Curso de Ortopedia Dento-Facial

Guía de Trabajos Prácticos

Dr. Miguel Angel Cacchione Módulo I
Diagnóstico

ADAPTACIONES NEUROMUSCULARES Y MORFOLOGICAS EN UNA

EXPERIMENTACION DE RESPIRACION ORAL INDUCIDA.

Egil Harvold, D.D.S, Ph. D, Ll.D

Centro de Anomalías Craneofaciales. Universidad de California.

.
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Dr. Miguel Angel Cacchione
Diagnóstico
Intentar entender la función del
sistema respiratorio y los efectos de la
obstrucción nasal en la morfología facial,
requiere la confrontación de un complejo set
donde interactúan procesos biológicos y
sistemas.
Por un siglo la respiración oral ha
sido descripta en la literatura dental como
un factor causal de mala oclusión. La
experimentación animal en respiración oral
comenzó en 1879 cuando Ziem intentó
bloquear la vía aérea normal nasal para
estudiar los efectos. Empleando las
técnicas menos sofisticadas para esa era, él
colocó algodón en una de las narinas de los
animales y estudió el desarrollo asimétrico
de la cara. En 1890, Talbot sugirió que
había una asociación entre la formación de
la bóveda del paladar humano y la
respiración oral. Una revisión posterior de
estos tempranos experimentos fue
presentada por Brash (54). Algunos efectos
adversos de la obstrucción nasal han sido
delineados incluyendo aquellos en el habla
y en la función de las trompas de Eustaquio.
Los efectos de la obstrucción nasal en el
crecimiento cráneo facial, sin embargo, no
están completamente endendidos.
Nosotros no podemos predecir con
razonable exactitud, los efectos dañinos de
la restricción de la via aérea nasal, ni el
mejoramiento potencial luego de limpiar la
restricción de la via aérea nasal.
El diseño de investigación y
ejecución de estudios humanos de estos
problemas, son extremadamente difíciles.
La experimentación animal es más simple
de realizar que estudios clínicos, y a
menudo provee respuestas más definitivas
a las preguntas efectuadas. De todas
maneras, la situación experimental no será
la misma en la actual circunstancia de vida.
Además, nosotros debemos permanecer
concientes que los monos no son
humanoides a pesar que muchas similitudes
pueden ser sorprendentes.
Para conducir una experimentación en
respiración oral o en obstrucción de la via
aérea nasal, nosotros necesitamos (1) una
teoría que exprese nuestro entendimiento,
nuestra comprensión e inclinación; (2) un
modelo experimental cuyas características
creen una condición comparable a las
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circunstancias humanas bajo investigación.
El diseño debería permitir una imposición de
los factores pertinentes y hallazgos. Una
experimentación animal sin un estricto
marco de trabajo alcanza meramente un
examen que producirá menor
información que una tasación directa del
grupo de niños bajo estudio.
Nuestra teoría asume que la
respiración oral está asociada con el
reclutamiento de ciertos músculos del
sistema orofacial que no son usualmente
utilizados para tal fin. El cambio de función
de la musculatura tiene un impacto en la
morfogénesis; este efecto no sólo es de la
musculatura por sí misma sino del
esqueleto, incluyendo la posición de los
dientes y la oclusión. Esta teoría está
basada en la aceptación de los siguientes
tres estamentos:
1. El desarrollo muscular depende, sin
ciertos límites, en el uso del músculo.
Esto, por supuesto, se refiere al hecho
que los músculos van a hipertrofiarse o
hipotrofiarse, dependiendo de su
actividad general o uso.
2. Cambios en la morfología del hueso así
como en la posición dentaria, dependen
de la reorganización del hueso, y para
que esto ocurra deben darse
simultáneamente reabsorción ósea y
aposición ósea. Con sólo uno de estos
procesos ocurriendo, tendríamos una
patología en osificación o reabsorción
ósea.
3. El proceso vital de la morfogénesis del
hueso y de la remodelación depende de
que los procesos de aposición y
reabsorción se den simultáneamente, sin
áreas restringidas.
