 Durere. durerii.
Comunicare ineficentă la Pacientul să comunice cu personalul
N2 nivel afectiv. medical şi cu ceilalţi pacienţi.
Pacientul să prezinte o diminuare a
N3 Vărsături. vărsăturii.

Pacientul să prezinte o temperatură a


N4 Hipertermie. corpului în limite normale.

Dificultate in Pacientul sa prezinte tegumente curate.


N5 autoingrijire.

1. Nevoia de a evita pericolele.


P = durere.
E = proces inflamator.
S = facies crispat, agitaţie, stare de disconfort.
O = pacientul să prezinte o ameliorare a durerii.
Intervenţii cu rol propriu:
- am susţinut pacientul moral, explicand necesitatea intervenţiei chirurgicale şi în ce
constă aceasta, atât lui cât şi aparţinătorilor;
- am laut masuri de evitare a transmiterii infectiilor nosocomiale (respectarea
riguroasa a principiilor de asepsie si antisepsie, antibioticoterapie, asigurarea
circuitelor corespunzatoare (rufe murdare, rufe curate,vizitatori,personal
medical,alimente),respectarea principiilor de igiena individuala si
colectiva,utilizarea de compartimente total separate pentru pacientii septici si
aseptici);
- am explicat pacientului necesitatea repausului la pat, recomandand acestuia
să-şi găsească o poziţie antalgică;
- am aplicat punga cu gheata pe abdomen;
- am antrenat bolnavul în discuţii cu alţi pacienţi care au suferit intervenţia
chirurgicală;
- am distras atenţia pacientului de la durere oferindu-i cărţii, T.V., reviste;
- am fixat atenţia pe alte probleme decât ale durerii;
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat : - Algocalmin 1f /zi i.m.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul a
prezentat o ameliorare a durerii.
2. Nevoia de a comunica.
P = comunicare ineficientă la nivel afectiv.
E = mediul spitalicesc (vârsta).
S = agitatie, frica, anxietate.
O = pacientul să comunice cu personalul medical şi cu ceilalţi pacienţi.
Intervenţii cu rol propriu:
- am încercat să câştig încrederea pacientului, folosind un limbaj pe înţelesul
lui, pe un ton calm;
- am creat un climat de incredere si cooperare intre pacient si echipa de
ingrijire;
- am prezentat pacientului copii care au suferit intervenţia chirurgicală;
- am asigurat legătura pacientului cu familia prin vizite repetate;
- am discutat cu pacientul şi cu aparţinătorii săi despre evoluţia bolii şi
intervenţia chirurgicală;
- am cerut consimtamantul informat parintilor pentru orice tehnica si
interventiei chirurgicale;
- m -am asigurat ca a inteles corect mesajul transmis;
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu pacientul a comunicat cu
personalul medical şi cu ceilalţi pacienţi.
3. Nevoia de a elimina.
P = vărsături.
E = procesul inflamator.
S = paloare, disconfort, slăbiciune.
O = pacientul să prezinte o diminuare a vărsăturii.
Intervenţii cu rol propriu:
- am liniştit pacientul din punct de vedere psihic.
- am aşezat pacientul în poziţie semişezând cu capul într-o parte, fixand
muşamaua şi aleza la gâtul pacientului;
- în timpul vărsăturii am ţinut cu o mână tăviţa , iar cu cealaltă am susţinut
capul pacientului, după vărsătură oferindu-i pacientului un pahar cu apă
pentru a-şi clăti gura;
- pentru a atenua greaţa am recomandat pacientului să inspire profund;
- am notat cantitatea, aspectul, culoarea,volumul,consistenta varsaturii in FO.
- am monitorizat functiile vitale si vegetative;
- am anuntat medicul pentru orice schimbare sau modificare in starea sa;
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat pev: - Metoclopramid ¼ f/12ore
- NaCl 0,9% 500 ml
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul a
prezentat o diminuare a vărsăturii.
4. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului în limite normale
P = hipertermie (38,5°C) .
E = intervenţie chirurgicala.
S = tegumente calde, umede, roşii.
O = pacientul să prezinte o temperatură a corpului în limite normale.
Intervenţii cu rol propriu:
- am combatut febra prin împachetări în cearşafuri umede, schimbate din 5 în
5 minute;
- am îmbracat pacientul cu lenjerie de corp lejeră care să evite
supraîncălzirea, aceasta va fi schimbată ori de câte ori este nevoie;
- am monitorizat temperatura de mai multe ori pe zi si am notat-o in FT.
- am aplicat comprese reci pe frunte;
- am monitorizat functiile vitale si vegetative si le-am notat in FO.
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat : - Algocalmin 1f /zi i.m.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul a
prezentat temperatura corpului în limite normale.
5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre
P = dificultate in autoingrijire .
E = pregatirea interventiei chirurgicale.
S = carenta de igiena.
O = pacientul sa prezinte tegumente curate.
Interventii cu rol propriu:
- am pregatit psihic pacientul , in vederea oricarei tehnici de ingrijire;
- am discutat cu pacientul pentru a-si recapata increderea in sine;
- l-am incurajat ,ridicandu-i moralul;
- am insotit pacientul la grupul sanitar (toaleta) , unde l-am ajut sa-si efectueze
toaleta partiala pe regiuni;
- i-am oferit schimburi curate ,uscate , lejere si usor de imbracat;
- am monitorizat functiile vitale si vegetative si le-am notat in FO. ;
Evaluare: - in urma ingrijirilor acordate cu rol propriu pacientul a prezentat
tegumente curate.

