CIROZELE HEPATICE

DEFINITIE:
AFECTIUNE CRONICA A FICATULUI CARACTERIZATA PRIN
DISTRUGEREA CITOARHITECTURII HEPATICE, DATORATA
► UNUI PROCES DE FIBROZA EXTINSA SI
► FORMARII NODULILOR DE REGENERARE. ►

= Stadiul final („punctul final”) al tutoror

afectiunilor hepatice in care a existat sau exista
necroza hepatocitara si inflamatie cronica.
“punct şi de la capăt”...
 NB: in functie de momentul
depistarii, poate exista necroza si
inflamatie (ceea ce arata

!
activitatea procesului) sau nu.
A nu se
interpreta ca
activitatea Desi boala evolueaza prin
gastritelor extensia fibrozei si
(PMN) regenerarii chiar si in lipsa
necrozei si inflamatiei
 CH = fibroza + regenerare nodulara

Fibroza singulara - insuficienta cardiaca

(nu e ciroza) - fibroze hepatice congenitale
- granulomatoze hepatice

Regenerarea nodulara singulara (nu e ciroza)

- transformare nodulara partiala a ficatului

 EPIDEMIOLOGIE

• Raspindita pe tot globul

• Tendinta de crestere a frecventei in toata lumea
(urm are a pandem iei de hep C din urm a cu 30-40ani)
• In tarile in curs de dezvoltare hepatita virala
• In tarile dezvoltate alcoolul
 ETIOLOGIE

ETIOLOGIE DENUMIRE
Virusuri hepatitce
Ciroza postnecrotica
B, C, B+C, B+C+D, G
Ciroza portala
Alcoolul
Toxic-nutrițională
Metabolica - hemocromatoza
fier, cupru, galactoza, - boala Willson
glicogen, tirozina, α1- - galactozemie
anti-tripsina - glicogenoze …
 ETIOLOGIE DENUMIRE
Colestaza indelungata
- ciroza biliara primitiva
- intrahepatica
- ciroza biliara secundara
- extrahepatica
Vasculare - sdr. Budd-Chiarri
- obstructia venoasa - boala venoocluziva
- insuficienta cardiaca - ciroza cardiaca

Medicamente, toxice
methotrexat, tetraclorura Ciroze medicamentoase
de carbon, amiodarona

Hepatite autoimune Ciroze autoimune

Denutritie, by-pass Ciroze nutritionale
Cauze necunoscute Ciroze criptogenetice
NB : procentul cirozelor criptogenetice
(30 %) este in continua scadere pe
masura ce se descopera noi cauze
(NAFLD/NASH) sau se diagnosticheaza
cele vechi
 PATOGENEZA în 7 pași

1. Moartea hepatocitară (punct de plecare comun

si obligatoriu indiferent de etiologie)
• Necroza celulara violenta: toxice, saruri biliare, medicamente
mecanism imun: hep. cr., ciroza bil. primitiva
• Exacerbarea apoptozei: agresiune alcoolica

Necroza celulara poate fi : focala, portoportala, portocentrala,

centrocentrala

NB : pentru a rezulta ciroza este necesar ca necroza sa se

produca in timp si sa nu fie masiva ( ex. Methotrexatul)
 PATOGENEZA în 7 pași
2. Colapsul parenchimului (prabusirea lobilor
3. Inflamatia
4. Fibroza (de-a lungul liniilor de colaps)
Fibroza ca si necroza ca si inflamatia este: focala, portoportala,
portocentrala, centrocentrala
Liniile de fibroza se suprapun si se intersecteaza ca niste rame de
colagen = matricea fibroasa a viitoarei ciroze
5. Nodulii de regenerare (hepatocitele din
interiorul ramelor sint influentate, isi cresc ritmul de multiplicare
dar nodular)
 PATOGENEZA

