FORMATO N° 01

Ficha para la visita domiciliaira por Actor Social a niños y niñas de 4 a 5 meses
DATOS DE LA MADRE, PADRE o APODERADO DATOS DEL NIÑO O NIÑA ACTOR SOCIAL
Nombres:………………………………………………. Nombre:………………………………………………. Nombre:………………………………………………………
Apellidos:…………………………………………….. Apellidos:…………………………………………….. Apellidos:……………………………………………..………
DNI DNI
DNI:
Celular: Celular:

Dirección Actual:……………………….………………………………………………………………………………………………………….
Dirección Alterna:………………………………………………………………………………………………………………………………….

Establecimiento de Salud: ______________________________________________ DIRESA/DIRIS /GERESA: ____________________________

¿EL ACTOR SOCIAL INDAGA/OBSERVA SOBRE EL CONSUMO ¿PORQUÉ NO LE ESTÁ DANDO LAS GOTAS DE COMPROMISO Y FIRMA DE LA
N° EDAD DEL CONTROL DEL REFORZANDO PRÁCTICAS
FECHA ADECUADO DE GOTAS? HIERRO? MADRE, PADRE O CUIDADOR DE
VISITA NIÑO CONSUMO (E)
(G)
(B) (F) LA NIÑA O NIÑO
(A) (C) (D) Sólo si respondió SI Utilizar mensajes de 4-5m
Sólo si respondió NO (Utilizar mensajes de 4-5m) (H)

¿Está tomando sus

gotas? Consume en el mismo horario 1) Se estriñe 1) Anemia, prevención y tatamiento. ___________________________
Consume 1 ó 2 hora después de lactar 2) Sus deposiciones están más oscuras (negras) 2) Lactancia Materna.
----------------------------------------
SI NO Suspende el consumo cuando toma medicamentos 3) No me explicaron bien, no recuerdo 3) Mis alimentos Complementarios.
Verifica el consumo 4 Está enfermo 4) ¡Mis Primeras Vacunas!
1 ¿Me puede mostrar el El frasco está abierto 5 Lo vomita 5) Vigilando mi Crecimiento y Desarrollo. He sido visitado y recibi orientación
Meses frasco? Adminstra la dosis correspondiente 6 Se le ha soltado el estómago 6) Me lavan mis manitas y tomo agua segura. para mi niño/a
cumplidos
SI NO El frasco no esta lleno 7 Se me acabaron 7) Desarrollo emocional del niño y niña.
____________________________
Otros:………………………………………. 8 Otros: ______________________ 8) Otros: ______________________
* Indique a la madre que en la ____
siguiente VD se administrará
las gotas en su presencia.
FIRMA

¿Está tomando sus Consume en el mismo horario 1) Se estriñe 1) Anemia, prevención y tatamiento. ___________________________
gotas? Consume 1 ó 2 hora despues de lactar 2) Sus deposiciones están más oscuras (negras) 2) Lactancia Materna.
----------------------------------------
Suspende el consumo cuando toma medicamentos 3) No me explicaron bien, no recuerdo 3) Mis alimentos Complementarios.
SI NO Verifica el consumo 4 Está enfermo 4) ¡Mis Primeras Vacunas!
2 El frasco está abierto 5 Lo vomita 5) Vigilando mi Crecimiento y Desarrollo. He sido visitado y recibi orientación
Adminstra la dosis correspondiente 6 Se le ha soltado el estómago 6) Me lavan mis manitas y tomo agua segura. para mi niño/a
¿Me puede mostrar
El frasco no esta lleno 7 Se me acabaron 7) Desarrollo emocional del niño y niña.
el frasco? ____________________________
Otros:………………………………………. 8 Otros: ______________________ 8) Otros: ______________________
____
SI NO
Meses FIRMA
cumplidos
¿Está tomando sus Consume en el mismo horario 1) Se estriñe 1) Anemia, prevención y tatamiento. ___________________________
gotas? Consume 1 ó 2 hora despues de lactar 2) Sus deposiciones están más oscuras (negras) 2) Lactancia Materna.
----------------------------------------
Suspende el consumo cuando toma medicamentos 3) No me explicaron bien, no recuerdo 3) Mis alimentos Complementarios.
SI NO Verifica el consumo 4 Está enfermo 4) ¡Mis Primeras Vacunas!
3 El frasco está abierto 5 Lo vomita 5) Vigilando mi Crecimiento y Desarrollo. He sido visitado y recibi orientación
Adminstra la dosis correspondiente 6 Se le ha soltado el estómago 6) Me lavan mis manitas y tomo agua segura. para mi niño/a
¿Me puede mostrar
El frasco no esta lleno 7 Se me acabaron 7) Desarrollo emocional del niño y niña.
el frasco? ____________________________
Otros:………………………………………. 8 Otros: ______________________ 8) Otros: ______________________
____
SI NO
FIRMA
OBSERVACIONES:Meses Nota: Recuerde siempre reforzar los mensajes sobre anemia y Nota: recuerde generar un
cumplidos luego marcar los mesajes del tema de elección desarrollado compromiso de mejora con la madre o
1. Niño No Encontrado:………………………………………………………………………………………... con la madre o cuidadora del niño y niña en cada visita. De cuidadora del niño y niña en cada
2. Referencia:……………………………………………………………………………………………………. preferencia uno o dos temas por visita. visita.
3. OTROS:…………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………….. ………………………………………….
Firma y sello del Establecimiento de Salud Firma del Actor Social
 FORMATO N° 02
Ficha para la visita domiciliaira por Actor Social a niños y niñas de 6 a 11 meses

DATOS DE LA MADRE, PADRE o APODERADO DATOS DEL NIÑO o NIÑA ACTOR SOCIAL

Nombre:………………………………………………. Nombre:………………………………………………. Nombre:………………………………………………………

Apellidos:…………………………………………….. Apellidos:…………………………………………….. Apellidos:……………………………………………..………

DNI DNI: DNI

Con Anemia Sin Anemia

Celular: Celular:

Dirección Actual:……………………….………………………………………………………………………………………………………….
Dirección Alterna:………………………………………………………………………………………………………………………………….