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La interacción ocurre entre la función
muscular y el desarrrollo óseo, tal como lo
expresa la Ley de Wolf. La aplicación de
esta ley a la región orofacial fue
demostrada en dos experimentos en monos
rhesus (Harvold 68). Fue sustancial que
los cambios en la actividad y posición de los
músculos relacionados al hueso, tenían un
potencial para despertar simultáneamente
aposición y reabsorción ósea.
Estos tres estamentos pueden hoy
ser combinados en postulados. Cambios en
la actividad muscular o uso, pueden alterar
la composición de la musculatura orofacial,
así como la morfología del hueso si la nueva
actividad muscular despierta
simultáneamente aposición y reabsorción
ósea. Cambios en el uso del músculo o
actividad motora, pueden alterar la
composición de la musculatura orofacial,
pero no necesariamente afectarán la
morfología maxilar, la forma del arco
dentario y la posición dentaria. En otras
palabras, un cambio en la función muscular
no necesariamente significa un cambio en la
morfología ósea.
La musculatura orofacial es usada
para la masticación, deglución, expresión
facial, respiración, fonación y mantenimiento
de la postura. El significado relativo de
estas funciones para el uso muscular y su
desarrollo no son conocidas. También, la
importancia relativa al restablecimiento
muscular para la respsiración eran
desconocidas al comienzo de esta
investigación. Nosotros asumimos que:1) la
masticación puede restablecer la mayor
fuerza muscular por cortos períodos con
mucha fluctuación, mientras por otro lado, la
actividad muscular relacionada al
mantenimiento de la postura puede tener
niveles inferiores con pequeña fluctuación
ocurrida sobre extensos períodos de tiempo;
2) la actividad muscular resultante de la
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respiración oral puede probablemente
clasificarse entre aquel resultado de la
masticación y el mantenimiento postural. La
pregunta propuesta es: puede este
restablecimiento muscular adicional del
músculo para la respiración oral, alterar la
musculatura e inducir alguna remodelación
ósea o cambios en el patrón de
crecimiento?
Hay varios aspectos de la anatomía
cráneo facial que deberían mencionarse.
Todos los músculos mayores que sirven a
las funciones orofaciales, como la postura,
están insertos en la mandíbula, con
excepción del grupo pálato-farígeo y unos
pocos músculos faciales. Los músculos
masticatorios ligan la rama mandibular con
los huesos cigomático, temporal, frontal,
parietal y occipital, pero no el maxilar y
premaxila. Los músculos faciales fijan el
cuerpo de la mandíbula al maxilar y
premaxilar. Por lo tanto el maxilar y la
premaxila pertenecen a un sistema músculo
hueso distinto, el grupo de huesos
cigomático-temporal. Esto debe ser
considerado cuando midamos los hallazgos
experimentales.
Una distinción entre gruesos
cambios morfológicos en la estructura del
hueso y cambios en la función muscular
pueden ser también observados. Las
modificaciones en la morfología del hueso
son un proceso lento en relación a las
rápidas alteraciones fluctuantes en la
actividad muscular. Por lo tanto, podemos
esperar cambios sólo en el hueso cuando
una función muscular alterada se prolonga
por un período de tiempo.
Con estas bases una hipótesis tentativa
puede ser establecida: " Cambios en la
actividad muscular que sean consistentes,
que muestren una fluctuación limitada en
intensidad y que continúen por un cierto
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período de tiempo, inducirían cambios en la
morfología del hueso". Las principales
variables son entonces, la actividad
muscular, fluctuación y tiempo.
Nuestra hipótesis y la Ley de Wolf
están basadas en el concepto aceptado que
con un sistema, la interacción músculo-
hueso es altamente integrada.
Apoyando este concepto, es la
observación que en el embrión, el hueso se
desarrolla en el tejido conectivo donde las
fibras musculares entran en un área
adyacente a tejidos más rígidos, tal como el
cartílago o un brote dentario. El tejido óseo
sufre remodelaciones mientras la estructura
crece, y eventualmente esto desarrrolla una
arquitectura que corresponde a una
esperada distribución de stress relacionada
a músculos adyacentes.