Evaluare preoperatorie
Pacientul P.A. in varsta de 11 ani este internat in Secţia Chirurgie Infantilă pe
data de 03.10.2012 cu urmatoarele semne si simptome: dureri abdominale, varsaturi ,
inapetenta, greata, iar pe data de 04.10.2012 se intervine chirurgical sub anestezie
generala practicandu-se apendicectomie si drenaj.
In vederea efectuarii interventiei chirurgicale , pacientul a avut nevoie de o
pregatire preoperatorie. Aceasta consta intr-o pregatire compusa dintr-un regim
alimentar usor digerabil in preziua interventiei. I s-a interzis alimentatia in dimineata
zilei urmatoare si i efectuat o toaleta generala , apoi una locala mai riguroasa.
Din punct de vedere psihic pacientul a fost informat de catre medic despre
necesitatea interveniei chirurgicale, am cerut apartinatorilor consimtamantul
informat si am efectuat urmatoarele interventii: am furnizat informatii sumare
privind interventia chirurgicala , am incurajat pacientul punandu-l in contact cu
convalescentii care au o evolutie buna, i-am asigurat legatura cu apartinatorii.
In urma ingrijirilor acordate pacientul este pregatit pentru interventia
chirurgicala. In data de 04.10.2012 se intervine chirurgical practicandu-se
apendicectomie si drenaj sub anestezie generala.
Plan de ingrijire postoperator
Observare initiala: TA = 110/60 mmHg, P = 72 p/min, R = 20 r/min, T = 38,5°C.
Tranzit intestinal: absent gaze si materii fecale.

Diureza: în punga colectoare, în momentul preluării fiind de aproximativ 1000 ml

Tegumente: normal colorate, incizie.

Pansamentul: este bine fixat, curat, localizat în regiunea abdominala.

Postoperator – pacientul prezinta dependenta la nivelul urmatoarelor nevoi:


1. Nevoia de a se alimenta si hidrata.
2. Nevoia de a evita pericolele.
3. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre.
4. Nevoia de a elimina.
5. Nevoia de a invata.
Nevoi Probleme Obiective

Pacienul să respecte regimul alimentar


N1 Restricţie alimentară. impus.
Pacientul să prezinte o ameliorare a
N2 Durere. durerii.
Pacientul sa prezinte evolutie
N3 Plaga operatorie favorabila a plagii.
Pacientul sa prezinte o diminuare a
N4 Varsaturi varsaturii .

Cunoştinţe insuficente Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe


N5 despre boala sa. despre boala sa.

