Sunteți pe pagina 1din 78

UNIVERSITATEA DIN BACĂU

FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII


SPORTULUI ŞI SĂNĂTĂŢII
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI
MOTRICITATE SPECIALĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

Coordonator Ştiinţific:
Conferenţiar univ. dr. Gabriela Raveica

Candidat:
Dragoş Grădinaru

BACĂU 2009
3
UNIVERSITATEA DIN BACĂU
FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII
SPORTULUI ŞI SĂNĂTĂŢII
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI
MOTRICITATE SPECIALĂ

ANALIZA BIOMECANICĂ A
MERSULUI LA BOLNAVI CU DURERI
CRONICE ALE GENUNCHIULUI –
STUDIU DE CAZ

Coordonator Ştiinţific:
Conferenţiar univ. dr. Gabriela Raveica

Candidat:
Dragoş Grădinaru

4
BACĂU 2009

5
Planul lucrării
CAP. 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII 7
1.1. Actualitatea temei 7
1. 2 Motivarea alegerii temei 7
1.4 Obiectivele cercetării 7
CAP. 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE
8
2.1. Date anatomice generale 8
2.1.1 Sistemul locomotor 8
1.1.2. Relaţiile spaţiale ale corpului uman 9
2. 2. Articulaţia genunchiului 13
2.2.1. Structura 13
2.2.2. Suprafeţele articulare ale genunchiului 23
2.2.3. Rotula (patela) 24
2.2.4. Componenta musculară 25
2.2.5. Stabilitatea articulaţiei genunchiului 32
2.2.6. Biomecanica articulaţiei genunchiului 34
2.3. Gonartroza 45
2.3.1. Artroza genunchiului – gonartroza 45
2.3.2. Examenul clinic în gonartroză 51
2.3.4. Diagnostic diferenţial 53
2.3.5. Evoluţie şi prognostic 54
2.3.7. Modificările dinamicii articulare în gonartroză 59
CAP. 3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII 60
3.1. Scopul, obiectivele şi etapele cercetării 60
3.2. Ipotezele cercetării 61
3.3. Subiecţii şi condiţiile de desfăşurare a cercetării 61
3.4. Metode de cercetare 63
3.4.1. Metoda documentării teoretice 63
3.4.2. Metoda observaţiei 63
3.4.3 Metoda studiului de caz 64
3.4.4. Metoda analizei video 64

6
3.4.5. Metoda evaluării 66
CAP. 4. REZULTATELE CERCETĂRII ŞI INTERPRETAREA LOR 69
4.1. Prezentarea şi analiza datelor 69
4.2. Interpretarea rezultatelor 72
4.3. Concluzii 79
BIBLIOGRAFIE 80

7
CAP. 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII
1.1. Actualitatea temei

Particularitatea recuperării genunchiului în kinetoterapie constă în strânsa


interdependenţă între funcţia articulară şi valoarea anatono-funcţională.
Intervenţia la timp a specialistului în kinetoterapie are un rol important în
funcţionarea ulterioară a genunchiului.
Mijloacele kinetoterapiei ajută reparaţia anatomică a leziunilor determinate
de traumatism, previne instalarea unor deficienţe reziduale, favorizează folosirea
capacităţilor restante, substituirea aptitudinilor pierdute cu cele noi, cu scopul de a
recupera şi integra bolnavii în viaţa socială, profesională şi familială cât mai rapid.

1. 2 Motivarea alegerii temei

Genunchiul este un complex articular extrem de important în viaţa unui om.


Asigurând legătura între segmentul proximal şi distal al membrelor inferioare, are
o contribuţie deosebită în repartizarea echilibrată a forţelor între aceste două
segmente. Limitarea mobilităţii, asociată cu manifestarea durerii, poate determina
afectarea reală a multor activităţi umane, contribuind direct la apariţia invalidităţii
şi izolarea persoanei de mediul social, prin scăderea capacităţii de integrare şi
comunicare cu mediul. În acest context, la care s-a adăugat şi întâlnirea unor
oameni care aveau aceste probleme şi îşi plângeau soarta, neavând dorinţa de a se
opera pentru a înlocui articulaţia sau articulaţiile afectate cu proteze, am dorit să
contribui cu mijloacele care ar putea sta la îndemâna unui student la kinetoterapie,
la completarea unor informaţii care ar putea fi utile în programele de recuperare.

1.4 Obiectivele cercetării

Cercetarea şi-a propus următoarele obiective:


 Consultarea literaturii de specialitate privind particularităţile
structurale şi biomecanice ale articulaţiei genunchiului;
 Identificarea posibilităţilor unui kinetoterapeut, existente în ţara
noastră, pentru a analiza din punct de vedere biomecanic genunchiul
artrozic;
 Analiza unui caz clinic

8
CAP. 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI
STUDIATE

2.1. Date anatomice generale


2.1.1 Sistemul locomotor
Aparatul specializat care efectuează mişcările corpului omenesc este numit
„aparat locomotor”, iar funcţia complexă a acestuia se numeşte locomoţie. În
definirea locomoţiei umane este corect să se pornească de la sensurile mai generale
ale acestui termen. Locomoţia nu poate fi numai a corpului în ansamblul său, ci şi a
segmentelor lui izolate.
Prin locomoţie umană înţelegem nu numai o deplasare a sa faţă de punctul de
sprijin anterior avut pe sol, ci pur şi simplu, o deplasare în spaţiu a unuia dintre
segmentele sale faţă de un punct de referinţă. Definiţia locomoţiei se supune, astfel,
definiţiei mişcării sau deplasării biologice.
Locomoţia umană este forma cea mai desăvârşită de mişcare a materiei vii,
forma care înglobează toate celelalte forme ale mişcării biologice.
Aparatul locomotor al omului este format din oase, articulaţii, ligamente şi
muşchi. Acesta este sistemul de bază care formează structura omului şi îi dă
acestuia posibilitatea de a se mişca, ceea ce joacă rolul de bază în viaţă.
Mişcarea se realizează cu ajutorul a două mari sisteme: sistemul osos şi
sistemul muscular. Muşchii au proprietatea de bază de a se contracta şi de a pune în
felul acesta, în mişcare pârghiile oaselor. De aceea, oasele şi îmbinările lor
constituie partea pasivă a sistemului locomotor, iar muşchii cea activă.

Structura aparatului locomotor


a. Scheletul corpului uman
Scheletul este reprezentat prin totalitatea oaselor din corp. Părţile acestuia
diferă în mod considerabil după forma şi rolul fiziologic. Raportându-le la
principalele regiuni ale corpului, distingem: scheletul capului, scheletul trunchiului
şi scheletul membrelor.
Scheletul capului este alcătuit din neurocraniu, care adăposteşte encefalul şi
viscerocraniul care formează oasele feţei.
Scheletul trunchiului este format din coloana vertebrală, coaste, sterm la care
se adaugă bazinul (pelvisul).
Scheletul membrelor. Membrele superioare se leagă de scheletul toracic prin
două oase, omoplat şi claviculă, care formează centura scapulară. Membrul
superior este alcătuit din: braţ, antebraţ şi mână.
Oasele coloanei vertebrale şi ale membrelor inferioare îndeplinesc, în principal,
funcţia de susţinere. Oasele craniului, ale coloanei vertebrale şi ale cutiei toracice
îndeplinesc funcţia de protecţie pentru creier, măduva spinării, plămâni şi inimă.
9
În schelet se află în jur de 105 îmbinări. Dintre acestea, aproape jumătate sunt
articulaţii, reprezentând îmbinările mobile ale scheletului.
Numeroase ligamente consolidează articulaţiile, asigurând cinematica
complexă a mişcării reciproce a oaselor de îmbinare a scheletului.
Forţele care apar în corpul omenesc în timpul mişcării şi în procesul muncii au
un caracter dinamic, dar în structura sistemului locomotor s-au dezvoltat şi
formaţiuni care au rol de amortizare a solicitărilor dinamice (şocuri).
Mişcarea corpului solid se studiază în sistemul de coordonate carteziene,
deplasarea arbitrară şi rotaţia corpului în jurul unei axe arbitrare putându-se
descompune în câte trei componente.
Membrele inferioare se leagă de coloana vertebrală prin centura pelviană.
Scheletul membrelor inferioare este format din scheletul coapsei, scheletul gambei
şi cel al piciorului.
b. Sistemul muscular
Sistemul muscular este principalul sistem efector prin intermediul căruia
organismul reacţionează la modificările mediului ambiant şi la comenzile
voluntare. El este format din muşchi ce pot fi clasificaţi în trei categorii: muşchi
striaţi, muşchi netezi şi muşchiul striat de tip cardiac (miocardul).
Principalele grupe de muşchi sunt:
- muşchii capului (muşchii mimicii şi muşchii masticatori);
- muşchii gâtului;
- muşchii trunchiului, grupaţi în:
- muşchii spatelui şi cefei;
- muşchii toracelui (pectoralii, dinţaţii şi intercostalii);
- muşchii abdomenului (muşchii drepţi abdominali, muşchii oblici externi
şi oblici interni);
- muşchii membrelor superioare, care se împart în: muşchii umărului, braţului,
antebraţului şi muşchii mâinii;
- muşchii membrelor inferioare, grupaţi în: muşchi fesieri, muşchii biceps
femurali, triceps femurali, muşchii grupului anterior al gambei şi muşchii
grupului posterior al gambei.

1.1.2. Relaţiile spaţiale ale corpului uman

Pentru încadrarea şi exprimarea relaţiilor spaţiale ale corpului uman, cât şi a


părţilor sale componente, se folosesc o serie de termeni generali de orientare.
Aceştia cuprind axele şi planele de referinţă, precum şi termeni în caracter
particular.
Punctul de plecare pentru definirea lor îl constituie "poziţia anatomică" a
corpului uman, respectiv poziţia verticală sau "ortostatică", particulară omului, cu

10
membrele atârnând lângă trunchi, cu capul şi ochii privind înainte şi cu faţa
palmară a mâinii anterior, în supinaţie.
Corpul uman, ca toate corpurile şi obiectele din natură, este un corp
tridimensional, ca urmare prezintă trei axe şi trei planuri spaţiale principale.

Axele corpului
Axul vertical sau longitudinal, în poziţie ortostatică, străbate corpul în lungimea
sa şi este perpendicaular pe sol. El are un pol superior sau cranial şi altul inferior
sau caudal, motiv pentru care a mai fost numit şi axul cranio-caudal. Axul care
plea că din creştetul capului sau vertex şi cade în centrul poligonului de susţinere,
trecând prin centrul de greutate G al corpului, constituie axul vertical principal (z-
z).
Poligonul de susţinere este reprezentat prin suprafaţa forţelor plantare ale
picioarelor (a tălpilor) şi spaţiul dintre ele. Se ştie că stabilitatea corpului este direct
proporţională cu mărimea poligonului de susţinere şi cu mărimea unghiului de
stabilitate. Acest unghi este format de verticala centrului de greutate şi linia care
uneşte centrul de greutate cu marginea exterioară a poligonului de susţinere.
Echilibrul stabil al corpului uman cu centrul de greutate situat mult desupra
poligonului de susţinere şi cu suprafaţa de sprijin redusă, cere o activitate
musculară complexă pentru menţinerea sa, în statica şi dinamica corpului uman
biped.
Această activitate presupune, la rândul său, ample mecanisme nervoase de
coordonare. Ele se realizează prin aparatul vestibular (localizat în urechea internă),
cerebel şi prin activitatea scoarţei cerebrale. De altfel se ştie că, cu cât centrul de
greutate al corpului este mai ridicat, deci se îndepărtează de poligonul de susţinere
al corpului, cu atât sistemul nervos, inclusiv encefalul, care reglează funcţiile de
echilibru şi locomoţie, devine tot mai complex structural şi creşte ca mărime.
Axul sagital sau antero-posterior, numit şi ventro-dorsal, corespunde grosimii
corpului. El are un pol anterior sau ventral şi altul posterior sau dorsal şi formează
cu axul vertical, pe care-l intersectează, un unghi de 90o (axul y-y).
Axul transversal, la om în poziţie verticală, este numit şi axul orizontal. El
străbate corpul de la stânga spre dreapta şi corespunde lăţimii corpului (axul x-x).

Planurile corpului
Acestea se referă la secţiunile corpului şi fiecare din ele trece prin câte două din
cele trei axe principale. Ele sunt: planul frontal, median (sagital) şi transversal.
Planul frontal conţine axul transversal (x-x) şi longitudinal (z-z) şi divide
corpul într-o parte anterioară sau ventrală şi alta posterioară sau dorsală. El este
paralel cu fruntea şi cu sutura craniană a craniului. De aceea a mai fost numit şi
planul coronal.

11
Planul median sau sagital, numit şi planul simetriei bilaterale,trece prin axul
sagital (y-y) şi axul longitudinal (z-z). El străbate corpul pe linia mediană
împărţindu-l în două jumătăţi simetrice numite antimere. Simetria celor două
antimere corespunde, mai cu seamă părţilor somatice ale corpului, viscerele fiind în
mare parte asimetrice. De exemplu: poziţia inimii, ficatului, duodenului etc.
Acest plan este numit mai precis plan mediosagital. Denumirea sa vine de la
sutura sagitală a craniului, în direcţia căreia trece. Planurile paralele cu planul
median se numesc planuri paramediane sau parasagitale.
Planul transversal, raportat la poziţia ortostatică, este numit şi planul orizontal.
El trece prin axul transversal (x-x) şi sagital (y-y) şi este perpendicular pe planurile
sagital şi frontal.
Secţiunile corpului prin acest plan îl taie în felii suprapuse, paralele între ele -
unele superioare (craniale) şi altele inferioare (caudale). De aceea planul transversal
este numit şi planul metameriei (segmentării) corpului.
In raport cu cele trei axe şi planuri se mai folosesc şi alţi termeni ca: medial sau
apropiat de planul median (sagital) şi lateral sau mai îndepărtat de planul median.
La membre formaţiunile din apropierea rădăcinii membrelor se numesc proximale,
iar cele depărtate se numesc terminale sau distale. La antebraţ termenul de ulnar
corespunde celui de medial, iar radial celui de lateral.
La gambă, pentru medial se mai foloseşte termenul de tibial şi pentru lateral,
cel de fibular sau peronier. termenul de volar corespunde feţei palmare a mâinii, iar
cel de plantar, feţei flexoare a piciorului, adică a tălpii.

1.1.3. Mişcările corpului uman

Mişcările se clasifică, în raport cu planul anatomic în care este dispus axul lor,
şi anume: - flexia şi extensia, dacă axul este conţinut în plan frontal;
- abducţia şi adducţia, dacă axul este dispus în plan sagital;
- circumducţia, dacă axul intersectează mai multe plane;
- rotaţia, dacă mişcarea are loc în jurul axului lung al segmentului corpului
uman.
Flexia este mişcarea de îndoire (aplecare) în plan sagital al unui segment al
corpului uman faţă de poziţia iniţială ortostatică, prin îndepărtarea faţă de această
poziţie, având caracteristică descreşterea unghiului în articulaţie faţă de o parte
considerată imobilă a corpului.
Extensia este mişcarea opusă flexiei, prin creşterea unghiului n articulaţie faţă
de partea considerată imobilă a corpului, care are loc în sensul revenirii la poziţia
ortostatică, sau în sensul depăşirii acesteia (rotirea trunchiului spre spate depăşind
poziţia ortostatică).
Aceste mişcări au şi denumiri specifice. Astfel, la umăr mişcarea de flexie se
numeşte anteproiecţie sau anteducţie, iar cea de extensie retroproiecţie sau
12
retroducţie. De asemenea, la laba piciorului, se preferă termenul de flexie dorsală în
loc de flexia labei piciorului şi termenul de flexie plantară în loc de extensia labei
piciorului.
Abducţia este mişcarea unui segment al corpului uman prin îndepărtarea de
planul sagital.
Adducţia este mişcarea opusă abducţiei, prin apropierea unui segment al
corpului uman faţă de planul sagital.
Abducţia şi adducţia au loc n plane frontale şi se mai numesc "mişcări de
înclinare laterală".
Mişcările de înclinare laterală şi de revenire ale trunchiului se realizează faţă de
planul mediosagital.
Pentru mişcările distale ale membrelor, terminologia este însă diferit înţeleasă.
Planul sagital faţă de care se îndepărtează sau se apropie un membru al corpului
uman nu este acelaşi pentru toţi autorii: şcoala franceză consideră că acest plan este
planul mediosagital al trunchiului, pe când şcoala germană şi anglo-saxonă
consideră că acest plan este planul mediosagital al membrului respectiv, deci
paralel cu planul mediosagital al trunchiului. In acest caz o deplasare spre planul
medial sagital al trunchiului este o mişcare de adducţie pentru francezi, deoarece
membrul se apropie de planul sagital, pe când pentru anglo-saxoni este o mişcare
de abducţie deoarece se îndepărtează faţă de planul sagital medial al membrului
respectiv. Chiar şi denumirile muşchilor sunt, din această cauză deosebite.
Circumducţia este mişcarea unui segment al corpului uman care descrie un
con cu baza variabilă, al cărui vârf este reprezentat de axul articulaţiei, cum ar fi
rotirea braţului într-o mişcare circulară în jurul umărului, menţinându-se pe
suprafaţa laterală a unui con.
Rotaţia este mişcarea unui segment al corpului uman în jurul propriei axe
longitudinale, este deci o mişcare de "pivotare".
Pentru trunchi rotaţia are loc în jurul axului vertical principal (trecând prin
centrul de greutate al corpului uman).
La antebraţ, aceste mişcări capătă numele de mişcare de pronaţie (rotaţie
internă) şi supinaţie (rotaţie externă).
Rotaţia internă reprezintă mişcarea antebraţului în aşa fel ca faţa palmară a
mâinii, orientată în plan frontal să se rotească, împreună cu antebraţul, spre planul
sagital, ajungând în poziţia lipită cu piciorul (ca în poziţia de drepţi), sau chiar în
sensul depăşirii acestei poziţii.
Rotaţia externă are sens opus rotaţiei interne astfel că faţa palmară a mâinii să
se rotească, odată cu antebraţul, din planul sagital revenind la poziţia ortostatică (în
planul frontal), sau în sensul depăşirii acesteia.
Amplitudinea mişcării
Amplitudinea mişcării (rangul) este deplasarea maximă care are loc în fiecare
articulaţie, a unui segment al corpului uman.
13
Rangul de mişcare, în fiecare articulaţie, este dependent (limitat) de structura
osului articulaţiei, de cantitatea de muşchi sau ţesuturi ce înconjoară articulaţia şi
de elasticitatea muşchilor, tendoanelor şi ligamentelor din jurul articulaţiei. De
exemplu, dacă muşchiul biceps al braţului superior creşte în dimensiune, flexia
cotului poate fi restricţionată. În mod asemănător, capacitatea persoanelor de a-şi
încovoia trunchiul (de a se apleca) depinde de cantitate masei din regiunea
abdominală. Rangul de mişcare în anumite articulaţii poate fi mărit prin întinderea
muşchilor şi ţesuturilor corective. Muşchii şi ţesuturile mai puţin flexibile creează o
rezistenţă a momentului din articulaţie care conduce la reducerea rangului
(amplitudinii) mişcării. Rangul mişcării se reduce de asemenea şi când muşchii,
tendoanele sau ligamentele sunt pretensionate întinse) faţă de starea lor normală,
datorită unor traumatisme sau unor malformaţii.