Podemos sugerir entonces, que si
pudiéramos formar un hueso embrionario y
cambiar su posición, por ejemplo 45º
relacionado a la musculatura, este
desarrollaría una remodelación adicional
hasta que la arquitectura de nuevo
corresponda al stress creado por la
musculatura. Es ampliamente reconocido
que después de una fractura ósea y
cicatrización con dislocación, puede ocurrir
una remodelación ósea gradual. Esta
remodelación es una forma de interacción
músculo-hueso que ocurre sólo en el
embrión y bajo condiciones traumáticas
especiales luego del nacimiento, o puede
representar un principio básico que se
aplique a través de la vida.
Si esta forma de interacción
músculo-hueso representa un principio
básico, éste puede ser un mecanismo muy
importante en la remodelación ósea durante
el crecimiento, así como en asociación con
la respiración oral. En esta asociación
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algunas preguntas surgen: 1) Puede la
actividad muscular eslabonarse
directamente a la formación del hueso?; 2)
Tiene el cambio de la respiración nasal a
oral un impacto significativo en la actividad
muscular?; 3) Altera la nueva actividad
muscular la posición de la mandíbula
relacionada con los músculos adyacentes y
con el maxilar ? 4) Tiene la fluctuación de la
actividad muscular límites críticos ? 5) Es
esto suficiente prolongado para efectuar una
remodelación ósea y dirigir el crecimiento
del nuevo hueso ?
Un modelo experimental fue
diseñado para dirigir preguntas
concernientes a las características de la
actividad muscular crítica para la formación
de nuevo hueso.
El modelo fue un sitio preparado en
la inserción del músculo temporal en monos
rhesus. La parte coronaria del músculo
temporal fue expuesta y un corte de 1 cm de
largo fue medido a lo largo de las fibras
cercanas al borde de la inserción. Dos
cortes paralelos de 1.5 cm de longitud a lo
largo de las fibras musculares produjo un
colgajo que se levantó desde el hueso. Un
injerto óseo tomado de una costilla se
colocó en el hueso parietal debajo del
colgajo, se aseguró con ligaduras metálicas.
El colgajo muscular se colocó sobre el
injerto óseo y se unió debajo, con las fibras
finales arriba de la ranura formada por el
borde superior del injeto y el hueso
craneano (Fig. 1).
Se esperó que el coágulo sanguíneo
formado en la ranura alrededor del injerto
fuera invadido por capilares y reemplazado
por tejido conectivo. En la ranura superior
debajo de los bordes de las fibras
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musculares, sin embargo, nosotros
podemos esperar la formación de nuevo
hueso si la actividad en las fibras
musculares tuvo un efecto óseo inductor.
Esto es, osteoblastos pueden aparecer, y el
hueso podrá ser formado y esparcido entre
los capilares hasta que se consolide en un
proceso comparable a la formación
embrionaria temprana de hueso
mencionada tempranamente. Biopsias
tomadas cuatro a seis semanas después de
la colocación del injerto, mostraron que
ocurrió calcificación y formación de hueso
en el área de la cripta. Se encontró
formación de nuevo hueso en el espacio
entre el injerto y el esqueleto (Fig.2). Este
no es el tipo de formación ósea que se
encuentra cuando los procesos de
remodelación ósea proceden del periostio.
Formación de hueso en la zona pacífica al
final de las fibras musculares, se
desparramó en el tejido conectivo, y esto
semejó que una matríz preósea había sido
sintetizada y había sobrellevado
calcificación.
Las biopsias tomadas 2 o´ 3 meses después
de la colocación del injerto, demostraron
que después que el tejido duro fue tomado,
el hueso sobrellevó remodelaciones; del
mismo modo el injerto fue reabsorbido. El
nuevo hueso remodelado gradualmente
volvió a su forma original, y un año después
muy poco de él permanecía.