1. Nevoia de a se alimenta şi hidrata.


P = restricţie alimentară .
E = intervenţie chirurgicala.
S = senzaţie de foame, sete, slabiciune.
O = pacientul să respecte regimul alimentar impus.
Intervenţii cu rol propriu:
- am supravegheat pacientul în permanenţă ori de câte ori a fost nevoie
umezindu-i buzele cu o compresă;
- în ziua intervenţiei chirurgicale , hidratarea s-a facut parenteral;
- am explicat pacientului si apartinatorilor importanta respectarii regimului
impus;
- în ziua 1 postoperator pacientul a consumat ceaiuri neîndulcite şi iaurt;
- în ziua a doua postoperator pacientul şi -a completat treptat dieta pentru a
favoriza şi menţine un trazit normal cu iaurt, branza de vaci,supe strecurate ;
- incepand din a 3 zi, dupa reluarea tranzitului intestinal pacientul a urmat
dieta cu gratar, paine uscata , ou fiert, banane.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu pacientul a respectat regimul
alimentar impus.
2. Nevoia de a evita pericolele.
P = durere.
E = plaga chirurgicala.
S = facies crispat, disconfort, slabiciune.
O = pacientul să prezinte o diminuare a durerii.
Intervenţii cu rol propriu:
- am susţinut pacientul moral şi am explicat familiei că este normal prezenţa
durerii;
- am supravegheat pacientul, l-am aşezat într-o poziţie antalgica, am verificat
lenjeria patului să fie cât mai comodă şi curată;
- am schimbat zilnic pansamentul in conditii de asepsie pentru a evita aparitia
complicatiilor;
- am recomandat pacientului să practice tehnici de relaxare prin fixarea
atenţiei pe alte probleme decât ale durerii;
- pentru diminuarea durerii am ajutat pacientul în activităţiile zilnice:
alimentaţie, hidratare, igienă şi progresiv am lasat pacientul să le
îndeplinescă singur;
- am monitorizat functiile vitale si le-am notat in FO.
- am incurajat pacientul sa declare durerea si orice simptom care apare;
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat : - Algocalmin 1f /zi i.m.
- Cefotaxim 1g/zi i.m.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul a prezentat
o ameliorare a durerii.
3. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre
P = plaga operatorie.
E = interventie chirurgicala.
S = discontinuitatea tegumentelor, drenaj.
O = pacientul sa prezinte o evolutie favorabila a plagii.
Interventii cu rol propriu:
- am discutat cu pacientul pentru a-si recapata increderea in sine, ridicandu-i moralul
si incurajandu-l;
- am pregatit psihic pacientul , in vederea oricarei tehnici de ingrijire;
- am insotit pacientul la grupul sanitar (toaleta) , unde l-am ajutat sa-si efectueze
toaleta partiala ;
- am protejat patul cu musama si aleza;
- am urmarit zilnic evolutia plagii si aspectul pansamentului;
- am respectat conditiile de asepsie si antisepsie in efectuare pansamentului;
- am apreciat aspectul secretiilor exteriorizate pe tubul de dren, culoarea si
temperatura tegumentelor si le-am notat in FT.
- am explicat pacientului ca va fi pansat in fiecare zi, iar tubul de dren va fi scos
cand nu vor mai exista secretii.
Evaluare: - in urma ingrijirilor acordate cu rol propriu pacientul a prezentat o
evolutie spre cicatrizare a plagii operatorii
4. Nevoia de a elimina
P = vărsături.
E = proces inflamator.
S = paloare, disconfort, slăbiciune.
O = pacientul să prezinte o diminuare a vărsăturii.
Intervenţii cu rol propriu:
- am liniştit pacientul din punct de vedere psihic cu privire la starea sa ;
- am aşezat pacientul în poziţie semişezând cu capul într-o parte, fixand
muşamaua şi aleza la gâtul pacientului;
- în timpul vărsăturii am ţinut cu o mână tăviţa, iar cu cealaltă am susţinut
capul pacientului, după vărsătură am oferit pacientului un pahar cu apă
pentru a-şi clăti gura;
- pentru a atenua greaţa am recomandat pacientului să inspire profund;
- am notat cantitatea, aspectul, culoarea,volumul,consistenta varsaturii in FO.
- am monitorizat functiile vitale si vegetative;
- am anuntat medicul pentru orice schimbare sau modificare in starea sa;
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat pev.: - Metoclopramid ¼ f/12ore
- NaCl 0,9% 500 ml
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul a
prezentat o diminuare a vărsăturii.
5. Nevoia de a învăţa.
P = cunoştinţe insuficiente despre boala sa.
E = lipsa informatiilor (varsta).
S = intrebari frecvente.
O = pacientul să acumuleze noi cunoştinţe despre boala sa.
Intervenţii cu rol propriu :
- am identificat prin diferite discutii, nivelul de cunostinte al pacientului;
- am explorat nivelul de cunoştinţe al pacientului;
- am explicat în ce constă boala sa şi consecinţele acesteia;
- am explicat necesitatea repausului la pat şi a regimului alimentar impus
pentru vindecarea lui;
- am observat progresele pacientului în autoîngrijire;
- am constientizat pacientul si apartinatorii cu privire la importanta
cunoasterii bolii pentru a putea evita riscurile si complicatiile;
- am invatat pacientul sa respecte regimul alimentar la domiciliu si dupa
externare .
- am verificat dacă pacientul şi-a acumulat noile cunoştinţe;
- m-am asigurat ca a inteles corect mesajul transmis;
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu pacientul şi-a acumulat noile
cunoştinţe despre boala sa.

Evaluare postoperatorie
Pacientul P.A. in varsta de 11 ani este adus de la serviciul de Anestezie si
Terapie Intensiva la ora 10 în salon pentru a i se acorda îngrijiri postoperatorii.
Intervenţia chirurgicală a decurs normal fără complicaţii. Pacientul a prezentat
urmatoarele probleme: varsaturi, dureri abdominale, greata, dificultate in autoingrijire,
regim alimentar impus.
In urma ingrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacientul este echilibrat
hidroelectrolitic ,functiile vitale sunt in limite fiziologice, prezinta o evolutie normala
a plagii spre cicatrizare , prezinta tegumente curate, nu mai prezinta varsaturi, a
inteles si a urmat necesitatea si importanta regimului postoperator cu : iaurt, branza
de vaci, gratar, ou, paine uscata, banane.
Tubul de dren a fost extras in ziua a 5 -a, plaga chirurgicala s-a cicatrizat in
timp de 6 zile cand au fost scoase si firele de sutura.
Postoperator s-a instituit tratament cu: Cefotaxim 1g/zi i.m., Algocalmin
1f/zi i.m., Metoclopramid ¼ f/zi i.m., Ser glucozat 5% 500ml i.v., Ser fiziologic 0.9%
500ml i.v.

