5/17/2018

INFECŢIILE TRACTULUI 1. Anatomia aparatului reno-urinar

2. Definiție
URINAR 3. Clasificare
4. Etiologie
5. Etiopatogenie
6. Factori favorizanți
7. Anamneză
8. Manifestări clinice
9. Forme clinice
10. Examen clinic
11. Ghiduri clinice pentru stabilirea diagnosticului
12. Diagnosticul pozitiv
13. Descrierea uroculturii
14. Date de laborator
15. Examene paraclinice
CONF.UNIV.DR. CRISTINA MARIA MIHAI 16. Tratament

1. Anatomia aparatului reno-urinar

1
 5/17/2018

2. Definiție Criterii de definire

1. Urocultura semnificativă:
a. calitativ = evidenţierea germenului patologic pentru căile urinare ;
b. cantitativ - evidenţierea a minimum 105 colonii/ ml.
Afecţiune produsă prin invazia
microbiană a tractului uro-genital.

2. Leucocituria semnificativă = prezentă în urina proaspăt emisă și

necentrifugată de leucocite,
astfel:
a. > 25 leucocite/ câmp (pentru fetițe);
b. > 10 leucocite/ câmp (pentru baieți).

3. Clasificarea ITU
ANATOMICE EPIDEMIOLOGICE CLINICE

1. ITU SUPERIOARE 1. COMUNITARE 1. ITU ASCENDENTE

Reprezintă a 3-a cauză de infecție localizată, dupa

2. ITU INFERIOARE 2. NOSOSCOMIALE 2. ITU DESCENDENTE
infecțiile respiratorii și cele digestive ( apărute pe parcursul
spitalizării-manifestate la
mai mult de 48 de ore de
la internare și fără a fi în
perioada de incubaţie în
momentul internării)

2

Infecții ale tractului urinar superior
Sunt infecții care afectează rinichiul/ ureterele
Pielita: inflamația bazinetului și a calicelor rinichiului.
Pielonefrita: inflamatia parenchimului renal
Infecții ale tractului urinar inferior
Infecții care cuprind vezica și elemntele situate în aval de
aceasta
Uretrita=inflamatia uretrei
Cistita =inflamația vezicii urinare
B.Calea descendentă( Hematogenă)
Apare in situaţii rare: ITU la nou-nascut sau ca si focar de diseminare
septica renala.
Aceasta prezintă doua momente patogenice :
Prezenta focarului primar, cu multiplicare activă a germenilor. Iniţial
are loc bacteriemia (pătrunderea germenului in sânge), apoi
localizarea germenilor la nivelul parenchimului renal, mai exact la
nivel interstițial.
Din focarul inflamator renal se produce infectarea urinii din caile
urinare superioare spre vezica urinara.
5/17/2018
A. Calea ascendentă
Cu frecvența maximă, prezintă 3 momente patologice:
1. Colonizarea ariei periureterale
-cu germeni din tractul digestiv al bolnavului
-în condiții locale favorizante: igiena deficitară a scutecelor, prezența fimozei
2. Infectarea vezicii urinare
Deterimnă ITU joase- urocistită acută (în majoritatea cazurilor infecția
rămâne cantonată la acest nivel)
3.Colonizarea urinii din căile urinare superioare
Determină fixarea infecţiei în parenchimul renal, având ca rezultat
producerea infecţiilor înalte de tract urinar (pielocistită acută sau
pielonefrită acută).
3.2 Clasificarea ITU
A. PRIMA INFECŢIE
Prima infecție urinară reprezintă episodul care a fost primul
diagnosticat.
Diagnosticul de ITU la sugar este favorizat, în mare măsură,
de coexistența unor malformații obiective ale tractului urinar,
ignorate sau asimptomatice până la acest episod “revelator”
3
 5/17/2018

B. INFECŢIILE URINARE RECURENTE C. BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ

Se caracterizează prin prezența bacteriuriei în absenta piuriei. Este cel

BACTERIURIA NEREZOLVATĂ= este, cel mai frecvent, mai frecvent întalnită la fetele de vârstă scolară, dar poate fi întâlnită
consecința unui tratament inadecvat, a unor germeni și în perioada de sugar.
rezistenți sau a infecțiilor cu germeni multipli, care au
succeptibilități diferite la antibiotice.