2. 2. Articulaţia genunchiului
2.2.1. Structura
Articulaţia genunchiului (trohleoartroză) este cea mai mare articulaţie a
corpului omenesc, căreia i se acordă o atenţie deosebită datorită următoarelor
aspecte întemeiate pe câteva observaţii de ordin medical şi kinetoterapeutic:
1. Comparativ cu alte articulaţii mari este mai puţin acoperită şi protejată de
părţi moi, ceea ce explică frecvenţa ei expunere la acţiunea factorilor nocivi
externi;
2. Este foarte solicitată în statică şi în locomoţie fapt care grăbeşte uzura mai
accentuată a elementelor sale componente;
3. Articulaţia genunchiului are numeroase implicaţii în patologie, fiind sediul a
numeroase traumatisme şi a unor procese inflamatorii şi tumorale
Această articulaţie se încadrează în grupul articulaţiilor condiliene. Unii autori
o consideră printre articulaţiile trohleene.
Se înţelege prin articulaţie sau încheietură, joncţiunea între două oase care se
formează din ansamblul de structuri prin care oasele se unesc unele de altele.
Articulaţiile sunt subdivizate în trei clase:
 articulaţiile imobile sau „sinartrozele”,
 articulaţiile semimobile sau „amfiartrozele” şi
 articulaţiile mobile „diartrozele”.
Dacă în cea din urmă clasă a articulaţiilor mobile acestea prezintă o cavitate
articulară, celelalte două nu prezintă cavitate articulară.
Observaţie. Clasificarea şi terminologia folosită variază de la un autor la altul,
în cadrul acestui paragraf am folosit terminologia franceză.
a) Sinartrozele
Acest tip de articulaţie prezintă două suprafeţe articulare care sunt sudate una
de alta fie prin intermediul unui cartilaj fie prin intermediul unui ţesut fibros în
funcţie de tipul de osificare care a avut loc în formarea osului. Deci în primul caz
14
vorbim de o „synchondroză” iar în cel de-al doilea de o „ synfibroză”. Aceasta din
urmă prezintă o subdivizare mai detaliată pe care nu o tratăm în acest moment.
b) Amfiartrozele
Aceste articulaţii prezintă două suprafeţe articulare plane sau concave care sunt
acoperite de cartilaj articular şi sunt reunite şi sunt unite printr-ul ligament fibros
sau fibro-cartilaginos, întins între cele două suprafeţe şi prin ligamente periferice
sau ligamente interosoase. Unele amfiartroze prezintă o proeminenţă a cavităţii
articulare şi sunt denumite din acest motiv „diartro-amfiartroze”.
c) Diartrozele
Aceste articulaţii care ne interesează în mod particular în timpul unei activităţi
care se adresează studiului mişcării prezintă suprafeţe lise separate printr-o cavitate
articulară. Ele sunt înconjurate de o capsulă şi de ligamente cât şi de una care
acoperă faţa internă a capsulei. În figura 1 se prezintă acest tip de articulaţie.
Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin cunoscut sub numele de
cartilaj articular. El este fixat pe os prin una din faţetele sale, în timp ce cealaltă
este dispusă către cavitatea articulară. Suprafaţa acestui cartilaj este lisă fapt ce-i
permite alunecarea uşoară. Ca urmare coeficientul de frecare este foarte redus.
Elasticitatea cartilajului îi permite acestuia să absoarbă şocurile şi să împiedice
uzura osului. Grosimea acestui strat este direct proporţională cu presiunea întâlnită
în articulaţie. Acest cartilaj articular nu prezintă irigaţie sangvină sau inervaţie
proprie.

15
Fig. 1 (după www.netter.com)

Atunci când suprafeţele articulare nu sunt perfect complementare, este întâlnită


o structură fibro-cartilaginoasă intra-articulară care restabileşte concordanţa dintre
cele două suprafeţe. Aceste suprafeţe aderă la capsula articulară. Ele separă
cavitatea articulară în două, fie complet fie parţial. Atunci acest cartilaj care
prezintă două suprafeţe libere poartă numele de menisc (Fig. 2 şi 3 - după Netter,
2000). Din contră dacă una din faţete este sudată la cartilajul articular de o
suprafaţă osoasă poartă numele de bourelet. Menţionăm în acest sens ca exemplu

16
meniscul articulaţiei genunchiului şi boureletul glenoidian al articulaţiei scapulo-
humerale. Aceste cartilaje facilitează funcţionarea articulară nu numai prin
ameliorarea raporturilor pe care le realizează ci şi prin diminuarea forţelor de
frecare. De fapt studiile de specialitate au subliniat că acest cartilaj liber lubrifiază
numai atunci când el este supus la o presiune, dar aceste mecanisme nu sunt clar
explicate.

Fig.2 (după www.netter.com)

17
Fig. 3 Articulaţia genunchiului – vizualizarea meniscurilor (după
www.netter.com)

Un manşon fibros înconjoară această articulaţie şi participă la menţinerea


suprafeţelor articulare una contra alteia, în acelaşi timp ca un sistem de ligamente
particulare. Acest înveliş denumit capsulă articulară, este de altfel destul de lejer în
jurul articulaţiei, când aceasta prezintă mişcări de mare amplitudine. El se ataşează
în jurul osului fie la proximitatea cartilajului articular, fie la distanţă cum este cazul
articulaţiilor care prezintă o mare supleţe în mişcări. Această capsulă poate
prezenta grosimi mai mari acolo unde forţele sunt mai importante, dar se observă în
jurul manşonului ligamente destul de rezistente şi mai puţin elastice cu rolul de a
asigura menţinerea contactului între suprafeţele articulare şi cel de prevenire a
apariţiei dislocaţiilor de articulaţie (Fig. 4 – după Netter, 2000). Unele mişcări mai
puţin adaptate sau chiar brutale pot antrena o distensiune sau o smulgere parţială a
acestor ligamente.

18
Fig. 4. Articulaţia genunchiului – vedere artroscopică

Corespondenţa suprafeţelor articulare se face astfel: faţa patelară a


femurului răspunde feţei posterioare a patelei (crestei şi feţisoarelor sale) .
Congruenţa articulaţiei femuropatelare este imperfect şi la aceasta se adaugă
stabilitatea intrinsecă redusă a articulaţiei, rezultată din poziţia lateral a tuberozitaţii
tibiale, care face ca forţa de acţiune a cvadricepsului să disloce rotula spre lateral.
Contactul maxim dintre patela şi femur se realizează în flexie de 45°. În extensia
totală, patela stă în partea superioară a şantului vertical de pe suprafaţa articulară
patelară a femurului. In flexia de 90 ° suprafaţa se reduce la contacte mediale şi
laterale superioare. În Fig. 5 sunt prezentate câteva anomalii de congruenţă (după
www.docguide.com, 2006).

19
Fig 5 Anomalii ale articulaţiei genunchiului (după www.docguide.com, 2006)

Feţele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibial.
Eminenţa intercondiliană continuă creasta patelei. În aceasta articulaţie nu există
concordanţă perfectă între suprafeţele oaselor. Pentru atenuarea acestor nepotriviri,
se dezvoltă fibrocartilajele semilunare (meniscurile). La acestea se adaugă
ligamentele şi muşchii. Meniscurile articulare corectează ˝defectul˝ de construcţie
al articulaţiei femurotibiale. Acestea sunt formaţiuni fi brocartilaginoase cu forma
arcuită, asezate in jurul suprafeţelor articulare ale condililor tibiali, pe care le
adancesc, transformându-le in adevarate cavitaţi de receptie şi centraj pentru
condilii femurali. Prezenţa meniscurilor în spaţiul articular delimitează:
- Un etaj femuromeniscal superior
- Un etaj meniscotibial inferior
Acest lucru facilitează fracţionarea mişcărilor articulare pe etaje şi contribuie la
transformarea armonioasă a mişcării de rotaţie în mişcare de translaţie.
Fiecare menisc este triunghiular pe secţiune, ataşat cu baza convexă la capsula
articulară, iar vârful triunghiului opus bazei este concav, subţire şi se miscă liber in
interiorul articulaţiei.

- Meniscurile funcţionează pasiv, prin deformare adaptându-se la deplasările şi


diametrele variabile ale condililor femurali, în timpul mişcărilor articulare
- Meniscul lateral are un corp aproape circular, care acoperă 2/3 din suprafaţa
articulară a condilului tibial lateral. Inserţia lui se realizează prin cele doua
extremităţi numite coarne, de dimensiuni egale, care se fixează la nivelul
eminenţei intercondiliene. Cornul posterior este ancorat la femur prin
ligamentul meniscofemural posterior WRISBERG. Caracteristic pentru
meniscul lateral este conexiunea acestuia cu tendonul muşchiului popliteu.

20
Este posibil, astfel, controlul poziţiei cornului posterior de catre muşchiul
popliteu şi menisco- femurale.
- Meniscul medial are o forma semilunară cu baza mai mare decat a celui
lateral, cu o lungime de 35 de mm, şi acest menisc prezintă doua coarne,
asimetrice, cornul posterior fiind mult mai lat decât cel anterior.El se prinde
la nivelul ariei intercondiliene, imediat înaintea ligamentului incrucişat
anterior (cornul anterior) şi înaintea ligamentului incrucişat posterior (cornul
posterior) .
- Caracteristică pentru meniscul medial este aderenţa la suprafaţa profundă a
ligamentului colateral medial şi stabilizarea cornului posterior prin
expansiunea fibroasă a muşchiului semimembranos. Meniscul medial are o
mobilitate mai mică, iar rotaţia laterală a tibiei il alungeşte si îl deformează
cel mai mult, explicând rupturile lui mai frecvente.
- Meniscurile se deplasează întotdeauna deodată cu platoul tibial, găsindu-se
în acea parte a platoului care suportă presiunea condililor femurali. În flexie,
meniscurile sunt împinse dinainte-înapoi, apropiindu-se prin extremitaţile lor
posterioare.În extensie, meniscurile se deplasează invers, apropiindu-se prin
extremitaţile lor anterioare. În mişcarea de rotaţie externă, meniscul medial
alunecă dinapoi-inainte şi dinauntru-în afară. Consecinţa acestei deplasari
este întinderea puternică a meniscului. În rotaţia interna, meniscul lateral se
deplasează dinainte-înapoi şi din afara-înauntru. Meniscul lateral este mai
rezistent şi mai mobil şi de aceea deplasările lui sunt mai întinse.
- Exista situaţii în traumatologie, când unul este chiar ambele meniscuri, poate
fi prins sub condili, suferînd leziuni (rupturi sau fisuri).
- Ambele meniscuri beneficiază de irigaţie proprie.

Mijloace de unire sunt reprezentate de capsula şi o serie de ligament (Fig.


1,2,3,4,5)
Capsula se prezintă ca un manşon care uneşte cele trei oase : fumurul, tibia
şi patela. Ea nu cuprinde articulaţia tibiofibulară.Stratul fibros al capsulei
prezintă doua orificii mari :
 Unul anterior pentru patelă , pe ale cărei margini se inseră ;
 Altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, care se contopeşte cu
ligamentele incrucişate ;
Capsula mai prezintă o particularitate, ea aderă de baza meniscurilor. Este
mai slabă înainte şi pe margini şi mai densă pe partea posterioară .
Sinoviala genunchiului este vastă şi complicată. Prin marea ei întindere, ea
oferă o suprafaţa apreciabilă pentru resorbţia de toxine şi infecţii. Sinoviala este
întreruptă la nivelul meniscurilor, înserandu-se pe faţa posterioară şi inferioară a
lor, putându-se distinge astfel :

21
 Sinoviala suprameniscală care corespunde articulaţiei femuromeniscale;
 Sinoviala inframeniscală (submeniscală) care corespunde articulaţiei
meniscotibiale;
Membrana sinovială, comparativ cu alte articulaţii, este separată de capsula
fibroasă printr-o serie de corpuri adipoase. De importanţă practică pentru
kinetoterapeuţi sunt :
 Corpul adipos intrapatelar , dispus ca un colţ, între condilii femurali şi
platoul tibial, separă membrane sinovială de ligamentul patelar, numit şi
corp adipos anterior. În flexia genunchiului, ocupă spaţiul dintre condili şi
platoul tibial .
 Corpul adipos posterior , situat între membrana sinovială şi ligamentele
încrucişate posterioare. În extensia genunchiului, el este împins înainte,
formând o proeminenţă bilobată ca doua pernuţe, de fiecare parte a
tendonului patelei.
 Ambele corpuri adipoase sunt doar formaţiuni “de umplutură ” .
Caracteristic este şi faptul că membrana sinovială trimite multe prelungiri,
“în fundul de sac”, care formează bursele osoase ale genunchiului. O parte din ele
comunică cu cavitatea articulară, altele, nu. Din prima categorie fac parte :
 Bursa suprapatelară, situată în partea anterioară, ca o punga largă
întinsă pe marginea superioară a rotulei, pe sub muşchiul cvadriceps.
 Bursele posterioare: subpoplitee (sub tendonul muşchiului analog),
bursa subtendinoasă a muşchiului gemen intern, bursa subtendinoasă a
muşchiului gemen extern şi bursa subtendinoasă a muşchiului
semimembranos. Toate comunică cu cavitatea sinovială. Dintre acestea,
bursa semimembranosului îşi poate mari dimensiunile prin acumulare de
lichid sinovial, în sinovita cronică, comprimând formaţiunile spaţiului
popliteu. Aceasta situaţie patologică este cunoscută în practică sub
numele de chist Backer.
 Bursele separate de cavitatea articulară
sunt :
a) Bursa subcutanată prepatelară ;
b) Bursa infrapatelară profundă ;
c) Bursa subcutanată infrapatelară ;

Fig. 6 (după www.netter.com)

22
Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian este o formaţiune puternică,
situată înaintea articulaţiei. Are forma de triunghi cu baza pe vârful patelei şi
vârful prins de tuberozitatea tibiei. Unii autori îl consideră tendon terminat al
cvadricepsului, patela fiind în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei se
poate vedea şi palpa sub piele (mai usor in semiflexiune). Fiind acţionată de un
tendon puternic şi inextensibil, patela va aluneca pe condilii femurali, coborând
în flexia genunchiului şi ridicandu-se în extensie.

Ligamentele posterioare formează un plan fibros aşezat asemenea unei punţi


peste scobitura intercondiliană. Se mai numeste şi ligamentul lui Winslow şi
asigura stabilitatea în plan posterior a genunchiului.
Ligamentul colateral fibular este collateral extern se prinde pe epicondilul
lateral al femurului si pe capul fibulei ; se tinde in extensie si relaxeaza in flexie
Ligamentul colateral tibial (Fig. 6 – după Netter, 2000) sau colateral intern
se prinde prin epicondilul medial al femurului şi pe faţa medială a tibiei. Prin
faţa sa profundă vine în raport cu meniscul articular. Ligamentele colaterale au
rolul de a asigura stabilitatea articulară in extensie a genunchiului.
Ligamentele incrucişate sunt în număr de două şi se găsesc posterior în fosa
intercondiliană. Deşi profund situate, aceste ligamente sunt în realitate în afara
articulaţiei, deorece sunt în afara membranei sinoviale. După situaţia lor, dar
mai ales după inserţia lor tibială, au fost denumite unul anterior, altul posterior.
 Ligamentul încrucişat anterior se inseră pe aria intercondiliană
anterioară a tibiei, partea posterioară a condilului intern a femurului.
 Ligamentul încrucişat posterior se inseră pe aria intercondiliană
posterioară a tibiei, zona intercondiliană anterioară a condilului extern al
femurului.
Cele două ligamente prezintă o dublă încrucişare: una în sens anteroposterior
şi alta în sens frontal. De aici rezultă că: ligamentul anterior este “anterior” prin
inserţia tibială dar şi extern (lateral) prin inserţia femurală şi invers pentru cel
posterior. Formula mnemotehnică este: AE-PI.
Rolul ligamentului încrucişat anterior: constă în blocarea mişcării de
translaţie anterioară a tibiei sub femur (sertar anterior). Prin fasciculul său
posterolateral se opune hiperextensiei genunchiului.
Rolul ligamentului încrucişat posterior: reprezintă axul faţă de care se
realizează rotaţia automată a genunchiului, necesară blocajului articular la sfârşitul
extensiei. Este principala formaţiune care se opune translaţiei posterioare a tibei
sub femur (sertar posterior). Se tensionează în flexie, dar poate controla şi
hiperextensia, dacă ligamentul încrucişat anterior se rupe.
Formaţiuni aponevrotice de intărire a capsulei
Capsula articulară este întărită de trei formaţiuni aponevrotice, aşezate pe
laturile patelei care se succed, dinainte-înapoi, astfel :
23
- Fascia genunchiului acoperă articulaţia ca un manşon, în partea anterioară
şi asigură stabilitatea genunchiului, în plan anterior, alături de ligamentul
patelar. Ea se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu fascia crurală.
Pe partea sa laterală, această fascie este întărită de tractul iliotibial.
- Expansiunea cvadricipitală este o lamă fibroasă care se desprinde din
tendoanele terminate ale muşchiului cvadriceps (mai ales al vaştilor) şi trece
ca o perdea înaintea articulaţiei genunchiului, spre a se fixa pe circumferinţa
epifizei proximale tibiale.
- Aripioarele rotuliene sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal
şi acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se întind de la marginile
patelei la condilul femural respectiv. Au rol important în traumatismele
patelei (fracturi, luxaţii). Chirurgii înţeleg prin ”aripioarele rotuliene” întreg
aparatul fibros situate pe laturile patelei: fascia genunchiului, laba gâştei,
expansiunea cvardricipitală, aripioarele orizontale .
2.2.2. Suprafeţele articulare ale genunchiului

Suprafeţele articulare ale genunchiului sunt reprezentate de cele două epifize


(Fig. 4,5,6,7):
Observaţie: peroneul (fibula) nu ia parte la alcătuirea articulaţiei.

A. Epifiza inferioară a femurului prezintă următoarele particularităţi:



este reprezentată de doi condili femurali:

este recurbată înapoi;

fiecare condil este oblic orientat şi axul său de învârtire este oblic în sus, în
jos şi în spate şi dinapoi spre în afară;

condilul medial se află mai proeminent decât cel lateral;

condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral;

raza de curbură a condililor descreşte dinainte înapoi ceea ce face ca
suprafaţa articulaţiei să pară, nu un sector de cerc ci o spirală;

condilul medial e mai îngust şi mai lung decât cel lateral cu 2 mm;

condilii sunt acoperiţi cu cartilaj hialin de aproximativ 2-3 mm;
B. Epifiza superioară tibiei:
Este o masă voluminoasă, alungită în sens transversal. Este constituită din
doi condili: condilul medial) şi condilul lateral .
Condilii prezintă o faţă superioară comună şi o circumferinţă.
Faţa superioară sau platoul tibiei, prezintă mai multe detalii:
1. Faţa articulară superioară este alcătuită, la rândul ei, din două suprafeţe
articulare ce răspund condililor femurali. Suprafaţa medială este ovală şi adâncită,
iar suprafaţa laterală, mai lărgită în sens transversal.

24
2. Eminenţa intercondilară sau spina tibiei este un masiv osos ce separă
cele două suprafeţe articulare. Ea este formată din doi tuberculi, între care se
găseşte o mică incizură. Anterior şi posterior faţă de eminenţa intercondilară care se
află două suprafeţe neregulate şi rugoase numite aria intercondilară anterioară pe
care se inseră ligamentul încrucişat anterior şi aria intercondilară posterioară pe
care se inseră ligamentul încrucişat posterior al articulaţiei genunchiului.
Circumferinţa. Are o înălţime de 2 cm. Este întreruptă posterior. Pe
porţiunea laterală a circumferinţei se află o feţişoară particulară pentru capul
fibulei. Pe porţiunea anterioară a circumferinţei se găseşte o suprafaţă triunghiulară,
limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului. În această suprafaţă se găseşte
tuberozitatea tibiei care dă inserţie ligamentului patelei.
La nivelul epifizei superioare se pot explora prin palpare cei doi condili şi
tuberozitatea tibiei.

două cavităţi glenoide (fose) separate prin spina tibiei sau eminenţă
intercondiliană;

cartilajul care acoperă feţele articulare este mai gros în partea centrală (6-7
mm), şi mai subţire în regiunea periferică; rolul său este de atenuare a
presiunilor şi traumatismelor produse de mers, fugă sau sărituri.
2.2.3. Rotula (patela)

Faţa posterioară a patelei sau faţeta articulară este destinată articulaţiei cu


faţa patelară a femurului. Prezintă o creastă şi două povârnişuri. Corespondenţa
feţelor articulare se face astfel:

faţa patelară a femurului răspunde feţei posterioare a patelei;

feţele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei;

eminenţa intercondiliană continuă creasta patelei;

nu există concordanţă între suprafeţele articulare;

se dezvoltă fibrocartilaje semilunare pentru atenuarea inconcordanţei
articulare;

ligamentele şi muşchii contribuie în mod deosebit la solidarizarea părţilor
componente ale articulaţiei.