Evaluare finală
Pacientul P.A. în vârstă de 11 ani este internat in secţia de Chirurgie Infantilă a
Spitalului Jud: Neamţ pe data de 03.10.2012 si se externeaza in data de 09.10.2012
cu următoarele semne si simptome: dureri abdominale, vărsături, inapetenţă, greata.
Pe timpul spitalizării pacientul a beneficiat de următoarele investigaţii de
laborator: leucocite, eritrocite, hemoglobină, uree, creatinină , INR, TQ, TH,
şi sumar de urină. In urma investigatiilor clinice si paraclinice i s-a pus diagnosticul
de Apendicita Acuta. Pacientul a fost dependent de urmatoarele nevoi: Nevoia de a
evita pericolele, Nevoia de a se alimenta si hidrata, Nevoia de a-si pastra tegumentele
curate si integre, Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normle, Nevoia
de a invata.
Pe data de 04.10.2012 s-a efectuat apendicetomie sub anestezie generala; cu
evolutie preoperatorie favorabila.
Pe perioada spitalizarii s-a instituit tratament cu :
- Cefotaxim 1 g/zi i.m. - Ser glucozat 5% 500ml
- Algocalmin 1 f/zi i.m. - Ser fiziologic 0,9 % 500 ml i.v.
- Metoclopramid ¼ f/zi i.m
În urma îngrijirilor acordate cu rol propriu şi delegat starea pacientului s-a
ameliorat şi s-a externat pe data de 09.10.2012 cu următoarele recomandări la
domiciliu: - pacientul să păstreze pansamentul uscat timp de 5 zile, dupa care se
indeparteaza;
- respectarea regimului dietetic.
- repaus fizic timp de 30 de zile.
- control la nevoie în caz de dureri abdominale, febră.
În urma îngrijirilor acordate pacientul şi aparţinătorii sunt mulţumiţi de
serviciile medicale acordate.

Caz III
Date generale:
F.O. 28479/731
Numele şi prenumele: D.A.
Domiciliu: Rediu; Jud: Neamţ
Data nasterii: 15.03.2002
Vârsta: 10 ani
Sex: Feminin
Religia: ortodoxă
Ocupaţia: elevă
Nivel de educare şi informare: elevă in clasa a IV-a a Scolii Generale din Rediu.
Data internării: 30.09.2012
Data externării: 07.10.2012
Diagnostic medical: Apendicită Acută
Motivul internării: dureri abdominale, vărsături, inapetenţă, greata.
AHC: fără importanţă
APF: nu prezinta
APP: nu prezinta
Alergii: nu se ştie alergic
Istoricul bolii: debut afirmativ în urmă cu 2 zile pacienta acuză dureri abdominale,
inapetenţă, greţuri, simptome care se accentuează motiv pentru care se adresează
serviciului medical de pe Chirurgie Infantilă.
Obişnuinţe de viaţă: nu consumă alcool, drog, cafea.
Examen local:-la palpare: durere vie în fosa iliacă dreaptă, semnul Blumberg prezent.
- la inspecţie: abdomen normal conformat de volum, mobil cu mişcări respiratorii.
Observare iniţială: - P = 64 p/min
- T.A. = 90/60 mmHg
- T = 36,9 °C.
- R = 18 r/min
- Î = 1,35 m
- G = 32 kg
- alimentaţia: apetit diminuat, greata, inapetenta
- somn: a dormit 5-6 ore in cursul noptii
- eliminări: varsaturi
- diureză: 600ml
- durere: durere vie in fosa iliaca dreapta, dureri abdominale

Examen de laborator
Valori obţinute Valori normale

L = 11500 mm³ L = 4200-8000 mm³


Hb = 12 g % Hb = 12-14 g %
hemoglobină = 13,2 g/100 ml hemoglobină = 13+2g/100 ml

uree = 0,27 g % uree = 0,20-0,40g%

creatinină = 0,64 mg % creatinină = 0,6-1,20 mg%

TQ = 13 s INR , APTT TQ = 12 -16 s IP = 85 -100 % ,


TH = 140 s IP = 110 % TH = 90 -150 s 60 -120 %
Sumar urină: Sumar urină:
leucocite = prezent leucocite = absent

hematii = rare hematii = absent

albumine = absent albumine = absent

Tratament instituit: - Cefotaxim 1 g/zi i.m.


- Algocalmin 1 f/zi i.m.
- Metoclopramid ¼ f/zi i.m.
- Ser glucozat 5% 500ml i.v.
- Ser fiziologic 0, 9% 500 ml i.v.
Pe data de 01.10.2012 sub anestezie generală s-a intervenit chirurgical
practicându-se: - apendicectomie si drenaj.
Preoperator - pacienta a prezentat depentenţă la nivelul următoarelor nevoi:
1. Nevoia de evita pericolele.
2. Nevoia de a comunica.
3. Nevoia de a se alimenta şi hidratata.
4. Nevoia de a elimina.

Nevoi Probleme Obiective

Pacienta să prezinte o ameliorare a


N1 Durere. durerii.
Comunicare Pacienta să comunice adecvat la nivel
N2 ineficentă afectiv cu personalul medical şi cu
la nivel afectiv. ceilalţi pacienţi.
Pacienta să se conformeze regimului
N3 Restricţie alimentară. alimentar impus.
Pacienta să prezinte o diminuare a
N4 Vărsături. vărsăturii.

