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Actualización
de la Sociedad
Española de
Medicina y Cirugía
del Pie y Tobillo
Coordinadores:
Gonzalo Concheiro, Xavier Martín,
Antonio Viladot y Carlos Villas
© 2016 Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo
© 2016 Elsevier España, S.L.U.
Avda. Josep Tarradellas, 20-30. 28029 Barcelona
Zurbano, 76. 28010 Madrid
Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún
procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia o grabación magnética, ni registrado por ningún medio,
sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación.
Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufridos por personas o bie-
nes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos,
productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las
ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de
los fármacos.
ISSN: 2254-240X
Monografías de
Actualización
de la Sociedad
Española de
Medicina y Cirugía
del Pie y Tobillo
Coordinadores:
Gonzalo Concheiro, Xavier Martín,
Antonio Viladot y Carlos Villas
ÍNDICE DE AUTORES
III
Índice de autores
IV
Índice de autores
V
SUMARIO
Introducción ..................................... IX
G. Concheiro, X. Martín, A. Viladot y C. Villas
VII
Sumario
Fracturas del proceso lateral del astrágalo, del sustentaculum tali y fracturas ocultas ..................................... 79
A. Dalmau Coll
VIII
INTRODUCCIÓN
Apreciados amigos,
Como de todos es sabido, desde el año 2010 nuestra sociedad publica, de forma anual, una monografía de
actualización sobre un tema de especial interés para los traumatólogos que nos dedicamos, de forma preferente,
a la cirugía de pie y tobillo.
El tema escogido para este año ha sido “Dolor crónico de tobillo después de un esguince”. Se trata de un tema
de gran relevancia debido a que, dentro de las lesiones ligamentosas, las que afectan al tobillo son con mucho
las más frecuentes de nuestro aparato locomotor. Es frecuente ver, en nuestra práctica diaria, pacientes que nos
consultan por un dolor crónico residual después de la lesión. Creemos que ello se debe, fundamentalmente, a
2 motivos: el primero es que en el momento de la lesión, esta no es valorada ni tratada de forma correcta,
minimizándose su importancia; el segundo es porque cuando se produce la lesión, esta no se diagnostica correc-
tamente y se etiqueta de lesión ligamentosa, otra lesión de tipo osteoarticular o tendinoso.
El elevado número de pacientes que consultan por este tipo de dolor y lo complejo que es su diagnóstico
diferencial, es lo que da un especial interés a esta monografía que presentamos en el actual congreso de nuestra
sociedad en Pamplona.
Queremos terminar agradeciendo a la Sociedad Española de Medicina y Cirugía de Pie y Tobillo la confianza
depositada en nosotros al encargarnos la elaboración de esta obra. También a todos los compañeros que, de for-
ma desinteresada, han contribuido a su elaboración, ya que sin su interés, dedicación y experiencia no hubiese
sido posible su publicación.
Gonzalo Concheiro
Xavier Martín
Antonio Viladot
Carlos Villas
IX
1 Estructura de los ligamentos.
Características de
su cicatrización
Josep Maria Saló i Orfila
Althaia, Xarxa Assistencial Universitària de Manresa, Manresa, Barcelona
Facultat de Ciències de la Salut, Universitat de Manresa, Manresa, Barcelona
1
J.M. Saló i Orfila
4 Fibroblastos
5 Fibrilla colágeno
Epiligamento
Gly X
1
α1
Y
α1
3 Fibras colágeno
6 Molécula colágeno
2 Haz fibras
2
Estructura de los ligamentos. Características de su cicatrización
Cabezas de
640 Å (64 mm)
tropocolágeno
250
Estriaciones Tropocolágeno
del total es colágeno tipo I. El resto, tipos III, VI La compleja interacción entre la colágena y la elas-
y XI8. tina, proteoglicanos, sustancia fundamental y agua
En el ligamento, el tipo I está constituido por un confieren al tejido sus especiales características vis-
conjunto de 3 cadenas polipeptídicas (1.000 aminoáci- coelásticas12, lo que permite mantener la tensión y
dos por cadena) agrupadas en una forma helicoidal resistencia adecuadas para cada momento13.
llamada tropocolágena. La glicina constituye la tercera La carga mecánica induce cambios en el tejido
parte de cada cadena. El resto son: prolina, hidroxi- celular, estimula la activación de señales de transduc-
prolina, hidroxilisina y arginina9. ción, incrementa la unión y proliferación celular, la
No todos los ligamentos de la anatomía poseen la producción de matriz y la síntesis de proteínas. Los
misma cantidad de colágeno ni la misma composi- mecanismos exactos de cómo sucede este proceso aún
ción10. son desconocidos. Sin embargo, parece que la vía de
Estudios con microscopia electrónica han mostra- señalización corresponde a los mecanorreceptores que
do que la molécula de tropocolágeno mide aproxima- producen una proteína (integrina) que estimula estos
damente 300 nm de longitud y 1,5 nm de diámetro, procesos.
existiendo cruces y puentes entre ellas (fig. 3). En los Otros múltiples factores, como la edad, el sexo, la
espacios interfibrilares se encuentran fibras de elastina inmovilización o los medicamentos (esteroides, anti-
y fibras reticulares (colágeno tipo III). bióticos, antiinflamatorios no esteroideos), pueden
Los ligamentos son estructuras anisotrópicas y su modificar sus propiedades.
resistencia mecánica se debe a la suma de las fibras
colágenas y su dirección. La estructura helicoidal de
LA LESIÓN DEL LIGAMENTO
la tropocolágena le confiere una notable resistencia a
Y SU CICATRIZACIÓN
las fuerzas de tracción (tenacidad) conservando nota-
ble capacidad elástica (ductilidad). Estas propiedades Cuando se produce una sobrecarga de las fibras del
mecánicas (una fibra de 1 mm de diámetro puede ligamento por encima de su capacidad de resistencia,
soportar una carga de 10 a 40 kg) varían en función el tejido cede produciéndose una pérdida parcial o
del ligamento de que se trate (p. ej., el ligamento ama- completa de su solución de continuidad (esguince o
rillo vertebral es mucho más dúctil que un ligamento rotura). Es común que la ruptura ocurra en la zona
cruzado de la rodilla)8-11. media del ligamento.
3
J.M. Saló i Orfila
Figura 4. A) Fibras de colágena normales. B) A las 6 semanas se observan fibras de menor diámetro y con menor
contenido de colágeno. C) Con el tiempo se va remodelando la estructura.
Cuando esto sucede, el organismo reacciona para detritus y, de este modo, facilitar la formación de la
reparar la lesión desencadenando una secuencia de matriz.
3 fases consecutivas, solapadas pero muy bien diferen- Progresivamente, más o menos a partir del tercer
ciadas: la fase inflamatoria aguda, la fase proliferativa día, se van iniciando los procesos que conducen a la
o reparadora y la fase de remodelación tisular8. reparación tisular entrando en la fase proliferativa, que
Es importante destacar que en los ligamentos puede durar varias semanas. Se produce una nota-
intraarticulares, es decir, provistos de un epiligamento ble proliferación de fibroblastos que van elaborando
sinovial mínimamente vascularizado, no se produce la nueva matriz extracelular. Poco a poco, aparece un
un coágulo de fibrina, por lo que la fase proliferativa, tejido cicatricial, desorganizado, con más vasculariza-
siempre problemática, empieza con la regeneración de ción, fibroblastos, adipocitos y células inflamatorias
este epiligamento. que en un ligamento normal. La matriz neoformada va
La fase inflamatoria empieza inmediatamente des- aumentando los valores de proteoglicanos, glucoproteí-
pués de producirse la lesión. En las primeras 48-72 nas y colágeno hasta las 6 semanas o incluso más. Los
h, la hemorragia hace que las plaquetas formen un tipos de colágeno están alterados. Se constatan valores
coágulo que va a constituir la plataforma sobre la altos de los tipos III, V y VI que van estableciendo
que tendrán lugar los procesos celulares destinados puentes entre los bordes de la herida. A medida que
a la reparación. El conjunto plaqueta/fibrina inicia se va generando el colágeno I, este se alinea con el eje
la liberación de factores de crecimiento, algunos de del ligamento, aunque sus fibras tienen un diámetro
los cuales han sido identificados7 (PDGF [platelet menor que las del ligamento normal14 (fig. 4).
derived growth factor], TGFB [transforming growth Con el paso del tiempo se va conformando la terce-
factor beta], VEGF [vascular endotelial growth fac- ra fase o fase de remodelación. Esta puede durar meses
tor], FGF [fibroblast growth factor] y otros). Cada desde que se produjo la lesión. Progresivamente se va
uno de estos factores tiene un papel específico en organizando la cicatriz y va predominando el coláge-
el proceso inflamatorio. El PDGF actuaría como no tipo I; se van agrupando las fibras en fascículos y se
iniciador, el TGFB atraería células indiferenciadas, va acercando a las características del tejido normal15,16.
el VEGF induciría la formación de nuevos vasos y
el FGF estimularía las nuevas células para formar
DISCUSIÓN
colágeno. Además, estos y otros factores tendrían un
efecto notable sobre los neutrófilos, los monocitos y Dada la compleja estructura del tejido tendinoliga-
las células del sistema inmunitario para limpiar los mentoso, resulta comprensible que sea muy difícil su
4
Estructura de los ligamentos. Características de su cicatrización
reparación ad integrum. A pesar de haberse constatado Otros estudios muy complejos valoran el uso de la
que la cicatriz puede ir mejorando su comportamiento terapia genética utilizando vectores que induzcan la
biomecánico incluso hasta 2 años después de la lesión, proliferación21.
puede decirse que un ligamento lesionado quizás nun-
ca llegue a tener las propiedades del original.
CONCLUSIONES
Experiencias en animales, especialmente en rodilla
de conejo, han demostrado que el ligamento reparado Los ligamentos son elementos clave para la esta-
es más débil, menos rígido y absorbe menos energía bilidad, la propiocepción y el funcionalismo de las
que el ligamento normal. articulaciones.
Es importante resaltar que la calidad de la cicatriz Su lesión (la más frecuente en la práctica deporti-
depende de varios factores. Entre ellos destacan las va) altera —en ocasiones de forma permanente— la
particularidades anatómicas del ligamento, su tamaño biomecánica articular con las correspondientes reper-
y situación y, muy importante, la separación de los cusiones clínicas.
extremos de la lesión. Experimentos llevados a cabo La reparación de una lesión ligamentosa es un pro-
en rodilla de conejo demuestran que gaps de unos 8 ceso biológico complejo que evoluciona en fases dife-
mm o más forman una cicatriz de peor calidad que renciadas y cuyo estudio e investigación requieren el
en los casos en que los extremos están en contacto15. concurso multidisciplinar de biólogos, clínicos, bioin-
Esto puede justificar que, en estos casos, el ligamen- genieros, bioquímicos y otros.
to no recupere la longitud normal y que permanezca A medida que se progresa en el conocimiento de los
un cierto grado de elongación, con mala alineación de procesos biológicos se van abriendo nuevos campos
las fibras, lo que conlleva las consiguientes consecuen- en la terapéutica con los que, en un futuro no lejano,
cias de inestabilidad articular y afectación del resto esperamos que se pueda conseguir la restitución com-
de estructuras, en especial del cartílago. Es evidente pleta de estas lesiones.
que de estos trabajos pueden deducirse importantes
conclusiones clínicas y terapéuticas.
Bibliografía
Recientemente se está trabajando mucho en la posi-
bilidad de mejorar los procesos de reparación de los 1. Woo SL, Abramowitch SD, Kilger R, Liang R. Biomecha-
tejidos. La ingeniería tisular es un campo de investiga- nics of knee ligaments: injury, healing, and repair. J Bio-
mech. 2006;39:1-20.
ción que combina morfología, bioquímica, biología, 2. Bray RC. Blood supply of ligaments: a brief overview. Ortho-
biomecánica y otras áreas. paedics. 1995;3:39-48.
En la bibliografía podemos encontrar trabajos en 3. Barrack RL, Skinner HB. The sensory function of knee liga-
los que se experimenta sobre la utilización de los fac- ments. En: Daniel DD, Akeson WH, O’Connor JJ, editors.
tores de crecimiento —tales como FGF, TGFB, PDGF, Knee ligaments: structure, function, injury and repair. New
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EGF (epidermal growth factor), IGF (insulin like grow- 4. Zimny ML. Mechanoreceptors in articular tissues. Am J
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potencial de las células indiferenciadas (stem cells)
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obtenidas en diferentes tejidos del organismo. Estas 7. Hauser RA, Dolan EE, Phillips HJ, Newlin AC, Moore RE,
células tienen la capacidad de diferenciarse en varios Woldin BA. Ligament injury and healing: a review of current
tipos. Su aplicación puede resultar muy beneficiosa clinical diagnostics and therapeutics. The Open Rehabilita-
para la reparación tisular19. tion Journal. 2013;6:1-20.
8. Woo SL, Abramowitch SD, Kilger R, Liang R. Biomecha-
También existen posibilidades de mejorar los pro-
nics of knee ligaments: injury, healing and repair. J Biomech.
cesos cicatriciales con el aporte de matriz extracelular 2006;39:1-20.
(bioscaffolds) obtenida de tejidos muy ricos en coláge- 9. Woo SL, Young EP. Structure and function of tendons and
no, como la submucosa intestinal porcina14-20. ligaments. En: Mow VC, Hayes WC, editors. Basic ortho-
5
J.M. Saló i Orfila
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6
2 Anatomía funcional,
biomecánica y patomecánica
de la estabilidad del tobillo
Manuel Monteagudo, Pilar Martínez de Albornoz,
Ernesto Maceira y Borja Gutiérrez
Unidad de Cirugía de Pie y Tobillo, Cirugía Ortopédica y Traumatología,
Hospital Universitario Quirón Madrid
Facultad de Medicina, Universidad Europea, Madrid
El complejo funcional del tobillo y del pie es evi- La articulación del tobillo es muy singular y no
dentemente complejo. La importancia del conoci- admite comparación con el resto de articulaciones del
miento de la estructura y la función del tobillo es miembro inferior. Pero, como sucede en la articula-
evidente si pensamos que la urgencia traumatológica ción de la cadera, su estabilidad está ligada estrecha-
hospitalaria más frecuente es la entorsis o esguince de mente a su forma y a su coaptación ósea.
tobillo. Algunos esguinces graves y algunas fracturas
pueden ocasionar o favorecer la pérdida de la estabili-
Los huesos
dad tibioperoneoastragalina.
El control de la estabilidad anatómica del tobillo La parte más craneal del astrágalo (tróclea) se mue-
viene inherentemente condicionado por su estructu- ve dentro de una cámara (mortaja tibioperonea) for-
ra ósea y ligamentosa. Pero las variantes en la posi- mada por los maléolos tibial y peroneo, y solidari-
ción de la pierna —primarias o secundarias— (como zados entre sí por una sindesmosis. Los estudios de
una tibia vara) o en la posición del pie —primarias o Hicks y Barnett revelan que la tróclea astragalina no
secundarias— (como un pie plano secundario a una es cilíndrica, sino que tiene una forma de cono trun-
lesión traumática de Lisfranc no diagnosticada ni tra- cado, alrededor de 4-6 mm más ancha por delante
tada en fase aguda) pueden condicionar una inesta- que por detrás1,2. Las caras laterales del astrágalo no
bilidad secundaria. Para la estabilidad funcional del son iguales. La cara externa es mayor que la inter-
tobillo existe la necesaria coordinación entre un bucle na, y el radio de curvatura que describe también es
cerrado o reflejo, bajo el control de la propiocepción mayor. Esta diferencia condiciona la forma de tronco
regional y los tendones peroneos, y un bucle abierto de cono, con su vértice virtual proyectado hacia la
o preparatorio del posicionamiento del tobillo, bajo el parte interna. Estos detalles anatómicos justifican que
control neurológico superior, incluyendo la influencia cuando realicemos un movimiento de flexión dorsal
visual y vestibular. del tobillo también se objetive un movimiento simul-
En este capítulo de la monografía se van a exponer táneo de abducción en el plano transversal, y cuando
nociones sobre anatomía funcional, biomecánica y exista una flexión plantar también se produzca una
patomecánica de la estabilidad del tobillo. aducción asociada.
7
M. Monteagudo et al
8
Anatomía funcional, biomecánica y patomecánica de la estabilidad del tobillo
9
M. Monteagudo et al
de diámetro, y una longitud de unos 20 mm. El pero- talar. Cualquier alteración en estas otras estructuras
neocalcáneo es el único ligamento que cruza tanto la estabilizadoras puede causar un estrés tisular en los
articulación tibiotalar como la subtalar. La inserción estabilizadores ligamentosos que acaben produciendo
del ligamento y su eje de rotación permiten los movi- una inestabilidad funcional o anatómica. El cerebro es
mientos de flexoextensión de la articulación tibiotalar uno de los principales estabilizadores del tobillo por-
y también los movimientos de la articulación subtalar. que es fundamental el circuito de preposicionamiento
El ligamento peroneocalcáneo se horizontaliza duran- de pierna-tobillo-pie durante la fase de balanceo de la
te la flexión dorsal del tobillo y se verticaliza durante marcha, muy importante para que el contacto inicial
la flexión plantar, manteniéndose en tensión durante del talón en el primer rocker se ejecute en una posi-
todo el arco de movilidad de la articulación tibiotalar. ción que permita la estabilización adecuada por parte
Este ligamento se tensa con los movimientos de varo del resto de los mecanismos comentados.
y se relaja con el valgo del tobillo.