D. PIURIA STERILĂ
BACTERIURIA PERSISTENTĂ SAU REINFECȚIA= este Se caracterizează prin prezența celulelor inflamatorii la microscopie
declarată în cazurile în care se constată pozitivarea uroculturilor, asociate cu existența culturilor negative.
după o sterilizare documentată a acestora.
Persistența bacteriuriei pledează pentru existența unor anomalii
renourinare subiacente, care trebuie rapid identificată și tratată,
chirurgical de obicei

4. Etiologie 6. Factori favorizanți

Bacili gram negativi(60 - 90%) :
- E. coli - este agentul etiologic in majoritatea primoinfectiilor la copil; Vârsta
- Klebsiella;
- Proteus mirabilis;
- Pseudomonas aeruginosa. Sexul ( B<F)
Coci gram negativi(15-20%):
Factorii genetici ( receptori glicolipidici uroepiteliali)
Streptococcus fecalis (Enterococul);
Staphilococcus albicans (numai la nou-nascut);
Staphilococcus aureus (excepţional). Coexistena malformaţiilor tractului urinar

Infecţii polimicrobiene ( RAR ): asociaţii de bacili gram pozitivi si gram negativi Vezică neurogenă
in ITU obstructive recidivante sau după manevre instrumentale.
REFLUX VEZICO-URETERAL
Germeni cu transmitere sexuala: gonococul;
Imunitatea nativă
Chlamydiile - determina sindromul uretrocistic acut;
Activitatea sexuală
Miceliile sunt agenţi etiologici ai ITU in situaţii particulare (la sugari cu deficite nutriţionale si
imunologice); Factori iatrogeni (catetreizarea uretrei,sondă vezicală)
Virusuri : adenovirusurile 2 si 4 determina cistita acuta hemoragica abacteriana la copil;
Protozoare : trichomonas : determina sindromul uretrocistic acut.

4
 5/17/2018

6.2 Factori favorizanti

Afectarea mecanismelor normale de apărare antiinfectioasa locala. Situaţii care interferă cu mecanismele normale de apărare anti-ITU
Fluxul continuu de Producerea de Mecanismele
urina: mucus: imunologice locale: 1. AFECTAREA FLUXULUI URINAR, care apare in:
În mod normal, În mod normal, Uropatii malformative:
ataşarea germenilor mucusul realizează o Sunt reprezentate de
către IgA secretorie si
deschiderea ectopica a ureterelor in tractul genital;
este impiedicata de bariera protectoare a
fluxul continuu de uroteliului impotriva macrofage. operaţii de diversiune pentru un obstacol urinar (de exemplu implantări in
rect).
urina care are un efect germenilor.
de spălare a uroteliului. Uropatii obstructive:
Ataşarea 1) valva uretrala posterioare
germenilor de 2) maladia de col vezical;
receptorii celulelor 3) vezica urinara neurogena ;
uroepiteliale reprezintă
prima etapa in
4) ureterocel;
producerea ITU. 5) stenoze congenitale sau câştigate de ureter;
6) anomalii jonctionale pielo-ureterale (frecvent de natura exogena; ex: vas
polar inferior aberant.

7. Anamneză
Suspiciunea de ITU pornește adesea de la acuzele anamnestice 8. Manifestări clinice
( numerosele forme asimptomatice impun însă solicitarea de rutină a
uroculturilor).
ITU se manifestă prin semne şi simptome variate, în cadrul aceleaşi
grupe de vârstă sau de la o vârstă la alta. Aceasta face ca diagnosticul
să fie greu de stabilit, în special la vârste mici.
Anamneza oferă date care depind de vârsta copilului, forma clinică,
asocierea factorilor favorizanți, tablou ( polimorf) fiind cu atât mai
puțin specific, cu cât copilul este mai mic ( de la absența totală a
simptomelor, pănâ la forme septicemice, cu prognostic rezervat), La nou-născuţi şi sugarii mici, cu imperfecţiunea lor imunitară şi
chiar ITU simptomatice putând avea tablou complet nespecific, arsenalul lor restrâns antitoxic şi de epurare, afecţiunea îmbracă
departe de a sugera afectarea tractului urinar. tabloul clinic al unei boli infecţioase acute generale, cel mai adesea
severă

5
 5/17/2018

Schematic , semiologia ITU poate fi

Semne generale: aspect suferind, tegumente palide sau cianotice, uneori
teroase ; febră neregulată cu debut brusc, cu ascensiuni mari,în general de redusă la două sindroame majore:
scurtă durată ( ocazional poate fi mică sau poate lipsi ;
Sindrom urinar Sindrom infectios sistemic
Fenomene gastro-intestinale : refuzul alimentației( aproape constant), vărsături,
diaree recidivantă, ileus paralitic.