1. Nevoia de a evita pericolele.


P = durere.
E = proces inflamator.
S = facies crispat, stare de disconfort.
O = pacienta să prezinte o ameliorare a durerii.
Intervenţii cu rol propriu:
- am susţinut pacienta moral, explicand necesitatea intervenţiei chirurgicale şi
în ce constă aceasta, atât ei cât şi aparţinătorilor;
- am distras atenţia pacientei de la durere oferindu-i cărţi, reviste, T.V;
- am fixat atenţia pe alte probleme decât ale durerii;
- am asigurat un mediu ambiant fără zgomot,în semiobscuritate şi bine aerisit;
- pentru diminuarea durerii am ajutat pacienta în activităţiile zilnice:
alimentaţie, hidratare, igienă şi progresiv lasand pacienta să le îndeplinescă
singură;
- am aplicat punga cu gheata pe abdomen;
- am luat masuri de evitare a transmiterii infectiilor nosocomiale.
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat: - Algocalmin ½ f/zi i.m.
- Cefotaxim 1g/zi i.m.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacienta a prezentat
o amelioare a durerii.
2. Nevoia de a comunica.
P = comunicare inficentă la nivel afectiv.
E = mediul spitalicesc (vârsta).
S = frică, apatie, nelinişte.
O = pacienta să comunice cu personalul medical şi cu ceilalţi pacienţi.
Intervenţii cu rol propriu:
- am familarizat pacienta cu mediul spitalicesc (ambiant).
- am creat un climat de încredere şi cooperare între pacientă şi echipa de
îngrijire.
- am încercat să câştig încrederea pacientei, sa respect voinţele sale, folosind
un limbaj pe înţelesul ei, pe un ton calm.
- am prezentat pacientei copii care au suferit intervenţia chirurgicală.
- am asigurat legătura pacientei cu familia prin vizite repetate.
- am cerut consimtamantul informat parintilor pentru orice tehnica si
interventiei chirurgicale;
- m-am asigurat ca a inteles corect mesajul transmis.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu pacienta a comunicat cu
personalul medical si cu ceilalti pacienti.
3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata.
P = restricţie alimetară.
E = intervenţie chirurgicala.
S = slăbiciune, agitaţie, epuizare.
O = pacienta sa se conformeze regimului alimentar impus.
Intervenţii cu rol propriu:
- am explicat pacientei şi aparţinătorilor care este necesitatea acestei restricţii
alimentare;
- am informat-o că după intervenţia chirurgicală alimentaţia se va relua
treptat;
- am explicat pacientei că începând cu o seara înainte şi până la terminarea
intervenţiei chirurgicale a doua zi nu trebuie să consume lichide şi alimente;
- am încercat să-i distrag atenţia pacientei de la mâncare;
- am hidratat si alimentat parenteral pacienta ;
- am supravegheat pacienta dacă respectă regimul preoperator impus .
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat pev: - soluţie NaC l 0,9% 500 ml/zi.
- ser glucozat 5 % 500 ml/zi.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacienta a respectat
regimul alimentar preoperator impus.
4. Nevoia de a elimina.
P = vărsături.
E = proces inflamator.
S = paloare, disconfort, slabiciune.
O = pacienta să nu mai prezinte vărsături.
Intervenţii cu rol propriu:
- am asigurat un mediu ambiant prin transportul într-un salon bine aerisit;
- în timpul vărsăturii am aşezat pacienta în poziţie semişezând sau şezând;
- am protejat lenjeria pacientei cu muşama aleza;
- am ţinut cu o mână tăviţa, iar cu cealaltă am susţinut capul pacientei;
- i-am oferit o cană cu apă pentru a-şi clăti gura;
- am notat cantitatea ,aspectul, culoarea ,volumul,consistenta varsaturii in FO.
- pentru a atenua greaţa am recomandat pacientei să inspire profund;
- am încercat să liniştesc pacienta din punct de vedere psihic;
- am anuntat medicul pentru orice schimbare sau modificare in starea sa.
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat: - Metoclopramid ½ f i.m.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacienta a
prezentat o diminuare a vărsăturilor.

Evaluare preoperatorie
Pacienta D.A. in varsta de 10 ani este internată in Secţia Chirurgie Infantilă
pe data de 30.09.2012 cu urmatoarele semne si simptome: dureri abdominale,
varsaturi, inapetenta, greata, iar pe data de 01.10.2012 se intervine chirurgical sub
anestezie generală practicându-se apendicectomie si drenaj.
In vederea interventiei chirurgicale , pacienta a avut nevoie de o pregatire
preoperatorie. Aceasta consta intr-o pregatire compusa dintr-un regim alimentar
usor digerabil in preziua interventiei. I s-a interzis alimentatia in dimineata zilei
urmatoare si i s-a efectuat o toaleta generala , apoi una locala mai riguroasa.
Din punct de vedere psihic pacienta a fost informata de catre medic despre
necesitatea interveniei chirurgicale, am cerut apartinatorilor consimtamantul
informat si am efectuat urmatoarele interventii: am furnizat informatii sumare
privind interventia chirurgicala , am incurajat pacienta punand-o in contact cu
convalescentii care au o evolutie buna, i-am asigurat legatura cu apartinatorii.
In urma ingrijirilor acordate pacienta este pregatita pentru interventia
chirurgicala. In data de 01.10.2012 se intervine chirurgical practicandu-se
apendicectomie si drenaj sub anestezie generala.
Plan de ingrijire postoperator
Observare initiala: TA = 90/60 mmHg, P = 64 p/min, R = 18 r/min, T = 36,9°C.
Tranzit intestinal: absent gaze si materii fecale