El ligamento peroneoastragalino posterior se origina
BIOMECÁNICA. ¿CÓMO FUNCIONA?
en la fosa maleolar de la superficie medial del maléo-
lo peroneo y discurre casi horizontal hasta insertarse La estabilidad del tobillo depende del control neu-
en la región posterolateral del astrágalo. Con la dor- romuscular, en gran medida reflejo, que ejercen nues-
siflexión del tobillo el ligamento se tensa, y con la tro sistema nervioso y nuestros músculos sobre el pre-
flexión plantar y en posición neutra el ligamento se posicionamiento, el posicionamiento y el apoyo en el
relaja. Tiene un carácter multifascicular y algunas de suelo en la marcha y en el deporte. Durante la deam-
sus fibras contribuyen a formar el túnel para el tendón bulación, funcionan conjuntamente los mecanismos
del flexor hallucis longus. neuromusculares del bucle abierto (preparatorio, pre-
posicionamiento) y del bucle cerrado (reactivo, posi-
cionamiento y contacto), y los mecanismos postura-
Complejo ligamentoso medial
les voluntarios para mantener la correcta alineación y
El ligamento colateral medial o deltoideo es multi- estabilidad en respuesta a las fuerzas de reacción del
fascicular y se compone de 2 capas, una superficial y suelo sobre la articulación del tobillo.
una profunda. Desde su origen en el maléolo tibial se La torsión del tobillo es un tema de interés dentro
inserta en el astrágalo, en el calcáneo y en el navicular. de la biomecánica general del tobillo. Close8 estu-
La región posterior y media del ligamento se encuentra dió el acoplamiento entre la torsión tibial en cade-
cubierta por el tendón tibial posterior. La descripción na cinética cerrada y la transmisión de esta rotación
clásica de este ligamento6,7 diferencia 6 bandas en el por parte del tobillo hacia la articulación subtalar y
ligamento deltoideo: 3 que son constantes (ligamento estimó la rotación vertical entre tibia y astrágalo en
en hamaca o tibiospring, ligamento tibionavicular y unos 5-6º durante la marcha normal. McCullough y
ligamento tibiotalar posterior profundo) y otras 3 que Burge9 centraron su interés en la movilidad rotacio-
son variables (ligamento tibiotalar posterior superfi- nal del astrágalo en el plano transverso y en el papel
cial, ligamento tibiocalcáneo, y ligamento tibiotalar de los ligamentos lateral y medial en la restricción
anterior profundo). de esta rotación. Van Langelaan10 estudió mediante
estereofotogrametría especímenes osteoligamentosos
sometidos a cargas axiales con marcadores de alumi-
Otros estabilizadores
nio introducidos en sus huesos. Uno de los objetivos
Los tendones que cruzan el tobillo tienen una fun- interesantes de su estudio era valorar el movimiento
ción de estabilización activa y pasiva de la articula- absoluto y relativo que experimentan los huesos tar-
ción. La lesión de alguno de estos tendones puede sianos como consecuencia de la rotación externa de
comprometer la estabilidad del tobillo. También la la tibia. El eje helicoidal del movimiento relativo de
articulación subtalar y la mediotarsiana influyen de la tibia y el astrágalo era mucho más agudo en los
manera indirecta o secundaria en la estabilidad tibio- primeros 10º de rotación tibial externa y disminuía
10
Anatomía funcional, biomecánica y patomecánica de la estabilidad del tobillo
durante el resto de la rotación tibial. Posiblemente lo que transforma el tobillo en una articulación tri-
podamos entender que el pie admite un movimien- planar.
to talar limitado sobre un eje vertical de unos 5-10º El tobillo proporciona el segundo de los tres pun-
antes de experimentar una restricción en su excursión tos de giro correlativos necesarios para la marcha. El
dentro de la mortaja, por la actuación de los liga- talón, el tobillo y el antepié son los puntos de referen-
mentos y por el contacto de las superficies articulares. cia de los tres rockers o rodillos de la marcha huma-
Benink11 utilizó el mismo montaje que van Lange- na. El segundo rocker es el del tobillo. La oblicuidad
laan para mostrar que la cinemática tarsiana mostraba del eje del tobillo condiciona que la flexión plantar se
escasa variación en la marcha normal en un mismo acompañe de una aducción, y la flexión dorsal asocie
individuo, pero era muy variable entre individuos, una abducción del pie. Cuando se realiza una flexión
y concluyó que cada pie posee unas características dorsal del tobillo, la asimetría de la tróclea del astrága-
individuales que lo hacen único. Hintermann et al12 lo origina una fuerza de compresión sobre el peroné.
estudiaron el acoplamiento que se produce entre la La sindesmosis permite el acoplamiento elástico de
rotación tibial y la eversión-inversión del pie, en pier- esta compresión, y el peroné experimenta un despla-
nas de cadáver en descarga y en carga. El acoplamien- zamiento en abducción, ascenso y rotación interna
to inverso entre eversión-inversión del pie y rotación alrededor de su eje mayor diafisario. En la flexión
tibial no responde al patrón de una articulación uni- plantar, el peroné realiza un descenso, una aducción y
versal, en la que la reciprocidad debería ser mecáni- una rotación externa que acompañan armónicamente
camente completa. el movimiento de báscula del astrágalo.
Los distintos estudios previos, aun con diferen- Durante la fase de balanceo (pie y tobillo en el
cias entre datos numéricos, muestran que existe una aire), el control neurológico (voluntario e involunta-
relación cinemática evidente entre la rotación tibial rio) es fundamental en el preposicionamiento de los
y la inversión/eversión del pie. El complejo articular diferentes segmentos del miembro inferior para que el
tibioperoneoastragalino es capaz de absorber la ener- tobillo pueda tener un aterrizaje estable y absorber
gía generada por la rotación tibial en energía alre- el impacto de manera segura durante el primer y el
dedor del eje mayor del pie. Esta transformación se segundo rocker.
encuentra bajo la influencia de la cantidad de carga Durante el primer rocker de la marcha, en el
vertical, las posiciones del pie, la integridad ligamen- momento del apoyo inicial del talón, el tobillo se
tosa, la actividad muscular y las variables individuales. encuentra en posición neutra para realizar, poco des-
Durante la marcha, la superposición de las columnas pués, una flexión plantar pasiva. Cuando el antepié
externa e interna del pie permite el inicio del tercer contacta con el suelo, la rotación de avance de la
rocker. La exorrotación del astrágalo transmite la rota- tibia deja de tomar como referencia el talón para cen-
ción externa a la tibia y a la pierna (cadena cinética trarse sobre el astrágalo, experimentando el tobillo
cerrada). un movimiento de flexión dorsal pasiva. El segun-
La movilidad primaria de la articulación del tobillo do rocker, o rocker del tobillo, se corresponde con
se desarrolla fundamentalmente en el plano sagital. el período de apoyo intermedio durante el cual el
El arco o rango de flexoextensión medio es de 43 a pie tiene una disposición plantígrada respecto del
63º, aunque solo 30º de este arco (10º de flexión dor- suelo. Cuando el talón despega se inicia el tercer
sal y 20º de flexión plantar) son necesarios para una rocker, en el que el tobillo realiza una dorsiflexión
marcha estable. La rotación del astrágalo dentro de de unos 10-15º, seguida de una flexión plantar rápi-
la mortaja del tobillo —10º de promedio— también da de unos 10-20º13. El arco de flexoextensión del
debe considerarse importante para la comprensión de tobillo durante la marcha normal se estima en unos
la biomecánica articular. La presencia de esta rotación 30-35º. Este arco de movilidad condiciona numero-
convierte al tobillo en una articulación biplanar. Pero sas alteraciones de la marcha cuando existe una pato-
además, el astrágalo también experimenta movimien- logía que limita la excursión del astrágalo dentro de
tos de varo-valgo dentro de la mortaja tibioperonea, la mortaja. La flexión dorsal del tobillo, con menor
11
M. Monteagudo et al
margen de los grados de movilidad necesarios para la calzado sobre la marcha. Romkes et al16 analizaron
marcha, suele ser el factor limitante para una marcha los cambios en la marcha y en los registros electro-
patológica después de una lesión que afecte a uno o miográficos en personas que utilizaban zapatos MBT.
varios de los componentes de la articulación tibiope- La teoría de partida de este concepto de calzado es
roneoastragalina. la transformación de una superficie dura y plana de
El control muscular del segundo rocker correspon- un calzado convencional en una superficie irregular e
de al sóleo. El sóleo es la única parte del tríceps sural inestable, simulando la marcha descalza de nuestros
que se activa durante la fase de apoyo intermedia, antepasados y estimulando la musculatura del pie y
frenando por su acción excéntrica la progresión por de la pierna. En el estudio que publican se investi-
inercia de la tibia. Cuando se estudia el movimiento garon los cambios provocados por el calzado MBT
de la articulación del tobillo durante la marcha, se en el patrón de marcha y en la activación muscular.
puede caer en el error de infravalorar el desplazamien- Mediante estudios de electromiografía de superficie
to en los planos frontal y transverso. El movimiento y de análisis de la marcha, se intentó comparar la
en estos dos planos comprende la combinación de los marcha de sujetos adultos sanos con calzado conven-
movimientos de las articulaciones del tobillo y subas- cional y con calzado MBT. Los resultados mostraron
tragalina. No sería correcto asumir que la articulación que existía un cambio del patrón de marcha con el
subtalar es la responsable del movimiento en el plano calzado MBT, que se manifestaba en un aumento
frontal y transverso del complejo articular peritalar, y de la actividad muscular de los gastrocnemios y del
que el tobillo lo es del movimiento en el plano sagital. tibial anterior, y con una contracción simultánea que
Los estudios en cadáveres de McCullough y Burge9, podría proporcionar mayor estabilidad al complejo
y los estudios invasivos in vivo de Lundberg et al14 articular del tobillo. En teoría, este tipo de calzado
demostraron la existencia de una movilidad de entre podría utilizarse como entrenamiento muscular de
8 y 10º en el plano transverso. El tobillo no se limita la pierna, pero debe usarse con cautela en pacientes
a transferir un momento de movimiento transverso a con problemas de rodilla (inestabilidad, artrosis) por-
la articulación subastragalina, sino que experimenta que obliga a mantener una moderada flexión de la
un movimiento propio en este plano. De hecho, en rodilla durante la fase de apoyo (sin conseguir llegar
algunos estudios se cuestiona el papel de protagonista a la extensión casi completa de la rodilla durante el
secundario (y no principal) del tobillo en el movi- segundo rocker), con un aumento de actividad con-
miento en el plano transverso15. siderable del vasto medial y del lateral. La actividad
El tobillo también puede experimentar cambios en del recto anterior se reducía durante la transición del
su biomecánica marcados por la utilización de calza- segundo al tercer rocker. En el tobillo, el ángulo de
dos diferentes (tacón, tipo de suela, etc.). La moda dorsiflexión en el momento del contacto inicial (pri-
de los calzados con suela en balancín es una realidad mer rocker) aumentaba con los zapatos MBT, para
en nuestro entorno. La suela en balancín (rocker-bot- pasar a experimentar un movimiento de flexión plan-
tom, rocker barrel) es un recurso conocido desde hace tar continuo. Con los calzados con suela en balan-
mucho tiempo en la ortopedia y entre los zapate- cín, la transición entre el segundo y tercer rocker es
ros tradicionales. El acoplamiento en la suela de uno más fluida y pueden mejorar el dolor y la marcha en
o dos balancines permitía una marcha más fluida y pacientes con limitación de la movilidad en el tobillo
cómoda para los pacientes con problemas de dolor por secuelas traumáticas y/o artrosis.
y disminución de movilidad en un tobillo, favore-
ciendo una transición más rápida y cómoda desde
PATOMECÁNICA. DEL LABORATORIO
el primer rocker al tercer rocker. La popularidad de
A LA CONSULTA Y AL QUIRÓFANO
los calzados con suela en balancín integrada (Masai
Barefoot Technology [MBT], Skechers Shape-Ups, Los diferentes mecanismos de lesión del tobillo
etc.) ha estimulado la realización de estudios biome- conllevan implicaciones patomecánicas diferentes y
cánicos para comprobar los efectos de este tipo de pueden acabar produciendo inestabilidad tibiotalar.
12
Anatomía funcional, biomecánica y patomecánica de la estabilidad del tobillo
13
M. Monteagudo et al
14
Anatomía funcional, biomecánica y patomecánica de la estabilidad del tobillo
Inestabilidades: no todas son iguales ma el inicio del primer rocker puede comprobarse el
Cuando se valora a un paciente con inestabilidad aumento de actividad electromiográfica de los flexores
de tobillo es importante diferenciar entre la variante y extensores del tobillo para preparar el impacto. Los
anatómica (mecánica) y la funcional. En ocasiones pacientes con inestabilidad del tobillo muestran una
ambas coexisten en el mismo paciente. menor activación de la musculatura peronea antes del
La inestabilidad anatómica o mecánica se refiere impacto que las personas con tobillos estables30.
a la laxitud medible (con exploración clínica o con El control de bucle abierto de la estabilidad del tobi-
pruebas de imagen o mecánicas) de la articulación, llo parece más importante que el cerrado. Durante la
que suele acompañarse de cambios degenerativos y fase de balanceo de la marcha (pie/tobillo en el aire)
sinovitis. El tratamiento de la inestabilidad mecánica se desencadena una cascada de acontecimientos neu-
mediante técnicas de cirugía abierta y artroscópica se romusculares que preparan el tobillo frente al impac-
tratará en otro capítulo de esta monografía. to. La actividad muscular que se origina se conoce
La inestabilidad funcional se refiere a la “sensación como preactivación y su modulación anticipada está
de fallo” que el paciente experimenta en circunstan- bajo el control de la coactivación de las motoneuronas
cias no forzadas para el tobillo y que no se acompaña alfa-gamma y su efecto sobre los husos musculares.
de una laxitud mecánica. La inestabilidad funcional Esta modulación está regulada por diferentes estímu-
es mucho más frecuente que la anatómica. En algu- los visuales y vestibulares, y con el patrón cerebral
nos casos podría explicarse por la inhibición muscular integrado del conocimiento de experiencias previas
artrogénica, que se entiende como una inhibición con- similares que preposicionan el tobillo en la configu-
tinuada de la musculatura que rodea una articulación ración más fácil de estabilizar. De la biomecánica y
que se encuentra inflamada o dañada por una lesión la patomecánica del aterrizaje del paso se aprende
previa27. Otra de las explicaciones patomecánicas de la que un aumento de la dorsiflexión del tobillo es un
inestabilidad funcional sería la alteración en los bucles mecanismo protector que permite la configuración
neuromusculares del control sobre el tobillo. más estable de encaje de la mortaja. Este mecanismo
no está mediado por los reflejos periféricos, sino por
los mapas motores preprogramados31. Tal vez por este
Control neuromuscular
motivo, los pacientes con una disminución de la dor-
Los patrones cerebrales y medulares de control siflexión del tobillo tras una lesión traumática o una
postural también parecen influir en la estabilidad del cirugía tengan una mayor incidencia de inestabilidad
tobillo. Aparentemente, los estudios en los tiempos de funcional.
activación de los músculos cuyos tendones atraviesan
el tobillo concluyen que la debilidad muscular no es
CONCLUSIONES
un factor contribuyente mayor en el tobillo con ines-
tabilidad crónica, pero la alteración en el equilibrio Cada paso es una sucesión de acontecimientos bio-
muscular sí parece ser un factor predictivo de lesión mecánicos potencialmente inestables que, afortuna-
en la práctica de deportes28,29. Los tobillos con una damente, en la mayoría de las ocasiones no acaban
mayor potencia en flexión plantar y una disminución produciendo una entorsis de tobillo.
en el cociente dorsiflexión-flexión plantar tienen una La anatomía funcional, la biomecánica y la pato-
mayor incidencia de esguinces por inversión. mecánica del tobillo ayudan a comprender su funcio-
El control de bucle cerrado de la estabilidad del namiento y su lesión. También es importante conocer
tobillo se basa en un arco reflejo iniciado después los mecanismos que influyen en la estabilidad arti-
del envío a la médula espinal de una señal aferente cular, que son una combinación de elementos óseos,
generada tras la activación de los mecanorreceptores ligamentosos, tendinosos, musculares, neurológicos
del tobillo, y que emite una señal eferente hacia los reflejos y voluntarios.
husos de la musculatura correspondiente que se con- La estabilidad del tobillo se inicia en el preposi-
trae para oponerse al estiramiento. Cuando se aproxi- cionamiento de pierna-tobillo-pie, mucho antes del
15
M. Monteagudo et al
impacto del talón con el suelo, y es necesaria hasta el 16. Romkes J, Rudmann C, Brunner R. Changes in gait and
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16
3 Lesiones de la sindesmosis
Carlos Villas Tomé
Cirugía Ortopédica, Traumatología y Rehabilitación, Facultad de Medicina,
Universidad de Navarra, Pamplona
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología,
Clínica Universidad de Navarra, Pamplona
17
C. Villas Tomé
tobillo. Es igualmente frecuente que cualquier médi- había una lesión de la sindesmosis— se puede encon-
co en asistencia primaria o en asistencia de urgencias trar que la mayor parte de las lesiones se hayan curado
se sienta capacitado para tratar un esguince —a veces y que persista el dolor localizado en la sindesmosis.
siguiendo protocolos destinados a descargar la presión Se puede apreciar igualmente inestabilidad, si la hay,
asistencial de los especialistas— y, solo cuando los sín- pero se puede dar que haya un cuadro algodistrófico
tomas no remiten, los pacientes acuden o son envia- que dificulte discriminar posibles lesiones residuales
dos (tarde) al especialista de la unidad de pie y tobillo. no diagnosticadas, todo ello enmascarado en el dolor
Si la lesión ha sido deportiva, es muy común que se regional rebelde.
considere algo banal y se adopten medidas “caseras” o
que se busque un tratamiento fisioterápico sin tener
DIAGNÓSTICO POR SINTOMATOLOGÍA
un diagnóstico cierto y completo.