Para los próximos experimentos se postuló
que si la síntesis de la matríz preósea
dependía en las fibras musculares finales en
relación al tejido conectivo, entonces mucha
actividad muscular vigorosa podría prevenir
la formación de hueso. Para testear esta
posibilidad, un marcador fue implantado que
cuidaba que el músculo temporal se
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contrajera una vez por segundo. Los
hallazgos mostraron que el movimiento
rítmico perturbaba el proceso de formación
ósea, por lo que no había nuevo hueso al
final de las fibras musculares activadas (Fig.
3).
Era evidente que las contracción
musculares causadas por el marcador
tuvieron un efecto desgarrador en la
formación de nuevo hueso al final de las
fibras musculares estimuladas. Sin
embargo, el efecto del movimiento y de las
contracciones musculares inducidas se
distribuyeron sobre una amplia área del
esqueleto. Se observó hueso remodelado
en sitios más distantes, por ejemplo en la
inserción de los músculos
esternocleidomastoideo y digástrico en el
lado opuesto del esqueleto. Tiñendo con
Alizarín, también reveló que la remodelación
en el interior de la mandíbula era intensa.
Esto asemeja, entonces, que la actividad
muscular vigorosa puede prevenir la
remodelación ósea en las inserciones pero
induce la formación y remodelado en sitios
más distantes. Esto puede ocurrir porque el
movimiento es cambiado o amortiguado a
cierta distancia, o podría ser debido a una
actividad alterada de otros músculos en
respuesta a los estímulos. En consecuencia
la respuesta a la pregunta previamente
realizada es que un vínculo entre la
actividad muscular y la formación de hueso
puede ser demostrado.
Los mismos principios de inducción ósea
por actividad muscular pueden ser aplicados
a la restauración de una parte perdida del
esqueleto facial. Las radiografías de la
mandíbula pertenecientes a una niña de
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diez años de edad pueden servir como
ilustración (Fig. 4). El lado derecho de la
mandíbula había sido removido por una
malignidad. La rama completa y el cuerpo
extendiéndose por delante del primer
premolar estaban perdidos. El masetero,
pterigoideo medio y el músculo buccinador
tuvieron que ser también removidos. Sólo el
temporal y el músculo pterigoideo externo
permanecían en ese lado, junto con los
músculos insertados en la parte frontal de la
mandíbula.
Un colgajo óseo extendido desde la parte
frontal de la mandíbula a la porción de
temporal libre y el músculo pterigoideo
externo sirvió para inmovilizar el tejido
blando. Al mismo tiempo, un tratamiento
ortopédico de los maxilares especial
controló la actividad muscular, como fuera
descripta (Harvold, 75).
Las radiografías tomadas luego de pocas
semanas de tratamiento mostraron
formación de nuevo hueso extendiéndose
desde el pterigoideo externo tanto como
desde el temporal y desde la parte anterior
de la mandíbula, donde los músculos
milohiodeo, digástrico están insertados.
Por varios meses ambos, la reabsorción del
colgajo y el desarrollo del nuevo hueso pudo
seguirse radiográficamente hasta que nuevo
hueso fue claramente visible, y el colgajo,
que se formó como una rama normal, había
desaparecido. El nuevo hueso mandibular
no fue perturbado en la región goníaca. Si
el masetero y el pterigoideo medio hubiesen
estado intactos, la extensión ósea se habría
desarrollado en el ángulo goníaco.
Cuando las observaciones mencionadas
arriba son consideradas relacionadas a la
respiración oral, las preguntas
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pertinenteserían: requiere la respiración
oral una diferente y significativa relación
entre el
maxilar y la mandíbula, y es la nueva
posición suficientemente consistente para
causar remodelación de algunos huesos?.