Diureza: în punga colectoare, în momentul preluării fiind de aproximativ 800 ml

Tegumente: normal colorate, interventie chirurgicala

Pansamentul: este bine fixat, curat, localizat în regiunea abdominala (flanc drept)

Postoperator - pacienta prezintă dependenţă la nivelul următoarelor nevoi:


1. Nevoia de a evita pericolele.
2. Nevoia de a elimina.
3. Nevoia de a se alimenta si hidrata.
4. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre.
5. Nevoia de a învăţa.

Nevoi Problemă Obiective

Pacienta să prezinte o ameliorare a


N1 Durere. durerii.
Pacienta să nu mai prezinte
N2 Vărsături. vărsături.
Pacienta să respecte regimul
N3 Regim alimentar impus. alimentar impus.
Pacienta sa prezinte evolutie
N4 Plaga operatorie favorabila a plagii.
Pacienta să acumuleze noi
N5 Cunoştinţe insuficente. cunoştinţe despre boala sa.

1. Nevoia de a evita pericolele.


P = durere.
E = intervenţie chirurgicala.
S = slabiciune, durere, disconfort.
O = pacienta să prezinte o ameliorare a durerii.
Intervenţii cu rol propriu:
- am susţinut pacienta moral şi am explicat familiei că este normal prezenţa durerii;
- am supravegheat pacienta, aşezand-o într-o poziţie comodă, am verificat lenjeria
patului să fie cât mai comodă şi curată;
- pentru diminuarea durerii am ajutat pacienta în activităţiile zilnice:
alimentaţie, hidratare, igienă şi progresiv am lasat-o sa le îndeplinească
singură;
- am asigurat conditii favorabile procesului de ingrijire: lenjerie de pat curata,
salon curat si aerisit;
- am schimbat zilnic pansamentul in conditii de asepsie pentru a evita aparitia
complicatiilor;
- am asigurat necesarul de lichide pe 24 h;
- am incurajat pacienta sa declare durerea si orice simptom care apare .
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat: - Algocalmin ½ f/zi i.m.
- Cefotaxim 1g/zi i.m.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate pacienta a prezentat o ameliorare a durerii.
2. Nevoia de a elimina.
P = vărsături.
E = anestezie generală.
S = paloare, disconfort, slăbiciune.
O = pacienta să nu mai prezinte vărsături.
Intervenţii cu rol propriu:
- am liniştit pacienta din punct de vedere psihic ;
- am aerisit salonul;
- am protejat lenjeria de pat cu musama si traversa;
- am aşezat pacienta în decubit dorsal stâng cu capul într-o parte, aproape de
marginea patului pentru a-i capta mai uşor lichidul de vărsătură;
- am explicat pacientei să-şi protejeze plaga operatorie prin compresiune cu
mâna în timpul efortului de vărsătură;
- după vărsătură am ajutat pacienta să-şi clătească gura oferindu-i un pahar cu
apă;
- am monitorizat functiile vitale si vegetative si le-am notat in FO.
Intervenţii cu rol delegat:
- la indicaţia medicului am administrat pev.: - Metoclopramid ½ f i.m.
- NaCl 0,9 % 500 ml .
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu si delegat pacienta nu a mai
prezentat vărsături.
3. Nevoia de a se alimenta si hidrata.
P = regim alimentar impus.
E = intervenţie chirurgicala.
S = anxietate, paliditate, slabiciune.
O = pacienta să respecte regimul alimentar impus.
Intervenţii cu rol propriu:
- am supravegheat pacienta în permanenţă ori de câte ori a fost nevoie,
umezindu-i buzele pacientei cu o compresă;
- în ziua intervenţiei chirurgicale - restricţie alimentară, hidratarea facandu-se
parenteral;
- în ziua 1 postoperator pacienta a consumat ceaiuri neindulcite, iaurt;
- în a doua zi am sugerat pacientei sa consume ceai neindulcit , iaurt, supe
strecurate;
- in a treia zi dupa reluarea tranzitului intestinal am recomandat pacientei sa
consume ou fiert,carne fiarta sau la gratar, iaurt, paine uscata , supe
strecurate, banane;
Evaluare: - in urma ingrijirilor acordate cu rol propriu pacienta a respectat regimul
alimentar postoperator.
4. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre
P = plaga operatorie.
E = interventie chirurgicala.
S = discontinuitatea tegumentelor, drenaj.
O = pacienta sa prezinte o evolutie favorabila a plagii.
Interventii cu rol propriu:
- am discutat cu pacienta pentru a-si recapata increderea in sine, ridicandu-i moralul
si incurajand-o;
- am pregatit psihic pacienta , in vederea oricarei tehnici de ingrijire;
- am insotit pacienta la grupul sanitar , unde am ajutat-o sa-si efectueze toaleta
partiala ;
- am protejat patul cu musama si aleza;
- am urmarit zilnic evolutia plagii si aspectul pansamentului;
- am respectat conditiile de asepsie si antisepsie in efectuare pansamentului;
- am apreciat aspectul secretiilor exteriorizate pe tubul de dren, culoarea si
temperatura tegumentelor si le-am notat in FT.
- am explicat pacientei ca va fi pansata in fiecare zi, iar tubul de dren va fi scos cand
nu vor mai exista secretii.
Evaluare: - in urma ingrijirilor acordate cu rol propriu pacienta a prezentat o
evolutie spre cicatrizare a plagii operatorii.
5. Nevoia de a învăţa.
P = cunoştinţe insuficente.
E = lipsa informatiilor (vârsta).
S = intrebari frecvente.
O = pacienta să acumuleze noi cunoştinţe despre boala sa.
Intervenţii cu rol propriu:
- am identificat prin diferite discuţii, nivelul de cunoştinţe al pacientei;
am sfătuit-o să evite eforturile fizice prelungite;
- i-am explicat in ce consta regimul alimentar postoperator si am informat in
acest sens apartinatorii;
- am conştientizat pacienta şi aparţinătorii cu privire la importanţa cunoaşterii
bolii pentru a putea evita riscurile şi complicaţiile,cât şi rolul important care
îi revine îngrijirii igienice şi respectării regimului alimentar;
- am verificat dacă a înţeles corect mesajul transmis.
Evaluare: - în urma îngrijirilor acordate cu rol propriu pacienta a acumulat noi
cunoştinţe despre boala sa.
Evaluare postoperatorie