25
Fig. 7 – Faţa posterioară a articulaţiei genunchiului (după Papilian, 1999)

2.2.4. Componenta musculară


Musculatura care participă la mişcările genunchiului este reprezentată de
următoarele grupe de muşchi:
1. bicepsul femural;
2. semitendinosul;
3. semimembranosul;
4. cvadricepsul;
5. tricepsul sural

Bicepsul femural prezintă (Fig. 8):



face parte din musculatura regiunii posterioare a coapsei;

este format din două porţiuni – una lungă cu origine pelviană şi alta scurtă cu
origine femurală;
Inserţie de origine:

porţiunea lungă – pe tuberozitatea ischiatică împreună cu semitendinosul;

porţiunea scurtă – linia aspră, interstiţiu, jumătatea inferioară.

26
Inserţie terminală:

printr-un tendon puternic pe capul fibulei de
unde se desprind două expansiuni fibroase – una
pe condilul lateral, alta pe fascia crurală.
Acţiune:

porţiunea lungă a bicepsului femural – etensor al
coapsei pe pelvis dar cu rol principal în fixarea
pelvisului şi în bascularea lui înapoi;

acţiune unilaterală a ambelor porţiuni (punct fix
pe bazin, femur)–flexori ai genunchiului şi
rotatori externi (când gamba este flexată).
Inervaţie:

porţiunea lungă – nervul sciatic

porţiunea scurtă – nervul peronier comun
Sectorul la care muşchiul are activitate
maximă:

flexorii au activitate maximă când genunchiul are
o flexie de 600 când şoldul este flectat şi de 300 Fig.8 Biceps
când şoldul este extins. femural. Cap
Poziţia favorizată pentru contracţie izolată a lung, cap scurt
acestui muşchi: (după Raveica,

din flexie (flexie.) şi abducţie (abd.) uşoară a 2006)
coxofemuralei (c.f.), extensia (extensie.)
genunchiului şi adducţia (adducţie.) piciorului contra prizelor
kinetoterapeutului se execută extensie şi uşoară abducţie a şoldului cu flexie,
rotaţia externă a genunchiului şi abducţia piciorului (pentru lunga porţiune a
bicepsului femural).

pentru capătul scurt – decubit ventral, bazin fixat de masă, genunchi
semiflectat cu o uşoară extensie a CF. Se execută flexie cu rotaţie externă a
genunchiului (gradul de extensie CF scoate lunga porţiune a bicepsului din
acţiune).
Semitendinosul (Fig.9)
Prezintă următoarele caracteristici:

este situat în partea posterioară a coapsei, superficial;

jumătatea lui inferioară e formată dintr-un tendon lung;
Inserţie de origine: tuberozitatea ischiadică cu tendon comun cu lunga
porţiune a bicepsului femural;
Inserţie terminală:

intră în componenţa „labei de gâscă”;

faţa medială a tibiei;
27
Acţiune:

extensor al coapsei pe bazin (forţă mai mare ca bicepsul);

flexor al genunchiului;

accesor: - abductor al coapsei
- rotator intern al gambei
Inervaţie:

două ramuri subţiri şi lungi al nervului tibial (ramificaţie a
ischiadicului);
Sectorul de mişcare în care muşchiul are activitate maximă: pe
tot arcul de mişcare, de preferat tonifierea pe ultimele 20 0 de
extensie cu rol în înlăcătarea activă (stabilitatea activă);
Poziţia în care muşchiul poate fi folosit izolat:

el şi semimembranosul se contractă concomitent şi nu pot fi
izolaţi unul de celălalt;

decubit dorsal, coxofemurală în flexie de 450, genunchi
uşor flectat, picior abdus; se execută sub contrapriza
kinetoterapeutului. O extensie a CF, flexie cu rotaţie internă a
genunchiului şi adducţie + rotaţie internă a piciorului (contrapriză Fig. 9 (după
spaţiu popliteu, faţa externă coapsă (o mână); marginea internă a
Raveica, 2006)
piciorului (a doua mână).
Fig.10(după Raveica, 2006)

Semimembranosul (Fig.10)
Prezintă următoarele caracteristici:

este situat pe un plan mai profund în regiunea posterioară a
coapsei;
Inserţie de origine: tuberozitatea ischiadică;
Inserţii terminale – trei fascicule:

tendonul direct – faţa posterioară a condilului median al
tibiei;

tendonul recurent – merge în sus şi lateral şi formează
ligamentul popliteu oblic;

tendonul orizontal – trece dinapoi înainte şi se inseră pe faţa
anterioară a condilului median a tibiei.

este cel mai puternic muşchi din grupul posterior:
Inervaţie: este inervat de nervul tibial;
Sectorul în care muşchiul are activitate maximă:

flexorii au eficienţă mare asupra genunchi la un unghi de 60 0 când şoldul este
flectat şi de 30o când coapsa este extindă; de preferat tonifierea pe ultimele
20o de extensie cu rol în stabilizarea activă a genunchi
28
Poziţia în care muşchiul poate fi izolat:

el poate fi contractat doar simultan cu semimembranosul;

acelaşi ca la semitendinos.
Fig. 11 (după Raveica, 2006)
Cvadricepsul (Fig.11)
Prezintă următoarele caracteristici:

poartă numele după cele patru capete de origine dintre care
trei sunt uniarticulare (vastul intern, vastul intermediar,
vastul extern) şi unul singur biarticular (dreptul anterior)

toate patru fascicole se unesc într-un tendon comun care
înglobează patela şi se fixează prin intermediul ligamentului
patelar pe tuberozitatea tibiei.

cei trei vaşti înconjoară complet corpul femurului lăsând
liber numai interstiţiul liniei aspre pentru inserţia
adductorilor şi a lungii porţiuni a bicepsului femural.

Dreptul femural
Inserţie de origine: are două porţiuni, una verticală care se
prinde de osul coxal, spina iliacă anterioară, şi una orizontală
deasupra şi înapoia sprâncenei acetabulare.
Vastul extern (lateral)
Inserţie de origine: de la marele trohanter în jos pe buza
externă a liniei aspre
Vastul intern (medial)
Inserţie de origine: se prinde pe toată întinderea liniei aspre pe buza internă
(medială).
Vastul intermediar
Reprezintă porţiunea profundă a cvadricepsului;
Inserţie de origine: corpul femural, 1/3 superioare a feţei laterale şi anterioare

faţa superficială a vastului formează un jgheab împreună cu ceilalţi doi vaşti
pentru alunecarea dreptului femural
Inserţie terminală

cele patru tendoane terminale se alipesc şi formează un tendon unic care se
inseră pe marginile şi baza patelei;

o parte din fascicolele fibroase se încrucişează şi ajung pe laturile patelei iar
o altă parte pe faţa anterioară a ei;

după ce au înglobat patela trec mai departe, o depăşesc şi formează mai jos
ligamentul patelar;

în acest caz patela este considerat un os sesamoid.

29
Cvadricepsul în întregime acţionează asupra articulaţiei genunchiului, dreptul
femural fiind singurul biarticular care poate acţiona şi asupra coxofemuralei.
a) în articulaţia genunchiului acţionează cu forţa tuturor componentelor ca
extensor al gambei pe coapsă fiind practic unic şi de neînlocuit de nici un alt
muşchi; forţa lui de extensie este de trei ori mai mare decât a tuturor
flexorilor la un loc. Efectul contracţiei diferă după cum ia punct fix pe gambă
sau pe coapsă.
o ia punct fix pe gambă – contracţia stabilizează genunchiul, transformă
membrul inferior într-o coloană rigidă în timpul mersului şi în alte
forme de staţiune verticală;
o în contracţia dinamică împreună cu ceilalţi muşchi ai triplei extensii
intervine în toate mişcările în care genunchiul, şi probabil întreg
membrul este afectat, efectuând extensia, ridicând trunchiul în sens
vertical în pofida gravitaţiei (urcatul pe scări, ridicarea de pe scaun sau
din ghemuit sau mersul pe teren ascendent).
o la nivelul membrului oscilant, cvadricepsul acţionează prin contracţie
dinamică cu punct fix pe coapsă. Astfel în mers, în faţa pasului
anterior, contracţia cvadricepsul contribuie la lungirea pasului prin
extensia genunchi.
b) asupra articulaţiei coxofemurale acţionează numai dreptul femural. În
această articulaţie el are mai multe acţiuni pe primul plan fiind cea de flexie.
Dreptul femural este cel mai puternic flexor al coapsei pe bazin depăşind
iliopsaosul. Mai este abductor destul de puternic.
o când ia punct fix pe pelvis – în mers flectează coapsa pe bazin la
nivelul membrului oscilant când coapsa dinapoi este adusă spre înainte
din faza pasului posterior spre cel anterior. În această fază (pas
anterior) ajută la extinderea bruscă a genunchiului, deci acţionează
asupra coapsei (ca flexor) şi apoi asupra gambei (ca extensor).
o când ia punct fix pe gambă – acţionează asupra bazinului participând
la balansarea acestuia în plan sagital.
Inervaţie: nervul crural (L2, L3, L4)
Sectorul de mişcare în care grupele musculare au activitate maximă:

global-activ maxim 90o – 45o extensie din decubit ventral şi 60o-0o din
decubit dorsal;

între 45o-0o activitate musculară predominantă în stabilitate;

între 90o-45o activitate ligamentară în stabilitate;
După unghiurile coxofemurale avem:

drept anterior (femural) - capacitate extensoare maximă - şold 180o
-
capacitate extensoare min. – şold 90o
-
cu încărcare 50% - max. Şold 135o

30

vast extern – capacitate extensoare maximă 135o a CF.

vast intern – capacitate extensoare maximă 90o a CF.
- capacitate extensoare minimă 180o a CF.
- pentru tonifierea izometrică pe ultimile 20o extensibile.
Activitatea globală a cvadricepsului:

vast din poziţia şezând (CF 90o)

drept femural, CF între 90o-135o

la CF 180o, activitate maximă
Gastrocnemianul
Prezintă următoarele caracteristici:

este izolat la origine în două capete care fuzionează într-un singur corp
muscular pentru a se insera într-un tendon comun cu solearul pe calcaneu.
-Inserţii de origine:

partea internă este mai puternică decât cea externă;

se inseră fiecare pe faţa cutanată a condilului femural corespunzător.
-Iinserţia terminală:

corpul muscular se termină brusc şi se continuă cu tendonul lui Ahile;

tendonul lui Ahile este tendonul comun al gastrocnemianului, solearului şi
este cel mai voluminos tendon al corpului;

tendonul lui Ahile se inseră pe tuberozitatea calcaneană.
Solearul
Prezintă următoarele caracteristici:

este un muşchi gros situat pe un plan mai profund gastrocnemianului;
Inserţie de origine:

superior se prinde pe tibie, pe fibulă şi pe arcada fibroasă dintre acestea;
Inserţie terminală:

printr-un tendon se uneşte cu tendonul gastrocnemianului şi formează
tendonul lui Ahile;
Gastrocnemianul şi solearul formează tricepsul sural care prezintă următoarele
caracteristici comune celor doi muşchi:
Acţiune: tricepsul sural cuprinde două componente diferite după structură şi
acţiune; - solearul – are fibre scurte şi este uniarticular, reprezintă un muşchi de
faţă, cu randament economicos şi acţiune de durată; gastrocnemianul – este
biarticular cu fibre lungi, este favorabil pentru acţiuni de scurtă durată cu
randament maxim.

principală – flexor plantar – rol în ortostatism;
a) acţiunea asupra piciorului – la nivelul membrului de sprijin, tricepsul
acţionează de pe picior asupra gambei, împiedicând înclinarea ei înainte sub
acţiunea greutăţii corpului (când ia punct fix pe picior). În continuare, în
locomoţie aplică cu forţă talpa pe sol, dezlipeşte planta până la nivelul
31
metatarsienelor iar apoi desprinde complet talpa şi-i dă propulsia necesară
locomoţiei; prin aceasta tricepsul devine unul din cei mai importanţi muşchi
ai mersului.
b) acţiunea asupra genunchiului – are acţiune numai gastrocnemianul care este
flexor al gambei pe coapsă. Prin diferitele sale porţiuni poate imprima o
uşoară mişcare de rotaţie internă respectiv externă. Are rol în înlăcătuşarea
genunchiului pe ultimele 15o de extensie unde prin acţiune concomitentă cu
flexorii şi extensorii genunchiului determină imobilizarea acestuia.
Inervaţie: – nervul tibial
Segmentul de cerc în care activitatea este maximă şi poziţii de izolare:

tricepsul sural – din orice poziţie, rezistenţă pe călcâi şi nu pe degete:

solearul – CF, G flectaţi 900, priză pe calcaneu, posterior se execută extensia
gleznei;

şezând, CF 900, G extins, piciorul în flexie, adb., rotaţie internă
(kinetoterapeutul – priză pe gamba posterioară şi faţa plantară) se execută
extensie, adducţie, re a piciorului – gemenul extern;

inversând poziţia iniţială de mai sus se lucrează pentru gemenul intern.
Tensorul fasciei lata prezintă următoarele caracteristici:

este un muşchi patrulater situat la unirea părţii laterale a fesei cu faţa
anterioară a coapsei;
Inserţie de origine – spina iliacă antero-superioară;
Inserţie terminală – după un traiect în jos şi înapoi se prinde prin tractul
iliotibial de condilul lateral şi faţa laterală a rotulei;
Inervaţie – nervul gluteu superior, ramură a nervului sacrat;
Acţiune – prin intermediul tractului iliotibial acţionează la distanţă asupra
întregului complex aponevrotic şi fascial al coapsei, asupra articulaţiei
genunchiului şi asupra gambei.

este flexie al coapsei şi abd;

asupra genunchi fixează genunchi extins; continuă flexie lui dacă în prealabil
a fost flectat de alţi muşchi;

punct fix pe tractul iliotibial – tensorul şi gluteul mare au o acţiune
antagonistă asupra pelvisului; participă la balansarea bazinului în plan
sagital;

acţionând sinergic cu gluteul mare unilateral – înclină sau flectează pelvisul
de partea membrului de sprijin;

împreună cu gluteul mare au rol în statică – ia punct fix pe bazin – întinde
tractul iliotibial care apasă asupra musculaturii din profunzime (vastul
lateral, gluteul mijlociu, mic) şi asupra trohanterului şi împinge capul
femural în articulaţie => fixarea articulaţiei genunchi.
Acţiune – mişcare activă de abd cu flexie a genunchiului;
32

intră în acţiune şi vastul extern.

2.2.5. Stabilitatea articulaţiei genunchiului

Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte


de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasivă) iar pe de altă parte de
musculotendinos (stabilitatea activă).
Stabilitatea pasivă
Este asigurată, după Castaing Burding şi Mougin de aparatul
capsuloligamentar format din:

planul capsuloligamentar intern – ligamentul lateral intern, ligamentul
capsular intern şi expansiunea vastului intern;

planul capsuloligamentar extern – fascia lata, bandeleta iliotibială,
ligamentul lateral extern, tendonul popliteului;

ligamentul posterior Winslow;

ligamentul anterior–tendonul rotulian + fascia genunchiului;

ligamente încrucişate constituie pivotul central de rotaţie.
Lezarea unora dintre aceste elemente duce la instabilităţi.
H. Dejour descrie cele trei elemente care participă la realizarea stabilităţii
pasive:

forma suprafeţelor articulare şi în special cartilajul articular şi meniscurile a
căror lezare modifică condiţiile de rulare şi glisare a condililor pe platoul
tibial şi deci poziţia axului de flexie (Frankel);

formaţiunile capsuloligamentare arătate mai sus care concură la toate
mişcările genunchiului (flexie – extensie, rotaţie, valg - varr).
Axele anatomice femurotibiale au un mare rol în stabilitate. În extensie
completă, continuitatea aproape perfectă a axelor (deficit de 5 o-10o pe valg) ca şi
forţele active musculare care fac ruptura elementelor capsuloligamentare să nu
influenţeze stabilitatea. Flexia şi rotaţia modifică axele de sprijin, iar sistemul de
stabilizare pasivă intră puternic în joc. Se pot întâlni două poziţii extreme:

flexie + valg + rotaţie externă = rotaţia externă deplasează automat axele prin
deplasarea tibiei producând varrul, deci rotaţia externă vs bloca amplitudinea
valgului;

flexie + varr + r.i. – invers ca cea de sus.
Orice exagerare a acestor poziţii – în prima a valgului – în a doua a varrului –
poate duce la rupturi ale aparatului de contenţie.
În concluzie se poate spune că, în sprijinul unipodal controlul stabilităţii când
genunchi este extins nu prezintă probleme căci rotaţiile axiale nu prezintă
probleme. În schimb, controlul stabilităţii în flexie este dificil căci comportă:

controlul unghiului de flexie;
33

controlul gradului de rotaţie;

controlul alunecării laterale.
În mod schematic:

la 0o flexie capacitatea de rotaţie de 10o este stăpânită de ligamentele (pentru
rotaţii externe) şi de cele laterale (pentru rotaţii externe);

la 30o flexie, capacitatea de rotaţie de 15o e controlată de cvadriceps şi
gemeni la care se adaugă controlul ligamentar;

la 60o flexie capacitatea de rotaţie este maximă – 30 o, iar instabilitatea de
maximă căci elementele pasive sunt scoase din funcţie, iar stabilitatea este
asigurată exclusiv prin intermediul croitorului şi ischiogambierilor, care în
acest moment devine mai mult rotatori decât flexori. Ei iau punct fix pe
gambă care este fixată pe sul de greutatea corpului;

la 20o flexie capacitatea de rotaţie a scăzut la 20 o stabilitatea fiind realizată
prin intermediul cvadricepsului şi datorită arhitecturii articulaţiei femuro-
tibiale.
Stabilitatea activă
Rolul cvadricepsului în stabilizarea genunchiului este general recunoscut. Aşa-
numita înlăcătuşare sau „zăvorâre” a genunchiului pe ultimele 150 - 200 de
extensie în momentul atingerii solului cu călcâiul în mers, pentru asigurarea
momentului de sprijin unipodal ulterior, este asigurată de cvadriceps şi în primul
rând de vastul intern. Aceste ultime grade de extensie se fac concomitent cu o
blocare pe centrul articulaţiei rotulei (ca un zăvor), blocare rezultată din tendinţa de
tracţiune externă şi superioară a ei prin capetele dreptului anterior, vastului extern
şi cruralului, la care se pune vastul intern prin fibrele lui oblice care tracţionează
intern cu forţă dublă faţă de a celorlalţi muşchi. Aceste fibre nu au funcţie
extensoare asupra genunchiului. După ficat, rotula centralizează forţele divergente
ale celor patru porţiuni ale cvadricepsului, transmiţându-le tendonului rotulian.
Zăvorârea genunchiului include şi mişcarea de rotire externă a tibiei cu 2 o-5o în
jurul proprie axe, dând astfel posibilitatea condilului median să se blocheze prin
întinderea ligamentului colateral extern şi a ligamentului încrucişat antero-extern.
Această rotaţie în extensie este asigurată pe tensorul fasciei lata în special şi de
bicepsul femural, mai ales după flexia de 60o.
Rotaţia e asigurată şi pasiv de configuraţia anatomică a suprafeţei osoase.
Mecanismul complex al rotaţiei externe pe ultimele 200 de extensie este denumită
„screw home” (înşurubarea lăcaşului) şi are o mare importanţă. (De Palma).
Studii electromiografice au arătat că momentul atingerii solului cu călcâiul în
mers (ultimele 10o-20o de extensie), concomitent cu contracţia puternică a
cvadricepsului se contractă şi ischiogambienii care trag înapoi genunchiul
contribuind la blocarea acestuia (R.Dontigny) şi ischiogambienii au un rol
stabilizator al tibiei pe femur de la o flexie mai mare de 60 o. Muşchii labei de gâscă
34
(drept interior croitor, semitendinos) şi tendonul semimembranosului controlează
rotaţia externă la o flexie de peste 60 o. Este al doilea sistem de control al rotaţiei
externe, primul fiind reprezentat de cvadriceps şi popliteu care acţionează pe
primele 60o.
În momentul în care piciorul este fixat pe sol, în stabilizarea genunchiului
intervin şi muşchii gemeni care luând punct fix pe calcaneu tracţionează înapoi
condilii femurali unde muşchiul se inseră prin două capete. Concomitent solearul,
care inseră pe extremitatea superioară a tibiei, tracţionează înapoi tibia când
piciorul este fixat pe sol. În acest mod, în ortostatism, chiar în absenţa forţei
cvadricepsului genunchiul este stabilizat prin contracţia tricepsului sural (gemeni +
soleari).
În stabilizarea genunchiului în mers sau în sprijin, un rol important îl joacă
poziţiile echilibrate ale bazinului pe femur. Poziţia bazinului, respectiv unghiurile
de flexie/extensie, abducţie/adducţie şi rotaţie a articulaţiei coxofemural fac să
varieze braţele de pârghie ale muşchilor stabilizatori (tensorul fasciei lată, drept
intern, croitor, ischiogambieri, etc.) şi prin aceasta forţa lor stabilizatoare.