Y EXPLORACIÓN CLÍNICA
En un primer momento el paciente puede tener
varios focos de dolor (tantos como estructuras lesio- Por todo lo referido al describir la clínica y con-
nadas), pero si hay lesión de la sindesmosis debe refe- tando con la importancia de pensar en la sindesmosis
rir dolor donde están los ligamentos de la sindesmo- para poder sospechar su posible lesión, tener seguri-
sis (la zona anterior del peroné y/o de la tibia) más dad diagnóstica de la existencia de una lesión de la
o menos extendido en sentido proximal. Un dolor sindesmosis tibioperonea —normalmente la ante-
en la zona del maléolo interno (frecuentemente el rior— es difícil en la práctica1,4 y quizá por este moti-
mecanismo causal asocia lesión del ligamento inter- vo se identifica con un pronóstico poco predecible y
no) debe invitar a explorar la sindesmosis, donde el una recuperación prolongada. Aparte de insistir en la
paciente puede tener sintomatología menor dentro importancia de sospechar el tipo de lesión, el diagnós-
del momento posterior al trauma, pero tenerla. En tico depende sobre todo de la localización del dolor
esta fase temprana puede observarse una tumefacción espontáneo y/o a la exploración. En este sentido la
visible localizada sobre la sindesmosis, muy sugestiva palpación-presión individualizada ligamento por liga-
de que pase algo en el plano ligamentoso. mento y la rotación externa forzada del tobillo9 y el
En unos minutos, de forma variable y no previsi- test de compresión de la sindesmosis (squeeze test) rea-
ble, puede darse una ampliación del mapa del dolor lizando compresión entre tibia y peroné en el tercio
haciéndose más o menos generalizado en el tobillo y medio de la pierna10 son lo básico para el diagnóstico
cada vez más difícil de localizar de forma puntual. No según Calder et al11. En ocasiones se puede percibir la
obstante, en este momento suele ser factible encontrar inestabilidad rotatoria al poder desplazar con la mani-
dolor en la zona de la sindesmosis. Tanto en esta fase pulación el astrágalo fuera de la mortaja tibioperonea.
como en la más temprana se puede encontrar movi- Otros tests dinámicos comúnmente utilizados en la
lidad anormal del astrágalo en la mortaja tibiopero- bibliografía son la translación del peroné (en el plano
neoastragalina, sobre todo forzando la rotación exter- sagital)11 y el test de Cotton12, forzando el valgo del
na entre el pie y la pierna. No obstante, no percibir tobillo en posición neutra de 90 grados13.
inestabilidad en la mortaja no excluye una lesión de La recomendación del grupo de consenso ESS-
la sindesmosis. KA-AFAS14 es que el test de diagnóstico clínico inclu-
Más tarde, a los días o semanas, puede darse un ya el dolor a la palpación sobre el ligamento tibiope-
cuadro difuso de dolorimiento generalizado, frecuen- roneo anterior, el test de translación peronea y el test
temente complicado con una reacción algodistrófica, de Cotton.
que reduce las posibilidades de tener discriminación
de pequeñas lesiones dentro de un cuadro doloroso
DIAGNÓSTICO POR LAS PRUEBAS DE IMAGEN
global, salvo que encontremos inestabilidad objetiva
de la mortaja. El diagnóstico por la imagen se basa fundamen-
A los meses —tanto en los casos no tratados como talmente en la radiografía simple y en la resonancia
en los que recibieron tratamiento sin contar con que magnética (RM).
18
Lesiones de la sindesmosis
19
C. Villas Tomé
A B C
Figura 3. Vista coronal de resonancia magnética que muestra ruptura parcial del ligamento tibioperoneo anterior
(A y B, flechas) en un caso con desinserción parcial del ligamento deltoideo (C, flecha).
ligamentosa grave con rotura del ligamento tibiope- tades para definir el límite de la inestabilidad, incluso
roneo (que puede incluir la del interóseo) sin diástasis con anestesia local10.
distinguible y solo con sutil inestabilidad tibiopero- Van Dijk et al14 revisan en profundidad las clasifica-
nea en rotación externa, y en el grado III se da una ciones más utilizadas en su trabajo de consenso ESS-
diástasis de la sindesmosis. El grado II plantea dificul- KA-AFAS, y Calder et al11 destacan que es importante
20
Lesiones de la sindesmosis
A B
21
C. Villas Tomé
vuelta al deporte en los esguinces de tobillo requie- te isolated syndesmotic injuries: ESSKA-AFAS consen-
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22
4 Inestabilidad funcional
del tobillo
Jordi Codina Santolaria y Magdalena Edo Llobet
Xarxa Assistencial Universitària de Manresa, Manresa, Barcelona
23
J. Codina Santolaria y M. Edo Llobet
24
Inestabilidad funcional del tobillo
25
J. Codina Santolaria y M. Edo Llobet
26
5 Tratamiento quirúrgico
mediante reparación anatómica
de la inestabilidad lateral
crónica del tobillo
Xavier Martín Oliva1, Juan Manuel Ríos Ruh2, Isabel Parada Avendaño3
y Alejandro Santamaría Fumas3
1
Profesor de Anatomía, Universidad de Barcelona, Cirugía Ortopédica
y Traumatología, Clínica Nostra Senyora del Remei, Barcelona
2
Cirugía de Pie y Tobillo y Cuidados del Pie Diabético, Clínica Diagonal, Barcelona
3
Unidad de Pie y Tobillo, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología,
Consorci Sanitari Integral (HSJDMB-HGH), Barcelona
INTRODUCCIÓN
casos donde no se encuentre tejido ligamentoso que
El objetivo de la cirugía en la inestabilidad lateral permita la reconstrucción o existan procedimientos
crónica del tobillo es volver a establecer la estabilidad previos de reconstrucción fallidos.
y la función de este sin complicaciones ni compromi- Las técnicas anatómicas se basan en la sutura direc-
so de su movimiento. ta según Broström, el retensado ligamentario puro o
Existen diferentes técnicas quirúrgicas para tra- capsuloligamentario, válido solo en casos de disten-
tar esta patología, las cuales se dividen en 2 grandes sión o de cicatrización resistente, y el uso de refuerzos.
grupos, que incluyen aquellos procedimientos deno- Lo más utilizado en las inestabilidades crónicas latera-
minados anatómicos y no anatómicos. Los primeros les es la técnica modificada de Broström, con buenos
reproducen más fielmente la anatomía y la mecánica resultados funcionales en ambos sexos3.
articular de la región externa del tobillo, reparando Los estudios comparativos retrospectivos parecen
los ligamentos existentes. Los procedimientos no ana- sugerir que las reconstrucciones de tipo anatómico
tómicos utilizan plastias de refuerzo —las más habi- muestran resultados superiores a largo plazo con res-
tuales o clásicas son las técnicas de Chrisman-Snook1, pecto a las no anatómicas, ya que, entre otros, no
con reconstrucción del ligamento peroneoastragali- existe pérdida de la movilidad subtalar y no sacrifican
no anterior (LPAA) y del ligamento peroneocalcáneo estructuras como los tendones peroneos4.
(LPC); Watson-Jones, que consiste en la reconstruc- La principal limitación del procedimiento de Bros-
ción del LPAA, y Evans, con plastia del LPAA— ade- tröm reside en factores propios del paciente. La cali-
más de una serie de modificaciones más o menos exi- dad de los tejidos ligamentosos residuales es funda-
tosas2. mental para conseguir un resultado satisfactorio y,
Las indicaciones de los procedimientos anatómicos por lo tanto, las situaciones preestablecidas de hiper-
incluyen la mayor parte de los tobillos con inestabi- laxitud de carácter genético (Ehlers-Danlos, Marfan,
lidad lateral, pero son contraindicación en aquellos etc.) quedan excluidas de las indicaciones quirúrgicas.
27
X. Martín Oliva et al
TÉCNICA DE BROSTRÖM
En el procedimiento original de Broström5 se rea-
liza una incisión anterolateral justo por delante del Figura 1. Técnica original de Broström.
peroné que se incurva hasta 1,5 cm distal a la punta
de este en dirección al seno del tarso. Es preciso evitar
los nervios peroneo superficial y sural. Tras disecar el
tejido subcutáneo, se accede a la región del LPAA.
Para identificarlo correctamente es necesario expo-
ner la cápsula externa de la articulación abriéndola
a lo largo del borde anterior del peroné, ya que las
fibras residuales retraídas del ligamento se presentan
frecuentemente como un engrosamiento paracapsu-
lar. Se identifican los tendones peroneos y se retraen
posteriormente para identificar el LPC. El tobillo se
coloca en posición de reducción con dorsiflexión neu-
tra y ligera eversión. Se tracciona de los extremos de
los ligamentos y se suturan (fig. 1).
En 1982, Gould et al6 modificaron la técnica rea-
lizando una sutura del retináculo extensor inferior
Figura 2. Sutura del retináculo extensor inferior al borde
directamente al plano capsular o al periostio del anterior del peroné.
peroné, como refuerzo de la reparación directa del
LPAA (fig. 2) y reportaron buenos resultados en varias
publicaciones. En estudios biomecánicos en cadáveres
como el de Aydogan et al7 se ha expuesto su efica- para establecer a través de ellos —con suturas en sus
cia en aumentar la protección para la reparación del márgenes superior e inferior— un marco de sutura
LPAA. Sin embargo, estudios como el de Behrens et a tracción. Posteriormente, se reinserta del mismo
al8 no encuentran diferencias biomecánicas9,10. modo en el peroné el plano capsular que incluye los
Karlsson et al11 introdujeron el concepto de acor- restos, suturados o no, del LPAA, utilizando los 2 ori-
tamiento de los fascículos ligamentosos, que se puede ficios creados remanentes. Se refuerza con el extensor
hacer mediante orificios en el peroné distal expuesto a del retináculo hacia el periostio de la fíbula distal.
nivel de la porción anteroinferior con el fin de albergar Todos estos orificios pueden sustituirse, tal y como
las suturas. Inicialmente, se repara la porción capsular se recomienda en la actualidad, por la utilización de
entre el LPAA y el LPC, que se reinserta utilizando 2 dispositivos de anclaje óseo, lo cual evita un excesi-
de los orificios creados, habitualmente los superiores, vo debilitamiento de la región distal del peroné. En
28
Tratamiento quirúrgico mediante reparación anatómica de la inestabilidad lateral crónica del tobillo
la técnica se puede colocar un arpón en el centro de anclaje de sutura a través de este y un tercer anclaje
inserción anatómica de los ligamentos y realizar una que se sitúa a 1 cm sobre la inserción del LPAA. Los
fijación de estos usando los 4 cabos de sutura. Poste- remanentes ligamentarios, junto con el flap capsular
riormente, se avanza el retináculo extensor hacia el y perióstico, se atan a estas 3 suturas con el pie en
periostio del peroné distal. dorsiflexión neutral y algo de eversión. El retináculo
Otros estudios realizan la unión de los ligamentos extensor inferior se repara en el periostio distal del
al peroné mediante 2 arpones12 o incluso 313. peroné como refuerzo de la sutura. La carga progre-
Como inconvenientes, los túneles óseos consumen siva se realiza a partir de las 2 semanas.
tiempo quirúrgico en su brocado y existe el riesgo También a partir de los trabajos de Saragaglia et
de fractura, mientras que las suturas con arpón son al19 y de los trabajos recientes de Yves Tourné, exis-
técnicamente más sencillas, requieren menos tiem- te una modificación del Broström utilizando a partir
po quirúrgico y presentan menor riesgo de fracturas, del retináculo una bandeleta que conforma un verda-
aunque también se han descrito complicaciones como dero nuevo neoligamento que reproduce el trayecto
desplazamientos o roturas14. del peroneo astragalino anterior y, al mismo tiempo,
En realidad, la técnica modificada de Broström al tener el retináculo inserción en el calcáneo, esta-
(practicada por muchos cirujanos) supone una com- biliza la articulación subtalar. Para realizar la técnica
binación de las 2 modificaciones descritas y es la más es preciso disecar el tejido subcutáneo para identifi-
popular y reproducible hoy día, teniendo en cuenta su car perfectamente el plano capsuloligamentoso y el
exitosa corrección de la inestabilidad subastragalina y retináculo inferior de los extensores. Es importante
la no existencia de diferencias apreciables en el rango identificar las ramas del nervio peroneo superficial y
de movilidad activa y pasiva con respecto al tobillo tener en cuenta el trayecto del nervio sural. Del reti-
contralateral normal, excepto en la inversión15. náculo se prepara un injerto de 1 cm de ancho y de
Centrándonos en un tipo de paciente con altas 3-4 cm de longitud, que resta pediculado al calcáneo.
demandas funcionales como son los atletas, muchos Es interesante, después de preparar el injerto, revisar
autores han recomendado reparaciones no anatómi- las estructuras ligamentosas de la articulación subas-
cas usando el tendón peroneo corto, pero, aunque los tragalina (ligamento cervical e interóseo).
resultados han sido satisfactorios en cuanto a la vuelta Las técnicas anatómicas presentan en las publica-
a la actividad previa, existe la preocupación del incre- ciones un 80-95% de buenos resultados, con un alto
mento de morbilidad, así como una menor movilidad grado de satisfacción de los pacientes.
subtalar y un progresivo deterioro funcional16. A la inestabilidad crónica del tobillo se encuentran
En un estudio comparativo de técnicas no anató- asociadas lesiones osteocondrales en el 15-25% de
micas y el procedimiento modificado de Broström se los pacientes, pero también la incidencia de imping-
concluye que este último tiene la menor cantidad de ment anterolateral de partes blandas, calcificaciones
desplazamiento anterior talar y menor ángulo tilt17. del maléolo lateral e inestabilidad de la sindesmosis.
En estudios como el de Li et al18 se utiliza una Debido a ello, en caso de sospecha clínica se aconseja
variante de la técnica de Gould y se describen bue- la artroscopia previa a la técnica de estabilización ana-
nos resultados usando 3 anclajes de sutura en atletas tómica. Junto con la cirugía abierta de estabilización,
con alta demanda de volver, de forma precoz, a su se realiza la técnica artroscópica sin tracción que per-
funcionamiento previo. En esta técnica, mediante mite confirmar, evaluar y tratar las lesiones asociadas.
un abordaje curvilíneo sobre el maléolo lateral, se Para realizar la técnica se coloca al paciente en
identifica y disecciona el retináculo inferior exten- decúbito supino con el tobillo en posición neutra. Se
sor y la cápsula se visualiza junto con los remanen- realiza un portal anterolateral y otro anteromedial.
tes del ligamento tibiofibular anterior. La cápsula se Se debe tener especial atención en no dañar estructu-
divide desde la fíbula y se extiende 1 cm proximal, ras como el peroneus tertius, el extensor de los dedos o
elevando el periostio. Se broca en el peroné a nivel el nervio peroneo superficial. Si hay una lesión osteo-
de las inserciones del LPAA y el LPC, y se pasa un condral del talo, se realizan desbridamiento y micro-
29
X. Martín Oliva et al
fracturas, y se retira cualquier tipo de impingment del tobillo (Revisión Cochrane traducida). Disponible en:
anterior. http://www.fisterra.com/guias2/cochrane/AB004124-ES.
Nery et al20 sugieren que, dada la alta incidencia de htm
3. Xu HX, Choi MS, Kim MS, Park KS, Lee KB. Gender
lesiones intraarticulares asociadas, el abordaje artros- Differences in Outcome After Modified Broström Proce-
cópico puede permitir tratar la patología articular y la dure for Chronic Lateral Ankle Instability. Foot Ankle Int.
inestabilidad concomitante sin necesidad de tener que 2016;37:64-9.
combinar la cirugía abierta. 4. Krips R, Van Dijk CN, Halasi PT, Lehtonen H, Corradi-
Asimismo, existen técnicas artroscópicas de repa- ni C, Moyen B, et al. Long-term outcome of anatomical
reconstruction versus tenodesis for the treatment of chro-
ración anatómica de la inestabilidad que se analiza- nic anterolateral instability of the ankle joint: a multicenter
rán en otro capítulo de esta monografía21,22. Son téc- study. Foot Ankle Int. 2001;22:415-42.
nicas que, mayoritariamente, retensan o reinsertan 5. Broström L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment of
el peroneo astragalino anterior. No obstante, pre- “chronic” ligament ruptures. Acta Chir Scand. 1966;132:
551-65.
sentan el inconveniente de que no reparan el liga-
6. Gould N, Seligson D, Gassman J. Early and late repair of
mento peroneo calcáneo, estructura que desempeña lateral ligament of the ankle. Foot Ankle. 1980;1:84-9.
un papel importante en la inestabilidad crónica del 7. Aydogan U, Glisson RR, Nunley JA. Extensor retinaculum
tobillo. augmentation reinforces anterior talofibular ligament repair.
Recientemente, para lograr la reparación de los 2 Clin Orthop Relat Res. 2006;442:210-5.
8. Behrens SB, Drakos M, Lee BJ, Paller D, Hoffman E, Koru-
fascículos mediante técnica artroscópica, Guillo et al23
prolu S, et al. Biomechanical analysis of Brostrom versus
han propuesto la reparación del peroneo astragalino Brostrom-Gould lateral ankle instability repairs. Foot Ankle
anterior y el peroneo calcáneo utilizando la técnica Int. 2013;34:587-92.
artroscópica con un injerto de gracilis. Se trata de 9. Jeong BO, Kim TY, Song WJ. Effect of preoperative stress
un procedimiento de gran dificultad y complejidad radiographic finding on radiographic and clinical outcomes
of the modified Broström procedure for chronic ankle insta-
técnica, por lo que Mark Glazebrook propone una bility. J Foot Ankle Surg. 2016;55:125-8.
evolución de este método de reparación de los 2 fascí- 10. Hu CY, Lee KB, Song EK, Kim MS, Park KS. Comparison
culos ligamentosos mediante tunelización percutánea. of bone tunnel and suture anchor techniques in the modified
En cuanto a la rehabilitación, se mantiene al Broström procedure for chronic lateral ankle instability. Am
paciente en descarga durante 2 semanas con poste- J Sports Med. 2013;41:1877-84.
11. Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L. Surgical
rior carga progresiva, excepto si presentaba lesiones treatment of chronic lateral instability of the ankle joint. A
en cartílago y se han realizado microfracturas vía new procedure. Am J Sports Med. 1989;17:268-73.
artroscópica, caso en que se mantendrá en descarga 12. Messer TM, Cummins CA, Ahn J, Kelikian AS. Outco-
durante 6 semanas. me of the modified Broström procedure for chronic late-
En general, con las técnicas descritas previamen- ral ankle instability using suture anchors. Foot Ankle Int.
2000;21:996-1003.
te, se ha constatado que, tras la reconstrucción qui- 13. Paden MH, Stone PA, McGarry JJ. Modified Brostrom late-
rúrgica, la rehabilitación funcional temprana tiene ral ankle stabilization utilizing an implantable anchoring sys-
más beneficios con respecto al tiempo necesario para tem. J Foot Ankle Surg. 1994;33:617-22.
regresar al trabajo y a la práctica de deporte que man- 14. Nery C, Raduan F, Del Buono A, Asaumi ID, Cohen M,
Maffulli N. Arthroscopic-assisted Broström-Gould for chro-
tener 6 semanas de inmovilización.
nic ankle instability: a long-term follow-up. Am J Sports
Med. 2011;39:2381-8.
Bibliografía 15. Terrence MP, Lee TH, Berlet GC. Arthroscopy for athletic
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venciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica truction for chronic lateral ankle instability in the high-de-
30
Tratamiento quirúrgico mediante reparación anatómica de la inestabilidad lateral crónica del tobillo
mand athlete: functional outcomes after the modified Bros- 21. Ferkel RD, Chams RN. Chronic lateral instability: arthros-
tröm repair using suture anchors. Am J Sports Med. 2009; copic findings and long-term results. Foot Ankle Int.
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20. Nery C, Raduan F, Del Buono A, Asaumi ID, Cohen M, 23. Guillo S, Archbold P, Perera A, Bauer T, Sonnery-Cottet
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Med. 2011;39:2381-8. 2014;3:e593-8.