Establecimiento de Salud: ______________________________________________ DIRESA/DIRIS /GERESA: ____________________________

EDAD
N° ¿EL ACTOR SOCIAL INDAGA/OBSERVA SOBRE EL CONSUMO ¿PORQUÉ NO LE ESTÁ DANDO LAS GOTAS O JARABE
DEL CONTROL DEL REFORZANDO PRÁCTICAS FIRMA DE LA MADRE, PADRE O
VISIT FECHA ADECUADO DE GOTAS? DE HIERRO?
NIÑO CONSUMO (G) CUIDADOR DE LA NIÑA O NIÑO
A (B) (E) (F)
(C) (D) Sólo si respondió SI Utilizar mensajes de 6 a 11 meses (H)
(A) Sólo si respondió NO

¿Está tomando?
Gotas Consume en el mismo horario 1 Se estriñe 1) Anemia, prevención y tratamiento.
Jarabe Consume 1 ó 2 hora despues de las comidas 2 Sus deposiciones están más oscuras (negras) 2) Lactancia Materna. _______________________
Consume junto con jugos cítricos o agua hervida 3 No me explicaron bien, no recuerdo 3) Mis alimentos Complementarios.
SI NO Suspende el consumo cuando toma medicamentos 4 Está enfermo 4) ¡Mis Primeras Vacunas! -----------------------------
Meses
cumplidos Verifica el consumo 5 Lo vomita 5) Vigilando mi Crecimiento y Desarrollo.
He sido visitado y recibi
El frasco está abierto 6 Se le ha soltado el estómago 6)Me lavan mis manitas y tomo agua segura.
orientación para mi niño/a
1 ¿Me puede mostrar el frasco?
Adminstra la dosis correspondiente 7 Se me acabaron 7) Desarrollo emocional del niño y niña.
____________________________
SI NO El frasco no esta lleno 8 Otros: ______________________ 8) Otros: ______________________
____
Otros:………………………………………. FIRMA

* Indique a la madre que en

la siguiente VD se
administrará las gotas en
su presencia.
¿Está tomando?
Gotas Consume en el mismo horario 1) Se estriñe 1) Anemia, prevención y tratamiento.
Jarabe Consume 1 ó 2 hora despues de las comidas 2) Sus deposiciones están más oscuras (negras) 2) Lactancia Materna. _______________________
Consume junto con jugos cítricos o agua hervida 3) No me explicaron bien, no recuerdo 3) Mis alimentos Complementarios.
SI NO Suspende el consumo cuando toma medicamentos 4 Está enfermo 4) ¡Mis Primeras Vacunas! -----------------------------
Meses
2 cumplidos Verifica el consumo 5 Lo vomita 5) Vigilando mi Crecimiento y Desarrollo.
He sido visitado y recibi
El frasco está abierto 6 Se le ha soltado el estómago 6)Me lavan mis manitas y tomo agua segura.
orientación para mi niño/a
¿Me puede mostrar el frasco?
Adminstra la dosis correspondiente 7 Se me acabaron 7) Desarrollo emocional del niño y niña.
____________________________
SI NO El frasco no esta lleno 8 Otros: ______________________ 8) Otros: ______________________
____
Otros:………………………………………. FIRMA
¿Está tomando?
Gotas Consume en el mismo horario 1) Se estriñe 1) Anemia, prevención y tratamiento.
Jarabe Consume 1 ó 2 hora despues de las comidas 2) Sus deposiciones están más oscuras (negras) 2) Lactancia Materna. _______________________
Consume junto con jugos cítricos o agua hervida 3) No me explicaron bien, no recuerdo 3) Mis alimentos Complementarios.
SI NO Suspende el consumo cuando toma medicamentos 4 Está enfermo 4) ¡Mis Primeras Vacunas! -----------------------------
Meses
3 cumplidos Verifica el consumo 5 Lo vomita 5) Vigilando mi Crecimiento y Desarrollo.
He sido visitado y recibi
El frasco está abierto 6 Se le ha soltado el estómago 6)Me lavan mis manitas y tomo agua segura.
orientación para mi niño/a
¿Me puede mostrar el frasco?
Adminstra la dosis correspondiente 7 Se me acabaron 7) Desarrollo emocional del niño y niña.
____________________________
SI NO El frasco no esta lleno 8 Otros: ______________________ 8) Otros: ______________________
____
Otros:………………………………………. FIRMA
OBSERVACIONES: Nota: Recuerde siempre reforzar los mensajes sobre Nota: recuerde generar un
anemia y luego marcar los mensajes del tema de compromiso de mejora con la madre o
1. Niño No Encontrado:………………………………………………………………………………………... elección desarrollado con la madre o cuidadora del niño y cuidadora del niño y niña en cada
2. Referencia:……………………………………………………………………………………………………. niña en cada visita. De preferencia uno o dos temas por visita.
3. OTROS:………………………………………………………………………………………………………….. visita.

………………………………………………….. ………………………………………….
Firma y sello del Establecimiento de Salud Firma del Actor Social