2.2.6. Biomecanica articulaţiei genunchiului

Articulaţia genunchiului, fiind o articulaţie cu un singur ax, va prezenta două


mişcări principale: flexia şi extensia. Pe lângă acestea sunt posibile şi mişcări
secundare: rotaţia internă (rotaţie internă) şi rotaţia externă (re).
1. Flexia este mişcarea prin care gamba se apropie de faţa posterioară a
coapsei. Ea se execută în jurul unui ax transversal ce trece prin condilii femurali.
De fapt această mişcare se execută în jurul a mai multor axe. În mişcarea de flexie a
genunchiului trebuiesc luate în consideraţie trei eventualităţi:
 deplasarea tibiei pe femur;
 deplasarea femurului pe tibie;
 deplasarea simultană a ambelor oase unul pe altul.
Se apreciază că mişcările de flexie de până la 70 o sunt mişcări „pure”,
neasociate cu altfel de mişcare. De la amplitudinea de 70 o mai departe aceste
mişcări se combină cu mişcări de rotaţie internă a gambei numite şi mişcări
„terminale”. Flexia gambei pe coapsă la omul viu ajunge activ la aproximativ 130 o
şi pasiv până când gamba intră în contact cu coapsa termină limitarea mişcării.
Articulaţia femuro-tibială lucrează după principiul unei pârghii de gradul III.
Principalii muşchi care fac flexia sunt: semitendinosul, semimembranosul,
bicepsul femural. Secundar intervin: gemenii gracilis şi croitorul. Mişcarea e
limitată de ligamentul încrucişat posterior.
2. Extensia este opusă flexiei, adică îndepărtarea feţei posterioare a gambei
de faţa corespunzătoare a coapsei. Ea se execută în jurul unui ax transversal ca şi
flexia. Momentele mişcării sunt invers celor de la flexie (extensia până la 70 o şi
35
apoi un timp de mişcare pură de la 70o la 180o. Mişcarea de extensie e produsă în
primul de cvadriceps ajutat de tensorul fasciei lata. Ligamentul încrucişat anterior
limitează mişcarea. Poate ajunge la 180o. Ce trece de la 180o se numeşte
hiperextensie şi este expresia unui genunchi lax.
3. Rotaţia este mişcarea de răsucire a coapsei pe gambă sau a gambei pe
coapsă. Ea este executată în jurul unui ax vertical ce trece prin centrul eminenţei
intercondiliene tibiale. Sensul rotaţiei poate fi înăuntru (intern) sau în afară
(extern). În re vârful piciorului se duce înspre exterior. În rotaţie internă se apropie
de linia mediană. Această mişcare de rotaţie se produce doar cu gamba flectată.
Muşchii care produc rotaţia sunt:

RE: biceps femural; capul extern al gastrocnemianului;

RI: semitendinosul, semimembranos – principal: popliteul şi gracilisul (drept
anterior) – secundar

RE: aproximativ 40o, când se relaxează ligamentele încrucişate şi se întind;

RI: aproximativ 5o-10o, când
ligamentele încrucişate limitează
mişcarea.
Complexul anatomic al
genunchiului realizează o pârghie de
gradul III (Fig.12). Alcătuirea sa
anatomică îi conferă o singură libertate de
mişcare (în plan sagital) în sensul de
flexie-extensie. Secundar există şi o a doua
direcţie care permite o rotaţie axială.

Fig. 12 (după Baciu Cl, 1986)

Mişcarea de flexie-extensie se desfăşoară în jurul unei axe transversale, care,


din cauza formei volutate a condililor, se deplasează în sus şi posterior în flexie şi
în sens invers în extensie.
Fig. 13 (după Baciu Cl, 1986)

Pornind de la extensia completă, flexia


activă atinge o amplitudine de 120o (când şoldul
este extins) şi de 140o (când şoldul e flectat).
Flexia pasivă atinge 160o. Mişcarea de flexie-
extensie are o componentă de rulare (când noi
puncte de pe suprafaţa articulară a tibiei şi
femurului intră în contact unul cu celălalt la
distanţe egale) şi o componentă de alunecare (când
36
noi puncte de pe suprafaţa articulară femurală intră în contact cu aceleaşi puncte de
pe platoul tibial). Rularea are loc în primele 20 o ale flexiei, după care apare
alunecarea care devine
progresiv predominantă.
La mişcările de flexie-extensie se asociază o mişcare de rotaţie automată; o
dată cu flexia apare o mişcare de rotaţie internă a tibiei sub femur. Extensia este
însoţită de o rotaţie externă. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia
se roteşte în jurul axei sale verticale cu 2-5 o extern. Această rotaţie terminală, „de
închidere”, blochează genunchiul în extensie. Această mişcare de rotaţie automată
se datorează conformaţiei suprafeţelor articulare şi orientării spaţiale a ligamentelor
genunchiului.
În afara mişcării de rotaţie automată există şi o mişcare de rotaţie activă şi
pasivă, posibilă numai în flexie. Această mişcare de rotaţie se face în jurul unei axe
verticale ce trece prin intern faţă de centrul articulaţiei genunchiului prin spina
tibială internă (Fig.13).
Rotula este ataşată de tibie prin puternicul ligament rotulian şi în timpul
mişcării de flexie-extensie alunecă pe suprafaţa trohleei femurale, realizând o
translaţie circumferenţială în jurul axei de mişcare a genunchiului. Funcţia
primordială a rotulei este aceea de a întări forţa cvadricepsului, mărind braţul de
pârghie al acestui muşchi cu aproximativ 50% (îi măreşte implicit şi forţa).
Conformaţia anatomică a genunchiului, ca şi multitudinea de elemente de
legătură (pivotul central al ligamentelor încrucişate şi formaţiile capsulo -
ligamentare periferice), îi conferă acestuia o mare stabilitate în repaus şi în mers. În
extensia completă stabilitatea genunchiului este realizată pasiv datorită rotaţiei
terminale de închidere şi datorită poziţiei sale care face ca axa de mişcare să se
găsească înapoia verticalei coborâte din centrul de greutate al corpului. Imediat ce
apare un grad de flexie şi axa de mişcare trece înaintea verticalei coborâte din
centrul de greutate este necesară intervenţia forţei musculare pentru a realiza o
stabilitate articulară.
În flexie trebuie controlate mişcările de flexie-extensie , de rotaţie internă şi
externă, precum şi mişcarea în plan frontal de valgum şi varum.
Flexia este controlată de cvadriceps, care cheltuieşte o bună parte din forţa sa
pentru a menţine strâns în contact suprafeţele articulare (Fig.14), asigurând
stabilitatea.
Controlul mişcărilor în plan frontal (valgum/varum) şi orizontal (rotaţie
internă-externă) este asigurat pasiv de elementele capsulo-ligamentare şi activ de
grupele musculare. Genunchiul reuşeşte să se blocheze în flexie în două poziţii
extreme: flexie, valgum, rotaţie externă sau flexie, varum, rotaţie internă.

37
Fig. 14 (după Baciu, 1986) Fig. 15 (după Baciu, 1986)

Studiind genunchiul în ansamblul membrului pelvin se constată că axele


diafizei femurale şi tibiale formează între ele un unghi deschis în afară de
aproximativ 174o, denumit genu valgum fiziologic. Centrele celor trei articulaţii ale
membrului pelvin – şold, genunchi, gleznă – se găsesc pe aceeaşi linie, denumită
axa mecanică a membrului pelvin. În sprijinul biped, verticala coborâtă din centrul
de greutate trece la aproximativ aceeaşi distanţă, intern, de centrul fiecărei
articulaţii a genunchiului şi împarte în mod egal, între cei doi genunchi, greutatea
corpului. În poziţie unipedă verticală coborâtă din centrul de greutate (Fig.15.a),
trece înăuntrul articulaţiei genunchiului membrului pelvin de sprijin şi ajunge în
poligonul de susţinere. Forţa G are valoarea greutăţii corpului minus greutatea
gambei şi piciorului portant. Acţionând asupra genunchiului, prin poziţia ei
medială, forţa G ar avea tendinţa să basculeze femurul pe tibie spre interior. Forţa
G este contrabalansată de forţa musculară M (Fig.15.b) a tensorului fasciei lata,
fesierului mare (deltoidul fesier) şi a bicepsului şi chiar a cvadricepsului ş8ţ.
Rezultanta R a forţelor G şi M se transmite de la femur la tibie prin suprafeţele
articulare ale genunchiului având punctul de impact între spinele tibiale şi aceeaşi
direcţie ca şi axa mecanică a membrului pelvin şi. Scriind după datele din figura
8.8,b, momentul forţelor G şi M pentru a realiza condiţia de echilibru rezultă
aG=bM. Valoarea rezultantei R reprezintă aproximativ dublul greutăţii corporale.
Astfel, pentru o persoană cu masa de 60 kg (greutatea G=600 N), R=1280 N [15].
Rezultanta R se distribuie pe suprafaţa genunchiului dând naştere unei presiuni care
variază între 10 şi 15 N/mm2.

38
Distribuţia diferenţei tensiunilor (1-2) pe suprafaţa genunchiului a fost
studiată experimental, pe modele, cu ajutorul fotoelasticităţii. În figurile 14,15 se
prezintă curbele de variaţie ale tensiunilor
principale 1 şi 2 la nivelul condiliilor
femurali (Fig. 16.a) şi pe platourile tibiale
(Fig.16.b) determinate pentru modelul
fotoelastic al unui genunchi [2].
În plan sagital echilibrul corpului se
realizează printr-o serie de oscilaţii şi
înapoi, muşchii posteriori (triceps,
ischiogambieri, popliteu, fesieri mari,
paravertebrali) şi cei anteriori (gambier
anterior, cvadriceps, abdominali)
echilibrând corpul. Echilibrul corpului este
activ, fiind asigurat în permanenţă de forţele
musculare care contrabalansează efectele Fig.16 (după Kapandji, 1988)
rotatorii ale forţei gravitaţionale, imprimând corpului mici oscilaţii. Aceste oscilaţii
se transmit şi asupra genunchiului, atât în articulaţia femuro-tibială, cât şi în cea
femuro-patelară, unde presiunea de contact are valori mai ridicate.
Forţele care solicită genunchiul cresc considerabil în mers, fugă sau salturi.
În afara greutăţii corpului, în acest caz apar sarcini suplimentare, variabile în
fiecare moment. Genunchiul participă la întreg lanţul cinematic al membrului
pelvin. În mers, pentru membrul pelvin pendulant, genunchiul atinge o flexie
maximă de 65.70o, imediat după ridicarea degetelor de pe sol. Apoi după ce
membrul pelvin trece, pendulând pe lângă membrul portant, genunchiul se extinde,
atingând extensia maximă exact înaintea sprijinului talonier. Cvadricepsul este cel
care realizează această extensie printr-o contracţie rapidă (contracţia balistică).
Când membrul pelvin a devenit portant, între atacul talonier şi aşezarea întregii
plante pe sol, genunchiul se flectează din nou, la 15-20 o. Între sprijinul întregii
plante pe sol şi desprinderea călcâiului, flexia genunchiului din timpul fazei de
sprijin atinge valoarea maximă şi începe a doua extensie. Între ridicarea călcâiului
şi a degetelor de pe sol, extensia fazei de sprijin este completă şi începe flexia.
Păstrarea unui grad de flexie a genunchiului în timpul fazei de sprijin asigură
supleţea mersului; fără această flexie permanentă mersul ar avea un aspect rigid.
Articulaţia genunchiului este reprezentata de o structura biarticulară, formată
din articulaţiile femurotibiala şi femuropatelară, legate într-o unitate anatomica şi
funcţionala. Deşi mişcările celor doua articulaţii sunt cuplate reciproc, solicitările
mecanice la care sunt expuse în procesul de transfer al greutăţii corpului şi
producerii momentelor de mişcare necesare locomoţiei sunt extrem de diferite.
Ca oricare articulaţie a membrului inferior, genunchiul trebuie să permită
transmiterea greutăţii corpului în statică şi mişcare, în condiţii de stabilitate
39
articulară. Pentru ca transmiterea greutăţii corpului influenţeaza mişcarea, iar
modificarea tipului de mişcare influenţează sarcinile suportate de articulaţie, cele
două aspecte reprezintă în esenţă o singura funcţie fundamentală a articulaţiei

Fig. 17. Forţele în articulaţia şoldului în timpul mersului (după Kapandji, 1988)

Fig. 18. Studiul centrelor instantanee de rotaţie (după Kapandji, 1988)

A. Statica articulară

40
Condiţia pusă de statica este ca, indiferent de poziţia sau incarcarea
genunchiului, articulaţia sa fie in echilibru, iar suma forţelor solicitante sa fie zero.
Acest lucru este valabil când proiecţia centrului de greutate al corpului cade în
interiorul poligonului de susţinere.
1. În poziţie de sprijin bilateral, genunchii suporta greutatea corpului situat
deasupra interliniului articular (85,6 % din greutatea totală a gorpului). Această
greutate poate fi reprezentată de un centru de greutate situat la nivelul vertebrei L3.
a) În plan frontal, pelvisul preia greutatea
corpului şi o distribuie prin ambele membre
inferioare spre suport. Proiecţia frontală a
centrelor articulaţiilor soldului, genunchiului şi
gleznei este pe aceeaşi linie bilaterală,
intersectând poligonul de susţinere (Fig.19).

Fig. 19. Repartiţia forţelor asupra


genunchilor în sprijinul bipodal (după
Kapandji, 1988)

b) În plan sagital, centrul de greutate se


poate proiecta pe, sau lângă axul mecanic
vertical, care trece prin centrele celor trei
articulaţii ale membrului inferior, in aceasta situatie, contracţia musculara pentru
menţinerea echilibrului este minimă. În sprijinul bilateral simetric, greutatea
corpului se distribuie uniform, vertical, la nivelul ambilor genunchi. Pentru fiecare
articulaţie există o încărcare la valoarea de 43% din greutatea calculată.
2. În poziţia de sprijin unilateral, articulaţia suportă greutatea corpului
supraarticular şi a membrului inferior pendulant (93% din greutatea totală a
corpului). Această greutate poate fi reprezentată de un centru de greutate situat mai
cranial şi paramedial faţa de centrul de greutate al întregului corp
(Braune şi Fischer).

Fig. 20 Repartiţia forţelor în sprijinul unipodal (solicitări în


plan frontal (după Kapandji, 1988)

a) În plan frontal, centrul de greutate se proiecteaza medial de


articulaţia genunchiului, pe care tinde să o dizloce inclinand
femurul pe tibie. Pentru păstrarea condiţiei de echiiibru, acţiunea
centrului trebuie neutralizata printr-o forţa laterală reprezentata de
acţiunea de balans a tractului iliotibial tensionat de muşchii fesier
mare şi tensor al fasciei lata. Această formaţiune anatomică
controlează în acelaşi timp şi articulaţia şoldului, asigurând
41
interdependent şi sinergia celor două articulaţii. Forţa de reacţie articulară rezultată
din compunerea celor două forţe are punctul de aplicare la nivelul eminenţei
intercondiliene, între cei doi condili tibiali. Mărimea ei poate fi calculată din aria
momentelor şi reprezintă aproximativ de două ori greutatea corpului (Fig.20).
b) În plan sagital sprijinul unilateral se efectueaza deobicei cu genunchiul in
uşoara flexie (Kummer). Ca şi în plan frontal, proiecţia centrului de greutate al
corpului se realizeaza asimetric faţa de cele trei articulaţii ale membrului inferior.
Tendinţa de dezechilibrare a fiecărei articulaţii va fi contrabalansată de acţiunea de
hoban a muşchilor periarticulari. Astfel articulaţia şoldului tinde să se
dezechilibreze în flexie (centrul de greutate se proiectează anterior de ea), dar este
stabilizată de muşchii ischiogamberi. Forţa rezultantă a celor două acţiuni se
proiectează posterior de genunchi şi tinde să flecteze articulaţia. Forţa musculară a
gastrocnemienilor necesară echilibrării articulaţiei gleznei se proiectează de
asemenea posterior şi tinde să flecteze genunchiul. Pentru păstrarea echilibrului
articular este necesară o forţă anterioară care se aplică prin intermediul
ligamentului patelar, reprezentând acţiunea muşchiului cvadriceps pe o parghie de
gradul III. Această rezultanta echilibrează articulaţia în flexie şi determină apariţia
de solicitări în compresiune la nivelul articulaţiei femurotibiale şi femuropatelare.
Mărimea rezultantei depinde de mărimea braţelor momentelor articulare şi creşte
odată cu gradul de flexie al articulaţiei (Maquet), atingând frecvent valori de patru
ori greutatea corpului. Ea produce creşterea presiunii în articulaţia femuropatelară
(cu o suprafaţa de numai 15 cm2) la valori semnificativ mai mari decât în articulaţia
femurotibială (Fig.21).
B. Dinamica articulară
În timpul locomoţiei, articulaţia genunchiului este solicitată de forţe statice şi
dinamice generate de masa corpului în mişcare şi de forţele musculare şi
ligamentare necesare păstrării echilibrului. Genunchiul suporta în mers greutatea
corpului ca şi în sprijinul unipodal. Centrul de greutate oscilează deplasându-se
transversal, vertical şi în rotatie, pentru a descrie o traiectorie sinusoidală. El
progresează în spaţiu cu viteză neuniformă: accelerările şi decelerările creează forţe
de inerţie care se sumează la greutatea corpului, producând o rezultantă care
solicită excentric genunchiul. Variaţia proiecţiei centrului de greutate faţă de
centrul de flexie articular se raportează în funcţie de fazele mersului între 0 şi peste
10 cm. Pentru păstrarea echilibrului în locomoţie este necesară acţiunea unui sistem
de forţe musculare şi ligamentare care se sumează vectorial cu forţele inerţiale.
Obs.1. Modificările anatomice de postură datorate gonartrozei şi în special a
gonartrozei care afectează un singur membru sunt cauza principală a deplasării
gentrului de greutate faţă de centrul de flexie articulară. Acest lucru cauzează
modificari anatomice asupra celuilalt membru atat osoase cat mai ales muscular
pentru asigurarea echilibrului static. Acest lucru cauzează in timp aparitia durerilor

42
articulare si la celalalt membru, însoţite de o reducere substanţială a gradului de
mobilitate pentru membrul sănătos
Obs.2. Asocierea obezităţii le persoanele cu gonartroză implică o valoare mai mare
a forţelor inerţiale care afectează echilibrul în procesul de locomoţie.
Obs.3. Distrugerile la nivel de articulaţie cauzate de gonartroză, osteoporoza ca
afecţiune colaterală, conduc la reducerea interstiţiului articular, care produce o
relaxare a ligamentelor. Flectarea articulaţiei, care se constată la pacienţii cu
gonartroză, alături de relaxarea ligamentelor provoacă o valoare mai mare a
mişcării relative de alunecare în detrimentul reducerii mişcării de rostogolire
prezente în articulaţie.
Imediat după contactul calcanean forţa rezultantă atinge ca valoare de 2-3 ori
greutatea corpului prin acţiunea musculaturii ischiogambiere care se contractă
pentru a decelera şi stabiliza genunchiul. La începutul fazei de sprijin forţa de
reacţie articulară atinge o valoare de două ori greutatea corpului prin contracţia
cvadricepsului care stabilizează genunchiul în flexie. Intensitatea maximă a forţei
de reacţie este întâlnită la sfârşitul fazei de sprijin, chiar înainte de ridicarea
degetelor. Ea depăşeşte de 3-4 ori valoarea greutăţii corpului, fiind asociată cu
contracţia muşchilor gastrocnemieni. În timpul mersului, forţa de reacţie articulară
oscilează între condilul medial şi cel lateral. În faza de sprijin, când rezultanta
articulară are valoarea maximă, ea se aplică în special pe condilul tibial medial. În
faza de pendulare, când valoarea rezultantei este minimă, punctul de acţiune este
situat pe condilul tibial lateral.