Manifestări nervoase: meningism, convulsii, stare de letargie sau iritabilitate, 1. Disurie 1. Febră
hipotonie, tulburări ale ritmului respirator 2. Polakiurie 2. Tulburări digestive
3. Urgenţă la micţiune 3. Perturbarea curbei
Manifestări de șoc endotoxic: colaps, coagulare intravasculară diseminată 4. Tenesme vezicale ponderale
5. Hematurie 4. Anemie
Sindrom de deshidratare: prin pierderi insensibile ( renale,digestive) și/sau prin 6. Enurezis 5. Manifestări neurologice
lipsa de aport 7. Modificarea tipului sau de tip septicemic
micţional sau al
Icter aspectului microscopic al Sindromul este cu atât mai
urinii intens cu cât copilul este
mai mic

Forme clinice la nou-născut

• Au o frecventa de 1-2/1000 cazuri ;
• Interesează in mod deosebit sexul masculin;
• Debutul se produce in perioada neonatala tardiva (maxim de
incidenţa la 3-4 săptămâni de viata);
• În 90% din cazuri sunt produse de E. coli;
• Majoritatea se produc pe cale hematogena (coexistenta unor alte
focare infectioase: meningiene, otice, bronhopneumonice, etc.)
9. Forme clinice ale • Examenul urinii este de regula fara modificări semnificative,
exceptând bacteriuria ;
ITU • ITU neonatala se caracterizează si prin absenta anomaliilor
obstructive asociate ale tractului urinar.
• Prognosticul imediat este sever (exitus in aproximativ 20% din
cazuri), in timp ce prognosticul tardiv este foarte bun, cu tendinţa
deosebit de scăzuta la recidiva , fara evoluţie spre pielonefrita
cronica si insuficienta renala cronica.

6

Tabloul clinic la nou-născut
Perturbarea curbei ponderale și/sau simptome digestive
( inapetență, vărsături, meteorism )
Manifestări neurologice, de la agitație sau adinamie
( hipotonie) până la convulsii și comă
Tablou septicemic ( 25% din cazuri ) cu șoc endotoxic și
coagulare intravasculară diseminată
Icter
Sindrom de deshidratare
Tabloul clinic la sugar și copilul mic
STARE FEBRILĂ
ABSENȚA CREȘTERII PONDERALE
DIARRE
VĂRSĂTURI
SINDROM DE DESHIDRATARE ACUTĂ
SEMNE NEUROLOGICE ( CONVULSII FEBRILE,
SOMNOLENȚĂ )
STARE TOXICĂ
RAREORI APAR SEMNE URINARE :polakiurie, disurie,
hematurie, retentie de urina, rinichi palpabili.
5/17/2018
Forme clinice la sugar și copilul mic
1. Predomină la sexul feminin ;
2. Etiologic predomină E. coli, asociindu-se însa și Proteus, Klebsiella;
3. În majoritatea cazurilor ITU se realizează pe cale ascendentă;
4. Sumarul de urină : albuminurie discretă, leucociturie, cilindri leucocitari.
5. La aceasta vârsta ITU se asociază frecvent cu malformaţii urinare (până
la 80% din cazuri), în special la baieți.
6. Există tendinţă crescută la recidive în evoluţie ;
7. Prognosticul imediat este favorabil; cel tardiv depinde de asocierea cu
uropatiile malformative și de numărul recidivelor.
Forme clinice la copilul mare
Predomină la sexul feminin ;
Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent este E. coli, alături
de Proteus, Klebsiella, Aerobacter, Enterococcus.
Examenul de urină: albuminurie discretă sau moderată, hematurie
tranzitorie, leucocite și cilindri urinari;
Asociaţia cu malformaţiile urinare este variabilă, îndeosebi pentru
sexul masculin ;
Tendinţa la recidive este variabilă, în general redusă (tendinţa
crescută la recidive se manifestă în cazurile asociate cu
malformaţiile urinare și la sexul feminin independent de prezența
acestora) ;
Prognosticul imediat este favorabil; prognosticul tardiv este
dependent de asocierea uropatiilor malformative și de prezența
recidivelor.
7
 5/17/2018