6. Distrugerea arhitecturii lobulare

cu impingerea si comprimarea sinusoidelor la periferia
noduluilor

7. Aparitia hipertensiunii portale

 Consecinta directa a distrugerii citoarhitecturii
 Caracteristica esentiala a cirozei hepatice
 MORFOPATOLOGIE

MACROSCOPIE
• Suprafata neregulata
 granulatii fine < de 3mm CH micronodulare
 granulatii grosiere > 3mm CH macronodulare
 mixte
• Dimensiuni mici (pina la 1/3 in ciroza atrofică Laennec)
hipertrofic (>1,5 4 kg in ficatul etanolic)
• Sectiune galben portocaliu (Kirrkos), roscat, verzui
 MORFOPATOLOGIE

MICROSCOPIE
arhitectura loulara
• este distrusa prin benzi fibroase (100-200μ) care unesc spaţiile porte
sau/şi venele centrolobulare, delimitând nodulii de regenerare
• hepatocitele regenerate alterate funcţional (altă tinctorialitate,
mitocondrii gigante, corpi Mallory) perisinusoidal
caile biliare interlobulare sint intacte
proliferări de pseudoducte biliare
spatiile Disse Aglomerări
intracitoplasmatice de material
colagen doar in stadiile avansate fibrilar insolubil dispus în RER
hepatocitele funcţionale Dovada unui proces imun
necroza celulara prezenta Frecvente în etio etanolică
proces inflamator +/- dar nu f specifice
incarcare grasa (alcool)
depuneri de hemosiderina
 CLASIFICAREA
CIROZELOR HEPATICE

1.CLASIFICAREA ETIOLOGICA !
2. DUPA CARACTERE HISTOLOGICE

• marimea noduluilor micronodulare < 3 mm

macronodulare > 3 mm
mixte

• dimensiunea ficatului hipertrofice (alcoolica)

atrofice (postvirale)
 CLASIFICAREA
CIROZELOR HEPATICE

3.CLASIFICARE PATOGENICA

• Ciroze portale (alcoolica)

• Ciroze biliare (cir.biliara primitiva)
• Ciroze postnecrotice ( ciroze virale, autoimune)
 TABLOUL CLINIC
Simptomatologia e determinata de:

1.DISFUNCTIA PARENCHIM.
• Anorexie, astenie fizica, scadere G
• Hepatalgii de efort
• Febra (citoliza intensa)
• Icter (± prurit)
• Epistaxis, gingivoragii
2. SIMPT. DETERMINATE DE HTP.
• sdr dispeptic de tip gazos (meteorism)
• greata, varsaturi, diaree, inapetenta
 EXAMENUL OBIECTIV

1.SEMNE DE HTP.
•Circulatia colaterala
externa
interna

• Encefalopatia portala
flapping tremor
obnubilare coma
• Splenomegalie
• Ascita
What is the diagnosis?

1. Cholangiocarcinoma
2. Cirrhosis
3. Echinococcosis
4. Hepatocellular carcinoma
5. Tuberculosis
 A 72-year-old woman with a 10-year history of compensated cirrhosis due to hepatitis C infection presented with swelling
of the lower leg. Physical examination showed splenomegaly, spider angiomata, and visible tortuous vessels on the
abdominal wall. Axial magnetic resonance imaging through the liver (Panel A) showed a connection (arrow) between the
umbilical vein (UV) and the left portal vein (LPV), as well as esophageal varices (arrowhead). Coronal T2-weighted
imaging (Panel B) showed a recanalized umbilical vein (arrow) coursing in the anterior abdominal wall to the umbilicus.
Normally, after interruption of the placental circulation at birth, the umbilical vein collapses and forms the ligamentum
teres in the adult; however, with the development of portal hypertension, the umbilical vein may recanalize and serve as a
collateral route.