Fig. 21. Forţele de compresiune


femurotibiale şi femuropatelare în plan
sagital (după Kapandji, 1988)

În articulaţia genunchiului, cartilajul hialin


care acoperă platoul tibial împreună cu cele
două meniscuri formează suprafaţa de
recepţie a articulaţiei femurotibiale.
Meniscurile constituie "suprafeţe articulare
mobile" care contribuie atât la transmiterea
greutăţii, cât şi la stabilitatea articulară. Aria
de contact femurotibială creşte de la mai
putin de 2 cm2 pentru fiecare condil, la mai
mult de 6 cm2 in prezenţa meniscului
(Kettelkamp). În mod normal meniscurile
transmit o treime din sarcina articulară, iar
pentru eforturi mai mari de 1000N pot
43
transmite peste jumătate din sarcina impusă. Ca structuri de umplere articulara,
meniscurile se deplaseaza în timpul flexiei prin deformare pasivă asigurând
păstrarea congruenţei femurotibiale; această deformare asigură formarea unei
suprafeţe de recepţie suficient de mare pentru a evita concentrarea presiunilor in
cartilajul articular şi osul subcondral. De altfel, grosimea ţesutului osos subcondral
reprezintă materializarea diagramei solicitărilor articulare. Ea este invers
proporţională cu grosimea meniscului şi este corespunzător mai mare central decât
periferic. Îndepartarea chirurgicală a meniscurilor (meniscectomia) creşte
presiunile în cartilajul articular, diminuează aria de contact şi decentrează femurul
pe tibie. Presiunea intraarticulară într-un genunchi normal variază între 19,3
Kg/cm2 până la 3 Kg/ cm2. Ea este mai mică decât presiunea din articulaţia soldului
(16-21 Kg/cm2) sau a gleznei (21,5 Kg/ I cm2) datorită dimensiunilor mari ale
suprafeţei de contact femuro-menisco-tibiale.
C. Mecanismul extensor
Articulatia femuropatelară indeplineşte mai multe funcţii la nivelul
genunchiului:
 creşte lungimea braţului de parghie a muşchiului cvadriceps;
 asigura stabilitatea articulara sub sarcina, distribuind mai uniform
eforturile de compresiune pe femur;
 permite transmiterea forţei muşchiului cvadriceps la tibie prin
ligamentul patelar;
 formeaza un scut osos pentru trohleea femurala in timpul flexiei;
 asigura un aspect cosmetic articulatiei genunchiului in flexie.

Fig. 22 Efectele mişcărilor asupra componentelor articulatiei genunchiului

Solicitările din articulaţia femuropatelară sunt consecinţa actiunii forţelor de


tracţiune verticale şi orizontale produse de muşchii şi ligamentele care asigură

44
conducerea mişcărilor rotulei în trohleea femurală. Forţele verticale sunt generate
de muşchiul cvadriceps ca forţa activă, ligamentul patelar şi retinaculele
longitudinale ale patelei, ca forţe pasive. Presiunile articulare produse de forţele
verticale sunt mai mari fn flexie decat in extensie.Forţele orizontale sunt produse de
structuri variate. Muşchii vast medial şi vast lateral acţionează ca forţe active pe
marginile laterale ale patelei. Structurile capabile să producă pasiv forţe orizontale
sunt aşezate în trei straturi. Cea mai superficială este considerată fascia coapsei,
care fixează patela ca o centură. Din stratul mijlociu face parte retinaculul patelar
transversal lateral, cel medial fiind mai puţin constant. În stratul profund sunt
situate ligamentele meniscopatelare. Forma anatomică a patelei influenţează tipul
de solicitare: o patelă scurtă şi groasă (hipoplazică) va fi solicitată în compresiune,
în timp ce o patelă mai lungă şi mai puţin groasă va fi solicitată în flexie.
Contribuţia patelei la lungimea braţului de pârghie cvadricipital este
dependentă de gradul de flexie femurotibială. În flexie completă patela pătrunde în
şanţul intercondilian, contribuind doar cu 10% la lungimea braţului. Între 0-45°
flexie, patela împinge anterior tendonul cvadricepsului, mărind braţul de pârghie cu
30%. Aceasta face ca forţa de extensie a cvadricepsului să crească pentru ultimile
15° de extensie cu 60%. Forţele care acţionează la nivelul suprafeţei articulare
retropatelare depind de mărimea forţei cvadricipitale şi de unghiul de flexie
articular; ele determină mărimea forţei de reacţie articulare femuropatelare. În
timpul mersului, forţa de reacţie atinge valoarea cea mai mare (jumătate din
greutatea corpului) la jumătatea fazei de sprijin, când flexia genunchiului este mai
mare. Pentru urcatul şi coborâtul scărilor, când flexia genunchiului se apropie de
90°, forţa de reacţie atinge o valoare maximă de 3,3 ori greutatea corpului.

Fig. 23. Reprezentarea paralelogramului forţelor

45
2.3. Gonartroza
2.3.1. Artroza genunchiului – gonartroza

Definiţie - este o boală artrozică localizată la nivelul genunchiului care


interesează fie unul din compartimente (artroza femuro-patelară sau femuro-
tibială), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial) unilateral, la un singur genunchi
sau bilateral.
Artroza este rezultatul final nespecific al unor procese patologice diverse care
în final determină o decompensare articulară care derivă dintr-o discrepanţă între
mărimea sarcinilor care solicită articulaţia şi capacitatea efectivă a articulaţiei de a
face faţă acestora
Este una dintre formele reumatismului degenerativ localizate la nivelul
articulaţiei genunchiului. Boala reumatismală degenerativă, se mai numeşte şi
artroza şi, în funcţie de localizarea ei, poate fi gonartroza (la genunchi), coxartroza
(la şold) sau spondiloza (la coloana vertebrală).

Fig. 24. (după www.netter.com )

46
Fig. 25 (după www.netter.com )

Gonartroza este mai frecventă la femei şi le afectează, de obicei, pe cele care au


trecut de 40 de ani. Cauzele sunt multiple, de obicei fiind vorba de dereglări la
nivel metabolic şi hormonal, însă poate apărea şi ca urmare a unor traumatisme.
Dereglările la nivel hormonal ce apar la menopauză (insuficienţa ovariană)
determină ca femeile ajunse în această etapă a vieţii, să fie predispuse la
gonartroză. Suferinzii de diabet, guta precum şi obezii se confruntă cu aceeaşi
problema. Trebuie amintite şi problemele circulatorii: varice, flebite, dar şi cele
rezultate ca urmare a înaintării în vârsta care duc la agravarea gonartrozei.
Gonartroza reprezintă o afecţiune degenerativă a articulaţiei genunchiului, care
constă în uzura până la dispariţie a cartilajului articular, în urma instalării unui
dezechilibru între regenerarea şi distrugerea acestuia.

Etiopatogenie. Apariţia gonartrozei este rezultatul scăderii rezistenţei mecanice


a cartilajului articular sau creşterii solicitărilor mecanice la nivelul articulaţiei,
respectiv creşterii presiunii exercitate la nivelul unităţii de suprafaţă a cartilajului
articular.

Scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului articular poate fi determinată de


tulburări metabolice la nivelul condrocitelor sau substanţei fundamentale a ţesutului
cartilaginos. Acestea la rândul lor pot fi influenţate de factori neurohormonali în
cadrul unor deficienţe congenitale de ordin general sau de factori locali vasculari şi
mecanici. Rezultatul acestei scăderi a rezistenţei cartilajului articular duce la
apariţia aşa numitei gonartroze idiopatice (esenţiale) care nu recunoaşte o cauză
47
evidentă şi care se asociază de multe ori cu determinări artrozice şi la nivelul altor
articulaţii.
Echilibrul dintre calităţile mecanice ale structurilor articulare şi solicitările la
care sunt supuse poate fi rupt, fie prin diminuarea rezistenţei primelor – şi în primul
rând a cartilajului de încrustare, fie prin creşterea anormală a tensiunilor.
Comparată cu o balanţă care menţine echilibrul dintre calităţile biologice şi
solicitările mecanice ale structurilor.

Tabel nr. I.
Modificari Senescenta Artroza
articulare
Manifestări clinice Nu are manisfestări Durere,jenă functional
clinice proprii; poate care se agravează
exista o jenă funcţională progresiv
moderată, capriciousă,
sau poate sa nu existe
nici o simptomatologie
Cartilajul:leziuni Leziunile sunt Gălbui,sec,fară luciu,cu
macroscopice aceleaşi ca in artroză eroziuni,care denudează
osul
Cartilajul:leziuni Diminuarea numarului Demascarea fibrelor
microscopic de condrocite: colagene,proliferarea
progresiunea zonei condrocitelor
calcifiate a cartilajului
Cartilajul:leziuni Fară modificari Scăderea continuţului
biochimice biochimice : concentraţia de condroitin-sulfat :
de condroitin-sulfat, conţinutul in colagen
hexozamină si keratin- normal
sulfat ramane aproape
constant
Atrofie osoasă, Osteoscleroza in zonele
osteoporoză: mici de sprijin ; osteofitoza
Os neregularităţi ale marginală important
marginilor articulare
corespunzator
modelajului osos
senil,descries de
Veraguth, diferite
structural de osteofiză
Sinoviala Normală sau cu Normală sau sinovita

48
fibroză discrete cronică nespecifică
Frecventa apariţiei Apare frecvent dupa Mai rar ca maladie de
30 de ani şi chiar mai manisfestări clinice,deşi
inainte,incidenţa incidenţa ei creşte si ea
crescând cu vârsta cu virsta

Creşterea presiunii unitare în articulaţie.


Mult mai bine cunoscută şi înţeleasă şi mult mai frecventă este ruperea
echilibrului articular normal prin excesul sau defectuoasa repartiţie a încărcării
articulare.
a) Cauze intraarticulare creează, prin condiţii mecanice defectuoase, un
surmenaj funcţional ce depaşeşte capacitatea de rezisţenta a cartilajului.Ele
pot fi determinate de mai mulţi factori.
Traumatismul, prin cascada de reacţii locale si la distantă pe care o
antreneaza ,poate fi o cauză generatoare de artroză,cu atât mai mult , cu cât
este repetat (microtraumatisme a căror acţiune se sumează) sau insoţit de
leziuni majore ale elementelor constitutive ale articulaţiei.Un simplu
traumatism va fi urmat de 3 feluri de reacţii posttraumatice :
 Circulatorii : reacţii vasomotorii reflexe,evidenţiate înca de Leriche, cu
punct de plecare in ligament,sinovie sau os ;
 Biologice : demonstrate de Soeur şi care constau in modificarea lichidului
sinovial, cu scăderea vîscozităţii,a pH-ului, modificări ale mucinei, ceea ce
diminuează calităţile de lubrifiant. Grice susţine că traumatismul este capabil
să activeze plasminele acestuia,care alterează cartilajul ;
 Reflexe la distanţă : acestea conduc la atrofia cvadricepsului, antrenând o
tulburare a stabilităţii articulare, punct de plecare a unor noi reflexe care
închid un cerc vicios ; însoţit de fracture ale rotulei,ale platourilor tibiale sau
condililor femurali, cu dezaxări si incongruenţe articulare consecutive,
traumatismul va duce mai repede la dezvoltarea artrozei.
Leziunea meniscală creează un dezechilibru articular complex,cu blocajul
extensiei,şi limitarea rotaţiei externe a tibiei; această leziune determinată,dupa
opinia lui Helfet, apariţia unei eroziuni pe marginea externă a condilului intern
(prin presiunea contra ligamentului încrucişat antero-extern) si a unei ulceraţii pe
faţa internă a rotulei (supraîncărcată prin lipsa rotaţiei externe).
Ablaţia meniscului este urmată de regenerarea unui neomenisc de consisţentă
mai putin fermă, cu elasticitate si rezistenţa mecanică reduse, cu mobilitate
diminuată, conferind deci o protecţie mai mica platourilor tibiale. Radiografic,
interlinia apare îngustată, suprafeţele articulare nu mai corespund exact, iar în
partea ingustată, suprafeţele articulare numai corespund exact, iar în partea
îngustată presiunea şi frecarea devin mai importante. Gui a demonstrat, dealtfel,

49
fotoelastografic, încărcarea mai mare a compartimentului articular intern după
meniscectomia internă. Fairbank şi Smillie au descris o serie de modificări
radiologice ce apar dupa meniscectomie (aplatizarea porţiunii periferice a
condilului, cu îngustarea interliniei) şi care traduc supraîncărcarea
compartimentului lipsit de menisc.
Apariţia postoperatorie a unei artroze pe o articulaţie normală în momentul
meniscectomiei este estimată între 1,7 % (Leuschner şi Weickert, pe 148 de
intervenţii urmarită pe perioada de 3-10 luni ), 8% (Schoch, pe 465 de cazuri
urmarite într-un răstimp cuprins intre 2 si 6 luni), 10,8% (Appel,cu o cazuistică de
440 de pacienţi urmariţi între 14 si 24 de ani), mergand pana la 30-50% (Smillie, pe
107 cazuri).
Un rol important în apariţia artrozei postmenicectomie îl joacă vârsta
bolnavului (riscul de artroza e mai mare la o vîrstă mai înaintată) şi, mai ales,
intervalul scurs între momentul lezării meniscului si ablaţia lui.
Într-o artroză constituită, meniscul poate fi şi el degenerat sau chiar rupt, ceea
ce întreţine şi agravează tulburările gonartrozei.
Cauzele extraarticulare. Una dintre cele mai frecvente cauze extra-articulare
care pot realiza creşterea presiunii unitare pe cartilajul articular este devierea în
plan frontal a axului mecanic al membrului inferior. Creşterea presiunii
exercitate la nivelul unităţii de suprafaţă a cartilajului articular se datorează unor
cauze mecanice intra sau extraarticulare care au drept rezultat creşterea globală a
presiunilor sau repartiţia lor defectuoasă în diferite zone ale articulaţiei. Printre
principalele cauze mecanice de gonartroză amintim următoarele:
 Traumatismele articulare. Leziunile meniscale, mai ales cele însoţite de
luxaţia unui fragment meniscal între suprafeţele articulare, duc la leziuni
erozive mai ales la nivelul condililor femurali; în astfel de situaţii, ablaţia
chirurgicală sau repunerea prin sutură a fragmentului meniscal luxat este
obligatorie pentru a preveni aceste leziuni mecanice. Pe de altă parte,
meniscectomia parţială dictată de leziuni meniscale care nu se pretează la
sutură reprezintă un alt factor generator de artroză prin schimbarea
distribuţiei presiunilor pe unitatea de suprafaţă. De aceea, ca principiu
general, sutura meniscală este întotdeauna preferabilă meniscectomiei (atunci
când se pretează), iar meniscectomia trebuie să fie cât mai parcimonioasă
pentru a conserva cât mai mult posibil din meniscul restant. Leziunile
ligamentare, mai ales la nivelul pivotului central (ligamentul încrucişat
anteroextern), duc la instabilitatea articulară şi alterează biomecanica
articulară în timpul mişcărilor de flexie şi extensie, situaţie care modifică
repartiţia presiunilor în diferite zone ale articulaţiei.
 Osteocondrita disecantă (boala König), reprezentată de necroza şi detaşarea
unei porţiuni a cartilajului articular de la nivelul condilului femural, conduce
la apariţia gonartrozei. Cu cât zona de necroză este mai întinsă şi suprafaţa
50
de condil femural denudată este mai mare, cu atât viteza de apariţie a
fenomenelor artrozice este mai mare. De aceea, odată depistat, defectul
cartilaginos trebuie acoperit cât mai repede fie prin reataşarea fragmentului
desprins, fie prin autogrefă osteocartilaginoasă (tehnica „mozaico-plastiei”).
 Devierile de ax ale genunchiului. Devierile de ax în plan frontal sunt
reprezentate de genu varum (picioare „în paranteză”) sau genu valgum
(picioare „în X”) şi duc la o repartiţie asimetrică a presiunilor exercitate de
condilii femurali asupra tabloului tibial. În genu varum se realizează o
suprasolicitare mecanică a compartimentului femurotibial medial, în timp ce
în genu valgum se suprasolicită compartimentul femurotibial lateral. Astfel
apar gonartrozele aşa numite unicompartimentale medială sau laterală, în
funcţie de compartimentul care este iniţial lezat. Devierile în plan sagital,
genu recurvatum (cu genunchiul în hiperextensie) sau genu flexum (cu
genunchiul într-o permanentă poziţie de uşoară flexie), pot şi ele duce la
leziuni precoce ale cartilajului articular, fiind deobicei răsunetul unei
afecţiuni neurologice sau a unei poziţii vicioase a articulaţiei şoldului.
Deviaţiile de ax trebuie corectate chirurgical, acesta fiind singurul mod
eficient de prevenţie al gonartrozei.
 Dezalinierile aparatului extensor (tendon cvadricipital-rotulă-tendon
rotulian-tuberozitate tibială), însoţite de instabilitatea laterală a rotulei,
reprezintă o altă cauză de supraîncărcare a cartilajului articulaţiei
femuropatelare unde se poate iniţia un proces de artroză. Aceste dezalinieri
trebuie corectate chirurgical înainte de apariţia leziunilor de artroză.
Din punct de vedere macroscopic cartilajul articular devine galben, fără luciu,
moale, mai puţin elastic şi apar fisuri verticale ca rezultat al dezintegrării fibrelor
conjunctive. Anumite zone de la suprafaţa cartilajului bolnav încep să se desprindă
în articulaţie, sub formă de placarde, producând ulceraţii. Osul subcondral suferă
leziuni de scleroză care accentuează lipsa de vascularizaţie a cartilajului supraiacnt.
Resturile de cartilaj, precum şi produşii rezultaţi din degradarea acestuia, sunt
eliberate în cavitatea articulară şi duc la iritaţia sinovialei care suferă un proces
inflamator cronic. În acest context, se produc episoade de hidartroză care alterează
calitatea lichidului sinovial prin scă derea vâscozităţii sale (factorul de lubrefiere).
La joncţiunea cartilaj-sinovială, unde fenomenele inflamatorii sunt cele mai
precoce şi mai intense, apar osteofiţii marginali, ca rezultat al unei osificări
encondrale a cartilajului degenerat. În funcţie de cauza care a iniţiat procesul de
artroză şi de etapa evolutivă în care se află, gonartroza poate fi limitată la un singur
compartiment (unicompartimentală medială, laterală sau femuropatelară) sau poate
cuprinde întreaga articulaţie în cadrul aşa numitei artroze globale. În procesul
degenerativ sunt implicate şi părţile moi articulare; meniscurile devin rugoase,
neregulate, cu margine liberă crenelată. Capsula articulară suferă un proces de
fibroză cu scăderea elasticităţii sale şi scăderea mobilităţii articulare. În fazele
51
finale ale evoluţiei bolii, osul subcondral devine dur, sclerozat, complet lipsit de
cartilaj articular, fragmente mari de cartilaj desprinse devin corpi liberi intra-
articulari, apar geode şi condensări în zonele portante ale epifizelor, meniscurile se
fragmentează până la dispariţie. Odată cu dispariţia cartilajului articular, apar
deviaţii de ax şi laxităţi ligamentare care decoaptează genunchiul şi agravează
evoluţia bolii.