Pacienta D.A. in varsta de 10 ani este adusă de la serviciul de Anestezie si


Terapie Inteniva la ora 11 în salon pentru a i se acorda îngrijiri postoperatorii.
Intervenţia chirurgicală a decurs normal fără complicaţii.
Pacienta a prezentat urmatoarele probleme: varsturi, greata, dureri abdominale,
inapetenta, dificultate in autoingrijire, regim alimentar impus.
În urma îngrijirilor cu rol propriu şi delegat pacienta este echilibrată
hidroelectrolitic , functiile vitale sunt in limite fiziologice, prezinta o evolutie normala
a plagii spre cicatrizare, prezinta teumente curate, nu mai prezinta varsaturi,a inteles si
a urmat necesitatea si importanta regimului postoperator cu: iaurt, branza de vaci
slaba, gratar , ou, supe strecurate, paine uscata, ceaiuri neindulcite, banane.
Tubul de dren a fost extras in ziua a 4 –a, plaga s-a cicatrizat in timp de 5 zile
cand au fost scoase si firele de sutura.
Postoperator s-a instituit tratament cu: Cefotaxim 1g/zi i.m., Algocalmin 1f/zi
i.m., Metoclopramid ¼ f/zi i.m., Ser glucozat 5% 500ml i.v., Ser fiziologic 0.9%
500ml i.v.

Evaluare finală

Pacienta D.A. în vârstă de 10 ani este internata in secţia de Chirurgie Infantilă


a Spitalului Jud: Neamţ pe data de 30.09.2012 si se externeaza in data de 07.10.2012
cu următoarele semne si simptome: dureri abdominale, vărsături, inapetenţă, greata.
Pe timpul spitalizării pacienta a beneficiat de următoarele investigaţii de
laborator: leucocite, eritrocite, hemoglobină, uree, creatinină , INR, TQ, TH,
şi sumar de urină.
In urma investigatiilor clinice si paraclinice i s-a pus diagnosticul de
Apendicita Acuta. Pacienta a fost dependenta de urmatoarele nevoi: Nevoia de a evita
pericolele, Nevoia de a elimina, Nevoia de a se alimenta si hidrata, Nevoia de a-si
pastra tegumentele si mucoasele curate si integre, Nevoia de a invata.
Pe data de 01.10.2012 s-a efectuat apendicetomie sub anestezie generala; cu
evolutie preoperatorie favorabila.
Pe perioada spitalizarii s-a instituit tratament cu :
- Cefotaxim 1 g/zi i.m. - Ser glucozat 5% 500ml
- Algocalmin 1 f/zi i.m. - Ser fiziologic 0,9 % 500 ml i.v.
- Metoclopramid ¼ f/zi i.m
În urma îngrijirilor acordate cu rol propriu şi delegat starea pacientei s-a
ameliorat şi s-a externat pe data de 07.10.2012 cu următoarele recomandări la
domiciliu: - pacienta să păstreze pansamentul uscat timp de 5 zile, dupa care se
indeparteaza;
- respectarea regimului dietetic.
- repaus fizic timp de 30 de zile.
- control la nevoie în caz de dureri abdominale, febră.
În urma îngrijirilor acordate pacienta şi aparţinătorii sunt mulţumiţi de serviciile
medicale acordate.