Tabloul clinic la copilul mare Forme clinice de ITU obstructive:

1) În majoritatea cazurilor, ITU recidivante și cronice sunt asociate
1. Sindromul infecțios: febră, frison, cefalee,paloare, alterarea cu malformaţiile urinare;
stării generale ; 2) Etiologic, la primul puseu predomina E. coli; pe măsura repetării
2. Simptome digestive: anorexie, greaţă, vărsaturi, dureri abdominale puseelor devin predominanți germeni ca: piocianic, proteus,
difuze sau localizate în flancuri. klebsiella, stafilococ.
3) Frecvent se intalnesc infecţii polimicrobiene;
3. Simptome urinare: polakiurie, disurie, micțiuni imperioase, 4) Biologic sunt prezente: semne de infecţie (hiperleucocitoza
enurezis, urini hematurice la debut, iar la examenul obiectiv: cu neutrofilie), VSH crescut; azotemie, probe funcţionale
sensibilitate in unghiul costovertebral sau costomuscular, pe traiectul renale modificate (filtrare glomerulara scăzuta, scăderea
ureterelor sau suprapubian; capacităţii de concentrare a urinii), arîdoza metabolica,
tulburări electrolitice, anemie ;
4. Hipertensiune arterială( într-un număr redus de cazuri) 5) Sumarul de urina este modificat, cu albuminurie modificata,
hematurie, leucociturie, cilindri hialini;

Forme clinice de ITU obstructive Tabloul clinic al ITU obstructive

1. Simptomatologia urinară se află pe primul plan: disurie,
1. Evolutiv : tendinţa crescută la recidive sau evoluţie cronică; polakiurie, micțiuni imperioase, enurezis, durere în flanc sau
lombe, dureri suprapubiene, dureri lombare la finele
2. Prognostic - în general rezervat (în absența depistării precoce și a micțiunii (reflux vezico-ureteral).
corecţiei urologice a malformaţiei, evoluţia este spre insuficiență 2. La examenul clinic se pot decela: vezica urinară palpabilă la
renala cronică și exitus). Prognosticul depinde de tipul finele micțiunii (reziduu vesical) sau rinichi mărit de volum
malformaţiei (operabila sau nu), durata evoluţiei și stadiul în care (hidronefroza obstructiva);
s-a pus diagnosticul. 3. Întârzierea procesului de creştere sub forma hipotrofiei staturo-
ponderale, a nanismului renal.
4. Fenomene digestive, îndeosebi la sugar: inapetență, greaţă,
vărsături, diaree;
5. Sindrom toxiinfecțios: modificarea stării generale, paloare,
cefalee, febră neregulată sau stare subfebrilă neexplicată, astenie,
adinamie, reducerea randamentului şcolar;
6. Hipertensiune arterială.

8
 5/17/2018

AAP (2011) NICE (2007)

Se va lua în considerare ca fiind o
infecţie de tract urinar orice situaţie în Un copil cu febră, a Sugarii şi copiii care se
prezintă cu febră mai
care un copil, cu vârsta sub 24 de luni, cărei cauză aparentă
mare de 38 C trebuie
nu poate fi decelată
prezintă febră, fără o localizare imediat, necesită
sa li se recolteze un
sumar de urina, în
aparentă. administrarea de primele 48 de ore de
urgenţă a unei la debutul febrei.
antibioterapii, iar apoi
medicul trebuie să
confirme existenţa
unei infecţii de tract
urinar ( cauza cea mai
probabilă a febrei)

12. Diagnostic pozitiv 13. DESCRIEREA UROCULTURII

Se face pe:
Date clinice - menţionate anterior;
Urocultura cantitativa - este singura are poate pune
diagnosticul de ITU!
Recoltarea urinii este esențială pentru acuratețea
rezultatelor ( se face din porțiunea de mijloc a jetului
urinar, după asespsie locală riguroasă sau direct din vezică,
prin cateterism sau puncție suprapubiană)
După Kass criteriile de interpretare ale uroculturii sunt:
peste 100,000 culturi/ ml urina - urocultura pozitiva: infecţie
urinara sigura, cu urocultura semnificativa;
sub 10,000 colonii/ ml urina - urocultura negativa - absenta
infecţiei urinare.
Zona discutabila se include intre 10,000 ai 100,000 colonii/ ml
urina. Posibilităţile de interpretare sunt:
in cazul unei uropatii obstructive cunoscute sau a unei ITU
recidivante se poate considera pozitiva;
daca urocultura este recoltata in cursul tratamentului antimicrobian
pentru aprecierea eficacităţii acestuia, este considerata pozitiva;
In toate aceste cazuri este bine sa se repete urocultura, respectând
tehnica corecta de recoltare.