2.3.2. Examenul clinic în gonartroză

Simptomatologia se instalează isidios, are o perioadă lungă de evoluţie şi, cel


puţin la începutul bolii, pot exista remisii temporare ale simptomatologiei (în urma
unui tratament medicamentos).

 Durerea este principalul simptom al tabloului clinic. Pacientul poate localiza


foarte diferit durerea pe care o resimte; dacă gonartroza debutează
unicompartimental, durerea se proiectează mai ales la nivelul interliniului
articular femurotibial corespunzător compartimentului respectiv (medial sau
lateral). Dacă debutează în articulaţia femuropatelară, durerea apare mai ales
la marginea rotulei sau retropatelar, denumită şi durerea anterioară de
genunchi („anterior knee pain”). Alteori, ea poate fi percepută în spaţiul
popliteu, cu iradiere în coapsă sau gambă. Are caracter mecanic,
accentuându-se în ortostatism, la coborât şi urcat scările şi dispărând sau
diminuând la repaos. Pe măsură ce boala evoluează durerea se
permanentizează şi se accentuează nocturn.
 Impotenţa funcţională constă în limitarea treptată a activităţilor fizice pe care
pacientul era capabil să le efectueze înainte de apariţia bolii. Activitatea
sportivă devine din ce în ce mai restrânsă; apoi durerea apare la eforturi din
ce în ce mai mici şi duce la limitarea perimetrului de mers. Începe să apară o
senzaţie de instabilitate articulară, datorată mai ales hipotrofiei musculare
periarticulare, cu precădere a m.cvadriceps. Episoadele de hidartroză devin
din ce în ce mai frecvente, astfel încăt genunchiul ajunge să fie în
permanenţă tumefiat, cu limitarea mobilităţii articulare. De asemenea,
pacientul mai descrie dificultatea cu care îşi mobilizează genunchiul după
păstrarea îndelungată a aceleiaşi poziţii (de exemplu la ridicarea de pe un
scaun pe care a şezut timp de 1-2 ore).
Examenul obiectiv. La inspecţie se pote constata mărirea de volum a genunchiului
cu ştergerea reliefurilor articulare normale; aceasta este dată de hipertrofia capsulei
şi sinovialei sau/şi hidartroza cvasi permanentă a articulaţiei. Tumefacţia pare şi
mai accentuată dacă există şi o hipotrofie importantă a m.cvadriceps. În spaţiul
popliteu poate apare o formaţiune pseudotumorală numită chistul Baker,
52
formaţiune chistică, plină cu lichid sinovial, care ia naştere din bursele seroase de
pe faţa posterioară a genunchiului. Chistul Baker reprezintă un fenomen de însoţire
al artrozei şi îi poate grăbi evoluţia prin generarea unui genu flexum antalgic.
Durerea poate fi provocată la palparea interliniului articular femurotibial medial
sau lateral, acesta fiind un criteriu de localizare a compartimentului afectat de
procesul artrozic. Artroza femuropatelară se însoţeşte de dureri la palparea
suprafeţelor cartilaginoase ale rotulei. Cu genunchiul în extensie, se imprimă
rotulei mişcări în sens cranio-caudal, simultan cu apăsarea ei pe planul trohleei
femurale; această manevră se însoţeşte de o senzaţie de frecare rugoasă şi, de
obicei, provoacă dureri pacientului (semnul „rindelei”).
Mobilitatea articulară activă şi pasivă este limitată progresiv pe parcursul
evoluţiei bolii. Deficitul de extensie completă devine cel mai invalidant,
contribuind la instalarea unui mers şchiopătat şi creând condiţiile biomecanice
pentru accelerarea procesului de destrucţie a cartilajului articular. Flexia
genunchiului se limitează şi ea progresiv, mai ales peste poziţia de 90°
(predominant de cauză antalgică).
Examinarea pacientului în ortostatism este obligatorie. Astfel se pun în evidenţă
deviaţiile de ax ale genunchiului (mai ales cele în plan frontal). Genu varum se
poate obiectiva prin măsurarea distanţei (în cm) dintre feţele mediane
alegenunchilor, cu gleznele lipite. În genu valgum, în mod asemănător, se măsoară
distanţa dintre maleolele tibiale, cu genunchii lipiţi.
Mersul este de obicei şchiopătat cu scurtarea timpului de sprijin pe membrul
pelvin de partea afectată şi cu bascularea laterală a trunchiului pentru a despovăra
compartimentul femurotibial medial în timpul sprijinului. Şchiopătarea este
accentuată şi de constituirea unui genu flexum.

2.3.3. Explorări paraclinice

Examenul radiologic. Se efectuează radiografiile standard de genunchi, de faţă


şi profil. Modificările radiologice caracteristice procesului de artroză sunt:
 pensarea spaţiului articular care traduce o subţiere a cartilajului articular
dintre cele două suprafeţe articulare. Această pensare poate fi
unicompartimentală sau globală.
 apariţia de osteofite la marginea suprafeţelor articulare (etiologia lor a fost
amintită anterior)
 modificări de structură osoasă (geode sau condensări) la nivelul condililor
femurali sau platoului tibial, în zonele de maximă încărcare

53
Pentru articulaţia
femuropatelară se
folosesc radiografiile
axiale de rotulă cu
genunchiul în flexie de
20-30°. Acestea
evidenţiază centrajul
rotulian în trohleea
femurală şi permit
calcularea unghiurilor
de înclinaţie rotuliană şi
respectiv de congruenţă
femuropatelară, criterii
importante pentru
aprecierea artrozei în
acest compartiment.

Fig. 26

Examenul Computer Tomografic este util în situaţiile în care este necesar


diagnosticul diferenţial al gonartrozei cu alte afecţiuni (mai ales tumorale).
Examenul RMN ne poate furniza date asupra părţilor moi intraarticulare sau
periarticulare.
Examenul lichidului sinovial ne oferă valori asemănătoare cu cele normale
atât la examenul biochimic (proteine şi glucoză), cât şi cel citologic
(mononucleare).
Artroscopia este deseori utilă pentru a vizualiza gradul de uzură a cartilajului
articular şi situaţia părţilor moi intraarticulare, în vederea stabilirii indicaţiei
chirurgicale (osteotomie, proteză unicompartimentală, proteză totală).

2.3.4. Diagnostic diferenţial

Cel mai dificil diagnostic diferenţial se face cu alte afecţiuni degenerative sau
inflamatorii de la nivelul genunchiului. Astfel, aici intră în discuţie artritele
inflamatorii din boli reumatice, cum ar fi: poliartrita reumatoidă, spondilita
anchilopoietică, lupus eritematos etc. Diferenţierea se face de regulă pe baza
54
examenelor paraclinice care evidenţiază o afecţiune iniţial sinovială cu interesarea
secundară a cartilajului articular.
Artritele infecţioase, nespecifice (cu germeni banali) sau specifice (TBC), pot
de asemenea preta la confuzii cu gonartroza. Probele biologice şi mai ales
identificarea germenului din lichidul articular tranşează diagnosticul.
Osteocondromatoza de genunchi, distrofie a sinovialei caracterizată prin
producerea şi eliberarea în articulaţie de corpi osteocartilaginoşi, poate mima
gonartroza, mai ales în stadiile ei tardive. Examenul radiologic evidenţiază prezenţa
numeroşilor corpi osteocartilaginoşi (aspect de „sac cu nuci”), caracteristică
osteocondromatozei.
Guta şi condrocalcinoza duc la impregnarea sinovialei şi a meniscurilor cu
depozite cristaline, producând în final leziuni şi la nivelul cartilajului articular
asemănătoare cu cele din artroză. Examenul radiologic evidenţiază calcificările
meniscale, iar examenul artroscopic pune în evidenţă depozitele cristaline
caracteristice, strălucitoare de la nivelul formaţiunilor intraarticulare.
Afecţiunile traumatice (leziuni ligamentare sau/şi meniscale) se diferenţiază cel
mai uşor de artroză prin stabilirea istoricului traumatic şi prin absenţa leziunilor
degenerative la examenul radiologic.

2.3.5. Evoluţie şi prognostic

Fără tratament, boala evoluează către pierderea funcţiei articulare. Durerea


devine din ce în ce mai intensă, nu mai este calmată de medicaţia anti-inflamatorie
şi antalgică şi capătă caracter permanent. Mobilitatea articulară se reduce progresiv
fără însă să dispară complet, chiar în stadiile avansate ale bolii. Genunchiul se
dezaxează (cel mai frecvent în varus) şi prezintă semne de instabilitate.
Cu tratament antiinflamtor nesteroidic, medicaţie condroprotectoare şi
proceduri de medicină fizică, evoluţia bolii pote fi mult întârziată. Prognosticul
funcţional al articulaţiei poate fi mult ameliorat de intervenţiile chirurgicale
corectoare ale deviaţiilor de ax sau viciilor de arhitectură, precum şi de înlocuirea
protetică parţială sau totală a suprafeţelor articulare(artroplastie).

2.3.6. Tratamentul medico-chirurgical

Tratamentul urmăreşte să amelioreze durerea, fenomenele inflamatorii şi


mobilitatea articulară. Există mai multe mijloace de tratament care pot fi folosite
separat sau în asociere:
 Medicina fizică este utilă mai ales în stadiile ecipiente de evoluţie a bolii; în
acest context procedurile de fizioterapie şi kinetoterapia de tonifiere a

55
m.cvadriceps şi ischiogambieri pot întârzia evoluţia bolii şi ameliora funcţia
articulară.
 Tratamentul medicamentos recunoaşte mai multe principii farmacologice:
 Anti-inflamatorii nesteroidiene (AINS) cu o gamă foarte largă de produse
(ex: Diclofenac, Ketoprofen, Celebrex, Vioxx etc.)
 Analgezice (ex: Algocalmin, Piafen,
Tramal etc.)
 Anti-inflamatorii steroidiene care se pot
administra peros (ex: Prednison),
parenteral sau,intra-articular (ex:
Diprophos)
 Condroprotectoare care au ca substanţă
activă componenţi ai substanţei
fundamentale a ţesutului cartilaginos (ex:
Dona, Flexodon A, Artrostop etc.)

Fig. 27 - Osteotomie tibială supratuberozitară de închidere (după


Nicolescu, 2005)

Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor de gonartroză care nu mai


răspund la tratamentul conservator şi au ajuns într-o fază evolutivă invalidantă
pentru pacient. Există mai multe tipuri de intervenţii chirurgicale, a căror utilizare
se face în funcţie de etiologia şi faza evolutivă a bolii.

1. Osteotomiile reprezintă intervenţii chirurgicale de corectare a deviaţiilor de ax


ale membrului inferior. După cum am amintit şi anterior, deviaţiile în plan
frontal (genu varum şi genu valgum) sunt o cauză importantă de artroză, fiind
considerate chiar leziuni preartrozice.
Osteotomiile au drept rezultat restabilirea distribuţiei fiziologice a presiunilor la
nivelul cartilajului articular în cele două compartimente femurotibiale. De aceea,
această intervenţie trebuie făcută înainte de apariţia leziunilor de artroză la nivelul
compartimentului suprasolicitat (din concavitate), fiind singurul tratament etiologic
al bolii. Pe lângă efectul de reorientare a suprafeţelor articulare, osteotomiile au şi
un efect de relansare a vascularizaţiei regionale. Asemănător unei fracturi, focarul
de osteotomie îndepărtează staza venoasă intraosoasă şi induce o
hipervascularizaţie locală, benefică troficităţii cartilajului articular din vecinătate.
Pentru stabilirea corectă a indicaţiei de osteotomie, trebuie făcut un
„planning”preoperator minuţios. Se efectuează o radiografie de întreg membru
pelvin în incidenţă de faţă, în încărcare (ortostatism). Apoi se stabileşte unghiul de
varus sau valgus pe care axul biomecanic al coapsei (între centrul capului femural

56
şi centrul articulaţiei genunchiului) îl face cu axul biomecanic al gambei (între
centrul articulaţiei genunchiului şi centrul articulaţiei gleznei). Dacă interliniul
articulaţiei genunchiului s-a păstrat orizontal, se preferă osteotomia
supratuberozitară tibială, la nivelul epifizei proximale a tibiei, deasupra
tuberozităţii tibiale. Osteotomiile supratuberozitare pot fi de închidere, atunci când
se extrage un ic osos a cărui mărime este egală cu unghiul de varus sau valgus
calculat anterior şi apoi cele două suprafeţe osoase se pun în contact, sau de
deschidere, când se practică o osteotomie simplă care apoi se deschide la unghiul
calculat.
În situaţiile în care interliniul articulaţiei genunchiului este oblic, osteotomia
trebuie făcută la nivelul regiunii supracondiliene a femurului pentru a orizontaliza
interliniul. Osteotomia supratuberozitară este preferabilă celei femurale deoarece
este tehnic mai uşor de realizat şi se face în plin os spongios unde nu apar probleme
de consolidare.
2. Intervenţii chirurgicale pe genunchi axat. Atunci când genunchiul nu are
deviaţie de ax şi gonartroza nu este suficient de avansată pentru a necesita o
artroplastie cu endoproteză, se practică aşa numitul emondaj articular.
Acesta constă într-o „curăţenie intra-articulară”; se extrag corpii liberi intra-
articulari, se rezecă osteofiţii de la marginea suprafeţelor articulare, se rezecă
leziunile degenerative ale meniscurilor, se practică sinovectomie parţială.
Dacă suprafeţele articulare prezintă zone denudate de cartilaj, se pot practica
foraje (Pridie) până în osul spongios, pentru aport vascular, care să ajute la
regenerarea cartilajului articular. Dezvoltarea artroscopiei de genunchi a făcut
posibilă efectuarea emondajului pe cale artroscopică, ceea ce a dus la scurtarea
considerabilă perioadei de recuperare funcţională după această intervenţie
chirurgicală. În plus, existenţa instrumentarului motorizat de artroscopie („shaver”)
permite efectuarea condroplastiei prin abraziune prin care se „bărbiereşte”
suprafaţa cartilajului uzat, lucru care s-a dovedit benefic pentru regenerare.
Emondajul ca şi condroplastia abrazivă nu duc la vindecare, ci sunt intervenţii de
încetinire a evoluţiei bolii, care să amâne cât mai mult momentul artroplastiei cu
endoproteză.
Defectele cartilaginoase limitate pot beneficia şi de alte tehnici de
condroplastie. Prin tehnica „mozaicoplastiei” se transplantează autogrefă
osteocondrală din zone neportante ale condililor femurali în zonele portante
denudate de cartilaj. Rezultatele acestei metode sunt bune, examinările artroscopice
la distanţă de la intervenţia chirurgicală arătând o bună acoperire cu cartilaj a zonei
grefate. Valoarea acestei metode este dovedită mai ales în defectele cartilaginoase
limitate (sub 4 cm²) rezultate în urma osteocondritei disecante sau a fracturilor
osteocondrale.
Transplantul de celule cartilaginoase pare să fie cea mai actuală metodă de
rezolvare a defectelor cartilaginoase. Tehnica constă în recoltarea de condrocite (pe
57
cale artroscopică) dintr-o zonă de cartilaj sănătoasă de la nivelul genunchiului
pacientului respectiv. Apoi aceste condrocite sunt multiplicate într-o cultură de
ţesuturi şi injectate la nivelul defectului cartilaginos sub un „cofraj” periostal. Mai
nou, aceste condrocite sunt înglobate pe o matrice de colagen şi se prezintă sub
forma unor folii care pot fi aplicate pe suprafaţa articulară.
3. Pentru articulaţia femuropatelară există o serie de intervenţii chirurgicale care
au rol de prevenţie a artrozei în această articulaţie. Principala cauză de artroză este
reprezentată de dezalinierea aparatului extensor al genunchiului; în mod patologic,
în timpul flexiei şi extensiei, rotula este trasă spre lateral şi suferă frecări anormale
de trohleea femurală subiacentă. Pentru a corecta acest defect se poate practica
secţionarea aripioarei rotuliene laterale („lateral release”) sau se poate transla
tuberozitatea tibială împreună cu inserţia tendonului rotulian, spre medial, pentru a
recentra rotula în trohleea femurală.
Când artroza este deja instalată se poate practica emondajul articulaţiei
femuropatelare (de aceeaşi manieră ca la articulaţia femurotibială) sau avansarea
tendonului rotulian (operaţia Maquet). Aceasta din urmă constă în osteotomia şi
anteriorizarea tuberozităţii tibiale pentru a scădea presiunea unitară la nivelul
cartilajului articulaţiei femuropatelare.
4. Artrodeza de genunchi reprezintă desfiinţarea chirurgicală a articulaţiei şi
reprezintă o intervenţie de necesitate rezervată distrucţiilor articulare mari unde nu
se poate practica artroplastia sau unde a eşuat artroplastia. După avivarea epifizei
distale a femurului şi a celei proximale a tibiei, acestea se pun în contact şi se
fixează fie cu un fixator extern cu compactare, fie cu ajutorul unei tije
centromemulare lungi care trece din femur în tibie. Artrodeza de genunchi este
destul de invalidantă deoarece duce la un mers şchiopătat, pacientul are dificultăţi
la poziţia şezândă şi nu poate conduce automobilul.
5. Artroplastia cu endoproteză de genunchi reprezintă un tratament modern al
gonartrozei şi constă în înlocuirea suprafeţelor articulare uzate cu materiale
sintetice. Mişcarea se realizează, de obicei, între o suprafaţă metalică şi una de
material plastic (polietilenă). Artroplastia cu endoproteză oferă pacientului un
genunchi nedureros, mobil şi stabil. Aceste piese protetice se fixează la nivelul
epifizelor cu ciment acrilic (proteze cimentate) sau fără ciment (necimentate).

Fig.27. Tipuri de endoproteze de


genunchi (după Nicolescu 2005)

 Proteză unicompartimentală
 Proteză tricompartimentală
cu păstrarea lig.încrucişat
posterior

58
 Proteză tricompartimentală posterostabilizată
 Proteză totală cu balama

Protezele unicompartimentale au
indicaţie în gonartroza
unicompartimentală, sediul de
elecţie fiind compartimentul
femurotibial medial. Ea se compune
dintr-un condil femural metalic şi un
hemiplatou tibial de asemenea
metalic dar acoperit de polietilenă.

Fig. 28(dupa www.netter.com )

Protezele bicompartimentale se
adresează ambelor articulaţii
femurotibiale şi au o indicaţie foarte
restrânsă fiind aproape scoase din
uz.
Protezele tricompartimentale înlocuiesc toate cele trei compartimente ale
articulaţiei genunchiului şi sunt pe departe cele mai folosite în momentul de faţă.
Aceste proteze pot fi la rândul lor de mai multe tipuri în funcţie de gradul de
libertate pe care-l prezintă (Fig.4). Protezele cu balama („constrained”) sunt perfect
stabilizate constructiv şi sunt rezervate cazurilor care prezintă laxităţi ligamentare
mari care nu permit implantarea unei proteze de alunecare. Protezele de alunecare
pot fi parţial stabilizate (semiconstrained) sau nestabilizate (unconstrained). Ele
sunt superioare funcţional protezelor cu balama, dar inplantarea lor presupune
existenţa unui aparat ligamentar indemn.
Gonartoza se manifesta prin tumefierea articulatiei si prin dureri violente. De
obicei durerea este mult mai puternica atunci cand bolanvul merge sau depune
efort. Printr-un examen radiologic amanuntit se poate sti daca este vorba de
existenta unui lichid intraarticular sau, din contra, de ingustarea articulatiei si
prezenta unor osteofite, deformatii, sau a unor corpi liberi in articulatie.
Pacientul cu coxartroza sau gonartroza trebuie sa ţina cont de progresivitatea
leziunilor, pentru care va trebui sa respecte urmatoarele "reguli de igiena" (in mare
parte comune pentru coxartroza si gonartroza):
 reducerea sau mentinerea greutatii corporale sub greutatea ideala;
 evitarea pozitiilor monotone prelungite atat in ortostatism cat si pe scaun
sau "in genunchi" (este favorizat flexumul de sold si genunchi);

59
 evitarea mersului prelungit ("mersul este cel mai prost exercitiu pentru
un coxopat") si a mersului pe teren accidentat;
 mersul cu sprijin in baston nu trebuie evitat;
 evitarea schiopatarii printr-un control volitional al mersului;
 respectarea perioadelor de repaus, asociata cu posturarea antidecliva a
membrelor inferioare;
 se vor prefera deplasarile pe bicicleta;
 se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talpa elastica (pentru
amortizarea socurilor);
 corectarea inegalitatii membrelor inferioare (peste 2 cm) si a piciorului
plat ( talonete);
 pentru genunchi - evitarea traumatismelor directe; se va executa cel
putin de 3 ori pe saptamana zilnic un program de KINETOTERAPIE.