31
6 Inestabilidad lateral crónica.
Reparación con plastias
no anatómicas
Rosa Busquets Net1 y Sandra Catalán Amigo2
1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Barcelona
2
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Fremap, Barcelona
33
R. Busquets Net y S. Catalán Amigo
A B
C D
Figura 1. A) Técnica de Watson-Jones. B) Técnica de Evans. C) Técnica de hemi-Castaing. D) Técnica de Chrisman-
Snook.
Evans no intenta reproducir los fascículos peroneoas- En 1969, Chrisman y Snook (fig. 1D) intentan
tragalino anterior (PAA) y PC, sino que sitúa el ten- reproducir con mayor exactitud los 2 fascículos y solo
dón en una posición intermedia. Está técnica ha sido utilizan un hemitendón, intentando preservar parcial-
muy utilizada debido a su gran simplicidad. En 1984, mente la función del peroneo corto. Debido a la dis-
Castaing (fig. 1C) describió otra técnica, utilizando posición triangular de la plastia, consiguen restringir
también el tendón peroneo corto, que, asimismo, fue la inversión del tobillo. Pero, como las otras técnicas,
modificada utilizando un hemitendón, pues se com- limitan la movilidad subastragalina2.
probó que se obtenían mejores resultados. También
tuneliza el peroneo corto en maléolo peroneal desde
Resultados de las técnicas no anatómicas
posterior hacia anterior, pero luego se sutura sobre sí
mismo sin tunelizarlo en astrágalo. Todas estas técni- Los estudios iniciales sobre los resultados de la téc-
cas no controlan bien el desplazamiento anterior, en nica de Watson-Jones mostraban unos buenos resulta-
rotación interna, ni la inclinación del astrágalo, debi- dos a corto plazo en alrededor del 80-85%3-5.
do a que no se reproduce con exactitud la anatomía Otros estudios indican que los resultados no se
de los haces PAA y PC1. deterioran con el tiempo. Sugimoto et al6 revisaron a
34
Inestabilidad lateral crónica. Reparación con plastias no anatómicas
27 pacientes con un seguimiento medio de 13 años. Respecto a la técnica de Castaing, hay pocas
La puntuación media de la escala AOFAS (Ameri- publicaciones, pero los resultados publicados indi-
can Orthopaedic Foot and Ankle Society) fue de 90 carían que estos empeoran con el tiempo. Cañadell
± 9 sobre 100. Aunque observaron que un 69% de et al14 estudiaron a 13 pacientes con un seguimiento
las radiografías mostraban un osteofito marginal en medio de 2,4 años. El 92% manifestaron que esta-
el tobillo, no hallaron correlación entre los signos de ban satisfechos con la cirugía. Otros autores, como
artrosis y los resultados clínicos. Schepers et al15, publican peores resultados. En un
En cuanto a la técnica de Evans, los estudios ini- estudio retrospectivo revisan a 20 pacientes con un
ciales eran prometedores, aunque otros estudios con seguimiento medio de 7 años y con un porcentaje
un seguimiento más largo muestran peores resulta- de buenos resultados entre el 65 y el 80%, según la
dos. Karlsson et al7 revisaron a 42 pacientes con un escala utilizada. Recomiendan la utilización de técni-
seguimiento medio de 14 años. Solo un 50% tenía un cas anatómicas.
resultado funcional satisfactorio. El estudio radioló-
gico mostraba que se controlaba mejor la inclinación
Estudios comparativos
del astrágalo que el cajón anterior. Muchos tobillos
mostraban osteofitos marginales y su presencia se rela- En un estudio prospectivo, Hennrikus et al16 com-
cionaba con el grado de inestabilidad. pararon a 40 pacientes intervenidos con la técnica de
Korkala et al8 revisaron 25 tobillos con un segui- Chrisman-Snook y la de Broström. Ambos grupos
miento medio de 20 años, con un 80% de buenos mostraron más de un 80% de buenos y excelentes
resultados. En 10 de los 25 tobillos, las radiografías resultados, pero los intervenidos con la técnica de
en estrés mostraban un ligero cajón anterior que no Broström mostraban 10 resultados excelentes frente a
era significativo respecto al tobillo contralateral. Estos 3 en el grupo de Chrisman-Snook. Esta técnica tam-
autores recomendaban la técnica de Evans. bién presentaba más lesiones del nervio sural y mayor
También los resultados iniciales publicados sobre la rigidez.
técnica de Chrisman-Snook eran buenos o excelentes En un estudio multicéntrico en el que analizan
en más de un 90% de los pacientes9. diversas técnicas, Krips et al17 concluyen que las técni-
Otros autores, como Colville y Grondel10, publican cas anatómicas proporcionan mejores resultados que
los resultados a largo plazo de 12 pacientes. Todos las no anatómicas.
habían mejorado y no presentaban inestabilidad, ni
clínica ni radiológica. La fuerza de eversión era correc-
Técnica de Chrisman-Snook modificada
ta y la movilidad subastragalina no estaba limitada.
(fig. 2).
En un estudio biomecánico de Colville et al2 sobre
la técnica de Chrisman-Snook, se observó que la plas- Se realiza una incisión paralela a los tendones pero-
tia limita la inclinación talar, pero permite un aumen- neos de 6 a 10 cm de longitud. Se diseca el tendón
to del cajón anterior y de la rotación interna del astrá- peroneo corto hasta 6 cm proximal al extremo del
galo, limitando además la movilidad subastragalina. maléolo peroneal y se secciona un hemitendón.
Se había considerado que las plastias no anatómicas Se tuneliza el maléolo peroneal con una broca de
eran más potentes que las anatómicas tipo Broström, 4,5 mm desde anterior hacia posterior. Se pasa el ten-
y esto era una consideración a favor de su utilización. dón de anterior a posterior y lateral a los tendones
Pero todas ellas predisponen a la rigidez subastragali- peroneos. Así se previene su luxación. A continuación
na y alteran la biomecánica. Por ello se han publica- se perfora un túnel en el calcáneo, aproximadamente
do modificaciones de la técnica de Chrisman-Snook, en el punto de inserción del LPC, posterior al extre-
como la descrita por Acevedo y Myerson11. Estos mo del maléolo peroneal. Se hacen 2 orificios con la
autores fijan el hemitendón al calcáneo mediante un broca y se conectan en un túnel por donde se hace
tornillo interferencial10-12. Maquieira et al13 describen pasar la plastia; el extremo del tendón se sutura sobre
la técnica mediante un abordaje percutáneo. sí mismo.
35
R. Busquets Net y S. Catalán Amigo
Conclusiones
Actualmente, al plantear el tratamiento de una
inestabilidad crónica del tobillo, la técnica de primera
B elección sería la utilización de una técnica anatómica
tipo Broström-Gould. En el caso de que no esté indi-
cada por alguno de los motivos que se han expues-
to previamente, se debería optar por una técnica de
ligamentoplastia anatómica en la que se utilizara auto
o aloinjerto tendinoso por vía abierta o percutánea,
según la preferencia del cirujano. Si se opta por una
plastia no anatómica, se utilizará la técnica de Chris-
man-Snook modificada.
No hay que olvidar que en ocasiones deben aña-
dirse otras técnicas, como una artroscopia si existen
lesiones osteocondrales (algunos autores la realizan
C sistemáticamente). Se deben revisar los tendones
peroneos y repararlos si están lesionados. Se puede
utilizar como ligamentoplastia el hemitendón del
peroneo corto en el caso de que esté lesionado. Si el
paciente presenta una deformidad en varo del retro-
pié, se realizará una osteotomía del calcáneo que se
puede asociar o no a una osteotomía dorsiflexora del
primer metatarsiano.
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Figura 2. Técnica de Chrisman-Snook modificada. simulated lateral ankle ligament injury. Am J Sports Med.
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proximal al extremo del maléolo peroneal y se secciona 2. Colville MR, Marder RA, Zarins B. Reconstruction of the
un hemitendón. B) Se tuneliza el maléolo peroneal con lateral ankle ligaments. A biomechanical analysis. Am J
una broca de 4,5 mm desde anterior hacia posterior. Sports Med. 1992;20:594-600.
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36
Inestabilidad lateral crónica. Reparación con plastias no anatómicas
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37
7 Inestabilidad lateral crónica.
Técnicas artroscópicas
Jesús Vilà y Rico1,2, Marta Arroyo Hernández1, Lorena García Lamas1
y Cristina Ojeda-Thies1
1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario 12 de Octubre,
Madrid
2
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid,
Madrid
39
J. Vilà y Rico et al
Portales artroscópicos
mediante una maniobra de inversión forzada o flexión
Se emplean la óptica de 4 mm de 30º y un sistema del cuarto dedo, identificar la rama cutánea interme-
de bomba de perfusión continua a 35-40 mmHg de dia dorsal del nervio peroneo superficial. En primer
flujo. Es importante conocer las estructuras neurovas- lugar, se realiza el portal anteromedial, medial al ten-
culares y las variantes de la normalidad para evitar su dón tibial anterior y, posteriormente, el portal antero-
lesión. Se recomienda dibujar los relieves anatómicos: lateral, lateral al tendón del peroneus tertius (presente
maléolos peroneo y tibial, tendones tibialis anterior, en el 90% de los casos) o, en su ausencia, al extensor
extensor hallucis longus y extensor digitorum longus, y, digitorum longus. Se comienza realizando un desbri-
40
Inestabilidad lateral crónica. Técnicas artroscópicas
41
J. Vilà y Rico et al
42
Inestabilidad lateral crónica. Técnicas artroscópicas
CONCLUSIONES
43
J. Vilà y Rico et al
6. Corte-Real NM, Moreira RM. Arthroscopic repair of chron- ankle instability with a knotless suture anchor technique.
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44
8 Inestabilidad medial crónica
del tobillo
María Sánchez González, Vicente Vicent Carsí y Enrique Navarrete Faubel
Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia
45
M. Sánchez González et al
Pruebas complementarias
Las radiografías simples, especialmente en carga,
anteroposteriores y laterales se utilizan para descar-
tar patologías óseas como fracturas o problemas de
alineación. Excepcionalmente, se necesita realizar
tomografía computarizada (sospecha de coalición tar-
siana) o resonancia magnética (RM) para valorar la
Figura 1. Fascículos del ligamento deltoideo.
patología osteocondral o tendinosa concomitante. Sin
A) Capa superficial: tibioastragalino posterior superficial, embargo, hay que tener en cuenta que la RM tiene
tibiocalcáneo, tibiospring y tibioescafoideo. B) Capa una sensibilidad del 84% y una especificidad del 75%
profunda: tibioastragalino posterior profundo y en la detección de estas patologías tendinosas14, nota-
tibioastragalino anterior. blemente inferiores a la exploración artroscópica15
utilizada como método diagnóstico. Las radiografías
funcionales no son útiles para detectar la inestabilidad
medial8.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Así pues, los criterios para diagnosticar la inesta-
La inestabilidad medial se debe sospechar en un bilidad medial son la sensación de fallo de tobillo, el
paciente que nota fallos del tobillo —especialmente dolor en la gotera medial del tobillo y la deformidad
al caminar sobre terrenos irregulares o cuesta abajo, o en valgo y pronación del pie que típicamente se corri-
al bajar escaleras— y presenta dolor en la zona antero- ge por la activación del músculo tibial posterior.
medial del tobillo2. En ocasiones este dolor aparece en
la parte lateral, especialmente durante la dorsiflexión
El papel de la artroscopia
del pie12,13. Las lesiones de los ligamentos mediales
del tobillo se producen típicamente durante la carre- La artroscopia del tobillo es una herramienta muy
ra, bajando escaleras, estando en superficies irregula- útil para confirmar la sospecha clínica de inestabili-
46
Inestabilidad medial crónica del tobillo
47
M. Sánchez González et al
TRATAMIENTO
48
Inestabilidad medial crónica del tobillo
49
M. Sánchez González et al
péutica será cada vez mayor. En los casos más evolucio- 16. Sánchez Monzó C, Sánchez Marchori C. Inestabilidad crónica
nados, pueden ser necesarios otros gestos quirúrgicos del tobillo en el deporte. En: Rodríguez Hernández C, direc-
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50
9 Impingement de partes blandas
Josep Torrent1, Miki Dalmau2,3, Betlem Fargues2, Eduard Rabat4
y Jordi Vega2,4
1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitari
Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona
2
Laboratorio de Anatomía Artroscópica y Quirúrgica, Departamento de Patología
y Terapéutica Experimental (Unidad de Anatomía Humana),
Universitat de Barcelona, Barcelona
3
Escuela de Ciencias de la Salud de Manresa, Universitat de Vic-Universitat Central
de Catalunya, Vic, Barcelona
4
Unidad de Cirugía del Pie y Tobillo, Hospital Quirón Barcelona, Barcelona
INTRODUCCIÓN ETIOPATOGENIA
El impingement de partes blandas del tobillo o sín- Según la descripción inicial realizada por Ferkel et
drome de atrapamiento de partes blandas está causa- al y Ferkel y Fisher2 sobre el impingement de partes
1
do por el conflicto entre la articulación del tobillo y blandas, tras una entorsis en inversión del tobillo, se
la presencia de tejido hipertrófico y/o cicatricial. Este produce una lesión a nivel de la cápsula articular ante-
tejido patológico quedará atrapado por la articulación rolateral y de las estructuras ligamentosas laterales,
durante el movimiento del tobillo, lo que provocará incluyendo el componente más anterior del complejo
dolor de características mecánicas en la zona, acompa- ligamentario lateral, el ligamento talofibular anterior
ñado de sensación de inestabilidad y en algunas oca- (LTFA) y el ligamento tibiofibular anterior (LTiFA). El
siones de fallo del tobillo1. inadecuado tratamiento de la entorsis de tobillo puede
Se ha descrito el impingement de partes blandas conducir hacia un proceso inflamatorio del área lesio-
en diferentes localizaciones del tobillo; sin embargo, nada, seguido de la formación de sinovitis y un tejido
debido a su mayor frecuencia, este capítulo se centra cicatricial voluminoso. Esta masa de tejido ocuparía
en el impingement anterolateral. el receso lateral del tobillo causando el dolor crónico
El 85% de las entorsis de tobillo se producen por anterolateral. En algunas ocasiones, sobre todo en pro-
un mecanismo de inversión forzada. Entre el 20 y el cesos de larga evolución, esta masa de tejido patológi-
40% de estas entorsis conducen a un dolor crónico co puede sufrir una metaplasia a un tejido similar al
o a algún tipo de molestia a nivel anterolateral del menisco por su consistencia e histología, lo que ha sido
tobillo1. El diagnóstico diferencial del dolor crónico denominado como “tejido meniscoide”3. Actualmente
anterolateral del tobillo tras una entorsis de tobillo se sabe que el impingement de partes blandas aislado,
debe incluir principalmente el impingement de tejidos tal y como lo describió Ferkel, es infrecuente y que
blandos y la inestabilidad. Aunque también deberán hasta en un 66% de esos pacientes tienen asociada una
descartarse otras patologías (p. ej., lesión osteocon- lesión del LTFA que podría manifestarse como una
dral, presencia de un osículo, patología de los tendo- inestabilidad menor o microinestabilidad de tobillo4,5.
nes peroneos, presencia de una coalición tarsal, ines- Clásicamente, se han definido 2 localizaciones
tabilidad subtalar o patología degenerativa articular). como origen del dolor por impingement de tejidos
51
J. Torrent et al
Figura 1. Localización anatómica del dolor anterolateral de tobillo por impingement de tejidos blandos. Visión
anatómica y artroscópica normales. 1: fascículo distal del ligamento tibiofibular anterior; 2: ligamento talofibular
anterior.
blandos a nivel anterolateral del tobillo: el fascículo tal del LTiFA y el contacto con el ángulo anterolateral
distal del LTiFA en la región anterolateral y corres- del astrágalo se consideran un hallazgo normal8. Hay
pondiente a la región anterior de la sindesmosis, y a que destacar que existen variaciones anatómicas de
lo largo del LTFA en el receso lateral (fig. 1). este fascículo. Aquellos más anchos, largos o con una
El LTiFA es el ligamento más fuerte de los liga- inserción peroneal más distal a la línea articular tienen
mentos de la sindesmosis. Se origina en el tubérculo un mayor potencial de causar patología9. Sin embargo,
anterior de la tibia, y sus fibras se dirigen en dirección actualmente se sabe que tanto la inestabilidad como la
distal y lateral hasta su inserción en el margen anterior microinestabilidad laterales causan el incremento de
del maléolo peroneal. Tiene una morfología multifas- contacto entre la porción distal del LTiFA y la cúpula
cicular observando cómo su fascículo más distal trans- astragalina9,10. Después de una lesión por inversión
curre de forma separada del resto de ligamento. La que provoque hiperlaxitud del LTFA, la cúpula astra-
porción distal del LTiFA es intraarticular, pero extra- galina se extruye anteriormente con la plantarflexión
sinovial, y cubre la visión anterior e intraarticular de provocando su contacto o el aumento de su contacto
la sindesmosis contactando en la mayoría de las oca- con el fascículo distal del LTiFA, lo que causará mayor
siones con el ángulo lateral de la cúpula astragalina6. presión y fricción sobre el cartílago de la zona. Por lo
En el pasado se afirmaba que el contacto entre la tanto, en los pacientes con dolor en la región del LTi-
porción distal del LTiFA y el astrágalo estaba relacio- FA siempre habrá que valorar la posibilidad de una
nado con el dolor anterolateral7. Sin embargo, como inestabilidad mecánica. En algunos pacientes, incluso
Golanó et al6 definieron, la presencia del fascículo dis- sin signos clínicos evidentes, existe la posibilidad de
52
Impingement de partes blandas
que una microinestabilidad esté actuando como ori- lar típicamente no está disminuido, aunque se puede
gen oculto de este dolor4,5. encontrar limitación leve de la dorsiflexión si los sín-
El LTFA es el ligamento que se lesiona con mayor tomas son de larga duración13. Existe una maniobra
frecuencia en el tobillo. Se origina en el margen ante- que exacerba los síntomas y que consiste en reprodu-
rior del maléolo lateral y sus fibras más superiores cir el dolor al realizar presión en la región anterolate-
se relacionan con la inserción fibular de la porción ral del tobillo a la vez que se realiza un movimiento de
distal del LTiFA, mientras que las inferiores alcan- flexión dorsal y eversión del tobillo. En presencia de
zan la inserción fibular del ligamento calcaneofibu- tejido sinovial hipertrófico o tejido fibrótico, al forzar
lar. Desde su origen, las fibras se dirigen anterome- la flexión dorsal y eversión manteniendo la presión
dialmente hacia el cuerpo del astrágalo, insertándose con el pulgar, este tejido quedará atrapado entre el
inmediatamente anterior a la articulación astragalo- astrágalo, el maléolo lateral y la epífisis distal tibial
peronea. Aunque puede ser monofascicular o trifas- reproduciendo los síntomas.
