CERERE-CHESTIONAR

DАТА №

                  

De asigurare a animalelor/păsărilor domestice

1.ASIGURAT PERSOANĂ JURIDICĂ

DENUMIREA COMPLETĂ

INDEX RAION

ADRESA
CASA,
COMUNA, SATUL STRADA
OFICIUL

TELEFON FAX E-MAIL

COD FISCAL

BANCA
RECHIZITE
BANCARE
CONT DECONTARE

COD BANCĂ

CONDUCĂTORUL ÎNTREPRINDERII

SCOPUL CREȘTERII ANIMALELOR

producerea cărnii producerea laptelui producerea ouălor
ALTELE      
(УКАЖИТЕ)
Rugăm să asigurați animalele/păsările domestice pentru și în condițiile descrise în Contractul de asigurare a
animalelor/păsărilor domestice ( în continuare – prezentul Contract):

(указать вид животного (птицы))

Suma asigurată totală constituie:

(сумма цифрами и прописью)

Valoarea (reală) asigurată a animalelor/păsărilor:

(сумма цифрами и прописью)

2. BENEFICIAR (SE VA COMPLETA ÎN CAZUL EXISTENȚEI ÎN CONTRACT AL BENEFICIARULUI, ALTUL DECÂT ASIGURATUL)
DENUMIREA COMPLETĂ A
ÎNTREPRINDERII

INDEX RAION      

ADRESA
CASA,
COMUNA, SATUL STRADA
OFICIUL      

Asiguratul________________
(semnătura)
 2

CONTRACTUL DE CONTRACTUL DE
GAJ
DIN       №       ÎMPRUMUT
DIN       №      

3.CAZURI ASIGURATE (VARIANTELE SELECTATE SE VOR ÎNSEMNA )

boli infecțioase, în corespundere cu lista bolilor

supuse obligatoriu regimului de carantină
sacrificare forțată la indicația serviciului veterinar de
Stat
răpireal animalului ca rezultat al furtului cu
intentarea dosarului penal
pierirea animalului/păsărilor ca rezultat:

 calamităților (fulger, vijelie, furtună, grindină, cutremur, ploi

torențiale, viituri, surpare de teren);
 asfixiere;
 înghețului (hipotermie, inclusiv ca rezultat al ploilor torențiale,
căderilor anomalice de zăpadă);
 accidentelor legate de atac al animalelor sălbatice, de
mușcături de șarpe sau insecte veninoase, de înnec, de
incendiu);

4. PERIOADA DE ASIGURARE: PÂNĂ

12 LUNI, ÎNCEPÂND CU DATA
               LA
                 

5. TERITORIUL DE ASIGURARE (SE VA INDICA ADRESA ÎNCĂPERILOR, A LOCULUI DE PĂȘUNAT)

     

6. INFORMAȚIA REFERITOARE MĂSURILOR ANTIINCENDIARE

SISTEM SPRINKLER STINGĂTOARE STAȚIONARE      

(указать тип)

HIDRANTE, STINGĂTOARE DE MÂNĂ      

EXISTENȚA UTILAJULUI ANTIINCENDIAR FURTUNURI
(указать тип)
LACURI DE ACUMULARE,
      ALTELE      
REZERVOARE, DISTANȚA ÎN KM (пояснить)

NU EXISTĂ
SERVICIUL VETERINAR PROPRIU DE CĂTRE ALTE      
SERVICII (УКАЗАТЬ КАКИМИ)
INSPECTAREA VETERINARĂ CU APORTUL SERVICIULUI VETERINAR AL ALTOR ORGANIZAȚII
PERIDIOCITATEA      

7. MODALITATEA ACHITARII PRIMEI DE ASIGURARE (VARIANTA SELECTATA SE VA INSEMNA )

In numerar INTEGRAL IN RATE

Anexe la cerere:
1. Certificat de inregistrare veterinara din «  »       20   г. №      .
2. Certificat veterinary de sanatate.
3. Proces verbal de scoatere din regim de carantina

Remarca: datele indicate in prezenta Cerere-chestionar au o importanta semnificativa la incheierea Contractului de asigurare.

Conditiile de asigurare a animalelor/pasarilor domestic ne sunt cunoscute. Informatia desdcrisa in prezenta Cerere-chestionar este
complete si veridical. Toate animalele/Pasarile declarate pentru asigurare sunt sanatoase clinic.

ASIGURATUL- CONDUCATORUL INTREPRINDERII

SEMNATURA NUMELE SI PRENUMELE DАТА
               
   

Asiguratul________________
(semnatura)
 3
COMPLETEAZA ASIGURATORUL

8. INFORMATIA DESPRE REZULTATELE INSPECTARII ANIMALELOR/PASARILOR SI CONDITIILOR DE INTRETINERE (VARIANTA SELECTATA SE INSEAMNA )

INSPECTAREA INCAPERILOR CU ANIMALE/PASARI EFECTUAT NU S-A EFECTUAT

INFORMATIA DESPRE PROTECTIA ANTIINCENDIARA CORESPUNDE DECLARATIEI NU CORESPUNDE DECLARATIEI

INFORMATIA DESPRE CONDITIILE DE INTRETINERE CORESPUNDE DECLARATIEI NU CORESPUNDE DECLARATIEI

NUMARATOAREA DE CAPETE SI IDENTIFICAREA NUMERELOR S-A EFECTUAT IN TOTALITATE SELECTIV
PERSONALE NU S-A EFECTUAT

     
     
     
     
     
INFORMATII SUPLIMENTARE      
REFERITOR LA STAREA FIZICA SI      
INTRETINEREA      
ANIMALELOR/PASARILOR
     
     
     
     
     
     
REPREZENTANTUL ASIGURATORULUI
FUNCTIA SEMNATURA NUMELE SI PRENUMELE DАТА INSPECTARII

                             

Asiguratul________________
(semnatura)