2.3.7. Modificările dinamicii articulare în gonartroză


În anumite cazuri, deşi arhitectura articulaţiei este normală, există totuşi
condiţii responsabile de alterările dinamicii articulare, de exemplu:
 subluxaţia recidivantă a rotulei;
 instabilitatea articulară prin laxitate ligamentară.
Aceste condiţii implică suprasolicitări funcţionale în arii limitate ale cartilajului
articular, favorizând apariţia modificărilor de natură artrozică.
Tabel nr. 3

FACTORI SISTEMICI FACTORI LOCALI

Senescenţa Suprasolicitarea funcţională ;


Ereditatea Alterări arhitecturale articulare :
Sexul a.congenitale
Factori-vasculari b.dobândite (traumatice, infecţioase,
Obezitatea distrofice, vasculare, reumatice);
Factori-endocrini Alterări ale dinamicii articulare
Factori-dismetabolici
Factori climatici

60
CAP. 3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII

3.1. Scopul, obiectivele şi etapele cercetării

Scopul acestei lucrări a fost de a analiza biomecanic mişcări cotidiene ale unui
pacient cu gonartroză, pentru a identifica elemente mai puţin observabile, dar
importante pentru un program de recuperare la un pacient cu gonartroză.
În acest context obiectivele cercetării au fost:
1. Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate
a temei şi nivelul la care se află cercetările în domeniu.
2. Stabilirea ipotezelor cercetării, precum şi modalităţile prin care vor fi
verificate.
3. Depistarea şi selectarea unor cazuri reprezentative care să servească
atingerii scopului şi obiectivelor propuse.
4. Organizarea activităţii concrete de analiză biomecanică, pornind de la o
serie de principii ale analizei biomecanice şi ale folosirii tehnicii AutoCAD.
5. Observarea şi înregistrarea permanentă a datelor obţinute.
6. Elaborarea unui material de sinteză care să consemneze desfăşurarea
cercetării şi concluziile la care s-a ajuns, pentru a veni în sprijinul tuturor celor care
doresc să continue cercetarea în acest domeniu sau să aplice în practică
metodologia experimentală.
Activitatea de cercetare s-a desfăşurat în cadrul Specializării de Kinetoterapie şi
Motricitate Specială – Laboratorul de informatică, precum şi la Facultatea de
Inginerie, Universitatea din Bacău în perioada martie 2008 – mai 2009.
Etapele activităţii de cercetare au fost:
Etapa I - 1.02.- 30.05. 2008 – a constat în documentarea teoretică, prin
consultarea literaturii de specialitate şi efectuarea unor cursuri de prelucrare a
datelor prin tehnica AutoCAD.
Etapa II – 1.07.- 1.10. 2008 a cuprins colectarea materialelor video realizate pe
la domiciliul pacientului, în vederea selectării unui material potrivit pentru analiză
prin tehnica AutoCAD
Etapa III – 1.11. – 1.03.2009, în care s-au prelucrat materialele video, s-au
analizat imaginile obţinute şi s-au selectat cadrele de studiu, în vederea realizării
scopului propus
Etapa IV – 1.03. – 1.04. 2009 în care s-au prelucrat şi interpretat datele obţinute
Etapa V – redactarea lucrării

61
3.2. Ipotezele cercetării
Premisele de la care am plecat în această cercetare au fost:
1. În ce măsură kinetoterapeutul are posibilitatea de a identifica obiectiv
modificările în biomecanica genunchiului artrozic pe baza metodei
AutoCAD ?
2. În ce măsură analiza biomecanică a genunchiului artrozic este
relevantă pentru stabilirea unor obiective de recuperare centrate pe
nevoile bolnavului cu gonartroză.

3.3. Subiecţii şi condiţiile de desfăşurare a cercetării

Cercetarea s-a axat pe analiza biomecanică a unei bolnave cu gonartroză


avansată. Fotografiile au fost realizate la domiciliul pacientei şi au fost prelucrate la
facultate folosind metoda AutoCAD.
Datele generale despre cazul studiat
Pacienta, P.M., 75 ani, pensionară, diagnosticată cu gonartroză bilaterală
avansată, cu pensare a interliniului articular intern la ambii genunchi, în urmă cu 10
ani.
Afecţiuni asociate: diabet zaharat tip II diagnosticat în 1999, HTA st. I,
cardiopatie ischemică cronică nedureroasă, obezitate gr. I
Condiţii de mediu: locuinţă în mediul rural, care cuprinde casă şi dependinţe
(grajd).
Condiţii de viaţă: activităţile zilnice se concentrează pe îngrijirea locuinţei,
îngrijirea animalelor (păsări de curte, vacă), îngrijirea grădinii.
Evoluţia afecţiunii: a fost progresivă şi am apreciat-o utilizând scala Merle
d’Aubigne şi Lequesne, frecvent utilizată de ortopezi, pe care am considerat-o utilă
şi relevantă şi pentru cazul studiat. Scala este prezentată în cadrul Metodelor de
evaluare.
Istoricul bolii şi examinarea clinică generală: a pus în evidenţă existenţa
durerii la nivelul ambilor genunchi, prezentă în timpul mersului, la ridicarea din
poziţia şezând sau culcat în ortostatism şi la stat prelungit în picioare. Durerea a
crescut progresiv în intensitate, pe parcursul celor 10 ani, limitându-i din ce în ce
mai mult perimetrul de deplasare, precum şi restrângerea activităţilor zilnice,
respectiv, îngrijirea grădinii. În perioadele ploioase şi friguroase, bolnava acuză
dureri şi în repaos, accentuate în a doua jumătate a nopţii. Bolnava nu se mai
deplasează în afara curţii de aproximativ 10 ani. Mersul a devenit posibil numai cu
cârjă folosită pe partea dreaptă.

62
În urmă cu 2 ani a beneficiat de recuperare kinetoterapeutică în cadrul
Spitalului din Oneşti, pentru o perioadă de 14 zile, după care s-a simţit foarte bine,
în sensul că a reuşit pentru prima dată după 8 ani să meargă pe o distanţă de 500m
în afara curţii. Efectele tratamentului kinetoterapeutic s-au menţinut pentru 14 zile,
după care mobilitatea genunchiului a reînceput să se diminueze foarte mult.
În prezent nu beneficiază de kinetoterapie din cauza distanţei prea mari de oraş
şi a lipsei acestor servicii în mediul rural.
Bilanţul mobilităţii (examinare manuală şi goniometrie) a pus în evidenţă
următoarele aspecte:
-
genunchi drept: extensie incompletă a genunchiului, însoţită de cracmente şi
durere accentuată pe ultimele grade, limitarea mobilităţii pe mişcarea de flexie.
Goniometria: flexie 600, deficit de extensie 150, rotaţie internă şi externă
imposibil de realizat. Testing muscular imposibil de realizat din cauza
flexumului de genunchi şi durerii la mobilizare. Mobilitatea rotulei extrem de
limitată şi durerea prezentă la deplasări provocate de terapeut.

-
genunchi stâng: extensie incompletă a genunchiului, cu un deficit mai mic
decât la genunchiul drept, însoţită de cracmente şi durere moderată pe ultimele
grade, limitarea mişcării de flexie.
Goniometria: flexie 750, deficit de extensie de 150 rotaţie internă şi externă
posibilă pe 40 dar foarte greu de realizat din cauza durerii. Testing muscular
imposibil de realizat din cauza flexumului de genunchi şi durerii la mobilizare.
Mobilitatea rotulei foarte limitată, dar mai bună decât la genunchiul opus şi
durerea prezentă la deplasări provocate de terapeut.
Tratament medicamentos: bolnava a beneficiat în urmă cu 1 an de infiltraţii
intraarticulare cu lichid sinovial sintetic, de tipul medicamentului Synovial pentru
ambii genunchi. Genunchiul stâng a reacţionat mai bine la tratamentul administrat,
în sensul îmbunătăţirii mobilităţii şi diminuării durerilor din timpul mersului.
Pentru genunchiul drept nu a remarcat îmbunătăţiri semnificative pentru o perioadă
mai lungă de timp. Doar în prima săptămână de la administrare a constatat o
îmbunătăţire slabă a mobilităţii şi calmarea durerii în timpul mersului.
Tratamentul de fond cuprinde antiinflamatorii nonsteroidiene de tipul: Arcoxia,
Indometacin, Flamexin, pe care le schimbă la intervale diferite de timp, în funcţie
de situaţia sa financiară şi de posibilităţile de procurare de la farmacie.

63
3.4. Metode de cercetare

Prezentăm în continuare metodele folosite pentru realizarea cercetării. În


activităţile desfăşurate în cadrul experimentului s-au utilizat o serie de metode şi
mijloace de cercetare specifice analizei biomecanice.
La formularea concluziilor finale am folosit următoarele metode :

Metoda documentării teoretice;

Metoda observaţiei;

Metoda studiului de caz;

Metoda analizei video.

3.4.1. Metoda documentării teoretice

Cercetarea este un proces care vizează descoperirea noului pornind de la o


cunoaştere cât mai precisă şi deplină a realului existent şi al experienţei anterioare.
Aflarea informaţiilor de ultimă oră precum şi stabilirea bazei, fundamentului
teoretic se poate realiza doar prin această metodă. Ea ne permite cunoaşterea
informaţiilor noi în continuă dinamică pe care trebuie să le adaptăm la cele general
valabile.
În acest sens am consultat o serie de lucrări de specialitate (documente primare
şi secundare) aflate în bibliografie, fixând date care mi-au permis ancorarea în
prezentul naţional dar şi european, necesare întocmirii obiectivelor de lucru, a
metodologiei dar şi a bazei teoretice, materiale pe care le-am consultat pe tot
parcursul perioadei de cercetare, ori de câte ori a fost nevoie.
. Ea a cuprins:
 consultarea literaturii referitoare la patologia genunchiului,
 date anatomice;
 date biomecanice;
 metode de măsurare şi analiză biomecanică;
 metoda AutoCAD
Astfel, scopul documentării a fost atât de a cunoaşte fondul de bază al
fenomenului cercetat, reactualizat cu ultimele informaţii, cât şi cele mai noi
date, referitoare la posibilităţile de perfecţionare a unor metode de analiză
biomecanică.

3.4.2. Metoda observaţiei

Observaţia este o metodă foarte importantă pe tot parcursul derulării unui


experiment. Ea mi-a permis să aleg anumite mişcări, să elimin altele.
Dintre tipurile de observaţie am folosit :
64

Observaţia întâmplătoare, spontană, care mi-a permis să adaptez evaluarea la
activităţile pacientului, să găsesc anumite procedee care să aibă valoare prin
simple „greşeli” etc.

Observaţia intenţionată pentru a putea alege cadrele cele mai eficiente pentru
pacientul în cauză;

Observaţia naturală, observaţia clinică prin care conştientizăm evoluţia
pacientului, a modului său de comportare, a interesului său pentru actul
recuperator etc.

3.4.3 Metoda studiului de caz

Studiul de caz s-a desfăşurat pe baza consultaţiei fişelor medicale ale


pacientului, cât şi a discuţiilor purtate cu pacientul.

3.4.4. Metoda analizei video

Metoda analizei video a avut ca scop atingerea obiectivelor care să conducă


spre o analiză biomecanică bazată pe date reale şi elemente de detaliu, care scapă
unei simple evaluări vizuale sau evaluării goniometrice uzuale. Eficienţa metodei
de analiză video a mişcării în cadrul procesului de cercetare, rezultă din asamblarea
aprecierilor de specialitate, a observaţiilor standardizate, cu datele statistice
(apreciere calitativă şi cantitativă) şi evaluarea video (analiză video).
Metoda analizei video are avantajul de a permite depistarea şi corectarea
greşelilor de tehnică a elementelor şi procedeelor selectate, pe baza unui soft
specializat proiectării inginereşti AutoCAD adaptat, în cazul de faţă, pentru
activitatea de analiză biomecanică a unor parametri spaţiali, care a permis
construirea unui traseu metodic eficient şi modern.
Am încercat să imaginăm şi să aplicăm o metodă simplă, reproductibilă,
fiabilă, de analiză biomecanică. Prin metoda noastră de analiză se poate efectua
măsurarea segmentelor implicate în biomecanica mişcării, a amplitudinii liniare si
unghiulare de deplasare, rezultatele măsurătorii fiind prelucrate cu un soft
specializat de măsurare şi interpretare a datelor. Am beneficiat în cercetarea noastră
de sprijinul domnului Lector Univ. Ing. Ionel –Crinel Raveica de la Facultatea de
Inginerie – Universitatea din Bacău.
În cadrul experimentelor studiate am folosit o singură cameră video digitală
de tip ToU CAM, din acest motiv măsurarea şi prelucrarea datelor s-a facut numai
în plan bidimensional vertical.
Prelucrarea imaginilor şi a datelor experimentale s-a realizat folosind
pachetul de programme AutoCAD al firmei Autodesk Inc. Softul specificat este un
65
program profesional, specific proiectării asistate de calculator. Precizia de măsurare
a fost setată la 0.1mm pentru dimensiunile liniare şi respectiv la 0.1 minute pentru
valoarea goniometrică a măsurării unghiulare.
Pentru analiza biomecanică a mişcării, subiectul este plasat în faţa unei
camere video digitală, la o distanţă convenabilă din punct de vedere al încadrării în
imagine. La nivelul segmentelor care urmează a fi analizate se plasează, pentru
calibrarea măsurătorii, o riglă gradată din 10 în 10 mm. Segmentele de pe rigla
gradată servesc la scalarea imaginii în procesul de etalonare a măsurătorilor, pentru
îndepărtarea rezultatelor perturbatoare a măsurătorii. Deoarece măsurarea se aplică
într-un plan vertical, valorile unghiulare îşi păstrează valoarea pe parcursul
măsurătorii, ele nefiind influenţate de deplasările în profunzime.
Camera video folosită a fost fixată pe un trepied pentru îndepărtarea erorilor
umane, comanda de declanşare a procesului de achiziţie grafică a imaginilor fiind
dată de la calculator. Camera video a fost poziţionată orizontal, folosind o cumpănă
cu bulă. Necesitatea orizontalizării camerei video este impusă de facilităţile softului
de procesare a imaginilor digitale achiziţionate prin camera video şi de necesitatea
plasării liniei centrului de greutate, a liniilor verticale şi de aplicare a unei reţele de
puncte GRID, similară cadrului antropometric.
Subiectul testat a fost instruit asupra procedurilor folosite în experiment,
făcându-se în prealabil câteva exerciţii de acomodare pentru a îndepărta efectele
perturbatoare ale măsurării date de pacient, astfel încât mişcarea analizată să fie cât
mai naturală (se îndepărtează astfel influenţele cauzate de trac, emoţia cauzată de
camera video).
Am realizat 5-10 înregistrări, sub forma unor scurte filme în format .avi.
sau .mpeg Am analizat apoi aceste întregistrări în ferestre individuale, pentru a o
identifica pe cea mai elocventă, în raport cu naturaleţea mişcării pacientului.
Folosind un TVtuner PCV951, filmul video al mişcării este descompus
cadru cu cadru, fiind selectate din aceste cadre (30cadre /sec), imaginile pentru care
se face măsurarea. Aceste imagini sunt salvate sub extensia .jpeg.
Imaginile astfel obţinute sunt procesate în AutoCAD în vederea măsurării.
Procedeul de măsurare prin AutoCAD oferă o gamă mare de instrumente de
desenare, care pot fi utilizate pentru o rapidă dimensionare, fără să fie nevoie de
măsurători. Dimensionarea în AutoCAD este automată; liniile, săgeţile şi textul
sunt preluate de comenzile de dimensionare. Dimensiunile AutoCAD-ului sunt
blocuri speciale care pot fi cu uşurinţă editate sau şterse dacă este necesar.
Măsurarea este realizată în plan, în raport cu un sistem de coordonate xOy, fiind
interpolate automat coordonatele punctelor între care se face măsurarea.
Pentru o mai sugestivă raportare dimensională am folosit linii auxiliare care
reprezintă axele principalelor elemente biomecanice implicate în mişcare, linia
verticală de raportare şi linia centrului de greutate (acestea din urmă fiind linii
verticale am folosi modul de desenare ORHO care îmi permite să desenez liniile
66
verticale – verticalitate asigurată prin orizontalizarea camerei video digitale).
AutoCAD-ul oferă o mulţime de posibilităţi de alegere a modului de
dimensionare. AutoCAD-ul împarte dimensiunile în patru mari categorii: Linear,
Radial, Ordinate and Angular.
Atunci când lucrăm cu dimensiuni este foarte important ca liniile de origine să
fie selectate cu acurateţe astfel încât rezultatele măsurătorilor şi textul să fie
corecte. Pentru aceasta am folosit modurile Osnap, pentru a selecta originile liniilor
de dimensionare. Acest mod de selectare ne permite identificarea automată şi
cu precizie a punctelor între care se face măsurarea. Având o mulţime de
dimensiuni de analizat, am utilizat opţiunea running Osnap. Running object snaps
este setat din caseta de dialog Osnap Settings. Pentru a seta această casetă de dialog
tastăm DDOSNAP de la tastatură sau selectăm Tools/Object Snap Settings din
meniul Pull-down. Există de asemenea un short-cut de la tastatură; se poate afişa
caseta de dialog Osnap Settings prin simpla apăsare a tastei F3.