cicular, típicamente está formado por 2 fascículos11 En algunos casos puede ser difícil distinguir este
entre los que penetra habitualmente una rama de la dolor de uno originado en la articulación subastraga-
arteria peronea. Su morfología es plana y se dispo- lina o en el seno del tarso. En estos casos, la inyección
ne horizontalmente en posición neutra del tobillo. de anestésico local en la subtalar o en el seno del tarso
A pesar de ser un ligamento extraarticular, debido a puede ayudar a diferenciar dicho dolor.
su estrecha relación con la cápsula articular (siendo Como se ha mencionado previamente, es frecuente
por tanto un ligamento intrínseco) puede observarse la presencia de una lesión del LTFA como consecuen-
artroscópicamente formando el suelo del receso late- cia de la inversión del tobillo. Aproximadamente el
ral. La lesión del LTFA contribuirá al impingement de 20% de los pacientes que han sufrido una rotura agu-
partes blandas en 2 aspectos: por la creación de tejido da ligamentosa presentarán una inestabilidad crónica
cicatricial y por las secuelas mecánicas de la inestabili- del tobillo14. En pacientes con inestabilidad lateral se
dad residual. Actualmente, y según los trabajos sobre ha encontrado hipertrofia sinovial anterolateral pro-
microinestabilidad, la lesión parcial del LTFA y su vocando impingement hasta en el 63% de los casos15.
consecuente alteración mecánica menor serían la cau- Sin embargo, en estos pacientes el impingement no es
sa primaria del dolor anterolateral como secuela de una patología primaria, sino que es claramente secun-
una entorsis de tobillo; mientras que la presencia del daria a su inestabilidad. Por otro lado, hay un grupo
tejido inflamatorio patológico, aunque presente, no de pacientes que refieren dolor anterolateral y que
sería el problema de base en la mayoría de los casos. presentan tejido blando patológico en esa localiza-
ción, pero en los que no se objetiva una inestabilidad
clara del complejo externo, sino que tienen una clíni-
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EXPLORACIÓN
ca más sutil de inestabilidad. En estos pacientes se ha
El impingement de partes blandas se caracteriza observado una lesión parcial del LTFA en el 66,6% de
clínicamente por dolor mecánico, localizado a nivel los casos, y el origen primario del dolor estaría relacio-
anterolateral del tobillo, que interfiere en la actividad nado con una inestabilidad en un grado menor4. En
y que normalmente cede con el reposo. El dolor cró- ese mismo estudio, únicamente el 50% de los pacien-
nico puede persistir pese al tratamiento rehabilitador tes con sintomatología y exploración compatible con
y a la disminución de la actividad física. Es posible el diagnóstico de impingement de partes blandas pre-
observar tumefacción moderada después de una acti- sentaban tejido patológico ocupando el receso lateral.
vidad intensa, aunque si el paciente presentase un Es fundamental una correcta exploración de la es-
derrame articular importante o episodios de bloqueo, tabilidad del tobillo. Como el LTFA restringe la
se tendrían que descartar otras patologías como la translación anterior y rotación interna con el tobi-
presencia de una lesión osteocondral12. La exploración llo en flexión plantar, su exploración debe forzar
física es esencial en el diagnóstico de impingement de la traslación anterior (prueba del cajón anterior) y la
partes blandas a nivel anterolateral. El balance articu- rotación interna con unos 10-20º de flexión plantar
53
J. Torrent et al
del pie, y siempre debe ser un estudio comparativo En el estudio de RM también debe buscarse una
con el lado contralateral y teóricamente sano. Una posible lesión del LTFA en el contexto del impinge-
prueba del cajón anterior de tobillo positivo aislado ment de partes blandas. En caso de lesión ligamenta-
tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del ria, se podrán observar los diferentes grados de lesión,
97%. Cuando al realizar la prueba del cajón anterior que pueden ir desde la inflamación, laxitud, o dis-
también aparece dolor a la palpación del LTFA, se continuidad hasta la no visualización del ligamento.
incrementa la sensibilidad al 98% y la especificidad al La lesión parcial del LTFA afectando a su fascículo
84% en el diagnóstico de la lesión16,17. superior será indicativa de la presencia de microines-
tabilidad. De la misma forma, también se deberá des-
cartar la afectación del LTiFA. La sensibilidad de la
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
RM en la detección de una lesión parcial del LTFA o
La primera prueba complementaria que hay que rea- del LTiFA mejora enormemente con la inyección de
lizar es la radiología simple. Aunque no será de gran contraste intraarticular.
utilidad para el diagnóstico específico de impingement La ecografía es una exploración que permite la
de partes blandas, permite descartar otras causas de visualización de posibles masas de tejido sinovial a
dolor como fracturas, patología degenerativa, presencia nivel profundo del LTFA y se considera patológica a
de osículos, osteofitos, etc. El estudio radiológico en partir de un tamaño de 7 a 10 mm. Con una sensi-
estrés del tobillo para la valoración de su estabilidad es bilidad del 77% y una especificidad del 55%, es una
controvertido y con frecuencia poco útil. técnica claramente menos definitoria que la RM y la
Al igual que la radiología simple, la tomografía artro-RM, pero tiene su utilidad como prueba de bajo
computarizada tampoco es la mejor exploración para coste y que además puede aplicarse inmediatamente
el estudio de las partes blandas, pero permite un diag- en la consulta21.
nóstico más preciso de posibles lesiones osteocondra-
les, artropatía degenerativa, osteofitos o cuerpos libres
TRATAMIENTO
articulares.
La resonancia magnética (RM) es la prueba más El tratamiento inicial siempre debe ser conserva-
utilizada para el estudio del impingement de partes dor, mediante tratamiento médico antiinflamatorio,
blandas. El hallazgo más frecuente es la presencia de rehabilitación y disminución de la actividad. Cuan-
una masa de tejido blando en el receso lateral, hipoin- do el tratamiento conservador fracasa después de 3 a
tensa en T1 e hipoisointensa en T2. La bibliografía 6 meses de aplicación, debe plantearse un tratamiento
muestra datos muy diferentes sobre la capacidad de quirúrgico.
diagnóstico del impingement mediante RM, encon- El desbridamiento artroscópico del tejido blando
trando sensibilidades del 39 al 100% y especificidades patológico es el tratamiento quirúrgico que hay que
del 50 al 100%18. considerar. Se debe poner especial atención en evitar
La artro-RM (RM con contraste inyectado intraar- desinsertar o lesionar el LTFA durante el desbrida-
ticularmente) puede mejorar la precisión del diagnós- miento del receso lateral.
tico convirtiéndose en la prueba diagnóstica preferida Se han publicado múltiples estudios sobre el resul-
por algunos autores. Robinson et al19 encontraron tado del desbridamiento artroscópico para el trata-
una sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% miento del impingement de partes blandas1,22-28.
y un valor predictivo negativo del 100%. Sin embar- Aunque existe mucha heterogeneidad en la meto-
go, es importante tener en cuenta que las anormalida- dología, en general reportan altos porcentajes (74-
des radiológicas del receso anterolateral son comunes 100%) de resultados buenos y excelentes. Sin embar-
incluso en pacientes asintomáticos (casi el 60% de go, estos resultados se deberían interpretar con cautela
pacientes en el grupo control de Robinson et al). Esto por la gran variedad de diferentes lesiones incluidas
significa que un correcto diagnóstico requiere siempre en alguno de estos estudios. Por otro lado, la cirugía
una correlación clinicorradiológica20. artroscópica para el impingement de partes blandas ha
54
Impingement de partes blandas
A B
C D
Figura 2. Secuencia artroscópica en un paciente con dolor anterolateral crónico del tobillo derecho y diagnosticado
de impingement de partes blandas a nivel de la región del ligamento talofibular anterior (LTFA). Dos tercios de
estos pacientes tienen asociada una lesión del LTFA que podría manifestarse como una inestabilidad menor o
microinestabilidad de tobillo. A) Impingement de partes blandas afectando al receso lateral. B) Resección artroscópica
del tejido blando patológico. C) Preparación de la reparación artroscópica de la desinserción del LTFA. D) Reinserción
anatómica y artroscópica del LTFA. 1: tejido fibrótico en el área del LTFA, y ocupando el receso lateral; 2: inserción
fibular de la porción distal del ligamento tibiofibular anterior (LTiFA); 3: región anterior del maléolo peroneal; 4: pared
lateral del astrágalo; 5: muñón de una desinserción parcial del LTFA; 6: inserción fibular de la porción distal del LTiFA,
estructura de referencia para una correcta reinserción del LTFA; 7: LTFA reinsertado.
demostrado ser un procedimiento seguro y con una a los pacientes que pueden presentar microinestabi-
baja incidencia de complicaciones (inferior al 4%)29. lidad, en los que se recomienda reparar artroscópi-
En los pacientes que además del tejido blando pato- camente la lesión parcial del LTFA, lo que evitará la
lógico presentan una inestabilidad lateral evidente, se recidiva de la sintomatología (fig. 2).
recomienda corregir la inestabilidad durante la cirugía En la actualidad es necesario realizar más estudios
de desbridamiento, ya sea por técnica artroscópica o aleatorizados sobre el tratamiento artroscópico de la
abierta. De la misma forma, hay que tener en cuenta inestabilidad de tobillo. Todavía no hay resultados
55
J. Torrent et al
A B
Figura 3. Secuencia artroscópica en un paciente con dolor anterolateral crónico del tobillo derecho y diagnosticado
de impingement de partes blandas a nivel de la región de la porción distal del ligamento tibiofibular anterior (LTiFA).
A) Impingement de partes blandas afectando la porción distal del LTiFA. B) Resección artroscópica del tejido blando
patológico, y de la porción distal del LTiFA. 1: tejido fibrótico sobre la porción distal del LTiFA; 2: porción distal
del LTiFA; 3: lesión condral (indicada con línea discontinua) secundaria al aumento del roce por la porción distal
del LTiFA; 4: LTiFA tras la resección de su porción distal; 5: visión intraarticular de la línea articular distal de la
sindesmosis.
sobre la reparación artroscópica del LTFA en pacientes La decisión de resecar o no el fascículo distal del
con impingement de partes blandas y microinestabili- LTiFA durante la artroscopia debe basarse en la pre-
dad. Pero según nuestra experiencia, no se ha obser- sencia de variantes anatómicas o del engrosamiento
vado recurrencia sintomática en los pacientes tratados del ligamento y/o en la presencia asociada de ines-
frente al 26% de recidiva en los que solo se realizó el tabilidad del tobillo (fig. 3). En este último caso se
desbridamiento del tejido blando patológico27. recomienda, si es posible, reparar artroscópicamente
Cuadro
1. Existen 2 localizaciones como origen del dolor anterolateral de tobillo por impingement de tejidos blandos:
el fascículo distal del ligamento tibiofibular anterior y el ligamento talofibular anterior (LTFA).
2. Dos tercios de estos pacientes tienen asociada una lesión del LTFA que podría manifestarse como una
inestabilidad menor o microinestabilidad de tobillo.
3. La resonancia magnética es el estudio complementario de elección para el diagnóstico de imagen.
La artrorresonancia magnética puede mejorar la precisión del diagnóstico con una sensibilidad del 96%
y una especificidad del 97%.
4. En los pacientes que además del tejido blando patológico presentan una inestabilidad lateral evidente,
se recomienda corregir la inestabilidad.
5. Cuando existe una microinestabilidad en el contexto de un impingement anterolateral se recomienda la
reparación artroscópica de la lesión parcial del LTFA.
56
Impingement de partes blandas
el LTFA para tratar la causa subyacente del impin- bular ligament. A cause of chronic pain in the ankle after
gement. Esto contradice publicaciones previas que inversion sprain. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:55-9.
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gement de la porción distal del LTiFA e inestabilidad, lar impingement syndrome: a current concepts review. Knee
el desbridamiento o resección del ligamento podría Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:465-71.
ser suficiente. Sin embargo, la resección del fascículo 9. Akseki D, Pinar H, Yaldiz K, Akseki NG, Arman C. The
distal del LTiFA se ha de realizar cuando se obser- anterior inferior tibiofibular ligament and talar impin-
gement: a cadaveric study. Knee Surg Sports Traumatol
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58
10 Lesiones osteocondrales
de astrágalo y cuerpos libres
Mario Herrera Pérez1,2 y María José Gutiérrez Morales1
1
Unidad de Pie y Tobillo, Hospital Universitario de Canarias, San Cristóbal
de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife
2
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna,
San Cristóbal de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife
59
M. Herrera Pérez y M. J. Gutiérrez Morales
60
Lesiones osteocondrales de astrágalo y cuerpos libres
61
M. Herrera Pérez y M. J. Gutiérrez Morales
62
Lesiones osteocondrales de astrágalo y cuerpos libres
Figura 2. Visión artroscópica de fibrocartílago, resultado Figura 3. Técnica de microfracturas en lesión condral
de perforaciones osteocondrales. astragalina posterior.
Desbridamiento y estimulación de la médula ósea siempre la primera opción20,22. En los últimos años se
Se fundamenta en la creación de canales vasculares han diseñado técnicas para aumentar las indicaciones
en el hueso subcondral subyacente utilizando agujas de las microfracturas a defectos mayores de 1,5 cm2,
o punzones (perforaciones o microfracturas) o un incorporando elementos que protegen el coágulo para
resector artroscópico (condroplastia por abrasión). que se quede en el defecto existente (fundamental-
Esto permite que elementos de la médula ósea (células mente membranas de colágeno). Esta última técnica
madre pluripotenciales, factores de crecimiento, etc.) también estaría indicada en caso de lesiones quísticas,
lleguen al foco de la lesión y formen fibrocartílago debiendo realizarse el legrado y microfracturas o per-
para cubrir la lesión (fig. 2). En los últimos años se ha foraciones de estas y su posterior relleno con injerto
desarrollado la utilización de la técnica de microfrac- óseo autólogo, añadiendo finalmente la membrana22.
tura e incluso nanofractura, con instrumentos muy
precisos diseñados para penetrar la lámina subcondral
Autotransplante osteocondral
de la lesión unos 3 mm sin alterar el resto del hue-
o mosaicoplastia
so subcondral y el cartílago circundante sano21. En
una publicación reciente, no se encuentran diferen- Actualmente es la técnica de sustitución del car-
cias clínicas entre el uso de perforaciones con aguja tílago más utilizada. Consiste en obtener uno o más
o microfracturas con punzón para lesiones peque- cilindros de cartílago-hueso subcondral de la zona
ñas-medianas23. A pesar de las novedades terapéuticas, que no soporta carga de la tróclea femoral externa e
no se dispone de ningún estudio a largo plazo que implantarlo en el defecto astragalino una vez prepara-
muestre la superioridad de otras técnicas frente a la do hasta llegar al hueso subcondral sano (a menudo
técnica de desbridamiento y estimulación de la médu- tras la realización de osteotomía de maléolo interno
la ósea. Es una técnica sencilla, barata y fácilmente en lesiones mediales o de maléolo externo en lesiones
realizable mediante artroscopia estándar de tobillo, laterales). Se puede cubrir un área extensa creando
incluso en lesiones posteriores (fig. 3). Respecto a los una especie de mosaico (de ahí su nombre), quedando
resultados, sus beneficios clínicos parecen decaer tras los espacios intermedios rellenos de fibrocartílago. Sus
los primeros 5 años de seguimiento; así y todo, espe- principales ventajas son la utilización de tejido autó-
cialmente en lesiones menores de 1,5 cm2, debe ser logo, el ser un procedimiento en una sola etapa y la
63
M. Herrera Pérez y M. J. Gutiérrez Morales
relativa facilidad técnica con los sistemas actualmente ttberg et al en 1994 para la rodilla, y continúa en ple-
disponibles en el mercado. Las principales desventa- no auge. Es un procedimiento secuencial en 2 etapas:
jas son la morbilidad asociada de la zona donante, obtención de una pequeña cantidad (entre 100 y 300
las complicaciones de las osteotomías (seudoartrosis, mg) de tejido cartilaginoso sano de una zona articular
retirada de material de osteosíntesis, etc.) y la dificul- exenta de carga de la rodilla, mediante artroscopia de
tad para restablecer la esfericidad del astrágalo, des- esta o del propio tobillo. De este tejido recogido se
cribiéndose que hasta pequeñas alteraciones en la dis- obtienen los condrocitos mediante degradación enzi-
posición anatómica son capaces de crear alteraciones mática, para posteriormente someterlos al aislamien-
biomecánicas importantes22. El seguimiento más lar- to, purificación y expansión antes de reimplantarlos
go para este procedimiento fue publicado por Imhoff en el foco (cultivo de 6-8 semanas, con una media
et al24. Se trataba de 25 pacientes con un seguimien- de unos 12 millones de células disponibles). En la
to promedio de 84 meses (rango, 53-124). De ellos, técnica original —implante de condrocitos autólogos
9 pacientes eran fracasos de técnicas de estimulación (ACI, del inglés autologous chondrocyte implantation)
de la médula ósea. Los investigadores encontraron un de primera generación— los condrocitos cultivados
aumento significativo de la puntuación de la Ameri- se sembraban en la zona dañada por debajo de un
can Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) parche de periostio. Como alternativa, el periostio se
—de 50 a 78 puntos— y una disminución significati- puede sustituir por una matriz de colágeno, que pue-
va de la Escala Visual Analógica (EVA) —de 7,8 a 1,5 de ser pegado o suturado sobre el defecto22. En el más
puntos—. Scranton et al revisaron retrospectivamente reciente desarrollo de esta técnica —implante de con-
una cohorte de 50 pacientes con cirugías fallidas pre- drocitos autólogos en membrana (MACI, del inglés
vias (sobre todo tras técnicas de estimulación medu- membrane-associated autologous chondrocyte implanta-
lar), que presentaban una lesión quística de más de 8 tion) o segunda generación de ACI— los condrocitos
mm de diámetro22. Ellos mostraron una mejora signi- están incrustados en una matriz de colágeno inme-
ficativa en la puntuación clínica después de un segui- diatamente después del cultivo. El estudio con mayor
miento medio de 36 meses (rango, 24-83 meses). En seguimiento utilizando esta técnica ha sido el de
consecuencia, recomendaron la mosaicoplastia como Anders et al26: 22 pacientes sometidos a MACI fueron
procedimiento de rescate en una situación de revisión seguidos durante 63,5 meses y se obtuvo mejoría en la
con un gran defecto óseo cuando la alternativa es la puntuación AOFAS para retropié y en la escala EVA a
fusión de tobillo. los 5 años (95,3 y 0,9, frente a 70,1 y 5,7, respectiva-
mente antes de la cirugía). Como principal ventaja de
estas técnicas, cabe destacar que consiguen, al menos
Comparación de técnicas de estimulación
teóricamente, formar el mismo cartílago hialino de la
de médula ósea frente a mosaicoplastia
articulación original; sus principales desventajas son
Gobbi et al25 publican sus resultados con 33 pacien- el alto coste económico y que se trata de un procedi-
tes tratados con condroplastia (11 casos), microfrac- miento en 2 etapas.
turas (10 casos) y trasplante osteocondral autólogo
(mosaicoplastia, 12 casos). No se detectaron diferen-
Trasplante de aloinjerto
cias significativas entre los grupos a los 53 meses de
seguimiento (rango, 24-119) con respecto a la escala Está indicado en lesiones mayores de 3 cm2 y con-
AOFAS para el retropié. siste en tallar el defecto existente en un astrágalo de
banco de huesos e implantarlo tras osteotomía maleo-
lar en el astrágalo receptor, fijándolo posteriormente
Implante de condrocitos autólogos/implante
con tornillos con cabeza ocultable. Se discute si es
de condrocitos autólogos en membrana
mejor que sea fresco o congelado, por la viabilidad
Es un procedimiento que se ha desarrollado durante de los condrocitos22. En 2009, Raikin27 publicó sus
los últimos 20 años, tras la publicación inicial de Bri- resultados en grandes defectos en 15 pacientes (tama-
64
Lesiones osteocondrales de astrágalo y cuerpos libres
ño medio de 6 cm3). Tras un seguimiento promedio parse el cuerpo libre que se mueve libremente dentro
de 54 meses (rango, 26-88), la escala AOFAS y EVA de la articulación. Estos síntomas empeoran con la
mejoraron de una media de 30 a 83 puntos y de 8,5 a práctica deportiva.