The magnetic resonance image shows a connection between the umbilical vein and the left portal vein, as well as esophageal varices. Together these
features suggest a diagnosis of portal hypertension and cirrhosis.
Read More: New Engl J Med 357;16:e17
Cruveilhier
Baumgarten

An indication of hepatic cirrhosis with portal hypertension in which a murmur, created by recanalization of the umbilical vein and
reverse blood flow from the liver into the abdominal veins, is heard over a Medusa head.
Circulație de tip cavo-cav
într-un caz de cancer
pulmonar cu compresie de
trunchi brahiocefalic
 EXAMENUL OBIECTIV

2.SINDROMUL ASCITOEDEMATOS
Ascita HTP
hipoalbuminemie
sistemul RAA
obstructie limfatica

Edemele hipoalbuminemie
compresie mecanica prin ascita
 EXAMENUL OBIECTIV

3. SINDROMUL ICTERIC

4. SINDROMUL HEMORAGIPAR

5. MANIF.NEUROLOGICE/PSIHICE

6. TULBURARI ENDOCRINE
insuficienta metabilizare a hormonilor sexuali cu exces de estrogeni şi

convesrsie crescută a testosteronului în estrogeni în periferie

stigmate cutanate
tulburari propriu-zise
EXAMENUL OBIECTIV

FICATUL
hipertrofic, ferm
margine ascutita
nepalpabil (atrofic)
SPLENOMEGALIA 30-50 %
AFECTAREA ALTOR ORGANE
cardiovascular
pulmonar
renal
hematologic
tulburari de nutritie
 EXAMENE DE LABORATOR

1.TESTE PARENCHIMALE
•Sindrom de citoliza
TGO, TGP, LDH, GlutamatDH,

•Sindom hepatopriv
Hiposerinemie < 2.5 g%
Hipoprotombinemie < 60%
Activ. Colinesterazei serice
(pseudocolinesteraza= colinesteraza IIa ≠ colinesteraza I = acetilcolinesteraza eritrocitară )
 EXAMENE DE LABORATOR
•Sindom bilioexcretor
Hiperbilirubinemie
Fosfataza alcalina
γGT
Leucinaminopeptidaza
saruri biliare serice
2.TESTE MEZENCHIMALE
Hipergamaglobulinemie >20 %
IgG > 350 ui/ml (postvirala)
IgA > 250 ui/ml (alcoolica)
IgM > 150 ui/ml (biliara)
Anticorpi nespecifici: AAN, Ac anti-mn, Ac anti-mitocondriali...
3. α-1 fetoproteina
 EXAMENE DE LABORATOR

4.TESTE GLOBALE
testul la BSP

5.ALTE TESTE
glicemie
ionograma
NH3 seric
sideremie
markeri virali
 EXPLORARI PARACLINICE

NEINVAZIVE
ecografia
CT, RMN
scintigrafia hepatica
EDS rol dg
rol terapeutic
INVAZIVE
angiografia (splenoportografia)
paracenteza
punctia biopsie hepatica (PBH)
laparoscopia
 • Aportul ecografiei la dg. HTP
- suprafaţă neregulată, structură neomogenă, nodulară,
reflectiv crescută
- dilataţie peste valorile normale 14 mm venei porte
- dilatarea peste 9 mm a arterei splenice
- absenţa variaţiilor diametrului cu mişcările respiratorii
- scădera velocităţii fluxului (< 17 cm/s)
- inversarea fluxului

Ecografie : Doppler axial color evidenţiază inversarea

fluxului in seans hepatofug în vena splenică, ca semn de
HTP

- ascita, Ø splinei (splenomegalie)

- recanalizarea v ombilicale
- devine vizibilă v gastrică stg.
- dg dif cu tromboza de venă portă
Varice esofagiene
la tranzit baritat
în strat subţire

RMN după contrast

 EVOLUTIE

Compensata clinic
Decompensata clinic
vascular
parenchimatos
Acutizata = hepatite acute suprapuse
peste o ciroza existenta
(crestera TGO, TGP)
 EVOLUTIE
-aprecierea stadiului evolutiv-
CLASIFICAREA PUGH-CHILD