3.4.5. Metoda evaluării

A fost folosită înainte de realizarea modelului de analiză biomecanică pentru a


avea un nivel de referinţă al evaluării realizate prin metoda AutoCAD.
Am folosit evaluarea funcţională de tipul scalei Merle d’Aubigne şi Lequesne
care permite o evaluare a evoluţiei gonartrozei în timp, pe care am considerat-o
relevantă pentru cercetarea realizată.
  Pentru urmărirea evoluţiei şi a tratamentului instituit, scorurile propuse de
Merle d’Aubigne şi Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot fi utile şi pentru
fiziokinetoterapeuţi .
SCOR 0
Durere - intensă, permanentă;
Mobilitate - anchiloză, postură vicioasă ;
Mers - imposibil;
SCOR 1
Durere-intensă,exacerbată nocturn;
Mobilitate - anchiloză clinic cu uşoară alterare posturlă;
Mers - cu două cârje axilare;
SCOR 2
Durere- intensă în timpul mersului ce împiedică orice activitate;
Mobilitate- flexie cca. 400, abducţie 00, uşoară alterare posturală
Mers - cu două bastoane;

67
SCOR 3
Durere - intensă dar suportabilă; Mobilitate - flexie 400 – 600, abducţie 00 ;
Mers - limitat sub 1 oră cu un baston;
SCOR 4
Durere - care cedează în repaus;
Mobilitate - flexie 800 – 900, abducţie cca. 200 ;
Mers - limitat sau posibil cu un baston, şchiopătă;
SCOR 5
Durere - uşoară, intermitentă, activitate normală;
Mobilitate - flexie 800– 900 , abducţie 250şi peste;
Mers - fără baston cu uşoară şchiopătare de oboseală;
SCOR 6
Durere - indolor;
Mobilitate - flexie 900, abducţie peste 400;
Mers - normal.
Pentru aprecieri pe termen lung privind eficienţa tratamentului conservator se poate
utiliza scala cu 20 puncte (după Kiss), repartizate astfel :

DURERE
0–durere permanentă;
1-durere importantă;
2-durere frecventă ce jenează funcţia;
3-durere intermitentă ce nu jenează funcţia
4 - nici o durere;

MOBILITATE
0- atitudine vicioasa importantă,jenă funcţională majoră
1- atitudine vicioasa evidentă,mobilitate articulară redusă ;
2-limitarea mobilităţii în mai multe sensuri de mişcare, debutul atitudinii
vicioase;
3-limitarea amplitudinii pentru un sens de mişcare, fără atitudini vicioase;
4-mobilitate normală, flexie peste 900;

STABILITATE
0 - deficit muscular şi dureri severe;
1 - deficit muscular şi dureri importante;
2 - deficit muscular real sau antalgic;
3 - controlul mersului imperfect;
4 - sprijin unipodal posibil fără durere;

68
FORŢĂ MUSCULARĂ
0 - nici un control muscular;
1 - deficit major la mai multe grupe musculare;
2 - deficit important;
3 - deficit moderat, global sau numai pe unele grupe musculare;
4 - forţă musculară normală;

FUNCŢIE
0 - impotenţă funcţională totală;
1 - utilizarea a două cârje axilare;
2 - utilizează o cârje axilară;
3 - utilizează un baston simplu;
4 - mers, urcat - coborât scările normal.
Scorul obţinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienţei
sau ineficienţei tratamentului urmat.

Simptome: a) durerea - gonalgia - apare la mişcări, dimineaţa („articulaţii


ruginite") şi dispare la repaus; b) limitarea mişcărilor; c) cracmentele articulare
se aud de la distanţă; d) examenul radiologic arată modificări similare
artrozelor: îngustarea spaţiului articular, osteofitoza etc.
Diagnosticul se bazează pe datele etiologice, semnele clinice şi radiologice.
Trebuie deosebită gonartroza de artrita genunchiului (gonartrita), unde este
vorba de inflamaţie. Scorul obţinut de pacienta noastră este 2.

69
CAP. 4. REZULTATELE CERCETĂRII ŞI INTERPRETAREA
LOR

4.1. Prezentarea şi analiza datelor


În analiza biomecanică a mişcării trebuie luate în consideraţie:
a. Echilibrul corpului în mişcare, în speţă cunoscând modul de sprijin şi
greutatea corpului respectiv;
b. Lucrul mecanic efectuat de motorul principal corespunzător mişcării
considerate;
c. Acţiunile motrice aferente;
d. Viteza mişcării.
Această analiză mecanică este lipsită de valoare dacă nu se iau în considerare şi
factorii psihologici. Mişcarea trebuie apreciată în funcţie de : scop, reuşită etc.
Unghiurile „utile” ale activităţilor obişnuite măsurate electromiometric de
Loubenthal, Shmicht şi Ketlel Kamp studiate pe subiecţi normali sunt:

urcatul scărilor (pasul şi treapta): 83o + 8,4o;

coborâtul scărilor (pasul şi treapta): 83o + 8,2o;

urcatul scărilor (aducerea unui picior pe aceeaşi treaptă cu celălalt) primul
picior: 73o + 8,2o;

al doilea picior; 62o + 8,1o;

coborâtul scărilor (aducerea unui picior pe aceeaşi treaptă cu celălalt)

primul picior: 43o + 7,8o;

al doilea picior: 76o + 6,8o;

stat pe scaun: 93o + 10,3o;

aplecarea în faţă pentru a ridica un obiect (fără protejarea coloanei lombare):
71o + 35,4o;

aplecarea în faţă pentru a ridica un obiect (cu protejarea coloanei lombare):
117o + 13,1o.
La care se pot adăuga valorile calculate de M. Bombart şi colaboratorii săi:

mers pe plat în alură normală de 6 km/h la un pas de 70 cm: 65o;

alergat uşor: 90o;

conducerea unui automobil: 70o – 80o;

mers pe bicicletă în poziţie normală: 110o – 120o;

poziţie pe vine (minim): 130o

stat în genunchi: - piciorul în flexie plantară 95o;
- piciorul în flexie dorsală 100o.
70
În comparaţie cu aceste valori, în cazul studiat am constatat următoarele:

Kinegrama mişcărilor genunchiului drept în timpul activităţii de urcare şi


coborâre a scărilor demonstrează că:

Fig. 29 – Kinegrama MI drept


urcatul scărilor (pasul şi treapta): flexie numai 23o ;

coborâtul scărilor (pasul şi treapta): extensie 170o;

urcatul scărilor (aducerea unui picior pe aceeaşi treaptă cu celălalt) genunchi
stâng: flexie 73o ; genunchi drept - flexie 30o;

coborâtul scărilor (aducerea unui picior pe aceeaşi treaptă cu celălalt):
genunchi stâng (primul care coboară) - flexie 43o, extensie 1800; al genunchi
drept : flexie 5o, extensie 170 o;

stat pe scaun: flexie genunchi drept 83o;

aplecarea în faţă pentru a ridica un obiect (fără protejarea coloanei lombare):
flexie genunchi drept 5o;

aplecarea în faţă pentru a ridica un obiect (cu protejarea coloanei lombare):
flexie genunchi drept 5o.

71
Kinegrama mişcărilor genunchiului stâng în timpul activităţii de urcare şi
coborâre a scărilor demonstrează că:

Fig. 30 – Kinegrama MI stâng


urcatul scărilor (pasul şi treapta): flexie 73o ;

coborâtul scărilor (pasul şi treapta): extensie 175o;

urcatul scărilor (aducerea unui picior pe aceeaşi treaptă cu celălalt) genunchi
stâng: flexie 73o ; genunchi drept - flexie 30o;

coborâtul scărilor (aducerea unui picior pe aceeaşi treaptă cu celălalt):
genunchi stâng (primul care coboară) - flexie 43o, extensie 1800; al genunchi
drept : flexie 5o, extensie 170 o;

stat pe scaun: flexie genunchi stâng 90o;

aplecarea în faţă pentru a ridica un obiect (fără protejarea coloanei lombare):
flexie genunchi stâng 4o;

aplecarea în faţă pentru a ridica un obiect (cu protejarea coloanei lombare):
flexie genunchi stâng 65o.

Aceste aspecte demonstrează deplasarea solicitărilor către genunchiul mai


sănătos şi protejarea genunchiului mai afectat, în detrimentul muşchilor
stabilizatori ai genunchiului. Dovada acestui aspect este dată de declaraţiile pe care
bolnava le face în legătură cu apariţia crampelor musculare frecvente la solicitări

72
mai mari, precum urcatul şi coborâtul scării de lemn simple, în timpul activităţii de
urcat şi coborât din podul grajdului.

Kinegrama simultană a celor două membre inferioare confirmă cele prezentate:

Fig. 31. – Kinegrama membrelor inferioare – genunchiul stâng, mult mai


mobil, este mai solicitat în timpul activităţilor, în comparaţie cu genunchiul
drept.

Evaluarea vizuală evidenţiază şi o deviere în rotaţie externă a mijlocului


genunchiului drept, faţă de linia de simetrie a genunchiului.

4.2. Interpretarea rezultatelor

Analiza efectuată cu ajutorul metodei AutoCAD a pus în evidenţă următoarele


aspecte:
Deformarea genunchiului în varum realizează o încarcare asimetrică, cu
creşterea efortului unitar de presiune pe partea concavă.
În poziţia unipedă verticală centrul de greutate are tendinţa de a trece înăuntrul
genunchiului, acesta fiind solicitat în varum. Solicitarea este mai mare la bolnava
analizată din cauza faptului că are un bazin larg şi membrele inferioare scurte,
determinând mărirea braţului de pîrghie al greutăţii corpului.

73
Această supraîncărcare ar explica uzura internă mai frecventă şi accentuarea
progresivă a genu varum-ului.
Din cauza acestei devieri în varum, genunchiul se depărteaza de verticala
centrului de greutate şi suferă o translaţie externă în raport cu axa mecanică a
membrului inferior, iar rezultanta forţelor ce acţionează asupra articulaţiei se
deplasează în acelaşi sens cu axa mecanică.
Pentru ca rezultanta fortelor ce actioneaza asupra genunchiului să rămână între
spinele tibiale, forţa musculară externă, dezvoltată de deltoidul fesier, ar trebui să
crească considerabil (ceea ce ar determina şi creşterea valorii rezultantei). Cum
valoarea acestei forţe a deltoidului fesier depinde nu numai de echilibrul
genunchiului, ci şi de cel al şoldului, ea poate să rămână constantă, determinând
deplasarea internă a rezultantei şi creând tensiuni de presiuni anormal de ridicate pe
platoul tibial intern.
Un triunghi de densitate osoasă crescută sub platoul tibial intern este consecinţa
acestei creşteri a eforturilor unitare de presiune. Supraincărcarea compartimentului
medial determină erodarea cartilajului şi pensarea interliniei, fapt constatat la cazul
studiat, cu mărirea deviaţiei în varum, ceea ce duce la o nouă augmentare a
tensiunilor de presiune, închinzându-se astfel un cerc vicios care întreţine şi
agravează artroza.
O uzură de 1 mm determină o unghiulaţie a axelor femuro-tibiale cu 1° şi
translaţia cu 7,5 mm a axei mecanice. Atâta timp cât axa mecanică a membrului
inferior se găseşte între cele două centre - al platoului tibial lateral şi a celui medial
– situate la 2 cm de o parte şi alta a centrului interliniei articulare, genunchiul este
încă stabil.
Dacă axa mecanică trece înăuntrul centrului tibial medial, genunchiul tinde sa
se disloce ; formaţiunile externe opun o rezistenţă şi mai mare, ligamentul colateral
extern are rolul unei pârghii de gradul II, care tinde să zdrobească condilul femural
intern ca pe o nucă într-un spărgător, crescând considerabil efortul unitar din
jumătatea internă a articulaţiei. Astfel se explică durerea intensă resimţită de
bolnavă în timpul mersului.
Modelarea şi simularea mişcării piciorului

Cu ajutorul sistemelor de ecuaţii se poate stabili legătura dintre caracteristicile


cinematice şi cele de acţiune (forţă) ale mişcării organismului viu. Această legătură
este foarte complexă întrucât nu întotdeauna excitaţia nervoasă a muşchiului, care
măreşte acţiunea acestuia, duce la rotirea articulaţiei în direcţia de acţiune a
muşchiului.
Problema privind determinarea caracteristicilor dinamice ale omului în mişcare
spaţială a constituit obiect de studiu chiar în secolele trecute. Mai recent cercetările

74
s-au orientat spre determinarea forţelor şi momentelor faţă de articulaţiile
sistemului locomotor.
Pentru înregistrarea mişcărilor autorii au folosit metoda stereofotogrametriei şi
pe baza datelor obţinute au rezolvat problema inversă, adică au determinat
eforturile corespunzătoare unei mişcări date.
Cercetări recente au stabilit modele computerizate pentru a determina forţele şi
momentele de torsiune ce acţionează în corp în timpul diferitelor mişcări (Kroemer,
Snook, Meadowsşi Deutsch, 1988; Chaffin, 1987; Chaffin şi Anderson, 1991).
Forţele din muşchi depind în mare măsură de vârsta omului. În general forţele
maxime ale muşchilor corespund vârstei de 25 până la 35 de ani, după care începe
o scădere cu vârsta.
Cu ajutorul metodei AutoCAD am reuşit să obţinem o simulare a modelului
obţinut prin stereofotogrametrie, folosind mijloace mai ieftine şi relativ uşor de
procurat.
Prezentăm în continuare rezultatele obţinute prin calculele noastre.

Calculul forţelor şi a momentelor din gambă


Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis, cu piciorul în
contact cu solul (repaus, mers, alergare, momentul bătăii în săritura, cădere de la
înălţime etc), segmentul gambei se comportă ca o pârghie de gradul I, cu punctul de
sprijin S la mijioc (pe falangele piciorului).
Forţa F de acţiune a extensorilor piciorului pe gambă (flexorii plantari) se poate
determina cu relaţia:
Rr
F
l
unde: R- este greutatea corpului (forţa rezistentă)
r – braţul rezistenţei
l – braţul forţei motoare
Solicitările se măresc impresionant atunci când se execută mişcarea de
propulsie în pasul din mers, care presupune o solicitare dinamică pentru învingerea
forţei gravitaţionale, ceea ce impune ca extensorii piciorului pe gambă să acţioneze
cu o forţă ce depăşeşte 5000N.
De asemenea, pentru a se realiza propulsia în momentul căderii pe sol, forţele
care se exercită asupra tibiei pot depăşi 20.000 N. Ca urmare a acestor solicitări,
tibia şi-a mărit dimensiunile.
Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic deschis, gamba
acţionează ca o pârghie de gradul al 3-lea; când piciorul se găseşte la un unghi
drept fata de gambă. Când insa piciorul execută o mişcare de flexie, gamba
acţionează ca o pârghie de viteza tot de gradul al 3 –lea, în care sunt implicate
următoarele structuri: Tr - triceps sural - F - forţa motoare a extensorilor piciorului;
75
S - punctul de sprijin; G - centrul de greutate al ansamblului picior – gamba, R –
rezistenţa dată de greutatea propriului corp.
Perioada de poziţie este perioada de timp când piciorul este în contact cu
pământul, exprimată în secunde sau în procente % din întreaga perioadă a mersului.
Poziţia a fost divizată în mai multe părţi: acceptarea greutătii, poziţia de mijloc
şi desprindere.
Probabil cele mai măsurate variabile de ieşire a mersului sunt: lungimea de
măsurare şi perioada de timp.
Viteza de deplasare a unui individ în timpul mersului este dată de relaţia:
l pas  cadenta
Viteza  m/s
120
unde: lungimea pasului este distanţa străbătută între două perioade de poziţie
consecutive; cadenţa este egală cu pasul/timp.
Dacă o persoană merge în linie dreaptă, atunci lungimile paşilor executaţi de
piciorul stâng şi de cel drept, sunt egale; ele sunt inegale doar dacă persoana merge
în cerc.
Solicitarea articulaţiei genunchiului la cazul studiat
La un om normal, în poziţia normală, când sprijinul se repartizează în mod egal
pe ambele membre inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele
femurale la genunchi şi de aici la feţele plantare, trecând prin mijlocul capului
femural, prin mijlocul genunchiului şi prin mijlocul articulaţiei gleznei.
Condilul femural intern este de 2 – 7 mm (în medie cu 4 mm mai coborât de cel
extern). Cavitatea internă a platoului tibiei este mai scobită şi mai coboară cu 2,5 –
3 mm faţă de cea externă.
În cazul studiat am avut ocazia să observăm aspectele radiologice în extensie
totală, care, am constatat la evaluarea clinică menţionată anterior, este limitată, în
timp ce în extensie la 300 sunt vizibile modificările de gonartroză.
Efectuarea acestor radiografii în dinamică a fost posibilă datorită sprijinului
acordat de kinetoterapeut Vrânceanu Ciprian, de la Spitalul din Oneşti, care ne-a
înlesnit colaborarea cu medicul radiolog.

76
a) b)
Fig. 32. Radiografie de genunchi drept a) extensie totală b) extensie la 300

Fig.33. Aparent, spaţiul articulaţiei în extensie totală pare destul de bine


păstrat, dar spaţiul articular este obliterant în flexie parţială. a) extensie
totală b) extensie la 300
a) b)

77
b)
Fig. 34. Radiografie de genunchi a) extensie totală b) flexie la 300
Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi condili, care
au forma unor segmente de sferă (cu raza variabilă) se poate considera că se face
contactul prin două puncte de sprijin, situate în centrele segmentelor tibiale.

Comentarii privind utilitatea practică a modelului de analiză biomecanică


Pe baza modelului obţinut putem orienta strategia de intervenţie
kinetoterapeutică spre alegerea unor obiective realiste şi, mai ales, care pot avea
şansa de a fi în acord cu dorinţele pacientului de a colabora în acest program.
Modelul este relevant pentru faptul că ne demonstrează inutilitatea aplicării
unor metode sau mijloace de tonifiere prea intensive pentru membrul afectat, unde
ar trebui să predomine mai mult exerciţiile de mobilitate, care să menţină atât cât
este posibil, funcţionalitatea acestei articulaţii, în condiţiile în care pacienta nu
doreşte o intervenţie chirurgicală corectivă sau protetică.
Acelaşi model ne indică utilitatea exerciţiilor de tonifiere pentru genunchiul
stâng, mai puţin afectat decât dreptul, care este mult mai des folosit în activităţile
zilnice care implică mersul şi care oferă posibilităţi mai bune de susţinere şi
transfer al greutăţii, în timpul staţiunii şi mersului. Stabilitatea acestui genunchi
devine extrem de importantă şi de aceea impune refacerea ei prin metode şi
mijloace de kinetoterapie.

78
4.3. Concluzii

Concluziile cercetării noastre sunt că ambele ipoteze formulate sunt confirmate:

1. tehnica AutoCAD poate fi un instrument extrem de util pentru realizarea


unui model de analiză biomecanică a mişcărilor din cadrul unor activităţi
zilnice, în contextul în care nici o altă metodă nu poate surprinde detaliile
acestora.
2. modelul de analiză biomecanică poate pune în evidenţă foarte bine
solicitările dezvoltate la nivelul aparatului capsulo-ligamentar şi musculo-
scheletal al genunchilor, precum şi modalitatea de orientare a programului de
recuperare kinetoterapeutică, astfe încât să asigure prezervarea îndelungată a
funcţiilor existente şi refacerea acelora care au un prognostic mai bun de
recuperare.

79
BIBLIOGRAFIE

1. Baciu C., 1977, Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor,


Ed. Sport- Turism, Bucureşti
2. Baciu C., 1977, Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed. Medicală,
Bucureşti
3. Balazs EA., 1992, The physical properties of synovial fluid and the special
role of HA, Ed. Disorders of the Knee, Philadelphia: JB Lippincott
4. Buchanan, T.S., Lloyd, D.G., 1997. Tuning of muscle activation about the
human knee during isometric flexion-extension and varusvalgus tasks.
Journal of Orthopedic Research
5. Cooper C, Coggon D., 1999, Physical activity and knee osteoarthritis,. Ed.
Lancet, London
6. Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L., 2000, The efficacy of
perturbation training in nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation
programs for physically active individuals, Rev. Phys Ther., Vol. 3, No. 24
7. Galea A, Albers J. 1994, Patellofemoral pain — beyond empirical
diagnosis, Physician Sports Med, Journal of Orthopedic Research , Ed.
Lippincott, Philadelphia
8. Nicolescu M., Raveica G., Ojoga F., Berteanu M., 2008, Tratamentul
ortopedico-chirurgical şi kinetoterapeutic în afecţiuni ale aparatului
locomotor, Editura Alma Mater, Bacău
9. Popescu M., 1998, Artrologie şi biomecanică, Ed. Scaiul, Bucureşti
10. Raveica G., 2008, Biomecanica funcţională, Editura Alma Mater, Bacău
11. Raveica G., 2008, Terapia durerii – abordare kinetoterapeutică, Editura
Alma Mater, Bacău
12. Raveica G., 2006, Principii de biomecanică în kinetoterapie – Biomecanica
mersului, Editura PIM, Iaşi
13. Raveica G., 2006, Anatomia aparatului locomotor şi elemente de anatomie
topografică – Osteologie, Artrologie, Ed. EduSoft, Bacău
14. Sbenghe T., 1999, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Ed.
Medicală, Bucureşti
15. Sbenghe T., 1987, Kinetologie profilactică terapeutică şi de recuperare, Ed.
Medicală, Bucureşti
16. Zaharia C., 1999, Îndreptar de anatomie practică şi chirurgicală, Ed.
Paideia, Bucureşti

80