3,3 puntos, respectivamente. Solo 2 pacientes requi-
rieron una artrodesis posterior. Algunos de los incon-
Diagnóstico por imagen
venientes de los aloinjertos son los altos costes y la
disponibilidad limitada. La radiología simple suele ser diagnóstica, aunque
a menudo infravalora su tamaño real por poseer, en
la mayoría de casos, una cubierta cartilaginosa. Esto
Procedimientos adicionales
sucede en la condromatosis sinovial (las lesiones car-
Como se ha mencionado al inicio del capítulo, la tilaginosas son radiotransparentes). En estos casos, la
inestabilidad lateral es muy frecuente en pacientes RM es la prueba complementaria diagnóstica de elec-
con LOC, por lo que cualquier técnica de tratamien- ción.
to debe incluir una reparación (abierta o artroscó-
pica) del ligamento lateral externo. En casos de mal
Tratamiento
alineación del retropié (lo más frecuente es el retropié
varo), hay que añadir una osteotomía valguizante del En la actualidad, dada su baja morbilidad y posibi-
calcáneo. Si la deformidad es superior a la interlínea lidad de una rehabilitación precoz y recuperación más
articular, se debe recurrir a osteotomías supramaleo- rápida, el tratamiento de elección es la extirpación
lares valguizantes o varizantes, según la deformidad22. artroscópica. Se han publicado buenos resultados,
incluso empleando la vía de abordaje anterior y poste-
rior del tobillo28. Los resultados clínicos dependen de
CUERPOS LIBRES EN EL TOBILLO
la causa subyacente del cuerpo libre y de la presencia
Es una patología relativamente frecuente en pacien- de artropatía degenerativa del tobillo; en este último
tes deportistas. Puede ser de origen condral u osteo- caso los resultados tienden a ser menos favorables.
condral (la mayoría de casos) o de la membrana sino-
vial. Las causas de los cuerpos libres son variadas y van Bibliografía
desde un esguince leve a un traumatismo grave del
1. Ferkel RD, Zanotti RM, Komenda GA, Sgaglione NA,
tobillo, sin olvidar las causas degenerativas (osteofito- Cheng MS, Applegate GR, et al. Arthroscopic treatment of
sis en la artropatía de tobillo). En pacientes no depor- chronic osteochondral lesions of the talus: long-term results.
tistas, se debe descartar la condromatosis u osteocon- Am J Sports Med. 2008;36:1750-62.
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3. Alanen V, Taimela S, Kinnunen J, Koskinen SK, Karaharju
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El paciente acude a la consulta refiriendo sensación 7. Flick AB, Gould N. Osteochondritis dissecans of the talus
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sensación de “clicks” audibles e incluso derrames oca- and new surgical approach for medial dome lesions. Foot
sionales. En ocasiones, el propio paciente puede pal- Ankle. 1985;5:165-85.
65
M. Herrera Pérez y M. J. Gutiérrez Morales
8. Van Dijk CN, Reilingh ML, Zengerink M, Van Bergen CJ. 19. Klammer G, Maquieira GJ, Spahn S, Vigfusson V, Zanet-
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66
11 Lesiones de los tendones
peroneos
Jorge Muriano Royo, Andrea Manent Molina y Alejandro Santamaría Fumas
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Consorci Sanitari Integral, L’Hospitalet
de Llobregat, Barcelona
INTRODUCCIÓN ANATOMÍA
Una de las causas de dolor crónico a nivel del tobi- El músculo peroneus brevis o peroneo corto se origi-
llo pueden ser las lesiones de los tendones peroneos. na en los dos tercios distales del peroné y en el septo
Son lesiones que pueden desencadenarse a partir intermuscular, para localizarse posterior al maléolo
de un trauma (entorsis), de una tendinopatía cróni- peroneal, superficialmente al ligamento calcaneope-
ca debida a una inestabilidad crónica del tobillo, por roneal y anterior al tendón peroneo largo (TPL), dis-
una alteración en el surco peroneal (aplanado o con- curriendo por el surco retroperoneal.
vexo), una hipertrofia del tubérculo peroneal lateral El tendón del peroneus brevis (TPB) tiene forma
del calcáneo, por la presencia de un tendón peroneo ovoide aplanada y se inserta en la estiloides de la base
accesorio peroneus quartus (TPQ) o un os peroneum. del quinto metatarsiano.
También están muy relacionadas con cierta morfolo- El músculo peroneus longus o peroneo largo se ori-
gía del pie, predominantemente varo del retropié y gina en los dos tercios proximales del peroné (inclu-
pie cavo, entre otras. yendo la cabeza del peroné), el septo intermuscular
Es frecuente encontrar lesiones tendinosas de los tibiotalar y en el cóndilo lateral de la tibia. El TPL
peroneos conjuntamente con lesiones ligamento- discurre por el surco retroperoneal posterior al TPB,
sas laterales. En algún estudio se ha descrito que, en pasando inferior al tubérculo peroneal situado en la
pacientes sometidos a una intervención quirúrgica cara lateral del calcáneo, para volverse medial y plan-
para reparar el ligamento lateral del tobillo, encuen- tar alrededor del borde lateral del cuboides hacia el
tran que un 77% de los casos presentaban tenosino- primer metatarsiano, donde se inserta (fig. 1).
vitis peroneal, el 54% tenía un retináculo peroneal La profundidad del surco retroperoneal es variable,
atenuado y el 25% presentaba rupturas longitudina- pudiendo faltar o ser convexo en el 20% de la pobla-
les del peroneus brevis1. Otros estudios estiman que ción. Tiene una anchura de 5-10 mm y una altura de
un 30% de los pacientes a los que se les realiza una 2-4 mm3.
intervención quirúrgica por inestabilidad del tobillo El retináculo peroneo superior (RPS) es fundamen-
presentan alguna patología de los tendones peroneos tal para mantener la posición de los tendones pero-
concomitante2. neos por debajo del peroné. Esta estructura puede
En este capítulo se exponen las lesiones más fre- tener variaciones en cuanto a dimensiones, posición
cuentes de los músculos peroneos que pueden dar e inserción y existen 5 tipos. A su vez es importante
lugar a dolor crónico lateral de tobillo y que, en destacar que existen 4 zonas susceptibles de lesión de
muchas ocasiones, se relacionan con entorsis pre- los tendones peroneos (fig. 2).
vias, sobre todo cuando estas son repetitivas y/o de El mismo mecanismo que da lugar a la lesión del
alta energía. complejo ligamentoso lateral del tobillo puede tam-
67
J. Muriano Royo et al
ANAMNESIS CLÍNICA
Es de gran importancia realizar una correcta anam-
nesis. Los pacientes refieren dolor crónico a nivel late-
ral del tobillo y muchos explican una historia previa
de esguinces, fracturas de tobillo, fractura de calcáneo
u otras lesiones como algunos pacientes que pueden
no quejarse de dolor, sino de una cierta inestabilidad
del tobillo.
Figura 2. Localización de las cuatro zonas de afectación En cuanto a la clínica, hemos de diferenciar el pun-
de los tendones peroneos.
to de máximo dolor para realizar el diagnóstico dife-
rencial del dolor crónico de tobillo. Presentan dolor
predominantemente a nivel de los tendones peroneos
de predominio en surco peroneal.
bién lesionar y dañar el RPS. La laxitud resultante Cuando existe una lesión o ruptura del TPB sue-
puede conducir a la subluxación de los tendones le estar localizada a nivel retromaleolar con presencia
peroneos4. de tumefacción y edema en esta zona. En cambio,
Ambos músculos son inervados por la rama más cuando existe una lesión en el TPL, la zona de dolor
proximal del nervio peroneo superficial y tienen irri- y tumefacción suele estar más localizada a nivel del
gación de la arteria peronea posterior1. cuboides e irradiándose por la planta del pie hasta la
68
Lesiones de los tendones peroneos
69
J. Muriano Royo et al
70
Lesiones de los tendones peroneos
Peroné original
Profundización margen
posterior peroné
Suturas para
plicatura
Retináculo
Figura 4. Imágenes de la técnica de profundización del surco y posterior plicatura del retináculo.
La ventaja es que no se altera la disposición normal impactación de la cortical buscando el mismo efecto
de los tendones pero cambia la disposición anatómica que la técnica anteriormente descrita.
de una estructura normal; es una técnica poco utili-
zada.
ROTURAS TENDINOSAS/TENDINITIS
Las roturas o desgarros de los tendones peroneos
Procedimientos de profundización del surco
son poco frecuentes, a pesar de que algún estudio
La profundización del surco retromaleolar del demostró un 37% de prevalencia de estas lesiones en
peroné deriva de estudios que demuestran una alta pacientes con dolor crónico de tobillo18.
incidencia de alteraciones anatómicas de este, como Son más frecuentes las lesiones del TPB; las rup-
los aplanados o convexos. turas del TPB suelen estar asociadas a una dorsi-
El método moderno para conseguir esto se debe flexión forzada, más frecuentemente longitudina-
al trabajo de Thompson. Esta técnica consiste en les que transversales debido a las fuerzas lesionales
osteotomizar la porción lateral del peroné en 3 par- (fig. 5).
tes dejando articulada la parte más posterior17. Con Se pueden dividir en varios grados según el tipo de
este colgajo de hueso levantado, se legra el hueso de lesión (tabla 1)19.
esponjosa subyacente del peroné y se reinserta el col- La tendinitis se corresponde a una inflamación
gajo en el lecho profundizado (fig. 4). localizada del tendón y cuando afecta al paratendón y
Entre las ventajas cabe citar la corrección de cual- al recubrimiento sinovial pasa a denominarse tenosi-
quier alteración del surco y el mantenimiento de la novitis, frecuente en deportistas.
superficie de deslizamiento de los tendones. Debe
realizarse una reinserción o retensado del RPS y una
Tratamiento
bolsa de los tendones para mejorar el pronóstico.
Esta es la técnica que se recomienda, pues mejora Como en todas las patologías musculotendinosas,
todos los aspectos de la patología y tiene un menor el primer tratamiento siempre debe ser conservador.
número de recidivas. Si este fracasa, se deben plantear tratamientos qui-
Existe alguna variante mediante artroscopia en rúrgicos y, dependiendo de la causa, se realizará una
que se broca la endomédula del peroné con posterior tenosinovectomía.
71
J. Muriano Royo et al
Tabla 1. Sistema de clasificación de las roturas del tendón peroneo corto
Grado Descripción Resonancia magnética Tratamiento
I Aplanado TPB aplanado entre el TPL y el maléolo peroneal Conservador
II Parcial en profundidad Aplanado, disminución del grosor central con Conservador
lesiones degenerativas
III Total en profundidad Fragmentación total central (longitudinal) < 2 cm Cirugía
IV Total > 2 cm Fragmentación total central (longitudinal) > 2 cm Cirugía
72
12 Síndrome de la cola
del astrágalo
Antonio Viladot Voegeli
Clínica Tres Torres, Barcelona
Expresidente de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo (SEMCPT)
Expresidente de la European Foot and Ankle Society (EFAS)
RECUERDO ANATÓMICO
La cola del astrágalo está formada por 2 tubérculos, Medial Lateral
uno medial y otro lateral, que pueden variar tanto
en su tamaño como en su forma. El proceso lateral,
conocido como tubérculo de Stieda, es de mayor Tubérculo medial
Os trigonum (túberculo
tamaño y se encuentra en una posición más posterior Flexor propio del hallux lateral no fusionado)
que el medial. En su parte inferior se continúa direc-
tamente con la superficie articular posterolateral del Túnel osteofibroso
73
A. Viladot Voegeli
A B C
D E
Figura 2. A) Fractura de Cloquet-Shepherd. B) Fractura oculta. C) Os trigonum con edema óseo postraumático.
D) Necrosis con fractura por sobrecarga. E) Cola hipertrófica, artrosis y cuerpo libre.
vidad física, muchas veces con el antecedente de una En el diagnóstico diferencial entre los diferentes
entorsis o microtraumatismos repetidos durante la procesos patológicos de la región hay que recordar
actividad deportiva. que el os trigonum (que es una variante anatómica) se
En la exploración, el paciente presenta dolor a la encuentra presente en ambos tobillos.
palpación en la zona preaquílea. Este dolor empeora Cuando se diagnostica a un paciente después de un
al forzar la flexión plantar a la vez que se empuja el esguince de un síndrome de la cola del astrágalo debe
calcáneo en sentido proximal. establecerse el diagnóstico diferencial entre diferentes
En los casos en que se asocia una tenosinovitis patologías, tanto óseas como de partes blandas.
del flexor, el paciente presenta una irradiación del
dolor hacia la zona retromaleolar interna y a la plan-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ta del pie. Este dolor se exacerba al realizar la flexión
plantar del hallux contrarresistencia. En ocasiones se Fractura aguda de la cola del astrágalo
produce un hallux en resorte al realizar la flexoex-
tensión. Esta fractura es conocida como fractura de Clo-
Entre las exploraciones complementarias, la radio- quet3 y Shepherd 4. El mecanismo es por flexión
logía simple es la primera que se indica, ya que muchas plantar e inversión y el desplazamiento de la fractu-
veces dará el diagnóstico de la lesión. En casos de ra está en relación con la tracción que el ligamento
duda diagnóstica se puede recurrir a la tomografía peroneoastragalino posterior ejerce sobre la cola, al
computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) insertarse en ella (fig. 2A). En ocasiones, las fractu-
y la gammagrafía ósea. ras —si son pequeñas y no están desplazadas— pue-
74
Síndrome de la cola del astrágalo
den quedar ocultas5 y ser difíciles de diagnosticar pación. El dolor se exacerba con la movilización del
(fig. 2B). tobillo.
El diagnóstico se establece por la clínica, la radiolo- La radiología simple confirma habitualmente el
gía y la TC o la RM. diagnóstico de esta lesión.
75
A. Viladot Voegeli
Membrana interósea
Deltoideo
Ligamento talofibular posterior
Figura 3. Imagen anatómica de las diferentes estructuras ligamentosas de la cara posterior del tobillo y de la
subastragalina. Cortesía del Dr. Xavier Martín.
Los ligamentos que con mayor frecuencia se 4. La infiltración local con anestésico ayuda a con-
encuentran afectados son el ligamento tibioperoneo firmar el diagnóstico y elimina el dolor agudo.
posteroinferior y el ligamento tibioperoneo transver- 5. Fisioterapia. Se basa fundamentalmente en la
so6, asociados muchas veces a otros atrapamientos en electroterapia antiinflamatoria, ejercicios de
la sindesmosis o en la zona anteromedial del tobillo. elongación y contrarresistencia.
6. Ortesis y taping. Se utilizan para limitar la fle-
xión plantar del tobillo y son útiles para la rein-
TRATAMIENTO CONSERVADOR
corporación del atleta al deporte.
El tratamiento inicial de un síndrome de la cola del
astrágalo es siempre conservador. Se basa en: Este tratamiento conservador, correctamente desa-
rrollado, resulta eficaz en aproximadamente el 60%
1. Antiinflamatorios no esteroideos asociados a frío de los casos6.
local. Son útiles para reducir el dolor y la infla-
mación, sobre todo en las fases iniciales.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2. Reposo deportivo. Muchas veces es suficiente
para mejorar la sintomatología dolorosa. El tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocon-
3. Inmovilización del tobillo. Está indicada en drales de la zona posterior del tobillo puede realizarse
casos de dolor y signos inflamatorios acentua- por cirugía abierta o por cirugía artroscópica.
dos. Se colocará una botina de escayola durante
3 semanas con el pie a 90º. En casos de fractura
Cirugía abierta
aguda, la inmovilización se prolonga hasta las
6 semanas. Paulos et al7 obtienen un 100% de En esta cirugía, la vía de abordaje puede ser medial
buenos resultados con el tratamiento conserva- o lateral. La vía medial facilita el control del paquete
dor en los casos de fracturas agudas, mientras vasculonervioso, evitando su lesión, y permite trabajar
que en los casos crónicos este tipo de tratamien- bien sobre los tendones flexores. La vía lateral permite
to ha fracasado. abordar fácilmente el tubérculo lateral y el os trigonum8.