Satisfizo que la interacción músculo-hueso
es una realidad con consideraciones de la
inducción ósea y el remodelamiento óseo,
podemos apreciar más cercanamente la
función muscular para la respiración han
sido discutidos por Miller y Vargervik (Miller
78 y Vargervik 79). La hipótesis bajo
consideración aquí incluye los vagos
términos de " consistencia", "fluctuación
limitada" y "período de tiempo". Se aplicó
el siguiente razonamiento en orden a
establecer un concepto más preciso de
estas variables relacionadas al
requerimiento de la función muscular para la
respiración oral. La actividad muscular es
voluntaria o involuntaria. La actividad
muscular voluntaria no puede ser
consistente por un período de tiempo
extenso. A pesar de que esto tiene un
impacto en la remodelación ósea, nosotros
podemos afirmar que éste sería un factor
secundario. Por el otro lado, la actividad
muscular involuntaria, que es monitoreada
por un sistema de feed-back sensorio-
motor, puede ser repetida por un extenso
período de tiempo y cae en la categoría que
despierta la remodelación ósea.
En un experimento temprano (Harvold et al.
72) se colocó una cuña plástica en la
bóveda palatina en un grupo de monos. La
lengua sintió el plástico y en consecuencia
el animal experimental descendió su lengua
y su mandíbula. Con cuatro o cinco meses
el animal experimental había desarrollado
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una mordida abierta severa que no

presentaba el grupo de control. Fue
demostrativo que la actividad muscular
despierta la remodelación ósea la cual
puede ser tan extensa durante un período
de pocos meses.
Con estas bases el término" un extenso
período de tiempo" puede referirse a cuatro
o cinco meses o más. "Consistente"
y"fluctuación limitada" pueden aplicarse
cuando un estímulo sensorial fue estable y
cuando cierta actividad muscular puede
servir para eliminar temporariamente la
contribución sensorial. Nosotros volvemos
ahora a la experimentación animal en
obstrucción nasal. La suposición se realizó
que la vía para una adecuada oxigenación,
presenta un estímulo sensorial consistente
que continúa por un extenso período de
tiempo. El restablecimiento muscular
despertado, por el otro lado, puede no ser
necesariamente consistente porque una vía
aérea oral relevante puede estar asegurada
através de una variedad de
compensaciones, labios, lengua, y
movimientos y posiciones de los maxilares.
Se esperó sin embargo, que los
experimentos fueran demostrativos ya sea
que la actividad adicional pueda tener o no
algún impacto en el desarrollo de la
musculatura orofacial; esto es puede una
obstrucción nasal y la respiración oral ser
decuidada como factores que contribuyen al
desarrollo de la forma orofacial? . Además,
los experimentos pueden revelar algunos
patrones preferidos de restablecimiento
muscular y ofrecen una oportunidad para
descubrir el impacto de la remodelación y
morfología ósea.
Por algunos años atrás, experimentos en la
restricción de la vía aérea habían conducido
en nuestro laboratorio a la utilización de
monos rhesus (Harvold et al. 73).
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En el diseño experimental los animales
fueron colocados en pares del mismo tipo,
sexo y edad, con cada par designado como
animal experimental. Las diferencias
intrapar e intergrupo observadas se
clasificaron por métodos estadísticos
standard. Se obtuvieron para cada sujeto
fotografías de la cara, de la lengua y
dientes, modelos de dentición, radiografías
cefalométricas del esqueleto en cinco
proyecciones, y registros electromiográficos.
A pesar que la apariencia facial de salud de
los monos rhesus puede variar
considerablemente, por lo general los
animales mantienen sus bocas cerradas
(Fig. 5), aunque ocasionalmente los labios
pueden estar separados. Cuando el animal
está bajo una ligera anestesia, por ejemplo
con ketamina, la respiración oral puede
ocurrir. Sin embargo toda experimentación
animal con sus narinas bloqueadas llevan a
abrir sus bocas continuamente (Figs. 6 y 7).
La diferencia entre el control y la
experimentación animal es fácilmente
observada. Los registros electromiográficos
demostraron que con respiración oral el
labio superior se eleva rítmicamente. En la
mayoría de los animales el labio superior
desarrolló una muesca en el medio (Fig. 6).
Cuando se restauró la respiración nasal la
elevación rítmica de los labios se
discontinuó y la muesca gradualmente
desapareció. Aparentemente los músculos
del labio superior no están comprometidos
en la función respiratoria.