PUNCTAJ
PARAMETRI
1 2 3
ASCITA - MODERATA IN TENSIUNE

ENCEFALOPAT - GR.I-II GR.III-IV

ALBUMINA SERICA >3,5 2,5-3,5 <2,5

TIMP PROTROMB <4 4-6 >4
BILIRUBINA <2 2-3 >3
 EVOLUTIE

CLASIFICAREA PUGH-CHILD

• CLASA A = 5-6 puncte

• CLASA B = 7-9 puncte
• CLASA C = 10-15 puncte
 COMPLICATII
uneori prima manifestare

1.RENALE
•Retentia lichidiana (edeme si ascita)
•Pierderea de potasiu
accentuarea encefalopatiei
•Sindromul hepatorenal
oligurie severa
eliminare de Na urinar < 5 mEq/l
retentia azotata
mortalitate 80-100 %
 COMPLICATII

1.RENALE

• Necroza tubulara acuta

-la icterici si cei cu afectiuni biliare
-Na urinar > de 30 mEq/l
-pierderea capacitatii de concentrare
a urinii
-tratament : se exclud toxicele renale
se reface ionograma
 COMPLICATII

2. HEMORAG. DIGEST.SUP.
• Ruptura de varice esofagiene
-15 % din cei cu varice diagnosticate
-30 % la cei cu varice grad III
-factori de predictie ai rupturii
-factori favorizanti
-prognostic rezervat
• Alte cauze de singerare
-ulcere gastrice
-gastrite erozive
-gastropatia portal hipertensiva
 COMPLICATII
2. HEMORAG. DIGEST.SUP.
• Manifestari
hematemeze masive
rectoragii (hematochezie)
melena
• Endoscopia digestiva sup.
diagnostica (confirma originea singerarii)
•Tratament
-scleroterapia
-ligatura varicelor
-medicamentos vasopresina
somatostatina
-sonda Blackmore
 COMPLICATII

3. ENCEFALOPATIA HEPATICA
CARACTERISTICI

Este un sindrom clinic

Patogeneza neclara
Este un dg. de excludere
Apare in diverse afectiuni hepatice
Diverse grade de severitate

Evolutie fluctuanta (reversibila sau NU)

Excluderea factorilor precipitanti prima
linie de terapie
 Patogeneza obscura
Implicarea neurotoxinelor
• amoniac
• mercaptani, fenoli, ac. grasi cu catena
scurta
Injuria barierei hematoencefalice
Anomalii ale neurotransmitatorilor
• falsi neurotransmitatori
• cresterea GABA
• serotonina.
 EVOLUTIA CLINICA
ESTE EXTREM DE VARIABILA

NEDETECTABILA
ACUT REMISIVA
CRONIC RECURENTA
CRONIC PERSISTENTA
CRONIC PROGRESIVA
 GRADARE

NIVEL DE PERONALITATE MODIFICĂRI

GRAD SEMNE NEUROLOGICE
CONŞTIENŢĂ ŞI INTELECT EEG

0 normal normal fără fără

sub normal normal

numai teste psihometrice
fără
clinic modificate

1 inversarea ritmului
veghe-somn, nelinişte
2 letargie, reacţii lente
amnezii, uşoară confuzie,
agitaţie iritabilitate
tremor, apraxie, incoordonare,
modificări de scris
unde trifazice
(5 cicli/sec)
dezorientare temporală, unde trifazice
amnezie, scăderea inhibiţiei,
comportament inadecvat
asterixis, disartrie, ataxie,
reflexe diminuate
(5 cicli/sec)

unde trifazice
(5 cicli/sec)
3 somnolenţă, confuzie,
dezorientare spaţială,
comportament agresiv
asterixis, reflexe hiperreactive,
Babinski, hipertonie musculară