76
Síndrome de la cola del astrágalo
77
13 Fracturas del proceso lateral
del astrágalo, del sustentaculum
tali y fracturas ocultas
Antonio Dalmau Coll
Hospital Asepeyo, Sant Cugat del Vallès, Barcelona
79
A. Dalmau Coll
Figura 1. Visualización de la forma de “V itálica” simétrica de la apófisis lateral y “signo de la V positiva” en un caso de
fractura.
dorsiflexión, un 80% de rotación externa y un 45% ducir a una falta de diagnóstico8-10. Se caracteriza por
de eversión. dolor sobre el proceso lateral del astrágalo, palpable
en la zona anterior e inferior de la punta del maléolo
externo. El paciente puede referir dolor a la flexoex-
Clasificación y diagnóstico
tensión del tobillo y a la movilización subtalar, que
Hawkins7 clasificó las fracturas de la apófisis lateral puede llegar a ser persistente y conducir a la pérdida
del astrágalo en 3 tipos: de movilidad.
Si bien con unas proyecciones estándar de tobillo
– Tipo I: fractura no articular. puede visualizarse la fractura, es recomendable una
– Tipo II: fractura con fragmento único que afecta proyección anterior de tobillo en rotación interna de
a la articulación talofibular y subastragalina. 20º con discreta flexión plantar, que colocará la apófi-
– Tipo III: fractura conminuta que también afecta sis lateral en perfil. En la proyección de perfil, el pro-
a las 2 articulaciones. ceso lateral intacto se visualiza como una “V itálica”
simétrica, mientras que en las fracturas desplazadas
Posteriormente, McCrory y Bladin3 modificaron la se pierde esta simetría o bien se halla interrumpida.
clasificación: Knoch et al11 denominan esta imagen “signo de la V
positiva” (fig. 1).
– Pequeño fragmento que afecta a las articulaciones Las proyecciones de Broden (anteroposterior de
peroneoastragalina y subastragalina. tobillo en rotación interna de 45 y 15º caudocraneal)
– Fragmento mayor que afecta a las articulaciones o el Broden reverse (anteroposterior en rotación exter-
talofibular y subastragalina (en ocasiones con una na de 30º e inclinación de 10º caudocraneal) ayudan
porción sustancial de la superficie articular sub- a evaluar las facetas posterior y anterior de la apófisis
talar). lateral respectivamente, siendo muy útiles en la com-
– Fractura conminuta. probación en quirófano de la reducción.
Generalmente se utiliza la tomografía computari-
Clínicamente, los hallazgos pueden ser similares a zada (TC) sagital y coronal para el estudio, clasifica-
una lesión ligamentaria de tobillo, lo que puede con- ción y planificación operatoria, ya que ofrece la mayor
80
Fracturas del proceso lateral del astrágalo, del sustentaculum tali y fracturas ocultas
Tratamiento
De acuerdo con la mayoría de los autores6,7,11,12, el
tratamiento se basa en el tipo de fractura, el grado
de desplazamiento y las lesiones asociadas. Así, en
fracturas no desplazadas (desplazamiento < 2 mm) el
tratamiento propuesto es ortopédico mediante inmo-
vilización con botina de yeso en descarga durante
6 semanas.
En caso de fracturas desplazadas 2 mm o más, si el
fragmento es > 5 mm se aconseja la reducción abierta
y la osteosíntesis con tornillo (fig. 2). En los fragmen-
tos desplazados de menor tamaño o conminuciones es
aconsejable su exéresis.
Complicaciones
La seudoartrosis es una complicación frecuente de
las fracturas desplazadas tratadas de manera conser- Figura 2. Radiografía y tomografía computarizada
vadora. El tratamiento es quirúrgico y dependerá del de fractura de la apófisis lateral del astrágalo y radiografías
postoperatorias de la osteosíntesis realizada.
tamaño del fragmento. En fragmentos pequeños se
procederá a la exéresis, y si son grandes, a la osteo-
síntesis.
En casos de diagnóstico tardío podemos encontrar- medial, pudiéndose confundir por la localización con
nos pacientes con dolor y consolidación viciosa del lesión del ligamento deltoideo, pero no por el meca-
fragmento y que radiológicamente no han desarro- nismo. La movilización pasiva del flexor del dedo gor-
llado artrosis. En estos casos puede estar indicada la do, situado adyacente al sustentaculum, puede tam-
osteotomía. Pero si ya han aparecido signos radiológi- bién ser dolorosa13.
cos y clínicos degenerativos pueden requerir la artro- Aunque la radiología convencional para calcáneo
desis subastragalina. en perfil, axial y Broden son suficientes para mostrar la
fractura, generalmente es necesaria la TC para deter-
minar si existe extensión articular, el grado de despla-
FRACTURAS DEL SUSTENTACULUM TALI
zamiento y la decisión de tratamiento.
Introducción y mecanismo de lesión
Tratamiento
Las fracturas del sustentaculum son infrecuentes. Se
producen por un mecanismo de carga axial e inver- En las fracturas sin desplazamiento está indicado
sión forzada del retropié. el tratamiento conservador mediante inmovilización
enyesada durante 6 semanas y descarga durante 10-12
semanas.
Clínica y diagnóstico
El tratamiento quirúrgico está indicado en las frac-
Clínicamente presentan dolor en la zona medial del turas con desplazamiento de 2 mm o con extensión
mesopié, inmediatamente distal y anterior al maléolo intraarticular. El desplazamiento del sustentaculum
81
A. Dalmau Coll
82
Fracturas del proceso lateral del astrágalo, del sustentaculum tali y fracturas ocultas
83
14 Coaliciones tarsales
Ramón Viladot Pericé1 y Nicolás Fontecilla Cornejo2
1
2
Clínica Tres Torres, Barcelona
Clínica Indisa, Santiago de Chile
85
R. Viladot Pericé y N. Fontecilla Cornejo
En la mitad de los pacientes que presentan barras matismos de repetición producirían microfracturas
tarsales la afectación es bilateral; sin embargo, Leo- repetitivas que pueden ir generando una progresión
nard11 ha sido el único que ha publicado una inci- en la osificación de la coalición y producir un aumen-
dencia de bilateralidad del 80% en su serie. Existe to de la rigidez y la sintomatología. Este segundo gru-
una pequeña predominancia en el sexo masculino, po puede dar lugar al clásico pie plano rígido peroneo
aunque los datos publicados no son completamente espástico.
categóricos. La evaluación inicial debe enfocarse en el retropié
Hay diferentes tipos de coaliciones según su loca- en busca de alteraciones de alineación en varo o valgo
lización anatómica: CCE, CAC, astragaloescafoidea, y evaluar el grado de laxitud de la deformidad. El sín-
calcaneocuboidea, escafocuboidea, escafocuneana y toma más objetivable en la exploración es la rigidez de
combinaciones múltiples de ellas. No cabe duda de que la articulación subastragalina, la mayoría de las veces
las coaliciones CCE y CAC son las más frecuentes. En asociada a pies planos en la población adolescente14.
el pasado se estimaba que la primera de ellas era la más Se puede observar con el test de elevación bipodal o
frecuente (53 frente a 37%)11. Esto se explica dado que bien evaluando su movilidad directamente, compa-
era más fácil de reconocer en la radiología básica; sin rándola con el pie contralateral. Varner y Michelson12
embargo, con la aparición de la resonancia magnética reportaron en su serie que tan solo un 22% del grupo
(RM) y el escáner (tomografía computarizada [TC]) de pacientes adultos con CT tenían pie plano valgo.
se demostró que no existe una gran diferencia entre Además reportaron que la movilidad de la articula-
la incidencia de ambas. Otra clasificación frecuente- ción subtalar está disminuida o ausente en el 83% de
mente utilizada las divide en óseas (sinostosis), cartila- los pacientes.
ginosas (sincondrosis) y fibrosas (sindesmosis). Existe
una clasificación reciente propuesta por Upasani et al13
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
mediante escáner que las divide en 4 grupos: tipo I
(irregularidad cortical o forma frustra), tipo II (fibro- La evaluación inicial debe realizarse con proyeccio-
sas), tipo III (cartilaginosas) y tipo IV (óseas). nes en carga anteroposterior y lateral de pie y tobillo.
En los casos de CCE, la proyección oblicua del pie
de Slomann es el método que resulta más sencillo y
PRESENTACIÓN CLÍNICA
práctico para realizar el diagnóstico14. Hoy en día, la
Se pueden distinguir 2 grupos de pacientes. En pri- radiografía axial de calcáneo descrita por Harris se
mer lugar, niños (en muchos casos con pie plano) que utiliza muy poco. Se han descrito varios signos radio-
refieren dolores en el retropié entre los 8 y los 12 años, gráficos que permiten confirmar (o al menos sospe-
que presentan dificultad para practicar deportes y en char) la presencia de una CT, tales como el signo de
cuya exploración clínica se observa una persistencia la C, el signo de trompa de oso hormiguero o el pico
del valgo de talón al colocarse de puntillas. talar (talar beak), entre otros. Ante la presencia de
En segundo lugar está el grupo de pacientes adultos alguno de ellos asociado a una clínica sugerente se
con una edad media entre 30-40 años, con o sin pie debe sospechar la existencia de una CT. Hoy en día
plano asociado, y que a consecuencia de un trauma- la prueba de imagen de elección para la evaluación
tismo (en muchas ocasiones un esguince de tobillo) de la CAC en su proyección coronal es la TC. Es una
inician un cuadro de dolor. En la exploración clíni- herramienta fundamental para confirmar el diagnós-
ca también puede observarse la persistencia del valgo tico y permite describir la localización y el tamaño de
de talón al colocarse de puntillas. Este segundo grupo la coalición en la proyección sagital. Por otra parte,
correspondería a las secuelas o dolor crónico después permite obtener una evaluación objetiva del estado de
de un esguince de tobillo, objetivo de esta monografía. la articulación y descartar la presencia de otras coali-
En el primer grupo se podría explicar la aparición ciones concomitantes.
de la sintomatología según el grado de osificación que La RM facilita la detección de coaliciones fibro-
presente la coalición. En el segundo grupo, los trau- sas con una alta sensibilidad sin exponer al paciente
86
Coaliciones tarsales
a grandes irradiaciones. En la bibliografía publicada, Tobillo y Pie (AOFAS [American Orthopaedic Foot
ni la TC ni la RM han podido demostrar una sen- and Ankle Society]) y de la movilidad de inversión y
sibilidad superior al 90%. La RM es de gran ayuda eversión del pie, esto no ocurre en todos los casos16.
frente a pacientes que presentan CT y traumatismo La elección del tratamiento quirúrgico que hay que
asociado. Permite evaluar otros lugares potenciales de realizar puede ser muy difícil debido a la variabili-
dolor como, entre otras, las lesiones osteocondrales, dad de la presentación clínica. Entre las principales
las roturas ligamentarias o la patología tendinosa. opciones quirúrgicas se encuentran la resección de la
coalición y la artrodesis.
TRATAMIENTO
DISCUSIÓN
El tratamiento se reserva solo para aquellas coali-
ciones que presentan síntomas. En caso de diagnos- Badgley17 fue el primero en describir la resección
ticarse por hallazgo en algún estudio de imagen o de quirúrgica de la CCE en 1927. Más tarde, Cowell18
otro tipo, no existe evidencia que confirme que las agregó a la técnica quirúrgica la interposición del
CT asintomáticas generen algún tipo de discapacidad. tendón del extensor digitorum brevis en el sitio de la
resección. Se pueden colocar otros materiales de inter-
posición tales como grasa, cera para huesos (bonewax)
Tratamiento ortopédico
y otros materiales. Estudios iniciales realizados por
Frente al diagnóstico de una CT sintomática aso- Mitchell y Gibson19 reportaron que la resección de la
ciada a una alteración en el eje del retropié (en su coalición sin interponer tejido era una buena alterna-
mayoría pies planos) se puede intentar un tratamiento tiva de tratamiento. Sin embargo, en su serie mostra-
conservador con plantillas con el fin de mejorar la ron una recurrencia de un 67%, lo que hace al menos
alineación y disminuir el dolor. Por otra parte, en los pensar en la necesidad de interponer algún material.
casos de CT sin alteraciones de eje y que sean leve- Se han publicado resultados satisfactorios en la resec-
mente sintomáticas se puede indicar el uso de planti- ción de CCE en adolescentes. Es difícil determinar la
llas que restrinjan la movilidad del retropié15. necesidad de interponer algún tejido, y más aún poder
En todos los tipos de coaliciones debe iniciarse recomendar cuál de los diferentes tipos es mejor20.
tratamiento conservador; sin embargo, la CCE tiene Moyes et al21 realizaron un estudio retrospectivo de
una menor respuesta al tratamiento conservador que 17 casos en el que compararon la resección aislada de
las CAC. De modo independiente se debe tratar la la coalición con la resección asociada a interposición
patología traumática que da origen a la aparición de del extensor común de los dedos (ECD). Los autores
la sintomatología con las medidas habituales. solo reportaron recurrencia en el grupo de pacientes
en que no se realizó interposición de tejido blando.
Se han publicado trabajos con algunas complicacio-
Tratamiento quirúrgico
nes en cuanto a la interposición de ECD tales como,
El manejo quirúrgico debe considerarse en todos entre otras, dehiscencia de la herida, prominencia de
los pacientes con dolor persistente o recurrente tras la articulación calcaneocuboidea asociada a molestias
el tratamiento conservador; sin embargo, la duración con el uso de calzado y problemas estéticos. Mubarak
de este tratamiento no se ha definido claramente. El et al22 mostraron en su serie excelentes resultados en
objetivo primario de la cirugía es aliviar el dolor y el 87% de sus pacientes con resección de la coalición
restablecer o mejorar la cinemática de la articulación asociada a interposición de tejido graso. Estudios con
subtalar al alinear correctamente el pie. En términos seguimiento a largo plazo han mostrado excelentes
teóricos, la resección de la coalición debería mejorar resultados en el 69% de adultos sometidos a resección
sustancialmente la cinemática de esta articulación. No de CCE. En un estudio publicado por Khoshbin et
obstante, a pesar de mostrar una mejoría importante al23 con un seguimiento promedio de 14,4 años se
en los scores de retropié de la Sociedad Americana de demostró que, después de la cirugía, la mayoría de
87
R. Viladot Pericé y N. Fontecilla Cornejo
los pacientes solo presentaban ligeras molestias y leve lizar tratamiento quirúrgico. Para poder decidir el tra-
limitación funcional. Con la técnica de resección aso- tamiento adecuado es importante evaluar el tamaño y
ciada a tejido de interposición se obtuvieron buenos la localización de la coalición a la vez que la presencia
y excelentes resultados tanto para las CCE como para de deformidades asociadas, especialmente el pie pla-
las CAC. Si bien se piensa que la resección de la CCE no valgo. En términos generales, en la CCE se opta
tiene mejores resultados que la resección de la CAC, por la resección como primera opción. En cuanto a la
en este estudio ambos grupos presentaron resultados CAC, se puede intentar realizar una resección siempre
similares en cuanto a función y dolor. Por otra par- y cuando no presente signos degenerativos asociados
te, Saxena y Erikson24 reportaron resultados similares y que el compromiso de la subastragalina posterior
relacionados con la vuelta a la práctica de deporte de sea < 50%; de lo contrario, la artrodesis sería la mejor
los pacientes con resección de CCE y CAC. opción.
Es importante destacar que, ante la presencia de No hay recomendaciones en la bibliografía para los
una alteración en el eje de la extremidad (en la mayo- casos en que se produzca una fractura en la coalición.
ría pies planos), debe asociarse en el procedimiento Solo se han reportado un par de casos en los que se
quirúrgico una corrección de esta deformidad. De lo produjo una fractura por estrés sin desplazamiento
contrario, el resultado de la resección de la CT puede de una CAC en los que se optó por el tratamiento
no ser favorable y en algunos casos puede originar una conservador28.
progresión del pie plano. En caso de pie plano asocia-
do se pueden agregar otros procedimientos quirúrgi-
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
cos como, entre otros, la osteotomía medializadora
del calcáneo, el uso de endortesis, la osteotomía de A continuación se refieren las técnicas quirúrgicas
Evans o el alargamiento del tendón de Aquiles. que se utilizan habitualmente en las CT.
En sus respectivos trabajos, Wilde et al25 (mediante
la escala visual análoga) y Luhmann y Schoenecker26
Coalición astragalocalcánea
(con la escala AOFAS) determinaron que la resección
de CAC con un compromiso mayor del 50% de la Existen varias técnicas descritas para realizar la
faceta posterior se asociaba a peores resultados. Este resección de la CAC. En la figura 1 se muestra la téc-
criterio de resecar CAC solo cuando se comprometa nica descrita por Salomão et al29 mediante resección
menos del 50% de la articulación está arbitrariamente abierta. Se realiza un abordaje medial por debajo del
aceptado por muchos de los especialistas27. maléolo y de forma paralela al paquete vasculoner-
La mayor contraindicación de una resección de una vioso (PVN). Se identifica el PVN y se separa. Pos-
coalición es la presencia de artrosis asociada, en la que teriormente se identifica la faceta media y se levanta
la artrodesis toma mayor fuerza. La presencia del sig- el periostio de la barra. Se identifica la articulación
no talar beak no contraindica la posibilidad de realizar subtalar por delante y por detrás de la barra. Se rea-
una resección de la coalición, ya que no afectaría al liza una resección en capas (láminas de cebolla) con
resultado final22,25,26. osteotomo hasta identificar completamente la arti-
Los estudios realizados sobre las CT en adultos culación subtalar. Se realiza una capsulotomía de la
carecen de metodología adecuada. La gran mayoría articulación liberando además el ligamento interóseo.
son estudios retrospectivos y con un tiempo de segui- Finalmente, puede interponerse algún tejido blando.
miento corto. Las recomendaciones realizadas sobre
el tratamiento en población adulta son muy similares
Coalición calcaneoescafoidea
a las de la población adolescente. Sobre la base de la
bibliografía actual, el tratamiento inicial de una coa- Para la resección de esta coalición se realiza un abor-
lición sintomática en un adulto debería ser el trata- daje con incisión curva por debajo del maléolo pero-
miento conservador. En caso de que este tratamiento neo desde la vaina de los peroneos hasta los tendones
no dé resultado, se debe evaluar la posibilidad de rea- extensores de los dedos. Luego se despega el músculo
88
Coaliciones tarsales
Figura 1. Corte coronal de tomografía computarizada preoperatoria y postoperatoria en un paciente con barra
astragalocalcánea con resección ósea según técnica de Salomâo.
CONCLUSIONES
A pesar de presentar una incidencia < 1%, las CT
constituyen una patología más frecuente de lo que
se piensa. El hecho de que gran parte de ellas sean
asintomáticas hace más difícil determinar su inciden-
cia real. Para poder establecer el diagnóstico son de
vital importancia la sospecha clínica, un buen examen
físico y una adecuada interpretación de las pruebas
complementarias.