La lengua adquirió una nueva forma en toda
la experimentación animal, pero la forma
particular varió. En general, esta se tornó
más estrecha y más puntual. Muchos
animales desarrollaron una ranura
acanalada a lo largo del medio de la lengua,
la cual, con la bóveda palatina formó un
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tubo para el pasaje aéreo. Dos animales
desarrollaron un tipo de ranura a cada lado
de la mitad de la lengua (Fig. 8). Todos los
animales demostraron alguna protrusión
rítmica de la lengua durante la respiración
oral en caso donde los músculos
genioglosos estaban involucrados (Miller 78;
Miller y Vargervik 78). En algunos aniimales
los caninos se movieron e impidieron a la
mandíbula cerrarse con los cóndilos en su
posición normal. Estos animales
desarrollaron una mordida dual (Fig. 7).
Los hallazgos cefalométricos pertinentes se
muestran en la Tabla 1. La distancia desde
el Nasion al paladar duro también aumentó
significativamente, pero no la distancia
desde el paladar al mentón. Esto
demuestra que el descenso de la mandíbula
fue seguido por el descenso del maxilar. El
borde inferior mandibular tomó una
inclinación empinada y el ángulo goníaco
aumentó en los respiradores bucales.
También, los incisivos maxilares
establecieron una inclinación empinada en
los respiradores bucales.
Los respiradores bucales demostraron
diferentes patrones de adaptación a la
restricción de la vía aérea. Aquellos con
una mordida dual y un avance rítmico de la
mandíbula también tenían una Clase II de
maloclusión. Los pocos que establecieron
un vestigio de respiración bucal y
mantuvieron una posición baja de la
mandíbula más estable, desarrollaron una
Clase III de maloclusión (Fig. 6). Más
detalles de discusión de maloclusión están
en preparación.
Los experimentos demostraron que el
restablecimiento de la musculatura facial
para la respiración tiene un efecto
significante en el desarrollo muscular.
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Esto cambió la morfología del labio superior,
la lengua y del portal orofaríngeo. Podemos
asegurar que otros cambios también
ocurrieron, y muchos estudios deberán
hacerse. Los cambios en el labio y la
lengua fueron seguidos de remodelación en
el proceso alveolar y por cambios en la
dirección de erupción dentaria, resultando
en maloclusión dentaria. Es probable, que
los cambios en la morfología de la lengua
seea más significante para la remodelación
dentaria, que el movimiento rítmico de la
lengua.
El descenso y la protrusión rítmica de la
mandíbula se puede caracterizar como
movimientos fluctuantes e inconscientes.
No obstante la remodelación ocurrió,
resultando en una apertura del ángulo
goníaco. Los cambios en la mandíbula, sin
embargo, estaban asociados con un
descenso del maxilar el cual restringió los
movimientos de elevación mandibular. En
la condición humana, la extrusión dentaria
puede ser más significativa que el
desplazamiento inferior en circunstancias
similares.
La remodelación más distintiva de la
mandíbula ocurrió en la rama, la cual
mantiene la posición normal con el
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esqueleto cuando el mentón adquiere una
posición inferior. Esto puede indicar que los
músculos masticadores que unen la rama al
esqueleto no son prácticamente afectados
por la función respiratoria y continúan
remodelando y formando una rama normal.
RESUMEN
Ciertos tratornos funcionales y morfológicos
que se desarrollaron en monos rhesus en
respuesta a una restricción de la vía aérea
nasal presentan condiciones clínicas
parecidas. Los cambios morfológicos entre
los animales no son uniformes, pero varían
en el posicionamiento preferido y los
movimientos de la lengua y de la mandíbula
para acomodarse a la respiración oral. Los
cambios más significativos se asociaron con
cambios en el posicionamiento más bien
que los movimientos rítmicos. Las próximas
investigaciones ayudarán a divulgar, sino
clarificar, ciertas causas y efectos
relacionados en el proceso que será
reconocido en el diagnóstico y tratamiento.