4 comă comă decerebrare actvitate delta

 ENCEFALOPATIA SUBCLINICA

Afecteaza 60% dintre pacientii cu ciroza

hepatica si sunturi porto-cave dar care nu
au deficit cerebral functional observabil.
Diagnosticul se sustine doar pe alterarea
testelor psihometrice si neuropsihologice

50 % dintre pacientii cu EH minima vor

dezvolta boala manifesta in 6 luni
subclinica manifesta
60%
Pacienti cu CH
 B. ENCEFALOP. MANIFESTA

GRADARE EH MANIFESTE CLINIC

Stadiul I : tulburari ale somnului, neliniste,modificari

de dispozitie, scaderea atentiei, logoree, tremor fin al
extrem.

Stadiul II : tulburari neuromusc. (flapping tremor),

ataxie, ROT, disartrie.

Stadiul III : modoficari de constienta, comportament

agresiv, voce monotona, ROT, hipertonie musculara,
semne piramidale.
Stadiul IV : coma
  PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul depinde de gradul de severitate

In primul rind se indeparteaza factorii precipitanti
Indicatii de dieta
Evacuare intestinala
Tratament antibiotic oral (neabsorbabil)
Antagonisti ai receptorilor benzodiazep. (flumazenil)
Cresterea metabolismului amoniacului (ornitina)
Transplantul hepatic
  FACTORI PECIPITANTI

Aportul exagerat proteic Transfuziile sanghine

Infectia Azotemia
Febra Alcaloza/acidoza
Medicatia psihotropa Hipopotasemia
Deshidratarea,paracenteza Hipoxia
Medicatia diuretica in exces Anemia
Constipatia Anorexia
Alcoolul Hipotensiunea
HDS Hipovolemia
Interventiile chirurgicale Suntul portosistemic
 REDUCEREA PRODUCŢIEI DE AMONIU
restricţia aportului proteic (+)

IPOTEZA AMONIACULUI
proteine vegetale în dietă (+)
clisme cu dizaharide (+)
clisme cu apă simplă (-)
lactuloză oral (+)
lactitol oral (+)
lactoză oral în deficitul de lactază (+)
antibiotice oral
neomicină (+)
metronidazol (+)
rifaximină (+)
Entreococcus faecium (+)
Lactobacillus acidophilus
singur (-)
cu neomicină (+)
eradicarea Helicobacter pylori (?)
CREŞTERA METABOLISMULUI AMONIACULUI
ornitină α-cetoglutarat (-)
ornitină aspartat (+)
benzoat de sodiu (+)
fenilacetat (+)
supliment cu zinc (?)
 NEUROTRANS
aminoacizi cu catenă ramificată
enteral (±)

FALŞI
parenteral (±)
ketoanalogi (±)
levodopa (-)
bromocriptină (-)

GABA
flumazenil (±)
BENZODIAZEPIN-REC

edta
MANGAN acid para-aminosalicilic (?)
 4.PERITONITA
BACTERIANA SPONTANA

DEFINITIE : infectia lichidului de ascita

MECANISM : permeatie din intestin
hematogena
CLINIC : febra, dureri abdominale,
ascita refractara la tratament
DIAGNOSTIC DE LAB : paracenteza
+ +
Celularitate
> 250 PMN/ ml + - Culturi
- +
TRATAMENT : antib.
 5.CANCERUL HEPATIC

MECANISME : reinnoirea tesutului hepatic

viral B sau C
CLINIC : deteriorarea inexplicabila a bolii
G, icter, ascita rebela
DIAGNOSTIC : imagistic
celule atipice in lichidul de ascita
laparoscopic
α1-fetoproteina
TRATAMENT : chirurgical
 PROGNOSTIC
~Variat~

• ETIOLOGIE
-cirozele alcoolice au un pg. mai bun (sevraj)
•STADIUL CLINIC
-cirozele compensate au un pg. mai bun
•COMPLICATII
- ascita icterul HDS EH
•REZERVA FUNCTIONALA HEPATICA
-clasificarea Child este utila
-supravietuire dupa HDS 75% clasa A
30% clasa C
•MARIMEA FICATULUI
- hepatomegalia are pg. mai bun decit ficatul atrofic
 MORTALITATE