Si la CT es asintomática no debe iniciarse ningún
tratamiento. Figura 2. Imagen intraoperatoria de barra
En el caso de los adultos, la coalición se hace sinto- astragaloescafoidea (A) y su resección (B).
mática a consecuencia de un traumatismo y da lugar al
89
R. Viladot Pericé y N. Fontecilla Cornejo
A B
Figura 3. Radiografías simples de coalición calcaneoescafoidea preoperatoria (A) y postoperatoria (B).
Coalición tarsal
Persisten síntomas
Tamaño
¿Signos
degenerativos? > 1/2 < 1/2
Sí No
¿Signos
degenerativos?
Sí No
Resección + alineación
Si falla Artrodesis
(valorar articulaciones vecinas)
Si falla
Resección + alineación
pie plano peroneo espástico. En muchos casos el trau- En los casos en que hay una mala alineación del
matismo es un esguince de tobillo. Si los tratamientos retropié debe corregirse mediante una osteotomía
conservadores fracasan se debe recurrir a la cirugía. asociada o no a una artrodesis.
90
Coaliciones tarsales
En el tratamiento quirúrgico de las CT se deben editores. Técnicas quirúrgicas en cirugía del pie. Barcelona:
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mente en valgo). El tratamiento se debe establecer en 16. Hetsroni I, Nyska M, Mann G, Rozenfeld G, Ayalon M.
función de estas variables. En la figura 4 se muestra el Subtalar kinematics following resection of tarsal coalition.
algoritmo de tratamiento propuesto que puede ser de Foot Ankle Int. 2008;29:1088-94.
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91
15 Síndrome del seno del tarso
e inestabilidad subtalar
Alberto Ruiz Nasarre y Fernando Álvarez Goenaga
Unidad de Pie y Tobillo, Hospital San Rafael, Barcelona
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A. Ruiz Nasarre y F. Álvarez Goenaga
94
Síndrome del seno del tarso e inestabilidad subtalar
TRATAMIENTO
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A. Ruiz Nasarre y F. Álvarez Goenaga
CONCLUSIONES
El síndrome del seno del tarso es una afección defi-
nida por dolor localizado en la cara anterolateral del
tobillo durante la actividad y la marcha que engloba
múltiples etiologías y agentes causales. Parece que la
etiología postraumática, con una probable inestabili-
dad subtalar subyacente, es una de las principales cau-
sas que explican esta patología. El preciso diagnóstico
Figura 3. Técnica de Castaing.
y un correcto tratamiento siguen siendo hoy en día
un reto para el cirujano ortopédico de pie y tobillo.
Como siempre, una correcta anamnesis y exploración
peroneo corto, y se introduce en un túnel labrado en física apoyada por las pruebas complementarias ade-
la cara lateral del calcáneo18. Finalmente, se sutura cuadas será la clave para poder realizar el tratamiento
el extremo del tendón sobre sí mismo delante del óptimo para cada caso.
maléolo peroneal. En 1985, Snook et al19 publicaron
los resultados obtenidos en 48 casos tratados con esta
Bibliografía
técnica y observaron un 93% de buenos resultados
con un seguimiento medio de 10 años, con 3 casos 1. O’Connor D. Sinus tarsi syndrome: a clinical entity. J Bone
de recidiva de la inestabilidad y 4 casos de diseste- Joint Surg Br. 1958;40:720-6.
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principales. Otras series publicadas con esta misma 3. Ringleb SI, Dhakal A. Anderson CD, Bawab S, Paranjape R.
técnica muestran tasas de buenos resultados próximas Effects of lateral ligament sectioning on the stability of the
al 90%, con una baja incidencias de complicaciones. ankle and subtalar joint. J. Orthop Res. 2011; 29:1459-64.
Entre ellas destacan las lesiones del nervio sural y sus 4. Tochigi Y, Amendola A, Rudert MJ, Baer TE, Brown TD,
Hillis SL, et al. The role of the interosseus talocalcaneal liga-
ramas y las molestias derivadas de una excesiva res- ment in subtalar joint stability. Foot Ankle Int. 2004;25:588-
tricción de la inversión y flexión dorsal del tobillo20-25. 96.
La experiencia es mayor con la técnica de Castaing18,26 5. Aynardi M, Pedowitz DI, Raikin SM. Subtalar Instability.
(fig. 3), tunelizando el tendón peroneo corto o hemi- Foot Ankle Clin N Am. 2015;20:243-52.
6. Gómez Carlín L, Apaza Cutrill H, Alvárez Goenaga F, Vila-
tendón a través de un túnel labrado posteroanterior en
dot Pericé R, Vilà y Rico J. Síndrome del seno del tarso. Una
el maléolo externo y suturándolo sobre sí mismo. nueva perspectiva. Tobillo Pie. 2011;4:19-22.
En general, se puede afirmar que todas las técnicas 7. Zwipp H, Swoboda B, Holch M, Maschek HJ, Reichelt S.
descritas de plastias no anatómicas del complejo late- [Sinus tarsi and canalis tarsi syndromes. A post-traumatic
ral externo utilizando el tendón peroneo corto provo- entity. Unfallchirurg. 1991;94:608-13.
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carán en mayor o menor medida una restricción de la
cop for sinus tarsi syndrome: a review of 29 cases. J. Foot
inversión del tobillo y también a nivel de la articula- Ankle Surg. 2001;40:152-7.
ción subtalar, deseable en estos casos de inestabilidad 9. Choisne J, Ringleb S, Samaan MA, Bawab SY, Naik D,
combinada de ambas articulaciones. Anderson CD. Influence in kinematic analysis methods on
96
Síndrome del seno del tarso e inestabilidad subtalar
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97
16 Dolor crónico de tobillo
después de un esguince.
Lesiones nerviosas y distrofia
simpaticorrefleja
Sergio Tejero, Estefanía Prada Chamorro , José Juan Fernández Torres
y Andrés Carranza Bencano
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Facultad de Medicina,
Universidad de Sevilla, Sevilla
LESIONES NERVIOSAS TRAS EL ESGUINCE DE (NPS). El espectro de lesiones a los que está sujeto
TOBILLO el estiramiento del NPS es amplio según la intensi-
dad de la entorsis de tobillo. En los casos moderados
Las lesiones por inversión y flexión plantar de tobi- prevalece la sensación de “acorchamiento”, disestesias
llo ejercen fuerzas que sobretensionan las estructu- o sensación de quemazón en la zona de recorrido del
ras pasivas ligamentarias ocasionando eventualmen- nervio. En lesiones más graves puede darse alodinia,
te el esguince del complejo lateral, medial o ambos. cambios de coloración y sudoración, o dolor espon-
El diagnóstico y el tratamiento de estas lesiones en táneo grave. Esta miríada de síntomas puede tornar-
el deportista están dirigidos a restaurar la longitud se rápidamente en un síndrome regional complejo al
y fuerza tensil del complejo ligamentario, siendo de que se le dedicará un apartado más adelante.
capital importancia restaurar la velocidad de contrac-
ción de la musculatura peronea y el mecanismo pro-
ANATOMÍA
pioceptivo previo a la reincorporación a la práctica
deportiva. El NPS es una rama del nervio peroneo común
No obstante, inicialmente no se atiende a las lesio- (NPC) y proporciona sensibilidad a la cara antero-
nes producidas por el estiramiento de las estructuras lateral del tobillo y dorso del pie. Este nervio suele
más superficiales como los nervios y restos de tegu- describirse como una rama única que se localiza en el
mentos. La inflamación y el hematoma son conse- compartimento lateral de la pierna. Desciende entre
cuencia de lesiones por estiramiento de la piel, vasos los músculos peroneos largo y corto y emerge por la
linfáticos, pequeñas vénulas, capilares, etc., cuya fascia crural entre 10 y 15 cm proximal a la articula-
hemorragia se suma a la provocada por la ruptura ción del tobillo, donde se convierte en subcutáneo,
ligamentosa. Estas lesiones son bien conocidas y se aunque pueden existir variantes anatómicas en las
tienen en cuenta en el proceso fisioterápico de recupe- que emerge a la superficie subcutánea más distalmen-
ración, pero las lesiones nerviosas son infravaloradas o te (un 2% a 5 cm del extremo distal del peroné y un
no diagnosticadas inicialmente y pueden dejar dolor 5% a 7,5 cm)2,3 (fig. 1). A menudo se divide aproxi-
crónico en el tobillo1. madamente unos 6 cm por encima del maleolo lateral
El nervio que más frecuentemente se ve afectado en en 2 ramas principales: las ramas medial e intermedia
este tipo de lesiones es el nervio peroneo superficial dorsal cutáneas, que posteriormente se ramifican para
99
S. Tejero et al
A B
100
Dolor crónico de tobillo después de un esguince. Lesiones nerviosas y distrofia simpaticorrefleja
101
S. Tejero et al
posible, y se dispone del entrenamiento adecuado, casos en los que los autores han obteniendo resul-
se recomienda administrarlos mediante visualización tados preliminares alentadores (fig. 2).
ecográfica, evitando la inyección en el torrente circu- – Otra opción consiste en la implantación de un
latorio, pues puede causar arritmias ventriculares. Se neuroestimulador del nervio que genere impul-
estima que si un bloqueo responde favorablemente sos no dolorosos para el paciente y de esta forma
y el dolor remite en 2-3 días, el efecto de bloqueos impida el paso de estímulos dolorosos. Esta téc-
repetidos puede tener una buena tasa de éxito en más nica se puede realizar sobre nervios amputados
de un tercio de los pacientes con este problema3. para evitar el dolor del muñón de amputación o
también en nervios aparentemente íntegros, pero
con daño intrínseco y que no han respondido a
Tratamiento quirúrgico
la neurólisis.
Si el tratamiento médico no es efectivo se pue-
de contemplar la opción quirúrgica. En general, en Con las técnicas descritas, estudios a largo plazo
casos constatados de atrapamiento del NPS, la libe- han reportado tasas de buenos resultados del 78%7,8.
ración a nivel de la fascia crural responde favora-
blemente. Sin embargo es importante informar al
DISTROFIA SIMPATICORREFLEJA
paciente sobre las expectativas de la cirugía nerviosa,
cuyos resultados son difíciles de precisar. Hay casos La distrofia simpaticorrefleja (DSR) es una enfer-
en los que se observan adhesiones al nervio que medad compleja (código CIE-9-MC [Clasificación
deben ser liberadas, pero en otros existe un daño Internacional de Enfermedades, Novena Revisión,
intrasustancia en el que la neurólisis obtiene resulta- Modificación Clínica] 733.7) cuyas causas se desco-
dos poco predecibles: nocen y que puede tener consecuencias graves. Es
habitual que el diagnóstico sea tardío. Normalmente
– La neurólisis a nivel de la fascia se realiza fácil- se produce tras traumatismos, fracturas o esguinces
mente en caso de atrapamiento, abriendo 3-5 cm y produce una sensación de “quemazón importante”
el hiato de salida del NPS. El cirujano puede con trastornos tróficos de la piel y un fenómeno de
observar el libre movimiento del nervio con la exquisita sensibilidad y dolor al mínimo roce o estí-
inversión-eversión de tobillo. mulo conocido como “alodinia”. Al parecer, el sistema
– Cuando se producen cicatrices alrededor del ner- simpático queda anormalmente activado, producien-
vio, este debe ser liberado a sabiendas de que en do sustancias que activan los nociceptores y perpe-
el plazo de 1-2 años desde la cirugía esas cicatri- túan el dolor al tiempo que se producen trastornos
ces pueden haberse formado nuevamente. vasomotores permanentes.
– Al liberar el nervio, si no existe una mejoría de El término “síndrome de distrofia simpaticorrefleja”
los síntomas es probable que el daño sea intraner- (introducido por Evans en la literatura médica en
vioso. En tal caso, si el dolor es invalidante (EVA 19469) ha recibido varias denominaciones, todas ellas
8-10), el cirujano debe considerar la amputación imprecisas. Algunas denotan el origen del trastorno,
del NPS enterrando el muñón proximal en el otras los mecanismos del dolor y otras la evolución
peroné. La pérdida de sensibilidad en el dorso de este. Así, se le ha llamado síndrome de causalgia
del pie es tolerable. Sin embargo, tras hacer esta (mayor y menor), atrofia de Sudeck, algodistrofia,
intervención hay casos en los que no desaparece algoneurodistrofia, distrofia refleja neurovascular, sín-
el dolor de tipo neuropático, sobre todo cuando drome de Steinbrocker, osteoporosis postraumática,
llevan mucho tiempo de evolución. distrofia postraumática, vasoespasmo postraumático,
– Con anterioridad a una amputación del NPS, edema crónico postraumático, simopatalgia, etc. A
y como tratamiento paliativo, se recomienda partir de 1994, la IASP (International Association for
envolver el nervio fibrosado para prevenir fibro- Study of Pain)10 reunió todas estas definiciones bajo el
sis mediante la fascia de los músculos peroneos, término “síndrome doloroso regional complejo” para
102
Dolor crónico de tobillo después de un esguince. Lesiones nerviosas y distrofia simpaticorrefleja
denotar el dolor regional y los cambios autonómicos mico. Esta inflamación proviene de la liberación de
y sensitivos que exceden en intensidad, magnitud o sustancias vasodilatadoras con aumento de la excita-
ambos a un fenómeno traumático. bilidad de las fibras sensitivas.
Así, el síndrome doloroso regional complejo quedó Estos fenómenos inflamatorios locales asociados a
clasificado en tipo I (DSR) y tipo II (causalgia). El una isquemia tisular forman parte de la hipótesis que
tipo I se caracteriza por la existencia de un carácter podría explicar la desmineralización ósea.
desproporcionado entre el traumatismo inicial y la En los Países Bajos, tratando de encontrar un posi-
sintomatología con mantenimiento de dolor, alodinia ble factor genético, Kemler et al encontraron que en
o hiperalgesia, junto a cambios en la coloración de la 52 pacientes cuidadosamente seleccionados con DSR
piel y sudoración. En el tipo II el dolor es producido la frecuencia de HLA-DQ1 fue significativamen-
esencialmente por una definida y demostrable lesión te superior a los controles, pero este factor genético
del nervio periférico y sus ramas, pero sin la distribu- requiere mayores estudios14.
ción correspondiente al nervio afectado y con rasgos Existe una posible implicación de trastornos psi-
acompañantes del tipo I. copatológicos en el desarrollo y mantenimiento de la
algodistrofia, aunque hay autores que defienden que
el trastorno psicopatológico podría ser la consecuen-
FISIOPATOLOGÍA
cia en lugar de la causa del trastorno15,16.
Las hipótesis fisiopatológicas son numerosas y com-
plicadas e incluyen diferentes mecanismos de altera-
PRESENTACIÓN CLÍNICA
ciones motoras, sensitivas y autonómicas periféricas y
centrales, junto a cambios inflamatorios, interacción Lo más característico de la presentación clínica es
de las catecolaminas y componentes genéticos y psi- que la intensidad de los síntomas es desproporcionada
copatológicos11,12. a la gravedad del traumatismo.
Las hipótesis fisiopatológicas periféricas se basan en Aunque la irradiación del dolor suele ser distal
perturbaciones del sistema nervioso simpático, con al sitio del evento inicial, en el 70% de los casos el
alteraciones del tono vasomotor, modificaciones de dolor se irradia a áreas distantes (no contiguas) sin un
la temperatura cutánea, trastornos de la sudoración y patrón neuropático y sin seguir la zona de inervación
modificación del flujo sanguíneo. Esta alteración del de un dermatoma, y puede ser tan caprichosa como
sistema nervioso simpático presentará una hipertonía la diseminación “en espejo” en la extremidad contra-
o hipotonía, pero en todos los casos el resultado será lateral sana. Algunos casos pueden aparecer espontá-
una hipersensibilidad a las catecolaminas por aumen- neamente, sin un evento precipitante.
to del número o de la sensibilidad de los receptores El dolor se describe habitualmente como de tipo
adrenérgicos. quemante o urente, asociado a rigidez muscular o
Las hipótesis centrales con repercusión medular, articular, sensación de edema, trastornos en la sudo-
talámica o cortical están establecidas en la fisiopato- ración local y alteraciones de la sensibilidad como alo-
logía, pues permiten explicar los trastornos motores dinia térmica, hiperalgesia y disestesias y es frecuente
en relación con fenómenos de plasticidad neuronal encontrar eritema localizado (primera fase). Con el
medular, disfuncionamiento del córtex premotor, así tiempo, el dolor se intensifica (segunda fase); la alo-
como modificaciones de la excitabilidad. Los trastor- dinia térmica es mayor; aparece edema de la extremi-
nos centrales cognitivos pueden igualmente intervenir dad, con cambios en la coloración de esta (palidez o
con fenómenos de negligencia o de seudonegligencia cianosis) y grave restricción de los arcos de movimien-
para alcanzar percepciones sensitivas y dificultad de to articular correspondientes. Posteriormente (tercera
reconocimiento de la posición del miembro13. fase) aparece atrofia muscular por desuso, atrofia de
Los fenómenos inflamatorios son calificados habi- la dermis y epidermis, y contracturas musculares. Si
tualmente como seudoinflamatorios por ser un fenó- el manejo no se inicia precozmente, el cuadro clínico
meno puramente local sin síndrome biológico sisté- evoluciona casi inevitablemente a la cronicidad grave.
103
S. Tejero et al
DIAGNÓSTICO
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Dolor crónico de tobillo después de un esguince. Lesiones nerviosas y distrofia simpaticorrefleja
muestra aumento de la captación del radionúclido en Es importante entender que el tratamiento debe
las 3 fases con imágenes alteradas en todas las arti- ser multidisciplinario, con el objetivo de controlar
culaciones. La especificidad de la prueba es elevada los síntomas y restaurar la función. Como ya se ha
(97%); su sensibilidad varía según las series, pero comentado, esto incluye tratamiento farmacológico,
alcanza el 96% en la gammagrafía a las 3 h. bloqueos nerviosos, psicoterapia y fisioterapia19.
En la resonancia magnética, los cambios que se Lamentablemente, es necesario aclarar que no exis-
aprecian en la DSR (hiperemia transitoria y edema te una pauta fija protocolizada para abordar el trata-
medular, con aumento de la intensidad de señal en miento de este síndrome (esencialmente por la varia-
T2 y disminución en T1) aparecen en fases precoces, bilidad de formas de presentación y su complejidad)
pero son absolutamente inespecíficos y además van ya que en algunos casos, pese a una correcta aplicación
cambiando y normalizándose conforme evoluciona la de la escalada terapéutica, la evolución es tórpida.
enfermedad.
La electromiografía presenta alteraciones en la cau-
salgia, mientras que en los tipos no debidos a altera- Bibliografía
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