CONCLUZII

Planul de îngrijire este bazat pe nevoile specifice ale persoanei, urmărind


atingerea obiectivelor pentru fiecare nevoie afectată, foarte important fiind ca
pacientul să se simtă bine şi afecţiunea noastră deoarece este benefic un zâmbet
optimist, o vorbă bună, o atingere blândă, o privire senină şi prietenoasă. În orice
moment pacienţii au nevoie de cineva care să-i ajute, să le ridice moralul.
Proiectul cuprinde trei planuri de îngrijire a trei pacienţi cu apendicită acută;
foarte important mi s-a părut faptul că pacienţii aveau nevoie să simtă afecţiunea
noastră, pentru ca în schimbul ei să ne ofere încrederea lor totală. În acete trei procese
de nursing, având ca pacienţi trei copii, am înţeles că mai întâi trebuie să le câştigăm
încrederea, pentru ca ei să colaboreze cu noi şi să răspundă la tratament conform
aşteptărilor noastre.
După ce le-am câştigat încrederea şi le-am dovedit că putem avea o relaţie de
prietenie şi sarcina mea în îngrijirea lor mi s-a părut mult mai uşoară, nu mai erau atât
de reticenţi, rugându-mă chiar să mă joc cu ei; copiii având personalităţi diferite şi
atitudinea mea a fost alta pentru fiecare pacient în parte.
Pentru a acorda îngrijiri de calitate ca asistent medical trebuie să ai calităţi
deosebite, cum ar fi: sensibilitate, dragoste de aproapele tău, conştiinţă, precum şi
cunoştinţe profunde şi o judecată corectă pentru a răspunde nevoilor particulare
specifice unui bolnav.
Astfel, prin această lucrare am încercat să redau cât mai bine posibil
intervenţiile şi atribuţiile psiho-fizice ale asistentului medical în vederea obţinerii unei
bune îngrijiri ale pacienţilor.

BIBLIOGRAFIE

1. FO: 28453 / 730.


2. FO: 28923 / 763.
3. FO: 28479 / 731.
4. Anatomia şi fiziologia omului ,Dr. Roxana Maria Albu, Dr.Valeri Bistriceanu,
Dr.Mioara Mincu, Editura Universul, Bucureşti 2001
5. Atlas de anatomie, Dr. Răzvan P. Ionescu – Andrei ,Editura Vox, Bucureşti
1997
6. Clinica Medicală, C-tin I. Negoiţă, Ramon Vlaicu, D-tru Dumitraşcu, Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1983
7. Ghid de nursing, Lucreţia Titircă, Editura Viaţa Medicală Românească,
Bucureşti 2001
8. Manual de Medicină internă, Corneliu Borundel, Editura Medicală, Bucureşti
2002
9. Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate de asistenţii medicali, Lucreţia
Titircă, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2000
10. Urgenţe Medico – Chirurgicale, Lucreţia Titircă, Editura Medicală, Bucureşti
2002
11. Bazele clinice pentru practica medicală, A.Păunescu Podeanu, Editura
Medicală, Bucureşti 1984
12. Tehnici îngrijiri bolnavului, Carol Mozas, Editura Medicală, Bucureşti 1997
13. Patologia Chirurgicală, Victor Emilian Bancu, Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti 1979
14. Manual de îngrijire speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali,
Lucreţia Titirică, Editura Viaţa Medicală, Bucureşti 1998
15. Manual de medicină pentru cadre medii , C.Borundel, Editura ALL, Ediţia 2,
Bucureşti 1994
16. Ghid de nursing, Lucreţia Titirică, Editura Viaţa Medicală Românească,
Bucureşti 1996
17. Chirurgie Specialităţi Înrudite.Nursing în Chirurgie, Dr. Mircea C-tin,
Editura Universul
18. Farmacologie, Dr. Lurenţiu Pănoiu, Editura Carol Davila, Bucureşti 2005
19. Chirurgie.Specialităţi Chirurgicale Manual pentru cadre medii şi Şcoli
Postliceale, Dr. Silvian Daşchievici, Dr. Mihail Mihăilescu, Editura Medicală,
Bucureşti 1997
20. Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor, Kyovski A., Editura Corint,
Bucureşti 2007
21.Nursing, Ciofu Elena, Editura Prototip, Bucureşti 2002
22. Fundamente de nursing, Pârlog Maria, Editura Atena, Bucureşti 2004
23. Semiologie Clinică Medicală, Moldoveanu Tiberiu, Editura Medicală,
Bucureşti 2005
24. Tehnici Chirurgicale Vol 1, Andrei Popovici, Editura Medicală, Bucureşti
2002
25. Farmacologie Clinică, Stroiescu Vasile, Editura Medicală, Bucureşti 1972

ANEXA 1

NEVOILE FUNDAMENTALE ALE


FIINŢEI UMANE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.


2. Nevoia de a bea şi de a mânca.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a se mişca şi de avea o bună postură.
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale.
8. Nevoia de a-si menţine tegumentele curate şi integre.
9. Nevoia de a evita pericolele.
10. Nevoia de a comunica.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe.
12. Nevoia de a fi ocupat şi a se realiza.
13. Nevoia de a se recrea.
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.