Supravietuire la 5 ani 50% compensate

20% decompensate
Decesul encefalopatie ….65%
HDS ………………20%
cancer hepatic…15%
 TRATAMENT GENERAL
1.MASURI DE ORDIN GENERAL
REPAUSUL

ALIMENTATIA (restr. : alcool, proteine, lichide, sare)

Alcoolul interzis indiferent de etiologie
factor agravant pentru hepatita acuta, EH, HDS, icter
Proteinele ~ 1g/kg.c
- denutriti fara encefalopatie ~1,5 g/kg.c
- encefalopatie usoara ~ 0,5 g/kg.c
- encefalopatie medie/severa fara aport proteic
Lichidele < 1500 ml/zi
Sarea < 2-4 g/zi
 TRATAMENT
2.TRATAMENT ETIOLOGIC
- sevraj etanolic
- tratament antiviral
- indepartarea Cu++ sau Fe++
3.TRATAMENT PATOGENIC
corticoizii 40-60 mg/zi
- indicat in CH autoimune si alcoolice
- contraindicat in CH virale
acizii biliari 2 X 150 mg/zi
-indicat in CH cu cloestaza importanta
trat.antifibrotic colchicina 1 mg/zi
-indicat in toate CH
suplimentari vitaminice
-K, B1, B6, B12
 TRATAMENT

4. TRATAMENTUL COMPLICATIILOR

5.TRANSPLANTUL HEPATIC
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
1.CIROZA POSTNECROTICA
2.CIROZA ALCOOLICA

FRECVENTA marii bautori > 7 X steatoza hepatica

necroza centrolob
SUCCESIUNEA LEZIUNILOR
corpii Mallory
HEPATOMEGALIE fibroza centrolob.
ciroza
CLINIC : G, polinevrite, diaree
BIOLOGIC : gama-GT SINDROMUL ZIEVE
IgA alcoolism
+
SEVRAJUL este obligatoriu hiperlipemie
+
anemie hemolitica
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
3. CIROZA BILIARA PRIMITIVA
DEFINITIE….
FRECVENTA: rap. barb/femei = 1/8
CLINIC : prurit precoce
icter
PARACLINIC : colestaza marker
IgM
Ac anti-mitocondriali
histologic: ductopenie
EVOLUTIE : 4 stadii CH
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
4. CIROZA BILIARA SECUNDARA
procese obstructive sau infectioase
cu evolutie foarte indelungata
5.COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA
DEFINITIE: …
MORFOLOGIE: - ingrosare fibroasa a cailor
extrahepatice
- obliterarea ductului biliar
DIAGNOSTIC: colangiografia endoscopica
retrograda

aspect de “ arbore mort”

Boala Caroli

(boală congenitală rară, care interesează

ductele mari biliare intrahepatice)
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE

6. HEMOCROMATOZA
CIROZA PIGMENTARA; DIABET BRONZAT
= tezaurismoza ferica

CLINIC : hepatomegalie, diabet,

hiperpigmentatie cutanata,artropatie,
cardiomiopatie, hipogonadism
Defect genetic
Sideremie > 170µg%
Coeficient de saturatie al siderofilinei > 60%
PBH coloratia P erls
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
7. BOALA WILLSON
DEGENERESCENTA HEPATOLENTICULARA
= tezaurismoza cuprica

Defect genetic : ceruloplasminei serice

Cupru seric total scazut

Cuprul nefixat • se elimina urinar (cuprurie)
• fixarea cuprului in organe:
ficat
membr. Descemet
nucleii lenticulati
rinichi
Deces la 40 ani
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE

8. CIROZA CARDIACA

9.CIROZA CU DEFICIT DE α1-ANTITRIPSINA