9
 5/17/2018

12.1 Diagnosticul pozitiv 12.2 Diagnosticul pozitiv

Următoarea etapa constă în cultivarea pe medii selective pentru

identificarea germenului. Examenul de urină ( de preferat din același specimen recoltat pentru
culturi) poate susține diagnosticul ( prin prezența leucocituriei și, mai
ales, a cilindrilor leucocitari), îl poate sugera ( floră microbiană în
În cazul identificării germenului executarea antibiogramei este
sediment ), dar nu îl poate pune și nu îl poate exclude.
obligatorie.

Depistarea leucocituriei (piuriei) semnificative constituie un alt

criteriu diagnostic.
Se realizează prin numărătoarea leucocitelor în urina proaspăta
necentrifugata, sau între lama și lamelă sau prin proba Addis (valori
patologice - eliminarea a peste 1000 leucocite/ minut).

15. Investigatii paraclinice

14. Date de laborator asociate Este importantă stabilirea existenţei sau absenţei unor asocieri cu
1. Hemocultură( septicemii) malformaţii de tract urinar, ce pot fi evidenţiate morfologic prin:
2. VSH 1. Echografia abdominala;
3. PCR 2. Urografia intravenoasa( excretorie);
4. Proteinurie și alte tulburări urinare; 3. Cistografia micţională;
5. Rata filtrării glomerulare; 4. Studii manometrice
6. Retenţia azotată; 5. Nefroscintigrafia ( cu acid dimercaptosuccinic-DMSA, cu
glucoheptan, cu acid dietilentriaminopentaacetic sau cu tehniţiu
7. Acidoza metabolică; marcat)
8. Tulburări hidroelectrolitice: hiperkaliemie, hiponatremie;

10
 5/17/2018

Metodele invazive sunt de evitat la copil, pe

cât de mult posibil!!!
Biopsia renală este rareori justificată, de cele
mai multe ori fiind chiar
CONTRAINDICATĂ!

Un diagnostic complet vizează 3 obiective:

Stabilirea cu precizie a răsunetului funcţional

-stabilirea existenței ITU ( inclusiv precizarea etiologiei), aici
asupra rinichiului se face prin: esențială fiind evocarea acestei posibilități, deci solicitarea
1. Retentie azotata; uroculturilor

2. Sediment urinar.
-stabilirea eventualei existenței a factorilor favorizanți și în
primul rând a obstrucției
( anamneză, examen clinic, radioimagistică )

-ideală ar fi precizarea sediului anatomic

( topografic) al ITU.

11
 5/17/2018

16.1 Tratament –măsuri generale

16. Tratament
Tratamentul vizează 3 obiective majore:
1. Asigurarea unei diureze abundente (regim hidric);

-suprimarea infecției ( sterilizarea urinii și a focarelor din

parenchim) 2. Asigurarea evacuării vezicii urinare (mai ales seara la culcare) ;

-corectarea cât mai precoce a factorilor care favorizează ITU (se

3. Măsuri de acidifiere a urinii (mai ales pentru germenii care cresc
în mediu alcalin -Proteus);
impune cooperarea unui urolog pediatru experimentat )

4. Măsuri de igienă locală.

-prevenirea recidivelor clinice și /sau bacteriologice ( aceasta
impune urmărirea bolnavului și complianța familiei)

16.2 Tratament simptomatic 16.3 Tratamentul medicamentos :

Tratamentul simptomatic în general nu este necesar
(antimicrobienele suprima și simptomatologia ). Uneori, el poate fi
necesar pentru febră, vărsături, disurie, constipaţie, retenţie de
urină, HTA sau IRA.
A. Tratamentul de atac («cura de sterilizare a urinii») se practică în
orice ITU :
• antibiotice/ chimioterapice ce realizează o concentraţie urinară
și mai ales parenchimatoasă eficientă;
•doze și ritm de administrare astfel încat să realizeze concentraţii
bactericide
•durata tratamentului adecvată formei de ITU și particularităţilor
bolnavului (de exemplu prezenta IRC necesita ajustarea dozei și
ritmului de administrare)

* 1 Antibiotice :
•amoxicilina: 50-100 mg/kgc/24 ore (la 8 ore);
•ampicilina : 100-200 mg'kgc'24 ore (la 4-6 ore);
•trimetoprim/sulfametoxazol: 5-8-10 mg/kgc/24 ore (la 12 ore);
•cefalosporine generaţia l-II (de obicei) sau III în urosepsis la nou-
născut.

12
 5/17/2018

2. Calea de administrare, în funcţie de gravitatea ITU: B. Tratamentul de consolidare (« chimioprofilaxia recidivelor »)

orală: în majoritatea ITU;
parenteral - obligatoriu în PNA (iniţial primele 7-10 zile).

3. Durata tratamentului - în funcţie de forma clinică: !!!Observaţie!!!:

ITU înalte : 14-21 zile. Primele 7 zile tratamentul este parenteral, *Recidivele sunt foarte rare. Sunt reinfecții pe cale ascendentă cu
apoi pe cale orală. germeni din propriul tub digestiv ;
ITU joase: *Sunt favorizate de vârstă, factori locali și începutul vieţii sexuale la
neobstructive (primul puseu): clasic 7-10 zile», iar actual 3 zile (cu adolescenţi.
amoxicilina 2-4 g/zi în priză unică);
obstructive: stabilit în funcţie de antibiograma și prelungit până la
sterilizarea urinii.

Condiţii de utilizare a chimioterapicelor:

1. Să realizeze concentraţii bune în urină (urina să rămână sterilă);

* Chimioterapeutice
Nitrofurantoin:
Doze mici; 1-3 mg/kgc/24 ore ;
2. Să realizeze concentraţii bacteriostatice (în condiţiile în care urina Administrare unică-seara sau în 2 doze, dimineaţa (1/4 doza) și seara (3/4
stagnează în vezica urinară noaptea, dimineaţa apare « micțiunea de doza);
spălare »)
Avantaje :
3. Utilizarea celor cu reacţii adverse la doze cât mai mici și durata mai Concentraţie eficientă;
îndelungată; Activ pe germeni urinari ;
Rezistența apare greu ;
4. Să realizeze complianță (să nu dea complicaţii);
Reacţii adverse (la tratament prelungit):
Anemie
5. Să fie eficiente d.p.v. al preţului;
Granulocitopenie;
Manifestări neurologice.
6. Să se utilizeze schema unică sau alternativă.

13
 5/17/2018

Negram: Cotrimoxazol:
Doze: 1. Doza: 1-3 mg/kgc/24 ore;
-Atac : 50 mg/kgc/24 ore ;
2. Administrare : priza unica seara sau in doua prize
-Întretinere: 12,5-25 mg/kgc/zi. zilnice;
3. Avantaje:
Administrare in doua prize: VA dimineaţa si % seara;
Avantaje: -concentraţii eficiente;
-Concentraţii eficiente; -bine tolerat;
-Activ pe germenii urinari. Rezistenta apare tardiv.
Reacţii adverse : 4. Reacţii adverse (la tratament indelungat):
Acţionează pe flore intestinala, cu potenţialul dezvoltării
de tulpini rezistente; toxicitate (mai scăzuta decât a nitrofurantoinului)
Instalarea rapida a rezistentei; rash sau eritem polimorf
HIC la sugar si copilul mic. agranulocitopenie.

Indicaţiile chimioprofilaxiei
1. ITU joase recidivante {minimum 3 pusee);
2. PNA : chimioprofilaxie timp de 6 luni-l an de la ultimul puseu ;
3. PNC : indicată toată viața;
4. ITU obstructive : indicată toată viața ;
5. După intervenţii urologice sau manopere instrumentale (înainte, în
timpul și după). În cazul PNC și ITU obstructive, dacă este
posibilă rezolvarea chirurgicală, aceasta trebuie efectuată în
maximum 1-2 ani de la apariţie!

* Contraindicația chimioprofilaxiei o consitituie ITU joasă aflată

la primul puseu

14